C-7967/2008 - Abteilung III - Leistungserbringer - Entscheid Nr. 2008-661 R-721-13 vom 4. November 20...

Bundesverwaltungsgericht
Tribunal administratif fédéral
Tribunale amministrativo federale
Tribunal administrativ federal
Abteilung III
C-7967/2008
Urteil vom 13. Dezember 2010
Besetzung Richterin Franziska Schneider (Vorsitz),
Richter Beat Weber, Richter Alberto Meuli, Richter Stefan
Mesmer, Richter Michael Peterli,
Gerichtsschreiberin Christine Schori Abt.
Parteien santésuisse, Die Schweizer Krankenversicherer,
Zentralschweiz,
vertreten durch Dr. iur. Stefan Mattmann,
Beschwerdeführerin,
gegen
Kantonsspital Uri,
Beschwerdegegner,
Regierungsrat des Kantons Uri,
handelnd durch Gesundheits-, Sozial- und Umweltdirektion
des Kantons Uri, Direktionssekretariat,
Vorinstanz
Gegenstand Entscheid Nr. 2008-661 R-721-13 vom 4. November 2008
betr. Festsetzung des OKP-Tarifs ab 1. Januar 2008.
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Sachverhalt:
A.
Am 30. Januar 2007 genehmigte der Regierungsrat des Kantons Uri
(nachfolgend: Regierungsrat oder Vorinstanz) die Verlängerung des
Tarifvertrags für das Jahr 2007 zwischen dem Kantonsspital Uri
(nachfolgend: KSU oder Beschwerdegegner) und santésuisse
(nachfolgend: santésuisse oder Beschwerdeführerin) für die Behandlung
von stationären Akutpatientinnen und -patienten in der allgemeinen
Abteilung im KSU auf der Grundlage von Fallpauschalen gemäss dem
Patientenklassifikationssystem All Patient Diagnosis Related Groups
(APDRG) gemäss Kostengewichtsversion 5.1 (Vorakten Nr. 1).
B.
Nachdem die Vertragsverhandlungen zwischen dem KSU und
santésuisse betreffend die Baserate ab 2008 gescheitert waren,
beantragte santésuisse am 25. Oktober 2007 bei der Vorinstanz die
Festsetzung der Spitaltaxen (APDRG-Baserate) ab 1. Januar 2008
gemäss Art. 47 des Gesetzes vom 18. März 1994 über die
Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) (Vorakten Nr. 2a).
C.
Nach Anhörung der Preisüberwachung (nachfolgend: PUE) hat der
Regierungsrat die Baserate für die stationäre Behandlung von
Krankenversicherungspatientinnen und -patienten in der allgemeinen
Abteilung des KSU mit zivilrechtlichem Wohnsitz im Kanton Uri für die
Zeit vom 1. Januar 2008 bis 31. Dezember 2008 mit Beschluss Nr. 2008-
661 R-721-13 vom 4. November 2008 auf Fr. 3'981.- festgesetzt. In allen
übrigen Teilen hat er die Bestimmungen des Tarifvertrags vom
10. Dezember 2004 sowie des Nachtrags vom 22. Mai 2006 als
anwendbar erklärt (Vorakten Nr. 5).
Der Regierungsrat führte in seiner Begründung aus, dass er der
Empfehlung der PUE nur teilweise folge. Er anerkenne die Berechnung
der standardisierten betriebswirtschaftlichen Kosten und den
Kostendeckungsgrad von 48% sowie die Tatsache, dass die von der PUE
ermittelte Baserate von Fr. 8'731.- für ein nicht universitäres Spital eher
hoch sei. Er sei jedoch nicht einverstanden mit dem von der PUE
vorgenommenen Benchmarking, dem Betriebs- und Kostenvergleich, und
der darauf basierenden Tarifempfehlung. Bei dem von der PUE
durchgeführten Betriebsvergleich sei weder die
Betriebsvergleichsmethode noch die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach dem
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Berechnungsmodell der PUE durchgeführt worden. Die PUE habe für ihre
Empfehlung lediglich die tiefste, ausgehandelte Baserate herangezogen,
nicht aber eine Baserate von vergleichbaren Spitälern. Der Regierungsrat
sei der Auffassung, dass ein Baserate-Vergleich auf Basis der
betriebswirtschaftlich ermittelten und nicht der verhandelten Baserates
erfolgen sollte. Der Vergleich zwischen einer berechneten Baserate und
einer ausgehandelten Baserate sei für ein objektives
Tariffestsetzungsverfahren nicht anwendbar. Es entspreche zudem auch
nicht dem Berechnungsmodell der PUE, für einen Betriebsvergleich eine
ausgehandelte Baserate heranzuziehen. Da die von der PUE ermittelte
Baserate des KSU von Fr. 8'731.- (100%) zu hoch sei, sei es
gerechtfertigt, einen Abzug in Höhe der maximal zulässigen
Preiskorrektur von 5% der kostenbasierten Baserate vorzunehmen.
D.
Santésuisse liess am 11. Dezember 2008 Beschwerde (BVGer Akt. 1)
beim Bundesverwaltungsgericht gegen den Entscheid des
Regierungsrats vom 4. November 2008 erheben. Sie beantragte, der
Beschluss der Vorinstanz vom 4. November 2008 sei aufzuheben. Für die
stationäre Behandlung von Krankenversicherungspatientinnen und -
patienten in der allgemeinen Abteilung des KSU sei für die Zeit vom
1. Januar 2008 bis 31. Dezember 2008 eine Baserate für APDRG nach
Version 5.1 von Fr. 3'840.- festzulegen. Die Beschwerdeführerin
erläuterte in ihrer Beschwerde das von ihr entwickelte Benchmarking.
Weiter führte sie aus, dass die PUE im Unterschied zu ihr die kalkulierte
Baserate (100%) nur auf der Basis der OKP-Fälle berechnet habe. Die
Vorinstanz sei in diesem Punkt der Berechnung der PUE gefolgt. Im
vorinstanzlichen Verfahren seien sich jedoch die Beschwerdeführerin und
das KSU darin einig gewesen, dass die kalkulierte Baserate mit
Fr. 8'352.- (100%), also auf der Basis sämtlicher Fälle, zu berechnen sei.
Die Beschwerdeführerin hielt fest, die Berechnung der kalkulierten
Baserate nur anhand der OKP-Fälle würde zu systemwidrigen Lösungen
führen, da die Pflichtleistungen der Krankenversicherer nicht vollständig
berücksichtigt würden. Zudem sei ihr Benchmarking entgegen der
Aussage der Vorinstanz nachvollziehbar und führe zu sachgerechten
Lösungen. Im vorliegenden Fall seien die vom Beschwerdegegner
gelieferten Daten korrekt ausgewertet worden, und die Berechnungen
hätten zu einer kalkulierten Baserate (100%) von Fr. 8'352.- geführt. Der
Beschwerdegegner habe diese Berechnungen akzeptiert. Die kalkulierte
Baserate sei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung zu unterziehen, weshalb die
Beschwerdeführerin Vergleichszahlen von 22 bzw. 24 Spitälern
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beigezogen habe. Das Benchmarking führe zu gewichteten Baserates
von Fr. 8'040.- (bei 2 Spitälern) bzw. Fr. 7'963.- (bei 24 Spitälern). Unter
den gegebenen Verhältnissen sei die beantragte Baserate von Fr. 8'000.-
(100%) bzw. Fr. 3'840.- (48%) sachgerecht.
E.
Der mit Zwischenverfügung vom 18. Dezember 2008 (BVGer Akt. 2) von
der Beschwerdeführerin einverlangte Kostenvorschuss von Fr. 4'000.-
ging beim Bundesverwaltungsgericht am 12. Januar 2009 ein (BVGer
Akt. 6).
F.
Der Beschwerdegegner reichte am 16. Februar 2009 (BVGer Akt. 10)
seine Beschwerdeantwort ein. Er beantragte sinngemäss die Abweisung
der Beschwerde. Die santésuisse habe die Daten zu ihrem
Kostenrechnungsmodell nicht im Rahmen der Vertragsverhandlungen,
sondern erst nach Einreichung des Festsetzungsantrags vorgelegt. Dies
widerspreche dem Zweck der Tarifvertragsverhandlungen nach KVG.
Das Benchmarking der santésuisse sei weder zur Prüfung der
Wirtschaftlichkeit zuverlässig, noch sei santésuisse für die
Betriebsvergleiche gemäss Art. 49 Abs. 8 KVG zuständig. Der
Beschwerdegegner wehre sich nicht gegen fundierte
Wirtschaftlichkeitsprüfungen und auch nicht gegen eine Ablösung des
Kostendeckungsprinzips durch eine Preisermittlung, die sich an
wirtschaftlich arbeitenden Spitälern orientiere. Er erwarte jedoch, dass
dabei die verwendeten Verfahren offen, transparent, plausibel und
nachvollziehbar seien, sowie, dass diese Verfahren verbindlich definiert
würden. Eine freie Auslegung des Wirtschaftlichkeitskriteriums durch die
Beschwerdeführerin mit offensichtlich beträchtlichem Interpretations- und
Berechnungsspielraum beurteile er als unzuverlässig und als
unzureichend abgestützt durch gesetzliche Regelungen oder Vorgaben
der PUE. Erforderlich sei die Festlegung von verbindlichen Regeln zur
Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsprinzips bei der Ermittlung von
Preisen oder Preisbandbreiten durch die Krankenversicherer, aber auch
bei Empfehlungen der PUE im Rahmen von Tarifgenehmigungs- oder
Festsetzungsverfahren.
G.
Mit Vernehmlassung vom 5. März 2009 (BVGer Akt. 20) beantragte die
Vorinstanz, handelnd durch die Gesundheits-, Sozial- und
Umweltdirektion (GSUD), die Beschwerde sei abzuweisen, soweit darauf
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einzutreten sei (vgl. Schreiben des Regierungsrats vom 23. Dezember
2008, wonach für die vorliegende Angelegenheit die GSUD zuständig sei
[BVGer Akt. 5]). Vor einem allfälligen Entscheid über das korrekte
Benchmarking und Kostenprüfungsmodell sei die PUE als weitere
Verfahrensbeteiligte in das Beschwerdeverfahren einzubeziehen. Die
Vorinstanz begründete ihren formellen Antrag damit, dass die
Beschwerdeführerin ihre Beschwerde nicht mit falscher Ermittlung des
Tarifs durch die Vorinstanz rüge, sondern dass sich Letztere auf das
Modell der PUE und nicht auf das Modell der Beschwerdeführerin
gestützt habe. Sie habe sich grundsätzlich an die von der PUE definierten
Preisvergleichsmodelle zu halten, andernfalls sie begründungspflichtig
werde. Die vorliegende Streitfrage nach dem richtigen Benchmarking und
Kostenprüfungsmodell sei weder im Tarifbeschwerdeverfahren vor dem
Bundesverwaltungsgericht noch in Verfahren vor kantonalen
Vorinstanzen zu klären, sondern dazu hätte santésuisse ein
eigenständiges Verfahren gegen die PUE anstrengen müssen. Dazu
stehe ihr nach Art. 20 des Preisüberwachungsgesetzes vom
20. Dezember 1985 (PüG; SR 942.20) der Rechtsschutz nach den
allgemeinen Bestimmungen über die Bundesrechtspflege zur Verfügung,
nicht aber das Tarifbeschwerdeverfahren an das
Bundesverwaltungsgericht. Auf die Beschwerde sei daher nicht
einzutreten. In materieller Hinsicht erläuterte die Vorinstanz nochmals
ihren Beschluss vom 4. November 2008 und machte geltend, der Grund,
weshalb sie das Benchmarking der santésuisse bei der Tariffestsetzung
für das Jahr 2008 nicht berücksichtigt habe, liege nicht am mangelnden
Verständnis der Methode. Es bestehe jedoch keine gesetzliche
Grundlage, wonach eine Genehmigungsbehörde im
Tariffestsetzungsverfahren das Benchmarking der santésuisse
anerkennen müsse. Die Zuständigkeiten für Betriebsvergleiche seien in
Art. 49 Abs. 7 KVG klar geregelt. Demnach ordne die Kantonsregierung
und, wenn nötig, der Bundesrat Betriebsvergleiche zwischen den
Spitälern an. Die Wirtschaftlichkeitsverfahren der Beschwerdeführerin
seien Vergleichsverfahren, die mit einem echten
Wirtschaftlichkeitsverfahren nichts gemeinsam hätten.
H.
Die Instruktionsrichterin lud die PUE mit Verfügung vom 16. März 2009
ein, im Rahmen des Beschwerdeverfahrens Stellung zu nehmen (BVGer
Akt. 21).
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I.
Mit Stellungnahme vom 9. April 2009 (BVGer Akt. 22) führte die PUE an,
sie sehe keine Veranlassung, von ihrer Empfehlung vom 3. Juni 2008
zuhanden der Vorinstanz abzuweichen. Bezüglich der Kostenbeteiligung
der Krankenversicherungen im Umfang von 48% seien sich alle Parteien
einig, weshalb sie sich darauf beschränke, die im Verfahren
vorgebrachten Vorbehalte zum Benchmarking sowie zur
Berücksichtigung von OKP-Fällen bei der Ermittlung der standardisierten
Kosten zu entkräften. Die von der Vorinstanz angewandte Methode
nehme Bezug auf das Berechnungsmodell der PUE aus dem Jahr 2006.
Dieses sei allerdings nicht korrekt umgesetzt und beruhe auf veralteten
Grundlagen; denn die PUE erweitere laufend ihre Prüfpraxis und passe
sie den neuen Entwicklungen an, wodurch ein einheitliches
Preisvergleichsmodell nach bundesweit einheitlichen Massstäben
sichergestellt werde. Bei der APDRG-Fallpauschale mit
Kostengewichtsversion 5.1 und höher sei nur noch eine Toleranzmarge
von 2% einzuräumen, da das Modell verfeinert worden sei. Die
Beschränkung der kalkulierten Baserate auf OKP-Fälle sei laut Art. 49
KVG und Art. 9 f. der Verordnung vom 3. Juli 2002 über die
Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler und
Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL, SR 832.104) korrekt und
zugleich zwingend, sobald ein Spital in der Lage sei, die Kosten der
allgemeinen Abteilung auszuweisen; das müsse bei einem
Kostendeckungsgrad von 48% vorausgesetzt werden und sei in casu, wo
eine Kostenträgerrechnung vorliege, auch der Fall.
J.
Mit Verfügung vom 17. April 2009 lud die Instruktionsrichterin das
Bundesamt für Gesundheit (BAG) ein, als Fachbehörde Stellung zu
nehmen (BVGer Akt. 23).
K.
Mit Stellungnahme vom 20. Mai 2009 (BVGer Akt. 25) beantragte das
BAG die Aufhebung des Beschlusses der Vorinstanz vom 4. November
2008 und die Festsetzung im Sinne der Erwägungen (BVGer Akt. 25).
Bezüglich der Abgrenzung zwischen OKP- und anderen Leistungen
verwies es auf Art. 2 VKL, BGE 123 V 290 (S. 302-303) und den
revidierten Art. 25 Abs. 2 Bst. e KVG. Die in der VKL festgelegten
Instrumente – namentlich die Kostenträgerrechnung – müssten es
erlauben, die Ziele gemäss VKL zu erreichen, d.h. die Bestimmung und
den Ausweis der Kosten und der Leistungen der obligatorischen
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Krankenpflegeversicherung in der stationären Behandlung im Spital für
alle obligatorisch krankenversicherten Patientinnen und Patienten,
inbegriffen für diejenigen in den halbprivaten und privaten Abteilungen.
Diese Bedingung sei gemäss Kostenträgerrechnungsblatt des KSU nicht
erfüllt, da die mit "OKP-KVG-Kt." bezeichnete Spalte die OKP-Kosten der
Patientinnen und Patienten in der privaten und halbprivaten Abteilung
nicht beinhalte. Es fehle an der Transparenz der Kostenträgerrechnung,
weshalb ein Kostendeckungsgrad von 48% eher hoch sei.
Das BAG begrüsste grundsätzlich die Wirtschaftlichkeitsprüfung der PUE;
es erachte ein Benchmarking als notwendig. Das Vorgehen der PUE
beinhalte insbesondere hinsichtlich methodischer Aspekte einige
Schwierigkeiten, wenn als Referenzwert die tiefste ausgehandelte
Baserate herangezogen werde, für welche die PUE über eine geprüfte
und genehmigte APDRG-Fallpauschale verfüge. Wie die PUE in ihrer
Fachschrift "Spitaltarife, Praxis des Preisüberwachers bei der Prüfung
von stationären Spitaltarifen, Dezember 2006" selber ausführe, seien
auch bei einem Vergleich der Baserates nur vergleichbare inner- und
ausserkantonale Spitäler heranzuziehen. Den Gründen einer hohen
Baserate müsste nachgegangen werden, beispielsweise bezogen auf die
geographische Lage und den Versorgungsauftrag. Die PUE habe im
vorliegenden Verfahren jedoch nicht kundgetan, wie die Spitäler für den
Vergleich im Zusammenhang mit ihrer Struktur und ihrem Auftrag gewählt
worden seien. Nebst der Ungewissheit bezüglich der Kosten, auf denen
die ausgehandelte Baserate basiere, werde eine weitere Ungewissheit
dadurch eingeführt, dass auf den genehmigten oder festgesetzten Tarif
des Referenzspitals abgestützt werde, welcher bereits das Resultat von
Vergleichen mit Tarifen anderer Einrichtungen sei. Der Tarif eines
Referenzspitals sage sehr wenig über dessen Kosten aus. Damit sei die
Objektivität des Vergleichs nicht gewährleistet. Aufgrund dieser
Unsicherheiten sei aus Sicht des BAG die Toleranzmarge von 2% zu
knapp bemessen.
Die Methode der santésuisse gewährleiste eine bestimmte Stabilität des
Referenzwertes. Positiv an der Methode der santésuisse sei der
möglichst breite Datensatz und die Berücksichtigung der Kosten anstatt
der ausgehandelten Baserate. Zudem könne die Berücksichtigung einer
signifikanten Marge als Rücksichtnahme auf spitalspezifische Faktoren
verstanden werden.
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Seite 8
Die Wirtschaftlichkeitskorrektur des Regierungsrats sei nicht im Sinne
eines korrekten Benchmarking erfolgt, weil sie von der Baserate des zu
vergleichenden Spitals anstatt von derjenigen des Referenzspitals
ausgehe.
L.
Die Instruktionsrichterin gab den Parteien mit Verfügung vom 2. Juni
2009 (BVGer Akt. 26) die Möglichkeit, allfällige Schlussbemerkungen
einzureichen.
M.
Die Beschwerdeführerin wies mit Eingabe vom 1. Juli 2009 (BVGer
Akt. 27) daraufhin, dass auch gemäss Stellungnahme des BAG sämtliche
Fälle, nicht nur die OKP-KVG-Fälle, zur Berechnung der kalkulierten
Baserate beigezogen werden müssten. Zudem halte das BAG zutreffend
fest, dass der Kostendeckungsgrad von 48% eher hoch sei. Deshalb sei
im vorinstanzlichen Verfahren ausdrücklich nur eine Preisofferte von
Fr. 3'840.- gestellt worden, welche sich nicht explizit auf einen
Kostendeckungsgrad abstütze. Indem sie den festgelegten
Kostendeckungsgrad nicht angefochten habe, sei sie in diesem Punkt
dem Beschwerdegegner entgegengekommen. Das BAG teile die
Bedenken der Beschwerdeführerin bezüglich der Benchmark-Methode
der PUE und halte zutreffend fest, dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung
gemäss der Methode der Beschwerdeführerin eine höhere Objektivität
gewährleiste.
Der Beschwerdegegner und die Vorinstanz liessen sich nicht vernehmen.
N.
Die Instruktionsrichterin schloss den Schriftenwechsel mit Verfügung vom
15. Juli 2009 ab (BVGer Akt. 28). Auf die weiteren Vorbringen der
Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit für die
Entscheidfindung erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden
Erwägungen eingegangen.
Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
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1.1. Der angefochtene Beschluss des Regierungsrats vom 4. November
2008 stützt sich auf Art. 47 Abs. 1 KVG, weshalb das
Bundesverwaltungsgericht zur Beurteilung der Beschwerde zuständig ist
(Art. 53 Abs. 1 KVG in der seit 1. Januar 2009 gültigen Fassung; siehe
auch Art. 34 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 [VGG,
SR 173.32] in der bis am 31. Dezember 2008 gültig gewesenen
Fassung).
1.1.1. Die Vorinstanz hat beantragt, auf die Beschwerde sei nicht
einzutreten, da das Bundesverwaltungsgericht für die Beurteilung der
Streitfrage betreffend das richtige Benchmarking und
Kostenprüfungsmodell nicht zuständig sei. Die Beschwerdeführerin habe
ein Verfahren ausserhalb eines Tariffestsetzungsverfahrens gegen die
PUE anzustrengen, wenn sie ihr Modell gegenüber der PUE durchsetzen
wolle. Ihr stehe dafür gemäss Art. 20 PüG der Rechtsschutz nach den
allgemeinen Bestimmungen über die Bundesrechtspflege zur Verfügung,
nicht aber das Tarifbeschwerdeverfahren vor dem
Bundesverwaltungsgericht.
1.1.2. Es ist grundsätzlich unbestritten, dass sich die Beschwerde gegen
einen Tariffestsetzungsbeschluss nach Art. 47 Abs. 1 KVG richtet, zu
deren Beurteilung das Bundesverwaltungsgericht zuständig ist. Die
Frage, ob die Vorinstanz zur Festsetzung des Tarifs die richtige Methode
gewählt habe, betrifft entgegen der Auffassung der Vorinstanz nicht die
Frage der Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts und damit des
Eintretens, sondern der Ermittlung des festzusetzenden Tarifs und damit
der materiellen Begründetheit des Beschwerdeantrags. Sie ist daher im
Rahmen der materiellen Prüfung zu untersuchen.
1.2.
1.2.1. Die Beschwerdeführerin ist Adressatin des angefochtenen
Beschlusses, sie nahm am Verfahren vor der Vorinstanz teil (BGE 127 V
80 E.3) und ist durch den angefochtenen Beschluss besonders berührt.
Sie hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Anfechtung und ist daher
zur Beschwerde legitimiert (Art. 48 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom
20. Dezember 1968 über das Verwaltungsverfahren [VwVG; SR 172.021]
in Verbindung mit Art. 37 VGG).
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1.2.2. Der Beschwerdegegner war ebenfalls Adressat des angefochtenen
Beschlusses; er ist durch diesen besonders berührt und daher befugt,
seine Parteirechte als Beschwerdegegner wahrzunehmen.
1.2.3. Laut Art. 14 Abs. 1 PüG haben die Exekutiven der Kantone die
PUE anzuhören, bevor sie eine Preiserhöhung, die von den Beteiligten an
einer Wettbewerbsabrede oder einem marktmächtigen Unternehmen
beantragt wird, festsetzen oder genehmigen.
Die PUE kann beantragen, auf die Preiserhöhung sei ganz oder teilweise
zu verzichten oder ein missbräuchlich beibehaltener Preis sei zu senken.
Die Behörde muss die Stellungnahme der PUE in ihrem Entscheid
anführen. Folgt sie ihr nicht, so hat sie dies zu begründen (vgl. RKUV
6/1997 S. 348 ff. E. 4 betreffend die konstante Praxis des Bundesrates).
Die Vorinstanz hat in casu vor der Festsetzung des Tarifs für das Jahr
2008 die PUE konsultiert. Sie ist der Empfehlung nur teilweise gefolgt
und hat ihre Abweichung begründet. Die Tariffestsetzung durch die
Vorinstanz ist somit aus der Sicht des PüG formal nicht zu beanstanden.
1.2.4. Auf die im Übrigen form- und fristgerecht eingereichte Beschwerde
ist somit einzutreten (vgl. Art. 50 und 52 VwVG), nachdem auch der
geforderte Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde.
2.
2.1. Nach den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln sind in
verfahrensrechtlicher Hinsicht in der Regel diejenigen Rechtssätze
massgebend, welche im Zeitpunkt der Beschwerdebeurteilung Geltung
haben (BGE 130 V 1 E. 3.2), unter Vorbehalt der spezialgesetzlichen
Übergangsbestimmungen.
Das Beschwerdeverfahren richtet sich demnach nach Art. 53 KVG in der
seit dem 1. Januar 2009 geltenden Fassung.
2.2. In materiellrechtlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen
Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen
führenden Sachverhalts Geltung haben (BGE 130 V 329 E. 2.3; BGE 134
V 315 E. 1.2).
Anfechtungsgegenstand ist vorliegend der Regierungsratsbeschluss vom
4. November 2008 betreffend den Tarif für das Jahr 2008, weshalb die bis
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Seite 11
Ende 2008 in Kraft gewesenen Fassungen des KVG und seiner
Ausführungsverordnungen anwendbar sind. Die KVG-Änderung vom
21. Dezember 2007, in Kraft seit dem 1. Januar 2009, und die darauf
basierenden Verordnungsänderungen sind hingegen nicht anwendbar.
Nachfolgend werden daher in materieller Hinsicht, wenn nicht speziell
erwähnt, die bis am 31. Dezember 2008 anwendbaren Bestimmungen
des KVG und seiner Ausführungsverordnungen zitiert (Ulrich
Häfelin/Georg Müller/Felix Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 5.
Aufl., Zürich u.a. 2006, Rz. 326 f.).
2.3. Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1)
finden auf die vorliegende, in den Bereich "Tarife, Preise und
Globalbudget (Art. 43-55)" fallende Beschwerde keine Anwendung (Art. 2
ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 2 Bst. b KVG).
2.4. Die Beschwerdeführerin kann im Rahmen des
Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss
des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige
oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts
sowie die Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49
VwVG). Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen nur so weit vorgebracht
werden, als erst der angefochtene Beschluss dazu Anlass gibt. Neue
Begehren sind unzulässig (Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG in der seit dem
1. Januar 2009 geltenden Fassung). Tariffestsetzungsbeschlüsse nach
Art. 47 KVG sind vom Bundesverwaltungsgericht mit voller Kognition zu
überprüfen (im Unterschied zu Beschlüssen über die Spitalplanung; vgl.
Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG).
2.4.1. Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der
volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen
Entscheidungsspielraum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine
unangemessene Entscheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz
die Wahl unter mehreren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133
II 35 E. 3). Das Bundesverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid
der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu
setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die
Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder
die Sachverhaltswürdigung hoch stehende, spezialisierte technische,
wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine
Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher
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Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3, BGE 133 II 35 E. 3,
BGE 128 V 159 E. 3b/cc). Es stellt daher keine unzulässige
Kognitionsbeschränkung dar, wenn das Gericht nicht ohne Not von der
Auffassung der Vorinstanz abweicht, soweit es um die Beurteilung
technischer, wissenschaftlicher oder wirtschaftlicher Spezialfragen geht,
in denen die Vorinstanz über ein besonderes Fachwissen verfügt (vgl.
BGE 135 II 296 E. 4.4.3, BGE 133 II 35 E. 3 mit Hinweisen; siehe zum
Ganzen auch Yvo Hangartner, Behördenrechtliche
Kognitionsbeschränkungen in der Verwaltungsrechtspflege, in: Benoît
Bovay/Minh Son Nguyen [Hrsg.], Mélanges en l'honneur de Pierre Moor,
Bern 2005, S. 319 ff.; Reto Feller/Markus Müller, Die
Prüfungszuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts – Probleme der
praktischen Umsetzung, Schweizerisches Zentralblatt für Staats- und
Verwaltungsrecht [ZBl] 110/2009 S. 442 ff.).
2.4.2. Bei Tariffestsetzungsverfahren gilt es indessen zu beachten, dass
die Kantonsregierung die PUE nicht nur anhören, sondern gemäss Art. 14
Abs. 2 PüG auch begründen muss, wenn sie deren Empfehlung nicht
folgt. Nach der Rechtsprechung des Bundesrates kommt den
Empfehlungen der PUE ein besonderes Gewicht zu, weil die auf
Sachkunde gestützte Stellungnahme bundesweit einheitliche Massstäbe
bei der Tariffestsetzung setzt (vgl. RKUV 1997 KV 16 S. 343 E. 4.6). Das
Gericht hat sich insbesondere dann eine Zurückhaltung aufzuerlegen,
wenn der Entscheid der Vorinstanz mit den Empfehlungen der PUE
übereinstimmt.
Weicht die Kantonsregierung hingegen von den Empfehlungen der PUE
ab, kommt weder der Ansicht der PUE noch derjenigen der Vorinstanz
generell ein Vorrang zu (vgl. Urs Saxer, in: Recht und Ökonomie der
KVG-Tarifgestaltung, Zürich/Basel/Genf 2010, S. 19; Daniel
Staffelbach/Yves Endrass, Der Ermessensspielraum der Behörden im
Rahmen des Tariffestsetzungsverfahrens nach Art. 47 in Verbindung mit
Art. 53 KVG, Zürich etc. 2006 Rz. 231). Trotz Anhörungs- und
Begründungspflicht gemäss Art. 14 PüG obliegt es nach dem Willen des
Gesetzgebers der Kantonsregierung, bei vertragslosem Zustand den Tarif
festzusetzen (vgl. auch RKUV 2004 KV 265 S. 2 E. 2.4; Rudolf Lanz, Die
wettbewerbspolitische Preisüberwachung, in: Thomas Cottier/Matthias
Oesch [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XI,
Allgemeines Aussenwirtschafts- und Binnenmarktrecht, 2. Aufl., Basel
2007, N. 113). Das Gericht hat in diesen Fällen namentlich zu prüfen, ob
die Vorinstanz die Abweichung in nachvollziehbarer Weise begründet hat.
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Im Übrigen unterliegen die Stellungnahmen auch der weiteren
Verfahrensbeteiligten der freien Beweiswürdigung bzw. Beurteilung durch
das Bundesverwaltungsgericht (vgl. BVGE 2010/25 E. 2.4; ferner BGE
124 II 409 E. 2).
3.
Aufgrund der Beschwerde streitig und im Folgenden zu prüfen ist, ob die
Vorinstanz mit dem angefochtenen Beschluss vom 4. November 2008 die
Baserate für die stationären Behandlungen von Akutpatientinnen und -
patienten mit Wohnsitz im Kanton Uri in der allgemeinen Abteilung
betreffend das Jahr 2008 zu Recht auf CHF 3'981.- festgesetzt hat, oder
ob die Baserate entsprechend dem Antrag der Beschwerdeführerin auf
CHF 3'840.- festzusetzen sei.
Die Beschwerdeführerin machte insbesondere geltend, die Vorinstanz
habe den Tarif aufgrund einer nicht korrekten Berechnung falsch
festgesetzt. Nicht die Methode der Preisüberwachung sei anzuwenden,
sondern die von ihr entwickelte Methode der "gewichteten Baserate". Ihre
eigene Methode habe die folgenden Vorteile: Die Baserate sei aufgrund
der Gesamtheit der Spitäler ermittelt worden und nicht lediglich aufgrund
eines Vergleichs mit einem willkürlich ausgesuchten Vergleichsspital.
Ferner würden die Referenzwerte nicht auf der Basis ausgehandelter
Tarife ermittelt, weshalb ein Verhandlungsspielraum bestehen bleibe.
Des Weiteren sei die kalkulierte Baserate von 100% auf der Basis aller
Fälle zu ermitteln. Deren Berechnung nur anhand der OKP-Fälle würde
zu systemwidrigen Lösungen führen, da die Pflichtleistungen der
Krankenversicherer nicht vollständig berücksichtigt würden.
Akzeptiert werde die Kostenbeteiligung der Krankenversicherer an der
Baserate in der Höhe von 48%.
4.
In einem ersten Schritt ist zu prüfen, ob die Vorinstanz die anrechenbaren
Kosten zur Festlegung der Pauschalen nach Art. 49 Abs. 1 KVG
zutreffend ermittelt hat.
4.1. Die Empfehlung der PUE vom 3. Juni 2008 im Rahmen des
vorinstanzlichen Verfahrens zuhanden des Regierungsrates basierte auf
den von der GSUD am 19. bzw. 26. Mai 2008 zugestellten Unterlagen
(Vorakten Nr. 3d). Die PUE stellte fest, dass diese nicht vollständig zu
befriedigen vermöchten. Das KSU verfüge über eine
C-7967/2008
Seite 14
Kostenträgerrechnung. Die pflegerischen Leistungen würden zwar
patientengenau erfasst (Leistungserfassung pro Patient, LEP). Bei den
übrigen stationären Leistungen, insbesondere den Arztleistungen, sei
dies jedoch nicht der Fall. Aus diesen Gründen erscheine ein
Kostendeckungsgrad zu Lasten der sozialen Krankenversicherung von
48% als angemessen. Die Leistungserbringer seien verpflichtet, die volle
Transparenz herzustellen und die nötigen Informationen zur Verfügung zu
stellen. Die maximale 50%-ige Beteiligung komme erst in Frage, wenn
volle Transparenz vorhanden sei. Dazu sei eine gut nachvollziehbare
Kostenträgerrechnung mit vollständiger Leistungserfassung für
ausschliesslich grundversicherte Patienten erforderlich (Ziff. 3.1).
Die PUE führte aus, die anrechenbaren Spitalkosten des KSU für die
allgemeine somatische Abteilung betrügen gemäss
Kostenträgerrechnung Fr. 16'607'522.-. Dieser Betrag enthalte OKP-
Patientinnen und -Patienten, die engeren Betriebskosten 1+2 bzw. die
Betriebskosten 1. Stufe oder netto 1. Er enthalte weder Kosten für
ambulante Leistungen noch für zusatzversicherte Patientinnen und
Patienten. Basierend auf diesen Betriebskosten (netto 1) würden unter
anderem folgende Abzüge bzw. Zuschläge gemacht:
– Kostenunterschiede bei den einzelnen Patientenkategorien: Da die
Kostenträgerrechnung klar zwischen grund- und
zusatzversicherten Patientinnen und Patienten unterscheide,
müsse kein Abzug vorgenommen werden.
– Standardisierte betriebswirtschaftliche Kosten: Diese beliefen sich
pro OKP-Fall ohne Normierung mit dem Casemix-Index (CMI) auf
Fr. 6'735.- bei einem Kostendeckungsgrad von 100%. Die
Baserate des KSU betrage bei einem CMI von 0.7714 betreffend
die OKP-Patientinnen und Patienten Fr. 8'731.-.
Für das Jahr 2008 sei aufgrund dieser Erwägungen für die Behandlung
von Kantonseinwohnerinnen und -einwohnern in der allgemeinen
Abteilung des KSU eine Baserate von maximal Fr. 3'850.- bei einem
Kostengewicht (cost weight, CW) von 1.0 und einem
Kostendeckungsgrad von 48% festzusetzen.
4.2. Die Vorinstanz hat für den Beschwerdegegner eine Baserate von
Fr 8'731.- aufgrund der standardisierten betriebswirtschaftlichen Kosten
von 100% ermittelt. Sie hat sich zu deren Berechnung auf die
Empfehlung der PUE vom 3. Juni 2008 und auf deren
Berechnungsmodell gestützt. Zur Begründung ihres Entscheids hat sie
ausgeführt, santésuisse habe gemäss Schreiben vom 6. Dezember 2007
C-7967/2008
Seite 15
eine Baserate von Fr. 8'352.- (100%) berechnet, was eine Abweichung
von Fr. 379.- zur Baserate der PUE bedeute. Diese Abweichung sei nicht
nachvollziehbar, weshalb sie der PUE gefolgt sei (RRB vom 4. November
2008, Ziff. 2.2; Vorakten Nr. 5).
Die Vorinstanz hat sich ferner der Beurteilung der PUE angeschlossen,
wonach eine Kostenbeteiligung der Krankenversicherer von 48% mit Blick
auf die aussagekräftige Kostenträgerrechnung, das Erfassen der
pflegerischen Leistungen mit dem System LEP und die fehlende
Erfassung der ärztlichen Leistungen angemessen sei.
4.3. Die Beschwerdeführerin hat mit Beschwerde vom 11. Dezember
2008 zur Ermittlung der kalkulatorischen Baserate ausgeführt, die vom
Beschwerdegegner zur Verfügung gestellten Zahlen seien von ihr selbst
und von der PUE analysiert worden. Sie habe die kalkulierte Baserate
anhand aller Fälle berechnet, während die PUE nur die OKP-Fälle
herangezogen habe. Die Baserate sei aufgrund der Kostendaten 2006
wie folgt berechnet worden: Die Nettobetriebskosten von Fr. 27'627'577.-
dividiert durch die Anzahl Fälle von 3'875 ergebe Fallkosten von
Fr. 7'130.-. Der CMI des KSU betrage 0.854, was eine auf 100%
kalkulierte Baserate von Fr. 8'352.- ergebe. Sie akzeptiere eine
Kostenbeteiligung der Krankenversicherer im Umfang von 48%.
Die Beschwerdeführerin vertritt die Auffassung, entgegen den
Berechnungen der PUE und der Vorinstanz sei die kalkulierte Baserate
auf der Basis sämtlicher Fälle zu berechnen. Denn jede versicherte
– auch zusatzversicherte – Person sei obligatorisch für die allgemeinen
Leistungen versichert, weshalb jeder Fall Leistungen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung auslöse. Die Krankenversicherer erbrächten
daher für jede zusatzversicherte Person (halbprivat und privat) den
Sockelbeitrag. Sie seien verpflichtet, die Leistungen aus der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung von den Zusatzleistungen
nach dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den
Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG,
SR 221.229.1) auseinanderzuhalten. Während früher die Trennung der
Kosten schwierig gewesen sei, hätten die Spitäler zwischenzeitlich die
Kostenrechnung optimiert, sodass die Kostenverteilung möglich sei. Die
Kostenfaktoren, die nach VVG anfielen, könnten in Bezug auf Honorare
für Zusatzversicherte exakt ermittelt werden. Für Mehrleistungen wie
Menuwahl, Service, Zimmer, etc. sei dies jedoch nicht möglich. Deshalb
werde für diesen Kostenanteil ein normativer Abzug vorgenommen. Dies
C-7967/2008
Seite 16
entspreche der langjährigen von der PUE und vom Bundesrat
gehandhabten und bestätigten Praxis.
4.4. Der Beschwerdegegner hat sich in der Beschwerdeantwort vom
16. Februar 2009 nicht zur Ermittlung seiner standardisierten
betriebswirtschaftlichen Kosten geäussert (BVGer Akt. 10). Den Vorakten
ist diesbezüglich zu entnehmen, dass er mit einem Kostendekungsgrad
von 48% einverstanden war und für das Jahr 2006 einen adjustierten CMI
von 0.854 gehabt habe (Vorakten Nr. 3c Beilagen 1-3 und Nr. 4b).
4.5. Die Vorinstanz hat sich in der Vernehmlassung vom 5. März 2009
ebenfalls nicht zur Berechnung der standardisierten
betriebswirtschaftlichen Kosten des Beschwerdegegners geäussert. Sie
hat lediglich darauf hingewiesen, dass er über eine Kostenträgerrechnung
und eine patientengenaue Dokumentation der pflegerischen Leistungen
(LEP) verfüge. Lediglich bei den übrigen stationären Leistungen,
insbesondere den ärztlichen Leistungen, sei dies nicht der Fall.
4.6. Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens hat die PUE mit
Stellungnahme vom 9. April 2009 ausgeführt, die Beschränkung auf OKP-
Fälle sei bei der Berechnung der kalkulierten Baserate aufgrund von
Art. 49 KVG und Art. 9 f. VKL korrekt und zwingend, sobald ein Spital in
der Lage sei, die Kosten der allgemeinen Abteilung auszuweisen. Dies
müsse bei einem Kostendeckungsgrad von 48% vorausgesetzt werden.
Eine Berücksichtigung sämtlicher Kosten der stationären Somatik sei
zwar jederzeit möglich; dies würde jedoch gemäss Praxis bei
gleichzeitiger Vornahme eines normativen Abzugs (Berücksichtigung der
Zusatzversicherten durch einen normativen Abzug in Abhängigkeit des
Anteils solcher Pflegetage an den gesamten Pflegetagen) auf Grund der
geringeren Transparenz zu einem tieferen Kostendeckungsgrad führen.
Eine Tarifkalkulation mit sämtlichen (auch zusatzversicherten)
Patientinnen und Patienten sei deshalb nur dann angezeigt, wenn ein
Spital nur eine Kostenstellenrechnung aufweise, und nicht wie vorliegend
zusätzlich eine Kostenträgerrechnung, welche die Ausscheidung der
Kosten der allgemeinen Abteilung erlaube.
4.7. Das BAG vertrat mit Stellungnahme vom 20. Mai 2009 die
Auffassung, ein Kostendeckungsgrad von 48% sei eher hoch, aber von
der Beschwerdeführerin akzeptiert worden. Der Begriff der allgemeinen
Abteilung beziehe sich nicht auf die Örtlichkeiten, sondern auf die Qualität
der Behandlung und Pflege, was sich im revidierten Art. 25 Abs. 2 Bst. e
C-7967/2008
Seite 17
KVG widerspiegle. Der Beschwerdeführerin sei insofern Recht zu geben,
als es das Kostenträgerrechnungsblatt des Beschwerdegegners
entgegen den Vorschriften der VKL nicht erlaube, die Kosten und
Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in der
stationären Behandlung im Spital für alle obligatorisch
krankenversicherten Patientinnen und Patienten, inbegriffen diejenigen in
den halbprivaten und privaten Abteilungen, zu bestimmen bzw.
auszuweisen. Denn die mit „OKP-KVG-Kt.“ bezeichnete Spalte beinhalte
die Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung der
Patientinnen und Patienten in den halbprivaten und privaten Abteilungen
nicht. Damit bleibe der Anteil der Pflichtleistungen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung für diese Patientinnen und Patienten
unberücksichtigt. Die Ermittlung und der Ausweis der Kosten der
ausschliesslich grundversicherten Patientinnen und Patienten sei als
Kontrolle und Plausibilisierung im Rahmen der Bestimmung der OKP-
Kosten wichtig; sie dürfe aber keinesfalls stellvertretend für alle
krankenversicherten Patientinnen und Patienten übernommen werden.
Weiter könne infolge fehlender Transparenz betreffend die Ausscheidung
der Kosten zulasten der Zusatzversicherung nicht ausgeschlossen
werden, dass der Kostenträger „OKP-KVG-Kt.“ auch von den
Patientinnen und Patienten in den halbprivaten und privaten Abteilungen
verursachte Mehrkosten einschliesse, namentlich betreffend Hotelkomfort
und aufwändigere Pflege. Der Ausweis der Kosten sei letztlich auch im
Rahmen der Tarifverhandlungen unerlässlich, um die Verwendung der
Erträge aus den Tarifen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
zu prüfen. Insofern weise der Beschwerdegegner keine
Kostenträgerrechnung nach KVG bzw. nach den Regeln der VKL aus.
Die diesbezügliche Rüge der Beschwerdeführerin sei folglich zutreffend.
4.8. Nachfolgend sind die massgeblichen gesetzlichen Bestimmungen
betreffend die Bestimmung der anrechenbaren Kosten zur Festlegung der
Baserate darzulegen.
Vorab ist festzuhalten, dass die Berechnung der standardisierten
betriebswirtschaftlichen Kosten des Beschwerdegegners nur betreffend
die Frage umstritten ist, ob zu deren Ermittlung auf die Kosten der
Leistungen für ausschliesslich grundversicherte Patientinnen und
Patienten abzustellen sei, oder ob auch die zulasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung anfallenden Kosten für Leistungen an
zusatzversicherte Patientinnen und Patienten einzubeziehen seien. Die
nachfolgende Prüfung beschränkt sich auf diesen umstrittenen Punkt, da
C-7967/2008
Seite 18
die vorliegenden Akten keinen Anlass dazu geben, die Berechnung der
standardisierten betriebswirtschaftlichen Kosten auch sonst in Frage zu
stellen.
4.8.1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung als Hauptbestandteil
der sozialen Krankenversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG;
Grundversicherung) übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die
Leistungen gemäss den Artikeln 25 bis 31 nach Massgabe der in den
Artikeln 32 bis 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Grundversicherung
übernimmt unter anderem die Kosten für die Leistungen, die der
Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen,
wobei die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen
ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem
Pflegeheim durchgeführt werden können (Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 Bst. a
KVG), sowie die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten
Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten
Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung
dienenden Mittel und Gegenstände.
4.8.2. Gemäss Art. 43 KVG erstellen die Leistungserbringer ihre
Rechnungen nach Tarifen oder Preisen (Abs. 1). Der Tarif ist die
Grundlage für die Berechnung der Vergütung; der Tarif kann namentlich
einen Zeittarif oder einen Pauschaltarif vorsehen (Abs. 2 Bst. a und c).
Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und
Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz
bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist
auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte
Struktur der Tarife zu achten (Abs. 4). Die Vertragspartner und die
zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hochstehende
und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen
Kosten erreicht wird (Abs. 6).
4.8.3. Parteien eines Tarifvertrags sind nach Art. 46 Abs. 1 KVG
einerseits einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren
Verbände sowie andererseits einzelne oder mehrere Versicherer oder
deren Verbände. Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung der
zuständigen Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz
gelten soll, des Bundesrats. Die zuständige Genehmigungsbehörde prüft,
ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit
und Billigkeit in Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 KVG).
C-7967/2008
Seite 19
4.8.4. Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein
Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der
Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG). Können sich
Leistungserbringer und Versicherer nicht auf die Erneuerung eines
Tarifvertrages einigen, so kann die Kantonsregierung den bestehenden
Vertrag um ein Jahr verlängern. Kommt innerhalb dieser Frist kein
Vertrag zustande, so setzt sie nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest
(Art. 47 Abs. 3 KVG). Die Kantonsregierung kann im vertragslosen
Zustand nach der Auflösung eines bestehenden Vertrags entweder nach
Abs. 1 selbst einen Tarif festsetzen oder nach Abs. 3 den Vertrag um ein
Jahr verlängern (RKUV 2001 KV 177 S. 353 E. 2.1; unveröffentlichter
Bundesratsentscheid [BRE] vom 23. September 1996 i.S.
Kantonalverband Thurgauischer Krankenkassen gegen Regierungsrat
des Kantons Thurgau und Herz-Klinik Bodensee am Weinberg AG, E. 4).
4.8.5. Die besonderen Grundsätze betreffend Tarifverträge mit Spitälern
werden in Art. 49 KVG geregelt. Diese sind auch von der
Kantonsregierung zu beachten, wenn sie den Tarif hoheitlich festsetzt
(vgl. BRE vom 23. Juni 2004 i.S. santésuisse St. Gallen-Thurgau-Glarus
gegen den Regierungsrat des Kantons Thurgau und Spital Thurgau AG
i.S. Regierungsratsbeschlüsse vom 15. Januar 2002 und 16. April 2002,
E. 4).
4.8.5.1 Nach Art. 49 KVG (in der bis zum 31. Dezember 2008 gültig
gewesenen Fassung) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen für
die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in
einem Spital. Diese decken für Kantonseinwohner und -einwohnerinnen
bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern höchstens 50%
der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je
Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung. Die anrechenbaren
Kosten werden bei Vertragsabschluss ermittelt. Betriebskostenanteile aus
Überkapazität, Investitionskosten sowie Kosten für Lehre und Forschung
werden nicht angerechnet (Abs. 1). Die Spitäler ermitteln ihre Kosten und
erfassen ihre Leistungen nach einheitlicher Methode; sie führen hiezu
eine Kostenstellenrechnung und eine Leistungsstatistik. Die
Kantonsregierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen
einsehen. Der Bundesrat erlässt die nötigen Bestimmungen (Abs. 6).
Die Kantonsregierungen und, wenn nötig, der Bundesrat ordnen
Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an. Die Spitäler und die Kantone
müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Ergibt der Betriebsvergleich,
C-7967/2008
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dass die Kosten eines Spitals deutlich über den Kosten vergleichbarer
Spitäler liegen, oder sind die Unterlagen eines Spitals ungenügend, so
können die Versicherer den Tarifvertrag nach Art. 46 Abs. 5 KVG
kündigen und der Genehmigungsbehörde beantragen, die Tarife auf das
richtige Mass zurückzuführen (Abs. 7).
4.8.6. Gemäss Art. 59c der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die
Krankenversicherung (KVV, SR 832.102, in der Fassung vom 27. Juni
2007, in Kraft seit 1. August 2007; AS 2007 3573) hat die
Genehmigungsbehörde zu prüfen, ob der Tarifvertrag namentlich den
folgenden Grundsätzen entspricht: Der Tarif darf höchstens die
transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung und die für eine
effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten decken (Abs. 1
Bst. a und b). Ein Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten
verursachen (Bst. c). Die Vertragsparteien müssen die Tarife regelmässig
überprüfen und anpassen, wenn die Erfüllung der Grundsätze nach Abs.
1 Bst. a und b nicht mehr gewährleistet ist. Die zuständigen Behörden
sind über die Resultate der Überprüfungen zu informieren (Abs. 2). Die
zuständige Behörde wendet die Abs. 1 und 2 auch bei Tariffestsetzungen
nach den Art. 43 Abs. 5, 47 oder 48 des KVG sinngemäss an (Abs. 3).
4.8.7. Dem Auftrag des Gesetzgebers, die nötigen Bestimmungen zur
Ermittlung der Kosten und Erfassung der Leistungen zu erlassen, ist der
Bundesrat mit dem Erlass der VKL (in Kraft seit 1. Januar 2003)
nachgekommen. Nachfolgend ist auf die bis Ende Dezember 2008 gültige
Fassung der VKL abzustellen, und nicht auf die Änderungen vom
22. Oktober 2008, in Kraft seit 1. Januar 2009 (AS 2008 5105; vgl.
E. 2.2).
4.8.7.1 In der VKL wurden die von der Rechtsprechung entwickelten
Grundsätze zur Nachvollziehbarkeit der Kosten übernommen (vgl.
Stellungnahme des Bundesrates vom 30. September 2002 zum Bericht
der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates vom 5. April 2002
betreffend die „Aufsichtseingabe der Kantone zur Entscheidpraxis des
Bundesrates bei Beschwerden gegen Tarifentscheide der
Kantonsregierungen in der Krankenversicherung“ [BBl 2003 334]).
Die VKL regelt die einheitliche Ermittlung der Kosten und Erfassung der
Leistungen im Spital- und Pflegeheimbereich (Art. 1 Abs. 1 VKL). Sie gilt
für die nach Art. 39 KVG zugelassenen Spitäler und Pflegeheime (Art. 1
Abs. 2 VKL).
C-7967/2008
Seite 21
Die Ermittlung der Kosten und die Erfassung der Leistungen muss
gemäss Art. 2 Abs. 1 VKL so erfolgen, dass damit unter anderem die
Grundlagen geschaffen werden für die Unterscheidung der Leistungen
und der Kosten zwischen der stationären, teilstationären, ambulanten und
Langzeitbehandlung (Bst. a), für die Bestimmung der Leistungen und der
Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in der stationären,
teilstationären, ambulanten und Langzeit-Behandlung im Spital (Bst. b-e),
für die Bestimmung der Leistungen und der Kosten der Krankenpflege bei
Langzeitbehandlung im Spital (Bst. f) und für die Ausscheidung der nicht
anrechenbaren Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in
der stationären Behandlung im Spital (Bst. g).
Gemäss Art. 2 Abs. 2 VKL soll die Unterscheidung und Bestimmung der
in Abs. 1 genannten Kosten und Leistungen namentlich erlauben: die
Bildung von Kennzahlen (Bst. a), Betriebsvergleiche auf regionaler,
kantonaler und überkantonaler Ebene zur Beurteilung von Kosten und
Leistungen (Bst. b), die Berechnung der Tarife (Bst. c), die Berechnung
von Globalbudgets (Bst. d), die Aufstellung von kantonalen Planungen
(Bst. e), die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit der
Leistungserbringung (Bst. f) sowie die Überprüfung der
Kostenentwicklung und des Kostenniveaus (Bst. g).
Nach Art. 9 VKL müssen unter anderem die Spitäler eine
Kostenrechnung führen, in der die Kosten nach dem Leistungsort und
dem Leistungsbezug sachgerecht ausgewiesen werden (Abs. 1). Die
Kostenträgerrechnung muss insbesondere die Elemente Kostenarten,
Kostenstellen, Kostenträger und die Leistungserfassung umfassen
(Abs. 2). Sie muss den sachgerechten Ausweis der Kosten für die
Leistungen erlauben. Die Kosten sind den Leistungen in geeigneter Form
zuzuordnen (Abs. 3). Das Eidgenössische Departement des Innern kann
nähere Bestimmungen über die technische Ausgestaltung der
Kostenrechnung erlassen. Es hört dabei die Kantone, Leistungserbringer
und Versicherer an (Abs. 6).
Art. 10 VKL verpflichtet die Spitäler, eine Finanzbuchhaltung zu führen.
Grundlage ist die Nomenklatur des Kontenrahmens von H+ Die Spitäler
der Schweiz (unveränderte Ausgabe 1999) (Abs. 1). Die Spitäler müssen
die Kosten der Kostenstellen nach der Nomenklatur des
Leistungsangebots der nach dem Anhang zur Verordnung vom 30. Juni
1993 über die Durchführung von statistischen Erhebungen des Bundes
durchgeführten Krankenhausstatistik ermitteln (Abs. 2). Zur Ermittlung der
C-7967/2008
Seite 22
Kosten für Anlagenutzung ist eine Anlagebuchhaltung zu führen (Abs. 3).
Es ist eine Kosten- und Leistungsrechnung zu führen (Abs. 4).
4.8.7.2 Der Vollständigkeit halber sei auch auf die einschlägigen
Bestimmungen der VKL in der seit dem 1. Januar 2009 geltenden
Fassung hingewiesen.
Gemäss Art. 2 Abs. 1 Bst. b VKL hat die Ermittlung der Kosten und die
Erfassung der Leistungen so zu erfolgen, dass damit unter anderem die
Grundlagen für „die Bestimmung der Leistungen und der Kosten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung in der stationären
Behandlung im Spital“ geschaffen werden.
4.8.8. Es wird zusammenfassend festgestellt, dass das KVG und seine
Ausführungsverordnungen nicht ausdrücklich regeln, ob zur Berechnung
der standardisierten betriebswirtschaftlichen Kosten auf die Leistungen
und Kosten betreffend nur grundversicherte Patientinnen und Patienten
abzustellen sei, oder ob die Leistungen und Kosten zulasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung betreffend Zusatzversicherte
einzubeziehen seien.
4.9. Die Materialien äussern sich nur in allgemeiner Art zur Ermittlung der
Tarife, ohne auf die konkrete Berechnung der standardisierten
betriebswirtschaftlichen Kosten einzugehen.
4.10. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts verwendet das KVG
den Begriff der allgemeinen Abteilung im Zusammenhang mit der
Umschreibung der allgemeinen Leistungen, die der Diagnose und
Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, und die durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 25 KVG zu
übernehmen sind. Der Begriff der allgemeinen Abteilung habe eine
funktionale, nicht die Örtlichkeiten, sondern die Qualität der Behandlung
und Pflege als solche betonende Bedeutung und sei ein wichtiger Faktor
für die Bemessung der Kostenübernahmepflicht im Rahmen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG.
Hospitalisationskosten seien grundsätzlich auch dann von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, wenn die
versicherte Person sich in der halbprivaten oder privaten Abteilung
aufhalte. Mit Art. 59 Abs. 3 KVV würden die Spitäler verpflichtet, in der
Rechnung die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
übernommenen Leistungen von anderen Leistungen klar zu
C-7967/2008
Seite 23
unterscheiden, womit sichergestellt werde, dass beim Aufenthalt in der
(halb-)privaten Abteilung lediglich die Kosten entsprechend den Taxen für
die allgemeine Abteilung verrechnet würden, wie wenn sich der
Versicherte in der allgemeinen Abteilung aufgehalten hätte (BGE 123 V
290 E. 6 b, bb-dd).
4.11. Die Rechtsprechung des Bundesrats zur Tariffestsetzung bringt
hinsichtlich der vorliegenden Streitfrage folgende Erkenntnisse:
4.11.1. Im Entscheid vom 21. Oktober 1998 betreffend Kantonalverband
appenzellischer Krankenversicherer c. Regierungsrat des Kantons
Appenzell A. Rh. i.S. Spitalliste 1997 hat der Bundesrat geprüft, ob und
wie weit Spitäler mit Halbprivat- und Privatpatienten, die ihre Tätigkeit
zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausüben wollten
(soweit es dabei um vom KVG erfasste Leistungen ging), die gleichen
Voraussetzungen erfüllen müssten wie Institutionen, die nur
Allgemeinpatientinnen und -patienten behandelten (E. 3.2). Die
Vorschriften des KVG über die Festsetzung der Spitalpauschalen und
über die staatliche Kontrolle der Tarifbildung gälten nur für die
allgemeinen Spitalabteilungen, nicht aber für die privaten und
halbprivaten Abteilungen (E. 3.2.3). Im Zusammenhang mit der
Zulassung der halbprivaten und privaten Abteilungen eines Spitals führt
der Bundesrat aus, es gelte, der Rechtsprechung des EVG Rechnung zu
tragen, wonach der Begriff der allgemeinen Abteilung funktional
auszulegen sei und nicht den tatsächlichen Aufenthalt in einer örtlich
ausgeschiedenen Abteilung erfordere (E. 3.2.3.2). Die von den Kassen zu
übernehmenden Pflichtleistungen beim Aufenthalt in der allgemeinen
Abteilung seien die gleichen wie in den Halbprivat- und Privatabteilungen.
Was die Höhe des Beitrages aus der Grundversicherung betreffe
(Sockelbeitrag), habe das EVG im Entscheid vom 16. Dezember 1997
festgehalten, dass die Spitäler in ihren Rechnungen die von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden
Leistungen von den anderen Leistungen klar unterscheiden müssten, was
eine getrennte Ermittlung der Kosten der einzelnen Abteilungen
voraussetze. Sodann dürften die Kosten nur entsprechend den Taxen für
die allgemeine Abteilung des betreffenden Spitals verrechnet werden
(E. 3.2.4).
4.11.2. Im Entscheid vom 19. Dezember 2002 betreffend Verband
Zürcher Krankenversicherer c. Regierungsrat des Kantons Zürich in
Sachen Spitaltarife für stationäre Pflichtleistungen (RKUV 4/2002) hat
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sich der Bundesrat darauf beschränkt festzuhalten, dass die
Kostenrechnungen in casu keine Aufteilung der Kosten nach
Patientenkategorien (allgemein, halbprivat, privat) enthielten, und dass für
die Tarifbeurteilung im Sinne des KVG und des PüG detaillierte
Kostenrechnungen einschliesslich Kostenträgerrechnungen erforderlich
seien. Diesem Mangel an Transparenz sei bei der Bestimmung des
Kostendeckungsgrads durch die Krankenversicherung Rechnung zu
tragen (E. 12). Die Frage, ob die standardisierten betriebswirtschaftlichen
Kosten auf der Basis der nur OKP-Versicherten oder auf der Basis aller
Patientinnen und Patienten zu berechnen seien, wurde nicht
aufgeworfen. Abschliessend wurde berechnet, welche Pauschalen sich
aus den bundesrätlichen Erwägungen für grundversicherte
Einwohnerinnen und Einwohner des Kantons in der allgemeinen
Abteilung der kantonalen und staatsbeitragsberechtigten Akutspitäler
ergäben (E. 14.4).
4.12. Das Bundesverwaltungsgericht hat mit Urteil C-6124/2007 vom
3. Juni 2010 die Rechtsprechung des Bundesgerichts und des
Bundesrats übernommen, wonach der Begriff der allgemeinen Abteilung
funktional auszulegen sei und nicht den tatsächlichen Aufenthalt in einer
örtlich ausgeschiedenen Abteilung fordere. Der Begriff bezeichne den
Leistungsumfang der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei
stationärer Behandlung im Spital und umfasse das Leistungspaket, das
die KVG-Versicherten unter voller Kostendeckung zulasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung beanspruchen könnten
(E. 4.3).
Im vorliegenden Fall führt das zu den nachfolgenden Schlussfolgerungen.
4.12.1. Der Grundsatz, dass der Begriff der allgemeinen Abteilung
funktional und nicht örtlich zu verstehen ist, gilt gemäss Rechtsprechung
bereits aufgrund der bis Ende 2008 anwendbaren Fassung des KVG. In
der seit Januar 2009 geltenden Fassung wird dieser Grundsatz in Art. 25
Abs. 2 Bst. e KVG explizit gesetzlich verankert.
Hinsichtlich der Ermittlung der standardisierten betriebswirtschaftlichen
Kosten ist massgebend, dass jede zusatzversicherte Person auch
grundversichert ist. Von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
sind diejenigen Leistungen zu tragen, die an grund- und
zusatzversicherte Patientinnen und Patienten erbracht werden, und die
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gemäss KVG und dessen Ausführungsverordnungen als Pflichtleistungen
bezeichnet sind.
Daraus folgt, dass entsprechend dem Antrag der Beschwerdeführerin und
der Stellungnahme des BAG für die Festsetzung der Tarife betreffend die
stationäre Behandlung im Spital auch diejenigen Leistungen und Kosten
massgeblich sind, die sich auf die grund- und gleichzeitig auch
zusatzversicherten Patientinnen und Patienten beziehen.
Nicht nachvollziehbar ist diesbezüglich die Stellungnahme der PUE vom
9. April 2009 zuhanden des Bundesverwaltungsgerichts, wonach die
Beschränkung auf OKP-Fälle bei der Ermittlung der standardisierten
betriebswirtschaftlichen Kosten laut Art. 49 KVG und Art. 9 f. VKL korrekt
und zwingend sei, sobald ein Spital in der Lage sei, die Kosten der
allgemeinen Abteilung auszuweisen, was in casu vorausgesetzt werden
müsse. Die Berücksichtigung sämtlicher Kosten der Somatik wäre
jederzeit möglich, was jedoch bei gleichzeitiger Vornahme eines
normativen Abzugs aufgrund der geringeren Transparenz zu einem
tieferen Kostendeckungsgrad führen würde. Die PUE hat es unterlassen
darzulegen, weshalb sie den Begriff der allgemeinen Abteilung im
vorliegenden Zusammenhang örtlich und nicht funktional versteht mit der
Folge, dass die Kosten und Leistungen der stationären Behandlung von
grund- und gleichzeitig auch zusatzversicherten Patientinnen und
Patienten bei der Ermittlung der standardisierten betriebswirtschaftlichen
Kosten nicht zu berücksichtigen seien. Der Preisüberwachung kann
daher in diesem Punkt nicht gefolgt werden.
4.12.2. Wie den Akten zu entnehmen ist, sind die Grundlagen für die
gesetzeskonforme Berechnung des Tarifs grundsätzlich insofern
vorhanden, als der Beschwerdegegner Kostenträger-, Kostenstellen- und
Kostenartenrechnungen führt.
Der Beschwerdegegner hat im Rahmen des Tariffestsetzungsverfahrens
seine Kostenträgerrechnung mit Eingabe vom 9. Mai 2008 zuhanden der
Vorinstanz erläutert. Er hat darauf hingewiesen, dass er die ärztlichen
Leistungen im Jahr 2006 noch nicht vollständig und einheitlich erfasst
habe, insbesondere nicht fallbezogen. Die Arztkosten für die stationären
Fälle seien nach dem Kostengewicht verrechnet worden.
Die PUE hat im Tariffestsetzungsverfahren bemängelt, dass die
pflegerischen Leistungen, nicht aber die übrigen stationären,
C-7967/2008
Seite 26
insbesondere ärztlichen Leistungen patientengenau erfasst worden seien.
Gemäss der Beschwerdeführerin können hingegen die Kostenfaktoren,
die nach VVG in Bezug auf Honorare halbprivat/privat anfielen, exakt
ermittelt werden; hingegen sei dies für Mehrleistungskosten wie
Menuwahl, Service, Zimmer u.ä. nicht möglich, weshalb für diesen
Kostenanteil ein normativer Abzug vorzunehmen sei. Allerdings hat sich
die Beschwerdeführerin darauf beschränkt, in der Beilage zur
Beschwerde die Anzahl aller grund- und zusatzversicherten Patientinnen
und Patienten bzw. Fälle des Beschwerdegegners aufzuführen und die
Nettobetriebskosten auf Fr. 27'627'577.- zu beziffern, ohne darzulegen,
wie sie die Leistungen und Kosten der Zusatzversicherten zulasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung ermittelt hat. Das BAG hat in
seiner Stellungnahme vom 20. Mai 2009 zuhanden des
Bundesverwaltungsgerichts wiederum ausgeführt, gemäss
Kostenträgerrechnungsblatt des Beschwerdegegners sei die gesetzliche
Anforderung nicht erfüllt, wonach es die in der VKL verordneten
Instrumente, namentlich die Kostenträgerrechnung, erlauben müssten,
die Kosten und Leistungen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung in der stationären Behandlung im Spital für
alle obligatorisch krankenversicherten Patientinnen und Patienten,
inbegriffen diejenigen der halbprivaten und privaten Abteilungen, zu
bestimmen und auszuweisen. Denn die mit „OKP-KVG-Kt.“ bezeichnete
Spalte beinhalte die OKP-Kosten der Patientinnen und Patienten,
inbegriffen diejenigen der halbprivaten und privaten Abteilungen, nicht.
4.12.3. Das Bundesverwaltungsgericht stellt aufgrund der vorliegenden
Akten fest, dass der Beschwerdegegner die ärztlichen Leistungen sowie
die weiteren Mehrleistungen, deren Kosten durch die Zusatzversicherung
aufgrund des VVG zu tragen sind, im Jahr 2006 nicht vollständig und
einheitlich, insbesondere nicht fallbezogen, erfasst hat. Es ist ihm daher
nicht möglich, die Kosten für sämtliche grund- und zusatzversicherten
Patientinnen und Patienten, die von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu tragen sind, auszuweisen und
auszuscheiden. Damit fehlt die Grundlage für die Berechnung der
standardisierten betriebswirtschaftlichen Kosten für sämtliche Leistungen,
die an grund- und zusatzversicherte Patientinnen und Patienten erbracht
werden und die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
übernehmen sind. Die einschlägigen Daten werden zukünftig zu ermitteln
sein.
C-7967/2008
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4.12.4. Die PUE hat bei einer Anzahl Fälle nur Grundversicherter von
2'423 und Nettobetriebskosten von Fr. 16'607'522.- einen CMI von 0.7714
ermittelt (Vorakten Nr. 3d).
Die Beschwerdeführerin ist hingegen von einer Anzahl aller Fälle (Grund-
und Zusatzversicherte) von 3'875 und Nettobetriebskosten von
Fr. 27'627'577.- ausgegangen und hat einen CMI von 0.854 ermittelt. Für
"Honorare HP/P und Debitorenverluste gem. Angabe Spital" hat sie
Fr. 2'074'951.- in Abzug gebracht (Vorakten Nr. 2c; BVGer Akt. 1).
Die standardisierten betriebswirtschaftlichen Kosten pro Fall des
Beschwerdegegners werden durch Division der gesamten
standardisierten betriebswirtschaftlichen Kosten durch die Anzahl Fälle
ermittelt, und die gewichtete Baserate durch Division der standardisierten
betriebswirtschaftlichen Kosten pro Fall mit dem CMI.
Da der Beschwerdegegner – wie oben erwähnt – nicht sämtliche
Leistungen erfasst hat, die er an grund- und zusatzversicherte
Patientinnen und Patienten zulasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung erbracht hat, fehlt die Datenbasis zur
Ermittlung des CMI unter Berücksichtigung sämtlicher Fälle. Eine
nachträgliche Erfassung dieser Leistungen an Zusatzversicherte bzw.
deren Kosten ist im heutigen Zeitpunkt nicht mehr oder allenfalls nur mit
unverhältnismässigem Aufwand möglich.
4.12.5. Bei dieser Sachlage ist im Ergebnis mit der PUE davon
auszugehen, dass die standardisierten betriebswirtschaftlichen Kosten
und der CMI für die Tariffestsetzung ab 2008 auf der Zahlenbasis 2006
der nur grundversicherten Patientinnen und Patienten ermittelt werden
müssen.
5.
5.1. Nachfolgend ist zu prüfen, ob die Vorinstanz zu Recht einen
Kostendeckungsgrad von 48% festgelegt hat.
5.2. Nach Art. 49 Abs. 1 KVG dürfen die Pauschalen für
Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei öffentlichen und öffentlich
subventionierten Spitälern höchstens 50% der anrechenbaren Kosten je
Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen
Abteilung betragen.
C-7967/2008
Seite 28
Der Beschwerdegegner hat eine Kostenträger-, eine Kostenstellen- und
eine Kostenartenrechnung sowie das Patientenklassifikationssystem
APDRG gemäss Kostengewichtsversion 5.1 eingeführt. Die
Leistungserfassung und damit auch die Kostenausscheidung müssen
jedoch unbestrittenermassen noch optimiert werden, da die Kosten für
ärztliche Leistungen sowie für Mehrleistungen an Zusatzversicherte
unbestrittenermassen nicht patientengenau ausgewiesen werden können.
Die Anforderungen des KVG und der VKL werden somit nicht vollständig
erfüllt.
Sämtliche Verfahrensbeteiligte erachten bei dieser Sachlage einen
Kostendeckungsgrad von 48%, wie er von der Vorinstanz festgelegt
worden ist, als angemessen bzw. als gerade noch vertretbar. Das BVGer
sieht sich daher nicht veranlasst, davon abzuweichen (vgl. auch BRE
vom 2. Juli 2003 i.S. santésuisse Valais et 64 assureurs-maladie contre le
Conseil d'Etat du Canton du Valais, E. 5.2.2; BRE vom 30. Juni 2004 i.S.
Spital Thurgau AG und santésuisse St. Gallen-Thurgau-Glarus gegen
den Regierungsrat des Kantons Thurgau, E. 12.3 [Erwägung nicht
publiziert in RKUV 3/2005 159ff.]).
6.
Im Folgenden ist die gewichtete Baserate des Beschwerdegegners von
Fr. 8'731.- (100%) gemäss Berechnung der PUE einer
Wirtschaftlichkeitsprüfung zu unterziehen.
6.1. Die Beschwerdeführerin hat die von ihr beantragte Baserate von
Fr. 3'840.- (48%) unter anderem damit begründet, das durchzuführende
Benchmarking beruhe auf der von ihr selbst entwickelten Methode. Tiefe
Pauschalen allein sagten noch wenig darüber aus, ob ein Spital seine
Leistungen tatsächlich günstig und effizient erbringe oder lediglich
deshalb günstig erscheine, weil es im Durchschnitt leichte Fälle behandle.
Die Behandlungskosten müssten daher ins Verhältnis zur erbrachten
Leistung gesetzt werden. Der Benchmark sei auf der Grundlage der
„gewichteten“ Baserate der Gesamtheit der Spitäler zu ermitteln, und
nicht lediglich aufgrund eines Referenzspitals, weshalb die
Beschwerdeführerin Vergleichszahlen von 22 bzw. 24 Spitälern
beigezogen habe. Das Benchmarking führe zu gewichteten Baserates
von Fr. 8'040.- (bei 22 Spitälern) bzw. Fr. 7'963.- (bei 24 Spitälern). Unter
den gegebenen Verhältnissen sei die beantragte Baserate von Fr. 8'000.-
(100%) bzw. Fr. 3'840.- (48%) sachgerecht.
C-7967/2008
Seite 29
6.2. Mit Vernehmlassung vom 5. März 2009 rügte die Vorinstanz, der
Beschwerdeführerin fehle es seit dem Jahre 2007 am Willen, konstruktive
Tarifverhandlungen zu führen. Die Beschwerdeführerin habe dem
Beschwerdegegner nicht verhandelbare Tarifangebote aufgrund ihres
eigenen Berechnungsmodells unterbreitet. Der Beschwerdeführerin gehe
es darum, ihr Tarifmodell gesamtschweizerisch durchzusetzen. Es könne
aber nicht Sinn und Zweck des Tariffestsetzungsverfahrens sein, die
Frage nach dem richtigen Modell auf die Festsetzungsbehörden zu
verschieben. Dieses Vorgehen sei rechtsmissbräuchlich. Vielmehr läge
es an der Beschwerdeführerin, mit der PUE Kontakt aufzunehmen und
sich mit ihr über das Benchmarking und das Kostenprüfungsmodell zu
einigen.
Das Benchmarking der Beschwerdeführerin sei ein Vergleichsverfahren,
das mit einem echten Wirtschaftlichkeitsverfahren nichts gemeinsam
habe. Der von der Beschwerdeführerin in der ersten Stufe ermittelte
Medianwert, die nivellierte Baserate, müsse genügen, um ein
Vergleichsverfahren durchzuführen oder eine Verhandlungsgrenze in den
Tarifverhandlungen zu erhalten. Stattdessen werde der Prozess in eine
zweite Stufe geleitet, um den Gewichtedurchschnitt aller Spitäler zu
ermitteln. Auch in der dritten Stufe entscheide die Beschwerdeführerin
nach eigenem Ermessen, welcher Kostendeckungsgrad für welches
Spital herangezogen werde.
Gemäss Art. 49 Abs. 7 KVG seien die Kantonsregierungen und, wenn
nötig, der Bundesrat für die Anordnung der Betriebsvergleiche zwischen
den Spitälern zuständig.
6.3. Der Beschwerdegegner hat geltend gemacht, die
Beschwerdeführerin habe ihr Kostenrechnungsmodell im Rahmen der
Vertragsverhandlungen nur mündlich erläutert, wobei die Grundlagen der
Preisermittlung weder transparent noch nachvollziehbar gewesen seien;
diese seien erst im Festsetzungsverfahren offen gelegt worden. So werde
der Zweck der gesetzlich vorgesehenen Verhandlungen unterwandert,
was nicht akzeptiert werden könne. Gegen das von der
Beschwerdeführerin angewandte Benchmarking spreche ferner, dass
sich stark abweichende Resultate ergäben, wenn man andere Daten bzw.
Spitalgruppen zur Berechnung heranziehe. Die PUE habe Richtlinien
erlassen, die methodisch gut nachvollziehbar seien, namentlich das
„Manhattan-Distanz“-Verfahren. Die Ermittlung der anrechenbaren
Kosten sei durch die Beschwerdeführerin nicht deklariert worden. Es sei
C-7967/2008
Seite 30
ein Mangel, dass für die Ermittlung dieser Kosten keine verbindlichen,
klaren Richtlinien bestünden.
Der Gesetzgeber habe ferner in Art. 49 Abs. 8 KVG (in der seit 1. Januar
2009 geltenden Fassung) nicht die Beschwerdeführerin mit dem
Betriebsvergleich der Spitäler beauftragt, sondern den Bundesrat. Diese
gesetzliche Regelung erlaube es anderen Organen nicht,
Betriebsvergleiche durchzuführen, auch santésuisse nicht.
6.4. Mit Stellungnahme zu Handen des Bundesverwaltungsgerichts hat
die PUE am Inhalt ihrer formellen Tarifempfehlung vom 3. Juni 2008
zuhanden des Regierungsrates festgehalten.
Die vom Regierungsrat angewandte Methode nehme Bezug auf das
Berechnungsmodell der PUE aus dem Jahr 2006 („Spitaltarife – Praxis
des Preisüberwachers bei der Prüfung von stationären Spitaltarifen,
Preisüberwachung, Dezember 2006“). Sie beruhe damit auf veralteten
Grundlagen und sei überdies nicht korrekt umgesetzt worden. Der
Regierungsrat habe bei der Tariffestsetzung das Benchmarking der PUE
anhand der zum Zeitpunkt der Bearbeitung tiefsten (ausgehandelten)
Baserate, unter Berücksichtigung einer Toleranzmarge von 2%, nicht
berücksichtigt. Baserates seien direkt vergleichbar, da diese
schweregradbereinigte Fallpauschalen darstellten, welche auf ein
Kostengewicht bzw. eine Fallschwere von 1.0 normiert seien. Die im
Verfahren wiederholt zitierte Prüfpraxis der PUE werde laufend erweitert
und angepasst. Sie stelle ein einheitliches Prüfverfahren sicher. Eine
Toleranzmarge von 5% sei mit der neuen Version der Kostengewichte 5.1
bei Abrechnung mit APDRG-Fallpauschalen nicht mehr gerechtfertigt;
kleinere Unschärfen würden nur noch eine Toleranzmarge von 2%
rechtfertigen. Der Regierungsrat sei fälschlicherweise von einer
Toleranzmarge von 5% ausgegangen und habe diese überdies von der
für den Beschwerdegegner ermittelten Baserate subtrahiert, anstatt sie zu
jener des Referenzspitals zu addieren. Das Manhattan-Distanz-Verfahren
sei im Übrigen nur anwendbar, wenn das Benchmarking auf der Basis
von ungewichteten Fallpauschalen vorgenommen werde, und nicht wie
vorliegend ausgehend von direkt vergleichbaren Baserates. Da die von
den Referenzspitälern vorgelegten Kosten nicht zwingend mit den
Berechnungsvorgaben der PUE übereinstimmten, stütze sich die PUE auf
verhandelte Tarife bzw. Baserates ab, und nicht auf Kosten. Das sei
legitim, da die ausgehandelte Baserate dem Einverständnis des
Leistungserbringers, des Versicherers und der genehmigenden
C-7967/2008
Seite 31
Kantonsregierung entspreche. Die PUE gehe von kostendeckenden
Baserates aus, da die Verhandlungsparteien und
Genehmigungsinstanzen grundsätzlich die gleichen Interessen
verfolgten.
Im Rahmen des Tariffestsetzungsverfahrens durch die Vorinstanz hatte
die PUE ein Benchmarking durchgeführt und als Referenzspitäler die
Berner Spitäler Spital STS AG und Aarberg herangezogen, unter
Berücksichtigung einer Toleranzmarge von 2%, da es sich um einen
interkantonalen Baserate-Vergleich handle.
6.5. Das BAG hat mit Stellungnahme vom 20. Mai 2009 erläutert, beim
Betriebsvergleichsmodell des Bundes des Jahres 2006 sei es darum
gegangen, eine Regel zu finden, welche vor allem Vergleiche unter
Spitälern ohne leistungsbezogene Pauschalen erlaube. Damit die Kosten
aufgrund der erbrachten Leistungen zu vergleichen seien, hätten primär
Indikatoren definiert werden müssen, welche den Output bzw. das
Produkt des Spitals beschrieben. Als Leistungsindikatoren seien der
Casemix, die Anzahl der stationären Fälle, die Anzahl verschiedener
APDRG und die Weiterbildungsintensität gewählt worden. Das Problem
der Definition des Produkts des Spitals bestehe bei der Tarifierung im
Rahmen von Fallpauschalen vom Typ APDRG nicht, weil die
Vergleichbarkeit der Fallkosten beim Kostengewicht 1.0 unabhängig von
Tätigkeitsbereich und der Krankenhaustypologie gegeben sei. Das Modell
des Bundes beziehe neben den Leistungsindikatoren auch Input-
Indikatoren mit ein, weil ein Spital kurzfristig seine Grösse oder das
Bestehen einer Notfallstation nicht beeinflussen könne; die Struktur des
Spitalangebotes sei kurzfristig als gegeben zu betrachten. Dies bedeute,
dass beim Vergleich der Fallkosten im Rahmen der Fallpauschalen
APDRG auch die Typologie des Spitals in Zusammenhang mit seiner
Struktur wenigstens kurzfristig zu beachten sei. Diese Beachtung könne
sowohl durch Berücksichtigung einer Toleranzmarge zum Benchmark als
auch durch eine Auswahl von Spitälern nach einer bezogen auf die Input-
Indikatoren erstellten Typologie erfolgen. Da aber die Auswahl von
Spitälern mit APDRG-Fallpauschalen im Moment noch beschränkt sein
dürfte, könne die Option der grösseren Toleranzmarge den Vorteil haben,
dass damit die Repräsentativität des Datensatzes nicht zu sehr
beschränkt werde.
Das BAG hielt fest, dass es die Wirtschaftlichkeitsprüfung der PUE
grundsätzlich begrüsse und ein Benchmarking als notwendig erachte.
C-7967/2008
Seite 32
Nach der Methode der PUE entspreche der Referenzwert der tiefsten
ausgehandelten Baserate unter den Spitälern, für welche die PUE über
eine geprüfte und genehmigte APDRG-Fallpauschale verfüge. Diese
Methode vermöge zwar zu zeigen, dass die ausgewiesenen Kosten des
Beschwerdegegners kaum wirtschaftlich sein dürften, jedoch beinhalte
sie insbesondere hinsichtlich der methodischen Aspekte einige
Schwierigkeiten (z.B. Problem des zu hoch ausgewiesenen CMI;
ausgehandelter Tarif als Resultat besonderer Verhandlungsannäherung;
regionalpolitische Besonderheiten; unterschiedliche Anforderungen an
Reservekapazitäten). Der Referenzwert dürfte bei der Auswahl des
billigsten Spitals von solchen spitalspezifischen Faktoren beeinflusst sein.
Als effizientestes Spital resultiere möglicherweise das Spital, welches
Vorteile gegenüber anderen habe. Die PUE nenne nicht, wie die Spitäler
für den Vergleich im Zusammenhang mit ihrer Struktur und ihrem Auftrag
gewählt worden seien. Sie spreche lediglich von einem Vergleich mit der
einvernehmlich ausgehandelten Baserate für nicht universitäre Spitäler.
Die Grösse des Spitals sei offenbar nicht berücksichtigt worden. Die
Methode der PUE stütze sich auf ausgehandelte Baserates, die
Verhandlungen würden aber auf den Kosten basieren. Es werde eine
weitere Ungewissheit eingeführt, indem die Tarife eines Spitals von der
Beanspruchung der Verhandlungsspielräume bei der Gestaltung des
Tarifs eines anderen Spitals abhängig gemacht würden. Die genehmigten
oder festgesetzten Tarife der als Referenzspital gewählten Einrichtung
seien bereits das Resultat von Vergleichen mit Tarifen anderer
Einrichtungen. In dieser Situation würden die Tarife des Referenzspitals
sehr wenig über die Kosten desselben aussagen. Die Objektivität des
Vergleichs sei nicht gewährleistet. Die Methode der PUE enthalte
demnach einige Unsicherheiten, weshalb eine Toleranzmarge von 2% zu
knapp bemessen sei.
Zur Methode der Beschwerdeführerin machte das BAG geltend, diese
gewährleiste eine gewisse Stabilität des Referenzwertes. Zurzeit verfüge
nur ein Teil der Spitäler über APDRG-Fallpauschalen, und auch der zur
Verfügung stehende Datensatz der Beschwerdeführerin sei noch relativ
beschränkt. Ein ideales Benchmarking sei daher nicht möglich. Die
Methoden müssten sich der Entwicklung anpassen. Mit mehreren
Vergleichsspitälern entsprechend der Methode der Beschwerdeführerin
werde eine Referenzbandbreite berücksichtigt und damit dem Risiko der
Willkür bei Auswahl eines einzigen Spitals entgegnet. Positiv zu
beurteilen sei auch die Berücksichtigung der Kosten anstatt der
ausgehandelten Baserate. Somit werde eine höhere Objektivität des
C-7967/2008
Seite 33
Vergleichs gewährleistet. Über die Gestaltung der Marge durch eine
Reduktion der höheren Werte auf den Medianwert sowie über die
Vollständigkeit der Stichprobe der Spitäler könne methodisch gestritten
werden. Tatsache sei aber, dass diese implizite Marge diejenige der PUE
klar übersteige. So würde bei der sinngemässen Anwendung der Marge
der PUE (2% Zuschlag zur tiefsten kalkulierten Baserate aus der
Rangliste der Beschwerdeführerin) ein Referenzwert resultieren, welcher
sich auf dem Niveau der billigsten Spitäler situieren würde. Dass das
Benchmarking der Beschwerdeführerin dennoch zu einer tieferen
Baserate gegenüber derjenigen der PUE führe, sei auf die breitere
Gruppe der berücksichtigten Spitäler mit relativ tiefen Baserates
zurückzuführen. Klar sei aber, dass die von der Beschwerdeführerin
verwendeten Daten nach den Regeln des KVG korrekt sein müssten; das
zu überprüfen sei aufgrund der Vernehmlassungsunterlagen nicht
möglich. Das BAG fügte an, es sei im Rahmen des
Beschwerdeverfahrens zu klären, weshalb für denselben Fall so grosse
Unterschiede zwischen den Baserates der Spitäler (Fr. 7'211.- bis
Fr. 12'256.-) gemäss Datengrundlagen der Beschwerdeführerin
entstünden. Davon abhängig sei, ob auch eine Anpassung der Marge
aufgrund der Streuung der Werte notwendig sei. In der Tendenz bestätige
aber die Berechnung der Beschwerdeführerin den von der PUE
empfohlenen Tarif.
Die Vorinstanz verstehe die Wirtschaftlichkeitskorrektur als Reduktion von
5% der aufgrund der standardisierten betriebswirtschaftlichen Kosten
berechneten Baserate des Beschwerdegegners. Diese Korrektur sei
jedoch nicht im Sinne eines Benchmarking, da die Korrektur auf der
Baserate des zu vergleichenden Spitals anstatt auf derjenigen des
Referenzspitals vorgenommen werde. Dies entspreche auch nicht der
Methode der PUE aus dem Jahr 2006.
6.6. Ausgangspunkt für die Prüfung des Benchmarking durch das
Bundesverwaltungsgericht ist die gesetzliche Regelung.
6.6.1. Nach Art. 49 Abs. 7 KVG in der bis am 31. Dezember 2008 gültig
gewesenen Fassung ordnen die Kantonsregierungen und, wenn nötig,
der Bundesrat Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an. Die Spitäler und
die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Ergibt der
Betriebsvergleich, dass die Kosten eines Spitals deutlich über den Kosten
vergleichbarer Spitäler liegen, oder sind die Unterlagen eines Spitals
ungenügend, so können die Versicherer den Vertrag nach Art. 46 Abs. 5
C-7967/2008
Seite 34
KVG kündigen und der Genehmigungsbehörde (im Sinne von Art. 46
Abs. 4 KVG) beantragen, die Tarife auf das richtige Mass
zurückzuführen.
6.6.2. Im Zeitpunkt des Erlasses des zu überprüfenden
Regierungsratsbeschlusses war demnach in erster Linie die Vorinstanz
– und in zweiter Linie der Bundesrat – zur Durchführung des
Betriebsvergleichs zuständig.
Nachfolgend ist daher zu prüfen, ob die von der Vorinstanz im
vorliegenden Verfahren angewandte Methode des Betriebsvergleichs
eine aussagekräftige Beurteilung der Wirtschaftlichkeit zulässt. Ist dies zu
bejahen, so ist entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht
weiter zu untersuchen, ob die von ihr entwickelte Methode der von der
Vorinstanz angewandten vorzuziehen wäre, und es ist auch nicht zu
prüfen, ob die Beschwerdeführerin zur Vornahme von
Betriebsvergleichen berechtigt ist.
6.6.3. Zur anzuwendenden Methode des Wirtschaftlichkeitsvergleichs
äussern sich weder das KVG und noch die Ausführungsverordnungen.
6.6.4. Im „Modell für den Betriebsvergleich, Auswahl der
Referenzspitäler“, StatSanté 2/2006 haben das Bundesamt für Statistik
BFS, das Bundesamt für Gesundheit BAG und die PUE gemeinsam ein
methodisches Vorgehen für Betriebsvergleiche entwickelt.
Gestützt darauf hat die PUE im Dezember 2006 die Fachschrift
„Spitaltarife – Praxis des Preisüberwachers bei der Prüfung von
stationären Spitaltarifen“ veröffentlicht. Danach sind die standardisierten
betriebswirtschaftlichen Kosten des Spitals zu ermitteln und diese einer
Wirtschaftlichkeitsprüfung nach dem Betriebsvergleichsmodell des
Bundes zu unterziehen. Die Wirtschaftlichkeit ist zu bejahen, wenn die
Baserate des zu prüfenden Spitals nicht mehr als max. 5% höher ist als
die tiefste Baserate einer vergleichbaren inner- oder ausserkantonalen
Spitalgruppe. Es ist eine Analyse der Vergleichbarkeit und eine Analyse
der Gründe bei grösserer Abweichung vorzunehmen (Ziff. 3.2.2, Bst. C).
Die Wirtschaftlichkeitskorrektur erfolgt auf der Basis der Fallkosten einer
Gruppe von Referenzspitälern zuzüglich einer Toleranzmarge, welche
dem Grad der in einem Vergleich verbleibenden Unsicherheit Rechnung
trägt. Ist die beantragte Baserate im Vergleich zur vergleichbaren Gruppe
C-7967/2008
Seite 35
eindeutig zu hoch, so wird die Baserate des zu prüfenden Spitals
maximal 5% über derjenigen der Referenzgruppe festgelegt (Ziff. 3.3).
6.7. Nachfolgend ist die Praxis des Bundesrats in Bezug auf die
Wirtschaftlichkeitsprüfung zu erörtern.
6.7.1. Der Bundesrat hielt mit Entscheid vom 11. April 2001 (RKUV
3/2002 KV 213, S. 195 ff. E. 8.4) fest, ein Betriebsvergleich gemäss
Art. 49 Abs. 7 KVG setze transparente Kostenrechnungen voraus. Die
Überprüfbarkeit des Kostenniveaus sei nur im Vergleich zu Spitälern der
gleichen Versorgungsstufe mit vergleichbarem Leistungsangebot und
Patientengut möglich. Ein Abzug für mangelnde Wirtschaftlichkeit sei
nicht beim Kostendeckungsgrad vorzunehmen, sondern (als nicht
anrechenbare Kosten) beim Betriebsaufwand, weil die Höhe des
Kostendeckungsgrades Ausdruck der vorgelegten Kostentransparenz
und nicht der Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistungen sei.
6.7.2. Im Entscheid vom 26. Juni 2002 (RKUV 6/2002 KV 232 S. 480 ff.)
hielt der Bundesrat fest, für ein Benchmarking sei vorauszusetzen, dass
das zu benchmarkende Spital und die Referenzspitäler über dieselben
rechnerischen Grundlagen in Form von Kostenstellenrechnungen
verfügten und die Leistungen und Kosten des zu benchmarkenden
Spitals und der Referenzspitäler an Hand bestimmter Kriterien fassbar
und vergleichbar seien (je nach Kostenvergleich bspw. hinsichtlich
Versorgungsstufe, Leistungsangebot in Diagnostik und Therapie, Zahl
und Art sowie Schweregrad der Fälle oder hinsichtlich Leistungen in
Hotellerie/Services und Pflege). Dies folge aus der Forderung, dass nur
Gleiches mit Gleichem verglichen werden dürfe (E. II/16.2.1).
6.7.3. Mit Entscheid vom 30. Juni 2004 (RKUV 3/2005 KV 325, S. 159 ff.
E. 11.1) bestätigte der Bundesrat die Rechtsprechung, wonach
Tarifvergleiche zwischen Spitälern in Form eines Benchmarking zulässig
seien, wenn bestimmte Anforderungen erfüllt seien. Eine taugliche
Vergleichsbasis bestehe nur, wenn Kosten einander gegenüber gestellt
würden, die sich auf vergleichbare Leistungen bezögen. In diesem Sinne
seien zunächst die mit den strittigen Tarifen abgegoltenen Leistungen
eines Spitals sowie die darauf entfallenden Kosten zu bestimmen und
sodann den Leistungen sowie Kosten eines oder mehrerer anderer
Spitäler (Referenzspitäler) gegenüberzustellen. Seien die Leistungen
vergleichbar, so sei zu vermuten, dass auch deren Kosten etwa gleich
lägen. Höhere Kosten müssten stichhaltig begründet werden.
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Seite 36
6.8. Das Bundesverwaltungsgericht hat mit BVGE 2009/24 E. 4.2.4 und
E. 4.2.5 – gestützt auf die bundesrätliche Rechtsprechung – ausgeführt,
im stationären Bereich setze die Kontrolle der Wirtschaftlichkeit mittels
statistischer Methode in qualitativer Hinsicht voraus, dass die
Vergleichsgruppen insbesondere ein vergleichbares Leistungsangebot
und Patientengut umfassten. Der Grundsatz der Rechtsgleichheit gebiete,
dass die Leistungen und Kosten innerhalb der Vergleichsgruppe der
Spitäler (derselben Versorgungsstufe) anhand bestimmter Kriterien
fassbar und vergleichbar seien, so insbesondere hinsichtlich Diagnostik
und Therapie, Zahl und Art sowie Schweregrad der Fälle. Die Erfahrung
mit Vergleichen zwischen Spitälern zeige, dass sich daraus schlüssige
Vergleiche nicht durch eine blosse Gegenüberstellung der Tarife
gewinnen liessen. Aufgrund der hohen Anforderungen an die
hinreichende Vergleichbarkeit bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit
stationärer Leistungen müsse grundsätzlich nach der analytischen
Methode (Einzelfallprüfung), allenfalls durch eine genügend grosse
Anzahl von (gezielten) Stichproben vorgegangen werden, und die
aufwändige statistische Methode sei nur im Ausnahmefall anwendbar.
6.9. Die Vorinstanz hat sich bei ihrem Benchmarking auf die Modell-
Empfehlungen der Bundesbehörden aus dem Jahr 2006, namentlich auf
die Fachschrift „Spitaltarife – Praxis des Preisüberwachers bei der
Prüfung von stationären Spitaltarifen“, abgestützt. Sowohl diese wie auch
die bisherige Rechtsprechung des Bundesrates und des
Bundesverwaltungsgerichts haben jedoch nicht das Benchmarking für
einen Leistungserbringer betroffen, dem das
Patientenklassifikationssystem der leistungsbezogenen Fallpauschale
APDRG mit der Kostengewichtsversion 5.1 zugrunde lag. Sie können
daher nicht unbesehen übernommen werden.
6.10. Das Patientenklassifikationssystem APDRG mit der
Kostengewichtsversion 5.1 datiert vom Mai 2005. Die
Berechnungsmethoden sind im Allgemeinen mit jenen für die
Vorgängerversion 4.1 vom August 2003 vergleichbar, doch gibt es einige
relevante Unterschiede, u.a. die nachfolgenden (vgl. Kostengewichte und
Swiss Payment Groups Version 5.1, Sekretariat APDRG Suisse, Institut
für Gesundheit und Ökonomie (ISE), Ecublens, Mai 2005, S. 13):
– Die Kostengewichte der Version 4.1 wurden auf der Basis von
Daten erstellt, die sich auf Hospitalisationen der Jahre 1999 bis
2001 beziehen, diejenigen der Version 5.1 auf der Datenbasis
von Hospitalisationen der Jahre 2001 bis 2003.
C-7967/2008
Seite 37
– Die Kostengewichte der Version 4.1 wurden auf der Basis von
Daten erstellt, die von APDRG Suisse gesammelt wurden,
diejenigen der Version 5.1 auf der Datenbasis von APDRG
Suisse und BFS.
– Um die Kostengewichte der Version 4.1 zu erstellen, wurden Kosten
der nicht universitären Hospitalisationen adjustiert (mit 1.24
multipliziert); für die Kostengewichte der Version 5.1 wurde keine
solche Adjustierung vorgenommen.
– In der Version 4.1 wurden Kosten für Implantate auf Datenbasis
belgischer Spitäler bestimmt, in der Version 5.1 auf der
Datenbasis schweizerischer Spitäler.
– Die Version 5.1 umfasst gegenüber der Version 4.1 differenzierte
Swiss Payment Groups (SPG's).
Die APDRG-Daten der Kostenversion 5.1 enthalten Datensätze von über
199'808 akutsomatischen Hospitalisationen der Jahre 2001 bis 2003. Die
Spitäler, von denen diese Daten stammen, verfügen grundsätzlich über
Kostenrechnungen, die den Anforderungen des BFS entsprechen. Bei
den für die Berechnung verwendeten Kosten handelt es sich um
Vollkosten (ohne Investitionskosten), die entsprechend dem vom BFS
erstellten Landesindex der Konsumentenpreise korrigiert wurden. Alle
Hospitalisationen wurden gemäss der Version 1.5 des APDRG-Groupers
und der Version 5.1 der SPG's klassiert. Aufgrund der Prüfung der in der
APDRG-Datenbank registrierten Kosten wurden neue SPG's eingeführt.
Für einige APDRG's wurden Korrekturen vorgenommen, wenn die
berechneten Zwischen-Kostengewichte dem Schweregrad nicht gerecht
wurden, um Inkohärenzen zu vermeiden. Alle Kostengewichte wurden mit
einem Korrekturfaktor multipliziert, damit der CMI der Gesamtheit aller
Hospitalisationen 1 betrug. Die Vergütungsformeln sind bei der Version
5.1 ähnlich wie bei der Version 4. Jeder Hospitalisation ist eine Punktzahl
zugeordnet, welche die Vergütung bestimmt. Der Betrag, der vergütet
wird, wenn das Kostengewicht einer Hospitalisation 1.000 beträgt,
entspricht der Baserate. Die Vergütung für einen Normalfall beträgt
Baserate multipliziert mit Kostengewicht, wobei untere und obere
Ausreisser berücksichtigt werden.
6.11. Das Vorgehen der Vorinstanz, die Benchmark-Methode der PUE
anzuwenden, ist grundsätzlich nicht zu beanstanden. Allerdings hat die
Vorinstanz auf das Modell zurückgegriffen, das vom Dezember 2006
datiert und die Entwicklungen der Kostengewichtsversion 5.1 noch nicht
berücksichtigt hat.
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Seite 38
Es ist mit der PUE davon auszugehen, dass es mit dem APDRG-System
und der Kostengewichtsversion 5.1 grundsätzlich möglich sein sollte, die
Spitäler intra- und interkantonal direkt zu vergleichen, unabhängig vom
Tätigkeitsbereich und der Krankenhaustypologie. Der Schweregrad der
Fälle wird mit dem CMI berücksichtigt, indem Spitäler mit
überdurchschnittlich komplizierten und kostenintensiven Fällen bei
gleicher Baserate eine höhere Entschädigung erhalten.
Es ist aber nicht von der Hand zu weisen, dass vorliegend nicht
überprüfbar ist, ob diese theoretischen Voraussetzungen erfüllt sind. Zu
Recht weist das BAG darauf hin, dass die Input-Indikatoren nur sehr
geringfügig berücksichtigt werden. Indikatoren über die Qualität der
Spitalpflegeleistung sind (noch) nicht einbezogen. Im heutigen Zeitpunkt
ist die Auswahl an Referenzspitälern, die das APDRG-System und die
Kostengewichtsversion 5.1 anwenden, noch klein, die Basierung auf
deren Zahlen damit allenfalls wenig repräsentativ.
Ferner hat sich die PUE nicht zu den Einwänden des
Beschwerdegegners geäussert, dass die beigezogenen Referenzspitäler
einen unzutreffenden CMI ausgewiesen hätten und dieser zu falschen
Vergleichen der PUE bzw. zu einer zu tiefen Baserate geführt habe. Nicht
erörtert hat sie sodann die Frage, ob der ausgehandelte Tarif der
Referenzspitäler allenfalls aufgrund besonderer Verhältnisse der
Referenzspitäler zustande gekommen war, wie z.B. die bisherige oder die
zu erwartende Tarifentwicklung, unterschiedliche Anforderungen an die
Notfallaufnahmebereitschaft oder unterschiedliche Möglichkeiten zur
Weiterweisung. Es muss daher offen bleiben, inwieweit diese Faktoren
für den Beschwerdegegner als Kantonsspital und zugleich als einziges
innerkantonales Spital auf der Spitalliste des Kantons Uri ins Gewicht
fallen (vgl. Spitalliste des Kantons Uri,
zuletzt
besucht am 13. Dezember 2010). Es darf wohl auch nicht unbesehen
davon ausgegangen werden, dass die Patientinnen und Patienten den
innerkantonalen Spitälern nach dem Zufallsprinzip zugewiesen werden,
wenn ein Kanton eine Spitalliste mit einer Vielzahl an zugelassenen
Spitälern führt, wie das in casu für die Referenzspitäler im Kanton Bern
zutrifft. Neben versicherungstechnischen Aspekten dürften insbesondere
auch die Zusammenarbeit mit den Zuweisern und die Qualität der
Leistungen eine wichtige Rolle spielen (vgl. dazu Willy Oggier, in: Recht
und Ökonomie der KVG-Tarifgestaltung, Zürich/Basel/Genf 2010, S. 83).
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Seite 39
Es kann nicht Aufgabe des Bundesverwaltungsgerichts sein, diese
vielschichtigen Fragestellungen im Rahmen eines Beschwerdeverfahrens
aufzuarbeiten. Solange sie aber nicht näher ausgeleuchtet und gelöst
sind, erscheint dem Bundesverwaltungsgericht in Übereinstimmung mit
der Vorinstanz, dem Beschwerdegegner und dem BAG eine
Toleranzmarge von 2%, wie von der PUE empfohlen, im vorliegenden
Fall als zu niedrig.
Die Toleranzmarge von 5%, wie sie von der Vorinstanz eingeräumt
wurde, basiert auf der Ermittlung des Referenzspitals nach der Methode
gemäss Fachschrift „Spitaltarife – Praxis des Preisüberwachers bei der
Prüfung von stationären Spitaltarifen“ aus dem Jahr 2006 (E. 6.6.4) und
damit auf einer Methode, die wie erwähnt der zwischenzeitlich erfolgten
Verfeinerung des Systems nicht mehr gerecht wird und daher im
vorliegenden Fall nicht zur Anwendung kommt. Mit der PUE ist daher
davon auszugehen, dass eine Toleranzmarge von 5% auf der Basis des
Patientenklassifikationssystem APDRG mit der Kostengewichtsversion
5.1 in casu zu hoch angesetzt ist.
Somit erweist sich einerseits die Toleranzmarge von 2% gemäss
Empfehlung der PUE als zu niedrig und andererseits eine solche von 5%
gemäss angefochtenem Regierungsratsbeschluss als zu hoch; im
vorgegebenen Rahmen – mehr als 2% und weniger als 5% – erachtet
das Bundesverwaltungsgericht unter Berücksichtigung der erwähnten
Umstände des vorliegenden Falls eine Toleranzmarge von 4% als
sachgerecht.
6.12. Die Toleranzmarge ist zweifellos zur Baserate der Referenzspitäler
(Fr. 7'864.-) zu addieren, und nicht etwa von der aufgrund der Kosten der
Beschwerdeführerin errechneten Baserate abzuziehen, wie das im
angefochtenen Beschluss fälschlicherweise erfolgt ist.
Zum massgebenden Benchmark von Fr. 7'864.- ist somit eine
Toleranzmarge von 4% zu addieren, was für den Beschwerdegegner eine
Baserate von Fr. 8'179.- (100%) ergibt. Die Baserate für die stationäre
Behandlung zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
beträgt 48% und ist auf Fr. 3'926.- festzulegen.
6.13. Die Geltungsdauer einer Tariffestsetzung durch den Regierungsrat
ist von Bundesrechts wegen grundsätzlich nicht zu befristen. Wird dies
trotzdem getan, so ist bei Ablauf der Frist ein neuer Tarif festzusetzen,
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falls zwischenzeitlich kein Vertrag zustande gekommen ist (BRE vom
26. Juni 2002 i.S. santésuisse St. Gallen -Thurgau-Glarus
[Rechtsnachfolgerin des Verbandes Krankenversicherer St Gallen-
Thurgau] gegen den Regierungsrat des Kantons Thurgau und die Spital
Thurgau AG, RKUV 6/2002, S. 480 ff.). Um einen tariflosen Zustand zu
vermeiden, legt das Bundesverwaltungsgericht den Tarif vorliegend daher
ab 1. Januar 2008 mit unbefristeter Geltungsdauer fest.
6.14. Da die Differenz zwischen dem vom Regierungsrat festgelegten und
bereits provisorisch angewandten Tarif und dem vorliegend festgelegten
Tarif nur rund 2.2% beträgt, ist eine Anpassungsfrist nicht erforderlich
(vgl. BRE vom 23. März 2005 i.S. santésuisse gegen Regierungsrat des
Kantons Bern und der Verband der Privatspitäler des Kantons Bern
[VPSB], E. 11.2).
6.15. Der Regierungsrat wird ersucht, den neuen Tarif im kantonalen
Amtsblatt zu veröffentlichen, da die neue Baserate die vom Regierungsrat
festgesetzte ersetzt und von dieser abweicht.
7.
Zu befinden bleibt noch über die Verfahrenskosten und eine allfällige
Parteientschädigung.
7.1. Gemäss Art. 63 Abs. 1 VwVG sind die Verfahrenskosten in der Regel
der unterliegenden Partei aufzuerlegen. Unterliegt diese nur teilweise, so
werden die Verfahrenskosten ermässigt. Der Vorinstanz werden keine
Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG; zur Qualifikation als
vermögensrechtliche Streitigkeit vgl. BVGE 2010/14 E. 8.1.3).
Der obsiegenden Partei ist gemäss Art. 64 VwVG in Verbindung mit
Art. 7 ff. des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und
Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht (VGKE,
SR 173.320.2) eine Parteientschädigung für ihr erwachsene notwendige
und verhältnismässig hohe Kosten zuzusprechen.
Die Beschwerdeführerin obsiegt insofern, als die vom Regierungsrat
festgesetzte Baserate zu senken ist; sie unterliegt jedoch insofern, als die
Baserate nicht antragsgemäss auf Fr. 3'840.-, sondern auf Fr. 3'926.-
festzulegen ist. Der Beschwerdegegner, der die Abweisung der
Beschwerde beantragt hat, unterliegt bzw. obsiegt dementsprechend. Die
auf Fr. 4'000.- festzusetzenden Verfahrenskosten werden bei diesem
Ausgang des Verfahrens je zur Hälfte der Beschwerdeführerin und dem
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Beschwerdegegner auferlegt, ausmachend je Fr. 2'000.-. Der
Beschwerdeführerin werden sie mit dem geleisteten Kostenvorschuss
von Fr. 4'000.- verrechnet; die Differenz von Fr. 2'000.- wird ihr
zurückerstattet.
Es sind keine Parteientschädigungen zuzusprechen.
8.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das
Bundesgericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der
Krankenversicherung, die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf
Art. 33 Bst. i VGG in Verbindung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist
gemäss Art. 83 Bst. r des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005
(BGG, SR 173.110) unzulässig. Das vorliegende Urteil ist somit endgültig.
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen.
2.
Die Baserate ab 1. Januar 2008 wird auf Fr. 3'926.- festgesetzt.
3.
Der Regierungsrat wird ersucht, Ziffer 2 des Urteilsdispositivs im
kantonalen Amtsblatt zu veröffentlichen.
4.
Die Verfahrenskosten von Fr. 4'000.- werden je zur Hälfte der
Beschwerdeführerin und dem Beschwerdegegner auferlegt.
Sie werden der Beschwerdeführerin mit dem geleisteten
Kostenvorschuss von Fr. 4'000.- verrechnet. Fr. 2'000.- werden ihr
zurückerstattet.
5.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
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6.
Dieses Urteil geht an:
– die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde)
– den Beschwerdegegner (Gerichtsurkunde)
– die Vorinstanz (Ref-Nr. R-721-13; Gerichtsurkunde)
– das Bundesamt für Gesundheit (A-Post)
– die Preisüberwachung (A-Post)
Die vorsitzende Richterin: Die Gerichtsschreiberin:
Franziska Schneider Christine Schori Abt
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