C-8245/2015 - Abteilung III - Tarife der Geburtshäuser - Krankenversicherung, Tariffestsetzung im stationär...

B u n d e s v e rw a l t u ng s g e r i ch t
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l
T r i b u n a l e am m in i s t r a t i vo f e d e r a l e
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l








Abteilung III
C-8245/2015, C-31/2016



Ur t e i l vom 2 . M ä r z 2 0 1 7
Besetzung
Richterin Franziska Schneider (Vorsitz),
Richterin Michela Bürki Moreni, Richter Michael Peterli,
Gerichtsschreiber Michael Rutz.



Parteien
1. CSS Kranken-Versicherung AG,
2. Aquilana Versicherungen,
3. Moove Sympany AG,
4. Kranken- und Unfallkasse Bezirkskrankenkasse Ein-
siedeln,
5. PROVITA Gesundheitsversicherung AG,
6. Sumiswalder Krankenkasse,
7. Krankenkasse Steffisburg,
8. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallver-
sicherung AG,
9. Atupri Krankenkasse,
10. Avenir Krankenversicherung AG,
11. Krankenkasse Luzerner Hinterland,
12. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG,
13. Vivao Sympany AG,
14. KVF Krankenversicherung AG,
15. Easy Sana Krankenversicherung AG,
16. Genossenschaft Glarner Krankenversicherung,
17. Cassa da malsauns LUMNEZIANA,
18. KLuG Krankenversicherung,
19. EGK Grundversicherungen,
20. sanavals Gesundheitskasse,
21. Krankenkasse SLKK,
22. sodalis gesundheitsgruppe,
23. vita surselva,
24. Krankenkasse Zeneggen,
25. Krankenkasse Visperterminen,
26. Caisse-maladie de la Vallée d'Entremont société coo-
pérative,
27. Krankenkasse Institut Ingenbohl,
28. Stiftung Krankenkasse Wädenswil,
29. Krankenkasse Birchmeier,
30. kmu-Krankenversicherung,
31. Krankenkasse Stoffel Mels,
32. Krankenkasse Simplon,
33. SWICA Krankenversicherung AG,
34. GALENOS Kranken- und Unfallversicherung,
35. rhenusana,
36. Mutuel Assurance Maladie SA,
37. Fondation AMB,
38. INTRAS Krankenversicherung AG,
39. PHILOS Assurance Maladie SA Groupe Mutuel,
40. Visana AG,
41. Agrisano Krankenkasse AG,
42. sana24 AG,
43. Arcosana AG,
44. vivacare AG,
45. Sanagate AG,
46. SUPRA 1846 SA,
47. Assura-Basis SA,
2 - 37, 39 - 42, 44, 46 und 47 vertreten durch tarifsuisse ag,
diese vertreten durch Dr. iur. Vincent Augustin,
Rechtsanwalt,
38, 43 und 45 vertreten durch CSS Kranken-Versiche-
rung AG, Recht & Compliance, Herr Ivo Bühler,
Beschwerdeführerinnen im Verfahren C-8245/2015 und Be-
schwerdegegnerinnen im Verfahren C-31/2016,



gegen


Geburtshaus Luna AG,
vertreten durch Mark Ita, Fürsprecher, Cappis & Ita Rechts-
anwälte,
Beschwerdegegnerin im Verfahren C-8245/2015 und
Beschwerdeführerin im Verfahren C-31/2016,

Regierungsrat des Kantons Bern,
handelnd durch Gesundheits- und Fürsorgedirektion des
Kantons Bern,
Vorinstanz.




Gegenstand
Krankenversicherung, Tariffestsetzung im stationären Be-
reich der Akutsomatik, Verfügung des Regierungsrates des
Kantons Bern vom 25. November 2015 zur Festsetzung der
DRG-Baserate zwischen der Geburtshaus Luna AG und ta-
rifsuisse AG.



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Sachverhalt:
A.
Aufgrund der am 21. Dezember 2007 beschlossenen Revision des Bun-
desgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10; neue Spi-
talfinanzierung) mussten für das Jahr 2012 die Basisfallwerte für stationäre
Spitalbehandlungen (Fallpauschale für eine Behandlung bei Schweregrad
1.0 gemäss der Tarifstruktur SwissDRG; nachfolgend: Basisfallwert oder
Baserate) bestimmt werden. In den Tarifverhandlungen zwischen der Ge-
burtshaus Luna AG (nachfolgend: Geburtshaus Luna) und den durch die
tarifsuisse ag vertretenen Krankenversicherungen (nachfolgend: ta-
rifsuisse) konnte keine Einigung erzielt werden.
B.
B.a Das Geburtshaus Luna informierte die Gesundheits- und Fürsorgedi-
rektion des Kantons Bern am 22. Dezember 2015 über das Scheitern der
Tarifverhandlungen und ersuchte unter Hinweis auf die in den Verhandlun-
gen geforderte Baserate von Fr. 14‘000.– um sofortige Festlegung einer
superprovisorischen Baserate (act. 15/2). Am 23. Dezember 2011 bean-
tragte tarifsuisse beim Regierungsrat des Kantons Bern (nachfolgend: Re-
gierungsrat oder Vorinstanz) die Festsetzung einer provisorischen Base-
rate von Fr. 9‘199.– (act. 15/3). Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion
setzte daraufhin mit Verfügung vom 28. Dezember 2011 unter anderem für
alle Nicht-Universitätsspitäler und Geburtshäuser im Kanton Bern, die noch
keinen Tarifvertrag abgeschlossen hatten, die Baserate ab 1. Januar 2012
superprovisorisch auf Fr. 9‘940.– fest. Zudem forderte sie die Tarifpartner
auf, bis am 20. Januar 2012 ihre Gesuche für die Genehmigung von Tarif-
verträgen oder für die Festsetzung von definitiven Tarifen einzureichen
oder begründete Fristverlängerungsgesuche zu stellen (act. 14).
B.b Mit Eingabe vom 20. Januar 2012 beantragte das Geburtshaus Luna
unter Beilage ihrer Kostendaten aus dem Jahr 2010 die definitive Festset-
zung einer vom 1. Januar bis 31. Dezember 2012 gültigen Baserate von
Fr. 14‘500.– (act. 13).
B.c Tarifsuisse beantragte mit Eingabe vom 27. Februar 2012 die definitive
Festsetzung einer Baserate von Fr. 7‘918.– (inkl. Kosten für die Umsetzung
der neuen Spitalfinanzierung wie Anlagenutzungskosten) mit Wirkung ab
1. Januar 2012. Zudem sei für das Abrechnungsjahr 2012 ein zulässiger
SwissDRG Casemix-Index sowie eine zulässige Fallzahl festzulegen
(act. 12).
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B.d Mit Verfügungen vom 24. April 2013 und vom 4. Juni 2014 eröffnete
die Gesundheits- und Fürsorgedirektion je ein Tariffestsetzungsverfahren
für die Jahre 2013 und 2014 und sistierte diese sogleich, bis die Tarifpar-
teien in Kenntnis der definitiven Festsetzung für das Jahr 2012 oder eines
allfälligen Bundesverwaltungsgerichtsurteils das definitive Scheitern der
Vertragsverhandlungen bekannt gäben oder ein genehmigter, rechtsgülti-
ger Tarifvertrag für das Jahr 2013 bzw. das Jahr 2014 vorliege (act. 11).
B.e Mit E-Mail vom 6. Oktober 2014 stellte die Interessengemeinschaft der
Geburtshäuser Schweiz (IGGH-CH) der Gesundheits- und Fürsorgedirek-
tion ITAR_K-Kostenausweise von fünf Geburtshäusern für das Jahr 2011
sowie weitere Unterlagen zu (act. 6).
B.f Auf Anfrage der Gesundheits- und Fürsorgedirektion stellte das Ge-
burtshaus Luna mit E-Mail vom 28. Oktober 2014 ihre Kostendaten aus
dem Jahr 2011 zu (act. 9).
B.g Am 12. November 2014 teilte die Gesundheits- und Fürsorgedirektion
der Preisüberwachung mit, dass sie für das Geburtshaus Luna eine Base-
rate von Fr. 10‘699.– ermittelt habe (act. 5). Die Preisüberwachung nahm
dazu am 10. Dezember 2014 Stellung und empfahl die Festsetzung einer
Baserate von maximal Fr. 9‘284.– (inkl. Investitionskostenzuschlag) ab
dem Jahr 2012 (act. 4).
B.h Das Geburtshaus Luna nahm am 29. Januar 2015 zur Berechnung der
Gesundheits- und Fürsorgedirektion, zur Stellungnahme der Preisüberwa-
chung sowie zum Festsetzungsbegehren von tarifsuisse Stellung. Sie be-
antragte die Festsetzung einer kostenbasierten Baserate in der Höhe von
Fr. 12‘459.– (act. 3). Tarifsuisse nahm am 12. Februar 2015 Stellung und
verwies auf den bereits gestellten Antrag. Sie hielt zudem fest, dass sie die
von der Gesundheits- und Fürsorgedirektion ermittelte Baserate von
Fr. 10‘699.– als gesetzwidrig erachte (act. 12).
B.i Mit Beschluss vom 25. November 2015 (RRB Nr. 1406/2015; act. 1)
setzte der Regierungsrat die Baserate für stationäre Leistungen im Rah-
men der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zwischen den
durch tarifsuisse vertretenen Krankenversicherern und dem Geburtshaus
Luna ab dem 1. Januar 2012 auf Fr. 10‘692.– fest. Der Regierungsrat ord-
nete zudem an, dass für die Leistungsabrechnung jeweils die zum Zeit-
punkt der Behandlung gültige und vom Bundesrat genehmigte SwissDRG-
Version zur Anwendung gelange. Zudem hielt der Regierungsrat fest, dass
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mit dieser Baserate alle Leistungen während des Aufenthalts im Geburts-
haus abgegolten seien, welche eine Pflichtleistung gemäss Art. 49 Abs. 1
KVG darstellten. Sie umfasse den Kantons- und Versichereranteil und ent-
halte die Anlagenutzungskosten (Dispositiv-Ziffer 1). Weiter verfügte der
Regierungsrat, dass die Tarifparteien berechtigt und verpflichtet seien,
rückwirkend ab dem 1. Januar 2012 die Differenzen zwischen den für das
entsprechende Tarifjahr provisorisch verfügten Tarifen und dem nach Dis-
positiv Ziffer 1 festgesetzten Tarif – unter Berücksichtigung von Art. 49a
KVG – auszugleichen (Dispositiv-Ziffer 2). Auf den Antrag der tarifsuisse
auf Festlegung von Casemix-Indizes und zulässigen Fallzahlen für das Ab-
rechnungsjahr 2012 trat der Regierungsrat nicht ein (Dispositiv-Ziffer 3).
C.
Gegen diesen Beschluss erhoben 47 Krankenversicherer, vertreten durch
tarifsuisse, diese vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Vincent Augustin,
mit Eingabe vom 18. Dezember 2015 (Poststempel) Beschwerde beim
Bundesverwaltungsgericht und stellten folgende Anträge (Akten im Haupt-
dossier C-8245/2015 [nachfolgend: BVGer-act.] 1):
1. Die angefochtene Verfügung des Regierungsrats des Kantons Bern RRB
Nr. 1406/2015 vom 25. November 2015 sei aufzuheben.
2.1 Die Rechtssache sei der Vorinstanz zur Festsetzung eines neuen Tarifes pro
2012 (Baserate) zurückzuverweisen.
2.2 Eventualiter sei eine Baserate durch das Bundesverwaltungsgericht nach
richterlichem Ermessen rückwirkend ab 1. Januar 2012 bis 31. Dezember
2012 festzusetzen.
3. In verfahrensrechtlicher Hinsicht sei die Vorinstanz anzuweisen, die namens
der Beschwerdeführerinnen zu früherem Zeitpunkt rechtshängig gemachten
sistierten Festsetzungsverfahren pro 2013 sowie pro 2014 wieder aufzuneh-
men und fortzusetzen.
4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen gemäss Gesetz.
D.
Das Geburtshaus Luna, vertreten durch Rechtsanwalt Mark Ita, erhob mit
Eingabe vom 30. Dezember 2015 (Poststempel: 31. Dezember 2015)
ebenfalls Beschwerde gegen den Beschluss des Regierungsrats vom
25. November 2015 und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Be-
schlusses (Rechtsbegehren Nr. 1) und die Festsetzung einer betriebsindi-
viduellen Baserate ab dem Jahr 2012, welche es ihr erlaube, ihre Leistung
kostendeckend in der notwendigen Qualität effizient zu erbringen. Die
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Baserate sei nach nachvollziehbaren und rechtsgleichen Kriterien festzu-
setzen (Rechtsbegehren Nr. 2; Akten im Subdossier
C-31/2016 [nachfolgend: Subdossier-act.] 1).
E.
Der mit Zwischenverfügung vom 22. Dezember 2015 bei der tarifsuisse
eingeforderte Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 6'000.– (BVGer-act. 2)
wurde am 7. Januar 2016 geleistet (BVGer-act. 4).
F.
Mit Zwischenverfügungen vom 15. Januar 2016 hat die Instruktionsrichte-
rin die Beschwerdeverfahren unter den Geschäftsnummern C-8245/2015
und C-31/2016 vereinigt. Gleichzeitig hat sie beim Geburtshaus Luna einen
Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 4'000.– eingefordert (BVGer-act. 5).
Dieser wurde am 26. Januar 2016 geleistet (Subdossier-act. 4).
G.
Mit Schreiben vom 18. Januar 2016 teilten die CSS Kranken-Versicherung
AG, die Intras Kranken-Versicherung AG, die Arcosana AG sowie die Sana-
gate AG mit, dass sie sich nicht mehr von tarifsuisse vertreten liessen
(BVGer-act. 11).
H.
Das Geburtshaus Luna beantragte im Verfahren C-8245/2015 mit Be-
schwerdeantwort vom 29. Februar 2016 die Aufhebung der Verfügung der
Vorinstanz sowie eine auf nachvollziehbaren und rechtsgleichen Kriterien
beruhende Festsetzung einer betriebsindividuellen Baserate ab dem Jahr
2012, die es dem Geburtshaus Luna erlaube, ihre Leistungen kostende-
ckend in der notwendigen Qualität effizient zu erbringen (BVGer-act. 12).
I.
Mit Vernehmlassung vom 3. März 2016 schloss die Vorinstanz auf Abwei-
sung der Beschwerden in den Verfahren C-8245/2015 und C-31/2016
(BVGer-act. 13).
J.
Tarifsuisse beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 7. März 2016 im
Verfahren C-31/2016, dass die Beschwerde des Geburtshauses Luna hin-
sichtlich des Rechtsbegehrens Nr. 1 gutzuheissen und hinsichtlich des
Rechtsbegehrens Nr. 2 abzuweisen sei. Eventualiter sei das Rechtsbegeh-
ren Nr. 2 insoweit abzuweisen, als eine reformatorische Festsetzung einer
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betriebsindividuellen, kostendeckenden Baserate beantragt werde
(BVGer-act. 14).
K.
Mit Eingabe vom 23. März 2016 wies der Rechtsvertreter von tarifsuisse
darauf hin, dass der Rechtsvertreter des Geburtshauses Luna als externer
Berater für das kantonale Gesundheits- und Fürsorgedirektion tätig sei
(BVGer-act. 20). Diese Eingabe wurde den übrigen Verfahrensbeteiligten
am 30. März 2016 zur Kenntnisnahme zugestellt (BVGer-act. 21).
L.
Mit Instruktionsverfügung vom 17. März 2016 wurde die Preisüberwachung
eingeladen, als Fachbehörde Stellung zu nehmen (BVGer-act 15). Diese
hielt in ihrer Stellungnahme vom 13. April 2016 an ihrer im Festsetzungs-
verfahren abgegebenen Empfehlung vom 10. Dezember 2014 fest
(BVGer-act. 22).
M.
Mit Schreiben vom 18. April 2016 teilte die CSS-Kranken-Versicherung AG
mit, dass sie die INTRAS Kranken-Versicherung AG, die Arcosana AG und
die Sanagate AG neu im Beschwerdeverfahren vertrete. Sie wies zudem
darauf hin, dass an den bisherigen Ausführungen der tarifsuisse festgehal-
ten werde (BVGer-act. 23).
N.
Auf Einladung der Instruktionsrichterin (Verfügung vom 20. April 2016;
act. 24) nahm am 17. Mai 2016 das Bundesamt für Gesundheit (BAG) als
Fachbehörde Stellung. Das BAG vertrat die Ansicht, die Beschwerden
seien abzuweisen (BVGer-act. 25).
O.
Mit Datum vom 20. Juni 2016, vom 23. Juni 2016 sowie vom 24. Juni 2016
reichten tarifsuisse (BVGer-act. 27), die Vorinstanz (BVGer-act. 29) und
das Geburtshaus Luna (BVGer-act. 30) ihre Schlussstellungnahmen ein.
Mit Eingabe vom 22. Juni 2016 verzichteten die von der CSS Kranken-
Versicherung AG vertretenen Krankenversicherer unter Verweis auf die
bisherigen Ausführungen und Anträge auf weitere Bemerkungen (BVGer-
act. 28).
P.
Mit Instruktionsverfügung vom 28. Juni 2016 wurde der Schriftenwechsel
abgeschlossen (BVGer-act. 31).
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Seite 9
Q.
Auf den weiteren Inhalt der Akten sowie der Rechtsschriften ist – soweit
erforderlich – in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.

Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss
Art. 37 VGG und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich nach den Vor-
schriften des VwVG. Vorbehalten bleiben allfällige Abweichungen des VGG
und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG.
2.
Nach Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen
nach Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt
werden. Der angefochtene Beschluss des Regierungsrats des Kantons
Bern vom 25. November 2015 wurde gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG er-
lassen. Das Bundesverwaltungsgericht ist deshalb zur Beurteilung der Be-
schwerde zuständig (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG). Die Beschwerdefüh-
renden in den Verfahren C-8245/2015 und C-31/2016 haben am
vorinstanzlichen Tariffestsetzungsverfahren teilgenommen, sind als Adres-
saten durch den angefochtenen Regierungsratsbeschluss besonders be-
rührt und haben insoweit an dessen Aufhebung beziehungsweise Abände-
rung ein schutzwürdiges Interesse (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Sie sind daher
zur Beschwerde legitimiert. Auf die frist- und formgerecht erhobenen Be-
schwerden ist, nachdem auch die Kostenvorschüsse rechtzeitig geleistet
wurden, einzutreten (Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4
VwVG).
3.
3.1 Anfechtungsobjekt und Streitgegenstand des vorliegenden Beschwer-
deverfahrens (vgl. BGE 136 II 457 E. 4.2) ist der Beschluss des Regie-
rungsrats des Kantons Bern vom 25. November 2015 betreffend Festset-
zung einer Baserate für das Geburtshaus Luna ab 1. Januar 2012 für sta-
tionäre Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversiche-
rung gegenüber den Beschwerde führenden Krankenversicherern. Was
den Antrag von tarifsuisse anbelangt, die Vorinstanz sei anzuweisen, die
namens der Beschwerdeführerinnen zu früherem Zeitpunkt rechtshängig
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gemachten sistierten Festsetzungsverfahren pro 2013 sowie pro 2014 wie-
deraufzunehmen, liegt dies ausserhalb des Anfechtungsobjekt, weshalb
auf diesen Antrag nicht einzutreten ist.
3.2 Die Beschwerdeführenden können im Rahmen des Beschwerdever-
fahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs
oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollstän-
dige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unange-
messenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG). Im Kontext von
Tarifstreitigkeiten prüft das Bundesverwaltungsgericht mit umfassender
Kognition, welche aber mit Zurückhaltung ausgeübt wird (vgl. Art. 53 Abs. 2
Bst. e KVG; BVGE 2014/3 E. 1.4 und BVGE 2014/36 E. 1.5).
3.3 Das Bundesverwaltungsgericht ist als Beschwerdeinstanz an die recht-
liche Begründung der Begehren nicht gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG).
Nach dem Grundsatz der Rechtsanwendung von Amtes wegen kann es
eine Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen
gutheissen oder den angefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Be-
gründung bestätigen, die von jener der Vorinstanz abweicht (vgl. MO-
SER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, Prozessieren vor dem Bundesverwaltungsge-
richt, 2. Aufl. 2013, S. 24 Rz. 1.54).
4.
4.1 Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflege-
versicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behand-
lung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen
unter anderem den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus
(Art. 25 Abs. 2 Bst. fbis KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversiche-
rung übernimmt neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei
Krankheit überdies die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft
(Art. 29 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen gemäss Art. 29 Abs. 2
KVG die von Ärzten und Ärztinnen oder von Hebammen durchgeführten
oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der
Schwangerschaft (Bst. a), die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder
einem Geburtshaus sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder
Hebammen (Bst. b), die notwendige Stillberatung (Bst. c) sowie die Pflege
und den Aufenthalt des gesunden Neugeborenen, solange es sich mit der
Mutter im Spital aufhält (Bst. d). Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 KVG in Verbin-
dung mit Art. 33 Bst. d KVV (SR 832.102) hat das Eidgenössische Depar-
tement des Innern (EDI) diese Leistungen in Art. 13-16 KLV (SR
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Seite 11
832.112.31) abschliessend näher geregelt (vgl. GEBHARD EUGSTER, Kran-
kenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
Band XIV, 3. Aufl. 2016, S. 568 Rz. 523).
4.2 Mit der Teilrevision des KVG, die per 1. Januar 2009 in Kraft getreten
ist, wurden die Geburtshäuser – im Rahmen der parlamentarischen Bera-
tungen – neu als Leistungserbringer ins Gesetz aufgenommen (Art. 35
Abs. 2 Bst. i KVG; Änderung vom 21. Dezember 2007, AS 2008 2049,
2051). Geburtshäuser gelten seitdem als eigene Leistungserbringerkate-
gorie und müssen nicht die für Spitäler erforderliche Infrastruktur aufweisen
(vgl. EUGSTER, a.a.O., S. 669 Rz. 853). Die Zulassungsvoraussetzungen
sind in Art. 55a KVV geregelt. Das Geburtshaus Luna befindet sich seit
1. Juli 2009 auf der Geburtshaus- bzw. Spitalliste des Kantons Bern (vgl.
Ziffer 2.1 des Festsetzungsbegehrens des Geburtshauses Luna vom
20. Januar 2012 [act. 10]; Urteil des BVGer C-4287/2011 vom 14. Mai 2014
Sachverhalt und E. 3.5.3; siehe auch Spitalliste Akutsomatik, gültig ab
1. Mai 2015,
talversorgung/spitaeler/spitalliste.html#originRequestUrl=/spi-
talliste, abgerufen am 26. Januar 2017).
5.
5.1 Am 1. Januar 2009 ist die KVG-Revision zur Spitalfinanzierung (Ände-
rung vom 21. Dezember 2007, AS 2008 2049) in Kraft getreten. Per 1. Ja-
nuar 2012 wurde der Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung vollzogen
(vgl. Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007
[Spitalfinanzierung]). Der angefochtene Beschluss ist somit aufgrund des
revidierten KVG und dessen Ausführungsbestimmungen zu beurteilen.
5.2 Gemäss Art. 43 KVG erstellen die (zugelassenen) Leistungserbringer
ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen (Abs. 1). Tarife und Preise wer-
den in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifver-
trag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zustän-
digen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Be-
messung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten (Abs. 4). Die
Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine
qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung
zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Abs. 6). Der Bundesrat kann
Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte
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Seite 12
Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt für die Ko-
ordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen
(Abs. 7).
5.3 Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungser-
bringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Ver-
sicherer oder deren Verbände anderseits (Art. 46 Abs. 1 KVG). Der Tarif-
vertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung
oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat
(Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Ta-
rifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billig-
keit in Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG). Kommt zwischen Leis-
tungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, so setzt die
Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47
Abs. 1 KVG).
5.4 Art. 49 KVG trägt den Titel «Tarifverträge mit Spitälern». Obwohl sich
diese Bestimmung nach ihrem Wortlaut (nur) an die Tarifparteien richtet,
sind die darin verankerten Grundsätze auch bei einer hoheitlichen Festset-
zung im Sinne von Art. 47 KVG zu beachten (BVGE 2014/3 E. 2.7).
5.5 Nach Art. 49 Abs. 1 KVG vereinbaren die Vertragsparteien für die Ver-
gütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflege-
leistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1 KVG) oder einem Geburtshaus
(Art. 29 KVG) Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen.
Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweize-
risch einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren,
dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der
Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden.
Die Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, wel-
che die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen
Qualität effizient und günstig erbringen.
5.6 Die gestützt auf Art. 49 Abs. 2 KVG von den Tarifpartnern und den Kan-
tonen eingesetzte SwissDRG AG ist für die Erarbeitung und Weiterentwick-
lung der Tarifstruktur zuständig. Die Tarifstruktur und deren Anpassungen
sind vom Bundesrat zu genehmigen (Art. 49 Abs. 2 Satz 5 KVG). Die ab
1. Januar 2012 im akutsomatischen Bereich anwendbare Version 1.0 der
Tarifstruktur SwissDRG wurde vom Bundesrat am 6. Juli 2011 genehmigt
(vgl. Medienmitteilung des Bundesrates vom 6. Juli 2011 «Bundesrat ge-
nehmigt die neue Tarifstruktur SwissDRG»).
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Seite 13
5.7 Laut Art. 49 Abs. 3 KVG dürfen die Vergütungen nach Abs. 1 keine
Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Dazu gehö-
ren insbesondere die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regio-
nalpolitischen Gründen (Bst. a) sowie die Forschung und universitäre
Lehre (Bst. b).
5.8 Die Spitäler verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbeson-
dere führen sie nach einheitlicher Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs-
und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine Kosten-
rechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Beurtei-
lung der Wirtschaftlichkeit, für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung und
für die Spitalplanung notwendigen Daten. Die Kantonsregierung und die
Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen (Art. 49 Abs. 7 KVG).
5.9 Die Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung
durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversiche-
rung (VKL, SR 832.104) regelt nach deren Art. 1 Abs. 1 die einheitliche Er-
mittlung der Kosten und Erfassung der Leistungen im Spital- und Pflege-
heimbereich. Zu den Zielen der Kosten- und Leistungserfassung gehören
gemäss Art. 2 Abs. 1 VKL namentlich die Unterscheidung der Leistungen
und der Kosten zwischen der stationären, der ambulanten und der Lang-
zeitbehandlung (Bst. a), die Schaffung der Grundlagen für die Bestimmung
der Leistungen und der Kosten der OKP in der stationären Behandlung im
Spital und im Geburtshaus (Bst. b) und die Ausscheidung der gemeinwirt-
schaftlichen Leistungen im Sinne von Art. 49 Abs. 3 KVG und von deren
Kosten (Bst. g). Weiter sollen dadurch unter anderem Betriebsvergleiche,
Tarifberechnungen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen ermöglicht werden
(Art. 2 Abs. 2 Bst. b, Bst. c und Bst. f VKL).
5.9.1 Nach Art. 9 Abs. 1 VKL müssen Spitäler, Geburtshäuser und Pflege-
heime eine Kostenrechnung führen, in der die Kosten nach dem Leistungs-
ort und dem Leistungsbezug sachgerecht ausgeschieden werden. Die
Kostenrechnung muss nach Art. 9 Abs. 2 VKL insbesondere die Elemente
Kostenarten, Kostenstellen, Kostenträger und die Leistungserfassung um-
fassen.
5.9.2 Art. 10 VKL trägt den Titel «Anforderungen an Spitäler und Geburts-
häuser». Abs. 1 verpflichtet die Spitäler und Geburtshäuser, eine Finanz-
buchhaltung zu führen. Spitäler müssen die Kosten der Kostenstellen nach
der Nomenklatur der nach dem Anhang zur Verordnung vom 30. Juni 1993
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 14
über die Durchführung von statistischen Erhebungen des Bundes durch-
geführten Krankenhausstatistik ermitteln (Abs. 2). Die Spitäler und Ge-
burtshäuser müssen eine Lohnbuchhaltung führen (Abs. 3). Es ist eine
Kosten- und Leistungsrechnung zu führen (Abs. 4). Zur Ermittlung der Kos-
ten für Anlagenutzung müssen die Spitäler und Geburtshäuser eine Anla-
gebuchhaltung führen. Objekte mit einem Anschaffungswert von
Fr. 10'000.– und mehr gelten als Investitionen nach Art. 8 VKL (Abs. 5).
5.9.3 Die Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime müssen eine Leis-
tungsstatistik führen (Art. 12 Abs. 1 VKL). Die Leistungsstatistik muss den
sachgerechten Ausweis der erbrachten Leistungen erlauben (Art. 12 Abs. 2
VKL).
5.9.4 Nach Art. 15 VKL sind Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime ver-
pflichtet, die Unterlagen eines Jahres ab dem 1. Mai des Folgejahres zur
Einsichtnahme bereitzuhalten. Zur Einsichtnahme berechtigt sind die Ge-
nehmigungsbehörden, die fachlich zuständigen Stellen des Bundes sowie
die Tarifpartner.
5.10 Gemäss Art. 49 Abs. 8 KVG ordnet der Bundesrat in Zusammenarbeit
mit den Kantonen schweizweit Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an,
insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spitäler
und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der Bundes-
rat veröffentlicht die Betriebsvergleiche.
5.11 Gestützt auf Art. 43 Abs. 7 KVG hat der Bundesrat Art. 59c KVV er-
lassen (in Kraft seit 1. August 2007; AS 2007 3573). Nach dessen Abs. 1
prüft die Genehmigungsbehörde (im Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG), ob der
Tarifvertrag namentlich folgenden Grundsätzen entspricht: Der Tarif darf
höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken
(Bst. a). Der Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung
erforderlichen Kosten decken (Bst. b). Ein Wechsel des Tarifmodells darf
keine Mehrkosten verursachen (Bst. c). Gemäss Art. 59c Abs. 3 KVV sind
diese Grundsätze bei Tariffestsetzungen nach Art. 47 KVG sinngemäss an-
zuwenden.
6.
Die Vergütung des Aufenthalts bei Entbindung in einem Geburtshaus ge-
mäss Art. 29 KVG untersteht den gleichen tariflichen Vorgaben wie der sta-
tionäre Aufenthalt in einem Spital (Art. 49 Abs. 2 KVG). Die stationären Be-
handlungen im Geburtshaus unterliegen dem Anwendungsbereich von
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 15
SwissDRG (vgl. BEATRICE GROSS HAWK, Leistungserbringer und Tarife in
verschiedenen Sozialversicherungszweigen, in: Recht der sozialen Sicher-
heit, 2014, S. 1231 Rz.34.71). In zwei Grundsatzurteilen hat das Bundes-
verwaltungsgericht verschiedene Fragen zur Festsetzung eines Basisfall-
werts für die leistungsbezogenen und auf der SwissDRG-Tarifstruktur be-
ruhenden Fallpauschalen (Art. 49 Abs. 1 Satz 2 und 3 KVG) beurteilt
(BVGE 2014/3; BVGE 2014/36).
6.1 Im System der neuen Spitalfinanzierung bilden die individuellen Kosten
eines Spitals die Grundlage für das Benchmarking beziehungsweise für die
Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten und der schwere-
gradbereinigten Fallkosten (benchmarking-relevanter Basiswert). Der Ba-
sisfallwert hat aber nicht diesen Kosten zu entsprechen, da kein Kostenab-
geltungsprinzip gilt. Die frühere – gestützt auf aArt. 49 Abs. 1 KVG entwi-
ckelte – Praxis zu den anrechenbaren Kosten ist nicht mehr anwendbar
(BVGE 2014/3 E. 2.8.5). Effizienzgewinne von Spitälern (mit einem bench-
marking-relevanten Basiswert unterhalb des gesetzeskonform bestimmten
Benchmarks) sind nicht unzulässig (BVGE 2014/3 E. 2.9.4.4 und 2.9.5).
Art. 59c Abs. 1 Bst. a KVV, wonach der Tarif höchstens die transparent
ausgewiesenen Kosten der Leistung decken darf, ist in dem Sinne geset-
zeskonform auszulegen, dass es sich bei den «ausgewiesenen Kosten der
Leistung» nicht um die individuellen Kosten des Spitals, dessen Tarif zu
beurteilen ist, handelt, sondern um die Kosten des Spitals, welches den
Benchmark bildet (und an dessen Tarif sich die Spitaltarife gemäss Art. 49
Abs. 1 Satz 5 KVG zu orientieren haben; BVGE 2014/3 E. 2.10.1).
6.2 Die Tarifbestimmung nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG erfolgt aufgrund
eines Vergleichs mit anderen Spitälern, welche die versicherte Leistung in
der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Zur Ermittlung
und Auswahl dieser als Referenz massgebenden Spitäler ist grundsätzlich
ein Fallkosten-Betriebsvergleich notwendig (vgl. BVGE 2014/36 E. 3.6 und
E. 6.7).
6.3 In BVGE 2014/36 wird dargelegt, welche Voraussetzungen zur Ver-
gleichbarkeit der Fallkosten idealtypisch gegeben sein müssen (E. 4) und
welche dieser Voraussetzungen noch fehlen beziehungsweise verbessert
werden müssen (E. 5). Zu den Voraussetzungen, die fehlen beziehungs-
weise verbessert werden müssen, gehören insbesondere die schweizweit
durchzuführenden Betriebsvergleiche zu Kosten (Art. 49 Abs. 8 KVG), die
Vereinheitlichung der Kosten- und Leistungsermittlung (Art. 49 Abs. 7
KVG) und die Verfeinerung der Tarifstruktur. Hinsichtlich der künftigen
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 16
Preisbildung ist es unabdingbar, dass die Verpflichtung zur Erstellung der
Betriebsvergleiche, insbesondere hinsichtlich der Kosten, baldmöglichst
umgesetzt wird. Auch in der Einführungsphase ist jedoch eine auf die vom
Gesetzgeber angestrebten Ziele ausgerichtete Preisbestimmung erforder-
lich. Den Tarifpartnern, Festsetzungs- und Genehmigungsbehörden ver-
bleibt die Möglichkeit, ersatzweise auf möglichst aussagekräftige vorhan-
dene Daten abzustellen und erkannte Mängel mit sachgerechten Korrek-
turmassnahmen zu «überbrücken». Vor diesem Hintergrund wird das Bun-
desverwaltungsgericht – zumindest in der Phase der Einführung der leis-
tungsbezogenen Fallpauschalen – den Vorinstanzen bei der Umsetzung
der Preisbildungsregel nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG beziehungsweise
bei der Durchführung des Benchmarkings einen erheblichen Spielraum
einzuräumen haben. Erscheint das Vorgehen der Vorinstanz als vertretbar,
ist der Entscheid selbst dann zu schützen, wenn andere Vorgehensweisen
als besser geeignet erscheinen, die vom Gesetzgeber angestrebten Ziele
zu erreichen (BVGE 2014/36 E. 5.4; vgl. auch BVGE 2014/3 E. 10.1.4).
7.
Die Voraussetzungen für eine hoheitliche Tariffestsetzung nach Art. 47
Abs. 1 KVG waren vorliegend erfüllt, was unter den Parteien unbestritten
ist. Weiter ist festzuhalten, dass die Vorinstanz ihrer Pflicht, die Preisüber-
wachung anzuhören (vgl. Art. 14 Abs. 1 PüG [SR 942.20]), nachgekommen
ist, deren Empfehlung aber nicht gefolgt ist (vgl. BVGE 2014/3 E. 1.4.2).
8.
8.1 Zur Festsetzung des umstrittenen Basisfallwerts hat die Vorinstanz auf
der Basis der Kostendaten (Kostenstellenrechnung) aus dem Jahr 2011 die
benchmarking-relevanten Betriebskosten des Geburtshauses Luna ermit-
telt (Fr. 743‘417.–). Sie hat den vom Geburtshaus Luna geschätzten Case
Mix (CM) von 66, der auf Erfahrungswerten aus den Jahren 2001 bis 2011
sowie den Fallzahlen aus dem Jahr 2010 beruht, übernommen und eine
benchmarking-relevante Baserate von Fr. 11‘264.– ermittelt. Aufgrund der
besonderen Situation der Geburtshäuser schloss die Vorinstanz einen Ver-
gleich des Geburtshauses Luna mit Akutspitälern aus und hat stattdessen
ein kostenbasiertes Benchmarking mit fünf Geburtshäusern durchgeführt,
wobei sie den Effizienzmassstab beim zweitgünstigsten Geburtshaus
(Fr. 9‘505.–) festgesetzt hat. Sodann hat sie unter Berücksichtigung eines
Zuschlags von 10 % für die Anlagenutzungskosten (Fr. 951.–) einen Refe-
renzwert von Fr. 10‘456.– bestimmt. Sie hat schliesslich einen spitalindivi-
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 17
duellen Zuschlag für nicht-universitäre Ausbildung (Fr. 237.–) vorgenom-
men und so für das Geburtshaus Luna eine betriebsindividuelle Baserate
von Fr. 10‘692.– ermittelt.
8.2 Die Tarifbestimmung erfolgte vorliegend anhand der Kosten eines mit-
tels eines kostenbasierten Benchmarkings ermittelten Referenzgeburts-
hauses, welches aus Sicht der Vorinstanz wirtschaftlich ist. Dieses Vorge-
hen entspricht grundsätzlich der Preisfindungsregel des neuen Spitalfinan-
zierungsrechts (Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG), wird aber von den Beschwerde
führenden Krankenversicherer, dem Geburtshaus Luna sowie der Preis-
überwachung in verschiedener Hinsicht kritisiert. Lediglich das BAG erach-
tet das Vorgehen der Vorinstanz angesichts der besonderen Situation der
Geburtshäuser als vertretbar. Die Krankenversicherer sowie das Geburts-
haus Luna beanstanden insbesondere das durchgeführte Benchmarking.
Die Beschwerde führenden Krankenversicherer begrüssen zwar den Bei-
zug von Daten anderer Geburtshäuser bestreiten aber aufgrund der nicht
VKL-konformen und intransparenten Datenlage die Plausibilität des durch-
geführten Benchmarking. Sie erachten ein Preisbenchmarking als sachge-
rechter. Das Geburtshaus Luna erachtet ein Benchmarking unter den Ge-
burtshäusern als nicht zulässig und will ein Benchmarking mit anderen
Grundversorgerspitälern aus dem Kanton Bern, welche die gleichen Leis-
tungen wie ein Geburtshaus erbringen. Es macht zudem Mängel an der
Tarifstruktur geltend. Die Preisüberwachung ist mit der Vorinstanz der An-
sicht, dass auf einen Vergleich des Geburtshauses Luna mit Akutspitälern
verzichtet werden kann. Sie empfiehlt aber die Tariffestsetzung anhand des
Referenzgeburtshauses Terra Alta, dessen Kosten überprüft worden seien.
Im Folgenden sind die einzelnen Kritikpunkte der Verfahrensbeteiligten zu
prüfen.
9.
Zunächst ist auf die vom Geburtshaus Luna vorgebrachten Mängel der
SwissDRG-Tarifstruktur Version 1.0 (und Version 2.0) einzugehen.
9.1 Die Tarifstruktur SwissDRG enthält für die Leistungen der Geburtshäu-
ser im Fallpauschalenkatalog Version 1.0 (und Version 2.0) eine eigene
Kategorie mit neun DRG (sechs DRG für Frauen und drei DRG für Neuge-
borene). Diese neun DRG sind – unter anderen – auch für die Leistungen
in den Geburtsabteilungen der Akutspitäler vorgesehen. Im Vergleich zu
den Akutspitälern wird den identischen DRG der Geburtshäuser aber in der
Version 1.0 (und Version 2.0) ein wesentlich tieferes Kostengewicht zuge-
wiesen. In der Version 3.0 werden die Geburtshäuser zwar noch als eigene
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 18
Kategorie geführt, die Kostengewichte wurden jedoch an jene der Akutspi-
täler angeglichen.
9.2 Die Vorinstanz hat im angefochtenen Beschluss auf die wesentlich tie-
feren Kostengewichte für die Geburtshäuser im Vergleich zu Akutspitälern
in der Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 und 2.0 hingewiesen. Sie geht
jedoch davon aus, dass es nicht in ihrer Kompetenz liege, allfällige Mängel
in der Tarifstruktur zu korrigieren. Sie vertritt aber die Ansicht, dass die
niedrigen Kostengewichte in der SwissDRG-Tarifstruktur Version 1.0 und
2.0 eine entsprechend hohe Baserate für das Geburtshaus Luna zur Folge
haben müssten.
9.3 Das Geburtshaus Luna macht geltend, dass die SwissDRG-Tarifstruk-
tur in den Versionen 1.0 und 2.0 für die Jahre 2012 und 2013 Bundesrecht
verletze und im vorliegenden Fall vom Bundesverwaltungsgericht zu über-
prüfen sei. Die Geburtshäuser erhielten aufgrund der im Durchschnitt rund
25 % tieferen Kostengewichte bei derselben Baserate wie ein Spital für die
gleiche Leistung einen tieferen Preis. Diese sachlich unzulässige Unter-
scheidung zwischen Geburtshäusern und Akutspitälern sei vom Gesetzge-
ber so nicht vorgesehen. Dieser verlange eine einheitliche Tarifstruktur,
nicht zuletzt damit ein Vergleich möglich sei.
9.4 Tarifsuisse ist der Ansicht, dass der von der SwissDRG AG erarbeitete
und vom Bundesrat genehmigte Fallpauschalenkatalog leistungsbezogen,
gesetzeskonform und rechtsgültig sei, weshalb er von den Leistungserbrin-
gern anzuwenden sei. Die SwissDRG AG habe alles daran gesetzt, trotz
der fehlenden Daten der Geburtshäuser leistungsgerechte Kostengwichte
festzusetzen. Dabei sei sie richtigerweise davon ausgegangen, dass Ge-
burtshäuser zwar Geburtsleistungen erbringen, diese aber nicht identisch
seien mit jenen der Akutspitäler. Diese würde diverse Leistungskosten auf-
weisen, die bei den Geburtshäusern nicht anfielen (z.B. Arztkosten), wes-
halb die tieferen Kostengewichte für die Geburtshäuser gerechtfertigt
seien. Ab der Version 3.0 seien keine Leistungsdifferenzen mehr zwischen
Akutspitäler und Geburtshäusern abgebildet, weshalb die sachgerechte
Vergütung von Geburten im Geburtshaus ab 2014 auf einer Preisdifferen-
zierung beruhen müsse.
9.5 Soweit das Geburtshaus Luna verlangt, dass die ungleichen Kosten-
gewichte vom Bundesverwaltungsgericht zu korrigieren seien, ist festzu-
halten, dass die Kompetenz, angebliche oder tatsächliche Mängel der Ta-
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 19
rifstruktur zu korrigieren, beim Bundesrat liegt und daher dem Bundesver-
waltungsgericht nicht zusteht (vgl. Art. 49 Abs. 2 i.V.m. Art. 53 Abs. 1 KVG;
BVGE 2014/36 E. 5.3). Es ist zudem grundsätzlich von der Annahme aus-
zugehen, dass die Tarifstruktur, welche tarifpartnerschaftlich vereinbart und
vom Bundesrat genehmigt worden ist, ein brauchbares Patientenklassifi-
kationssystem darstellt und die massgebenden Kostenunterschiede abbil-
det. Darauf ist vorliegend abzustützen (BVGE 2014/36 E. 5.3 und E. 22.2).
9.6 Es ist zudem darauf hinzuweisen, dass die Festsetzung unterschiedli-
cher Basisfallwerte einzig aus der Motivation, die Fehlallokation der Vergü-
tungen infolge mutmasslich fehlbewerteter DRGs zu korrigieren, einen Ein-
griff in die Tarifstruktur bedeutet. Dazu fehlt sowohl der Kantonsregierung
als auch dem Bundesverwaltungsgericht die Zuständigkeit. Bei entspre-
chenden Mängeln ist primär die Tarifstruktur anzupassen. Die Argumenta-
tion, ein Spital erbringe Leistungen, welche aufgrund fehlbewerteter Kos-
tengewichte der Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 (und Version 2.0) nicht
ausreichend vergütet würden, ist somit nicht geeignet, einen höheren Ba-
sisfallwert zu rechtfertigen (BVGE 2014/36 E. 22.6). Eine Korrektur von
Fehlbewertungen über die Basisfallwerte kann aber dann zulässig sein,
wenn nicht nur einzelne DRG von der Fehlbewertung betroffen sind, son-
dern eine gesamte Disziplin (vgl. Urteil des BVGer C-6392/2014 vom
27. April 2015 E. 4.6). Die Vorinstanz hat keine Korrektur des umstrittenen
Basisfallwertes mit der Begründung der tieferen Kostengewichte vorge-
nommen, weshalb auf die Zulässigkeit einer solchen Korrektur im vorlie-
genden Fall nicht näher einzugehen ist. Sie hat aber den ungleichen Kos-
tengewichten mit der Bildung einer separaten Benchmarking-Kategorie für
Geburtshäuser Rechnung getragen. Die Zulässigkeit dieses Vorgehens ist
in der folgenden Erwägung zu prüfen.
10.
Zu prüfen ist, ob die Bildung einer separaten Benchmarking-Kategorie für
Geburtshäuser vorliegend sachgerecht und vertretbar ist.
10.1 Die Bildung von Benchmarking-Gruppen ist im KVG sowie seinen
Ausführungsverordnungen nicht vorgesehen und steht im Widerspruch zur
Grundidee eines schweizweiten, möglichst breit abgestützten Betriebsver-
gleichs. Die Bestimmung, wonach Betriebsvergleiche nur unter vergleich-
baren Spitälern durchzuführen sind (aArt. 49 Abs. 7 KVG), ist im revidierten
Recht nicht mehr enthalten. Die möglichst hohe Transparenz und breite
Vergleichbarkeit der Spitaltarife gehörte zu den Zielsetzungen der Geset-
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 20
zesrevision. Im System der neuen Spitalfinanzierung sind Betriebsverglei-
che über die Grenzen der Spitaltypen und -kategorien hinaus grundsätzlich
möglich (BVGE 2014/36 E. 3.8 und Urteil C-2255/2013 E. 4.5). Dennoch
kann in einer Einführungsphase der Entscheid einer Kantonsregierung, für
spezielle Spitäler (z.B. Universitätsspitäler) auf einen eigenen Betriebsver-
gleich abzustellen, geschützt werden (BVGE 2014/36 E. 6.6.6).
10.2 Die Vorinstanz begründet die Bildung einer separaten Benchmarking-
Kategorie für Geburtshäuser wie bereits erwähnt mit den tieferen Kosten-
gewichten für Geburtshäuser in der Tarifstruktur SwissDRG Versionen 1.0
und 2.0. Zudem hielt sie fest, dass es sich bei den Geburtshäusern um
Klein- bis Kleinstinstitutionen handle, welche alle über das gleiche einge-
schränkte Leistungsangebot verfügten, weshalb eine eigene Benchmar-
king-Kategorie für Geburtshäuser zumindest in der Einführungsphase der
neuen Spitalfinanzierung sachgerecht sei.
10.3 Das Geburtshaus Luna bringt als Argument gegen ein Benchmarking
der Geburtshäuser vor, dass die Referenz nicht im Vergleich von vermeint-
lich ähnlich strukturierten Leistungserbringern zu suchen sei, sondern im
Vergleich von vergleichbaren Leistungen. Zudem sei sie das einzige Ge-
burtshaus, welches bereits in den Jahren 2010 und 2011 auf einer Spital-
liste gewesen sei und mit voll angestelltem Personal gearbeitet habe. Es
sei daher ein Vergleich mit allen Spitälern im Kanton Bern durchzuführen,
welche die gleichen Leistungen wie ein Geburtshaus erbringen. Dies seien
im vorliegenden Fall die grundversorgenden Spitäler im Kanton.
10.4 Tarifsuisse geht davon aus, dass grundsätzlich alle Leistungserbrin-
ger – also auch die Geburtshäuser – miteinander vergleichbar sein sollten.
Sie weist darauf hin, dass Benchmark-Differenzierungen vom Bundesver-
waltungsgericht bisher nur den universitären Einrichtungen und dies auch
nur für die Einführungsphase zugestanden worden seien. Die Konstruktion
des Fallpauschalenkatalogs mache es in keiner Weise erforderlich, die Ge-
burtshäuser in einer eigenen Kategorie zusammenzufassen. Im tarifsuisse-
Benchmark 2012 hätten die Geburtshäuser nicht berücksichtigt werden
können, weil keine transparenten Leistungs- und Kostendaten vorhanden
seien. Die Vorinstanz habe es aber unterlassen mit dem tarifsuisse-Bench-
mark auseinanderzusetzen und vertieft zu analysieren, inwieweit der dar-
aus abgeleitete Benchmark bzw. Referenzwert auch für das Geburtshaus
Luna sachgerecht wäre.
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 21
10.5 Das BAG erachtet das Vorgehen der Vorinstanz, ein Benchmarking
unter Geburtshäusern durchzuführen, aufgrund der unterschiedlichen Kos-
tengewichte in der SwissDRG-Tarifstruktur Version 1.0 und 2.0 als vertret-
bar.
10.6 Die Preisüberwachung anerkennt die Besonderheit des Leistungska-
talogs der Geburtshäuser und verzichtete für 2012 darauf, die Geburtshäu-
ser in das Benchmarking mit normalen Akutspitälern miteinzubeziehen.
10.7 Ein sachgerechter Vergleich schweregradbereinigter Fallkosten setzt
unter anderem voraus, dass die in der Tarifstruktur zugewiesenen Kosten-
gewichte die erforderlichen Behandlungsleistungen sachgerecht abbilden.
Realitätsfremde Bewertungen einzelner Kostengewichte verfälschen den
Vergleich (vgl. BVGE 2014/36 E. 4.7). Der Umstand, dass die Fallgruppen,
in denen die Geburtshäuser tätig sind, tiefer bewertet sind als die gleichen
Fallgruppen der Akutspitäler, erschweren hier einen neutralen Betriebsver-
gleich (vgl. BVGE 2014/36 E. 5.3). Falsch bewertete Kostengewichte der
DRG-Struktur sind zwar primär über die Tarifstruktur zu korrigieren (BVGE
2014/36 E. 22.6; Urteil BVGer C-6392/2014 vom 27. April 2015 E. 4.5),
vermögen hier in der Einführungsphase aber ein separates Benchmarking
der Geburtshäuser zu rechtfertigen, zumal ihr gesamtes Leistungsspekt-
rum davon betroffen ist (vgl. Urteil des BVGer C-8453/2015, C-42/2016
vom 18. Januar 2017 E. 10.7). Aus diesem Grund ist es vertretbar, dass
die Vorinstanz auf ein Benchmarking mit den grundversorgenden Spitälern
des Kantons Bern verzichtet hat. Es ist ebenfalls nicht zu beanstanden,
dass die Vorinstanz nicht auf den von tarifsuisse im Festsetzungsverfahren
eingereichten Benchmark 2012 (act.12) abgestellt hat, weil die von ta-
rifsuisse gewählte Methode zur Bestimmung des Benchmark-Werts nicht
Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG entspricht (BVGE 2015/8 E. 4.3.2; vgl auch Urteil
des BVGer C-5749/2013 E. 3.7).
11.
Zu prüfen ist sodann, ob es sachgerecht und vertretbar ist, dass die
Vorinstanz nur fünf weitere Geburtshäuser in das Benchmarking einbezo-
gen hat.
11.1 Beim Benchmarking ist eine schweizweite und möglichst breit abge-
stützte Erhebung der Daten anzustreben. Die Aussagekraft von Betriebs-
vergleichen steigt mit zunehmender Anzahl der einbezogenen Spitäler
(BVGE 2014/36 E. 4.3). Auch wenn für den Betriebsvergleich idealerweise
eine Vollerhebung anzustreben wäre, ist in einer Einführungsphase die
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 22
Auswahl einer repräsentativen Teilmenge (Stichprobe) vertretbar. Dabei ist
die Teilmenge so zu bestimmen, dass aus dem Ergebnis der Teilerhebung
möglichst exakt und sicher auf die Verhältnisse der Grundgesamtheit ge-
schlossen werden kann. Dies ist dann der Fall, wenn in der Teilerhebung
die interessierenden Merkmale im gleichen Anteilsverhältnis enthalten
sind, das heisst, wenn die Stichprobe zwar ein verkleinertes, aber sonst
wirklichkeitsgetreues Abbild der Grundgesamtheit darstellt (BVGE 2014/36
E. 6.1; Urteil des BVGer C-3803/2013, C-3812/2013 vom 23. September
2015 E. 5.5.1).
11.2 Tarifsuisse geht davon aus, dass die Auswahl der Stichprobe nicht
rechtmässig sei.
11.3 Die Vorinstanz hat im angefochtenen Beschluss nicht begründet, wes-
halb sie die fünf Geburtshäuser für das Benchmarking ausgewählt hat. Ent-
scheidend für die Auswahl war offenbar einzig, dass der Vorinstanz ledig-
lich von diesen fünf Geburtshäusern die Daten von der IGGH-CH zur Ver-
fügung gestellt wurden. Die Kriterien, welche zur Auswahl der Referenzge-
burtshäuser durch die IGGH-CH geführt haben, sind nicht bekannt. Damit
ist nicht sichergestellt, dass die getroffene Auswahl ein wirklichkeitsge-
treues Abbild der Grundgesamtheit der schweizerischen Geburtshäuser
darstellt und dass die erhobene Stichprobe die Gesamtheit der wirtschaft-
lich arbeitenden Geburtshäuser ausreichend repräsentiert. Das Benchmar-
king der Vorinstanz weist hinsichtlich Repräsentativität und Transparenz
daher Mängel auf.
12.
Weiter ist zu prüfen, ob es zulässig ist, für die Ermittlung der benchmarking-
relevanten Basisfallwerte des Geburtshauses Luna sowie der fünf Refe-
renzgeburtshäuser auf Kostendaten aus dem Jahr 2011, anstatt auf solche
aus dem Jahr 2010 abzustellen.
12.1 Beim Benchmarking ist auf die neusten bereits bekannten und gesi-
cherten Daten abzustellen. Für das Tarifjahr X ist grundsätzlich die Kosten-
ermittlung des Jahres X-2 massgebend (BVGE 2014/3 E. 3.5 und
BVGE 2014/36 E. 4.2, vgl. auch Urteile des BVGer C-4264/2013 vom
20. April 2015 E. 4.4 und C-4190/2013 vom 25. November 2014 E. 5.3.1
und 5.3.2). Ausnahmsweise kann ein Tarif gestützt auf die Zahlen der sei-
nem Geltungsbeginn unmittelbar vorangegangenen Rechnungsperiode
(X-1) festgelegt werden (BVGE 2014/3 E. 3.5.1), insbesondere wenn be-
sondere Umstände dies rechtfertigen (BVGE 2012/18 E. 6.2.2).
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 23
12.2 Im angefochtenen Beschluss hielt die Vorinstanz fest, dass für den
Betriebsvergleich, der für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nötig sei, nur
Kostendaten anderer Geburtshäuser aus dem Jahr 2011 zur Verfügung ge-
standen hätten. Aus diesem Grund seien zur Ermittlung der Baserate aus-
nahmsweise die Kostendaten aus dem Jahr 2011, anstelle derjenigen aus
dem Jahr 2010, verwendet worden. In ihrer Vernehmlassung weist die
Vorinstanz darauf hin, dass die Geburtshäuser erst im Jahr 2009 als stati-
onäre Leistungserbringer anerkannt worden seien. Zudem sei auch erst im
Laufe des Jahres 2009 geklärt worden, dass die Geburtshäuser ihre Leis-
tungen ab 2012 nach SwissDRG und nicht nach einem anderen Pauschal-
system abrechnen müssten. Um dieser Problematik zu begegnen, hätten
die Geburtshäuser, auch auf Wunsch der Versicherer, die Kostenträger-
rechnung nach REKOLE für das erste Halbjahr 2011 erstellt. Diese wurden
auch den Versicherern für die Tarifverhandlungen zur Verfügung gestellt.
12.3 Tarifsuisse macht geltend, dass das Abstellen auf Daten des Betriebs-
jahres 2011, anstelle jener aus dem Jahr 2010, nicht korrekt sei.
12.4 Das Geburtshaus Luna erachtet es als gerechtfertigt, auf die Daten
aus dem Jahr 2011 abzustellen, da es erst seit dem 1. Juli 2009 als zuge-
lassener Leistungserbringer berechtigt sei, stationäre Leistungen nach
KVG abzurechnen. Er sei ein im Aufbau befindlicher Betrieb, der bis dahin
weder seine qualifizierten Angestellten marktgerecht entschädigen noch
die Kosten für die erforderliche Infrastruktur ordentlich habe amortisieren
können. Die korrekt für die Tarifbildung erfassten Kosten würden somit
zwangsläufig wesentlich höher ausfallen als in den Vorjahren. Der Grund
dafür, dass die Daten 2010 retrospektiv nicht mehr erhoben werden könn-
ten, liege nicht in Unzulänglichkeiten in seiner Rechnung, sondern in der
besonderen Einstiegssituation.
12.5 Vom Geburtshaus Luna liegen Kostendaten aus dem Jahr 2010 wie
auch aus dem Jahr 2011 vor. Für das Benchmarking standen der
Vorinstanz jedoch lediglich Kostendaten anderer Geburtshäuser aus dem
Jahr 2011 zur Verfügung. Die im Benchmarking verglichenen Basisfall-
werte müssen auf der Basis des gleichen Rechnungsjahres ermittelt wor-
den sein. Die Vorinstanz hat nachvollziehbar dargelegt, dass Kostendaten
anderer Geburtshäuser aus dem Jahr 2010 aufgrund der erst im Laufe des
Jahres 2009 erfolgten Anerkennung als Leistungserbringer nicht erhältlich
waren. Zudem existiert kein weiteres Geburtshaus im Kanton Bern, dessen
Daten die Vorinstanz hätte heranziehen können. Das wird auch dadurch
bestätigt, dass die Preisüberwachung ihre Empfehlung ebenfalls auf die
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Seite 24
Daten eines Referenzgeburtshauses aus dem Jahr 2011 stützt und auch
in den Tarifverhandlungen 2012 offenbar nur Daten aus dem Jahr 2011
vorlagen. Insgesamt ist es damit vertretbar, dass die Vorinstanz von be-
sonderen Umständen ausgeht, die ausnahmsweise das Abstellen auf die
Daten aus dem Jahr 2011 rechtfertigen (vgl. Urteil des BVGer C-
8453/2015, C-42/2016 vom 18. Januar 2017 E. 12.5).
13.
Hinsichtlich der Transparenz der für die Tarifherleitung verwendeten Kos-
tendaten aus dem Jahr 2011 des Geburtshauses Luna ist Folgendes fest-
zuhalten.
13.1 Die Grundlage für eine wirtschaftliche Tarifgestaltung ist Transparenz
bei den Kosten und Leistungen (vgl. HAWK GROSS, a.a.O., S. 1240
Rz. 34.97). Die Spitäler sind verpflichtet, die Kosten der OKP-pflichtigen
Leistungen transparent auszuweisen. Dies ist nur möglich, wenn auch die
Kosten für nicht OKP-pflichtige Leistungen transparent ausgeschieden
werden (vgl. BVGE 2014/3 E. 6.4). Im Verwaltungsverfahren um Festset-
zung oder Genehmigung von Spitaltarifen muss für die Parteien transpa-
rent nachvollziehbar sein, wie die Kosten der OKP-pflichtigen Leistungen
berechnet und die nicht OKP-pflichtigen Leistungen ausgeschieden wur-
den. Die Verpflichtung zur transparenten Ausscheidung dieser Kostenan-
teile beschlägt daher nicht nur die Spitäler, sondern auch die Festsetzungs-
und Genehmigungsbehörden (BVGE 2014/36 E. 16.2.5).
13.2 Die VKL gilt seit dem 1. Januar 2009 auch für Geburtshäuser (Art. 1
Abs. 2 VKL; BVGE 2014/17 E. 13.2 mit Hinweisen). Mit der tarifsuisse ist
davon auszugehen, dass der Kostenausweis des Geburtshauses Luna für
das Jahr 2011 die Anforderungen von Art. 9 Abs. 2 VKL nicht erfüllt, da
lediglich eine Kostenstellenrechnung, aber keine Kostenträgerrechnung
eingereicht wurde. Die zur Tariffestsetzung herangezogenen Betriebskos-
ten 2011 wurden den Kostenstellen «ambulant», «stationär» und «Neben-
betriebe» zugewiesen. Zudem liegt eine Anlagebuchhaltung per 31. De-
zember 2011 vor. Im vorliegenden Fall erscheint es trotz der Mängel hin-
sichtlich Transparenz der Daten, vertretbar dass die Vorinstanz zur Ermitt-
lung der benchmarking-relevanten Kosten auf die ausgewiesenen Kosten
abgestellt hat, zumal das Geburtshaus Luna nur 2-3 Betten aufweist und
in ihrem engen Leistungsspektrum eigenen, unbestrittenen Angaben zu-
folge ausschliesslich OKP-Patientinnen behandelt (vgl. Urteil des BVGer
C-8453/2015, C-42/2016 vom 18. Januar 2017 E. 13.2; vgl. auch Urteil des
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 25
BVGer C-4287/2011 vom 14. Mai 2014 E. 5.3.4). Der Verzicht auf die Vor-
nahme eines Intransparenzabzugs widerspricht entgegen der Ansicht von
tarifsuisse nicht den Wirtschaftlichkeitsvorgaben, weil im System der
neuen Spitalfinanzierung intransparenten Daten nicht mit Normabzügen
Rechnung zu tragen ist (BVGE 2014/36 E. 4.5).
14.
Weiter ist die Kritik der tarifsuisse am Case Mix des Geburtshauses Luna
zu prüfen.
14.1 Der Case Mix beschreibt den gesamten Schweregrad der abgerech-
neten Behandlungsfälle eines Spitals. Er ergibt sich aus der Summe der
Kostengewichte der Fälle eines Spitals (vgl. Urteil des BVGer C-
4190/2013, C-4275/2013 vom 25. November 2014 E. 5.3). Die Summe der
Kostengewichte aller Behandlungsfälle eines Spitals dividiert durch die An-
zahl Fälle ergibt den sogenannten Case Mix Index (CMI), das heisst den
durchschnittlichen Schweregrad (vgl. EUGSTER, a.a.O., S. 714 Rz. 1024).
Zur Ermittlung der schweregradbereinigten Fallkosten (oder des bench-
marking-relevanten Basiswerts) eines Spitals sind die benchmarking-rele-
vanten Betriebskosten des Basisjahres durch den Case Mix des betreffen-
den Spitals zu teilen. Mit den schweregradbereinigten Fallkosten der ein-
zelnen Spitäler ist sodann das Benchmarking durchzuführen (BVGE
2014/36 E. 4.10). Für die Tarifermittlung 2012 ist der Case Mix nach
SwissDRG 1.0 massgebend (vgl. Urteil des BVGer C-4190/2013, C-
4275/2013 vom 25. November 2014 E. 5.3).
14.2 Das Geburtshaus hat in seinem Festsetzungsantrag einen budgetier-
ten Case Mix [Index] bei Annahme von 100 stationären Austritten pro Jahr
von 0.58 verwendet (act. 13). Um den Case Mix zu berechnen, habe es die
durchschnittlichen Geburts-, Verlegungs- und Rückverlegungszahlen der
Jahre 2001 bis 2011 herangezogen. Es ging davon aus, dass von 100 sta-
tionären Austritten 85 % Geburten seien (Kostengewicht 0.622). Bei 15 %
der Fälle komme es zu einer Verlegung ins Spital (Kostengewicht 0.314),
wovon wiederum 25 % zurück ins Geburtshaus verlegt würden (Kostenge-
wicht 0.322). Gestützt auf diese Annahmen ermittelte das Geburtshaus
Luna einen Case Mix Index von 0.58.
14.3 Die Vorinstanz hat auf die Schätzung des Geburtshauses Luna abge-
stellt. Sie hat den CMI von 0.58 mit der Anzahl Fälle aus dem Jahr 2010
(114) multipliziert und so einen CM von 66 ermittelt. Im angefochtenen Be-
schluss hat sie festgehalten, dass für das Geburtshaus Luna weder für
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 26
2010 noch für 2011 Leistungsdaten vorlägen. Solche liessen sich auch
nicht rekonstruieren, da in den Jahren 2010 und 2011 keine Codierungen
nach SwissDRG gemacht worden seien. Das Geburtshaus Luna habe in
seinem Festsetzungsantrag eine Schätzung des Case Mix Index (CMI) für
das Jahr 2010 erstellt. Mangels Datenmaterials und Alternativen komme
daher die CMI-Schätzung des Geburtshauses für das Jahr 2010 zur An-
wendung. In ihrer Vernehmlassung führt die Vorinstanz aus, dass es für die
Berechnung der Baserate zwingend notwendig sei, den Case Mix oder den
Case Mix Index zu kennen. Der Wert des Geburtshauses Luna habe mittels
Herleitung plausibilisiert werden können. Die tarifsuisse habe einen Case
Mix von 68 verwendet, habe jedoch keine Aussagen zur Herleitung dieses
Wertes gemacht.
14.4 Die tarifsuisse kritisiert, es sei nicht zulässig, für die Ermittlung des
Case Mix und des Case Mix Index auf Erfahrungswerte abzustellen.
14.5 Angesichts der bereits erwähnten besonderen Situation der Geburts-
häuser als neue Leistungserbringer, den geringen Fallzahlen, dem engen
Leistungsangebot sowie dem Umstand, dass für 2010 und 2011 nur Fall-
zahlen ausgewiesen, diese aber nicht gemäss den SwissDRG-Richtlinien
codiert wurden, erscheint es vertretbar, dass sich die Vorinstanz für die Er-
mittlung des Case Mix in der Einführungsphase mit einer Schätzung des
Case Mix Index begnügt hat (vgl. Urteil des BVGer C-8453/2015, C-
42/2016 vom 18. Januar 2017 E. 14.5). Im Übrigen hat auch die tarifsuisse
keine nachvollziehbare und begründete Alternative zur Bestimmung des
Case Mix aufgezeigt. Hinsichtlich der Schätzung der Falleinteilung in 85 %
Geburten und 15 % Verlegungen sind die als Schätzungsgrundlage ver-
wendeten Erfahrungswerte der Jahre 2001 und 2011 jedoch nicht akten-
kundig und wurden von der Vorinstanz auch nicht eingefordert. Laut den
Angaben in den Geschäftsberichten des Geburtshauses Luna aus dem
Jahr 2010 (91 Geburten, 22 Verlegungen, 11 Überweisungen) und aus dem
Jahr 2011 (81 Geburten, 18 Verlegungen, 8 Überweisungen; act. 9) lag der
prozentuale Anteil an Überweisungen bzw. Verlegungen in diesen beiden
Jahren bei rund 25 %, was einen tieferen Case Mix Index – und damit im
Ergebnis eine höhere benchmarking-relevanten Baserate – ergäbe. Der
Vergleich mit den Case Mix Indices der anderen in den Vergleich miteinbe-
zogenen Geburtshäuser wird dadurch erschwert, dass das Geburtshaus
Luna bei seiner Schätzung die Neugeborenen entgegen Ziffer 3.9 der Re-
gel und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG (Version 4/2011;
abrufbar unter ) nicht als separate Fälle betrachtet hat.
Die Vorinstanz hat den geschätzten Case Mix Index mit den Fallzahlen aus
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 27
dem Jahr 2010 (114 Austritte) und nicht mit den tieferen Fallzahlen aus
dem Jahr 2011 (99 Austritte) multipliziert. Das ist nicht nachvollziehbar, zu-
mal diese Fallzahlen im Geschäftsbericht 2011 ausgewiesen wurden. Zu-
dem hat sich die Vorinstanz auch nicht mit dem vom Geburtshaus Luna für
die Berechnung der Baserate 2013 geltend gemachten Case Mix Index
2011 von 0.276 (act. 9) auseinandergesetzt. Sie hat insbesondere nicht
geprüft, ob sich die Differenz zum Case Mix Index 2010 dadurch erklären
lässt, dass bei der Schätzung 2010 die Neugeborenen nicht als separate
Fälle betrachtet wurden.
14.6 Insgesamt ist festzuhalten, dass die von der Vorinstanz gewählte Me-
thode zur Bestimmung des Case Mix in der Einführungsphase zwar noch
vertretbar ist. Die konkrete Berechnung des Case Mix Index sowie des
Case Mix ist jedoch nicht nachvollziehbar und basiert nicht auf den verfüg-
baren Fallzahlen 2011. Die Vorinstanz hat das Geburtshaus Luna nicht als
Referenz für die effiziente Leistungserbringung ausgewählt; deshalb kann
hier ausnahmsweise auf eine Korrektur des Case Mix verzichtet werden
(vgl. Urteil des BVGer C-8453/2015, C-42/2016 vom 18. Januar 2017
E. 14.6).
15.
Weiter sind die Einwendungen der tarifsuisse, des Geburtshauses Luna
sowie der Preisüberwachung in Bezug auf die Daten der fünf in das Bench-
marking miteinbezogenen Geburtshäuser zu prüfen.
15.1 Für ein sachgerechtes Benchmarking müssen möglichst einheitlich,
genau und realitätsnah ermittelte benchmarking-relevante Betriebskosten
der Vergleichsspitäler vorliegen. Die ermittelten Zahlen dienen einerseits
der Auswahl desjenigen Spitals, dessen Kosten als Referenzwert dienen
sollen, und andererseits bilden die Kosten des ausgewählten Spitals den
Benchmark, von dem der Referenzwert abgleitet wird. Die Kosten des Re-
ferenzspitals müssen daher objektiv gesehen realitätsnahe sein, da sie die
Referenz für die Preise bilden («objektive Kostenwahrheit»). Im Betriebs-
vergleich steigen damit die Anforderungen an die objektive Kostenwahrheit
mit zunehmender Nähe zum möglichen Referenzwert. Daraus folgt auch,
dass die Anforderungen an eine korrekte Ermittlung der benchmarking-re-
levanten Betriebskosten umso höher sind, je geringer die Anzahl der in den
Betriebsvergleich einbezogenen Spitäler ist. Die Berücksichtigung von
Kostendaten, die auf fundierten und realitätsorientierten Annahmen beru-
hen, ist aber nicht ausgeschlossen. Kostenermittlungen, welche jedoch auf
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 28
unzureichend fundierten Annahmen oder Normhypothesen beruhen, kön-
nen hingegen zu realitätsfremden Ergebnissen führen (BVGE 2014/36
E. 6.2 ff.).
15.2 Im angefochtenen Beschluss führt die Vorinstanz aus, dass die IGGH-
CH für die Tarifverhandlungen 2012 die Kostendaten von fünf Geburtshäu-
sern rekonstruiert habe. Dabei seien die Kostendaten des ersten Halbjah-
res 2011 berücksichtigt und eine Kostenträgerrechnung nach REKOLE so-
wie ein Kostenausweis nach ITAR_K erstellt worden. Die Vorinstanz sei
sich bewusst, dass diese rekonstruierten Kosten die Anforderungen von
Art. 9 Abs. 2 VKL nicht vollständig erfüllen würden. Mangels Alternativen
sehe sie sich aber gezwungen, diese Daten für den Betriebsvergleich zu
verwenden.
15.3 Tarifsuisse kritisiert, dass die Daten der übrigen Geburtshäuser sei-
tens der Vorinstanz den Parteien nicht zur Einsichtnahme offengelegt wor-
den seien. Das stelle eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör
dar. Sie weist zudem darauf hin, dass die Daten bei kleiner Stichprobe er-
höhten Anforderungen zu genügen hätten. Weiter kritisiert sie die Verwen-
dung von rekonstruiertem Datenmaterial.
15.4 Das Geburtshaus Luna macht geltend, dass sie das einzige der in das
Benchmarking miteinbezogenen Geburtshäuser sei, das bereits im Jahr
2011 auf einer Spitalliste in der Schweiz gewesen sei und somit seine Leis-
tungen nach KVG habe abrechnen dürfen. Die benchmarking-relevanten
Basisfallwerte der Geburtshäuser lägen um fast Fr. 7‘000.– auseinander,
was nahelege, dass es sich um sehr verschiedene Betriebe mit äusserst
unterschiedlicher Qualität der Kosten- und Leistungsdaten handle. Die
kleine Anzahl nicht zu vergleichender Geburtshäuser mit einer ungenügen-
den Datenqualität tauge daher nicht als Benchmark.
15.5 Die Preisüberwachung ist der Ansicht, dass die ausgewiesenen Werte
der fünf Geburtshäuser nicht nachvollzogen werden könnten.
15.6 In den Akten befinden sich ITAR_K-Kostenausweise für das Jahr 2011
der fünf in das Benchmarking miteinbezogenen Geburtshäuser. Der Um-
stand, dass die benchmarking-relevanten Basisfallwerte auf der Rekon-
struktion der Kostendaten aus dem ersten Halbjahr 2011 beruhen, schränkt
deren Aussagekraft ein. Weil an die Daten derjenigen Spitäler, die als
Benchmark-Spital in Frage kommen, erhöhte Anforderungen zu stellen
sind (BVGE 2014/3 E. 10.1.6; 2014/36 E. 6.2) und der Benchmark nicht bei
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 29
einem Geburtshaus gesetzt werden darf, dessen benchmarking-relevanten
Kosten nicht KVG-konform ermittelt wurden (BVGE 2014/3 E. 10.2), er-
scheint das problematisch. Zudem wird dadurch auch die Vergleichbarkeit
mit den Kostendaten des Geburtshauses Luna, deren Kostendaten 2011
auf der Basis des ganzen Jahres erhoben wurden, erschwert. Die
Vorinstanz hat auf die im Kostenträger «reine stat. KVG Fälle» ausgewie-
senen Kosten abgestellt. Für den ambulanten Bereich werden keine Kos-
tenträger geführt, so dass nicht sichergestellt ist, dass die Kosten im Zu-
sammenhang mit ambulanten Geburten ausgeschieden worden sind.
Ebenso sind keine Kosten für gemeinwirtschaftliche Leistungen ausge-
schieden. Die Ermittlung der verwendeten benchmarking-relevanten Ba-
sisfallwerte ist damit nicht transparent. Zudem ist nicht ersichtlich, auf wel-
che Weise der Case Mix Index der Vergleichsgeburtshäuser ermittelt
wurde. Der vom Geburtshaus Luna vorgebrachte Umstand, dass es sich
bei den fünf Vergleichsgeburtshäuser um keine DRG-Netzwerkspitäler
handle, kann jedoch nicht entscheidend für die Verwertbarkeit derer Daten
sein (vgl. Urteil des BVGer C-8453/2015, C-42/2016 vom 18. Januar 2017
E. 15.6).
15.7 Soweit die tarifsuisse geltend macht, sie habe keine Einsicht in die
verwendeten Daten der Vergleichsgeburtshäuser erhalten, kann sie daraus
nichts zu ihren Gunsten ableiten. Sie hätte ohne Weiteres Gelegenheit ge-
habt, im vorinstanzlichen Verfahren im Rahmen ihrer abschliessenden
Stellungnahme vom 12. Februar 2015 betreffend die Berechnungen der
Vorinstanz und die Empfehlung der Preisüberwachung Einsicht in diese
Daten zu fordern.
16.
Weiter zu prüfen ist, ob es trotz der aufgezeigten Mängel hinsichtlich Re-
präsentativität der gewählten Stichprobe sowie der verwendeten Kosten-
und Leistungsdaten vertretbar war, dass die Vorinstanz das Benchmarking
auf Kostenbasis anstelle eines Preisbenchmarking durchgeführt hat.
16.1 Wie in den vorstehenden Erwägungen aufgezeigt wurde, weist das
von der Vorinstanz durchgeführte Benchmarking in Bezug auf die Auswahl
der in der Vergleich einbezogenen Geburtshäuser sowie der verwendeten
Kosten- und Leistungsdaten Mängel auf. Die Vorinstanz hat versucht, die
erkannten Mängel mit sachgerechten Korrekturmassnahmen zu «überbrü-
cken», insbesondere indem sie mit dem Abstellen auf das zweitgünstigste
Geburtshaus einen strengen Effizienzmassstab angewendet hat. Auf die
Vornahme eines Intransparenzabzugs, wie vom BAG vorgeschlagen, hat
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 30
die Vorinstanz verzichtet. Auch wenn kleine Institutionen wie das Geburts-
haus Luna nicht von den KVG- und VKL-Bestimmungen bezüglich der Da-
tenqualität ausgenommen sind (vgl. BVGE 2014/17 E. 13.4), hat die
Vorinstanz bei der Tariffestsetzung auch die Grundsätze der Verhältnis-
mässigkeit und Billigkeit zu beachten, so dass auch kleinstrukturierte Be-
triebe wie die Geburtshäuser, die ausdrücklich nach dem Willen des Ge-
setzgebers als Leistungserbringer neu zugelassen sind, in ihrer Existenz
nicht grundsätzlich gefährdet werden (vgl. BVGE 2014/17 E. 13.4; Urteil
des BVGer C-4287/2011 vom 14. Mai 2014 E. 5.7). Vor diesem Hintergrund
und angesichts des erheblichen Spielraums bei der Durchführung des
Benchmarkings in der Einführungsphase (vgl. BVGE 2014/36 E. 5.4, vgl.
auch BVGE 2014/3 E. 10.1.4) erscheint das von der Vorinstanz gewählte
Vorgehen grundsätzlich sachgerecht und nachvollziehbar (Urteil des
BVGer C-8453/2015, C-42/2016 vom 18. Januar 2017 E. 16.1).
16.2 Es fragt sich, ob aufgrund der aufgezeigten Mängel des kostenbasier-
ten Benchmarkings ein Preisbenchmarking derart besser geeignet er-
scheint, die vom Gesetzgeber angestrebten Ziele zu erreichen, dass das
Vorgehen der Vorinstanz als nicht mehr vertretbar erscheint.
16.2.1 Mit dem Betriebsvergleich soll die Effizienz beurteilt werden, wes-
halb das Benchmarking idealtypisch kostenbasiert und nicht aufgrund der
verhandelten Preise zu erfolgen hat. Ein Preisbenchmarking kann nur in
Ausnahmefällen und unter besonderen Voraussetzungen sachgerecht
sein, insbesondere wenn Kostendaten fehlen (BVGE 2014/36 E. 6.7). In
einer Einführungsphase erscheint auch die Orientierung an festgesetzten
oder genehmigten Tarifen anderer Geburtshäuser grundsätzlich als tole-
rierbar. Die Verlässlichkeit der verwendeten Vergleichsdaten ist abhängig
davon, wie sehr die gesetzlichen Vorgaben anlässlich der Genehmigung
beachtet wurden. Die Festsetzung oder Genehmigung von Tarifen anhand
einer Orientierung an genehmigten oder festgesetzten Tarifen setzt eine
bundesrechtskonforme Wirtschaftlichkeitsprüfung der Vergleichstarife vo-
raus (BVGE 2014/36 E. 6.7).
16.2.2 Die Vorinstanz hat im angefochtenen Beschluss geprüft, ob ein
Preisbenchmarking durchgeführt werden könnte. Sie hielt fest, dass die
Einkaufsgemeinschaft HSK mit den Mitgliedern der IGGH-CH für das Jahr
2012 einen Tarifvertrag mit einer Baserate von Fr. 9‘830.– abgeschlossen
habe. Zudem hätten auch verschiedene Kantonsregierungen die Baserate
für die Mitglieder der IGGH-CH auf Fr. 9‘830.– festgesetzt. Das Geburts-
haus Luna sei nicht Mitglied der IGGH-CH, weshalb im Rahmen eines
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 31
Preisbenchmarkings geprüft werden müsste, wie weit bei der Gestaltung
der Vergleichstarife Verhandlungsspielräume beansprucht worden seien,
ob spitalindividuelle Besonderheiten berücksichtigt worden seien und ob
diese auch für das zu beurteilenden Spital zutreffen würden. Es lägen keine
Hinweise vor, wie gross der beanspruchte Verhandlungsspielraum bei dem
Verhandlungsergebnis zwischen der IGGH-CH und der Einkaufsgemein-
schaft HSK gewesen sei, und ob dieser für das Geburtshaus Luna auch
zutreffen würde. Auch sei nicht bekannt, ob in den jeweiligen Trägerkanto-
nen Zusatzfinanzierungen gesprochen worden seien. Aus diesen Gründen
lehnte die Vorinstanz die Durchführung eines Preisbenchmarkings ab.
16.2.3 Das BAG führte hinsichtlich eines Preisbenchmarkings aus, dass
mittels dieses Ansatzes die Tarife eines Spitals von der Beanspruchung der
Verhandlungsspielräume bei der Gestaltung des Tarifs anderer Spitäler ab-
hängig gemacht würden. Wenn die Tarifpartner und die Kantonsregierun-
gen die Wirtschaftlichkeitsprüfung – wie vom KVG gefordert – anwenden
würden, dann seien die genehmigten oder festgesetzten Tarife der als Re-
ferenzspital gewählten Einrichtungen bereits das Resultat von Vergleichen
mit Tarifen anderer Einrichtungen. In dieser Situation würden die Tarife des
Referenzspitals wenig über die Kosten dieses Referenzspitals aussagen.
Damit werde die Objektivität des Vergleichs eingeschränkt, und daher sei
ein Preisbenchmarking nicht anwendbar.
16.3 Zunächst gilt es zu beachten, dass die Kantonsregierung bei der Fest-
setzung eines Tarifs und bei der Genehmigung eines Tarifvertrags unter-
schiedliche Aufgaben hat. Bei der Vertragsgenehmigung darf sie sich nicht
nur an jenem Wert orientieren, den sie im Rahmen einer Tariffestsetzung
als angemessen erachtet. Sie hat die Verhandlungsautonomie der Ver-
tragspartner zu respektieren und darf ihr Ermessen nicht an die Stelle eines
sachgerecht ausgeübten Ermessens der Vertragspartner stellen (BVGE
2014/36 E. 24.3.3). Ein hoheitlich festgesetzter Tarif muss daher nicht mit
einem vertraglich vereinbarten (und genehmigten) Tarif übereinstimmen
(BVGE 2014/37 E. 3.5.2).
16.4 Aus den Akten ergibt sich, dass für die Tarifverhandlungen zwischen
der IGGH-CH und den Krankenversicherern die gleichen Datengrundlagen
vorgelegen haben, wie sie nun auch der Vorinstanz zur Tariffestsetzung zur
Verfügung standen (siehe act. 6 und 7). In den Vorakten befindet sich auch
der Regierungsratsbeschluss des Kantons Zürich Nr. 278 vom 13. März
2013, mit dem die Basisfallwerte für die Zürcher Geburtshäuser hoheitlich
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 32
auf Fr. 9‘830.– festgesetzt wurden. Aus der Begründung dieses Beschlus-
ses ergibt sich, dass der Festsetzungsbehörde keine Kosten- und Leis-
tungsabrechnungen für die Jahre 2010 und 2011 vorlagen, welche die sta-
tionären KVG-Leistungen zweifelsfrei aufführten (act. 8). Sie stützte sich
daher ebenfalls auf die rekonstruierten Kosten- und Leistungsdaten von
fünf Geburtshäusern. Daraus ist zu schliessen, dass auch die von anderen
Kantonen genehmigten oder festgesetzten Tarifen auf den gleichen, man-
gelhaften Kosten- und Leistungsdaten beruhen, weshalb nicht davon aus-
zugehen ist, dass bundesrechtskonform geprüfte Vergleichstarife vorlie-
gen. Die tarifsuisse hat im vorinstanzlichen Verfahren keine Beweismittel
eingereicht, die einen anderen Schluss zuliessen. Zwar wäre bei der be-
sonderen Situation der Geburtshäuser in der Einführungsphase ein Preis-
benchmarking grundsätzlich vertretbar. Ein Preisbenchmarking scheint
aber nicht derart besser geeignet, die vom Gesetzgeber angestrebten Ziele
zu erreichen, dass das Vorgehen der Vorinstanz als nicht mehr vertretbar
erschiene (vgl. Urteil des BVGer C-8453/2015, C-42/2016 vom 18. Januar
2017 E. 16.4).
16.5 Was die Empfehlung der Preisüberwachung anbelangt, so beruht
diese auf einer kalkulierten Baserate des Referenzgeburtshauses Terra
Alta in der Höhe von Fr. 9‘284.– (inkl. Investitionskostenzuschlag). Aus der
Stellungnahme der Preisüberwachung geht nicht hervor, weshalb das Ge-
burtshaus Terra Alta die Referenz für eine effiziente Leistungserbringung
sein soll. Die Kriterien, die zur Auswahl des Geburtshauses Terra Alta als
Referenzgeburtshaus geführt haben, sind daher ebenso wenig bekannt,
wie jene bei der Auswahl der fünf Referenzgeburtshäuser durch die
Vorinstanz. Zudem ist nicht ersichtlich, dass die Preisüberwachung über
andere Kosten- und Leistungsdaten als die Vorinstanz verfügt hätte. Die
Empfehlung der Preisüberwachung weist somit ebenfalls Mängel hinsicht-
lich der Datengrundlage sowie der Repräsentativität und Transparenz auf.
Auch die Empfehlung der Preisüberwachung vermag somit nichts an der
Vertretbarkeit des vorinstanzlichen Vorgehens zu ändern vgl. Urteil des
BVGer C-8453/2015, C-42/2016 vom 18. Januar 2017 E. 16.5).
16.6 Das Bundesverwaltungsgericht kommt daher zum Schluss, dass die
ungenügende Datenlage beim Geburtshaus Luna als neuem, kleinstruktu-
rierten Leistungserbringer ausnahmsweise bei dieser besonderen Aus-
gangslage hinzunehmen ist und auf das Benchmarking der Vorinstanz ab-
gestellt werden kann (vgl. Urteil des BVGer C-8453/2015, C-42/2016 vom
18. Januar 2017 E. 16.6; vgl. dazu auch BVGE 2014/17 E. 13.4).
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 33
17.
Weiter ist zu prüfen, ob die Vorinstanz gestützt auf den ermittelten Bench-
mark die Baserate des Geburtshauses Luna korrekt ermittelt hat.
17.1 Ausgehend vom Benchmark ist unter Berücksichtigung allgemeiner
Zuschläge (wie Teuerung, Anlagenutzungskosten) der Referenzwert zu be-
stimmen. Dieser Referenzwert entspricht der Entschädigung, zu welcher
die obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient
und günstig erbracht werden kann. Unter Berücksichtigung allfälliger spi-
talindividueller Gegebenheiten wird sodann der Basisfallwert ermittelt
(BVGE 2014/36 E. 4.10).
17.2 Die Vorinstanz hat den Referenzwert bestimmt, indem es auf dem
Benchmark einen Zuschlag von 10 % für die Anlagenutzungskosten vorge-
nommen hat, nachdem es die ausgewiesenen Anlagenutzungskosten vor
dem Benchmarking abgezogen hatte (vgl. Abs. 4 der Schlussbestimmun-
gen der Änderungen der KVV vom 22. Oktober 2008). Auf einen Teue-
rungszuschlag hat sie verzichtet, weil auf Kostendaten aus dem Jahr 2011
abgestellt worden sei. Die Ermittlung des Referenzwerts ist nicht zu bean-
standen (vgl. Urteil des BVGer C-8453/2015, C-42/2016 vom 18. Januar
2017 E. 17.2).
17.3 Die Vorinstanz hat sodann auf dem Referenzwert einen Zuschlag von
Fr. 237.– für die nicht universitäre Bildung vorgenommen.
17.3.1 Nach Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG sind die Aufwendungen der nicht
universitären Lehre über die OKP zu vergüten und daher in den Basisfall-
wert miteinzubeziehen (BVGE 2014/36 E. 21.3). Entsprechende Kosten
müssten daher grundsätzlich nicht ausgeschieden werden (BVGE 2014/3
E. 6.1.3). Aufgrund der Gefahr von Verzerrungen beim Benchmarking ist
es aber zulässig, die Kosten zunächst bei der Ermittlung der benchmar-
king-relevanten Betriebskosten in Abzug zu bringen und dann mittels eines
spitalindividuellen Zuschlags auf dem Referenzwert zu berücksichtigen
(BVGE 2014/36 E. 5.2 und E. 6.8.2; Urteil des BVGer C-5749/2013 vom
31. August 2015 E. 5.1.3).
17.3.2 Es ist unbestritten und ergibt sich aus den Akten, dass bei der Er-
mittlung der benchmarking-relevanten Baserate des Geburtshauses Luna
sowie bei den anderen fünf in den Betriebsvergleich miteinbezogenen Ge-
burtshäusern keine Kosten für nicht universitäre Bildung in Abzug gebracht
wurden. Daher ist ein Zuschlag grundsätzlich nicht zulässig.
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 34
17.3.3 Die Vorinstanz begründet die Gewährung des Zuschlags damit,
dass das Geburtshaus Luna vor dem Inkrafttreten des revidierten KVG
nicht zur Erteilung von nicht-universitärer Bildung verpflichtet gewesen sei
und daher für das Jahr 2011 keine diesbezüglichen Kosten ausgewiesen
habe. Es sei daher kein Abzug vorgenommen worden. Die Vorinstanz er-
achtet es als richtig, dass die vom Kanton verfügte und zu erbringende
nicht-universitäre Aus- und Weiterbildung betriebsindividuell bei der Tarifi-
erung als Zuschlag berücksichtigt werde. Laut Einführungsverordnung zur
Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (EV KVG;
in Kraft vom 1. Januar 2012 bis 30. November 2015) sei die Abgeltung von
zu wenig oder zu viel erbrachten Aus- und Weiterbildungsleistungen zwi-
schen Kanton und Leistungserbringer zu regeln. Mit diesem Vorgehen sei
sichergestellt, dass die tatsächlich zu erbringenden nicht-universitären
Aus- und Weiterbildungsleistungen im entsprechenden Tarifjahr zu Lasten
der obligatorischen Krankenversicherung gehe.
17.4 Tarifsuisse geht davon aus, dass der Zuschlag für nicht-universitäre
Ausbildung nicht KVG-konform sei, auch wenn er einer Vorgabe der
Vorinstanz entspreche.
17.5 Das Geburtshaus Luna erachtet den vorgenommenen Zuschlag als
korrekt und weist darauf hin, dass die Ausbildungsleistung ab dem Jahr
2012 gemäss EV KVG obligatorisch für alle Geburtshäuser auf der Spital-
liste seien und über die Fallerlöse abgegolten werden müssten.
17.6 Die Preisüberwachung ist der Ansicht, dass der Zuschlag für die nicht-
universitäre Bildung nicht korrekt sei, da von den Gesamtkosten keine Kos-
ten für nicht-universitäre Bildung abgezogen worden seien.
17.7 Die Kosten, die in der Tarifperiode selbst anfallen, können bei der Ta-
riffestlegung nicht berücksichtigt werden. Eine Ausnahme ist bei budgetier-
ten Mehrkosten (insbesondere im Personalbereich) möglich, die vor dem
Geltungsbeginn des Tarifs rechnerisch genau ausgewiesen sind und im Ta-
rifjahr tatsächlich anfallen (BVGE 2014/3 E. 3.5 m.H. auf BVGE 2012/18
E. 6.2.2). Bei den Kosten für die nicht universitäre Ausbildung handelt es
sich um Kosten für OKP-pflichtige Leistungen, die transparent auszuwei-
sen sind. Im vorliegenden Fall ist jedoch nicht ausgewiesen, dass die kan-
tonale Ausbildungsverpflichtung beim Geburtshaus effektiv zu Mehrkosten
im Tarifjahr 2012 geführt hat. Es ist zudem nicht nachvollziehbar, wie die
Höhe des Zuschlags berechnet wurde. Insofern ist der vorgenommen Zu-
schlag für nicht-universitäre Bildung von Fr. 237.– nicht gerechtfertigt. Der
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 35
festgesetzte Tarif ist daher entsprechend auf Fr. 10‘455.– zu kürzen vgl.
Urteil des BVGer C-8453/2015, C-42/2016 vom 18. Januar 2017 E. 17.6).
18.
Schliesslich ist zu prüfen, ob die Festsetzung eines unbefristeten Tarifs zu
beanstanden ist.
18.1 Ein gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG hoheitlich festgesetzter Tarif gilt
grundsätzlich für die Dauer des tarifvertragslosen Zustandes und ist in der
Regel nicht zu befristen. Das Bundesrecht verpflichtet die Kantonsregie-
rungen nicht dazu, die Geltungsdauer der Tarife im Sinne einer Maximal-
dauer zu befristen oder jährlich neue Tarife festzusetzen, verbietet dies al-
lerdings auch nicht. Nicht mit dem KVG vereinbar ist es hingegen, für einen
OKP-Tarif eine Mindestgeltungsdauer oder eine feste Dauer vorzusehen.
Vielmehr steht es den Tarifpartnern jederzeit frei, selbst im Rahmen eines
Beschwerdeverfahrens und auch wenn der Tarif einer (Maximal-)Befristung
unterliegt, Verhandlungen für einen Tarifvertrag aufzunehmen, einen
neuen Tarif zu vereinbaren und den entsprechenden Tarifvertrag von der
Kantonsregierung genehmigen zu lassen oder beim Scheitern der Ver-
handlungen eine neue hoheitliche Tariffestsetzung zu beantragen. Insbe-
sondere steht es den Parteien auch frei, bereits für das dem betroffenen
Tarifjahr folgende Tarifjahr eine neue Tarifrunde einzuleiten. Ein aufgrund
einer solchen neuen Tarifrunde vereinbarter und genehmigter oder hoheit-
lich festgesetzter Tarif geht dem vorgängig festgelegten hoheitlichen Tarif
vor beziehungsweise tritt an dessen Stelle (BVGE 2012/18 E. 7.3 mit Hin-
weis auf die bundesrätliche Praxis). Die Vertragsparteien sind verpflichtet,
die Tarife regelmässig zu überprüfen und anzupassen, wenn die Grunds-
ätze nach Art. 59c Abs. 1 Bst. a und b KVV nicht mehr erfüllt sind (Art. 59c
Abs. 2 KVV; vgl. BVGE 2010/14 E. 8.1.4).
18.2 Tarifsuisse macht geltend, dass es nicht angehe, dass die Vorinstanz
einen unbefristeten Tarif festgesetzt habe, obwohl bereits Festsetzungs-
verfahren für die Jahre 2013 und 2014 eröffnet worden seien.
18.3 Die Vorinstanz hält dem in ihrer Vernehmlassung entgegen, dass es
den Parteien trotz des unbefristet festgesetzten Tarifs ab 1. Januar 2012
offenstehe für die Jahre 2013 und 2014 einen Tarif zu verhandeln und ge-
nehmigen zu lassen. Aufgrund des Vertragsprimats könnten sie sogar für
das Tarifjahr 2012 einen neuen Tarif vereinbaren.
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 36
18.4 Das BAG vertritt die Ansicht, dass aufgrund der aktuellen Datenbasis
sowie der Anpassung der Kostengewichte für die Geburtshäuser in der
Version 3.0 der Tarifstruktur SwissDRG eine Befristung des Tarifs sinnvoll
wäre. Es liege aber im Ermessen der Vorinstanz, eine Befristung festzule-
gen.
18.5 Im vorliegenden Fall wird die vorinstanzliche Tariffestsetzung insbe-
sondere aufgrund der besonderen Situation der Geburtshäuser sowie der
Mängel in der SwissDRG-Tarifstruktur Version 1.0 und Version 2.0 in der
Einführungsphase der neuen Spitalfinanzierung als vertretbar erachtet.
Diese besonderen Umstände liessen eine Befristung des angefochtenen
Tarifs durchaus rechtfertigen. Es aber im Ermessen der Vorinstanz, die
Geltungsdauer des Tarifs hier nicht zu befristen. Es liegt in erster Linie an
den Tarifpartnern, neue Verhandlungen – allenfalls auch rückwirkend – auf-
zunehmen und einen Vertrag abzuschliessen, sobald sich die Umstände
verändert haben oder allenfalls neue Festsetzungsbegehren zu stellen.
Daran ändert auch nichts, dass die Festsetzungsverfahren 2013 und 2014
bereits hängig sind, worauf die Vorinstanz richtig hinweist. Diesbezüglich
ist der angefochtene Beschluss nicht zu beanstanden. Eine Befristung des
Tarifs durch das Bundesverwaltungsgericht drängt sich im vorliegenden
Fall daher nicht auf (vgl. Urteil des BVGer C-8453/2015, C-42/2016 vom
18. Januar 2017 E. 18.5).
19.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass das Vorgehen der Vorinstanz bei
der Festsetzung des umstrittenen Tarifs trotz verschiedener Mängel auf-
grund der besonderen Situation der Geburtshäuser in der Einführungshase
der neuen Spitalfinanzierung vertretbar ist. Der von der Vorinstanz vorge-
nommene Zuschlag für die nicht universitäre Bildung erweist sich jedoch
als nicht rechtskonform, weshalb dieser in Abzug zu bringen ist. Da im vor-
liegenden Fall zur Tariffestsetzung keine Sachverhaltsabklärungen erfor-
derlich sind und keine Ermessensfragen zu entscheiden sind, sind die
Voraussetzungen für ein reformatorisches Urteil gegeben. Der Hauptan-
trag der beschwerdeführenden Parteien auf Rückweisung der Sache an
die Vorinstanz ist daher abzuweisen und der angefochtenen Beschluss ist
insofern abzuändern, als die Baserate zwischen den Beschwerde führen-
den Krankenversicherern und dem Geburtshaus Luna ab dem 1. Januar
2012 auf Fr. 10‘455.– festzusetzen ist.

C-8245/2015, C-31/2016
Seite 37
20.
20.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt die Verfahrenskosten in der
Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise, so werden
die Verfahrenskosten ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Den Vorinstanzen
werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). Das für
die Kostenverteilung massgebende Ausmass des Unterliegens ist auf-
grund der gestellten Rechtsbegehren zu beurteilen (MICHAEL BEUSCH, in:
Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG],
2008, Rz. 13 zu Art. 63). Dabei ist auf das materiell wirklich Gewollte abzu-
stellen (MOSER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, a.a.O., S. 256 Rz. 4.43).
20.2 Das Geburtshaus Luna ist im Beschwerdeverfahren C-31/2016 als
vollumfänglich unterliegend zu betrachten, weshalb seine Beschwerde ab-
zuweisen ist. Unter Berücksichtigung des mit Urteil vom 18. Januar 2017
erledigten, analogen Beschwerdeverfahrens C-8453/2015, C-42/2016, des
Umfangs und der Schwierigkeit der Streitsache, der Art der Prozessfüh-
rung und der finanziellen Lage der Parteien sind die Verfahrenskosten im
Beschwerdeverfahren C-31/2016 auf Fr. 1'000.– festzusetzen (vgl. Art. 63
Abs. 4bis VwVG). Diese sind entsprechend dem Verfahrensausgang dem
Geburtshaus Luna aufzuerlegen und dem einbezahlten Kostenvorschuss
von Fr. 4000.- zu entnehmen.
20.3 Im Beschwerdeverfahren C-8245/2015 unterliegen die Beschwerde
führenden Krankenversicherer insoweit, als sie die Aufhebung des ange-
fochtenen Beschlusses und eine Rückweisung an die Vorinstanz beantra-
gen. Zudem ist auf den Antrag, die Vorinstanz sei anzuweisen, die sistier-
ten Festsetzungsverfahren 2013 sowie 2014 wiederaufzunehmen, nicht
einzutreten. Da sie mit ihrem Rückweisungsantrag auf die Festlegung einer
tieferen Baserate abzielen, sind sie insoweit aber als teilweise obsiegend
zu betrachten, als reformatorisch eine tiefere Baserate festzusetzen ist. Die
im Beschwerdeverfahren C-8245/2015 auf Fr. 6'000.– festzusetzenden
Verfahrenskosten sind daher zu drei Vierteln den Beschwerdeführenden
Krankenversicherern und zu einem Viertel der Geburtshaus Luna AG auf-
zuerlegen. Der von den Krankenversicherern zu tragende Anteil an den
Verfahrenskosten von Fr. 4‘500.– ist dem geleisteten Kostenvorschuss zu
entnehmen. Der Restbetrag von Fr. 1‘500.– ist zurückzuerstatten.
20.4 Gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch auf
eine Parteientschädigung für die ihr erwachsenen notwendigen und ver-
hältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff. des Reglements vom
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 38
21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundes-
verwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Obsiegt die Partei nur teil-
weise, so ist die Parteientschädigung entsprechend zu kürzen (Art. 7
Abs. 2 VGKE). Die Entschädigung wird der Körperschaft oder autonomen
Anstalt auferlegt, in deren Namen die Vorinstanz verfügt hat, soweit sie
nicht einer unterliegenden Gegenpartei auferlegt werden kann (Art. 64
Abs. 2 VwVG).
20.5 Das Geburtshaus Luna hat bei diesem Verfahrensausgang keinen An-
spruch auf Parteientschädigung. Die teilweise obsiegenden, anwaltlich ver-
tretenen Krankenversicherer (Beschwerdeführerinnen 2 - 37, 39 - 42, 44,
46 und 47 im Verfahren C-8245/2015) haben Anspruch auf eine reduzierte
Parteientschädigung. Da keine Kostennote eingereicht wurde, ist die Ent-
schädigung aufgrund der Akten festzusetzen (Art. 14 Abs. 2 Satz 2 VGKE).
Unter Berücksichtigung des Verfahrensausgangs, des gebotenen und ak-
tenkundigen Aufwands, der Bedeutung der Streitsache und der Schwierig-
keit des vorliegend zu beurteilenden Verfahrens ist den Beschwerdeführe-
rinnen 2 - 37, 39 - 42, 44, 46 und 47 im Verfahren C-8245/2015) eine redu-
zierte Parteientschädigung von Fr. 1'000.– (inkl. Auslagen und Mehrwert-
steuerzuschlag) zu Lasten des Geburtshaus Luna zuzusprechen. Den
nicht anwaltlich vertretenen Krankenversicherern (Beschwerdeführerinnen
1, 38, 43 und 45 im Verfahren C-8245/2015) sind keine verhältnismässig
hohen Kosten erwachsen, weshalb sie keinen Anspruch auf Parteientschä-
digung haben (vgl. Urteil des BVGer C-2267/2013 vom 4. September 2015
E. 7.6). Die Vorinstanz hat ebenfalls keinen Anspruch auf Parteientschädi-
gung (Art. 7 Abs. 3 VGKE).
21.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundes-
gericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die
das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Verbin-
dung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r des
Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) unzuläs-
sig. Das vorliegende Urteil ist somit endgültig.


C-8245/2015, C-31/2016
Seite 39
Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht:
1.
Die Beschwerde C-31/2016 der Geburtshaus Luna AG wird abgewiesen.
2.
Die Beschwerde C-8245/2015 der Beschwerde führenden Krankenversi-
cherer wird – soweit darauf eingetreten wird – insoweit teilweise gutgeheis-
sen, als in Abänderung des angefochtenen Beschlusses die Baserate zwi-
schen den Beschwerde führenden Krankenversicherern und dem Geburts-
haus Luna ab dem 1. Januar 2012 auf Fr. 10‘455.– festgesetzt wird.
3.
Die Verfahrenskosten im Beschwerdeverfahren C-31/2016 von Fr. 2‘000.–
werden der Geburtshaus Luna AG auferlegt und dem geleisteten Kosten-
vorschuss entnommen.
4.
Die Verfahrenskosten im Beschwerdeverfahren C-8245/2015 von
Fr. 6‘000.– werden zu drei Vierteln den Beschwerde führenden Kranken-
versicherern und zu einem Viertel der Geburtshaus Luna AG auferlegt.
Der von den Beschwerde führenden Krankenversicherern zu tragende An-
teil an den Verfahrenskosten von Fr. 4‘500.– wird dem geleisteten Kosten-
vorschuss entnommen. Der Restbetrag von Fr. 1‘500.– wird zurückerstat-
tet.
Der von der Geburtshaus Luna AG zu tragende Anteil an den Verfahrens-
kosten im Beschwerdeverfahren C-8245/2016 von Fr. 1‘500. wird dem im
Verfahren C-31/2016 geleisteten Kostenvorschuss entnommen. Der Rest-
betrag von Fr. 500.- wird zurückerstattet.
5.
Den Beschwerde führenden Krankenversicherern 2 - 37, 39 - 42, 44, 46
und 47 wird zulasten der Geburtshaus Luna AG eine Parteientschädigung
von Fr. 1‘000.– zugesprochen.
C-8245/2015, C-31/2016
Seite 40
6.
Dieses Urteil geht an:
– die tarifsuisse AG (Gerichtsurkunde; Beilage: Formular Zahladresse)
– die CSS Kranken-Versicherung AG (Gerichtsurkunde)
– die Geburtshaus Luna AG (Gerichtsurkunde; Beilage: Formular
Zahladresse)
– die Vorinstanz (Ref-Nr. RRB 1406/2015; Gerichtsurkunde)
– das Bundesamt für Gesundheit (Einschreiben)
– die Preisüberwachung (Einschreiben)


Die vorsitzende Richterin: Der Gerichtsschreiber:

Franziska Schneider Michael Rutz



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