C-6958/2008 - Abteilung III - Krankenversicherung (Übriges) - Verfügung vom 29. September 2008 betr. Genehmigung...

Abtei lung II I
C-6958/2008
{T 1/2}
U r t e i l v o m 8 . D e z e m b e r 2 0 0 9
Richterin Franziska Schneider (Vorsitz),
Richter Beat Weber,
Richter Michael Peterli,
Richter Alberto Meuli (Abteilungspräsident),
Richter Stefan Mesmer,
Gerichtsschreiberin Christine Schori Abt.
X._______,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Daniel Staffelbach,
Beschwerdeführerin,
gegen
Bundesamt für Gesundheit BAG,
Vorinstanz,
Verfügung vom 29. September 2008 betr. Genehmigung
der Prämientarife der obligatorischen Krankenpflegever-
sicherung 2009.
B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i c h t
T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i f f é d é r a l
T r i b u n a l e a m m i n i s t r a t i v o f e d e r a l e
T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i v f e d e r a l
Besetzung
Parteien
Gegenstand
C-6958/2008
Sachverhalt:
A.
Die X._______ reichte am 30. Juli 2008 in französischer Sprache ihre
Prämientarife für das Jahr 2009 dem Bundesamt für Gesundheit (BAG)
zur Genehmigung ein (Beschwerdebeilage [BB] 9). Am 1. September
2008 erfolgte eine erste Sitzung zwischen der Vertreterin der
X._______ sowie dem BAG (vgl. Verfügung vom 29. September 2008
Seite 2). Das BAG informierte die Gesuchstellerin in diesem
Gespräch, dass die Prämien in den Kantonen Genf, Neuenburg,
Waadt, Tessin, Jura, Zug, Basel-Stadt und Zürich gesenkt werden
müssten, da die kantonalen Reserven in diesen Kantonen weit über
dem gesetzlichen Minimum lägen. In der Folge überarbeitete die
X._______ die fraglichen Prämien und unterbreitete dem BAG mit
Schreiben vom 8. September 2008 (BAG act. 26) eine überarbeitete
Version der Prämien 2009 zur Genehmigung. Anlässlich einer zweiten
Sitzung am 23. September 2008 teilte das BAG dem Versicherer mit,
dass auch die zweite Version ihren Ansprüchen nicht genüge und die
Prämien weiterhin zu hoch seien. Gemäss Protokoll vom 23. Sep-
tember 2008 (BAG act. 32) formulierte der Versicherer sein Erstaunen,
dass die Prämien dieses Jahr teilweise nicht genehmigt werden könn-
ten. Die Berechnung sei wie jedes Jahr vorgenommen worden und die
X._______ habe bereits in den meisten Kantonen die tiefsten Prämien.
Es werde die Strategie verfolgt, die Prämien nicht zu erhöhen (mit
Ausnahmen), damit kein Yo-Yo Effekt von einem Jahr zum anderen
entstehe. Eine grössere Herabsetzung der Prämien habe dagegen
Auswirkungen auf den administrativen Betrieb der X._______. Das
BAG setzte dem Versicherer eine letzte Frist bis zum 25. September
2008, um die Prämien gemäss seinen Anweisungen anzupassen.
Gleichzeitig wurde im Protokoll festgehalten, dass dem Versicherer
erlaubt werde, ab dem 1. Januar 2009 die Prämien gemäss der
zweiten Version anzuwenden, bis die Streitsache definitiv entschieden
sei, sofern die Prämien für die genannten acht Kantone nicht
genehmigt werden könnten und eine anfechtbare Verfügung erlassen
werden müsste.
Mit Schreiben vom 24. September 2008 (BAG act. 33) teilte der Versi-
cherer dem BAG mit, dass er nicht bereit sei, die Prämien gemäss der
Empfehlung des BAG anzupassen, da dies einer verantwortlichen Un-
ternehmenspolitik zuwiderlaufen würde und nicht im Interesse seiner
Versicherten sei.
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B.
Das BAG verfügte am 29. September 2008, dass
- sie die von der Gesuchstellerin unterbreiteten Prämien der obligato-
rischen Krankenversicherung für das Jahr 2009 in den Kantonen
Genf, Neuenburg, Waadt, Tessin, Jura, Zug, Basel-Stadt und Zürich
nicht genehmige,
- die X._______ bis zur definitiven Genehmigung der Prämientarife
für das Jahr 2009 eine Prämie in der Höhe ihrer Eingabe vom
September 2008 (Version 2) oder tiefer erheben dürfe mit der
Verpflichtung der Rückzahlung im Falle von zu hohem Inkasso,
- die Versicherten umfassend und zweckmässig zu informieren seien.
In seiner Begründung führte das BAG aus, die Krankenversicherer sei-
en bei der Festlegung der Prämien gemäss Art. 61 Abs. 1 des Bun-
desgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG;
SR 832.10) autonom, jedoch nicht frei. Der Gesetzgeber habe für die
Genehmigung keine Regeln oder Kriterien aufgestellt, weshalb die
Verwaltung über ein grosses Ermessen bei der Genehmigung der Prä-
mien verfüge. Die Höhe der Prämien sei so festzusetzen, dass einer-
seits die nötigen Mittel zur Zahlung bereits erbrachter, aber noch nicht
bezahlter Leistungen und andererseits die Bildung der minimalen ge-
setzlichen Reserven (hier: 13%) gemäss Art. 60 Abs. 1 und 2 KVG
i.V.m. Art. 78 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenver-
sicherung (KVV; SR 832.102) garantiert seien. Die Reserven der
X._______ betrügen insgesamt 36% und lägen demnach 23% über
dem gesetzlichen Minimum. Im Interesse der finanziellen Transparenz
müsse das BAG sicherstellen, dass die in einem Kanton geforderten
Prämien nicht dazu dienten, die Reserven der Versicherung zu
Gunsten der Versicherten anderer Kantone mit niedrigeren oder sogar
zu niedrigen Prämien zu äufnen, was gegen das Prinzip der Gleichheit
der Versicherten verstiesse. Die kantonalen mathematischen Reserven
seien dazu ein Prüfungskriterium. Es bestünden keine wirtschaftlichen
Gründe für die Beibehaltung der höheren Reserven. Es werde erst
interveniert, wenn die Reserven unverhältnismässig hoch seien, also
2- bis 3-mal mehr als das gesetzliche Minimum betrügen, was in den
genannten Kantonen der Fall sei. Die Prämien für die übrigen Kantone
seien in einer separaten Verfügung genehmigt worden. Aus den
Erwägungen gehe hervor, dass die Forderung des BAG die finanzielle
Sicherheit der X._______ nicht gefährde. Indem X._______
gezwungen werde, den tiefstmöglichen Prämientarif zu halten, werde
die Konkurrenz gefördert.
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C.
Gegen die Verfügung des BAG vom 29. September 2008 liess die
X._______ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) am 31. Oktober 2008
Beschwerde in deutscher Sprache beim Bundesverwaltungsgericht
erheben (BVGer act. 1) und beantragen:
Formell:
- Die Vorinstanz sei zu verpflichten, alle im Zusammenhang mit diesem Ver-
fahren stehenden elektronischen Daten mit der dazu gehörenden
Software zur elektronischen Einsichtnahme sowie alle im Zusammenhang
mit diesem Verfahren stehenden, papierenen Dokumente zu edieren.
- Der Beschwerdeführerin sei Einsicht in alle Akten und elektronischen Da-
ten zu gewähren.
- Der Beschwerdeführerin sei Frist nach Art. 53 des Bundesgesetzes vom
20. Dezember 1968 über das Verwaltungsverfahren (VwVG; SR 172.021)
zur Ergänzung der Beschwerde anzusetzen,
- unter Entschädigungs- und Kostenfolgen zulasten der Beschwerdegegne-
rin.
Materiell:
- Die Prämien 2009 für die acht Kantone Basel-Stadt, Genf, Jura, Neuen-
burg, Tessin, Waadt, Zug und Zürich seien gemäss der Beilage zu geneh-
migen.
Die Beschwerdeführerin rügte in formeller Hinsicht eine Verletzung der
Begründungspflicht und eine Verletzung des Akteneinsichtsrechts. Zur
Begründung fügte sie an, die Verfügung sei unzulässig knapp begrün-
det und materiell werde die Kalkulationsmethode der Vorinstanz in kei-
ner Weise erörtert. Der Beschwerdeführerin werde mit dieser fakti-
schen Verweigerung der Akteneinsicht verunmöglicht, die Überlegun-
gen und Entscheidfindungen der Vorinstanz nachzuvollziehen und ma-
teriell zur angefochtenen Verfügung Stellung zu beziehen. Aus Inhalt
und Funktion des Akteneinsichtsrechts als Teil des Anspruchs auf
rechtliches Gehör folge, dass grundsätzlich sämtliche beweiserhebli-
chen Akten den Beteiligten gezeigt werden müssten, sofern in der sie
unmittelbar betreffenden Verfügung darauf abgestellt werde. Mit Hin-
weis auf BGE 132 V 387 führte die Beschwerdeführerin aus, es gehöre
zum Kerngehalt des rechtlichen Gehörs, dass der Verfügungsadressat
vor Erlass eines für ihn nachteiligen Verwaltungsaktes zum Beweiser-
gebnis Stellung nehmen könne. Das Akteneinsichtsrecht sei eng mit
dem Äusserungsrecht verbunden, gleichsam dessen Vorbedingung
(Ziff. 11 und 12). Die Wahrnehmung des Akteneinsichts- und Beweis-
führungsrechts durch den von einer Verfügung Betroffenen setze eine
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Aktenführungspflicht der Verwaltung voraus (BGE 124 V 372). Wenn
die Verwaltung mit einem Verfahrensbeteiligten ein Gespräch führe, sei
wenigstens der wesentliche Gehalt des Gesprächs im Protokoll festzu-
halten (BGE 119 V 208). Dennoch seien die beiden Sitzungen der Vor-
instanz mit den Vertretern der Beschwerdeführerin nicht protokolliert
worden (Ziff. 13 und 14). Die Vorinstanz habe der Beschwerdeführerin
lediglich rudimentäre Akten zugesandt, hauptsächlich bestehend aus
den Eingaben der Beschwerdeführerin. Die Vorinstanz habe kein Dos-
sier und keine Protokolle herausgeben und keine Einsicht in die elek-
tronische Datensammlung gewähren können. Für die Beschwerdefüh-
rerin sei damit nicht nachvollziehbar, wie der Entscheid zustande ge-
kommen sei und auf welche aktenmässig erstellten Erkenntnisse der
Behörde die Verfügung beruhe (Ziff. 15-16). In der Verfügungsbegrün-
dung würden jegliche Erwägungen dazu fehlen, weshalb gerade die
verfügten Prozentsätze verfügt worden seien und weshalb diese für
die Beschwerdeführerin tragbar sein sollten. Des Weiteren sei die Ver-
fügung zur Senkung der Prämie nicht in einem ordentlichen, nichtstrei-
tigen Verfahren nach VwVG ergangen, sondern im Befehlsverfahren,
obwohl der Bundesrat mit Art. 92 Abs. 5 KVV eine Bestimmung zur
Regelung von divergenten Meinungen erlassen habe (Ziff. 118). Im
Weiteren würden in der Verfügung gänzlich Überlegungen zum Legali-
tätsprinzip und zur Verhältnismässigkeit fehlen (Ziff. 98). Das Dispositiv
der Verfügung sei zudem völlig unklar. Mit dem Dispositiv werde ledig-
lich die Nichtgenehmigung des eingegebenen Tarifs für acht Kantone
festgehalten. Eine Senkung werde jedoch nicht verfügt (Ziff. 121).
In materieller Hinsicht begründete die Beschwerdeführerin ihre Anträ-
ge damit, dass sie über die Jahre nachgewiesenermassen eine erheb-
liche Volatilität sowohl im Versichertenbestand als auch im Reserven-
bestand habe. Die betroffenen acht Kantone seien Kantone mit völlig
unterschiedlich grossen Versichertenbeständen und völlig unterschied-
lichem Zu- und Abwanderungsverhalten. Ihre Versichertenstruktur sei
nicht mit der Versichertenstruktur anderer Versicherer vergleichbar und
für die Planung der künftigen Finanzen schwieriger einzuschätzen. Sie
habe praktisch in allen betroffenen Kantonen bereits die tiefsten Prä-
mien. Sie müsse die hohe Volatilität des Versichertenbestandes und
die hohe Volatilität der Reserven berücksichtigen. Sie könne die Wan-
derung des Versichertenbestandes legal nicht beeinflussen. Bei sehr
tiefen Prämien sowie sehr kleinen Versichertenbeständen in den jewei-
ligen Kantonen könne sie nicht verantworten, die Prämien noch tiefer
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anzusetzen (Ziff. 77/78 der Beschwerde). Auf das individuelle
Risikoprofil werde in der Verfügung mit keinem Wort eingegangen.
Die Beschwerdeführerin führte aus, weshalb sie eine Reservequote
von 10% als unverantwortlich tief erachte. Ihre Verwaltungskosten wür-
den pro versicherte Person unter dem schweizerischen Durchschnitt
liegen. Es könne und werde auch nicht der Vorwurf erhoben, dass die
Beschwerdeführerin Mittel aus der sozialen Grundversicherung zweck-
entfremde. Das Gleichgewicht bei unterschiedlichen Reserven je nach
Kanton hätte auch dadurch erreicht werden können, dass eine ergän-
zende Erhöhung in den Kantonen mit tiefen Reserven verlangt worden
wäre (Ziff. 170-177).
Des Weiteren rügte die Beschwerdeführerin, die Verfügung verstosse
offensichtlich gegen Bundesrecht. Das Gesetz beauftrage den
Bundesrat, die Prämien der Krankenversicherer zu genehmigen. Er
delegiere in Art. 92 KVV diese Aufgabe an die Vorinstanz. Diese könne
laut Art. 92 KVV Weisungen für das folgende Geschäftsjahr erteilen,
keineswegs dürfe sie jedoch die Genehmigung verweigern,
geschweige denn gar eine Prämie selbst festlegen bzw. Prämien
zwangsweise senken (Ziff. 161-164).
D.
Mit Zwischenverfügung vom 11. November 2008 (BVGer act. 2) for-
derte die Instruktionsrichterin die Beschwerdeführerin auf, einen Kos-
tenvorschuss von CHF 4'000.- einzuzahlen. Dieser Aufforderung kam
die Beschwerdeführerin am 21. November 2008 nach (BVGer act. 4).
E.
Die Vorinstanz reichte am 19. Februar 2009 ihre Vernehmlassung
(BVGer act. 8) ein und stellte folgende „Anträge“:
„1. Das BAG widersetzt sich dem Antrag Ziffer 1 der Beschwerde auf Heraus-
gabe an das Bundesverwaltungsgericht der im Zusammenhang mit diesem
Verfahren stehenden elektronischen Daten und papierenen Dokumente nicht.
2. Das BAG widersetzt sich dem Antrag Ziffer 2 der Beschwerde auf Einsicht
der Beschwerdeführerin in die Akten und elektronischen Daten nicht, soweit
diese keine unveröffentlichten Individualdaten anderer Versicherer enthalten.
Hingegen sei der Beschwerdeführerin die Einsicht zu verweigern, soweit die
Akten und elektronischen Daten unveröffentlichte Individualdaten anderer
Versicherer enthalten.
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3. Das BAG widersetzt sich dem Antrag Ziffer 3 der Beschwerde, es sei der
Beschwerdeführerin eine Frist zur Ergänzung der Beschwerde zu gewähren,
nicht.
4. Der Antrag Ziffer 5 der Beschwerde, die Prämien der Beschwerdeführerin
für die acht Kantone Genf, Neuenburg, Waadt, Tessin, Jura, Zug, Basel-Stadt
und Zürich seien gemäss der Beschwerdeeingabe vom 31. Oktober 2008 zu
genehmigen, sei abzuweisen.“
Die Vorinstanz führte in ihrer Vernehmlassung unter dem Titel Formel-
les u.a. aus, dass die zur Beurteilung der Beschwerde erforderlichen
Auswertungen in Papierform in den Akten seien. Das BAG gebe die
von den Krankenversicherern als Exportfile (Textfile) eingereichten
elektronischen Daten in eine Datenbank ein, um daraus Auswertungen
zu erstellen. Es sei bereit, diese Auswertungen dem Bundesverwal-
tungsgericht elektronisch zuzustellen und in seinen Räumlichkeiten
Einblick in die Datenbank zu geben (Ziff. 1.3 der Vernehmlassung).
Des Weiteren habe die Partei oder ihre Vertreterin Anspruch darauf, in
ihrer Sache bestimmte Akten am Sitz der verfügenden Behörde einzu-
sehen. Die Behörde dürfe die Einsichtnahme aber verweigern, wenn
wesentliche private Interessen, insbesondere von Gegenparteien, die
Geheimhaltung erfordern. Der Beschwerdeführerin könne Einblick in
die Auswertungen ihrer Daten im Verhältnis zu Durchschnittswerten al-
ler Versicherer gewährt werden, jedoch nicht in unveröffentlichte Indivi-
dualdaten anderer Versicherer (Ziff. 1.4). Die Vorinstanz führte die
rechtlichen Grundlagen zur Finanzierung der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung (OKP), zu den Reserven, den Rückstellungen so-
wie zur kantonalen und regionalen Abstufung der Prämien auf (Ziff. 2.1
– 2.4). Bundesrat Couchepin habe die Vorinstanz angewiesen, die Re-
serven der Versicherer zwischen den Kantonen mittels Senkung und
Erhöhung der Reserven auszugleichen. Damit solle vermieden wer-
den, dass die Versicherten gewisser Kantone die Kosten der Versi-
cherten anderer Kantone mitfinanzierten. Gestützt auf diesen Auftrag
habe das BAG die Versicherer in seinem Informationsschreiben vom
9. Juni 2006 aufgefordert, bei der Prämienfestsetzung mittelfristig ein
Gleichgewicht zwischen den kalkulatorischen kantonalen Reserven
herzustellen und mit den Prämien 2007 klare Trends zum Erreichen
dieses Ausgleichs zu setzen. Im Informationsbrief vom 21. Mai 2007
sei diese Forderung bestätigt worden und mit Informationsbrief vom
4. Juni 2008 habe das BAG die Angleichung der kantonalen Reserven
von den Versicherern verlangt. Eine Angleichung der kantonalen Re-
servequoten werde dadurch erreicht, dass die Prämien in Kantonen
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mit einer Reserveunterdeckung stärker erhöht würden als in Kantonen,
in denen die Versicherer bereits genügend Reserven auswiesen. Liege
eine Reserveüberdeckung vor, würden Reserven zur Abfederung des
Prämienanstiegs eingesetzt. Die Vorinstanz verwies in diesem
Zusammenhang auf die beantworteten Vorstösse im Parlament
(Ziff. 2.5). Bezüglich der Prämiengenehmigung nahm die Vorinstanz
Stellung zu ihrer Zuständigkeit und zum Verfahren. Sie betonte, dass
sie – entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin – die
Prämiengenehmigung verweigern dürfe; wenn alle eingereichten
Prämien genehmigt werden müssten, würde die Genehmigung ihres
Sinns entleert. Das BAG müsse gesetzeswidrig oder missbräuchlich
festgelegte Prämien verhindern können, indem es sie nicht
genehmige. Weisungen nach Art. 92 Abs. 5 KVV würden erst mit
Verzögerung wirken (Ziff. 3.1). Des Weiteren beschrieb die Vorinstanz
das Verfahren der Prämiengenehmigung und legte dar, dass die
Ergebnisse der Sitzungen mit den Versicherern jeweils in einem
Formular „Dokumentation Entscheidfindung“ protokolliert würden. Das
BAG prüfe insbesondere die sogenannte Grundprämie und die
Rechtmässigkeit der von den Versicherern angewandten Rabatte
(Ziff. 3.2 – 3.3).
Anlässlich der Vorbesprechung mit der Beschwerdeführerin am
28. Mai 2008 habe das BAG der Beschwerdeführerin mitgeteilt, dass
die weit über dem gesetzlichen Minimum liegenden Reserven gesenkt
sowie die in verschiedenen Kantonen festgestellten grossen Reserve-
über- und Unterdeckungen angeglichen werden müssten. Die Be-
schwerdeführerin habe damit die Anliegen des BAG bereits vor der
Prämieneingabe vom 30. Juli 2008 gekannt (Ziff. 4). Der Durchschnitt
der Reserveüberdeckung aller Versicherer sei viel geringer als die Re-
serveüberdeckung der Beschwerdeführerin. Die Reserven der Be-
schwerdeführerin seien aber auch im Vergleich mit den anderen Versi-
cherern, welche über 250'000 Personen versicherten, zu hoch. Diese
Kassen hätten Ende 2007 über Reservequoten von weniger als 25
Prozent verfügt, während diejenige der Beschwerdeführerin 36,3 Pro-
zent betragen habe. Für 2009 hätten die anderen vergleichbaren Versi-
cherer Reservequoten zwischen 9.1 ud 21.8 Prozent budgetiert, die
Beschwerdeführerin hingegen 36.8 Prozent (Ziff. 5.2). Des Weiteren
hielt die Vorinstanz fest, dass die bei der Beschwerdeführerin vorhan-
dene Überdeckung der Rückstellungen für unerledigte Versicherungs-
fälle und der Rückstellungen auf den Kapitalanlagen für den erweiter-
ten Risikoausgleich und die neue Spitalfinanzierung als stille Reserven
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zu betrachten seien (Ziff. 5.3). Die Beschwerdeführerin habe in den
vergangenen Jahren die Kosten systematisch massiv überschätzt, was
dazu geführt habe, dass die Prognosen schlechter ausgefallen seien,
als sich die effektive Situation präsentiert habe. Das lege den Schluss
nahe, dass dies auch für das Jahr 2009 der Fall sei. Eine
Höchstgrenze für Reserven würden weder das KVG noch die KVV
vorsehen. Dies bedeute jedoch nicht, dass die Versicherer zu Lasten
der Versicherten unbegrenzt Reserven bilden könnten. Die
obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) werde mittels
Ausgabenumlageverfahren finanziert, und Prämien könnten sogar
unterjährig angepasst werden. Es sei nicht im Interesse der
Versicherten, dass ihre Versicherung übermässig Reserven äufne
(Ziff. 5.5, 5.6).
Entgegen der Aussage der Beschwerdeführerin gefährde die geforder-
te Senkung der Prämien nicht deren finanziellen Sicherheit. Die
Vorinstanz habe die Auswirkungen berechnet. Die Senkung der Prämi-
en führe lediglich zu einer Senkung der Reserven von 36.8% auf
33.5%, was immer noch einem Vielfachen der Mindestreserven von
10% entspreche. Ebenfalls zu pessimistisch schätze die Beschwerde-
führerin die Fluktuation der Versicherten ein. Bezüglich der Kosten sei-
en für die Berechnung der Prämien die nächsten 1 bis 2 Jahre zu be-
rücksichtigen, und nicht spätere eventuelle Ereignisse (Ziff. 5.8 – 5.9).
Grundsätzlich seien es die Versicherer, die die Prämien für ihre Versi-
cherten festlegten. Als Durchführungsorgan der sozialen Krankenversi-
cherung erfüllten die Versicherer jedoch Bundesverwaltungsaufgaben,
so dass sie die Grundsätze rechtsstaatlichen Handelns zu berücksich-
tigen hätten. Dies gelte auch für die Bildung von Reserven. Das BAG
sei zum Schluss gekommen, dass die Beschwerdeführerin Ende 2007
über eine unverhältnismässig hohe Reserveüberdeckung verfügt und
ihr Ermessen missbraucht habe, indem sie für gewisse Kantone Prä-
mien für das Jahr 2009 eingereicht habe, die gemäss ihrem Budget zu
einer steigenden Reserveüberdeckung führen würde. Daher habe das
BAG die Beschwerdeführerin aufgefordert, ihr Prämienvolumen 2009
um 40 bis 50 Mio. Franken zu senken (Ziff. 7.4).
In ihrer zweiten Prämieneingabe vom 8. September 2008 hätten sich
die vorgenommenen Prämienerhöhungen und -senkungen beinahe
aufgehoben. Gesamtschweizerisch habe die Beschwerdeführerin den
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budgetierten Reservesatz 2009 so um 0.1 Prozentpunkt von 36.8 auf
36.7 Prozent gesenkt (Ziff. 6.1).
F.
Die Instruktionsrichterin hiess mit Verfügung vom 4. März 2009 (BVGer
act. 10) den Antrag der Beschwerdeführerin auf Führung des Be-
schwerdeverfahrens in deutscher Sprache gut und gewährte der Be-
schwerdeführerin antragsgemäss Einsicht in die edierten, nicht ver-
traulichen Akten der Vorinstanz.
G.
Mit Replik vom 20. Mai 2009 beantragte die Beschwerdeführerin, ihr
sei nochmals Frist zur Stellungnahme anzusetzen, sofern sich die Vor-
instanz zur Art der Prämienkalkulation, Höhe der Prämiensenkung
bzw. Höhe der Prämie 2009 für die acht Kantone äussern sollte. Zu-
dem seien die Prämien 2009 für die acht Kantone, wie in der Be-
schwerde vom 31. Oktober 2008 beantragt, zu genehmigen (BVGer
act. 16). In ihrer Begründung führte die Beschwerdeführerin im We-
sentlichen aus, dass sie, anders als die Vorinstanz, verantwortlich für
die finanzielle Sicherheit sei und nicht (willkürliches) „Ermessen“ aus-
übe, sondern mit aller nötigen Sorgfalt die Chancen und Risiken der
verschiedenen Prämienstrategien prüfe (Ziff. 16-23). Die von der
Vorinstanz verlangte Prämiensenkung könne die langfristige Strategie
der Beschwerdeführerin gefährden, womit sie unverhältnismässig in
die Prämienautonomie der Beschwerdeführerin eingreife. Die Versi-
chertenfluktuation stelle ein ernst zu nehmendes Risiko dar und müs-
se bei der Prämienkalkulation berücksichtigt werden. Die Reserven
seien auch gemäss dem Bericht des Bundesrats zum Postulat Robbia-
ni kein geeignetes Steuerungsinstrument, und die unternehmerische
Autonomie und Verantwortung trüge der Versicherer. Die Vorinstanz
habe es unterlassen, eine Kalkulation und Einschätzung für die Zu-
kunft zu präsentieren; sie habe lediglich berechnet, welche Auswirkung
die verlangte Prämiensenkung für das Jahr 2009 haben könnte. Die
Auswirkungen auf das Jahr 2010 würden ausgeblendet, ebenso die
Auswirkungen des Sogeffekts auf die Versicherten wegen der höheren
Prämiendiskrepanz (Ziff. 24-54). Die Vorinstanz habe ihr Ermessen in
vielfältiger Weise missbraucht, u.a. indem sie willkürlich – und entge-
gen den erwähnten Ausführungen des Bundesrats – die Höhe der Re-
serven als Steuerungsgrösse hinzugezogen habe; ferner, indem sie
über die begründeten Befürchtungen der Beschwerdeführerin, eine zu
grosse Senkung der der Prämie würde zu Prämiensprüngen führen,
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begründungslos hinweggegangen sei und indem sie nur bei der
Beschwerdeführerin diesen strengen Massstab angewandt habe
(Ziff. 55-65). Die von der Beschwerdeführerin vorgelegten Prämien
seien hingegen weder missbräuchlich noch gesetzeswidrig und daher
zu genehmigen.
H.
Die Instruktionsrichterin lud mit Verfügung vom 29. Mai 2009 santé-
suisse, die Schweizer Krankenversicherer, zum Verfahren bei und und
bot ihr Gelegenheit zur Einreichung einer Stellungnahme (BVGer
act. 17).
I.
Die Beschwerdeführerin machte mit Eingabe vom 8. Juni 2009 (BVGer
act. 18) geltend, sie sei nicht Mitglied des Vereins B._______.
B._______ habe kein rechtlich schützenswertes Interesse an der
Teilnahme am Verfahren und es bestehe keine Möglichkeit, dass sich
das Urteil in irgendeiner Weise auf B._______ auswirken würde. Die
Beschwerdeführerin beantragte, es sei umgehend davon Abstand zu
nehmen, B._______ als Beigeladene im Prozess anzusehen, was
dieser umgehend mitzuteilen sei. Das Bundesverwaltungsgericht habe
des Weiteren umgehend zu bestätigen, dass B._______ keine
vertraulichen Daten der Beschwerdeführerin ausgehändigt worden
seien, bzw. dass sämtliche vertraulichen Daten bei Aktenherausgabe
geschwärzt worden seien, bzw. umgehend zu erläutern, weshalb die
ausgehändigten Daten der Beschwerdeführerin nicht geheim seien.
J.
Mit Schreiben vom 15. Juni 2009 (BVGer act. 21) bestätigte
B._______ auf Nachfrage des Bundesverwaltungsgerichts, dass ihr in
der Beilage zur Verfügung vom 29. Mai 2009 lediglich die jeweiligen
Beilagenverzeichnisse zugestellt worden seien. Zugleich ersuchte
B._______ um eine Fristerstreckung zur Einreichung ihrer Stellung-
nahme.
K.
Die Instruktionsrichterin bestätigte mit Verfügung vom 16. Juni 2009
(BVGer act. 22), dass B._______ keine Beschwerde- und Vernehm-
lassungsbeilagen ausgehändigt worden seien, und räumte B._______
und der Vorinstanz Frist zur Einreichung einer Stellungnahme zu den
Anträgen der Beschwerdeführerin gemäss Eingabe vom 8. Juni 2009
ein. Gleichzeitig sistierte sie die Frist für die Stellungnahme von
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B._______ gemäss Ziff. 3 der Instruktionsverfügung vom 29. Mai 2009
und untersagte B._______ die Weitergabe von Verfahrensakten bis
zum Entscheid über den Antrag der Beschwerdeführerin betreffend
Beiladung von B._______.
L.
Die Vorinstanz führte mit Stellungnahme vom 26. Juni 2009 (BVGer
act. 25) aus, dass sie grundsätzlich keine Einwände zur Beiladung von
B._______ habe. Zu berücksichtigen sei allerdings, dass die Versi-
cherer untereinander in einem Wettbewerb stünden und dass aufgrund
der Daten, welche die Versicherer dem BAG abliefern müssten, z.T.
auf die aktuellen finanziellen Verhältnisse eines Versicherers und auf
seine Geschäftsstrategie geschlossen werden könne. Es sei davon
auszugehen, dass es aufwändig wäre, die Verfahrensakten mit
Schwärzungen zu versehen und Beilagen wegzulassen, sodass keine
unveröffentlichten Individualdaten und diesbezüglichen Aussagen
mehr enthalten seien. Deshalb sei es evt. zweckmässiger, B._______
einzuladen, sich zum Prämiengenehmigungsverfahren allgemein zu
äussern, und ihr nur die grundsätzlichen Ausführungen der Parteien
zuzustellen.
M.
B._______ liess sich mit Schreiben vom 26. Juni 2009 (BVGer act. 26)
dahingehend vernehmen, dass sie auf die Verfahrensrechte als
Beigeladene und auf jede materielle Stellungnahme in diesem Ver-
fahren verzichte, da die Beschwerdeführerin nicht Mitglied des Vereins
B._______ sei.
N.
Das Bundesverwaltungsgericht schrieb am 10. Juli 2009 (BVGer
act. 27) den Antrag der Beschwerdeführerin vom 8. Juni 2009, es sei
umgehend davon Abstand zu nehmen, B._______ als Beigeladene im
Prozess anzusehen, als gegenstandslos geworden ab.
O.
Mit Verfügung vom 20. Juli 2009 lud das Bundesverwaltungsgericht die
Preisüberwachung (BVGer act. 28) ein, zu den Fragen Stellung zu
nehmen,
- ob sie der Auffassung sei, die zuständige Behörde habe sie grund-
sätzlich im Rahmen eines Prämiengenehmigungsverfahrens nach
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Art. 61 Abs. 5 KVG in Verbindung mit Art. 92 Abs. 1 KVV vor der
Entscheidfällung einzubeziehen,
- auf welche Bestimmung sich die Preisüberwachung bejahendenfalls
stütze auf Art. 14 Abs. 1 PüG oder auf Art. 15 Abs. 2bis PüG, und
- ob die Preisüberwachung der Auffassung sei, sie hätte vor Erlass
der Verfügung des BAG vom 29. September 2008 betreffend Nicht-
genehmigung der Prämien der Beschwerdeführerin für das Jahr
2009 in acht Kantonen angehört bzw. orientiert werden sollen.
P.
Mit Stellungnahme vom 10. August 2009 (BVGer act. 29) führte die
Preisüberwachung aus, sie sei zwar grundsätzlich der Auffassung,
dass sie aufgrund der geltenden Rechtslage bei Prämiengenehmi-
gungsverfahren des BAG ein Empfehlungsrecht beanspruchen könnte,
dass die personellen Kapazitäten der Preisüberwachung jedoch be-
schränkt seien. Zwischen den sozialen Krankenversicherern bestehe
ein gewisser, vom Gesetzgeber gewollter (Prämien-) Wettbewerb, es
existiere zwischen Krankenversicherungsprämien und -tarifen ein di-
rekter Zusammenhang, und schliesslich bildeten sich Grundversiche-
rungstarife kaum je im freien Wettbewerb. Die Preisüberwachung lege
deshalb ihren Arbeitsschwerpunkt im Gesundheitswesen seit Jahren
klar auf die Prüfung von Tarifen und Preisen zulasten der sozialen
Krankenversicherung. Bis heute habe die Preisüberwachung noch nie
von ihrem gesetzlichen Empfehlungsrecht im Rahmen eines Prämien-
genehmigungsverfahrens Gebrauch gemacht. Wäre sie in den vergan-
genen 20 Jahren einmal zur Auffassung gelangt, dass eine Kontrolle
der KVG-Prämien notwendig wäre, so hätte sie dem BAG ihren Willen
zur diesbezüglichen Prüftätigkeit schriftlich mitgeteilt. Mangels derarti-
ger Willensbekundung habe das BAG in guten Treuen davon ausgehen
können, dass die Preisüberwachung bis auf Weiteres von einer Emp-
fehlungstätigkeit bei KVG-Prämien absehe. Die grundsätzliche Zustän-
digkeit der Preisüberwachung bei KVG-Prämien stütze sich auf Art. 15
Abs. 2bis PüG, da das BAG und nicht eine politische Behörde Preisbe-
urteilungen vornehme.
Q.
Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten
wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, im Rahmen der
nachfolgenden Erwägungen näher eingegangen.
Seite 13
C-6958/2008
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Aufgrund der Beschwerde streitig und im Folgenden vom Bundesver-
waltungsgericht zu prüfen ist, ob das BAG befugt war, mit Verfügung
vom 29. September 2008 die von der Beschwerdeführerin zur Geneh-
migung unterbreiteten Prämien für das Jahr 2009 betreffend die acht
Kantone Genf, Neuenburg, Waadt, Tessin, Jura, Zug, Basel-Stadt und
Zürich nicht zu genehmigen, mit der Begründung, die Prämien seien
wegen zu hoher kantonaler Reserven zu senken.
1.1 Die Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts zur Beurteilung
der Beschwerde gegen die Verfügung vom 29. September 2008 ergibt
sich aufgrund von Art. 31 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom
17. Juni 2005 (VGG, SR 173.32) und Art. 33 Bst. d VGG i.V.m. Art. 61
Abs. 5 KVG und Art. 92 Abs. 1 KVV.
1.2 Die Nichtgenehmigung der von der Beschwerdeführerin für das
Jahr 2009 beantragten Prämien stellt eine anfechtbare Verfügung dar
(vgl. Grundsatzentscheid BRE vom 22. Oktober 1997, RKUV 6/1997
S. 399 oder VPB 64.17 E. 7). Die Beschwerdeführerin ist als Adressa-
tin der angefochtenen Verfügung besonders berührt, und sie hat ein
schützenswertes Interesse an deren Anfechtung (Art. 48 Abs. 1 VwVG
in Verbindung mit Art. 37 VGG).
1.3 Die Beschwerde wurde fristgerecht eingereicht, und die Beschwer-
deführerin hat den Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet (Art. 50
VwVG).
2.
Nachfolgend werden die formellen Rügen der Beschwerdeführerin ge-
prüft.
2.1 Die Bestimmungen betreffend das Beschwerdeverfahren gemäss
Art. 53 KVG finden auf Beschwerdeverfahren gegen Verfügungen des
BAG keine Anwendung.
Mit der Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht kann somit ge-
rügt werden, die angefochtene Verfügung verletze Bundesrecht (ein-
schliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens), beruhe
auf einer unrichtigen oder unvollständigen Feststellung des rechtser-
heblichen Sachverhalts oder sei unangemessen (Art. 49 Bst. c VwVG).
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C-6958/2008
Nach Art. 62 Abs. 4 VwVG sind Gerichte gemäss dem Grundsatz der
Rechtsanwendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Be-
gehren der Parteien gebunden. Sie können eine Beschwerde auch aus
anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder den an-
gefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Begründung bestätigen,
die von jener der Vorinstanz abweicht (vgl. FRITZ GYGI, Bundesverwal-
tungsrechtspflege, 2. Aufl., Bern 1983, S. 212).
2.2 Die Beschwerdeführerin rügt eine Verletzung des rechtlichen Ge-
hörs, weil sie im Genehmigungsverfahren nicht vollständige Aktenein-
sicht erhalten habe, insbesondere in die elektronischen Daten und die
dazu gehörende Software, sowie in alle im Zusammenhang mit dem
Verfahren stehenden papierenen Dokumente der Vorinstanz (Ver-
nehmlassung Ziff. 12 ff.). In ihrer Beschwerde beantragte die Be-
schwerdeführerin denn auch die vollständige Akteneinsicht und die
Edition der Software und der elektronischen Daten bei der Vorinstanz.
Nach Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eid-
genossenschaft vom 18. April 1999 (BV, SR 101; vgl. auch Art. 26 ff.
VwVG) haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das recht-
liche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es
aber auch ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass
von Verfügungen dar, welche in die Rechtsstellung des Einzelnen ein-
greifen. Dazu gehört insbesondere das Recht der Parteien, sich vor
Erlass eines in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheides zur Sa-
che zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Ak-
ten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und
an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder
sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeig-
net ist, den Entscheid zu beeinflussen (vgl. Urteil des Bundesgerichts
I 3/05 vom 17. Juni 2005 E. 3.1.3 und BGE 132 V 368 E. 3.1 mit weite-
ren Hinweisen).
Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des
rechtlichen Gehörs führt – ungeachtet der Erfolgsaussichten der Be-
schwerde in der Sache selbst – in der Regel zur Aufhebung der ange-
fochtenen Verfügung. Es kommt mit anderen Worten nicht darauf an,
ob die Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen
Streitentscheidung von Bedeutung ist, das heisst, die Behörde zu ei-
ner Änderung ihres Entscheides veranlasst wird oder nicht (BGE 132
V 387 E. 5.1, BGE 127 V 431 E. 3d/aa). Nach der Rechtsprechung
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C-6958/2008
kann eine – nicht besonders schwerwiegende – Verletzung des rechtli-
chen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene
Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äu-
ssern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen
kann (BGE 127 V 431 E. 3d/aa, BGE 115 V 297 E. 2h, RKUV 1992 Nr.
U 152 S. 199 E. 2e). Von einer Rückweisung der Sache zur Gewäh-
rung des rechtlichen Gehörs an die Verwaltung ist im Sinne einer Hei-
lung des Mangels selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des
rechtlichen Gehörs dann abzusehen, wenn und soweit die Rückwei-
sung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzö-
gerungen führen würde, die mit dem Interesse der betroffenen Partei
an einer beförderlichen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren
wären (BGE 116 V 182 E. 3d; zum Ganzen ausführlich Urteil des EVG
vom 14. Juli 2006, I 193/04).
Die Vorinstanz führte in ihrer Vernehmlassung vom 19. Februar 2009
detailliert den Ablauf des Genehmigungsverfahrens auf und bestätigte,
dass sie bereit sei, ihre Auswertungen dem Bundesverwaltungsgericht
elektronisch zuzustellen. Ebenso sei sie bereit, in ihren Räumlichkei-
ten Einblick in die Datenbank zu geben. Mit Verfügung vom 4. März
2009 ordnete das Bundesverwaltungsgericht an, dass der Beschwer-
deführerin antragsgemäss Einsicht in die edierten nicht vertraulichen
Daten bzw. Akten der Vorinstanz zu gewähren und ihr zu diesem
Zweck der Beilagenordner der Vorinstanz zur Vernehmlassung vom
19. Februar 2009, enthaltend 37 Beilagen gemäss Beilagenverzeich-
nis, zur Einsichtnahme zuzustellen sei. Der Antrag der Beschwerde-
führerin sei jedoch insoweit abzuweisen, als ihr die Einsichtnahme in
die als vertraulich bezeichneten Beilagen zu verweigern sei, da we-
sentliche private Interessen die Geheimhaltung erforderten. Im Übri-
gen werde die Beschwerdeführerin eingeladen, gemäss Anerbieten
der Vorinstanz in deren Räumlichkeiten gestützt auf deren Datenbank
Einblick in die Auswertungen zu nehmen, soweit diese keine unveröf-
fentlichten Individualdaten anderer Versicherer enthielten, die der Ge-
heimhaltungspflicht gemäss Art. 37 Abs. 1 Bst. b VwVG unterlägen.
Mit gleicher Verfügung räumte das Bundesverwaltungsgericht der Be-
schwerdeführerin antragsgemäss Gelegenheit zur Beschwerdeergän-
zung und gleichzeitig zur Replik ein.
Im vorliegenden Fall konnte die Beschwerdeführerin im Verfahren vor
dem Bundesverwaltungsgericht, wie oben ausgeführt, Einsicht in alle
Seite 16
C-6958/2008
(nicht vertraulichen) Daten und Akten nehmen und sich zu den Vor-
bringen der Vorinstanz eingehend äussern.
Nach ständiger Praxis kann eine nicht besonders schwerwiegende
Verletzung des rechtlichen Gehörs geheilt werden, wenn die Betroffe-
ne die Möglichkeit erhält, vor einer Beschwerdeinstanz Akteneinsicht
zu nehmen und sich zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die
Rechtslage frei überprüfen kann. Die Heilung eines allfälligen Mangels
soll aber die Ausnahme bleiben (BGE I 193/04 vom 14. Juli 2006, BGE
126 V 130 E. 2b). Soweit die Vorinstanz das rechtliche Gehör der Be-
schwerdeführerin im Verwaltungsverfahren durch eine nicht vollständig
gewährte Akteneinsicht überhaupt verletzt haben sollte, gilt es somit
als im Beschwerdeverfahren geheilt.
2.3 Im Weiteren rügt die Beschwerdeführerin, die Vorinstanz habe ihre
Begründungspflicht betreffend die angefochtene Verfügung verletzt
(Vernehmlassung, Ziff. 11, 120).
Jede schriftliche Verfügung ist zu begründen (Art. 35 Abs. 1 VwVG).
Das Recht auf Begründung folgt auch aus dem Grundsatz des rechtli-
chen Gehörs nach Art. 4 Abs. 1 BV. Das VwVG stellt allerdings keine
besondere Anforderungen an den Inhalt und den Umfang der Begrün-
dung. Nach den zu Art. 4 Abs. 1 BV entwickelten Grundsätzen müssen
die Betroffenen in die Lage versetzt werden, die Verfügung sachge-
recht anfechten zu können, d.h. sich ein Bild von der Tragweite des
Entscheids machen können. Die verfügende Behörde muss daher kurz
die Überlegungen nennen, von denen sich sich leiten liess und auf die
sich der Entscheid stützt. Dabei darf sie sich auf die wesentlichen Ge-
sichtspunkte beschränken. Nicht vorausgesetzt ist, dass die Begrün-
dung in der Verfügung selbst enthalten ist (ALFRED KÖLZ/ISABELLE HÄNER,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2. Aufl., Zürich 1998, Rz. 354 ff. mit Hinweisen).
Die Vorinstanz macht in ihrer Vernehmlassung geltend, dass das Prä-
miengenehmigungsverfahren innerhalb eines sehr kurzen Zeitraums
durchgeführt werden müsse. Deshalb gebe sie den Versicherern ihre
Beanstandungen zu den eingegebenen Prämien jeweils mündlich be-
kannt. Einzelne Versicherer lade sie zu einem Gespräch ein. Mit der
Beschwerdeführerin habe sie drei Gespräche geführt. Sie habe der
Beschwerdeführerin am 1. September 2008 mitgeteilt, dass sie ihre
Reserven als unverhältnismässig hoch erachte und daher Prämien-
senkungen in acht Kantonen fordere. Sie habe der Beschwerdeführe-
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C-6958/2008
rin die Daten, auf die sie sich gestützt habe, gezeigt und die Gründe
für die geforderten Prämiensenkungen eingehend dargelegt. Vor Er-
lass der angefochtenen Verfügung habe die Beschwerdeführerin noch-
mals Gelegenheit gehabt, Stellung zu nehmen, was diese auch getan
habe. Im Übrigen seien der Beschwerdeführerin das Verfahren und die
kurzen Fristen bekannt.
Eine Verletzung der Begründungspflicht ist aufgrund der vorliegenden
Sachlage zu verneinen. Die Verfügung der Vorinstanz vom 29. Septem-
ber 2008 enthält eine materielle Begründung, die es der Beschwerde-
führerin ermöglicht hat, sich ein Bild von der Tragweite des Entscheids
zu machen und von den entscheidwesentlichen Überlegungen der Vor-
instanz Kenntnis zu nehmen. Ferner hatte die Beschwerdeführerin be-
reits vor Erlass der angefochtenen Verfügung Gelegenheit, sich mit
dem Standpunkt der Vorinstanz einlässlich auseinanderzusetzen.
Die Rüge der Beschwerdeführerin, die Vorinstanz habe ihre Begrün-
dungspflicht verletzt, geht daher fehl.
2.4 Die Beschwerdeführerin rügt ferner, dass sich das Dispositiv der
Verfügung auf die Nichtgenehmigung der Prämien beschränke. Die
Vorinstanz habe fälschlicherweise nicht direkt eine Anordnung zur Prä-
miensenkung verfügt, sondern diese ergebe sich lediglich aus der Ver-
fügungsbegründung (Vernehmlassung, Ziff. 112 f.,121).
Die Beschwerdeführerin kann vom Bundesverwaltungsgericht nur
Rechtsverhältnisse überprüfen bzw. beurteilen lassen, zu denen die
zuständige Behörde vorgängig und verbindlich - in Form einer Verfü-
gung - Stellung genommen hat. Die angefochtene Verfügung bildet das
Anfechtungsobjekt, ihr Inhalt bestimmt den durch die Rechtsbegehren
konkretisierten Streitgegenstand. Gegenstand des Beschwerdeverfah-
rens kann deshalb nur sein, was Gegenstand des vorinstanzlichen
Verfahrens war oder bei richtiger Rechtsanwendung hätte sein sollen.
Fragen, über welche die verfügende Behörde nicht entschieden hat,
dürfen somit grundsätzlich im Beschwerdeverfahren nicht beurteilt
werden (vgl. etwa André Moser/ Michael Beusch/Lorenz Kneubühler,
Prozessieren vor dem Bundesverwaltungsgericht, Basel 2008, S. 23
Rz. 2.1 ff.; CHRISTOPH AUER in: Auer/Müller/Schindler, Kommentar zum
Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG: nachfolgend
Kommentar VwVG], Zürich/St. Gallen 2008, S. 193, Rz. 10 zu Art. 12).
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Zu prüfen ist daher, ob die Vorinstanz berechtigt war, das Verfügungs-
dispositiv auf die Nichtgenehmigung zu beschränken, und welche Fra-
ge vorliegend Streitgegenstand ist.
Gemäss Art. 61 Abs. 1 KVG legt der Versicherer die Prämien für seine
Versicherten fest. Der Bundesrat bzw. das BAG hat die Prämien zu ge-
nehmigen (Art. 61 Abs. 5 KVG bzw. Art. 92 KVV).
Die Prämiengenehmigung ist eine Verfügung, mit welcher das BAG
dem Versicherer auf dessen Gesuch hin die Erlaubnis erteilt oder ver-
weigert (vgl. MARKUS MÜLLLER in: Kommentar VwVG, S. 78 und 97,
Rz. 28, 59 zu Art. 5; MARKUS MÜLLER, Bernische Verwaltungsrechtspfle-
ge, Bern 2008, S. 135), von den Versicherten im Folgejahr die vom
Versicherer vorgeschlagene Prämie zu verlangen. Das KVG geht vom
Grundsatz aus, dass die Gestaltung der Prämien in der primären Zu-
ständigkeit der Versicherer liegt. Das BAG legt die Prämien nicht selbst
fest; es kann dem Versicherer jedoch Weisungen für die Festsetzung
der Prämien der folgenden Geschäftsjahre erteilen (Art. 92 Abs. 5
KVV).
Die Vorinstanz hat der Beschwerdeführerin im vorangegangenen Jahr
bereits Weisungen für die Festsetzung der Prämien der nachfolgenden
Geschäftsjahre erteilt. Es ist somit nicht zu beanstanden, wenn das
BAG im Verfügungsdispositiv lediglich die Nichtgenehmigung der Prä-
mien festgehalten und in der Verfügungsbegründung ausgeführt hat,
wie ihres Erachtens die Prämien zu gestalten sind, damit diese geneh-
migt werden können. Die Begründung der Nichtgenehmigung durch
die Vorinstanz, die Reserven der Beschwerdeführerin seien zu hoch,
weshalb die Prämien zu senken seien, gehört vorliegend zum Streitge-
genstand.
Soweit die Beschwerdeführerin in der Formulierung des Dispositivs ei-
nen formellen Fehler der Vorinstanz erblickt, geht die Rüge daher fehl.
2.5 Zu prüfen ist ferner, ob die Vorinstanz vor Erlass der Verfügung
den Preisüberwacher gemäss Art. 14 des Preisüberwachungsgesetzes
vom 20. Dezember 1985 (PüG; SR 942.20) hätte anhören bzw. ge-
mäss Art. 15 orientieren müssen, um ihm Gelegenheit zur Stellung-
nahme zu geben, und somit, ob diesbezüglich allenfalls ein Verfah-
rensfehler vorliegt.
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Ist die Legislative oder die Exekutive des Bundes, eines Kantons oder
einer Gemeinde zuständig für die Festsetzung oder Genehmigung ei-
ner Preiserhöhung, die von den Beteiligten an einer Wettbewerbsabre-
de oder einem marktmächtigen Unternehmen beantragt wird, so hört
sie zuvor den Preisüberwacher an (Art. 14 Abs. 1 Satz 1 PüG; vgl. da-
zu RKUV 6/1997 Seite 348). Werden verabredete Preise oder Preise
eines marktmächtigen Unternehmens bereits aufgrund anderer bun-
desrechtlicher Vorschriften überwacht, so beurteilt sie die zuständige
Behörde anstelle des Preisüberwachers (Art. 15 Abs. 1 PüG). Die Be-
hörde orientiert den Preisüberwacher über die von ihr vorzunehmen-
den Preisbeurteilungen. Der Preisüberwacher kann beantragen, auf ei-
ne Preiserhöhung ganz oder teilweise zu verzichten oder einen miss-
bräuchlich beibehaltenen Preis zu senken (Art. 15 Abs. 2bis PüG).
Der Preisüberwacher prüft somit, ob die Erhöhung oder Beibehaltung
von Preisen missbräuchlich ist. Unter den Preisen sind auch die Prä-
mien der Versicherer zu verstehen. Die Prämientarife werden gemäss
Art. 61 Abs. 5 KVG vom Bundesrat genehmigt. Folglich hätte der Bun-
desrat den Preisüberwacher nach Art. 14 PüG anzuhören. Der Bun-
desrat hat seine Kompetenz aber in Art. 92 KVV an das BAG delegiert,
welches den Preisüberwacher nach Art. 15 Abs. 2bis PüG lediglich zu
orientieren hat. Der Preisüberwacher hat daher in seiner Stellungnah-
me vom 10. August 2009 die Ansicht vertreten, seine Zuständigkeit zur
Überprüfung der Prämientarife der obligatorischen Krankenpflegeversi-
cherung stütze sich auf Art. 15 Abs. 2bis PüG (vgl. dazu ROLF H. WEBER,
Preisüberwachungsgesetz [PüG], Bern 2009, Art. 14 Rz. 25, allerdings
ohne Bezugnahme auf Art. 61 Abs. 5 KVG). Es geht jedoch grundsätz-
lich nicht an, die Rechtsfolge einer auf Gesetzesebene geregelten Zu-
ständigkeit des Bundesrates (Art. 14 Abs. 1 PüG i.V.m. Art. 61 Abs. 5
KVG) durch eine Kompetenzdelegation auf Verordnungsebene in dem
Sinn zu verändern, dass lediglich eine Orientierung des Preisüberwa-
chers zu erfolgen hätte (Art. 92 KVV i.V.m. Art. 15 Abs. 2bis PüG). Vor-
liegend ist deshalb davon auszugehen, dass das infolge Delegation
zuständige Bundesamt den Preisüberwacher anzuhören hat (ALFRED
MAURER/GUSTAVO SCARTAZZINI/MARC HÜRZELER, Bundessozialversicherungs-
recht, 3. Aufl., Basel 2009, § 15, Rz. 40/41). Die Unterschiede der An-
hörung einerseits und der Orientierung andererseits sind in der Praxis
allerdings vernachlässigbar klein (vgl. ROLF H. WEBER, a.a.O, Art. 15
Rz. 19).
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Der Preisüberwacher vertritt die Auffassung, er habe stillschweigend,
generell und im Voraus darauf verzichtet, in Prämiengenehmigungs-
verfahren Stellung zu nehmen. Er führt aus, dass die Preisüberwa-
chung das BAG schriftlich vororientiert hätte, wenn sie in den vergan-
genen 20 Jahren zum Schluss gelangt wäre, dass die Kontrolle von
KVG-Prämien notwendig wäre. Mangels derartiger Willensbekundung
habe das BAG davon ausgehen können, dass die Preisüberwachung
bis auf Weiteres von einer Empfehlungstätigkeit bei KVG-Prämien ab-
sehe (Stellungnahme vom 10. August 2009).
Der Preisüberwachung steht es frei, im konkreten Fall auf eine Stel-
lungnahme im Rahmen von Art. 14 und 15 PüG zu verzichten (RKUV
2/3/1998 KV 28, S. 180 ff. E. II/2). Hingegen widerspricht es der Rege-
lung des PüG, dass die zuständigen Behörden die Preisüberwachung
nur dann anhören bzw. orientieren, wenn die Preisüberwachung vor-
gängig ihre Absicht bekannt gegeben hat, ihre gesetzlich vorgesehene
Prüftätigkeit aufzunehmen. Das gilt insbesondere in Fällen, in denen
die Behörde wie vorliegend erstmals in einer Weise in die Prämienge-
staltung eingreift, die (auch) in fachlicher Hinsicht umstritten ist. Die
Vorinstanz hätte die Preisüberwachung somit vor Erlass der Verfügung
zwingend anhören müssen (vgl. ROLF H. WEBER, a.a.O., Art. 14, Rz. 54).
Da die Preisüberwachung im Rahmen des Beschwerdeverfahrens je-
doch auf ihre beschränkten Ressourcen hingewiesen und ihren fehlen-
den Willen bekundet hat, in Prämiengenehmigungsverfahren Stellung
zu nehmen, käme die Rückweisung an die Vorinstanz zwecks vorgän-
giger Anhörung der Preisüberwachung in casu einem prozessöko-
nomischen Leerlauf gleich, wie die nachfolgenden Erwägungen aufzei-
gen (vgl. auch BRE vom 16. Juni 1997 [96-80,81] S. 16 f.)
2.6 Auf die Beschwerde ist daher einzutreten (Art. 52 VwVG).
3.
3.1 Nach den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln sind in
verfahrensrechtlicher Hinsicht in der Regel diejenigen Rechtssätze
massgebend, welche im Zeitpunkt der Beschwerdebeurteilung Geltung
haben (BGE 130 V 1 E. 3.2), unter Vorbehalt der spezialgesetzlichen
Übergangsbestimmungen.
3.2 In materiellrechtlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen
Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen
führenden Sachverhalts Geltung haben (BGE 130 V 329 E. 2.3, BGE
134 V 315 E. 1.2).
Seite 21
C-6958/2008
4.
In materieller Hinsicht rügt die Beschwerdeführerin, es fehle an einer
hinreichenden Rechtsgrundlage für die Nichtgenehmigung der Prämi-
en durch das BAG mit der Begründung, die Reserven der Beschwer-
deführerin seien zu hoch.
Im Folgenden sind daher die einschlägigen Rechtsgrundlagen zu prü-
fen.
4.1 Gemäss Art. 117 BV erlässt der Bund Vorschriften über die Kran-
ken- und Unfallversicherung. Damit ist die Regelungskompetenz des
Bundes auf Verfassungsebene verankert.
Nach Art. 1a Abs. 1 KVG regelt das KVG die soziale Krankenversiche-
rung, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine
freiwillige Taggeldversicherung umfasst. Die obligatorische Kranken-
pflegeversicherung wird betrieben durch Krankenkassen, welche die
Anforderungen des Gesetzes erfüllen und die Bewilligung zur Durch-
führung der sozialen Krankenversicherung erhalten haben (Art. 11-13
KVG).
Der Bundesrat überwacht die Durchführung der Krankenversicherung
(Art. 21 Abs. 1 KVG). Das Bundesamt kann den Versicherern Weisun-
gen zur einheitlichen Anwendung des Bundesrechts erteilen, von ih-
nen alle erforderlichen Auskünfte und Belege verlangen sowie Inspek-
tionen durchführen. Dies könne auch unangekündigt durchgeführt wer-
den. Die Versicherer haben dem Bundesamt freien Zugang zu sämtli-
chen von ihm im Rahmen der Inspektion als relevant erachteten Infor-
mationen zu verschaffen. Sie müssen dem Bundesamt ihre Jahresbe-
richte und Jahresrechnungen einreichen (Abs. 2). Missachtet ein Versi-
cherer die gesetzlichen Vorschriften, so ergreift das Bundesamt je
nach Art und Schwere der Mängel die folgenden Massnahmen: Wie-
derherstellung des gesetzmässigen Zustandes, Verwarnung und Ord-
nungsbusse, Antrag auf Entzug der Bewilligung zur Durchführung der
sozialen Krankenversicherung (Abs. 5).
4.2 Gemäss Art. 61 KVG legt der Versicherer die Prämien für seine
Versicherten fest. Soweit das Gesetz keine Ausnahme vorsieht, erhebt
er von seinen Versicherten die gleichen Prämien (Abs. 1). Der Versi-
cherer kann die Prämien nach den ausgewiesenen Kostenunterschie-
den kantonal und regional abstufen. Massgebend ist der Wohnort der
versicherten Person. Das Bundesamt legt die Regionen für sämtliche
Seite 22
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Versicherer einheitlich fest (Abs. 2). Die Prämientarife der obligatori-
schen Krankenpflegeversicherung bedürfen der Genehmigung durch
den Bundesrat. Vor der Genehmigung können die Kantone zu den für
ihre Bevölkerung vorgesehenen Prämientarifen Stellung nehmen
(Abs. 5).
Laut Art. 92 KVV haben die Versicherer dem BAG die Prämientarife
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sowie deren Änderun-
gen spätestens fünf Monate, bevor sie zur Anwendung gelangen, zur
Genehmigung einzureichen. Diese Tarife dürfen erst angewandt wer-
den, nachdem sie vom BAG genehmigt worden sind (Abs. 1). Den Prä-
mientarifen beizulegen sind auf einem vom BAG abgegebenen Formu-
lar das Budget des laufenden Geschäftsjahres und das Budget des fol-
genden Geschäftsjahres (Abs. 2). Mit der Genehmigung der Prämien-
tarife oder im Anschluss daran, kann das BAG dem Versicherer Wei-
sungen für die Festsetzung der Prämien der folgenden Geschäftsjahre
erteilen (Abs. 5).
4.3 Das Finanzierungsverfahren und die Rechnungslegung für die ob-
ligatorische Krankenpflegeversicherung sind in Art. 60 KVG geregelt.
Demnach erfolgt die Finanzierung nach dem Ausgabenumlageverfah-
ren. Die Versicherer bilden für bereits eingetretene Krankheiten und
zur Sicherstellung der längerfristigen Zahlungsfähigkeit ausreichende
Reserven (Abs. 1). Die Finanzierung muss selbsttragend sein. Die Ver-
sicherer weisen die Rückstellungen und Reserven für die obligatori-
sche Krankenpflegeversicherung in der Bilanz gesondert aus (Abs. 2).
Die Versicherer führen für die obligatorische Krankenpflegeversiche-
rung eine besondere Betriebsrechnung. Rechnungsjahr ist das Kalen-
derjahr. Die Prämien und die Leistungen für Krankheit und für Unfälle
sind getrennt auszuweisen (Abs. 3). Die Versicherer erstellen für jedes
Geschäftsjahr einen Geschäftsbericht, der sich aus Jahresbericht und
Jahresrechnung zusammensetzt. Der Bundesrat legt fest, in welchen
Fällen zusätzlich eine Konzernrechnung zu erstellen ist (Abs. 4). Der
Geschäftsbericht ist nach den Vorschriften des Obligationenrechts
über die Aktiengesellschaften und nach den Bestimmungen dieses
Gesetzes zu erstellen (Abs. 5). Der Bundesrat erlässt die notwendigen
Vorschriften, insbesondere über die Rechnungsführung, die
Rechnungsablage, die Rechnungskontrolle, den Geschäftsbericht, die
Reservebildung und die Kapitalanlagen. Er legt fest, wie der
Geschäftsbericht zu veröffentlichen oder der Öffentlichkeit zugänglich
zu machen ist (Abs. 6).
Seite 23
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In Art. 78 ff. KVV wird das Finanzierungsverfahren detaillierter gere-
gelt. Die Versicherer haben jeweils für eine Finanzierungsperiode von
zwei Jahren das Gleichgewicht zwischen Einnahmen und Ausgaben
sicherzustellen. Sie müssen ständig über eine Sicherheitsreserve ver-
fügen (Art. 78 Abs. 1 KVV). In der obligatorischen Krankenpflegeversi-
cherung muss die Sicherheitsreserve des Versicherers bezogen auf
das Rechnungsjahr je nach dem Versichertenbestand mindestens fol-
genden Prozentsatz der geschuldeten Prämien (Prämiensoll) errei-
chen (Art. 78 Abs. 4 KVV):
- für 2009: bis 50'000 Versicherte: 20%; zwischen 50'000-150'000 Versicherte: 15%; über
150'000 Versicherte: 10%,
- für 2008: zwischen 50'000-150'000 Versicherte: 16%; zwischen 150'000-250'000 Versi-
cherte: 12%; über 250'000 Versicherte: 11%,
- für 2007: zwischen 50'000-150'000 Versicherte: 18%; zwischen 150'000-250'000 Versi-
cherte: 16%; über 250'000 Versicherte: 13% (jeweils Fassung gemäss Ziff. I der V vom
26. April 2006 [AS 2006 1717]; siehe auch SchlB dieser Verordnungsänderung);
- bis 2006: bis 250'000 Versicherte: 20%; über 250'000 Versicherte: 15% (Fassung vom
6. Juni 2003; AS 2003 3249).
4.4 Als Zwischenergebnis ist somit festzuhalten, dass weder das KVG
noch seine Ausführungsverordnungen eine explizite Rechtsgrundlage
für die Nichtgenehmigung des Prämientarifs 2009 der Beschwerdefüh-
rerin wegen überhöhter Reserven bieten. Zwar werden in der KVV
Mindestreserven festgelegt, doch findet sich keine analoge Regelung
betreffend allfälliger Maximalreserven.
4.5 Das BAG übt seine Weisungsbefugnis gemäss Art. 21 Abs. 3 KVG
und Art. 92 Abs. 5 KVV u. a. mittels Kreisschreiben aus.
4.5.1 Das BAG führt in seinem Kreisschreiben Nr. 5.1 „Prämien der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung“ vom 4. Juni 2008 (in Kraft
getreten am 1. Juli 2008; ersetzt das Kreisschreiben 5.1 vom 9. Juni
2006 „Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung“) aus,
dass dieses Kreisschreiben eine Zusammenfassung aller Vorschriften
enthalte, die das BAG im Bereich der Prämien der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung erlassen habe. Die Einzelheiten bezüglich
der Genehmigung der Prämientarife des nächsten Jahres würden den
Krankenversicherern in einem Informationsschreiben mitgeteilt, das je-
des Jahr spätestens im Juni versandt werde. Ausserdem lasse das
BAG den Krankenversicherern jedes Jahr im Juni ein Informations-
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C-6958/2008
schreiben mit dem Erhebungsprogramm für die Prämien zukommen
(Ziff. 1).
Seine Praxis bei der Genehmigung der Prämientarife legt das BAG in
diesem Kreisschreiben wie folgt dar (Ziff. 6):
„Prämien, die eindeutig missbräuchlich festgelegt wurden, werden nicht ge-
nehmigt. Dazu zählen insbesondere Prämien, welche
- nicht kostendeckend sind und damit die finanzielle Sicherheit des
Versicherers kurz- oder mittelfristig gefährden können;
- nicht der Kostendeckung dienen und offensichtlich den faktischen
Ausstieg aus der Versicherungstätigkeit im betreffenden Teil des Tä-
tigkeitsgebiets bezwecken;
- massiv günstiger sind als der kantonale Durchschnitt und auf ein
Versichertenwachstum ausgerichten sind, welches die finanzielle Si-
cherheit des Versicherers gefährden würde.
In der Erfolgsrechnung pro Kanton dürfen die Kosten pro Versicherten bezüg-
lich Verwaltungskosten, Abschreibungen und des ausserordentlichen Auf-
wands und Ertrags im prämienmässig teuersten Kanton im Maximum das
Doppelte der Kosten im prämienmässig günstigsten Kanton betragen. Der
Verteilschlüssel ist bekannt zu geben.
Die im Gesetz vorgeschriebenen Mindestreserven müssen eingehalten wer-
den. Die Äufnung von fehlenden Reserven ist zwingend vorzusehen. Grund-
sätzlich müssen die gesetzlichen Mindestreserven in allen Kantonen erreicht
werden. Gewisse Schwankungen zum gesamtschweizerischen Wert werden
hingegen toleriert. Bei der Prämienfestsetzung ist der kantonalen Reservesi-
tuation Rechnung zu tragen (siehe beiliegendes Informationsschreiben vom
4. Juni 2008).
Sowohl für die gesamte Schweiz als auch für jeden Kanton müssen für
unerledigte Versicherungsfälle Rückstellungen vorhanden sein oder gebildet
werden. Richtwerte sind 25 bis 32 Prozent der Nettoleistungen, wobei der in-
dividuelle Bedarf jedes Versicherers massgebend ist. Abweichungen von den
Richtwerten sind zu begründen.
Die Prämien müssen grundsätzlich so festgelegt sein, dass jeder Kanton
gleichmässig pro versicherte Person zu einem Gewinn bzw. Verlust beiträgt.
Die Prämien der Kantone, in denen der Versicherer über einen Versicherten-
bestand von weniger als 300 Personen verfügt, müssen sich wegen der
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C-6958/2008
möglichen grossen Kostenschwankungen von Jahr zu Jahr am kantonalen
bzw. regionalen Durchschnitt des laufenden Jahres ausrichten, der um einen
realistischen Prozentsatz erhöht wird. Auf dieser Grundlage legt das BAG pro
Region eine Minimal- und eine Maximalprämie fest.
Die vom BAG pro Region festgelegten Minimal- und Maximalprämien müssen
auch von neu gegründeten Versicherern angewandt werden (und von Versi-
cherern, die in einem Kanton/einer Prämienregion neu als Anbieter
auftreten). Sie gelten hingegen nicht für Versicherer, deren Tätigkeitsgebiet
und/oder Versichertenbestand sehr eingeschränkt ist.
Prämien EU/EFTA: Die Versicherer haben die Prämien nach den Regeln von
Art. 92b KVV zu berechnen. Für EU/EFTA-Länder, in denen ein Versicherer
nur über einen geringen Versichertenbestand (Prämien unterhalb der vom BAG festgelegten Maximalprämien festgesetzt
werden, welche sich am Prämiendurchschnitt und an den zu erwartenden
durchschnittlichen Kosten ausrichtet. Die Höchstprämie darf von den
Versicherern nur festgesetzt werden, wenn die Kosten dies rechtfertigen. Das
BAG geht davon aus, dass die grosse Mehrzahl der Versicherer Prämien
unterhalb dieser Höchstprämien festsetzen muss. Die vom BAG
festgehaltene Höchstprämie gilt für die teuerste Prämienregion.“
4.5.2 Zum Kreisschreiben Nr. 5.1 legte das BAG am 9. Juni 2006 ein
Informationsschreiben an die KVG-Versicherer und ihre Rückversiche-
rer betreffend die Genehmigung der Prämientarife 2007 bei. Das BAG
informierte über die grundsätzlich unveränderte Aufsichtspraxis des
BAG und über prämienrelevante Faktoren für die Prämienfestsetzung
und -genehmigung 2007. Unter dem Titel „Prämienrelevante Faktoren
für das Jahr 2007“ führte das BAG aus, dass die positiven Resultate
der letzten Jahre dazu beigetragen hätten, dass im Jahr 2005 die ge-
setzlichen Reserven global überschritten worden seien. Mit der zusätz-
lichen, durch den Bundesrat beschlossenen Senkung der gesetzlichen
Reserven stünden freie Mittel zur Verfügung, um die Prämienentwick-
lung zu dämpfen. Das BAG gehe davon aus, dass die
Konkurrenzsituation unter den Versicherern den Einsatz dieser freien
Mittel zu Gunsten der Prämien fördern werde, und es fordere die Versi-
cherer auf, ihre Reserven auf dem gesetzlichen Minimum zu halten.
Bundesrat Pascal Couchepin habe das BAG beauftragt, die in gewis-
sen Kantonen bestehenden überschüssigen Reserven innerhalb von
fünf Jahren senken und gleichzeitig in Kantonen mit ungenügenden
Reserven erhöhen zu lassen. Die Versicherer würden aufgefordert, bei
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C-6958/2008
der Prämienfestsetzung mittelfristig ein Gleichgewicht zwischen den
kalkulatorischen kantonalen Reserven herzustellen und mit den Prämi-
en 2007 klare Trends zum Erreichen dieses Ausgleichs zu setzen.
Am 21. Mai 2007 richtete das BAG ein Informationsschreiben betref-
fend die Genehmigung der Prämientarife 2008 an die KVG-Versicherer
und ihre Rückversicherer (Vernehmlassungsbeilage 2), mit im Wesent-
lichen gleichem Inhalt wie im Jahr 2006.
Mit Informationsschreiben vom 4. Juni 2008 betreffend die Genehmi-
gung der Prämientarife 2009, als Beilage zum neuen Kreisschreiben
Nr. 5.1 „Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung“ (er-
setzte das Kreisschreiben Nr. 5.1 vom 9. Juni 2006) führte das BAG
erneut aus, die positiven Resultate der vergangenen Jahre hätten da-
zu beigetragen, dass die gesetzlichen Reserven insgesamt (ganze
Schweiz) und in verschiedenen Kantonen massiv überschritten worden
seien. Mit der zusätzlichen, durch den Bundesrat beschlossenen Sen-
kung der gesetzlichen Reserven stünden ca. 1.25 Milliarden Franken
freie Mittel zur Verfügung, um die Prämienentwicklung zu dämpfen.
Das BAG fordere die Versicherer auf, diese freien Mittel zu Gunsten
der Prämien einzusetzen. Für das Jahr 2009 müsse die Sicherheitsre-
serve folgenden Prozentsatz des Prämiensolls erreichen: 10% bei Ver-
sicherern mit mehr als 250'000 Versicherten, 10% bei Versicherern mit
zwischen 150'000 und 250'000 Versicherten, 15% bei Versicherern mit
zwischen 50'000 und 150'000 Versicherten, 20% bei Versicherern mit
weniger als 50'000 Versicherten. Bundespräsident Pascal Couchepin
habe das BAG 2006 beauftragt, die in gewissen Kantonen bestehen-
den überschüssigen Reserven innerhalb von fünf Jahren auf das ge-
setzliche Minimum senken und gleichzeitig in Kantonen mit ungenü-
genden Reserven erhöhen zu lassen. Diese Vorgabe sei durch die Ver-
sicherer bisher nicht umgesetzt worden. Die Reserven seien in den
letzten Jahren sogar noch erheblich gestiegen. Das BAG verlange
deshalb von den Versicherern, dass sie die überschüssigen Reserven
abbauten (vor allem in den Kantonen VD, GE und ZH).
Das BAG hielt also in seinem Kreisschreiben Nr. 5.1 vom 4. Juni 2008
sowie in den dazugehörenden Informationsschreiben zusammenge-
fasst fest, dass bei der Prämienfestsetzung der kantonalen Reservesi-
tuation Rechnung zu tragen sei und forderte die Versicherer auf, die
vom Bundesrat beschlossene Senkung der gesetzlichen Reserven zu
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C-6958/2008
Gunsten der Prämien einzusetzen. Die Reserven seien auf dem ge-
setzlichen Minimum zu halten.
4.5.3 Als Zwischenergebnis ist festzuhalten, dass das Kreisschreiben
Nr. 5.1 vom 4. Juni 2008 keine Maximalreserve vorschreibt, und dass
sich die angefochtene Verfügung somit lediglich auf das Informations-
schreiben des BAG vom 4. Juni 2008 betreffend die Genehmigung der
Prämientarife 2009 stützen kann.
5.
Im Folgenden werden die Materialien und die parlamentarischen Vor-
stösse daraufhin untersucht, ob sie Anhaltspunkte zur Kompetenz der
Vorinstanz bieten, der Beschwerdeführerin die Genehmigung des Prä-
mientarifs 2009 wegen überhöhter Reserven zu verweigern.
5.1 In der Botschaft vom 6. November 1991 über die Revision der
Krankenversicherung (BBl 1992 I 93ff.) hielt der Bundesrat fest, jede
Krankenkasse geniesse eine weitgehende Autonomie, sie sei aber
auch selbst für die Einhaltung des Gleichgewichts zwischen Ausgaben
und Einnahmen verantwortlich (S. 95). Das Ausgabenumlageverfahren
bedeute, dass die laufenden Ausgaben grundsätzlich durch die laufen-
den Einnahmen zu decken seien. Die Versicherer hätten also ihre Prä-
mien so festzusetzen, dass sie damit die für die gleiche Periode ge-
schuldeten Leistungen decken könnten. Ob dies tatsächlich der Fall
sei, werde aufgrund der Jahresrechnung festgestellt. Die Versicherer
hätten aus ihren Einnahmen aber auch Reserven zu bilden, nämlich
für bereits eingetretene Krankheiten und Reserven, denen keine ei-
gentliche Verpflichtung gegenüberstehe, die aber die längerfristige
Zahlungsfähigkeit des Versicherers garantieren sollten (S. 192 zu
Art. 52). Jeder Versicherer habe die zur Deckung seiner Ausgaben nö-
tigen Prämien selber festzulegen. Im Gegensatz zur obligatorischen
Unfallversicherung gebe es somit in der Krankenpflegeversicherung
keine gemeinsamen Prämientarife der Versicherer (S. 193 zu Art. 53).
5.2 Das damals zuständige Bundesamt für Sozialversicherung (BSV)
erläuterte die Änderung der KVV vom 6. Juni 2003 (in Kraft seit 1. Ja-
nuar 2004; AS 2003 3249) in einem Kommentar. Es führte aus, dass
die bedeutendsten Änderungen der Verordnungsrevision u.a. die Re-
serven der Versicherer beträfen. Es handle sich um eine Harmonisie-
rung der Reservensätze. Zur Verbesserung des Wettbewerbs unter
den Versicherern werde eine Vereinheitlichung der minimalen Reser-
ven auf dem Niveau der grossen Versicherer vorgeschlagen. Mit dieser
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C-6958/2008
Vereinheitlichung hätten alle Versicherer grundsätzlich die gleiche Aus-
gangslage auf dem Markt, und sie würden einen grösseren Spielraum
im Finanzierungsbereich bzw. in der Prämienfestsetzung erhalten.
Kleinere oder mittlere Versicherer, deren Reservensätze zwischen
24% und 182% gelegen hätten, seien gegenüber den grösseren Versi-
cherern wegen ihren höheren Reservenbedürfnissen benachteiligt ge-
wesen. Um der Herabsetzung der Reserven jedoch Rechnung zu tra-
gen, sollten diese Versicherer verpflichtet werden, einen Rückversiche-
rungsvertrag abzuschliessen. Die einheitliche Festsetzung der minima-
len Reservensätze auf 15% bis 20% werde nicht notwendigerweise
oder in einem erheblichen Masse einen direkten substantiellen Ein-
fluss auf das Prämienniveau haben, seien doch die Versicherer frei zu
entscheiden, ob sie einen Teil der Reserven einsetzen würden. Die
Aufsichtsbehörde könne den Versicherern diesbezüglich keine Vor-
schriften machen. Die Reserven der Versicherer dienten ganz allge-
mein der finanziellen Sicherheit und dem Auffangen von Kosten-
schwankungen. Eine Unterscheidung zwischen Schwankungs- und Si-
cherheitsreserven erscheine nicht mehr als notwendig. Es werde da-
her vorgeschlagen, diese beiden Kategorien von Reserven zu strei-
chen und nur noch Vorschriften für minimale Sicherheitsreserven vor-
zusehen.
5.3 Nationalrat Robbiani reichte am 6. Oktober 2005 ein Postulat ein,
welches den Bundesrat aufforderte, einen Bericht mit folgenden Anga-
ben zu erstellen:
- Genaue Angaben über die Gründe für die Prämienerhöhungen für das Jahr
2006; es ist insbesondere den Einwänden einiger Kantone Rechnung zu tra-
gen, namentlich der Diskrepanz zwischen dem Prämienanstieg und dem viel
moderateren Wachstum der Gesundheitskosten;
- Methode und Kriterien, auf die sich das Departement bei der Prüfung der Prä-
mienerhöhungsanträge stützt;
- allfällige Massnahmen für eine bessere Transparenz der Daten, auf die sich
die Krankenversicherer bei ihren Prämienerhöhungsanträgen stützen;
- organisatorische und/oder rechtliche Anpassungen, die eine strengere
Analyse und Prüfung der Anträge der Krankenversicherer an das Departement
garantieren;
- allfällige Anpassungen im Gesetz, die eine bessere Information der Versicher-
ten durch die Krankenversicherer gewährleisten.
Um die mit diesem Postulat und anderen parlamentarischen Vorstö-
ssen aufgeworfenen Fragen zu beantworten, schlug der Bundesrat am
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C-6958/2008
2. Dezember 2005 vor, einen Bericht insbesondere zu folgenden The-
men auszuarbeiten:
- Erläuterung des Prämiengenehmigungsverfahrens durch das BAG;
- Erläuterung der verschiedenen vom BAG angewandten Berechnungskriterien
und -methoden zur Kontrolle der Prämien;
- Analyse der Situation bezüglich der Transparenz gegenüber den Versicherten;
- Unterbreitung von Vorschlägen für organisatorische oder gesetzgeberische
Massnahmen.
Am 16. Dezember 2005 nahm der Nationalrat das Postulat Robbiani
„Für eine bessere Information der Krankenversicherten“ (05.3625) an.
In Erfüllung des Postulats Robbiani verabschiedete der Bundesrat in
seiner Sitzung vom 22. September 2006 den Bericht (siehe unter

ml?lang=de; zuletzt besucht am 25. November 2009) betreffend „Prä-
mienfestsetzung und -genehmigung in der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung“. Er erläutert insbesondere Ablauf, Methode und
Beurteilungskriterien bei der Prämiengenehmigung, Transparenz der
Finanzierung und der Prämienfestsetzung gegenüber den Versicherten
sowie den Handlungsbedarf bezüglich der Prämiengenehmigung und
der Information der Versicherten.
Unter dem Titel „Methode und Beurteilungskriterien bei der Prämiengenehmi-
gung“ wird aufgeführt, dass die Aufsichtsbehörde die Prämien auf der Basis
der folgenden Entscheidkriterien genehmige: Einhaltung der gesetzlichen Fi-
nanzierungsbestimmungen, insbesondere Einhaltung der Mindestreserven;
plausible Budgetierung, insbesondere bezüglich der Kostenprognose und der
Berücksichtigung von Sondereffekten; mittelfristiges kantonales
Gleichgewicht zwischen Kosten und Prämien; Einhaltung der Bestimmungen
zur Prämienberechnung und den maximalen Prämienermässigungen;
Ausschluss von missbräuchlichen Prämienfestsetzungen; Einhaltung der
Praxis der Aufsichtsbehörde zur Prämiengenehmigung im Sinne einer
einheitlichen Anwendung des Bundesrechts. Der Entscheid über die
Prämienfestsetzung müsse in der Verantwortung des einzelnen Versicherers
sein. Würde sich die Aufsichtsbehörde in die Marktposition der Prämien der
einzelnen Versicherer einmischen, würde ein Markteingriff vorliegen, welcher
Auswirkungen zum Nutzen oder Schaden anderer Marktteilnehmer hätte,
indem z. B. mehr oder weniger Zuwachs an neuen Versicherten generiert
würde. Die Aufsichtsbehörde weise generell auf die in der
Prämienfestsetzung und Budgetierung erkennbaren Risiken hin, überlasse
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C-6958/2008
einen Entscheid zur Änderung der Prämie aber immer dem Versicherer,
sofern nicht gesetzliche Bestimmungen verletzt oder die Solvenz des
gesamten Unternehmens gefährdet sei. Sei die Solvenz des Versicherers
durch genügende gesetzliche Reserven bei plausibler Budgetierung
gesichert und würden die Finanzierungsregeln und die Bestimmungen über
die Prämienfestsetzung und die Prämienermässigungen eingehalten,
könnten die eingereichten Prämientarife genehmigt werden. Falls aus diesen
Prüfungen aber Unregelmässigkeiten ersichtlich seien, werde das
eingereichte Budget eingehender geprüft. Zusätzlich würden die Entscheide
für die einzelnen Versicherer auch nach dem jeweiligen finanziellen Risiko
und der Budgetqualität und Prognosegenauigkeit der Vorjahre gewichtet
gefällt (S. 17-18).
Das KVG sehe eine Finanzierung nach dem Umlageverfahren vor. Wichtige
Grundsätze seien das Gewinnverbot und die selbsttragende Finanzierung
der OKP. Die Prämien dürften nur für die Bezahlung kassenpflichtiger
Leistungen gemäss KVG (inkl. Rückstellungen und Beiträge an den
Risikoausgleich) und Verwaltungskosten verwendet werden, wobei
Überschüsse oder negative Resultate den gesetzlichen Reserven
zuzuschreiben oder zu belasten seien (S. 18-19). Gemäss den
Finanzierungsgrundsätzen des Umlageverfahrens müssten im Idealfall die
Prämien, welche im Vorjahr festgesetzt und genehmigt worden seien, genau
den Kosten des Folgejahres entsprechen. Punktgenaue Budgets seien aber
aufgrund von nicht vermeidbaren Prognosefehlern zufällig, weshalb das
Finanzierungssystem einen Ausgleich über die Reserven vorsehe, der den
Schaden von Abweichungen der Budgets in Grenzen halte, sofern die
allgemeinen Finanzierungsgrundsätze sonst respektiert worden seien (S. 21-
22). Für die Aufsichtsbehörde sei es zwingend, dass die Versicherer bei
unausgeglichenen finanziellen Situationen durch die Prämienfestsetzung be-
triebswirtschaftliche Ergebnisse anstrebten; sie überlasse aber dem
Versicherer die mittelfristige Planung, um diese Ziele zu erreichen (S. 23).
Die Aufsichtsbehörde interveniere im Rahmen der Budgetprüfung aufgrund
der vielfältigen Budgetunsicherheiten nur bei offensichtlichen und grossen
Abweichungen von plausiblen Prognosen und fordere eine Prämienan-
passung zur Wahrung der finanziellen Sicherheit, bei einer Prämienfestset-
zung über dem Kostenniveau ohne entsprechenden finanziellen Bedarf zur
Äufnung der gesetzlichen Mindestreserven oder zum Ausgleich von
Vorjahresverlusten (S. 24).
Die Reserven würden aus dem Ergebnis der Erfolgsrechnung gespiesen und
reflektierten demzufolge den von den Krankenkassen in allen
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Geschäftsjahren erwirtschafteten Überschuss oder Verlust. Die
Mindestreserven der Krankenversicherer seien gemäss Art. 78 KVV als ein
nach Versichertenbestand abgestufter Prozentsatz festgesetzt. Diese
Reservenquote berechne sich aufgrund der vorhandenen Reserven im
Verhältnis zum Prämiensoll. Die gesetzliche Mindestreservequote gelte für
die gesamte OKP einer Krankenkasse und sei nicht teilbar. Falle die
Reservequote einer Krankenkasse unter das gesetzlich festgelegte Minimum,
müsse sie die fehlenden Reserven mittelfristig und nach einem mit der
Aufsichtsbehörde vereinbarten Plan wieder aufbauen. Die Reserven stellten
bei den Krankenkassen als juristische und wirtschaftlich selbständige
Einheiten die Eigenmittel dar und erlaubten, ihre langfristige Solvenz zu
sichern. Zweck der Reserven sei insbesondere, das Unternehmerrisiko
(Bestandesänderungen, falsche Budgetbeurteilung, Einbruch der Börsen-
werte, usw.) sowie die branchenspezifischen Risiken (Epidemie, Pandemie,
aussergewöhnliche Anzahl schwerer Fälle, Verschlechterung der Qualität des
Versichertenbestandes, usw.) zu decken. Aufgrund der kantonalen Ergebnis-
rechnungen der Versicherer würden Überschüsse oder Verluste dem jeweili-
gen Kanton zugeschrieben, was sich in seiner kalkulatorischen kantonalen
Reservequote ausdrücke. Diese Kennzahl diene dem BAG im Rahmen der
Prüfung der kantonalen Prämienfestsetzung zur Beurteilung des
Verhältnisses zwischen den kantonalen Prämien und den kantonalen Kosten
(S. 25). Das BAG prüfe, ob die gesetzlichen Minimalreserven vorhanden
seien und mit der vorgesehenen Prämienfestsetzung auch zukünftig
vorhanden seien, und damit die Solvenz der einzelnen Versicherer. Es sei
zwingend darauf zu achten, dass eine Veränderung der Reserven, z.B.
aufgrund einer Senkung der gesetzlichen Mindestreserven, nicht zu rasch
geschehe. Ein übermässiger Einsatz von Reservegeldern zu Gunsten der
Prämienentwicklung würde zum Beispiel das Prämienniveau stark unter das
Kostenniveau bewegen, was eine überproportionale Prämienerhöhung im
Folgejahr zur Folge hätte. Eine allzu rasche Änderung der Reservensituation
eines Versicherers könne zu einer sehr unstetigen Prämienentwicklung
führen. Die Senkung oder Äufnung der Reserven eines Krankenversicherers
wirke sich immer auch auf weitere Strukturmerkmale aus. So könne eine tiefe
oder hohe Prämie je nach Ausgangslage und gewünschtem Ziel bezüglich
Reserven aufgrund der Marktposition der Prämie die Risikostruktur und/oder
den Versichertenbestand eines Krankenversicherers massgeblich
beeinflussen. Diese Veränderungen könnten die gewünschten Änderungen
der Reservequote vollständig kompensieren, eventuell sogar
überkompensieren, indem zum Beispiel aufgrund des grösseren Prä-
mienvolumens wieder mehr Reserven geäufnet werden müssten oder sich
die Kosten des Krankenversicherers aufgrund der Veränderungen der
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Risikostruktur massgeblich verändern würde. Die Reservequote sei daher als
Steuerungsgrösse ungeeignet. Sie diene lediglich als Kennzahl zur Beurtei-
lung der finanziellen Situation eines Krankenversicherers (S. 26/27).
5.4 Mit der Interpellation (08.3305) „Transparenz bei den kantonalen
Reservequoten der Krankenkassen“, eingereicht am 10. Juni 2008,
forderte Anita Fetz u.a. die Beantwortung der Fragen, wie sich die Min-
destreserven nach Kantonen seit 1997 entwickelt hätten, aufgeschlüs-
selt nach diversen Kennzahlen, und ob nach Ansicht des Bundesrates
die Weisungsbefugnis des BAG nach Art. 92 Abs. 5 KVV reiche, um in-
nerhalb von vier Jahren die geforderte Erreichung der gesetzlichen
Mindestreserven in allen Kantonen zu gewährleisten.
Der Bundesrat wies in seiner Antwort vom 3. September 2008 daraufhin,
dass die geforderte Aufschlüsselung nicht sinnvoll sei, und dass es sich bei
den kantonalen Reserven um rein kalkulatorische Berechnungen handle.
Eine Angleichung werde innerhalb nützlicher Frist umgesetzt. Dabei sei von
allzu drastischen Massnahmen Abstand zu nehmen, die eine
überschiessende Wirkung zeitigen könnten. Die Angleichung solle vielmehr
derart erfolgen, dass eine gegenteilige Wirkung, nämlich in wenigen Jahren
stark steigende Prämien infolge zu niedriger Reserven, vermieden werde.
Die Versicherer hätten im Jahr 2007 mit einem Gewinn von rund 200 Mio.
Franken abgeschlosssen, was gesamtschweizerisch zu einem Anstieg der
Reserven um 0,8 Prozentpunkte geführt habe. Die kalkulatorischen
Reserven insbesondere in den Kantonen Waadt, Genf und Zürich seien
daher zu hoch und in den Kantonen Bern, St. Gallen und Aargau zu tief. Der
Bundesrat erwarte, dass die Versicherer in den nächsten Jahren die
notwendigen Massnahmen ergriffen, um die Unterschiede zwischen den
Kantonen zu verkleinern. Sollte sich die Situation nicht deutlich verbessern,
werde der Bundesrat aufgrund von Art. 60 Abs. 6 KVG entsprechende
Vorschriften erlassen.
Anlässlich der Ständeratssitzung vom 2. Oktober 2008 im Rahmen der
Herbstsession 2008 erläuterte Bundesrat Couchepin mündlich die Antwort
des Bundesrates und ergänzte, die Reserven würden gemäss den gesetzli-
chen Vorgaben auf nationaler Ebene kalkuliert. Trotzdem sei er der Ansicht,
dass es ungerecht sei, wenn einzelne Kantone die Rolle der Bank und
andere diejenige des Schuldners zu spielen hätten. Daher habe er die
Weisung erteilt, die Reserven seien über einige Jahre hinaus anzugleichen,
wobei es sich nicht um eine formelle Regelung („pas une convention
formelle“) handle. Es sei wohl gesetzeskonform, aber nicht gerecht, wenn die
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Reserven in einigen Kantonen zu hoch und in anderen ungenügend seien.
Deshalb seien in diesem Jahr die Prämien von fünf Krankenversicherern
nicht genehmigt worden. Vier hätten sich gefügt, der fünfte wolle daraus eine
Grundsatzfrage machen, und das ende wohl beim Gericht. Er hoffe, dass er
gewinne, aber manchmal entschieden die Gerichte aufgrund von Kriterien,
die sich von denjenigen gewöhnlich Sterblicher unterschieden.
5.5 Auf die Motion (08.3590) von Anita Fetz „Ausgleich der kantonalen
Reservequoten von Krankenversicherern bis 2012“ vom 2. Oktober
2008 antwortete der Bundesrat am 5. Dezember 2008 wie folgt:
Ein vollständiger Ausgleich der Reserven in den einzelnen Kantonen halte
der Bundesrat für nicht sachgerecht. Bei den kalkulatorischen kantonalen
Reserven seien kurz- bis mittelfristige Schwankungen infolge
Ungenauigkeiten bei der Budgetierung und bei der Schätzung von
Bestandesänderungen unvermeidbar und würden insbesondere auch mit der
Kantons- und Versicherergrösse zusammen hängen. Je kleiner die
Versichertenbestände seien, desto grösser fielen solche Schwankungen
tendenziell aus. Diese Schwankungen müssten Jahr für Jahr über sofortige
Prämienanpassungen aufgefangen werden, und das würde die
Prämieninstabilität in den einzelnen Kantonen markant erhöhen. Der
Bundesrat befürworte vielmehr ein kontinuierliche und flexible kantonale
Angleichung der Reservesituation. Er werde die Versicherer dazu anhalten,
in den nächsten Jahren die notwendigen Massnahmen zu ergreifen, um die
Unterschiede zwischen den Kantonen zu verkleinern.
Die Motion wurde in der Folge der Diskussion im Ständerat am 18. De-
zember 2008 wegen ungenauer Formulierung zurückgezogen; es
handle sich um einen Angleich und nicht Ausgleich der Reservequo-
ten.
Die neu formulierte Motion (08.4046) „Angleich der kantonalen Reser-
vequoten von Krankenversichern bis 2012“ wurde am 19. Dezember
2008 von Anita Fetz eingereicht. Darin wird der Bundesrat beauftragt,
die kalkulatorischen Krankenkassenreserven bis 2012 angleichen zu
lassen.
Der Bundesrat antwortete am 25. Februar 2009, er habe mehrfach seinen
Willen bekundet, die Reserven der Krankenversicherer zwischen den
Kantonen bis 2012 wieder ins Gleichgewicht zu bringen. Die Angleichung
über mehrere Jahre habe zum Ziel, ein angemessenes Verhältnis zwischen
den verschiedenen kalkulatorischen kantonalen Reservequoten pro
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Versicherer zu erreichen. Das BAG werde die Angleichung dieser Reserven
bis 2012 über das Prämiengenehmigungsverfahren umsetzen und die
Versicherer dazu anhalten, in den folgenden Jahren die erforderlichen
Massnahmen zu treffen, um die Unterschiede zwischen den Kantonen
abzubauen. Die Versicherungsprämien 2009 hätten gezeigt, dass sich die
Reserven der Krankenversicherer generell in die richtige Richtung
entwickeln. Der Bundesrat beantragte die Annahme der Motion.
Am 18. März 2009 nahm der Ständerat die Motion an und leitete diese
an den Nationalrat weiter.
5.6 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass es sowohl der Auffas-
sung des Bundesrates, des Vorstehers des Eidgenössischen Departe-
ments des Inneren wie auch eines Teils der Parlamentarier entspricht,
dass in einzelnen Kantonen die Reserven der Krankenversicherer zu
hoch und in anderen zu niedrig seien; diese Reserven seien daher
über einen Zeitraum von einigen Jahren hinweg anzugleichen. Das
Parlament hat sich mit der Festlegung der Prämien und der Bedeutung
der Reserven im Rahmen der einschlägigen parlamentarischen Vor-
stösse auseinandergesetzt, ohne sich allerdings in Bezug auf das Er-
fordernis gesetzgeberischer Massnahmen zur Durchsetzung einer Re-
servensenkung zu äussern.
Unbestritten ist, dass weder das KVG noch die KVV eine eindeutige
rechtliche Grundlage zur Festlegung einer Maximalreserve bieten. Un-
terschiedliche Aussagen sind hingegen betreffend die Frage zu finden,
ob die Finanzierungsbestimmungen des KVG und der KVV diese Kom-
petenz implizit mitumfassen. So hat der Bundesrat im Kommentar zur
KVV-Revision vom 6. Juni 2003 festgehalten, dass die
Aufsichtsbehörde den Versicherern keine Vorschriften dazu machen
könne, ob sie einen Teil der Reserven – nach Senkung der minimalen
Reservesätze auf Verordnungsstufe – für die Prämiensenkung einset-
zen sollten. Die Versicherer seien diesbezüglich frei (vgl. E. 5.2). Dem-
gegenüber hat Bundesrat Couchepin in der Ständeratssitzung vom
2. Oktober 2008 anlässlich der Erläuterung der bundesrätlichen Ant-
wort zur Interpellation Fetz vom 10. Juni 2008 die Haltung vertreten, er
sei auch ohne formelle Regelung befugt, die Weisung zu erteilen, dass
die Prämiengenehmigung wegen zu hoher Reserven zu verweigern sei
(vgl. E. 5.4).
Seite 35
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6.
Nachfolgend wird die Rechtsprechung des Bundesrates bezüglich Prä-
mienfestsetzung und Reservebildung untersucht.
6.1 Im Bundesratsentscheid vom 16. November 1997 betreffend die
Genehmigung der Prämientarife 1996 hat sich der Bundesrat mit dem
Gutachten „Prämiengenehmigung in der Krankenversicherung/Exper-
tenbericht zur Prüfmethode des BSV“ vom 19. April 1997, erstattet von
Prof. Dr. Heinz Schmid, Versicherungsmathematiker und Experte der
Krankenversicherung, auseinandergesetzt. Der Bundesrat kam zum
Schluss, dass das (damals zuständige) BSV im Rahmen der Prämien-
genehmigungsverfahren Zurückhaltung zu üben habe betreffend An-
ordnungen, die geeignet seien, Auswirkungen auf die finanzielle Si-
cherheit der Kasse und das kantonale finanzielle Gleichgewicht zu zei-
tigen. Angesichts der Zahl der auf dem Markt auftretenden Kranken-
kassen und der gesetzlich vorgesehenen Kündigungsmöglichkeiten
aus Versichertensicht bestehe kein zwingendes Bedürfnis, die beste-
hende echte Marktsituation und den Wettbewerb einzuschränken
(E. 8.6).
6.2 Im Entscheid vom 14. Januar 1998 hielt der Bundesrat fest, dass
es zwar gestattet sei, die Versicherungsprämien vorübergehend durch
die Beanspruchung der Reserven niedrig zu halten, dass eine solche
Prämienpolitik aber allen Kantonen gleichermassen zugute kommen
müsse, ansonsten ein Verstoss gegen das Gebot der Gleichbehand-
lung vorliege (E. 9).
6.3 In seinem Entscheid vom 25. März 1998 führt der Bundesrat aus,
bei der Genehmigung der Prämientarife trete eine Aufsichtsbehörde
den Versicherern als Durchführungsorgan(e) der obligatorischen Kran-
kenpflegeversicherung gegenüber, und diese Genehmigung sei der
hoheitlichen Tätigkeit zuzurechnen. Der Rechtssicherheit komme hier
eine besondere Bedeutung zu. Dies spreche dafür, dass bei Be-
schwerdeverfahren in Sachen Prämiengenehmigungen nur unter ein-
schränkenden Voraussetzungen eine Nachkalkulation von Prämientari-
fen aufgrund aktuellerer Zahlen zuzulassen sei. Das bedeute, dass
nicht mehr auf Schätzungen abzustellen sei, wenn bereits Geschäfts-
ergebnisse des fraglichen Jahres vorlägen (E. 6.1, 6.2). Versiche-
rungsprämien könnten vorübergehend durch die Beanspruchung der
Reserven niedrig gehalten werden, doch müsse eine solche Prämien-
politik allen Kantonen gleichermassen zugute kommen. Eine Pflicht,
Seite 36
C-6958/2008
die Prämien zu Lasten der Reserven zu verbilligen, bestehe jedoch
nicht (E. 9.1).
6.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass das BSV (heute BAG)
gemäss bundesrätlicher Rechtsprechung Zurückhaltung zu üben habe
betreffend Anordnungen, die sich auf die finanzielle Sicherheit der
Kasse und das kantonale finanzielle Gleichgewicht auswirken könnten.
Es bestehe kein zwingendes Bedürfnis, die bestehende Marktsituation
und den Wettbewerb einzuschränken. Eine Pflicht, die Prämien zu Las-
ten der Reserven zu verbilligen, bestehe nicht.
7.
In diversen Forschungsberichten bzw. Gutachten zum Thema Prämien-
genehmigung wird die Gestaltung der Reserven diskutiert:
7.1 Prof. Dr. Heinz Schmid, versicherungsmathematischer Experte, er-
stellte am 15. April 1997 zuhanden des BSV ein Gutachten betreffend
„Prämiengenehmigung in der Krankenversicherung/Expertenbericht
zur Prüfmethode des BSV“ (Forschungsbericht Nr. 3/97).
Als kritische Beurteilung der damals gültigen Methode stellte der Gutachter
die grundsätzliche Frage, ob es Aufgabe der Aufsichtsbehörde sein könne,
Prämien als zu hoch zu bezeichnen und nach unten zu korrigieren, wenn
nicht mehr Kriterien für eine umfassende Prüfung der beantragten Prämien
herangezogen würden. Es stelle sich die Frage, ob das BSV damit nicht nur
eine unnötige zusätzliche Verantwortung für die finanzielle Sicherheit der
Kassen übernehme (S. 9). Unter dem Titel Ausbau der Prämienkontrolle und
der Prämiengenehmigung (Ziff. 4) führt der Gutachter aus, dass aus den von
den Kassen zur Verfügung gestellten Daten (gemäss Kreisschreiben 96/7)
eine Fülle von wichtigen Auswertungen möglich sei. In einzelnen Punkten
seien die Daten allerdings noch ausbaufähig, um die Aussagekraft der
Kennzahlen weiter zu erhöhen. Eine mögliche Ergänzung sei die Aufteilung
der Reserven und Rückstellungen auf die Kantone (S. 18). Bei einheitlicher
prozentualer Steigerungsrate für die Leistungen könnten die
Prämienerhöhungen immer noch grosse Unterschiede aufweisen. Je nach
Stand der Rückstellungen und der Reserven und je nach dem Ausmass der
Be- oder Entlastung durch den Risikoausgleich würden die
Prämienanpassungen unterschiedlich ausfallen. Könnten die Versicherer gar
Rückstellungen oder Reserven abbauen bzw. müssten sie diese zusätzlich
dotieren, könnten die kassenspezifischen Abweichungen bezüglich Prämien
grosse Streuungen aufweisen. Auch wenn es gelinge, wenigstens bezüglich
erwarteter Erhöhungen der Versicherungsleistungen pro Kanton die
Seite 37
C-6958/2008
Abweichungen von Kasse zu Kasse minimal zu halten, seien grössere
Schwankungen bei den Prämien möglich. Es werde in jedem Fall Sache der
Versicherer sein, die unterschiedlichen Prämienanpassungen zu begründen
(S. 24). Im Weiteren weist der Gutachter darauf hin, dass der Grundsatz des
kantonalen finanziellen Gleichgewichtes insofern nicht berücksichtigt werde,
als die Rückstellungen und die Reserven nicht kantonal ausgewiesen und
berücksichtigt würden, obschon aus den kantonalen Prämien ebenfalls die
betreffenden Zuweisungen zu erfolgen hätten (S. 38). Als Dis-
kussionsergebnis einer Arbeitstagung vom 20. Februar 1997 zur Umsetzung
des KVG unter Leitung von Frau Bundesrätin Dreifuss sei unter anderem
festgehalten worden, dass die Krankenkassen, welche in der Regel keine
grossen Gewinne auszuweisen und oft Mühe hätten, die gesetzlichen
Reserven zu äufnen, ihre Verantwortung als Treuhänder der
Versichertenprämien in Zukunft wesentlich stärker wahrnehmen müssten; sie
hätten die Wirtschaftlichkeit der in Rechnung gestellten Leistungen nach der
auch vom Bundesgericht anerkannten Methode des statistischen Vergleichs
systematisch zu überprüfen und die im KVG enthaltenen Möglichkeiten für
die Schaffung von marktähnlichen Verhältnissen im Gesundheitswesen voll
auszuschöpfen (S. 41).
7.2 Prof. Dr. iur. Gerhard Schmid, Rechtsanwalt, erstellte am 17. Mai
2000 eine gutachterliche Meinungsäusserung zuhanden des Konkor-
dats der Schweizerischen Krankenversicherer (KSK; heute santé-
suisse). Darin zog er folgendes Fazit:
Im Rahmen der alljährlichen Verfahren zur Prämiengenehmigung zwischen
den Krankenversicherern und dem BSV sei den Krankenversicherern im ver-
gangenen Jahr eine Interpretation der Reservestellungspflicht seitens des
Bundesamtes eröffnet worden, wonach die Krankenkassen die bei ihnen ge-
bildeten Reserven auf ihre jeweiligen kantonalen Bestände aufzuteilen
hätten. Das einschlägige Recht enthalte aber keine Grundlage, um den
Krankenversicherern eine kantonale Zuteilung der Reserven im Rahmen der
obligatorischen Krankenversicherung vorzuschreiben. Insbesondere aufgrund
von Art. 78 KVV werde klar, dass sowohl bezüglich der
Herabsetzungsmöglichkeit bei der Rückversicherung von Leistungen als
auch hinsichtlich der Rückversicherungspflicht die Reservierungspflicht – wie
versicherungsmathematisch und betriebswirtschaftlich einleuchtend – die
gesamte Kasse und den gesamten Versichertenbestand ins Auge fasse.
Demzufolge lasse sich Art. 78 KVV keine Verpflichtung entnehmen, nach der
die Reserven kantonal auszuscheiden wären. In tatsächlicher Hinsicht sei
eine kantonale Zuteilung von Reserven im Rahmen der obligatorischen
Seite 38
C-6958/2008
Krankenversicherung vor allem bei kleineren kantonalen
Versichertenbeständen geeignet, die Krankenversicherer zu zwingen, je nach
den einigermassen zufälligen Schwankungen der Reservie-
rungserfordernisse eine rasch wechselnde Prämienpolitik zu betreiben, wel-
che weder die kantonalen oder regionalen Kostenunterschiede noch die Ge-
samtlage einer Krankenversicherung nahelegten. Damit würde es auch für
grössere und leistungsfähige Krankenversicherer sehr schwierig, ihr Wirken
auf neue kantonale Tätigkeitsgebiete auszudehnen. Eine solche Auswirkung
sei nicht nur von faktischer, sondern auch von rechtlicher Bedeutung, sei
doch im Rahmen der Revision des KVG die Förderung des Wettbewerbs u.a.
unter den Versicherern ausdrücklich als Ziel hervorgehoben worden. Dazu
komme, dass sich die Krankenkassen in ihrer Geschäftstätigkeit auf das in
Art. 27 BV festgeschriebene Grundrecht der Wirtschaftsfreiheit berufen
könnten, und dass die staatliche Regulierung der Reservebildung lediglich
unter den allgemeinen Voraussetzungen eines Grundrechtseingriffs zulässig
sei. Als solche benenne Art. 36 BV insbesondere das Vorhandensein einer
gesetzlichen Grundlage, die Rechtfertigung durch ein öffentliches Interesse
und die Wahrung der Verhältnismässigkeit. Sicher könne eine Weisung des
BSV keine gesetzliche Grundlage darstellen, und ebenso zweifelhaft
erschienen nach den gemachten Überlegungen, ob eine solche kantonale
Zuteilung von Reserven überhaupt im öffentlichen Interesse liegen könnte,
wie auch, ob der damit verbundene Eingriff – selbst wenn man ein gewisses
öffentliches Interesse an einer solchen Vorschrift bejahen sollte – als
verhältnismässig zu betrachten wäre. Lediglich auf Verordnungsstufe liesse
sich eine solche Grundlage zudem deshalb nicht rechtsgültig schaffen, weil
die erforderlichen allgemeinen Voraussetzungen für einen entsprechenden
Grundrechtseingriff ohnehin nicht erfüllt wären.
7.3 Dr. B. Koller, Universität Basel, erstellte am 22. Mai 2000 ein Gut-
achten betreffend die Reserven und Rückstellungen der Krankenkas-
sen zuhanden des KSK.
Er führte aus, je höher Reserven und Rückstellungen im Verhältnis zu den
eingegangenen Verpflichtungen dotiert seien, desto kleiner sei die Gefahr fi-
nanzieller Probleme, desto höher die Bonität. Ohne Reserven hätten
Schwankungen im Geschäftsverlauf unter Umständen den Ruin der
Gesellschaft zur Folge. Das KVG messe den Reserven eine zentrale Rolle
für die Finanzkraft der Krankenkassen zu (Art. 60 KVG); die Mindestreserven
würden explizit geregelt. Es sei erlaubt, Teile der Reserven durch
Rückversicherung oder staatliche Defizitgarantien zu substituieren (Art. 78
KVV). Reserven seien Eigenkapital, Rückstellungen stellten hingegen
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C-6958/2008
Fremdkapital dar. Reserven gehörten also der Krankenkasse und könnten
nicht auf eine andere Kasse übertragen werden. Um die Reservestellung in
der Krankenversicherung zu analysieren, müsse man die Gefahren kennen,
die die finanzielle Sicherheit einer Kasse bedrohten. Für die finanzielle
Sicherheit einer Krankenkasse seien drei Gefahren von Bedeutung:
Zufallsrisiko (zufallsbedingte Schwankungen des Schadenverlaufes),
Änderungsrisiko (steigende Nachfrage nach Gesundheit, neue Medikamente
oder Erweiterung des Leistungskatalogs usw.) und Kumul- oder
Ansteckungsrisiko (ein bestimmtes Schadenereignis kann viele Versicherte
treffen). Die Frage, wie hoch die Reserven zu bemessen seien, könne nicht
eindeutig beantwortet werden. Je höher die Reserven, desto kleiner sei die
Ruinwahrscheinlichkeit der Gesellschaft. Es gelte die Wahrscheinlichkeit
eines Ruins und die Höhe der Reserve gegeneinander abzuwägen. Die
Reservevorgabe bei Kassen mit mehr als 250'000 Mitgliedern von 15%
(entspricht dem Stand von 2000) dürfe eher knapp bemessen sein und solle
keineswegs weiter gesenkt werden. Sorge mache dabei weniger das
Änderungsrisiko als das Kumulrisiko. Eine Krankenkasse ohne Reserven
müsse mittels einer Kombination aus Prämienzuschlägen, Rückversicherung
und Krediten versuchen, die Schwankungen des Geschäftsverlaufs
abzufangen, was eine teure Lösung darstelle. Reserven in Höhe des
Mindestreservesatzes seien nicht ratsam. Die Formulierung der KVV über die
Mindestsätze der Reserven sei dergestalt, dass Unstetigkeiten in den
Reserveerfordernissen aufträten. Wenn zum Beispiel eine Kasse mit etwas
mehr als 10'000 Mitgliedern (Reservesatz 24%) zum Jahreswechsel unter die
10'000 Grenze falle, so müsse sie die Reserve auf 34% erhöhen. Dies
entspreche einer Erhöhung von über 40%. Pro Mitglied müsse die Prämie
rund 10% steigen, um die Reserve auf den gesetzlich geforderten Stand zu
bringen. Es sei sicher nicht im Interesse der Mitglieder, wenn eine Kasse am
Reserveminimum operiere. Für den Versicherungsbetrieb sei nicht eine
starke Abnahme der Versichertenzahl gefährlich, sondern eine starke
Zunahme. Im Extremfall könne ein unkontrollierter Zustrom von Versicherten
eine Kasse finanziell und organisatorisch überfordern; wegen des
Kontrahierungszwangs könne die Geschäftsleitung das Wachstum nicht
begrenzen. Besonders schwierig gestalte sich die Äufnung der zusätzlich
notwendigen Reserven. Die naheliegende Lösung, die Erhöhung der
Prämien, zeige oft nicht die gewünschte Wirkung, da dann vor allem gesunde
Versicherte die Kasse verliessen und dadurch die Pro-Kopf-Kosten stiegen –
der Beginn einer unaufhaltsamen Bestandesverschlechterung.
7.4 Die B, S, S., Blöchliger, Staehelin & Partner, Volkswirtschaftliche
Beratung, erstellte am 29. August 2003 den Forschungsbericht
Seite 40
C-6958/2008
Nr. 23/03 „Veränderungen im Bereich der Prämiengenehmigung zu
Handen des BSV.
Die Expertise zeigt auf, dass die von Prof. Heinz Schmid im Gutachten vom
15. April 1997 erarbeiteten Vorschläge umgesetzt worden seien, die
angewendeten Verfahren dem entsprochen hätten, was man habe erwarten
können und die eingesetzten Verfahren sich seit 1997 dank einer
weiterentwickelten Informatisierung weiterentwickelt hätten. Problematisch
sei, dass das BSV den Versicherern seine Kritik an den eingegebenen
Prämien meist mündlich mitteile. Eine systematische Dokumentation des
Prämiengenehmigungsverfahrens finde nicht statt. Das BSV solle seine
Beurteilung der Prämieneingaben nach einem einheitlichen Schema in
schriftlicher Form dokumentieren. Eine Beschränkung des BSV auf eine
Solvabilitätsprüfung würde das Verfahren der Prämiengenehmigung generell
vereinfachen. Die Prämien von finanziell gesunden Versicherern könnten
schnell und unbürokratisch genehmigt werden, und das BSV könnte seine
Ressourcen darauf konzentrieren, Versicherer mit finanziellen Problemen
intensiv zu prüfen und zu beraten. Denn oberstes Gebot bei der
Prämiengenehmigung habe für das BSV die Solvabilität des Versicherers zu
sein. Die Reserven der Versicherungen sollten aber nicht möglichst hoch
sein, sondern möglichst nah an den gesetzlichen Vorgaben liegen. Ein Abbau
der Reserven sei grundsätzlich erwünscht, wenn diese über dem
gesetzlichen Minimum lägen. Weiter würden die Prämien für jeden einzelnen
Kanton geprüft; die genehmigte kantonale Prämienerhöhung sei dabei
abhängig von der kantonalen Reservesituation des jeweiligen Versicherers.
Eine Quersubventionierung zwischen den Kantonen solle vermieden werden
(S. 14). Reserven pro Kanton machten aus betriebswirtschaftlicher Sicht kei-
nen Sinn. Sie seien eingeführt worden, um zu hohe oder zu tiefe Prämien in
einem Kanton erkennen zu können. Die gleiche Erkenntnis könne aber auch
durch eine einfache Einnahme- und Ausgabenrechnung pro Kanton
gewonnen werden (S. 18). Von zentraler Bedeutung für die Beurteilung der
Solvenz der Versicher seien die zur Verfügung stehenden Reserven. Die
Reserven als Passivposten seien auf der Aktivseite durch Kapitalanlagen
gedeckt. Diese trügen Zinsen, so dass hohe Reserven auch hohe
Kapitalerträge bedeuteten. Ein Abbau der Reserven wirke sich also nicht nur
bezüglich Sicherheit, sondern auch langfristig bezüglich der Prämienhöhe
negativ aus (S. 29). Art. 78 KVV, der sich mit den Reserven der Versicherer
befasse, besage, dass Einnahmen und Ausgaben über zwei
aufeinanderfolgende Jahre ausgeglichen sein müssten. Dies sei eine sehr
starke Forderung. Ein Reserveabbau sei bei einer wörtlichen Interpretation
demnach nicht möglich (S. 33). Weiter stellten die Gutachter fest, dass das
Seite 41
C-6958/2008
BSV durch den Druck auf die Prämien erreicht habe, dass die Versicherer
ihre Reserven nicht erhöht, sondern abgebaut hätten. Der Abbau der
Reserven erlaube aber nur eine temporäre Reduktion der Prämienhöhe.
Langfristig könne nur ein effektiver Abbau der Kosten zu Prämienreduktionen
führen. Reduzierte Reserven führten zu reduzierten Kapitalerträgen, was
schliesslich höhere Prämien notwendig mache. Langfristig habe der Versuch,
die Prämien via Prämienbewilligung tief zu halten, in diesem Sinne eine
kontraproduktive Wirkung gehabt (S. 39/40). Unter dem Titel
„Prämiengenehmigung versus Konkurrenzdruck“ warfen die Gutachter die
Frage auf, welche Rolle das BSV spielen müsse, um sicherzustellen, dass
die Versicherer die Prämien nicht zum Zwecke des Anhäufens hoher
Reserven unnötig hoch festlegten. Für eine strikte Überwachung der Kosten
wäre eine viel genauere Kontrolle nötig, wozu das BSV keine Kapazität habe.
Auch erscheine es nicht dem Geist des KVG zu entsprechen, dass das BSV
eine detaillierte Kostenkontrolle aller Versicherer durchführe. Vielmehr sei ja
der Grundgedanke des KVG, dass ein freier Wettbewerb zwischen den
Versicherern herrsche und dass der Konkurrenzdruck dazu führe, dass die
Versicherer ihre Kosten möglichst gering hielten, um eine attraktive Prämie
anbieten zu können. Auch eine Beschränkung der Reservehöhe nach oben
sei innerhalb einer Konkurrenzsituation eigentlich nicht notwendig. Die
Konkurrenz zwischen den Versicherern solle dazu führen, dass die
Versicherer eine möglichst optimale Reservehöhe wählten (S. 42). Im
Rahmen des heutigen Systems könnten günstigere Prämien vor allem
dadurch erreicht werden, dass der Wettbewerb zwischen den Versichern
forciert und weiter geöffnet werde (S. 46). Bei der Analyse der Vorgaben des
BSV hinsichtlich der Prämiengenehmigung falle auf, dass es in den
vergangen Jahren ein erklärtes Ziel des BSV gewesen sei, die Reserven auf
die gesetzlich vorgeschriebenen Mindestniveaus zu reduzieren. Das BSV
verfolge zugleich das Ziel intertemporal gleichmässiger Prämienerhöhungen.
Hier bestehe ein klarer Zielkonflikt, da niedrige Reserven ein Abfangen
unvorhersehbarer Ereignisse verunmöglichten. Zudem sei problematisch,
dass klare, schriftliche Regeln fehlten, die festlegen würden, in welchen
Fällen die Mindestreserve ausnahmsweise unterschritten werden dürfe
(S. 48). Die Gutachter empfehlen abschliessend (u.a.), dass sich das BSV
auf die Prüfung der Solvabilität der Versicherer konzentriere, wenn nicht gar
ganz darauf beschränke. Wolle das BSV weiterhin die Prämien wie auch die
Reserven nach oben beschränken, so müssten klar kommunizierte Limiten
gelten. Vorstellbar wäre ein Band akzeptierter Reservesätze (S. 50/51).
Seite 42
C-6958/2008
8.
Das Bundesverwaltungsgericht kommt aufgrund der dargelegten Erwä-
gungen zu den nachfolgenden Schlussfolgerungen:
8.1 Das Verfahren der Prämiengenehmigung entspricht staatlicher
Preisregulierung und fällt unter den Schutzbereich der verfassungs-
rechtlich garantierten Wirtschaftsfreiheit gemäss Art. 27 BV. Staatliche
Massnahmen, welche die Autonomie der Versicherer und damit die
Wirtschaftsfreiheit beeinträchtigen, sind daher nur zulässig, wenn sie
auf einer ausreichenden gesetzlichen Grundlage beruhen, im öffentli-
chen Interesse liegen, verhältnismässig sind und den Kernbereich der
Wirtschaftsfreiheit beachten (Art. 36 BV). Die Einschränkung eines
verfassungsmässigen Rechts bedarf grundsätzlich einer
formellgesetzlichen Grundlage (Art. 164 Abs. 1 Bst. c BV). Die
Regelung der Grundrechtseinschränkung auf Verordnungsstufe ist nur
dann zulässig, wenn deren grundlegende Elemente bereits in einem
formellen Gesetz enthalten sind (vgl. BGE 130 I 26 E. 4-6 mit
Hinweisen).
8.2 Das KVG legt die Grundprinzipien der Finanzierung der obligatori-
schen Krankenpflegeversicherung sowie der Prämienfestlegung für die
Versicherten fest. Die KVV konkretisiert diese Finanzierungsgrundsät-
ze; sie regelt (u.a.), wie die Versicherer die finanzielle Sicherheit der
Versicherung zu gewährleisten und die Prämien für die Versicherten
zu bestimmen haben. Als erforderlich wurde dabei die Bestimmung ei-
ner zweijährigen Finanzierungsperiode sowie einer minimalen Sicher-
heitsreserve erachtet (Art. 78 Abs. 2 KVV).
Eine Maximalreserve oder anderweitige Bestimmungen zur zwangs-
weisen Durchsetzung einer Reservesenkung wurden jedoch weder im
Gesetz noch in der Verordnung verankert (vgl. E. 4).
Sowohl den Expertenberichten zur Frage der Prämiengenehmigung
(E. 7) und den einschlägigen parlamentarischen Debatten (E. 5.3),
dem Kommentar des BSV zur KVV-Revision vom 6. Juni 2003 (E. 5.2)
wie auch der Rechtsprechung des Bundesrats (E. 6) ist zu entnehmen,
dass die Höhe der Reserven eine massgebende Bedeutung betreffend
die Sicherheit eines Versicherers hat. Während die Festlegung einer
unteren Grenze in der KVV für die Gewährleistung der Sicherheit als
erforderlich erachtet wurde, wurde auf die Festlegung einer oberen
Grenze verzichtet. Letzteres wurde offensichtlich weder als notwendig
noch als zulässig erachtet, was im Kommentar zur KVV-Revision vom
Seite 43
C-6958/2008
6. Juni 2003 (E. 5.2), im Bericht des Bundesrats zur Interpellation
Robbiani (E. 5.3) und im Gutachten von Prof. Gerhard Schmid vom
17. Mai 2000 (E. 7.3) zum Ausdruck kommt. Einerseits soll der Wettbe-
werb unter den Krankenversicherern dafür sorgen, dass ein Versiche-
rer hinreichende Anreize zur Prämiensenkung und in diesem Zusam-
menhang zur Senkung der Reserven hat, andererseits soll die die Auf-
sichtsbehörde nicht ohne Not in die Verantwortung der Versicherer be-
treffend ihre finanzielle Sicherheit eingreifen. Die erklärte Auffassung
selbst des Verordnungsgebers war es, dass die Versicherer – im Ge-
gensatz zur erfolgten Festlegung von Minimalreserven – grundsätzlich
frei seien zu entscheiden, ob sie überschüssige Reserven zur Prä-
miensenkung einsetzen wollten, und dass die Aufsichtsbehörde ihnen
keine diesbezüglichen Vorschriften machen könne (vgl. E. 5.2).
Offensichtlich hat das heute zuständige BAG als Prämiengenehmi-
gungsbehörde zwischenzeitlich seine Auffassung geändert. Es hat die
Prämiengenehmigung verweigert mit der Begründung, die Reserven
der Beschwerdeführerin seien zu hoch. Nicht gerügt wurde hingegen,
die Prämien entsprächen nicht den vom BAG festgelegten Minimal-
oder Maximalprämien, hat sich die Beschwerdeführerin doch an diese
Vorgaben gehalten und im Vergleich zu anderen Versicherern niedrige
Prämien zur Genehmigung unterbreitet.
Gemäss Art. 60 Abs. 1 KVG hat der Versicherer für bereits eingetrete-
ne Krankheiten und zur Sicherstellung der längerfristigen Zahlungsfä-
higkeit ausreichende Reserven zu bilden. Dieser gesetzliche Auftrag
geht der Verordnungsbestimmung vor, die Prämien so zu gestalten,
dass das Gleichgewicht zwischen Einnahmen und Ausgaben für eine
Finanzierungsperiode von zwei Jahren sicherzustellen sei (Art. 78
Abs. 1 KVV). Ist aber bereits umstritten, inwieweit die Regelung von
Art. 78 Abs. 1 KVV mit Art. 60 Abs. 1 KVG vereinbar ist, so lässt sich
die Forderung nach Senkung der Reserven wegen Verletzung von
Art. 78 Abs. 1 KVV nicht mit der ergänzenden Argumentation der
Vorinstanz untermauern, die Höhe der Reserven sei – unabhängig von
der Prämienhöhe – rechtsmissbräuchlich.
8.3 Mit Blick auf den Grundsatz der Wirtschaftsfreiheit, die massge-
bende Regelung in Gesetz und Verordnung und die Bedeutung des
Eingriffs in die finanzielle Selbstverantwortung der Beschwerdeführerin
durch die angefochtene Verfügung kommt das Bundesverwaltungsge-
richt zum Schluss, dass sich die angefochtene Verfügung nicht auf ei-
Seite 44
C-6958/2008
ne hinreichende Rechtsgrundlage stützen kann und die Beschwerde
daher gutzuheissen ist. Die angefochtene Verfügung ist aufzuheben,
und die Akten sind zu neuem Entscheid an die Vorinstanz zurück zu
weisen.
Bei diesem Ergebnis erübrigt es sich, die Rügen der Beschwerdefüh-
rerin betreffend Verletzung des Verhältnismässigkeits- und Gleichbe-
handlungsgebots zu prüfen.
9.
Es bleibt noch über die Verfahrenskosten und Parteientschädigung zu
befinden.
9.1 Grundsätzlich ist das Verfahren kostenpflichtig. Der obsiegenden
Beschwerdeführerin wie auch der Vorinstanz sind jedoch keine Verfah-
renskosten aufzuerlegen (Art. 63 Abs. 1 und 2 VwVG). Der von der Be-
schwerdeführerin geleistete Kostenvorschuss von CHF 4'000.- ist ihr
vom Gericht zurückzuerstatten.
9.2 Gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG und Art. 7 Abs. 1 und 2 des Regle-
ments vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen
vor dem Bundesverwaltungsgericht (VGKE, SR 173.320.2) haben ob-
siegende Parteien Anspruch auf eine Parteientschädigung für die ih-
nen erwachsenen notwendigen Kosten. Keinen Anspruch auf Partei-
entschädigung haben Bundesbehörden und in der Regel andere Be-
hörden, die als Parteien auftreten (Art. 7 Abs. 3 VGKE). Nachfolgend
ist zu prüfen, ob die obsiegende Beschwerdegegnerin Anspruch auf
eine Parteientschädigung hat.
Den Bundesverwaltungsbehörden gleichgestellt sind gemäss Art. 1
Abs. 2 Bst. e VwVG andere Instanzen und Organisationen ausserhalb
der Bundesverwaltung, soweit sie in Erfüllung ihnen übertragener öf-
fentlich-rechtlicher Aufgaben des Bundes verfügen. Die Beschwerde-
führerin gilt im Bereich der Durchführung der obligatorischen Versiche-
rung als Trägerin hoheitlicher Gewalt und damit als Behörde im Sinne
von Art. 1 Abs. 2 Bst. e VwVG (PIERRE TSCHANNEN, in: Kommentar zum
VwVG, Rz. 23 zu Art. 1), welche gemäss Art. 7 Abs. 3 VGKE in der
Regel keinen Anspruch auf Parteientschädigung hat. Das Bundesge-
richt hat gestützt auf das damals gültige Organisationsgesetz (Art. 159
Abs. 2 OG) den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zuge-
sprochen, weil sie hinsichtlich der Durchführung der obligatorischen
Krankenversicherung als Organisationen mit öffentlich-rechtlichen Auf-
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C-6958/2008
gaben zu qualifizieren seien (vgl. BGE 127 V 176 [E. 5b nicht veröf-
fentlicht, aber in U 329/99 vom 25. Juni 2001 enthalten]; BGE 112 V
362 mit Hinweisen). Ausnahmen sind gemäss bundesgerichtlicher
Rechtsprechung gerechtfertigt, wenn das Verhalten der Gegenpartei
leichtsinnig oder mutwillig ist oder wenn die besondere Art des
Prozesses die Zusprechung von Parteikosten rechtfertigt (BGE 128 V
124 E. 5b). Eine derartige Ausnahmesituation ist vorliegend nicht ge-
geben.
Die Beschwerdegegnerin hat folglich keinen Anspruch auf eine Partei-
entschädigung.
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Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen, und die angefochtene Verfügung
wird aufgehoben. Die Akten gehen zurück an die Vorinstanz zum Er-
lass einer neuen Verfügung.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. Der geleistete Kostenvor-
schuss von CHF 4'000.- wird der Beschwerdeführerin zurückerstattet.
3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4.
Dieses Urteil geht an:
- die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde)
- die Vorinstanz (Gerichtsurkunde)
- das Eidgenössisches Departement des Innern (Gerichtsurkunde)
- die Preisüberwachung (A-Post)
Die vorsitzende Richterin: Die Gerichtsschreiberin:
Franziska Schneider Christine Schori Abt
Rechtsmittelbelehrung:
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf-
fentlich-rechtlichen Angelegenheiten geführt werden (Art. 82 ff., 90 ff.
und 100 des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 [BGG,
SR 173.110]). Die Rechtsschrift ist in einer Amtssprache abzufassen
und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel
und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die
Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Hän-
den hat, beizulegen (vgl. Art. 42 BGG).
Versand:
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