C-7407/2007 - Abteilung III - Krankenversicherung (Übriges) - Festsetzung des Taxpunktwerts für die ambulanten B...

Abtei lung II I
C-7407/2007
{T 0/2}
U r t e i l v o m 2 3 . S e p t e m b e r 2 0 1 0
Richter Michael Peterli (Vorsitz),
Richterin Franziska Schneider,
Richter Francesco Parrino,
Gerichtsschreiberin Lucie Schafroth.
santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer,
handelnd durch die Geschäftsstelle Zentralschweiz
(neu: santésuisse Bern), Waisenhausplatz 25,
Postfach 605, 3000 Bern 7,
vertreten durch advocat Dr. iur. Vincent Augustin,
Quaderstrasse 8, 7000 Chur,
Beschwerdeführerin,
gegen
A._______,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Valentin Landmann,
Möhrlistrasse 97, 8006 Zürich,
Beschwerdegegner,
Regierungsrat des Kantons X._______,
Vorinstanz.
Festsetzung des Taxpunktwerts für die ambulanten Be-
handlungen beim Beschwerdegegner ab 1. Januar 2007
(Beschluss des Regierungsrats vom 28. September
2007).
B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i c h t
T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i f f é d é r a l
T r i b u n a l e a m m i n i s t r a t i v o f e d e r a l e
T r i b u n a l a d m i n i s t r a t i v f e d e r a l
Besetzung
Parteien
Gegenstand
C-7407/2007
Sachverhalt:
A.
Nachdem zwischen A._______, Facharzt für Radiologie, und santé-
suisse, Die Schweizer Krankenversicherer, handelnd durch santé-
suisse Zentralschweiz (neu: santésuisse Bern; nachfolgend: santé-
suisse) keine Einigung betreffend den TARMED-Taxpunktwert zu-
stande gekommen war, reichte A._______ am 27. Dezember 2006
beim Regierungsrat des Kantons X._______ (nachfolgend:
Regierungsrat) ein Gesuch um hoheitliche Festsetzung eines Tax-
punktwerts ab 1. Januar 2007 ein.
B.
Der Regierungsrat beschloss am 28. September 2007, dass für die
ambulante Behandlung von obligatorisch krankenpflegeversicherten
Patientinnen und Patienten bei A._______ ab dem 1. Januar 2007 der
jeweils gemäss dem kantonalen Anschlussvertrag zur Anwendung
gekommene beziehungsweise kommende Taxpunktwert gelten soll.
Ferner wurde für A._______ für den Zeitraum von 1. Mai 2007 bis
31. Dezember 2007 die Vereinbarung betreffend die Übergangs-
regelung für selbständige, in freier Praxis arbeitende Radiologen und
Radiologieinstitute zwischen santésuisse und der Verbindung der
Schweizer Ärzte (FMH) vom 18. April 2007 für anwendbar erklärt.
Zur Begründung führte der Regierungsrat im Wesentlichen aus, dass
er am 9. Februar 2007 den kantonalen Anschlussvertrag zum Rah-
menvertrag TARMED vom 10. Januar 2007 (welcher den Taxpunktwert
auf Fr. 0.80 fixierte) mit Wirkung ab 1. Januar 2007 genehmigt habe.
Diesem Tarifvertrag sei A._______ nicht beigetreten.
Die Äusserung von Bedenken hinsichtlich der wirtschaftlichen Tragbar-
keit von Tarifen und die blosse Forderung eines höheren Taxpunkt-
werts als jener gemäss Verbandsvertrag erfülle nach der Rechtspre-
chung des Bundesrats die Anforderungen an einen konstruktiven und
substantiierten Alternativvorschlag nicht. Aus diesem Grund habe
A._______ hinzunehmen, dass der Verbandstarif auch für ihn fest-
gesetzt worden sei. Ferner verkenne A._______, dass der Verbands-
vertrag neben dem Taxpunktwert auch noch wesentliche andere
Elemente, wie beispielsweise eine paritätische Vertrauenskommission,
ein vertraglich vereinbartes Schiedsgericht und ein Sanktionssystem
bei Vertragsverletzungen, beinhalte. Diese Instrumente würden eine
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erhebliche Verbesserung gegenüber den im Bundesgesetz vom
18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) ent-
haltenen (Minimal-) Bestimmungen zur Qualitätssicherung darstellen
und brächten damit sowohl für die Ärzte als auch für die Versicherer
und die Versicherten zweifellos einen Mehrwert mit sich.
Da A._______ dem kantonalen Anschlussvertrag vom 10. Januar 2007
nicht beigetreten sei, finde die für den Zeitraum vom 1. Mai 2007 bis
31. Dezember 2007 vorgesehene Verlängerung der Notmassnahmen
auf ihn grundsätzlich keine Anwendung. Damit A._______ jedoch auch
in diesem Zeitraum einen betriebswirtschaftlich gerechneten Tarif
erhalte, müssten die verlängerten Notmassnahmen bei einer Fest-
setzung mitberücksichtigt werden und seien daher auch für A._______
für anwendbar zu erklären. Ab Januar 2008 gelte voraussichtlich das
Reengineering III der Tarifstruktur TARMED auch für A._______,
weshalb sich auch die Festsetzung eines höheren Taxpunktwerts als
den Verbandstarif ab 1. Januar 2008 erübrige.
Angesichts der Rechtsprechung des Bundesrats, die keinen niedrige-
ren Taxpunktwert als den Verbandstarif zulasse, bestehe kein Raum,
entsprechend dem Antrag von santésuisse, einen Taxpunktwert von
Fr. 0.78 festzusetzen.
C.
Gegen diesen Beschluss erhob santésuisse (nachfolgend: Beschwer-
deführerin) mit Eingabe vom 1. November 2007 Beschwerde beim
Bundesverwaltungsgericht und beantragte in der Hauptsache die Auf-
hebung des angefochtenen Regierungsratsbeschlusses und rück-
wirkend ab dem 1. Januar 2007 die Festsetzung des für A._______
geltenden Taxpunktwerts auf höchstens Fr. 0.78.
Santésuisse machte eine Verletzung ihres Anspruchs auf rechtliches
Gehör geltend, da sich der Regierungsrat nur mit dem Antrag von
A._______ auf Festsetzung eines Taxpunktwerts in der Höhe von
Fr. 1.49 beschäftigt und ihren Antrag – für A._______ einen niedrige-
ren Taxpunktwert als den Verbandstarif festzusetzen – weitgehend
unerörtert gelassen habe. In materieller Hinsicht führte santésuisse im
Wesentlichen aus, dass sich die Anna hme des Regierungsrats,
angesichts der bundesrätlichen Rechtsprechung bestehe kein Raum
für einen niedrigeren Taxpunktwert, als falsch erweise. Im zitier ten
Entscheid (RKUV 5/1998 410 ff.) habe der Bundesrat zwar erwogen,
dass der Verbandstarif auch hinsichtlich dem Leistungserbringer,
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welcher dem Vertrag nicht beigetreten sei, anzuwenden sei. In diesem
Fall nicht beurteilt habe der Bundesrat jedoch die Frage, ob der
Verbandstarif nicht auch hätte herabgesetzt werden können. Im
Entscheid vom 22. August 2007 i.S. Tarif für Apotheker im Kanton
Wallis habe der Bundesrat für Apotheker, die dem vereinbarten, nati-
onalen Vertrag nicht beigetreten seien, allerdings einen tieferen Tax-
punktwert festgelegt.
Da in einem Tarifvertrag regelmässig nicht nur die Tarife, sondern auch
weitere Modalitäten, wie insbesondere die Sicherstellung einer ord-
nungsgemässen und einheitlichen Abrechnung, vereinbart würden,
müsse die Kantonsregierung im Falle eines vertragslosen Zustandes
nicht nur den Tarif, sondern auch die notwendigen und geeigneten
Durchführungsvorschriften hoheitlich anordnen. Die von der Regierung
im vorliegenden Fall getroffene Lösung, A._______ den gleichen Tax-
punktwert zuzugestehen, ihn aber von den übrigen vertraglichen
Modalitäten gemäss kantonalem Anschlussvertrag (gesicherter Tarif-
schutz für die Versicherten, Unterstellung der Ärzte unter die paritä ti-
sche Vertrauenskommission und das vertraglich vereinbarte Schieds-
gericht, verschiedene Sanktionen gegen Ärzte bei vertragswidrigem
Verhalten, Verpflichtung zur Anwendung des einheitlichen Rechnungs-
formulars, Mitwirkung bei Massnahmen zur Sicherung und Kontrolle
der Qualität, Kontrolle und Steuerung der Leistung und Kosten im
Bereich TARMED gemäss der Leistungs- und Kostenvereinbarung [Lei-
KoV]) ersatzlos zu befreien, sei nicht sachgerecht. Die dem kantonalen
Anschlussvertrag beigetretenen Ärzte hätten mit den vertraglichen Ver-
einbarungen Verpflichtungen übernommen, die im ausgehandelten
Taxpunktwert von Fr. 0.80 mitentschädigt seien. So entziehe sich
A._______ durch den Nichtbeitritt der Kontrolle und Steuerung der
Leistungen und Kosten im eigenen Leistungsbereich gemäss TAR-
MED, wie dies die LeiKoV vorsehe. Da zwischen den Parteien keine
weiteren konkreten Durchführungsvorschriften gelten, sei es
A._______ auch in Zukunft möglich, im Rahmen des festgesetzten
Taxpunktwerts seine Rechnungsgestaltung frei und nach eigenem Gut-
dünken vorzunehmen. Da die Krankenversicherer den zusätzlichen
Kontrollaufwand tragen müssten, erweise sich die beantragte Redukti-
on um 2.5% beziehungsweise Fr. 0.02 als äusserst grosszügiges Ent-
gegenkommen von santésuisse.
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D.
Mit Zwischenverfügung vom 8. November 2007 forderte der zuständi-
ge Instruktionsrichter santésuisse auf, einen Kostenvorschuss von
Fr. 4'000.- in der Höhe der mutmasslichen Verfahrenskosten zu leisten.
Der einverlangte Kostenvorschuss ging am 14. November 2007 bei der
Gerichtskasse ein.
E.
Mit Vernehmlassung vom 17. Dezember 2007 beantragte der Regie-
rungsrat (nachfolgend: Vorinstanz) unter Verweis auf den angefochte-
nen Beschluss die Abweisung der Beschwerde. In seinem Beschluss
habe er sich mit der Frage, ob A._______ ein tieferer als der Ver-
bandstarif zugestanden werden könne, auseinandergesetzt. Es liege
daher keine Verletzung des rechtlichen Gehörs vor.
F.
In seiner Beschwerdeantwort vom 18. Dezember 2007 beantragte
A._______ (nachfolgend: Beschwerdegegner), die Beschwerde sei
abzuweisen; ferner sei der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zu
entziehen.
Zur Begründung führte er im Wesentlichen aus, dass er zumindest für
das Jahr 2007 mit dem angefochtenen Entscheid leben könne, da für
die Dauer der Übergangsregelung gemäss Dispositiv Ziffer 2 (recte:
Ziffer 1 Satz 2) ein faktischer Taxpunktwert von über Fr. 0.80 resultiere.
Nicht akzeptieren könne er hingegen den von santésuisse ange-
strebten Taxpunktwert von Fr. 0.78. Entgegen der Auffassung von
santésuisse entgehe er durch den Nichtbeitritt zum kantonalen An-
schlussvertrag auch keinen Auflagen. Diese Pflichten bestünden
grösstenteils von Gesetzes wegen oder sonst aus anderen faktisch
zwingenden Gründen auch für den Beschwerdegegner. Beispielsweise
seien die Rechnungsformulare im Rahmenvertrag zu TARMED gere-
gelt, sodass diesbezüglich keine zusätzlichen Regelungen durch einen
kantonalen Vertrag notwendig seien. Abgesehen davon rechne er
soweit möglich unter Verwendung der vorgegebenen Formulare
elektronisch ab. Ferner habe ein Röntgeninstitut keinen Einfluss auf
die Qualitätskontrolle sowie die Kontrolle und Steuerung der Leistun-
gen, da es sich um einen reinen Zuweisungsbetrieb handle. Für Radio-
logen gelte im Übrigen schweizweit ein Monitoring und eine Kosten-
kontrolle. Für das Reengineering III gelte ein gesamtschweizerisches
Monitoring für Radiologen, Spitäler und Hausärzte ab dem Jahre 2008.
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Schliesslich hätten all diese Punkte keine finanziellen Auswirkungen
auf seine Praxis und es sei nicht einzusehen, was sie mit dem
Taxpunktwert zu tun haben sollten.
Mit der Vorinstanz sei ferner davon auszugehen, dass angesichts der
bundesrätlichen Rechtsprechung kein Raum für einen niedrigeren Tax-
punktwert bestehe. Die Bezugnahme auf einen Entscheid betreffend
Apotheker vermöge nichts zu bedeuten, denn die Verhältnisse bei Apo-
thekern und Radiologen seien nicht vergleichbar.
G.
Auf Einladung des Instruktionsrichters liess sich am 1. Februar 2008
die Preisüberwachung (Pue) vernehmen. Sie äusserte die Meinung,
dass unterschiedliche Taxpunktwerte nach Fachgebieten und für ein-
zelne Leistungserbringer nicht zulässig seien. Sie hielt an ihrer im
Vorverfahren abgegebenen Empfehlung fest; demnach habe der Tax-
punktwert für den Beschwerdegegner ab dem 1. Januar 2007 gleich
hoch zu sein, wie wenn er dem kantonalen Anschlussvertrag beigetre-
ten wäre, d.h. Fr. 0.80. Ferner erachte sie den Entscheid des Regie-
rungsrats, für den Beschwerdegegner die Vereinbarung die Über-
gangsregelung für selbständige, in freier Praxis arbeitende Radiologen
und Radiologieinstitute zwischen santésuisse und der FMH vom
18. April 2007 für den Zeitraum von 1. Mai 2007 bis 31. Dezember
2007 für anwendbar zu erklären, als richtig.
H.
Mit undatierter Eingabe (Postaufgabe am 27. Februar 2008) teilte der
Beschwerdegegner mit, dass der Bundesrat die Notmassnahmen be-
treffend Radiologie nicht genehmigt habe, weshalb die Krankenversi -
cherer nun die vereinbarten Kostenneutralitätspauschalen für den Zeit -
raum vom 1. Juli 2005 bis 30. April 2007 zurückfordern würden. Der
neu resultierende Tarif, bestehend aus dem neuen Kapitel 39 und dem
aktuellen Taxpunktwert von Fr. 0.80, führe für ihn zu einer existenzbe-
drohenden Situation. Der angefochtene Entscheid basiere auf den
TARMED "Notmassnahmen für die Radiologie", welche nun nachträg-
lich durch das neu geschaffene Kapitel 39 revidiert worden seien. Im
Vergleich mit den Notmassnahmen für die Radiologie weise das neue
Kapitel 39 erhebliche Mängel auf. Daher habe er santésuisse aufgefor-
dert, für das Jahr 2008 Tarifverhandlungen aufzunehmen. Da sich der
Hintergrund des hängigen Verfahrens massgeblich von der Tarifverein-
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barung für das Jahr 2008 unterscheide, solle Letztere nicht in das hän-
gige Verfahren integriert werden.
I.
Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) äusserte mit Eingabe vom
11. März 2008 die Ansicht, dass die Aussage des Regierungsrats, es
bestehe kein Raum für einen niedrigeren Taxpunktwert als der Ver-
bandstarif, falsch sei. Entsprechend den Ausführungen von santésuis-
se sei davon auszugehen, dass sich der Beschwerdegegner aufgrund
des Nichtbeitritts den im Tarifvertrag geregelten Verpflichtungen ent-
ziehen könne. Es erscheine stossend, dass er den gleichen Taxpunkt-
wert erhalte wie die Ärzte, die den Beitritt zum Vertrag erklärt hätten,
hingegen nicht die gleichen Verpflichtungen eingehen müsse. Hinzu
komme, dass der Beschwerdegegner als Nichtverbandsmitglied der
Ärztegesellschaft X._______ auch keinen Beitrag an die Aufwendun-
gen des Verbandes, welcher die Grundlagenarbeiten zum Abschluss
der Tarifverträge mache, leiste. Daher sei die Beschwerde teilweise
gutzuheissen und die Sache an den Regierungsrat zurückzuweisen
mit der Anordnung, einen tieferen als den im kantonalen Anschluss-
vertrag vereinbarten Taxpunktwert festzusetzen.
J.
Mit Eingabe vom 4. April 2008 wiederholte der Regierungsrat seinen
bisher gestellten Antrag auf Abweisung der Beschwerde. Zur Begrün-
dung führte er ergänzend aus, dass der angefochtene Entscheid in
Übereinstimmung mit der Empfehlung der Pue ergangen sei. Zudem
habe santésuisse weder im Verfahren vor dem Regierungsrat noch im
vorliegenden Beschwerdeverfahren belegen können, dass der mit dem
Beitritt zum Verbandstarif verbundene Minderaufwand seitens der
Krankenkassen einer Tarifdifferenz von mindestens Fr. 0.02 pro Tax-
punktwert entspreche.
K.
Mit Eingabe vom 29. April 2008 hielt santésuisse ihre bisher gestellten
Anträge aufrecht.
L.
Am 30. April 2008 stellte der Beschwerdegegner nebst den bisher ge-
stellten Anträgen den Verfahrensantrag, es sei eine allfäl lige Stellung-
nahme der santésuisse zur Beschwerdeantwort vom 18. Dezember
2007 aus dem Recht zu weisen oder es sei dem Beschwerdegegner
Frist zu einer Duplik anzusetzen.
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M.
Auf Anfrage des Instruktionsrichters zog der Beschwerdegegner mit
Stellungnahme vom 22. Januar 2010 seinen Antrag auf Entzug der
aufschiebenden Wirkung der Beschwerde zurück und teilte mit, dass
er in den Jahren 2007, 2008 und 2009 jeweils mit einem Taxpunktwert
von Fr. 0.80 abgerechnet habe. In den Jahren 2008 und 2009 hätten
Verhandlungen mit santésuisse stattgefunden. Diese seien jedoch ge-
scheitert. Diesbezüglich reichte er ein Schreiben von santésuisse vom
15. Januar 2010 zu den Akten.
N.
In ihrer Stellungnahme vom 22. Januar 2010 führte santésuisse aus,
dass das ehemalige TARMED-Kapitel 30 ("Radiologie") in Verbindung
mit den Notmassnahmen eine mit dem heutigen TARMED-Kapitel 39
("Bildgebende Verfahren") äquivalente Abgeltung ergeben habe. Dies-
bezüglich verwies sie auf ihr Schreiben vom 15. Januar 2010. Der Be-
schwerdegegner habe in den Verhandlungen für die Jahre 2008 und
2009 mit der Argumentation, dass Radiologieinstitute durch das Reen-
gineering III bestraft würden, weil die billigeren Ultraschalle gefördert
und die MRI-Positionen gestrichen worden seien, den gleichen Tax-
punktwert wie für die ambulanten Leistungen der Privatspitäler
X._______ (2008: Fr. 0.94; 2009: Fr. 0.90) beantragt. Diese
Verhandlungen seien gescheitert. Gleichzeitig reichte santésuisse den
kantonalen Anschlussvertrag zum Rahmenvertrag TARMED mit der
Ärztegesellschaft X._______ vom 10. Januar 2007 zu den Akten,
wonach der geltende Taxpunktwert nach wie vor Fr. 0.80 betrage.
O.
Mit Schreiben vom 5. Februar 2010 verzichtete der Regierungsrat auf
eine weitere Stellungnahme.
P.
Der Beschwerdegegner machte in seiner Stellungnahme vom 8. März
2010 geltend, von einer äquivalenten Abgeltung könne keine Rede
sein, seien doch beim neuen TARMED-Kapital 39 – im Verhältnis zum
ehemaligen TARMED-Kapitel 30 – einige hundert Positionen gestri-
chen worden. Die massgeblichen Faktoren zur Bestimmung eines Tax-
punktwerts seien abhängig von der politischen Hebelwirkung der invol-
vierten Parteien und würden daher nicht auf effektiv wirtschaft lichen
Fakten gründen.
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Q.
Auf die weiteren Parteivorbringen und die eingereichten Unterlagen
wird – soweit für die Entscheidfindung erforderlich – im Rahmen der
Erwägungen eingegangen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln sind in
verfahrensrechtlicher Hinsicht in der Regel diejenigen Rechtssätze
massgebend, welche im Zeitpunkt der Beschwerdebeurteilung Geltung
haben (BGE 130 V 1 E. 3.2), unter Vorbehalt der spezialgesetzlichen
Übergangsbestimmungen. Entsprechend beurteilt sich die Zuständig-
keit des Bundesverwaltungsgerichts vorliegend nach den Bestimmun-
gen des KVG in der durch Ziff. I des Bundesgesetzes über die Kran-
kenversicherung vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung; AS 2008
2049 2057; BBl 2004 5551; in Kraft seit 1. Januar 2009) geltenden
Fassung.
1.2 Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 90a Abs. 2
KVG beurteilt das Bundesverwaltungsgericht Beschwerden gegen Be-
schlüsse der Kantonsregierungen nach Art. 47 KVG. Der Regierungs-
rat hat am 28. September 2007 einen Beschluss im Sinne der aufge-
führten Bestimmung erlassen.
1.3 Zur Beschwerde berechtigt ist nach Art. 48 Abs. 1 des Bundesge-
setzes vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsverfahren
(VwVG, SR 172.021), wer vor der Vorinstanz am Verfahren teilgenom-
men hat oder keine Möglichkeit zur Teilnahme erhalten hat (Bst. a);
durch die angefochtene Verfügung besonders berührt ist (Bst. b); und
ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat
(Bst. c). Die Beschwerdeführerin hat am vorinstanzlichen Verfahren
teilgenommen, ist als Tarifvertragspartei im Sinne von Art. 46 Abs. 1
KVG (vgl. auch nachfolgende E. 4.2), deren Begehren von der Vorin-
stanz abgewiesen worden sind, durch den angefochtenen Beschluss
ohne Zweifel besonders berührt und sie hat ein schutzwürdiges Inter-
esse an dessen Aufhebung oder Änderung. Sie ist daher zur Be-
schwerde legitimiert.
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1.4 Da die Beschwerde im Übrigen frist- und formgerecht (Art. 50 und
Art. 52 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss fristgerecht ge-
leistet wurde, ist darauf einzutreten.
2.
2.1 Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich ge-
mäss Art. 37 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005
(VGG, SR 173.32) und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich nach
dem VwVG, soweit das VGG oder das KVG keine abweichende Rege-
lung enthält.
2.2 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG,
SR 830.1) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das
KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (vgl.
Art. 1 Abs. 1 KVG). Sie finden keine Anwendung im Bereich Tarife,
Preise und Globalbudget (Art. 43-55 KVG; vgl. Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG).
2.3 Nach den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln sind in
materiellrechtlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze
massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden
Sachverhalts Geltung haben (vgl. BGE 130 V 329 E. 2.3, BGE 134 V
315 E. 1.2). Bei den materiellen Bestimmungen des KVG ist darum auf
die bis zum 31. Dezember 2008 gültig gewesene Fassung abzustellen.
3.
3.1 In formeller Hinsicht macht santésuisse eine Verletzung der
Begründungspflicht als Teilaspekt des rechtlichen Gehörs geltend, weil
sich die Vorinstanz im angefochtenen Beschluss im Wesentlichen nur
mit dem Vorbringen des Beschwerdegegners beschäftigt und ihren
Parteistandpunkt weitgehend unerörtert gelassen habe. Diesbezüglich
stellte santésuisse in ihrer Beschwerde den Eventualantrag auf Auf-
hebung des angefochtenen Beschlusses und Rückweisung der Sache
an die Vorinstanz.
3.2 Gemäss Art. 35 Abs. 1 VwVG müssen schriftliche Verfügungen
grundsätzlich immer begründet werden. Bei der Begründungspflicht
handelt es sich um einen Teilgehalt des Anspruchs auf rechtliches Ge-
hör (Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidge-
nossenschaft vom 18. April 1999 [BV, SR 101]; ULRICH HÄFELIN/WALTER
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HALLER/HELEN KELLER, Schweizerisches Bundesstaatsrecht, 7. Aufl., Zü-
rich 2008, Rz. 838).
Aus dem Anspruch auf rechtliches Gehör ergibt sich, dass die Behör-
de die Vorbringen des vom Entscheid in seiner Rechtsstellung Betrof -
fenen auch tatsächlich hört, prüft und in der Entscheidfindung berück-
sichtigt (Urteil des Bundesgerichts 4A.15/2006 vom 13. Dezember
2006 E. 4.1, mit Verweis auf BGE 124 I 241 E. 2 und BGE 124 I 49
E. 3a). Daraus folgt die Verpflichtung der Behörde, ihren Entscheid zu
begründen. Die Begründungspflicht und der Anspruch auf Begründung
sind nicht bereits dadurch verletzt, dass sich die urteilende Behörde
nicht mit allen Parteistandpunkten einlässlich auseinandersetzt und je-
des einzelne Vorbringen ausdrücklich widerlegt. Vielmehr kann sie sich
auf die für den Entscheid wesentlichen Punkte beschränken. Die Be-
gründung muss so abgefasst sein, dass sich der Betroffene über die
Tragweite des Entscheids Rechenschaft geben und ihn in voller Kennt-
nis der Sache an die höhere Instanz weiter ziehen kann. In diesem
Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden,
von denen sich die Behörde hat leiten lassen und auf die sich ihr Ent -
scheid stützt (BGE 130 II 530 E. 4.3, BGE 129 I 232 E. 3.2, BGE 126 I
97 E. 2b).
3.3 Im angefochtenen Beschluss hat sich die Vorinstanz bezüglich der
Argumentation von santésuisse im Wesentlichen mit der Frage be-
fasst, ob ein tieferer als der im Verbandsvertrag vereinbarte Taxpunkt-
wert festgesetzt werden kann. Dabei hat sie die Argumente von santé-
suisse durchaus gehört (vgl. Ziff. 2 des Sachverhalts des angefochte-
nen Beschlusses vom 28. September 2007). Entgegen der Behaup-
tung von santésuisse hat die Vorinstanz ihre Begründungspflicht nicht
dadurch verletzt, dass sie einer anderen Rechtsauffassung als derjeni-
gen von santésuisse gefolgt ist, insbesondere weil sie die Rechtspre-
chung des Bundesrats anders als santésuisse interpretiert hat; nicht
vorzuwerfen ist ihr, dass sie den angefochtenen Beschluss diesbezüg-
lich nur relativ knapp begründet hat und sich nicht mit allen Vorbringen
von santésuisse einlässlich auseinandergesetzt hat. Die Argumen-
tation der Vorinstanz beschränkt sich auf die für den Beschluss we-
sentlichen Punkte, weshalb keine Verletzung des rechtlichen Gehörs
vorliegt.
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4.
4.1 Für die Umschreibung des Prozessthemas ist nach den Regeln
über den Anfechtungs- und Streitgegenstand zu verfahren. Streit-
gegenstand im System der nachträglichen Verwaltungsrechtspflege
sind die Rechtsverhältnisse, welche – im Rahmen des durch die Ver-
fügung bestimmten Anfechtungsgegenstandes – den auf Grund der
Beschwerdebegehren effektiv angefochtenen Verfügungsgegenstand
bilden. Anfechtungsgegenstand und Streitgegenstand sind identisch,
wenn die Verfügung insgesamt angefochten wird. Bezieht sich dem-
gegenüber die Beschwerde nur auf einzelne der durch die Verfügung
bestimmten Rechtsverhältnisse, gehören die nicht beanstandeten
Rechtsverhältnisse zwar wohl zum Anfechtungs-, nicht aber zum
Streitgegenstand (BGE 130 V 501 E. 1.1, 125 V 413 E. 1b und E. 2a,
je mit Hinweisen).
4.2 Die begriffliche Unterscheidung von Streit- und Anfechtungs-
gegenstand erfolgt demnach auf der Ebene von Rechtsverhältnissen.
Für die Umschreibung des Streitgegenstandes und seine Abgrenzung
vom Anfechtungsgegenstand nicht von Bedeutung sind die bestim-
menden Elemente ("Teilaspekte") des verfügungsweise festgelegten
Rechtsverhältnisses. Teilaspekte eines verfügungsweise festgelegten
Rechtsverhältnisses dienen in der Regel lediglich der Begründung der
Verfügung und sind daher grundsätzlich nicht selbstständig anfechtbar.
Sie können folgerichtig erst als rechtskräftig beurteilt und damit der
richterlichen Beurteilung entzogen gelten, wenn über den Streitgegen-
stand insgesamt rechtskräftig entschieden worden ist (BGE 125 V 413
E. 2b, mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 2C_446/2007 vom
22. Januar 2008 E. 2.2; Urteil des Bundesgerichts 8C_690/2007 vom
27. Februar 2008 E. 2.3; CHRISTOPH AUER, Streitgegenstand und Rüge-
prinzip im Spannungsfeld der verwaltungsrechtlichen Prozessmaxi-
men, Bern 1997, S. 45 ff.).
4.3 Gemäss bundesrätlicher Rechtsprechung, die fortzuführen ist, ist
die Geltungsdauer strittiger Tarife in Beschwerdeentscheiden grund-
sätzlich nicht zu befristen. Der vertragslose Zustand kann gemäss
Art. 43 Abs. 4 KVG jederzeit – auch während eines hängigen
Beschwerdeverfahrens – durch einen neuen Tarifvertrag zwischen den
Parteien abgelöst werden. Daher steht es den Tarifparteien auch frei,
jederzeit neue Tarifverhandlungen aufzunehmen und bei deren
Scheitern von der Kantonsregierung die hoheitliche Festsetzung der
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strittigen Tarife zu verlangen (vgl. RKUV 6/2002 480 ff. nicht publizierte
E. 10.2.3).
Santésuisse und der Beschwerdegegner haben für die Jahre 2008 und
2009 zwar neue Tarifverhandlungen aufgenommen, welche auch
gescheitert sind. Da die Parteien jedoch in der Folge von der Vor-
instanz keine hoheitliche Festsetzung verlangt haben – was ihnen für
den Zeitraum nach dem angefochtenen Beschluss nach wie vor offen-
steht (BRE vom 23. August 2006 E. 2 f. [05-24]) –, ist der sinngemäss
gestellte Antrag des Beschwerdegegners auf Befristung des strittigen
Tarifs auf das Jahr 2007 abzuweisen.
4.4 Streitgegenstand im vorliegenden Beschwerdeverfahren bildet
demnach die Festsetzung des Taxpunktwerts für die ambulanten Be-
handlungen beim Beschwerdegegners ab dem 1. Januar 2007.
5.
5.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt nach
Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG
nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzun-
gen. Nach Art. 43 Abs. 4 KVG sind die entsprechenden Tarife und
Preise in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern
(Tarifvertrag) zu vereinbaren oder werden in den vom Gesetz be-
stimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist
auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte
Struktur der Tarife zu achten. Die Vertragspartner und die zuständigen
Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hoch stehende und
zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen
Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 6 KVG).
5.2 Parteien eines Tarifvertrags sind nach Art. 46 Abs. 1 KVG einzelne
oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits, so-
wie einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände ande-
rerseits. Ist ein Verband Vertragspartei, so ist der Tarifvertrag für die
Mitglieder des Verbandes nur verbindlich, wenn sie dem Vertrag beitre-
ten. Die Art und Weise der Beitritts- sowie der Rücktrittserklärungen
und ihre Bekanntgabe wird gemäss Art. 46 Abs. 2 KVG im Vertrag ge-
regelt. Nach Art. 46 Abs. 4 KVG bedarf der Tarifvertrag der Genehmi-
gung der zuständigen Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen
Schweiz gelten soll, des Bundesrats. Die Genehmigungsbehörde prüft,
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C-7407/2007
ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlich-
keit und Billigkeit in Einklang steht (Art. 46 KVG).
5.3 Der Anwendungsfall der in Art. 43 Abs. 3 KVG vorgesehenen
hoheitlichen Festsetzung eines Tarifs ist in Art. 47 Abs. 1 KVG gere-
gelt. Demnach setzt die Kantonsregierung (nach Anhören der Beteilig-
ten) dann einen Tarif fest, wenn zwischen Leistungserbringern und
Versicherern kein Tarifvertrag zustande kommt. Die Bestimmung, wo-
nach die Kantonsregierung bei der Genehmigung von Tarifverträgen
zu prüfen hat, ob diese mit dem Gesetz und den Geboten der Wirt-
schaftlichkeit und Billigkeit im Einklang stehen (Art. 46 Abs. 4 KVG),
gilt gemäss Praxis des Bundesrats, welcher bis zum Inkrafttreten der
neuen Bundesrechtspflege gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG (in der bis
Ende Dezember 2006 gültigen Fassung) für die Beurteilung von
Beschwerden gegen Beschlüsse im Sinne von Art. 47 Abs. 1 KVG
zuständig war, auch bei der Tariffestsetzung im vertragslosen Zustand
nach Art. 47 KVG (vgl. RKUV 6/2004 502 ff. E. 3.3). Diese Recht-
sprechung ist beizubehalten.
6.
6.1 Das Bundesverwaltungsgericht wendet das Recht von Amtes
wegen an, d.h. es ist nicht an die Begründung der Parteien gebunden
(Art. 62 Abs. 4 VwVG). Es kann eine Verfügung zuungunsten einer
Partei ändern, wenn die Verfügung Bundesrecht verletzt oder auf einer
unrichtigen oder unvollständigen Feststellung des Sachverhaltes be-
ruht, wobei die angefochtene Verfügung nicht wegen Unangemessen-
heit zuungunsten einer Partei geändert werden darf, es sei denn, sie
werde zugunsten einer Gegenpartei geändert (Art. 62 Abs. 2 VwVG).
6.2 Soweit eine kantonale Vorinstanz als erste Instanz verfügt hat,
steht dem Bundesverwaltungsgericht grundsätzlich volle Prüfungsbe-
fugnis in Sachverhalts- und Rechtsfragen zu; es kann insbesondere
die Angemessenheit des angefochtenen Entscheides prüfen (Art. 49
VwVG).
6.3 Das Bundesverwaltungsgericht bestätigte mit dem zur Publikation
vorgesehenen Urteil C-6571/2007 vom 21. Juni 2010 die bisherige
Praxis des Bundesrats, wonach grundsätzlich auf die inhaltliche Über-
prüfung eines Tarifs nach Art. 49 VwVG zu verzichten war, wenn dies
zur Durchsetzung des vom Gesetzgeber vorgesehenen Systems der
Tarifgestaltung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung not-
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C-7407/2007
wendig erschien. Nach dieser Praxis kann ein Leistungserbringer, der
dem Verbandsvertrag nicht beigetreten ist und gegenüber dem Tarif-
partner keine konstruktiven und substanziierten Vorschläge zur Tarif-
gestaltung gemacht hat, für sich keinen höheren als den von seinem
Verband abgeschlossenen Tarif beanspruchen. Nur wenn der Tarifer-
lass offensichtlich fehlerhaft ist, überwiegt das öffentliche Interesse an
der Korrektur des angefochtenen Tariferlasses jenes an der Aufrecht-
erhaltung der vom Gesetzgeber vorgesehen Art und Weise des Zu-
standekommens von Tarifen. Insoweit ist eine materielle Überprüfung
des Tariferlasses auch dann angebracht, wenn die Versicherer oder
Leistungserbringer, welche dem von ihrem Verband abgeschlossenen
Tarifvertrag nicht beigetreten sind, ihrer Pflicht, mit der Gegenseite zu
verhandeln, nicht nachgekommen sind (vgl. Urteil des Bundesverwal-
tungsgericht C-6571/2007 vom 21. Juli 2010 E. 5.2.1, mit Hinweisen).
Gleichzeitig hielt das Bundesverwaltungsgericht im erwähnten Urteil
fest, dass diese Praxis auch bei hoheitlichen Tariffestsetzungen im
ambulanten Bereich Geltung hat (vgl. Urteil des Bundesverwaltungs-
gericht C-6571/2007 vom 21. Juli 2010 E. 5.2.1).
6.4
6.4.1 Nach der zitierten Rechtsprechung ist ein Verhandlungen einlei -
tender Vorschlag konstruktiv, wenn er dem Verhandlungspartner nach
Treu und Glauben einen Anreiz zur Führung weiterer Verhandlungen
bietet, und er ist substanziiert, wenn er auf einer Auseinandersetzung
mit der konkreten Situation unter Berücksichtigung der gesetzlichen
Vorschriften beruht, wobei allerdings nur substanziierte Vorschläge
nach Treu und Glauben Anreiz zur Führung weiterer Verhandlungen
bieten können, sodass es genügt zu verlangen, dass Alternativvor-
schläge konstruktiv sein müssen.
Eine Auseinandersetzung mit der konkreten Kostensituation bedingt in
der Regel, dass sich der Leistungserbringer, welcher dem vom Ver-
band abgeschlossenen Tarif nicht beigetreten ist, auch mit dem Ver-
bandsvertrag auseinanderzusetzen hat, indem er dessen Mängel auf-
zeigt. Eine entsprechende Rüge ist nur dann nicht nötig, wenn der
Leistungserbringer einen Versicherer mit besonderen Argumenten zum
Abschluss eines für ihn günstigeren Vertrages als dem mit dem Ver-
band abgeschlossenen bewegen möchte (vgl. Urteil des Bundesver-
waltungsgericht C-6571/2007 vom 21. Juli 2010 E. 5.2.2.1, mit Hin-
weis).
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C-7407/2007
6.4.2 Gemäss erwähnter Rechtsprechung gelten alternative Tarifvor-
schläge und Vorbehalte gegen Verträge zwischen Leistungserbringern
und Versicherern beziehungsweise ihren Verbänden als verspätet,
wenn sie erst im Tariffestsetzungsverfahren gegenüber der Kantons-
regierung oder gar erst im Beschwerdeverfahren vorgebracht werden,
ist doch die Infragestellung des Verbandsvertrags Voraussetzung
dafür, dass ein Verhandlungen einleitender Vorschlag als konstruktiv
betrachtet werden kann (vgl. Urteil des Bundesverwaltungsgericht
C-6571/2007 vom 21. Juli 2010 E. 5.2.2.2, mit Hinweis).
7.
Vorliegend beantragt der Beschwerdegegner die Abweisung der
Beschwerde. Für das Jahr 2007 könne er mit dem angefochtenen Ent-
scheid leben, da für die Dauer der Übergangsregelung gemäss Dispo-
sitiv Ziffer 2 (recte: Ziffer 1 Satz 2) ein faktischer Taxpunktwert von
mehr als Fr. 0.80 resultiere. Entsprechend richtet sich die Argumenta-
tion des Beschwerdegegners vorliegend hauptsächlich gegen einen
tieferen als den vom Verband abgeschlossenen Tarif. Aufgrund der
Zulässigkeit der reformatio in peius (vgl. E. 6.1 hiervor) obliegt dem
Bundesverwaltungsgericht grundsätzlich auch die Überprüfung eines
höheren als vom Verband abgeschlossenen Tarifs. Mit Blick auf die
erwähnte Rechtsprechung betreffend Verhandlungspflicht der Tarif-
partner (vgl. E. 6.3 hiervor) ist vorliegend demnach vorab zu prüfen, ob
der Beschwerdegegner seiner Obliegenheit, einen konstruktiven Tarif-
vorschlag vorzulegen, nachgekommen ist.
7.1 Gemäss Art. 3 Abs. 1 Satz 2 in Verbindung mit Übergangs-
bestimmung I. des Rahmenvertrags TARMED zwischen santésuisse
und der FMH vom 5. Juni 2002 sind alle der FMH angehörenden Ärzte
bei Inkrafttreten dem Rahmenvertrag angeschlossen, sofern sie nicht
innert 30 Tagen ab Veröffentlichung den Verbandsorganen der FMH
mitteilen, dass sie dem Vertrag nicht beitreten. Aus den Akten sind
keine Anhaltpunkte ersichtlich, dass der Beschwerdegegner dem
Rahmenvertrag TARMED nicht beigetreten ist. Vielmehr hat er sich als
Mitglied der FMH () unbestrittenermassen
dem Rahmenvertrag TARMED unterzogen, weshalb dieser vorliegend
anwendbar ist.
7.2 Der Beschwerdegegner machte im Wesentlichen geltend, dass der
für die übrigen frei praktizierenden Ärzte im Kanton X._______ ab dem
1. Januar 2007 geltende Taxpunktwert von Fr. 0.80 für ihn existenz-
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C-7407/2007
bedrohend sei, sobald die tariflichen Notmassnahmen für Radiologie-
institute wegfallen würden. Das Bestehen dieser Notmassnahmen sei
auch Beweis dafür, dass der vereinbarte Taxpunktwert von Fr. 0.80 für
Radiologen nicht betriebswirtschaftlich sei. Anders als bei den übrigen
frei praktizierenden Ärzten würden bei Radiologen nicht Miet- und
Personalkosten den wesentlichen Teil der Praxiskosten ausmachen,
sondern vor allem die Kosten für die Geräte, welche regional und
kantonal nicht unterschiedlich seien. Zudem könne er – im Gegensatz
zu den Spitälern und Privatkliniken – keine Zusatzeinnahmen mit
Privatpatienten generieren. Ferner übe er auch keine Labortätigkeit
aus. Da er das einzige private Röntgeninstitut im Kanton X._______
betreibe, würden vergleichbare innerkantonale Infrastrukturen sonst
nur das Kantonsspital, das Spital Y._______ und die Klinik Z._______
aufweisen, welche mit einem Taxpunktwert von Fr. 0.84 beziehungs-
weise Fr. 0.94 abrechnen würden. Eine betriebswirtschaftliche
Bemessung des Taxpunktwerts für seine Praxis führe zu einem Tax-
punktwert von Fr. 1.49.
Mit diesen Vorbringen kann der Beschwerdegegner seiner Verhand-
lungspflicht nur schon deshalb nicht genügen, weil es sich dabei um
eine Kritik an der Tarifstruktur und nicht am Taxpunktwert selbst han-
delt. Rügen gegen die Tarifstruktur können jedoch nicht im Rahmen
der Festlegung eines Taxpunktwerts vorgebracht werden, da der Ein-
zelleistungstarif TARMED nach Art. 43 Abs. 5 KVG auf einer gesamt-
schweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen muss.
Allfällige strukturelle Mängel können selbstredend nicht durch die
Festsetzung eines (überhöhten) Taxpunktwerts kompensiert werden
(vgl. Urteil des Bundesverwaltungsgericht C-6571/2007 vom 21. Juli
2010 E. 6.1.1).
Andere als die Tarifstruktur betreffende Gründe, weshalb der gemäss
dem kantonalen Anschlussvertrag zur Anwendung gekommene Tax-
punktwert nicht betriebswirtschaftlich bemessen sei, bringt der Be-
schwerdegegner nicht vor.
7.3 Im vorinstanzlichen Festsetzungsverfahren machte der Beschwer-
degegner zudem geltend, dass unter Berücksichtigung der seit Januar
2001 aufgelaufenen Teuerung ein Taxpunktwert von Fr. 1.05 resultiere.
Dies sei denn auch beim Kantonsspital – mit einem Taxpunktwert von
Fr. 0.84 plus die vom Kanton zu tragenden Investitionskosten von 25%
Seite 17
C-7407/2007
– entsprechend berücksichtigt worden (vgl. Festsetzungsbegehren
vom 27. Dezember 2006 und Vernehmlassung vom 3. April 2007).
Gemäss Rechtsprechung kann ein Verhandlungen einleitender Vor-
schlag nur dann konstruktiv sein, wenn er dem Verhandlungspartner
nach Treu und Glauben einen Anreiz zur Führung weiterer Verhand-
lungen bietet und auf einer Auseinandersetzung mit der konkreten
Situation unter Berücksichtigung der gesetzlichen Vorschriften beruht
(vgl. E. 6.4.1 hiervor). Der blosse Verweis auf den Landesindex für
Konsumentenpreise sowie der Vergleich mit dem Kantonsspital
X._______ dürften der Verhandlungspflicht des Beschwerdegegners
im Sinne der erwähnten Rechtsprechung nicht genügen. Diese Frage
kann vorliegend jedoch offengelassen werden, da diese Rüge des
Beschwerdegegners, welche er erst im Tariffestsetzungsverfahren ge-
genüber der Vorinstanz vorgebracht hat, ohnehin verspätet ist (vgl.
E. 6.4.2 hiervor).
7.4 Im Übrigen bedingt eine Auseinandersetzung mit der konkreten
Kostensituation in der Regel, dass sich der dem Verbandsvertrag nicht
beigetretene Leistungserbringer auch mit dem Vertrag auseinanderzu-
setzen hat (vgl. E. 6.4.1 hiervor). Da die Tarifverhandlungen zwischen
dem Beschwerdegegner und santésuisse bereits vor Abschluss und
Genehmigung des kantonalen Anschlussvertrags gescheitert waren,
kann vorliegend auch keine abschliessende Auseinandersetzung im
Sinne dieser Rechtsprechung stattgefunden haben.
7.5 Als Zwischenergebnis kann somit festgehalten werden, dass der
dem kantonalen Anschlussvertrag nicht beigetretene Beschwerdegeg-
ner seiner Obliegenheit, konstruktive Vorschläge zur Tarifgestaltung
vorzulegen, nicht nachgekommen ist. Gemäss Rechtsprechung ist
demnach auf die Überprüfung eines höheren als des vom Verband ab-
geschlossenen Tarifs zu verzichten (vgl. E. 6.3 hiervor).
8.
Damit verbleibt zu prüfen, ob vorliegend entsprechend dem Antrag der
Beschwerdeführerin allenfalls ein tieferer als vom Verband abgeschlos-
sener Tarif festzusetzen ist.
Wenn ein Leistungserbringer dem Vertrag seines Verbandes nicht bei-
getreten ist, muss in erster Linie der Leistungserbringer darum bemüht
sein, zu Vereinbarungen mit der Gegenseite zu kommen, und nicht
santésuisse oder einzelne Versicherer, welche dem Verbandsvertrag
Seite 18
C-7407/2007
beigetreten sind. Diese haben a priori kein Interesse an Separat-
verträgen, und es kann von ihnen somit auch nicht verlangt werden,
dass sie den ersten Schritt tun. Santésuisse ist demnach erst dann
verpflichtet, weitere Verhandlungen zu führen, wenn ihr von den dem
Verbandsvertrag nicht beigetretenen Leistungserbringern ein Verhand-
lungen einleitender Vorschlag unterbreitet worden ist, und zwar ein
konstruktiver, was – wie vorne dargelegt – vorliegend nicht der Fall
war.
8.1 Im angefochtenen Beschluss hat der Regierungsrat verfügt, dass
für die ambulante Behandlung von obligatorisch krankenpflegeversi-
cherten Patientinnen und Patienten beim Beschwerdegegner ab dem
1. Januar 2007 der jeweils gemäss kantonalem Anschlussvertrag zur
Anwendung gekommene beziehungsweise kommende Taxpunktwert
gelte. Dieser liegt seit dem 1. Januar 2007 bei Fr. 0.80 (vgl. kantonaler
Anschlussvertrag zum Rahmenvertrag TARMED zwischen santésuisse
und der Ärztegesellschaft des Kantons X._______ vom 10. Januar
2007). Santésuisse verlangt nun beschwerdeweise, den fraglichen
Taxpunktwert für den Beschwerdegegner rückwirkend ab dem
1. Januar 2007 auf Fr. 0.78 festzusetzen.
8.2 Der Bundesrat hat sich im Entscheid vom 22. August 2007 be-
treffend Tarif für Apotheker im Kanton Wallis [06-46], die dem Tarifver-
trag über die leistungsorientierte Abgeltung nicht beigetreten waren,
erstmals mit der Frage befasst, ob ein tieferer als der Verbandstarif
festgelegt werden kann. Dabei schützte der Bundesrat den Beschluss
des Staatsrats des Kantons Wallis vom 23. August 2006, mit dem
dieser den Taxpunktwert für Leistungen von dem Verbandsvertrag
nicht beigetretenen Apothekern anstatt auf den Verbandstarif von
Fr. 1.08 auf lediglich Fr. 0.97 festgesetzt hatte, weil diese Apotheker
dem tarifvertraglich vereinbarten Kostenstabilisierungsbeitrag nicht
unterworfen seien, und somit – würde für sie ebenfalls der im Ver-
bandsvertrag vereinbarte Taxpunktwert festgesetzt – in den Genuss
einer gesetzlich unerwünschten höheren Gewinnmarge kämen.
8.3 Vorliegend ist nicht ersichtlich, inwiefern der Beschwerdegegner,
indem er dem kantonalen Anschlussvertrag nicht beigetreten ist, re-
levante finanzielle Vorteile geniessen soll, die zu einer höheren Ge-
winnmarge führen, und ihm somit die hoheitliche Festsetzung des im
Verbandsvertrag vereinbarten Taxpunktwerts eine aufgrund von Sinn
und Zweck des Gesetzes unerwünschte Bevorteilung zu bringen ver-
Seite 19
C-7407/2007
mag. Insbesondere ist ein solcher Vorteil entgegen der Darstellung von
santésuisse auch nicht darin zu sehen, dass der Beschwerdegegner
den übrigen vertraglichen Vereinbarungen des kantonalen Anschluss-
vertrages nicht unterworfen ist. Zwar wäre dem Regierungsrat die
Möglichkeit offengestanden, entsprechende Massnahmen vorzusehen,
sofern diese nicht ausschliesslich vertraglich vereinbart werden
können wie beispielsweise das System des Tiers payant gemäss
Art. 42 Abs. 2 KVG (vgl. Urteil des Bundesverwaltungsgericht C-6571/
2007 vom 21. Juli 2010 E. 5.2.1). Vorliegend hat der Regierungsrat
jedoch keine entsprechenden Massnahmen angeordnet. Jene Berei-
che, in denen nun für den Beschwerdegegner keine speziellen Rege-
lungen festgelegt worden sind, richten sich deshalb – wie vom
Beschwerdegegner dargelegt – nach dem Rahmenvertrag TARMED
(vgl. insbesondere Art. 11 "Rechnungsstellung und Vergütung" i.V.m.
Anhang 3 "Vereinbarung betreffend Eröffnung Dignitätsdaten und
Rechnungsstellung" sowie Art. 13 "Qualitätssicherung" i.V.m Anhang 6
"Regelung über Qualitätserfordernisse und WZW-Kriterien [Wirksam-
keit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit]" des Rahmenvertrags TAR-
MED zwischen santésuisse und der FMH vom 5. Juni 2002) oder den
gesetzlichen Bestimmungen, welche sich, wie beispielsweise Art. 44
KVG hinsichtlich des Tarifschutzes oder des Qualitätsschutzes, nicht
als Vorteil für den Beschwerdegegner und im Übrigen als genügend
erweisen. Ferner ist dem Beschwerdegegner beizupflichten, dass er
als Radiologe, welcher in der Regel nur auf Zuweisung von Ärzten
anderer Fachgebiete hin tätig werden kann, bezüglich Qualitätskon-
trolle und Kontrolle und Steuerung der Leistungen nur beschränkte
Einflussmöglichkeiten geniesst.
Was santésuisse zudem vorbringt, um darzulegen, inwiefern der Be-
schwerdegegner durch seinen Nichtbeitritt zum kantonalen Anschluss-
vertrag relevante finanzielle Vorteile geniesse, respektive die Versiche-
rer hierdurch relevante finanzielle Nachteile erlitten, welche die Fest-
setzung eines tieferen als des im kantonalen Anschlussvertrag verein-
barten Taxpunktwerts begründeten, vermag nicht zu überzeugen. So
kann ein entsprechender Abzug auch nicht damit begründet werden,
dass der Beschwerdegegner durch seinen Nichtbeitritt zum kantonalen
Anschlussvertrag der LeiKoV, welche integrierenden Bestandteil des
kantonalen Anschlussvertrags bildet, nicht unterstehe, und sich somit
der Kontrolle und Steuerung der Leistungen und Kosten im Bereich
des TARMED, wie dies durch die LeiKoV vereinbart wurde, entziehe,
sind doch auch hierdurch keine relevanten finanziellen Vorteile des Be-
Seite 20
C-7407/2007
schwerdegegners respektive Nachteile der santésuisse zu erwarten,
weil der Taxpunktwert des Beschwerdegegners bei jeder Veränderung
der Verhältnisse von Amtes wegen oder auf Antrag der Versicherer hin
umgehend durch den Regierungsrat angepasst werden kann.
Zwar kann ein gewisser finanzieller Vorteil des dem kantonalen An-
schlussvertrag nicht beigetretenen Beschwerdegegners darin gesehen
werden, dass er weder eine einmalige Beitrittsgebühr noch einen jähr-
lichen Unkostenbeitrag leisten muss (vgl. Art. 3 i.V.m. Anhang A des
kantonalen Anschlussvertrags zum Rahmenvertrag TARMED zwischen
santésuisse und der Ärztegesellschaft des Kantons X._______ vom
10. Januar 2007). Dieser Vorteil wird allerdings dadurch kompensiert,
dass der Beschwerdegegner die Kosten für seine Verhandlungen mit
santésuisse selbst zu tragen hat.
9.
9.1 Aus dem Gesagten ergibt sich, dass der Regierungsrat für die Zeit
seit dem 1. Januar 2007 bis zur heute geltenden Regelung zu Recht
entschieden hat, dass für die ambulante Behandlung von obligatorisch
krankenpflegeversicherten Patientinnen und Patienten beim Beschwer-
degegner derjenige Taxpunktwert zu gelten hat, wie der gemäss dem
kantonalen Anschlussvertrag zur Anwendung gekommene Taxpunkt-
wert.
9.2 Weiter soll jedoch gemäss angefochtenem Beschluss des Regie-
rungsrats für ambulante Behandlungen von obligatorisch kranken-
pflegeversicherten Patientinnen und Patienten beim Beschwerde-
gegner der jeweils gemäss kantonalem Anschlussvertrag zu TARMED
zur Anwendung kommende Taxpunktwert gelten, d.h. der fragliche Tax-
punktwert soll – bei zukünftigen Änderungen des Taxpunktwerts
gemäss dem kantonalen Anschlussvertrag – automatisch an diesen
angepasst werden. Ein solcher Automatismus erweist sich bereits des-
halb als nicht rechtmässig, als zu solchen allfälligen zukünftigen Tax-
punktanpassungen für den Beschwerdegegner – entgegen Art. 14
PüG – keine Stellungnahme der Pue eingeholt werden kann (vgl. Urteil
des Bundesverwaltungsgericht C-6571/2007 vom 21. Juli 2010 E. 8.2,
mit Hinweis).
Insofern als der Regierungsrat beschloss, den hier streitigen Taxpunkt-
wert bei einer künftigen Veränderung des Taxpunktwerts gemäss dem
kantonalen Anschlussvertrag automatisch an diesen anzupassen, er-
Seite 21
C-7407/2007
weist sich der angefochtene Beschluss daher als rechtswidrig. Jede
Änderung des fraglichen Taxpunktwerts hat vielmehr nach dem ge-
setzlich vorgesehenen Verfahren zu erfolgen, wobei insbesondere
auch die Pue anzuhören ist.
10.
Die Vorinstanz hat in Ziffer 1 Satz 2 des Dispositivs des angefochtenen
Beschlusses ferner die Vereinbarung betreffend Übergangsregelung
für selbständige, in freier Praxis arbeitende Radiologen/Radiologie-
institute zwischen santésuisse und der FMH vom 18. April 2007 für
den Beschwerdegegner für anwendbar erklärt, da auch der Beschwer-
degegner für den Zeitraum vom 1. Mai 2007 bis 31. Dezember 2007
einen betriebswirtschaftlich gerechten Tarif erhalten solle.
10.1 In Ziffer 3.1 der Vereinbarung betreffend Übergangsregelung für
selbständige, in freier Praxis arbeitende Radiologen/Radiologieinsti-
tute zwischen santésuisse und der FMH vom 18. April 2007 wurden
einzelne radiologische TARMED-Positionen mittels Zuschlägen respek-
tive Abzügen auf- beziehungsweise abgewertet. Da diese Positionen
im Verhältnis zu den übrigen TARMED-Positionen damit quantitativ
verändert und dadurch neu gewichtet worden sind, bedeutet dies eine
Veränderung struktureller Natur, weshalb diese auch gesamtschweize-
risch vereinbart worden sind. Daran vermag weder die in Ziffer 3.1
enthaltene Feststellung, diese Positionen seien nicht Bestandteil der
TARMED-Tarifstruktur, noch der Umstand, dass keine Erhöhung
beziehungsweise Reduzierung des Taxpunkts, sondern Zuschläge
beziehungsweise Abzüge in Franken-Beträgen vereinbart worden sind,
etwas zu ändern.
10.2 Indem die Vorinstanz diese Übergangsregelung für den Be-
schwerdegegner als anwendbar erklärt hat, verkennt sie – wie auch
die Pue – dass dieser strukturelle Mangel nicht im Rahmen der
hoheitlichen (kantonalen) Tariffestsetzung im Sinne von Art. 47 Abs. 1
KVG behoben werden kann (vgl. E. 7.1 hiervor).
10.3 Hinzu kommt, dass santésuisse und die FMH den Geltungs-
bereich der erwähnten Vereinbarung explizit auf alle selbständigen, in
freier Praxis arbeitenden Radiologen/Radiologieinstitute, welche den
TARMED-Tarifverträgen, insbesondere dem jeweils gültigen kanto-
nalen Anschlussvertrag zwischen santésuisse und den kantonalen
Ärztegesellschaften, angeschlossen sind, beschränkt haben. Eine wie
von der Vorinstanz vorgenommene Ausdehnung des Geltungsbereichs
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der erwähnten Vereinbarung auf den Beschwerdegegner, welcher dem
kantonalen Anschlussvertrag nicht beigetreten ist, ist mit dem Wortlaut
dieser Vereinbarung sowie mit dem auch bei Tarifverträgen gemäss
KVG innerhalb der Schranken des Gesetzes geltenden Grundsatz der
Vertragsfreiheit (vgl. RKUV 5/2001 353 ff. E. 4.) nicht vereinbar.
10.4 Aufgrund der Akten ist nicht ersichtlich (und hier auch nicht zu
prüfen), ob der Beschwerdegegner dem kantonalen Anschlussvertrag
noch beitreten und dadurch verhindern könnte, dass er für den Zeit-
raum vom 1. Mai 2007 bis 31. Dezember 2007 schlechter gestellt wird,
als die dem kantonalen Anschlussvertrag bereits beigetretenen Radio-
logen/Radiologieinstitute.
Unabhängig von einem allfälligen Beitritt zum kantonalen Anschluss-
vertrag gilt jedenfalls auch für den Beschwerdegegner ab 1. Januar
2008 das Reengineering III der Tarifstruktur TARMED.
11.
Zusammengefasst erweist sich der angefochtene Beschluss des Re-
gierungsrats insofern als rechtmässig, als für die ambulante Behand-
lung von obligatorisch krankenpflegeversicherten Patientinnen und Pa-
tienten beim Beschwerdegegner ab dem 1. Januar 2007 der gemäss
dem kantonalen Anschlussvertrag zur Anwendung gekommene Tax-
punktwert in der Höhe von Fr. 0.80 gilt. Die Beschwerde ist insoweit
abzuweisen.
Bei allfälligen zukünftigen Änderung des Taxpunktwerts gemäss dem
kantonalen Anschlussvertrag kann jedoch keine automatische Anpas-
sung des für den Beschwerdegegner geltenden Taxpunktwerts an je-
nen Wert erfolgen. Insofern erweist sich der angefochtene Beschluss
als rechtswidrig. Ferner erweist sich auch Ziffer 1 Satz 2 des Dispo-
sitivs des angefochtenen Beschlusses als rechtswidrig, sodass die Be-
schwerde insoweit gutzuheissen und der angefochtene Beschluss auf-
zuheben ist.
12.
Zu entscheiden ist noch über die Verfahrenskosten und eine allfällige
Parteientschädigung.
Seite 23
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12.1
12.1.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt die Verfahrenskosten
in der Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise,
so werden die Verfahrenskosten ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG).
12.1.2 Die Verfahrenskosten richten sich nach Umfang und Schwierig-
keit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der
Parteien. Sie betragen in Streitigkeiten ohne Vermögensinteresse
Fr. 100.- bis 5'000.- und in den übrigen Streitigkeiten Fr. 100.- bis
50'000.- (Art. 63 Abs. 4bis VwVG). Im Reglement vom 21. Februar 2008
über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungs-
gericht (VGKE, SR 173.320.2) wird die Bemessung der Gebühren im
Einzelnen geregelt (Art. 63 Abs. 5 VwVG). Die Gerichtsgebühr in Strei-
tigkeiten ohne Vermögensinteresse wird in Art. 3 VGKE, in Streitig-
keiten mit Vermögensinteresse in Art. 4 VGKE konkretisiert.
12.1.3 Die Frage, ob es sich – entgegen der Rechtsprechung des
Bundesrats – bei Tariffestsetzungs- und Tarifgenehmigungsverfahren
um eine vermögensrechtliche Streitigkeit handelt, wurde bereits mit
Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-4308/2007 vom 13. Januar
2010 bejaht.
Gleichzeitig wurde jedoch festgestellt, dass für die Bestimmung des
Streitwerts in Tarifgenehmigungs- und Tariffestsetzungsverfahren
regelmässig keine verlässlichen Grundlagen vorhanden sind, weshalb
lediglich auf die allgemeinen Bemessungsregeln nach Art. 63 Abs. 4bis
VwVG abgestellt werden kann. Dabei ist auch der Praxis Rechnung zu
tragen, wonach in sozialversicherungsrechtlichen Streitigkeiten die
Spruchgebühren generell eher tief angesetzt werden.
12.1.4 Demnach ist der Streitwert im vorliegenden Verfahren als nicht
bestimmbar zu qualifizieren. Unter Berücksichtigung der Schwierigkeit
der Streitsache, des Aufwands des Gerichts und der finanziellen Lage
der Beschwerdeführerin werden die Verfahrenskosten auf Fr. 4'000.-
festgesetzt.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens werden die Verfahrenskosten von
Fr. 4'000.- anteilsmässig nach ihrem Unterliegen je zur Hälfte santé-
suisse und dem Beschwerdegegner, welcher sich mit eigenen Anträ-
gen am Beschwerdeverfahren beteiligt hat (MICHAEL BEUSCH, Art. 63, in:
Christoph Auer/Markus Müller, Benjamin Schindler [Hrsg.], Kommentar
Seite 24
C-7407/2007
zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren, Zürich u.a. 2008,
Rz. 12, mit Hinweisen), auferlegt (Art. 63 VwVG). Sie werden betref-
fend santésuisse mit dem von ihr geleisteten Kostenvorschuss von
Fr. 4'000.- verrechnet. Die Differenz von Fr. 2'000.- ist ihr zurückzu-
erstatten. Der Beschwerdegegner hat innerhalb von 30 Tagen nach
Eröffnung des vorliegenden Urteils seinen Anteil an den Verfahrens-
kosten von Fr. 2'000.- zu Gunsten der Gerichtskasse zu leisten.
12.2
12.2.1 Gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei
Anspruch auf eine Parteientschädigung für die ihr erwachsenen not-
wendigen und verhältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff.
VGKE). Die Entschädigung wird der Körperschaft oder autonomen
Anstalt auferlegt, in deren Namen die Vorinstanz verfügt hat, soweit sie
nicht einer unterliegenden Gegenpartei auferlegt werden kann (Art. 64
Abs. 2 VwVG).
12.2.2 Da vorliegend sowohl santésuisse als auch der Beschwerde-
gegner je nur teilweise obsiegen, rechtfertigt es sich, die Parteient-
schädigungen wettzuschlagen (Art. 64 Abs. 1 und 3 VwVG).
12.3 Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens ist die Sache zur
Neuverlegung der Kosten und der Parteientschädigung des voran-
gegangenen Verfahrens an die Vorinstanz zurückzuweisen.
13. Der vorliegende Entscheid bringt eine Änderung des angefochte-
nen Beschlusses, weshalb sich eine Veröffentlichung im kantonalen
Amtsblatt aufdrängt.
14. Dieses Urteil kann nicht beim Bundesgericht angefochten werden
(Art. 83 Bst. r des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 [BGG,
SR 173.110]; BVGE 2009/23 E. 8). Es tritt mit Eröffnung in Rechtskraft.
Seite 25
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Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1.
Die Beschwerde wird im Sinne der Erwägungen teilweise gutge-
heissen und der angefochtene Beschluss vom 28. September 2007
wird aufgehoben.
2.
Für die ambulante Behandlung von obligatorisch krankenpflegever-
sicherten Patientinnen und Patienten beim Beschwerdegegner gilt ab
dem 1. Januar 2007 ein Taxpunktwert von Fr. 0.80.
3.
Der Regierungsrat des Kantons X._______ wird angewiesen, die
Ziffern 1 und 2 des Dispositivs im offiziellen Publikationsorgan zu ver -
öffentlichen.
4.
Die Verfahrenskosten von Fr. 4'000.- werden je zur Hälfte santésuisse
und dem Beschwerdegegner auferlegt. Sie werden betreffend santé-
suisse mit dem von ihr geleisteten Kostenvorschuss in gleicher Höhe
verrechnet. Die Differenz von Fr. 2'000.- wird santésuisse auf ein von
ihr anzugebendes Konto zurückerstattet. Der Beschwerdegegner hat
innert 30 Tagen nach Eröffnung des vorliegenden Urteils Fr. 2'000.- zu
Gunsten der Gerichtskasse zu leisten.
5.
Die Parteientschädigungen werden wettgeschlagen.
6.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Kosten und der Partei-
entschädigung des vorangegangenen Verfahrens an die Vorinstanz
zurückgewiesen.
Seite 26
C-7407/2007
7.
Dieses Urteil geht an:
- die Beschwerdeführerin (Einschreiben; Beilage: Formular Zahl-
adresse)
- den Beschwerdegegner (Einschreiben; Beilage: Einzahlungsschein)
- die Vorinstanz (Einschreiben)
- das BAG
- die Pue
Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin:
Michael Peterli Lucie Schafroth
Versand:
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