CASE OF DUBSKÁ AND KREJZOVÁ v. THE CZECH REPUBLIC - [Swedish Translation] by the Swedish National Courts Administration

Translation by the Swedish National Courts Administration /domstolsverket

FÖRE DETTA FEMTE AVDELNINGEN

MÅLET DUBSKÁ OCH KREJZOVÁ MOT TJECKIEN

(Ansökan nr 28859/11 och 28473/12)

DOM

STRASBOURG

11 december 2014

Avvaktande begäran om hänskjutande till stora kammaren

Denna dom kommer att vinna laga kraft under de omständigheter som anges i artikel 44.2 i konventionen. Den kan bli föremål för redaktionella ändringar.

I målet Dubská och Krejzová mot Tjeckien

meddelar Europadomstolen för de mänskliga rättigheterna (före detta femte avdelningen), sammanträdande som en kammare bestående av:

Mark Villiger, president,
Angelika Nußberger,
Boštjan M. Zupančič,
Ganna Yudkivska,
André Potocki,
Paul Lemmens,
Aleš Pejchal, domare,
och Claudia Westerdiek, sektionens justitiesekreterare,

efter enskild överläggning den 10 september 2013 och den 7 oktober 2014,

följande dom, vilken antogs sistnämnda datum:

FÖRFARANDE

1. Målet har sitt ursprung i två klagomål (ansökan nr 28859/11 och 28473/12) mot Tjeckien. De ingavs till domstolen under åberopande av artikel 34 i Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (”konventionen”) av två tjeckiska medborgare, Šárka Dubská (”den första klagande”) och Alexandra Krejzová (”den andra klagande”), den 4 maj 2011 respektive den 7 maj 2012.

2. Den första klagande företräddes av D. Zahumenský, en advokat från människorättsorganisationen Liga lidských práv i Brno, och den andra klagande av R. Hořejší, en advokat verksam i Prag. Den tjeckiska regeringen (”regeringen”) företräddes av sitt ombud Vít A. Schorm, från justitieministeriet.

3. De klagande hävdade att tjeckisk lag förbjöd vårdpersonal att medverka vid hemförlossningar, i strid med artikel 8 i konventionen.

4. Den 3 september 2012 informerades regeringen om klagomålen.

5. En offentlig förhandling ägde rum i Mänskliga rättigheter-byggnaden, Strasbourg, den 10 september 2013 (regel 59.3).

Där inställde sig inför domstolen:

(a) för regeringen
Vít A. Schorm, ombud,

D. Kopková,

I. Köhlerová,

O. Hlinomaz,

T. Jančárková,

J. Feyereisl

P. Velebil, rådgivare.

(b) för den första klagande
D. Zahumenský,biträde,

Z. Candigliota, rådgivare,

(c) för den andra klagande
R. Hořejší,biträde,

A. Hořejší,

M. Pavlíková, rådgivare.

Domstolen hörde anföranden från Vít A. Schorm, P. Velebil, D. Zahumenský, R. Hořejší och M. Pavlíková samt deras svar på frågor från domstolen.

SAKFÖRHÅLLANDENA

I. OMSTÄNDIGHETERNA I MÅLET

6. Den första klagande, Šárka Dubská, föddes 1985 och bor i Jilemnice. Den andra klagande, Alexandra Krejzová, föddes 1980 och bor i Prag.

A. Klagomål inlämnat av Šárka Dubská

7. Den första klagande födde 2007 sitt första barn på sjukhus utan några komplikationer. Enligt henne uppmanade den närvarande vårdpersonalen henne under förlossningen att lämna sitt medgivande till att genomgå diverse medicinska ingrepp trots att hon uttryckligen hade meddelat sin önskan att inte utsättas för någon onödig medicinsk behandling. Hon tvingades också föda i en ställning hon inte önskade. Hon ville lämna sjukhuset några timmar efter förlossningen eftersom både hon och barnet var friska, men en läkare beordrade henne att stanna på sjukhuset. Därför lämnade hon inte sjukhuset förrän nästa dag, när hon uppvisade ett brev från sin barnläkare som bekräftade att hon skulle ta hand om barnet.

8. 2010 blev klaganden gravid för andra gången, med ett förväntat nedkomstdatum i mitten av maj 2011. Graviditeten var fri från komplikationer, och varken läkarundersökningar eller tester indikerade några problem. Eftersom klaganden ansåg att förlossningen på sjukhus hade varit stressande för henne beslutade hon sig för att föda hemma, och sökte en barnmorska för att bistå vid förlossningen. Hon kunde dock inte hitta någon barnmorska som var villig att bistå henne vid en hemförlossning.

9. Den 5 april 2011 skrev hon till sitt sjukförsäkringsbolag och till regionkontoret (krajský úřad) för Liberec för att be om hjälp med att hitta en barnmorska.

10. Den 7 april 2011 svarade sjukförsäkringsbolaget att tjeckisk lagstiftning inte medgav möjlighet för allmänna sjukförsäkringsbolag att täcka kostnader för hemförlossningar och att man därför inte hade några avtal med vårdpersonal för tillhandahållande av sådana tjänster. Dessutom godkände inte den rådande medicinska expertisen hemförlossningar.

11. I ett brev den 13 april 2011 tillade regionkontoret att dess register över vårdpersonal i alla fall endast omfattade barnmorskor som enligt lagen bara fick medverka vid förlossningar i lokaler med den tekniska utrustning som krävdes i dekret nr 221/2010 – inte i en privatbostad.

12. Då klaganden inte fann någon vårdpersonal att bistå henne, födde hon sin son ensam i bostaden den 11 maj 2011.

13. Den 1 juli 2011 inlämnade hon ett konstitutionellt överklagande (ústavní stížnost) där hon hävdade att hon hade nekats möjlighet att föda hemma med bistånd av vårdpersonal, i strid med hennes rätt till skydd för privatlivet.

14. Den 28 februari 2012 avslog författningsdomstolen (Ústavní soud) överklagandet, med motiveringen att det skulle strida mot subsidiaritetsprincipen om den tog ställning i ärendet eftersom klaganden inte hade uttömt alla tillgängliga rättsmedel, vilket omfattade att väcka talan med avseende på skyddet av personliga rättigheter enligt civillagen, och för att få en rättslig prövning enligt avsnitt 82 i lagen om förvaltningsdomstolsförfaranden. Den uttryckte dock sina tvivel om huruvida den tjeckiska lagstiftningen överensstämde med artikel 8 i konventionen och bad de berörda parterna att påbörja en seriös och välinformerad diskussion om ny lagstiftning. Nio av de fjorton domarna bifogade sina separata yttranden till beslutet, där de tog avstånd från det bakomliggande resonemanget. De flesta av dem ansåg att författningsdomstolen borde ha avslagit överklagandet som en actio popularis och borde ha avstått från att uttrycka några åsikter om det grundlagsenliga i lagstiftningen rörande hemförlossningar.

B. Klagomål inlämnat av Alexandra Krejzová

15. Den andra klagande är mor till två barn som föddes i bostaden 2008 och 2010 med assistans av en barnmorska. Barnmorskorna medverkade vid förlossningarna utan något statligt tillstånd.

16. Klaganden hade enligt egen utsago, innan hon bestämde sig för att föda hemma, besökt flera sjukhus vilka alla avvisade hennes begäran om att få förlösas utan något medicinskt ingrepp som inte absolut krävdes av situationen. De nekade även att bevilja hennes önskan om oavbruten kontakt med barnet från tiden för nedkomsten, eftersom normal praxis var att avlägsna barnet från modern omedelbart efter förlossningen för vägning och mätning samt ytterligare medicinska observationer, vilket varade i två timmar.

17. Vid tiden för ingivande av föreliggande klagomål var klaganden åter gravid, med en förväntad nedkomst i mitten av maj 2012. Graviditeten var fri från komplikationer och hon ville åter föda i bostaden med assistans av en barnmorska. Hon kunde dock inte hitta någon hågad barnmorska på grund av risken för höga böter om vård tillhandahölls utan tillstånd. Klaganden bad olika myndigheter om hjälp att hitta en lösning på hennes situation.

18. I ett brev av den 18 november 2011 svarade hälsoministeriet att det inte erbjöd vård till enskilda patienter och att klaganden borde kontrollera med Prags stadsförvaltning (Město Praha), som i egenskap av regionkontor registrerade och utfärdade tillstånd till vårdpersonal.

19. Den 29 november 2011 informerade klagandens sjukförsäkringsbolag henne att medverkan av vårdpersonal vid en hemförlossning inte täcktes av den offentliga försäkringen.

20. Den 13 december 2011 informerade Prags stadsförvaltning klaganden att ingen barnmorska registrerad i Prag var behörig att bistå vid hemförlossningar.

21. Den 7 maj 2012 födde klaganden ett barn på ett förlossningssjukhus i Vrchlabí, 140 km från Prag. Hon hade valt det sjukhuset på grund av dess rykte om att respektera mödrarnas önskemål under förlossningar. Icke desto mindre respekterades inte alla hennes önskemål, hävdade hon. Trots att både hon och barnet var friska och inga komplikationer tillstötte under förlossningen, var klaganden tvungen att stanna på sjukhuset i 72 timmar. Det nyfödda barnet separerades från henne efter förlossningen och innan de lämnade sjukhuset klipptes resterna av barnets navelsträng av trots hennes önskan om motsatsen.

C. Allmän information om hemförlossningar i Tjeckien

1. Riktlinjer utfärdade och publicerade av hälsoministeriet

22. I sin bulletin nr 2/2007 från februari 2007 publicerade hälsoministeriet en praktisk vägledning där följande står att läsa (i översättning):

”Att utföra en förlossning i Tjeckien betraktas som hälsovård som tillhandahålls enbart på en vårdinrättning. Varje vårdinrättning måste uppfylla de lagstadgade kraven ... och de krav som fastställts i gällande sekundärlagstiftning.”

23. Det tjeckiska läkarförbundet (Česká lékařská komora) betraktar hemförlossningar som förfaranden non lege artis (ung. ”icke enligt konstens regler”) på grund av de risker som är förknippade med dem.

24. Nästan alla förlossningar i Tjeckien sker för närvarande på sjukhus, och bara cirka 0,2 till 0,3 % av förlossningarna sker i hemmiljö.

25. Som reaktion på vad som har uppfattats som försök att kriminalisera barnmorskepraktik i vissa central- och östeuropeiska länder – i synnerhet Ungern – publicerade ordföranden för International Confederation of Midwives (internationella barnmorskeförbundet) och ordföranden för International Federation of Gynaecology and Obstetrics (internationella gynekologförbundet) den 6 mars 2012 ett gemensamt yttrande där de meddelade följande: ”Det finns starka bevis för att en förlossning utanför sjukhus, med stöd av en legitimerad barnmorska, är säker, och att det föredras av många mödrar. Kvinnor bör inte nekas detta alternativ på grund av brist på ett adekvat regelverk som gör det möjligt för barnmorskor att praktisera sitt yrke någonstans där kvinnor väljer att föda.”

26. Den 20 mars 2012 inrättade hälsoministeriet en expertkommitté inom obstetrik med målet att studera frågan om hemförlossningar. Där fanns representanter för vårdtagare, barnmorskor, läkarförbund, hälsoministeriet, regeringens kommissionär för mänskliga rättigheter och offentliga sjukförsäkringsbolag. Representanterna från läkarförbunden bojkottade mötena med förklaringen att den aktuella situationen var tillfredsställande och att det enligt deras åsikt inte fanns något behov av att ändra någonting. Därefter uteslöt hälsoministern representanterna för vårdtagarna, barnmorskorna och regeringens kommissionär för mänskliga rättigheter, med argumentet att det endast var med en sådan sammansättning som det skulle vara möjligt för kommittén att enas om vissa slutsatser.

27. Den 18 januari 2013 rekommenderade regeringens råd för jämställdhet mellan kvinnor och män (Rada vlády pro rovné příležitosti žen a mužů), ett rådgivande organ åt regeringen, att man skulle förhindra ytterligare diskriminering av kvinnor med avseende på deras rätt till ett fritt val av metod och omständigheter för förlossning och förlossningsort. Det rekommenderade även att man skulle förhindra diskriminering av barnmorskor genom att låta dem praktisera sitt yrke fullt ut genom att de skulle omfattas av det allmänna sjukförsäkringssystemet. Rådet hänvisade även till rekommendationerna från kommittén för avskaffande av diskriminering av kvinnor (se punkt 56 nedan), som övervakar genomförandet av konventionen om avskaffande av all slags diskriminering av kvinnor, för att stödja dess ståndpunkt att kvinnor bör få välja var de ska föda.

28. I sin bulletin nr 8/2013 från den 9 december 2013, som ersatte den tidigare praktiska vägledningen från 2007 (se punkt 22 ovan), beskrev hälsoministeriet rutinen för vårdgivare när de skriver ut nyfödda till sin egen sociala miljö. Där sägs att specialisternas rekommendation var att ett nyfött barn inte bör lämna sjukhuset förrän tidigast 72 timmar efter förlossningen. Den nya rutinen tillåter att ett nyfött barn lämnar sjukhuset mindre än 72 timmar efter förlossningen om så begärs av barnets lagenliga vårdnadshavare, förutsatt att han eller hon (i översättning):

”(a) har lämnat in ett skriftligt återkallande av sin överenskommelse om tillhandahållande av vård för barnet, eller ett skriftligt meddelande som anger att han eller hon avvisar erbjudandet om vård eller alternativt att sådan överenskommelse eller avvisning har förts in i barnets medicinska dokumentation ...;

(b) bevisligen och vederbörligen har informeras om de eventuella konsekvenserna efter att barnet lämnat sjukhuset innan 72 timmar har förlöpt efter förlossningen ...;

(c) behörigen har informerats om att – för att barnet ska få en sund utveckling framöver – de tjeckiska specialistläkarföreningarna rekommenderar:

1. att en klinisk undersökning ska utföras inom 24 timmar efter att barnet skrivits ut ...;

2. att ett blodprov ska tas inom 48 till 72 timmar efter förlossningen för screening med avseende på ärftliga metabola störningar ...”

Om barnet läggs in på sjukhus utan vårdnadshavarens samtycke för att få sådan sjukvård som krävs för att rädda barnets liv eller hindra allvarlig skada på barnets hälsa, ska sjukhuset agera i enlighet med avsnitt 38 och 40 i vårdlagen (lag nr 372/2011). Denna praktiska vägledning trädde i kraft den 1 januari 2014.

2. Uppgifter om perinatal dödlighet

29. Enligt Världshälsoorganisationens uppskattade data från 2000 var Tjeckien ett av de länder som hade den lägsta perinatala dödligheten, definierad som andelen dödfödda eller döda under den första levnadsveckan. Siffran för Tjeckien var 0,4 %. I andra europeiska länder låg siffrorna i intervallet 0,5 % i Sverige och Italien till 5,8 % i Azerbajdzjan. I de flesta europeiska länder är andelen under 1 %. Enligt rapporten är perinatal dödlighet en viktig indikation på mödravård samt mödrars hälsa och näringstillstånd; den återspeglar även kvaliteten på den tillgängliga förlossnings- och barnhälsovården med olika länder i jämförelse. I rapporten rekommenderades att, där så är möjligt, alla foster och spädbarn med en vikt av minst 500 g vid förlossningen ska ingå i statistiken, oavsett om de är levande eller döda. De rapporterade uppgifterna om dödfödda var inte justerade i detta avseende i studien.

30. Enligt den europeiska rapporten om perinatal hälsa, som handlar om hälsan hos och vården av gravida kvinnor samt spädbarn i Europa i 2010, publicerad 2013 inom ramen för Euro‑Peristat-projektet, var Tjeckien ett av de länder som hade den lägsta dödligheten hos nyfödda under de första 27 levnadsdagarna. Andelen var 0,17 %. Siffrorna för andra ingående länder, till största delen EU:s medlemsstater, låg i intervallet från 0,12 % för Island till 0,55 % för Rumänien. Men om bara statistik för barn födda efter 24 graviditetsveckor räknades, skulle Tjeckien, med en andel på 0,16 %, närma sig genomsnittet på 0,2 %. I rapporten konstaterades att den stora variationen i graviditetslängdsspecifik neonatal dödlighet vid 22–23 veckor antydde att inte alla födslar och dödsfall mycket tidigt i neonatalperioden tagits med systematiskt. Följaktligen ansåg man i rapporten att de data som enbart gällde barn födda efter 24 veckors graviditet var mer tillförlitliga.

31. De klagande påpekade att nämnda dataserier inte lätt kunde jämföras mellan länder på grund av att olika definitioner användes. Majoriteten av Europas länder hade en viktgräns på 500 g för att räkna levande födda och dödfödda barn. I Tjeckien var dock praxis fram till april 2012 att en födsel registrerades för statistiska ändamål endast om barnet vägde minst 1 000 g.

3. Förhållanden på tjeckiska sjukhus

32. Regeringen hävdade att tjeckiska förlossningssjukhus erbjöd tjänster av hög kvalitet som till fullo respekterade mödrarnas rättigheter och önskemål. De klagande å sin sida lade fram vittnesmål från många mödrar som hade fött barn på förlossningssjukhus under de senaste åren och som pekade på metoder som enligt deras uppfattning var oacceptabla, bland annat: medicinska ingrepp under förlossningen utan mödrarnas samtycke och ibland mot deras uttryckliga vilja, såsom hinnsprängning; episiotomi; intravenös infusion av läkemedel för modern; Kristellers manöver (att trycka med knytnäven eller underarmen mot livmoderns övre del samtidigt med en sammandragning och att modern krystar under det andra värkstadiet); kejsarsnitt utan tillräcklig medicinsk motivering; metoder och läkemedel för att påskynda förlossningen; separation av mödrar och barn i flera timmar efter förlossningen utan hänsyn till moderns önskemål att få omedelbar kontakt med barnet efter förlossningen; rutinmässig placering av friska barn i kuvöser; behandling av barn mot moderns uttryckliga önskemål; påtvingat kvarstannande på sjukhuset i 72 timmar efter förlossningen, även om både mamman och barnet var friska. De klagade över den arroganta, hotfulla, respektlösa och nedlåtande beteendet från sjukhuspersonalen, samt bristen på personlig integritet.

4. Straffrättsliga förfaranden mot barnmorskor

33. Det förefaller som om ingen barnmorska har åtalats i Tjeckien enbart för att ha medverkat vid hemförlossningar. Flera av dem har dock åtalats för påstådda oegentligheter i samband med hemförlossning. De klagande hänvisade till fallen med kvinnorna Š. och K., som båda är välkända förespråkare för naturliga förlossningar utan onödiga medicinska ingrepp, och som tidigare regelmässigt utförde hemförlossningar.

34. Den 27 mars 2013 fann Prags distriktsdomstol (obvodní soud) nr 6 Š. skyldig till att genom oaktsamhet ha orsakat dödsfallet för ett dödfött barn. Hon dömdes till två års fängelse, villkorligt i fem år, och förbjöds verka som barnmorska i tre år. Š.:s skuld baserades på att hon inte med kraft hade uppmanat modern att kontakta en vårdinrättning när hon blev konsulterad per telefon under en hemförlossning som redan pågick. Hon hade alltså lämnat bristfälliga råd till den blivande modern utan att faktiskt ha undersökt henne. Den fällande domen fastställdes efter överklagande den 29 maj 2013, men straffet ändrades till 15 månaders fängelse, villkorligt i 30 månader, och två års yrkesförbud som barnmorska. Ett överklagande avseende rättsfråga har inlämnats.

35. Den 21 september 2011 fann Prags distriktsdomstol nr 3 K. skyldig till att genom oaktsamhet ha vållat kroppsskada för ett barn i vars hemförlossning hon medverkade och som slutade andas under förlossningen. Barnet dog några dagar senare. Hon dömdes till två års fängelse, villkorligt i fem år, förbjöds att verka som barnmorska i fem år, och tvingades betala 2 700 000 tjeckiska koruny (CZK) (motsvarande 105 000 euro) i form av återbetalning av försäkringsbolagets kostnader för att behandla barnet till dess död. Enligt domstolen bestod K.:s fel i att hon inte hade följt standardrutinerna för förlossningar som fastställts av det tjeckiska läkarförbundet (Česká lékařská komora); hennes agerande hade alltså varit non lege artis. Åtalet väcktes inte av föräldrarna utan av ett sjukhus.

36. Den 24 juli 2013 upphävde författningsdomstolen alla domar i målet mot K. på grund av en kränkning av hennes rätt till en rättvis rättegång. Den ansåg att de allmänna domstolarnas avgöranden rörande K.:s skuld var alltför subjektiva och utan stöd av bevis utom allt rimligt tvivel, och att de därigenom utgjorde en överträdelse av principen om presumtion om den anklagades oskuld. Den framhöll i synnerhet att domstolens okritiskt hade förlitat sig på ett expertutlåtande som den inte hade underkastat grundlig granskning. Författningsdomstolen påpekade att domstolarna – baserat på expertutlåtandet – hade ålagt K. ett mycket strikt ansvar för hennes agerande i en situation där det inte hade varit tydligt hur hon skulle ha kunnat förhindra barnets död. Dessutom konstaterades det att hon hade försökt hjälpa barnet och hade tillkallat en ambulans omedelbart efter att ha fastställt att barnet hade syrebrist. Att förutse varje eventuell komplikation under förlossningar och kunna reagera omedelbart på den, såsom man krävt av K., skulle i slutänden de facto leda till ett absolut förbud mot hemförlossningar. I detta sammanhang konstaterade författningsdomstolen (i översättning):

”... en modern demokratisk stat som bygger på rättsstatsprincipen baseras på skyddet av individens oförytterliga friheter, vilkas avgränsning är nära förknippad med människovärdet. Denna frihet, som omfattar frihet för personlig verksamhet, åtföljs av ett visst mått av acceptabel risk. Föräldrars rätt till ett fritt val av plats och metod för en förlossning begränsas endast av beaktandet av en säker förlossning och barnets hälsa; detta beaktande får dock inte tolkas som en entydig preferens för sjukhusförlossningar.”

II. GÄLLANDE NATIONELL LAGSTIFTNING

A. Sjukvårdslagen (nr 160/1992) (gällande till den 31 mars 2012)

37. Enligt avsnitt 5 var det bara den som hade relevant tillstånd som kunde tillhandahålla sjukvård, varvid förutsättningarna för tillståndet innefattade att ha lämplig teknisk utrustning i den lokal där sådana tjänster tillhandahölls, enligt vad som specificerades i ett dekret utfärdat av hälsoministeriet. Enligt avsnitt 14 kunde en person som tillhandahöll sjukvård dömas till böter för brott mot denna lag. Bötesbeloppet angavs inte.

B. Vårdlagen (nr 372/2011) (gällande från 1 april 2012)

38. Enligt avsnitt 11.5 kan hälsovård tillhandahållas endast på vårdinrättningar på platser som enligt tillståndet tillhandahåller hälsovård. Enligt avsnitt 4.1 betyder en vårdinrättning en lokal avsedd för tillhandahållande av hälsovård. Enligt avsnitt 11.6 måste en vårdinrättning ha teknisk och materiell utrustning för tillhandahållande av hälsovård. Den tekniska och materiella utrustningen i sådana vårdinrättningar måste motsvara den specialisering, typ och form av hälsovård som tillhandahålls av inrättningarna. Minimikraven på den tekniska och materiella utrustningen måste fastställas i ett tillämpningsdekret.

39. Enligt avsnitt 28.1 får hälsovård tillhandahållas för patienter endast om deras fria och informerade samtycke inhämtats. Enligt avsnitt 28.3 har den patient som erhåller hälsovård rätt till respekt för personlig integritet vid tillhandahållandet av denna hälsovård i enlighet med beskaffenheten av de tjänster som tillhandahålls; rätt att välja en vårdgivare som är behörig att tillhandahålla hälsovård som motsvarar patientens hälsobehov, och att välja en vårdinrättning; rätt till närvaro av en anhörig eller annan person som anges av patienten; och rätt till hälsovård i den minst inskränkande miljön där den tillhandahållna hälsovårdens kvalitet och säkerhet kan säkerställas.

40. Enligt avsnitt 114 kan en person som tillhandahåller hälsovård utan relevant tillstånd dömas till böter på högst 1 000 000 CZK (ungefär 40 000 euro).

C. Dekret nr 221/2010 från hälsoministeriet om teknisk utrustning vid vårdinrättningar (gällande från 1 september 2010 till 31 mars 2012)

41. Dekretet medgav att barnmorskor kunde utföra förlossningar i rum speciellt utrustade för detta ändamål men tillät inte vårdpersonal att medverka vid hemförlossningar. Barnmorskor var tvungna att ha följande väsentliga utrustning i ett sådant rum: en förlossningssäng till ett förlossningsrum eller annan lämplig anordning för genomförandet av en förlossning, en undersökningslampa, en steril klämma eller ett sterilt gummiband för navelsträngen, en steril sax, utrustning för elektronisk fosterövervakning, en pulsoximeter, en sugklocka, ett laryngoskop och instrument för att säkra luftvägarna, ett lämpligt utrymme och lämplig yta för att hantera nyfödda, en våg för nyfödda, ett instrument för att mäta det nyfödda barnets längd samt en medicinsk syrgaskälla. Dessutom måste en sådan plats befinna sig högst 15 minuters bilväg från ett sjukhus som kunde utföra en förlossning med kejsarsnitt. Dekretet tillät inte vårdpersonal att medverka vid hemförlossningar.

D. Dekret nr 92/2012 från hälsoministeriet om teknisk utrustning vid vårdinrättningar (gällande från 1 april 2012)

42. Dekretet medgav att barnmorskor kunde utföra förlossningar i rum speciellt utrustade för detta ändamål. Kraven på utrustning är desamma som i dekret nr 221/2010. Dekretet tillåter inte vårdpersonal att medverka vid hemförlossningar.

E. Lagen om paramedicinska yrkesutövare (nr 96/2004)

43. Enligt avsnitt 6 ingår i barnmorskors yrkesutövning att utföra förlossningar och tillhandahålla vård för nyfödda.

F. Akutvårdslagen (nr 374/2011)

44. Lagen reglerar akutambulanstjänsten. Enligt avsnitt 5.2 måste tjänsten organiseras så att en ambulans ska kunna nå varje plats inom tjugo minuter från tillkallandet.

III. RELEVANTA INTERNATIONELLA BESTÄMMELSER

A. Konvention angående skydd av de mänskliga rättigheterna och människans värdighet med avseende på tillämpningen av biologi och medicin: Europarådets konvention om de mänskliga rättigheterna och biomedicinen

45. De relevanta bestämmelserna i denna konvention är följande (i översättning):

Artikel 5 – Allmän regel

”Ett ingrepp på hälsoområdet får utföras endast efter att den berörda personen har givit fritt och informerat samtycke till det.

Denna person ska i förväg ges relevant information om syftet med och arten av ingreppet samt om dess konsekvenser och risker.

Den berörda personen är fri att när som helst dra tillbaka sitt samtycke.”

Artikel 6 – Skydd för personer som inte kan ge sitt samtycke

”... ett ingrepp får utföras på en person som inte kan samtycka endast om det sker till hans eller hennes direkta fördel.

Om en minderårig enligt lag inte kan samtycka till ett ingrepp, får ingreppet utföras endast med tillstånd av hans eller hennes ombud, eller en myndighet eller en person eller ett organ som föreskrivs i lag. ...”

Artikel 8 – Nödsituation

”Om lämpligt samtycke på grund av en nödsituation inte kan erhållas, får alla medicinskt nödvändiga ingrepp utföras omedelbart till nytta för den berörda personens hälsa.”

46. Konventionens förklarande rapport anger i punkt 34 att ”ordet ‘ingrepp” ska förstås i dess vidaste bemärkelse, som i artikel 4 – det täcker alltså alla medicinska åtgärder, i synnerhet ingrepp utförda för förebyggande vård, diagnos, behandling, rehabilitering eller forskning.”

B. Internationella konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter

47. I artikel 12 i konventionen erkänner de stater som är parter envars rätt till åtnjutande av bästa uppnåeliga fysiska och psykiska hälsa. De åtgärder som ska vidtas av de stater som är parter i konventionen för att uppnå det fulla förverkligandet av denna rätt innefattar dem som är nödvändiga för att möjliggöra minskad andel dödfödda och minskad spädbarnsdödlighet, samt för barnets sunda utveckling.

48. I den allmänna kommentaren nr 14 om rätten till bästa uppnåeliga hälsa, publicerad den 11 augusti 2000 (E/C.12/2000/4), framhöll Kommittén om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter bland annat följande (i översättning):

”1. Hälsa är en grundläggande mänsklig rättighet och en förutsättning för utövandet av andra mänskliga rättigheter. Varje människa har rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa, vilket bidrar till att leva ett värdigt liv. ...

...

8. ... Rätten till hälsa innehåller både fri- och rättigheter. Friheterna innefattar rätten att styra sin hälsa och kropp, inklusive sexuell och reproduktiv frihet samt rätten att vara fri från störning, såsom rätten att vara fri från tortyr, medicinsk behandling utan samtycke och experiment. Rättigheterna däremot omfattar rätten till ett system för hälsoskydd som ger lika möjligheter för människor att åtnjuta högsta uppnåeliga hälsonivå. ...

...

14. Bestämmelsen om minskad andel dödfödda och minskad spädbarnsdödlighet samt för barnets sunda utveckling” (artikel 12.2 a)) kan förstås som att den kräver åtgärder för att förbättra barns och mödrars hälsa, sexuell och reproduktiv hälsovård, inklusive tillgång till familjeplanering, vård före och efter förlossning, akut förlossningsvård samt tillgång till information och till sådana resurser som krävs för att agera utifrån denna information.”

49. Kommittén framhöll även att rätten till hälsa, liksom andra sociala rättigheter, omfattade följande inbördes relaterade och väsentliga element: tillgänglighet (att korrekt fungerande folkhälsa och vårdinrättningar, ‑varor, ‑tjänster och program måste vara tillgängliga i tillräcklig mängd i konventionsstaten), åtkomlighet (att vårdinrättningar, ‑varor och ‑tjänster måste vara åtkomliga för alla), acceptans (att alla vårdinrättningar, ‑varor och ‑tjänster måste respektera medicinsk etik och vara kulturellt lämpade) och kvalitet (att vårdinrättningar, ‑varor och ‑tjänster också måste vara vetenskapligt och medicinskt lämpade och av god kvalitet).

50. Dessutom konstaterade kommittén att skyldigheten att tillgodose rätten till hälsa omfattar ”spridning av lämplig information avseende sund livsstil och näring, skadliga traditionella vanor och tjänsters tillgänglighet ... [och att] stödja de enskildas informerade val avseende deras hälsa.”

51. Kommittén konstaterade även att varje stat har ett utrymme för egen bedömning av vilka åtgärder som är de lämpligaste för sina specifika omständigheter.

C. Barnkonventionen

52. De relevanta bestämmelserna lyder:

Artikel 3

”1. Vid alla åtgärder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata sociala välfärdsinstitutioner, domstolar, administrativa myndigheter eller lagstiftande organ, skall barnets bästa komma i främsta rummet.

2. Konventionsstaterna åtar sig att tillförsäkra barnet sådant skydd och sådan omvårdnad som behövs för dess välfärd, med hänsyn tagen till de rättigheter och skyldigheter som tillkommer dess föräldrar, vårdnadshavare eller andra personer som har lagligt ansvar för barnet, och skall för detta ändamål vidta alla lämpliga lagstiftnings- och administrativa åtgärder. ...”

Artikel 5

”Konventionsstaterna skall respektera det ansvar och de rättigheter och skyldigheter som tillkommer föräldrar eller där så är tillämpligt, släktingar eller gemenskapen enligt lokal sedvänja, vårdnadshavare eller andra personer som har lagligt ansvar för barnet, att på ett sätt som står i överensstämmelse med den fortlöpande utvecklingen av barnets förmåga ge lämplig ledning och råd då barnet utövar de rättigheter som erkänns i denna konvention.”

Artikel 6

”1. Konventionsstaterna erkänner att varje barn har en inneboende rätt till livet.

2. Konventionsstaterna skall till det yttersta av sin förmåga säkerställa barnets överlevnad och utveckling.

...

Artikel 18

”1. Konventionsstaterna skall göra sitt bästa för att säkerställa erkännandet av principen att båda föräldrarna har gemensamt ansvar för barnets uppfostran och utveckling. Föräldrar eller, i förekommande fall, vårdnadshavare har huvudansvaret för barnets uppfostran och utveckling. Barnets bästa skall för dem komma i främsta rummet. ...”

Artikel 24

”1. Konventionsstaterna erkänner barnets rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjukvård och rehabilitering. Konventionsstaterna skall sträva efter att säkerställa att inget barn är berövat sin rätt att ha tillgång till sådan hälso- och sjukvård.

2. Konventionsstaterna skall sträva efter att till fullo förverkliga denna rätt och skall särskilt vidta lämpliga åtgärder för att:

(a) minska spädbarns- och barnadödligheten

...

(d) säkerställa tillfredsställande hälsovård för mödrar före och efter förlossningen ...”

53. I allmän kommentar nr 7 om att genomföra barns rättigheter den i tidiga barndomen, publicerad den 20 september 2006 (CRC/C/GC/7/Rev.1), framhöll FN:s kommitté för barnets rättigheter exempelvis följande (i översättning):

”4. ... I sitt beaktande av rättigheter under tidig barndom vill kommittén inkludera alla mindre barn, från födseln, under spädbarnstiden, ...

...

10. Rätten till liv, överlevnad och utveckling. Artikel 6 rör barnets inneboende rätt till livet, och konventionsstaternas skyldighet att i största möjliga utsträckning säkerställa barnets överlevnad och utveckling. Konventionsstaterna uppmanas att vidta alla tänkbara åtgärder för att förbättra perinatal vård för mödrar och spädbarn, minska spädbarns- och barnadödligheten, och skapa förutsättningar som främjar alla små barns välfärd under denna kritiska fas i deras liv. ... Att säkerställa överlevnad och fysisk hälsa har högsta prioritet, men kommittén påminner konventionsstaterna om att artikel 6 omfattar samtliga utvecklingsaspekter, och att ett barns hälsa och psykosociala välfärd i många avseenden är beroende av varandra. Båda kan hotas av ogynnsamma levnadsförhållanden, vanvård, okänslig eller kränkande behandling och begränsade möjligheter att förverkliga sin mänskliga potential. ... Kommittén påminner konventionsstaterna (och andra berörda parter) om att rätten till överlevnad och utveckling bara kan genomföras med ett helhetsperspektiv, genom att alla andra bestämmelser i konventionen efterlevs, till exempel rätten till hälsa, ordentlig mathållning, social trygghet, en adekvat levnadsstandard, en hälsosam och säker miljö samt utbildning och lek (artikel 24, 27, 28, 29 och 31), samt genom respekt för föräldrarnas ansvar och tillhandahållande av bistånd och tjänster av hög kvalitet (artikel 5 och 18). ...

...

13. Barnets bästa. I artikel 3 fastställs principen om att barnets bästa ska komma i främsta rummet när det gäller alla åtgärder som berör barn. Små barn är på grund av sin relativa omognad beroende av att ansvariga myndigheter bedömer och företräder deras rättigheter och deras bästa i beslut och åtgärder som påverkar deras välbefinnande, samtidigt som hänsyn tas till deras åsikter och den fortlöpande utvecklingen av deras förmågor. Principen om barnets bästa förekommer upprepade gånger i konventionen (bland annat i artikel 9, 18, 20 och 21, som är de med störst relevans för tidig barndom). Principen om barnets bästa gäller allt agerande som berör barn och kräver aktiva åtgärder för att skydda deras rättigheter och främja deras överlevnad, utveckling och välfärd, liksom åtgärder för att stödja och hjälpa föräldrar och andra som har det dagliga ansvaret för att förverkliga barns rättigheter ...

...

15. En avgörande roll för föräldrar och andra primära omvårdare. Under normala omständigheter har ett litet barns föräldrar en mycket viktig roll när det gäller att förverkliga barnets rättigheter, tillsammans med andra personer inom familj, släkt och samhällsgemenskap, inklusive eventuella vårdnadshavare. Detta erkänns till fullo i konventionen (särskilt i artikel 5), tillsammans med konventionsstaternas skyldighet att bistå, till inklusive barnomsorg av hög kvalitet (särskilt i artikel 18). ...

...

18. Att respektera föräldraroller. I artikel 18 i konventionen bekräftas återigen att föräldrar eller vårdnadshavare har huvudansvaret för barnets utveckling och välfärd, och barnets bästa ska för dem komma i främsta rummet (artikel 18.1 och 27.2). Konventionsstaterna bör respektera att det är föräldrar – mödrar och fäder – som har huvudansvaret. ...

...

27. Hälso- och sjukvård. För att minska spädbarns- och barnadödligheten och låta barn börja sina liv med god hälsa (artikel 24) bör konventionsstaterna säkerställa att barn har tillgång till hälso- och sjukvård samt kost av högsta uppnåeliga standard under sina tidiga år. I synnerhet gäller följande:

...

(b) Konventionsstaterna har ansvar för att realisera barnens rätt till hälsa genom att uppmuntra utbildning i barnhälsa och barns utveckling, inklusive fördelarna med amning, näringsrik kost, hygien och sanitet. Tillfredsställande hälso- och sjukvård för mödrar och nyfödda före och efter förlossningen bör också prioriteras, i syfte att främja hälsosamma relationer mellan familj och barn, särskilt mellan barnet och barnets mor ... ...”

54. I allmän kommentar nr 15 om barnets rätt till bästa uppnåeliga hälsa, publicerad den 17 april 2013 (CRC/C/GC/15), framhöll barnrättskommittén bland annat följande (i Barnombudsmannens översättning – se ):

”33. Staterna har en skyldighet att minska barnadödligheten. Kommittén uppmanar till särskild uppmärksamhet vad gäller dödligheten bland nyfödda, som utgör en ökande andel av dödligheten bland barn yngre än fem år. Konventionsstaterna bör också ta sig an sjuklighet och dödlighet bland ungdomar, som brukar vara underprioriterade områden.

34. Interventioner bör innefatta fokus på dödfödda barn, komplikationer vid för tidig födsel, asfyxi, låg födelsevikt, överföring från mor till barn av HIV och andra sexuellt överförbara sjukdomar, neonatala infektioner, lunginflammation, diarré, mässling, undernäring och andra effekter av felaktigt näringsintag, malaria, olyckor, våld, självmord samt sjuklighet och dödlighet bland unga mödrar. Kommittén rekommenderar en förstärkning av hälso- och sjukvårdssystemet för att kunna erbjuda sådana insatser åt alla barn inom ramen för löpande vård för reproduktiv hälsa samt mödrars, nyföddas och barns hälsa. I detta ingår screening för att upptäcka missbildningar, säkra förlossningar och vård av nyfödda. I preventivt och ansvarsutkrävande syfte bör staterna regelbundet granska siffrorna för barn- och mödradödlighet i samband med förlossning.

...

51. Kommittén konstaterar att mödradödlighet och sjuklighet som kunnat undvikas utgör en allvarlig kränkning av kvinnors och flickors mänskliga rättigheter och ett allvarligt hot mot deras egen och deras barns rätt till hälsa. Graviditet och barnafödande är naturliga processer med kända hälsorisker som både kan förebyggas och behandlas, under förutsättning att de identifieras på ett tidigt stadium. Risksituationer kan uppstå under graviditet och förlossning samt strax före och efter födseln. De kan få både kort- och långsiktig a följder för hälsa och välbefinnande hos såväl mor som barn.

52. Kommittén uppmuntrar staterna att anlägga ett hälsoperspektiv som tar hänsyn till barns förutsättningar under olika perioder, till exempel a) amningsvänliga sjukhus där spädbarn får vara hos sina mammor dygnet runt, b) barnanpassade hälsopolicyer med fokus på att utbilda vård personal i att ge god vård på ett sätt som minskar risken för rädsla, oro och lidande för barn och deras familjer ...

...

54. ... Vård av mor och barn efter förlossning ska inte innebära att modern och barnet separeras i onödan.”

55. I allmän kommentar nr 14 om barnets rätt att få sitt bästa satt i främsta rummet, publicerad den 29 maj 2013 (CRC/C/GC/14), framhöll barnrättskommittén bland annat följande (i Barnombudsmannens översättning – se ):

”32. Barnets bästa är ett komplext begrepp, och dess innebörd måste avgöras från fall till fall. Genom att tolka och tillämpa artikel 3.1, tillsammans med konventionens övriga bestämmelser, kan lagstiftaren, domaren, administrations-, social- eller utbildningsmyndigheten klargöra begreppet och använda det konkret. Begreppet barnets bästa är alltså flexibelt och anpassningsbart. Det bör justeras och definieras individuellt utifrån det berörda barnets eller de berörda barnens specifika situation, med hänsyn tagen till personliga sammanhang, situationer och behov. I beslut som rör ett enskilt barn måste barnets bästa bedömas och fastställas med utgångspunkt i barnets specifika omständigheter. I beslut som rör barn som kollektiv – till exempel när lagar stiftas – måste barns bästa bedömas och fastställas med utgångspunkt i de omständigheter som råder för den grupp av barn det gäller och för barn i allmänhet. I båda fallen bör bedömningen och fastställandet göras med full respekt för rättigheterna i konventionen och dess fakultativa protokoll.

33. Barnets bästa ska användas som vägledning i alla frågor som rör barnet eller barnen, och även vid eventuella inbördes konflikter mellan de olika rättigheterna i konventionen eller i andra avtal gällande mänskliga rättigheter. Fokus måste ligga på att identifiera möjliga lösningar som ser till barnets bästa. Detta innebär att vid genomförandeåtgärder är staterna skyldiga att klarlägga vad som är det bästa för alla barn, även barn i utsatta situationer.

...

39. Eftersom artikel 3.1 täcker in en lång rad situationer, tillstår kommittén behovet av en viss flexibilitet vid dess tillämpning. Barnets bästa – när det väl bedömts och fastställts – kan tänkas stå i konflikt med andra intressen eller rättigheter (till exempel andra barns, allmänhetens, föräldrars). Eventuella konflikter mellan det bästa för ett enskilt barn och det bästa för en grupp barn eller barn i allmänhet måste lösas från fall till fall genom att alla parters intressen omsorgsfullt vägs mot varandra och en lämplig kompromiss nås. Samma sak gäller om andra personers rättigheter står i konflikt med barnets bästa. Om harmonisering inte är möjlig får myndigheter och beslutsfattare analysera och väga samtliga berördas rättigheter. Att barnets bästa ska sättas i främsta rummet betyder att barnets intressen har hög prioritet och inte bara är ett bland flera överväganden. Därför måste större vikt fästas vid vad som bäst gagnar barnet.”

D. Konventionen om avskaffande av all slags diskriminering av kvinnor

56. Kommittén för avskaffande av diskriminering av kvinnor rekommenderade i sina slutsatser om Tjeckien från den 22 oktober 2010 (CEDAW/C/CZE/CO/5) under rubriken ”Hälsa” bland annat (i översättning):

”36. Även om kommittén erkänner behovet av att garantera maximal säkerhet för mödrar och nyfödda under förlossningen, liksom konventionsstatens låga perinatala dödlighet, noterar kommittén rapporter om inskränkningar av kvinnors val i fråga om reproduktiv hälsa på sjukhus, såsom rutinmässiga medicinska ingrepp, enligt uppgift ofta utan att kvinnan dessförinnan givit sitt fria och informerade samtycke eller någon medicinsk indikation; en snabb ökning av antalet kejsarsnitt, separation av nyfödda från sina mödrar upp till flera timmar utan hälsorelaterade skäl, vägran att skriva ut mor och barn från sjukhuset inom 72 timmar efter förlossningen, och nedlåtande attityder från läkare som hindrar mödrar från att utöva sin valfrihet. Man noterar även rapporter om kvinnors begränsade möjligheter att föda utanför sjukhus.

37. Kommittén rekommenderar att konventionsstaten överväger att påskynda antagandet av en lag om patienträttigheter, inklusive kvinnors reproduktiva rättigheter; antar ett protokoll för normal förlossningsvård som säkerställer respekten för patienträttigheter och eliminerar onödiga medicinska åtgärder; säkerställer att alla ingrepp genomförs endast om kvinnan dessförinnan ger sitt fria och informerade samtycke; övervakar vårdkvaliteten på förlossningssjukhus; tillhandahåller obligatorisk utbildning för all vårdpersonal om patienträttigheter och därmed förknippade etiska normer; fortsätter att öka patienternas medvetenhet om de egna rättigheterna, bland annat genom att sprida information; och överväga att vidta åtgärder för att göra förlossningar med medverkan av barnmorska utanför sjukhus till ett tryggt och överkomligt alternativ för kvinnor.

E. Världshälsoorganisationen

57. År 1996 antog en expertgrupp under ledning av Världshälsoorganisationen ett dokument med titeln ”Care in normal birth: a practical guide” (WHO/FRH/MSM/96.24). I dokumentet presenterades generella riktlinjer för rutinmässig vård av kvinnor vid okomplicerade förlossningar. Rapporten var ett svar på spridningen av metoder för att påbörja, intensifiera, påskynda, reglera eller övervaka förlossningsarbetet i både industriländer och utvecklingsländer. Efter att ha fastställt en arbetsdefinition av ”normal förlossning” ville man i rapporten identifiera de metoder som oftast användes under förloss­ningsarbetet, och försöka etablera vissa normer för god praxis vid komplikationsfria förlossningar. Bland annat sades följande i rapporten (i översättning):

”Med den globalt ökande urbaniseringen föder många fler kvinnor på förloss­nings­kliniker, oavsett om de förlossningarna är normala eller komplicerade. Det finns en frestelse att rutinmässigt behandla alla förlossningar med samma höga grad av ingrepp som krävs vid dem där komplikationer tillstöter. Det får tyvärr flera negativa effekter, vissa av dem med allvarliga konsekvenser. De varierar från den rena kostnaden för den tid, utbildning och utrustning som krävs för många av metoderna, till det faktum att många kvinnor kan avskräckas från att söka den vård de behöver eftersom de oroas av den höga ingreppsgraden. Kvinnor och deras barn kan skadas av onödiga metoder. ...

...

I vissa utvecklade länder har det inom och utanför sjukhus upprättats förlossningskliniker där kvinnor med låg risk kan föda i en hemliknande miljö med grundläggande vård, oftast under översyn av barnmorskor. I de flesta sådana kliniker används inte elektronisk fosterövervakning eller intensifiering av värkarbetet, och användningen av smärtstillande medel minimeras. ... Försök med barnmorskeledd vård på sjukhus i Storbritannien, Australien och Sverige visade att kvinnor var mycket nöjdare med sådan vård än med standardvård. Antalet ingrepp var i allmänhet lägre, speciellt smärtlindring i samband med förloss­ning, samt igångsättning och intensifiering av värkarbetet. Förloss­nings­resultatet skilde sig inte väsentligt från konventionell vård, även om den perinatala dödligheten i vissa studier var något högre i de barnmorskeledda vårdmodellerna ...

I ett antal utvecklade länder ledde missnöjet med sjukhusvård till att små grupper av kvinnor och vårdgivare valde hemförlossning i en alternativ miljö, ofta mer eller mindre i konfrontation med det officiella vårdsystemet. Statistiska data om dessa hemförlossningar är knappa. I en australisk studie insamlades data som antydde att urvalet av graviditeter med låg risk bara lyckades i måttlig utsträckning. I planerade hemförlossningar var antalet överföringar till sjukhus litet och frekvensen av förloss­nings­ingrepp låg. Den perinatala dödligheten och spädbarnssjukligheten var också relativt låg, men data om faktorer som kan förebyggas fanns inte att tillgå ...

...

Var ska alltså en kvinna föda? Man kan med säkerhet säga att en kvinna bör föda på en plats där hon känner sig säker, och på den minst centrala nivå där lämplig vård är möjlig och säker ... För en gravid kvinna med låg risk kan det vara hemma, på en liten mödravårdsklinik eller en förloss­nings­klinik i närmaste stad eller kanske på förlossningsavdelningen på ett större sjukhus. Emellertid måste det vara en plats där all uppmärksamhet och vård fokuseras på hennes behov och säkerhet, så nära hemmet och hennes egen kultur som möjligt. Om förlossningen äger rum i hemmet eller på en liten perifer förlossningsklinik, ska beredskapsplaner för tillgång till en korrekt bemannad remissklinik ingå i förloss­nings­förberedelserna.

...

Slutsatsen är att normala förlossningar, förutsatt att risken är låg, bara behöver noggrann övervakning av utbildad och yrkeskunnig förlossningspersonal för att upptäcka tidiga tecken på komplikationer. Det behövs inga ingrepp utan uppmuntran, stöd och lite kärleksfull omsorg. Allmänna riktlinjer kan ges för vad som krävs för att säkra och sköta en normal förlossning. Emellertid måste varje land som är berett att investera i dessa tjänster anpassa riktlinjerna till sin egen specifika situation och kvinnornas behov, samt se till att det grundläggande finns på plats för att på adekvat sätt bistå kvinnor med låg, medelhög och hög risk, liksom dem som drabbas av komplikationer.”

58. Rapporten innehåller vidare riktlinjer för vårdgivarens arbetsuppgifter under normala förlossningar och hur han eller hon ska agera under förlossningen. En av huvuduppgifterna är att remittera till en högre vårdnivå om det uppträder riskfaktorer eller tillstöter komplikationer som motiverar sådan remittering, förutsatt att den lätt kan realiseras.

IV. LAGSTIFTNING OCH PRAXIS I EUROPARÅDETS MEDLEMSSTATER

59. Baserat på det jämförelsematerial som förelagts domstolen och som täcker 32 medlemsstater kan följande hållningar noteras.

60. 16 medlemsstater medger uttryckligen hemförlossning under vissa omständigheter (Belgien, Frankrike, Grekland, Irland, Italien, Liechtenstein, Lettland, Luxemburg, Nederländerna, Polen, Schweiz, Storbritannien, Sverige, Tyskland, Ungern och Österrike).

61. I 16 medlemsstater är frågan om hemförlossning inte uttryckligen reglerad i lag (Albanien, Bosnien och Hercegovina, Estland, Finland, Georgien, Kroatien, Litauen, f.d. jugoslaviska republiken Makedonien, Malta, Montenegro, Rumänien, Ryssland, Slovenien, Spanien, Turkiet och Ukraina). Inställningen till hemförlossningar med assistans av vårdpersonal varierar i själva verket mellan dessa länder. I vissa av dem medverkar barnmorskor vid hemförlossningar och denna praxis tolereras (exempelvis Estland, Finland, Malta, Spanien och Turkiet). I vissa länder, såsom Estland och Slovenien, övervägs lagstiftning för att reglera professionell assistans vid planerade hemförlossningar. Endast i några få stater kan vårdpersonal riskera påföljd enbart för att ha medverkat vid en planerad hemförlossning (Kroatien, Litauen och Ukraina).

V. SAMMANFATTNING AV RELEVANTA INTERNATIONELLA EXPERTFORSKNINGSSTUDIER OM SÄKERHETEN VID HEMFÖRLOSSNINGAR, INLÄMNADE TILL DOMSTOLEN AV PARTERNA

62. Enligt forskning som bedrevs i USA och publicerades 2010 gjordes vid planerade hemförlossningar färre ingrepp i modern, såsom epiduralbedövning, elektronisk övervakning av fostrets hjärtfrekvens, episiotomi och operativa förlossningar. De kvinnor som födde på detta sätt löpte mindre risk att drabbas av lacerationer, blödningar och infektioner. De neonatala resultaten vid planerade hemförlossningar visade på lägre frekvens av för tidig förlossning och låg födelsevikt, samt mindre behov av andningshjälp för nyfödda. Även om planerade hem- och sjukhusförlossningar uppvisade liknande siffror för perinatal dödlighet, var den neonatala dödligheten vid planerade hemförlossningar betydligt högre.[1] Men flera vetenskapliga artiklar kritiserade denna studie för allvarliga brister i metodik.[2] Enligt en annan studie utförd på USA-data från 2008 var risken för lägre Apgar-poäng vid 5 minuters ålder och neonatala kramper högre för planerade hemförlossningar.[3]

63. Vid forskning i Kanada, publicerad 2009, fann man att en planerad hemförlossning under medverkan av en legitimerad barnmorska innebar mycket låga och jämförbara siffror för perinatal dödlighet samt färre förloss­nings­ingrepp och andra negativa perinatala resultat jämfört med planerade sjukhusförlossningar under medverkan av barnmorska eller läkare.[4]

64. Enligt en annan forskningsstudie publicerad 2012 fanns inga starka bevis från randomiserade delstudier som talade till fördel för vare sig planerade sjukhusförlossningar eller planerade hemförlossningar för gravida kvinnor med låg risk. Emellertid visade studien att kvinnor boende i områden där de inte var välinformerade om hemförlossningar skulle kunna välkomna etiskt väl utformade delstudier som skulle säkerställa ett informerat val.[5] Enligt en studie som jämförde barnmorskeledd vård med modeller av medicinskt ledd vård och gemensam vård – omfattande 11 delstudier och 12 276 kvinnor – medförde barnmorskeledd vård flera fördelar för mödrar och barn, utan några identifierade negativa konsekvenser, med hänsyn tagen till data om fosterdöd och neonatal död.[6]

65. Enligt forskning i Nederländerna, publicerad 2009, ökade inte planerade hemförlossningar riskerna för perinatal dödlighet eller allvarlig perinatal sjuklighet bland kvinnor med låg risk, förutsatt att mödravårdssystemet underlättade detta val genom att skapa tillgång till både välutbildade barnmorskor och ett bra transport- och remissystem.[7] Å andra sidan ansåg man i en annan nederländsk studie, publicerad 2010, att barn som fötts av gravida kvinnor med låg risk vilka påbörjade förloss­nings­arbetet i primärvården löpte högre risk för förlossningsrelaterad perinatal död än barn som fötts av gravida kvinnor med hög risk vilka påbörjade förloss­nings­arbetet i sekundärvården. Ett stort bekymmer var att den högsta dödligheten fanns hos barn till kvinnor som remitterats från primär- till sekundärvården under förlossningen på grund av en uppenbar komplikation.[8]

66. Enligt forskning i Schweiz, publicerad 1996, upplevde friska kvinnor med låg risk som önskade föda i hemmet ingen ökad risk för sig själva eller för sina barn.[9]

67. Vid forskning i Storbritannien, publicerad 2011, fann man att för friska kvinnor med lågriskgraviditeter var förekomsten av negativa perinatala resultat låg i alla förlossningsmiljöer. För friska kvinnor som fött mer än ett barn fanns det vid lågriskgraviditet inga skillnader i negativa perinatala resultat mellan planerade förlossningar i hemmet eller på en barnmorske­klinik, jämfört med planerade förlossningar på en förloss­nings­avdelning. För friska förstfödande kvinnor med lågriskgraviditet verkade risken för ett negativt perinatalt resultat vara högre för planerade hemförlossningar, och andelen transporter under förlossningar var hög för alla miljöer utom förloss­nings­avdelningar.[10] Enligt en annan studie baserad på data från England och Wales mellan 1994 och 2003 föreföll kvinnor som bestämt sig för hemförlossningar och födde i hemmet ha en i allmänhet låg perinatal dödlighet under värkarbete och förlossning. Dock verkade kvinnor som bestämt sig för hemförlossning, men senare var tvungna att transporteras till sjukhus för förlossningen, ha den högsta risken för perinatal dödlighet under studieperioden.[11]

LAGSTIFTNINGEN

I. FÖRENING AV KLAGOMÅLEN

68. Domstolen konstaterar att sakinnehållet i klagomål nr 28859/11 och 28473/12 är likartat. I enlighet med regel 42 i domstolsreglerna är det därför lämpligt att förena målen.

II. PÅSTÅDD KRÄNKNING AV ARTIKEL 8 I KONVENTIONEN

69. De klagande klagade över att tjeckisk lag förbjöd vårdpersonal att bistå vid en hemförlossning, i strid med rätten till skydd för privatlivet enligt artikel 8 i konventionen, vilken lyder:

”1. Var och en har rätt till skydd för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens.

2. Offentlig myndighet får inte ingripa i denna rättighet annat än med stöd av lag och om det i ett demokratiskt samhälle är nödvändigt med hänsyn till den nationella säkerheten, den allmänna säkerheten eller landets ekonomiska välstånd, till förebyggande av oordning eller brott, till skydd för hälsa eller moral eller till skydd för andra personers fri- och rättigheter.”

70. Regeringen bestred det argumentet.

A. Tillåtlighet

71. Regeringen hävdade att målet föll utanför konventionens materiella tillämpningsområde, eftersom skyldigheten att respektera de enskilda omständigheterna för förlossning och moderns privatliv måste särskiljas från skyldigheten att upprätta ett ramverk för att medge assistans vid hemförlossning.

72. De klagande hänvisade till domstolens dom i Ternovszky mot Ungern (nr 67545/09, 14 december 2010), och hävdade att klagomålet föll inom tillämpningsområdet för artikel 8 i konventionen. Enligt dem tillhörde en mors val av platsen för förlossning kärnan i självbestämmandet och utgjorde därmed en del av privat- och familjelivet.

73. Domstolen erinrar om att begreppet ”privatliv” är en vid term som inte låter sig definieras på ett uttömmande sätt. Det omfattar bland annat rätten till personligt oberoende och personlig utveckling (se Pretty mot Förenade kungariket, nr 2346/02, punkt 61, ECHR 2002‑III) och till fysisk och psykisk integritet (se Tysiąc mot Polen, nr 5410/03, punkt 107, ECHR 2007‑I; A, B och C mot Irland [GC], nr 25579/05, punkt 214, 16 december 2010; Haas mot Schweiz, nr 31322/07, punkt 50, 20 januari 2011). Det täcker vidare frågor som beslutet om att skaffa eller inte skaffa barn, eller att bli biologiska föräldrar (se Evans mot Förenade kungariket [GC], nr 6339/05, punkt 71, ECHR 2007‑I), och rätten för fångar att bli föräldrar under fängelsetiden (se Dickson mot Förenade kungariket [GC], nr 44362/04, punkt 66, ECHR 2007‑V). Dessutom framhöll domstolen att i målet Odièvre mot Frankrike ([GC], nr 42326/98, punkt 29, ECHR 2003‑III), ”förlossning, och i synnerhet de omständigheter under vilka ett barn föds, utgör en del av barnets, och därmed den vuxnas, privatliv, vilket garanteras i artikel 8 i konventionen.”

74. Domstolen påpekar att frågan om omfattningen av artikel 8 i konventionen i det aktuella målet inte, såsom hävdas av regeringen, gäller huruvida den täcker rätten att föda i hemmet med assistans av en barnmorska, utan i stället huruvida rätten att definiera omständigheterna för förlossningen ingår i denna bestämmelse.

75. Med stöd av ovanstående rättspraxis anser domstolen att födandet är en särskilt personlig aspekt av en mors privatliv. Den omfattar frågor om fysisk och psykisk integritet, medicinska ingrepp, reproduktiv hälsa och skydd av hälsorelaterad information. Beslut avseende omständigheterna kring födande, inklusive valet av plats för förlossningen, ingår i moderns privatliv i den mening som avses i artikel 8. Domstolen avvisar därför regeringens invändning.

76. Domstolen finner vidare att detta klagomål inte är uppenbart ogrundat enligt artikel 35.3.a i konventionen och att inget annat skäl att förklara att otillåtlighet har fastställts. Det måste därför förklaras otillåtligt.

B. Sakfrågan

1. Positiva eller negativa skyldigheter enligt artikel 8 i konventionen

77. De klagande hävdade att intrång hade gjorts i deras rättigheter, som garanteras i artikel 8 i konventionen. Regeringen motsatte sig detta.

78. Även om det finns positiva skyldigheter som innefattas i effektiv respekt för privatlivet (se A, B och C ovan, punkt 216), anser domstolen det lämpligt att analysera de klagandes klagomål såsom rörande negativa skyldigheter, eftersom deras kärnargument är att barnmorskor förbjuds att bistå dem vid hemförlossningar under hot om påföljd, vilket utgör en oproportionerlig inskränkning av de klagandes rätt till respekt för deras privatliv. Med hänsyn till den vida definitionen av privatliv enligt artikel 8, inklusive rätten till personligt oberoende samt till fysisk och psykisk integritet (se punkt 73 ovan), finner domstolen att omöjligheten för de klagande att få hjälp av barnmorskor vid hemförloss­ningar utgjorde ett intrång i deras rätt till respekt för deras privatliv.

2. Var intrånget ”i enlighet med lagen”?

79. För att det ovan fastställda ”intrånget” inte ska vara en kränkning av artikel 8 måste det först och främst ha varit ”i enlighet med lagen”.

80. Regeringen hävdade att tjeckisk lag var tydlig med att assistans av en läkare eller barnmorska vid en förlossning utgjorde hälsovård som bara kunde tillhandahållas på en vårdinrättning, som hade att uppfylla tydligt definierade minimikrav avseende material och teknisk utrustning.

81. De klagande hävdade att deras situation var jämförbar med den i Ternovszky-målet (se punkt 72 ovan), där domstolen hade funnit en kränkning av artikel 8 i konventionen. Därtill hade det, åtminstone till den 1 april 2012, inte funnits någon rättslig grund som kunde uppfylla kravet på förutsebarhet eftersom lagen inte reglerade möjligheten att föda hemma.

82. Domstolen konstaterar att även om hemförloss­ningar som sådana inte är förbjudna i det tjeckiska rättssystemet, föreskrev den vårdlag som gällde vid den berörda tidpunkten att endast en person som var i besittning av ett relevant tillstånd kunde erbjuda sjukvård, och bland förutsättningarna för detta tillstånd ingick ett krav att lämplig teknisk utrustning enligt specifikationer i ett dekret utfärdat av hälsoministeriet fanns tillgänglig i de lokaler där sådana tjänster skulle tillhandahållas. Den som tillhandahöll sjukvård på annat sätt än i enlighet med denna lag kunde dömas till böter för brott mot lagen. Den konstaterar vidare att det relevanta dekret som då var i kraft specificerade den nödvändiga utrustning som måste vara tillgänglig för barnmorskor på varje plats där de skulle medverka vid förlossningar. Det framgår av förteckningen över den utrustning som specificerades i dekretet att privatbostäder inte kunde uppfylla detta krav.

83. Icke desto mindre, samtidigt som domstolen inser att det skulle kunna finnas visst tvivel om tydligheten i den då gällande lagstiftningen, finner den att de klagande, i rimlig grad med hänsyn till omständigheterna, kunde förutse att medverkan av vårdpersonal vid en hemförlossning inte var tillåten i lagen. Följaktligen finner den att intrånget i fråga var ”i enlighet med lagen” på det sätt som avses i artikel 8.2 i konventionen.

3. Hade intrånget ett legitimt syfte?

84. Regeringen hävdade att intrånget hade de legitima syftena att skydda hälsan samt fri- och rättigheterna hos andra, i synnerhet liv och hälsa för mor och barn under och efter förlossningen.

85. De klagande bestred detta påstående. De vidhöll att syftet snarare var att aktivt hindra blivande mödrar från att komma i åtnjutande av barnmorskors hälsovård för att skydda det ekonomiska och maktmässiga monopolet för de etablerade leverantörerna av institutionell hälsovård.

86. Domstolen anser inte att det finns några skäl att betvivla att politiken, så som den återspeglas i hälsoministeriets dekret, utformades för att skydda nyföddas hälsa och säkerhet under och efter förlossning samt, åtminstone indirekt, även moderns. Det kan följaktligen sägas att den tjänade det legitima syftet att skydda andra personers hälsa och rättigheter enligt artikel 8.2 i konventionen.

4. Var intrånget ”nödvändigt i ett demokratiskt samhälle”?

87. Domstolen måste undersöka om det fanns ett trängande samhälleligt behov av intrånget i fråga och, i synnerhet, om det var i proportion till det eftersträvade legitima syftet, med hänsyn till den rimliga jämvikt som måste upprätthållas mellan de berörda motstående intressena avseende vilka staten har ett utrymme för egen bedömning (se A, B och C ovan, punkt 229, med ytterligare hänvisningar).

88. Regeringen hävdade att avvägningen mellan mödrarnas personliga intressen av att få välja var de skulle föda och statens intresse av att skydda hälsan hos mödrar och deras barn låg inom statens utrymme för egen bedömning. Enligt den var resultaten av studierna av säkerheten vid hemförlossningar och förlossningar på vårdinrättningar inte entydiga. Man betonade vidare att mödrarnas integritet respekterades fullt ut på sjukhus, vilket försvagade betydelsen av det intresse som stod på spel för de klagandes privatliv enligt artikel 8 i konventionen. Dessutom var kvinnor fria att välja det sjukhus där de önskade föda.

89. De klagande hävdade att även om hemförlossningar i sig inte var förbjudna, skulle en mor som beslutade att föda i hemmet med assistans av en barnmorska utsätta denna för risken att åtalas och bötfällas. Eftersom ingen barnmorska kunde få tillstånd att utföra hemförlossningar, och assistans utan tillstånd kunde medföra höga böter, hade mödrar inget annat val än att föda på sjukhus om de ville få hjälp av kompetent vårdpersonal.

90. De klagande accepterade att kvinnor inte skulle kunna ha ett fullständigt fritt val av de omständigheter under vilka de skulle föda, och att varje sådant val måste vägas mot andra intressen, inklusive barnets rätt till liv och hälsa. Även om det var önskvärt att staten satte upp rimliga och adekvata normer avseende en barnmorskas tekniska, materiella och personliga utrustning, uteslöt lagbestämmelserna varje möjlighet till assistans med hemförlossningar eftersom det endast var sjukhus som kunde uppfylla dessa krav. Gravida kvinnor var därför berövade varje reell möjlighet att välja att föda hemma.

91. Därtill hade de klagande, efter beslutet att föda hemma, lidit under sin graviditet till följd av statens förbud mot varje medicinsk assistans, vilket även skulle ha kunnat få negativ effekt på deras barn. Slutligen hävdade de att hemförlossningar var mindre kostsamma och att regeringen därför inte skulle kunna åberopa några budgetmässiga eller ekonomiska faktorer för att motivera sin hållning.

92. Domstolen påpekar att ett antal faktorer måste beaktas när man bestämmer vilket utrymme för egen bedömning som ska åtnjutas av staten vid beslut i mål som berör artikel 8 i konventionen. Det utrymmet tenderar att bli mindre när den rätt som står på spel är avgörande för den enskildes faktiska åtnjutande av privata eller grundläggande rättigheter (se Connors mot Förenade kungariket, nr 66746/01, punkt 82, 27 maj 2004, med ytterligare hänvisningar). Eftersom det dock inte finns någon samstämmighet mellan Europarådets medlemsstater, vare sig rörande den relativa betydelsen hos det intresse som står på spel eller rörande det bästa sättet att skydda det, blir utrymmet större (se A, B och C ovan, punkt 232, med ytterligare hänvisningar; och Stubing mot Tyskland, nr 43547/08, punkt 60, 12 april 2012, med ytterligare hänvisningar).

93. Domstolen konstaterar att det aktuella målet gäller en komplicerad fråga om hälsovårdspolitik som kräver en bedömning av de nationella myndigheterna utifrån sakkunskap och vetenskapliga data rörande de relativa riskerna med sjukhus- och hemförlossningar. Den noterar i detta avseende att nyfödda, utöver att vara fysiskt sårbara, är fullt beroende av beslut som fattas andra, vilket motiverar ett starkt engagemang från statens sida. Dessutom berör frågan om hemförlossningar områden där det inte finns någon tydlig gemensam grundsyn hos medlemsstater (se punkt 59–61 ovan) och inbegriper statens allmänna överväganden gällande social och ekonomisk politik, inklusive tilldelning av ekonomiska medel eftersom upprättandet av ett adekvat akutsystem kan inbegripa att flytta budgetmedel från det allmänna systemet med förlossningssjukhus till ett nytt säkerhetsnätverk för hemförlossningar. Mot bakgrund av dessa överväganden anser domstolen att det utrymme för egen bedömning som ska ges svarandestaten måste vara stort.

94. Vid avvägningen av de intressen som står på spel konstaterar domstolen att regeringen främst fokuserade på det legitima syftet att skydda barnets intressen, vilka – beroende på sin beskaffenhet och allvarlighetsgrad – kan få företräde framför förälderns, som enligt artikel 8 inte har särskild rätt att utverka åtgärder som skulle skada barnets hälsa och utveckling (se Haase mot Tyskland, nr 11057/02, punkt 93, ECHR 2004‑III (utdrag)). Domstolen anser att även om det i allmänhet inte finns någon intressekonflikt mellan modern och hennes barn, kan vissa av moderns val av plats, omständigheter eller metod för förlossning bedömas ge upphov till ökad hälso- och säkerhetsrisk för nyfödda, vilkas dödlighetstal enligt siffror för perinatala och neonatala dödsfall inte är försumbara, trots alla sjukvårdens framsteg.

95. Domstolen accepterar att situationen i fråga hade allvarlig inverkan på de klagandes valfrihet: de var tvungna att välja mellan att föda hemma utan assistans av barnmorska, med de risker det medförde för dem själva och barnen, och att föda på sjukhus (se punkt 93 ovan). De klagande var fria att föda på det sjukhus de valde, där i teorin deras önskemål avseende förlossningens omständigheter skulle respekteras (se punkt 39 ovan). Emellertid antyder det material som förelagts domstolen att förhållandena på de flesta lokala sjukhus, vad avser respekt för mödrars val, kunde ifrågasättas (se punkt 7, 16 och 21 ovan). I detta sammanhang noterar domstolen att kommittén för avskaffande av diskriminering av kvinnor rekommenderade svarandestaten att säkerställa respekten för patienters rättigheter, och undvika onödiga medicinska ingrepp (se punkt 56 ovan). Följaktligen försvagade inte mödrarnas fria val av förloss­nings­sjukhus de klagandes intresse av att få assisterade hemförlossningar.

96. Domstolen konstaterar vidare å ena sidan att majoriteten av de forskningsstudier som framlagts för den inte antyder att det finns en ökad risk vid hemförlossningar jämfört med förlossningar på sjukhus, men endast om vissa förutsättningar är uppfyllda. För det första skulle hemförlossningar vara acceptabla endast vid ”lågrisk‑” graviditeter. För det andra måste det vid hemförlossningen finnas en kompetent barnmorska som kan upptäcka eventuella komplikationer under en förlossning och vid behov remittera en kvinna i förloss­nings­arbete till ett sjukhus. För det tredje ska transporten av mor och barn till sjukhuset säkras inom en mycket kort tidsperiod. Alltså kan en situation som den i Tjeckien, där vårdpersonal inte får bistå mödrar som önskar föda hemma och där ingen specialiserad akuthjälp är tillgänglig, anses öka snarare än minska risken för moderns och barnets liv och hälsa.

97. Å andra sidan inser domstolen, som noterat regeringens argument att risken för nyfödda är högre vid hemförlossningar än vid förlossningar på fullt bemannade och välutrustade förlossningssjukhus, att även om en graviditet förefaller vara utan några specifika komplikationer, kan det uppstå oväntade svårigheter under förlossningen, såsom akut syrebrist hos fostret eller ymniga blödningar, eller händelser som kräver specialiserade medicinska ingrepp, såsom kejsarsnitt eller behov av att ta in barnet för neonatalvård. Dessutom kan vårdinrättningen under en sjukhusförlossning omedelbart tillhandahålla nödvändig vård eller intervention, vilket inte gäller för en hemförlossning, inte ens om den görs i närvaro av en barnmorska. Den tid det tar för att komma till sjukhus om sådana komplikationer tillstöter skulle faktiskt kunna ge upphov till ökade risker för barnets eller moderns liv och hälsa (se punkt 65–67 ovan).

98. Mot bakgrund av dessa omständigheter finner domstolen därför att de berörda mödrarna, inklusive de klagande, inte behövde bära en oproportionerlig och alltför stor börda.

99. Domstolen måste slutligen fastställa om de nationella myndigheterna, huvudsakligen hälsoministeriet, när de arbetade med politiken för hemförlossningar, och i synnerhet när de antog och vidmakthöll berörda regelverk (se punkt 22, 26–28 och 42–43 ovan), tillerkände de motsatta intressena deras rättmätiga betydelse, samt om de noga övervägde de möjliga alternativen och bedömde proportionaliteten hos sin politik i fråga om hemförlossningar. Domstolen konstaterar i detta avseende att det redovisade materialet inte visar att hälsoministeriet ursprungligen gjorde en sådan bedömning. Det förefaller vidare som om de nationella myndigheterna försökte föra en öppen diskussion där alla berörda intressegrupper i frågan om hemförlossningar ingick, men det misslyckades i slutänden (se punkt 26 ovan). Författningsdomstolen avkunnade i juli 2013 en ytterligare dom i form av obiter dictum, enligt vilken en modern demokratisk stat skyddar friheter, inklusive dem som medför ett visst mått av acceptabel risk, och föräldrars rätt till ett fritt val av plats och metod för förlossning, begränsade endast av hänsyn till säker förlossning och barnets hälsa; dessa hänsyn kunde dock inte tas till intäkt för en entydig preferens för förloss­ningar på sjukhus (se punkt 36 ovan).

100. Slutligen finner domstolen det lämpligt att lägga till att statliga myndigheter kontinuerligt bör se över berörda bestämmelser på ett sätt som återspeglar den medicinska, vetenskapliga och rättsliga utvecklingen. Faktum är att hälsoministeriet nyligen gjorde en ny översyn av sin politik: sedan den 1 januari 2014 kan kvinnor med lågriskgraviditet välja om de vill stanna på sjukhuset i 72 timmar efter förlossningen, enligt rekommendation från specialistläkare, eller föda på sjukhus med vård av barnmorska och lämna sjukhuset 24 timmar efter förlossningen (se punkt 28 ovan).

101. Med hänsyn till alla omständigheterna i målet och med tanke på att det inte finns någon europeisk enighet i frågan, finner domstolen att myndigheterna när de antog och tillämpade den då gällande politiken avseende hemförlossningar inte gick över gränsen för det stora utrymme för egen bedömning som de fått, eller störde den rimliga jämvikt som måste upprätthållas mellan de motstående intressena. Följaktligen har det inte skett någon kränkning av artikel 8 i konventionen.

PÅ DESSA GRUNDER BESLUTAR DOMSTOLEN ATT:

1. enhälligt förena klagomålen,

2. enhälligt förklara klagomålen otillåtliga;

3. fastslå, med sex röster mot en, att det inte har skett någon kränkning av artikel 8 i konventionen.

Utarbetat på engelska, och meddelat vid en offentlig förhandling i Mänskliga rättigheter-byggnaden i Strasbourg den 11 december 2014.

              Claudia WesterdiekMark Villiger
              JustitiesekreterarePresident

I enlighet med artikel 45.2 i konventionen och regel 74.2 i domstolsreglerna har följande separata yttranden bifogats till denna dom:

(a) Domare Villigers instämmande yttrande,

(b) Domare Yudkivskas instämmande yttrande,

(c) Domare Lemmens skiljaktiga mening.

M.V.
C.W.

DOMARE VILLIGERS INSTÄMMANDE YTTRANDE

Jag är överens med resonemanget i domen och dess slutsatser. Emellertid finner jag det nödvändigt att lägga till följande kommentarer.

Det domstolen här ställs inför är inte ett konkret klagomål om en specifik hemförlossning, utan allmän och abstrakt lagstiftning i Tjeckien vilken i praktiken förbjuder hemförlossningar. Därmed utövar domstolen funktionen av en författningsdomstol som granskar lagstiftningen i abstrakta termer, vilket är exceptionellt.

Enligt min mening kräver denna aspekt av ärendet försiktighet. Den abstrakta granskningen av lagstiftning måste ta hänsyn till många, faktiskt otaliga, situationer och omständigheter där lagstiftningen kan tillämpas. Detta i sig fordrar ett stort utrymme för egen bedömning för svarandestatens regering.

Dessutom förväntas domstolen här undersöka hälsofrågor i en konventionsstat, nämligen riskerna för nyfödda vid hemförlossningar. Vid förhandlingen vid domstolen den 10 september 2013 hade svarandestatens regering bland sina rådgivare en av de ledande förlossningsläkarna i Tjeckien. Han meddelade att landet hade bland de lägsta (om inte den lägsta) dödligheten för nyfödda i Europa – bland annat på grund av den lagstiftning som säkerställer att alla barn föds på sjukhus.

Med sådana argument – och med domstolens konstitutionella roll i åtanke – är det särskilt svårt för domstolen att verka som Europas högsta tillsynsorgan i sjukvårdsfrågor, som anmodas att godkänna eller inte godkänna hälso- och sjukvårdssystemet i ett visst land.

Även detta fordrar ett stort utrymme för egen bedömning för svarandestatens regering.

Med detta sagt är det tydligt att domstolen, när den ställs inför ett klagomål rörande ett enskilt fall (och inte genomför en abstrakt granskning), kommer att behöva se på fallet från ett annat perspektiv, nämligen genom att koncentrera sig på de särskilda omständigheterna i det fallet.

DOMARE YUDKIVSKAS INSTÄMMANDE YTTRANDE

Jag är till fullo överens med majoriteten att ingen kränkning mot artikel 8 skedde i det aktuella målet. Faktum är att jag har vissa tvivel om huruvida den i princip är tillämplig i de aktuella omständigheterna.

Det är sant att artikel 8 är ”en av de öppnaste bestämmelserna i konventionen”, och dess omfattning förändras naturligt i takt med utvecklingen i samhället. Det finns många händelser i våra liv som ingår i begreppet vårt ”privatliv”. Ändå kan inte artikel 8 vara en outsinlig källa till olika rättigheter som härrör från de olika aspekterna av detta begrepp. Denna domstol har slagit fast att artikel 8 inte kan anses tillämplig varje gång en persons dagliga liv störs, utan endast i exceptionella fall där statens underlåtenhet att vidta åtgärder gör intrång i personens rätt till personlig utveckling och vederbörandes rätt att upprätta och bibehålla relationer med andra människor och världen utanför (se Zehnalová och Zehnal mot Tjeckien (beslut), nr 38621/97, ECHR 2002‑V).

Jag ser en tydlig distinktion mellan den rättspraxis som åberopas i punkt 73 av domen rörande grundläggande områden av personligt oberoende och familj, såsom å ena sidan beslutet att bli förälder eller ej, och å andra sidan situationen i det aktuella målet. Jag tror också att ”de omständigheter under vilka ett barn föds” när det gäller identiteten hos ett övergivet barn, som en relevant aspekt av dess privatliv (se Odièvre mot Frankrike [GC], nr 42326/98, ECHR 2003‑III, anfört i samma punkt), och ”omständigheterna” för förlossning i detta ords praktiska bemärkelse, inte kan ha jämförbar betydelse. Även om det är uppenbart att själva förlossningen utgör en del av en kvinnas privatliv, kan jag knappast hålla med om att alla specifika aspekter av födande inbegrips i konventionens skydd. I detta avseende bör målet även särskiljas från det nyligen behandlade målet Konovalova mot Ryssland (nr 37873/04, 9 oktober 2014), där oinbjudna studenters närvaro under klagandens förlossning utgjorde ett intrång i hennes privatliv, med tanke på att de ”hade tillgång till konfidentiella medicinska uppgifter rörande klagandens tillstånd”.

Jag förstår utmärkt väl att hemförlossning för många kvinnor är att föredra eftersom de finner det mycket bekvämare rent mentalt. Emellertid tror jag att konventionen syftar till att skydda grundläggande mänskliga rättigheter, och artikel 8 täcker värden som är väsentliga för människovärde, personligt oberoende, integritet och möjligheten att utveckla relationer med andra människor. Det kan inte tolkas som att staten måste garantera den komfortnivå en person önskar, ens vid den ytterst viktiga tidpunkten för födande. Såsom Lord Bingham framhöll, anfört i Gillan och Quinton mot Förenade kungariket (nr 4158/05, ECHR 2010): ”Det är sant att ‘privatliv’ har tolkats generöst för att omfatta vittgående rättigheter till personligt oberoende. Men det är tydligt i konventionens rättspraxis att intrång måste uppnå en viss allvarlighetsgrad för att utlösa tillämpning av konventionen, som ju när allt kommer omkring gäller mänskliga rättigheter och grundläggande friheter ...”. Enbart en fråga om större eller mindre grad av mental komfort uppnår enligt min mening inte den erforderliga ”allvarlighetsgraden”, och går långt bortom de ursprungliga intentionerna hos konventionens upphovsmän att skydda en enskilds privatliv mot godtyckliga intrång från de offentliga myndigheterna.

Bortsett från dessa tvivel är jag inte enig med majoritetens slutsats i punkt 78 att ”omöjligheten för de klagande att få hjälp av barnmorskor vid hemförloss­ningar utgjorde ett intrång i deras rätt till respekt för deras privatliv” (min kursivering). Min mening är att vi endast kan tala om positiva skyldigheter enligt denna bestämmelse, även om artikel 8 vore tillämplig.

Faktum är att majoriteten, som motivering för sin hållning i målet utifrån negativa skyldigheter, upprepar ”[de klagandes] kärnargument ... är att barnmorskor förbjuds att bistå dem vid hemförlossningar under hot om påföljd ...”. Men samtidigt som detta förvisso kan betraktas som ett intrång i barnmorskornas yrkesliv har det ingenting att göra med statens negativa skyldigheter mot de klagande. Enligt artikel 8 är myndigheterna skyldiga att inte hindra de klagandes åberopade rätt att föda hemma, och de klagande förbjuds inte att föda hemma – de skulle inte riskera påföljd för det. Men de begärde kvalificerad medicinsk assistans. Med andra ord begärde de att staten skulle organisera de nödvändiga resurserna för att göra det möjligt för dem att föda hemma med minimal risk, det vill säga under betingelser liknande dem på förlossningssjukhus. Alltså kritiserade de inte en handling utan en brist på handling där de var berörda, och den aktuella frågan avser uppenbarligen positiva skyldigheter.

Det är sedan länge domstolens oundvikliga inställning att gränserna mellan statens positiva och negativa skyldigheter enligt artikel 8 inte låter sig definieras i precisa termer, och i båda fallen måste hänsyn tas till den rimliga jämvikt som ska upprätthållas mellan de motstående intressena. Visserligen förbjuder negativa skyldigheter intrång i en rättighet eller ett intresse såvida inte det omtvistade intrånget definitivt är motiverat, men varje positiv skyldighet är mindre krävande. För att säkra en kvinnas rätt att föda i en föredragen miljö måste en stat alltså göra endast det som rimligen kan förväntas under omständigheterna, exempelvis för att upprätta tydliga regler och ange de förutsättningar under vilka hemförlossningar ska stödjas.

Jag uppskattar det klassiska trestegstestet för proportionalitet som omsorgsfullt tillämpats av majoriteten i punkt 94–98 och den vederbörliga respekt som tillerkänns statens utrymme för egen bedömning. Hade målet utretts utifrån positiva skyldigheter skulle emellertid det stora utrymmet för egen bedömning omedelbart begränsa omfattningen av statens förpliktelser inom detta delikata bioetiska område, eftersom större hänsyn till kvinnors val att föda hemma skulle försvaga skyddet för mödrars och barns liv i Tjeckiens specifika socioekonomiska förhållanden.

DOMARE LEMMENS SKILJAKTIGA MENING

1. Tyvärr kan jag inte hålla med majoriteten att det inte har skett någon kränkning av artikel 8 i konventionen. Jag ska försöka förklara skälen för min avvikande uppfattning.

2. Först och främst hade jag föredragit att få de klagandes klagomål undersökta utifrån statens positiva skyldighet, inte dess negativa skyldighet.

Tjeckisk lag förbjuder inte mödrar att föda hemma. De tjeckiska myndigheterna anser uppenbarligen inte att en sådan drastisk åtgärd ska vidtas. Såsom jag kommer att försöka förklara nedan säger denna avsaknad av ett förbud någonting om giltigheten hos de folkhälsoskäl som åberopas för att motivera föreliggande system.

Härvid skulle jag vilja påpeka att det inte bara saknas förbud för mödrar, utan även att de klagande själva inte kritiserar ett sådant förbud. De klagar över det faktum att tjeckisk lag förbjuder vårdpersonal att medverka vid hemförlossning. Följaktligen hävdar de klagande att tjeckisk lag inte gör det möjligt för dem att få en säker förlossning hemma. Frågan är därför huruvida staten underlåter att skydda deras rätt till respekt för deras privatliv, vilken underförstått inbegriper rätten att ange omständigheterna för förlossningen (se punkt 74–75 i domen).

Emellertid är denna åsiktsskillnad inte av avgörande betydelse. Såsom domstolen vid upprepade tillfällen har framhållit ”låter sig gränserna mellan statens positiva och negativa skyldigheter enligt artikel 8 inte definieras i precisa termer. De tillämpliga principerna är icke desto mindre liknande. Exempelvis måste i båda fallen hänsyn tas till den rimliga avvägningen mellan det allmännas intresse och den enskildes intressen; och i båda avseendena har staten ett visst utrymme för egen bedömning” (ett senare fastställande finns i Fernández Martínez mot Spanien [GC], nr 56030/07, punkt 114, ECHR 2014 (utdrag)).

3. Gjordes en rimlig avvägning i det aktuella målet mellan det allmännas intresse och de klagandes intressen, med hänsyn till statens utrymme för egen bedömning i folkhälsofrågor?

Enligt regeringen ligger det allmännas intresse som staten värnar om i att skydda mödrars och deras barns hälsa. Men som jag konstaterat ovan förbjuder lagen inte mödrar att föda på en plats de väljer. Det är därför teoretiskt möjligt för mödrar att föda hemma. Väljer de att göra det, kan de emellertid inte få assistans av en barnmorska. Jag kan inte förstå hur ett sådant system, i sin helhet, kan anses kompatibelt med uttalade syftet att skydda av mödrars och deras barns hälsa. Även majoriteten bekräftar att det på denna punkt finns något besynnerligt med det tjeckiska systemet (se punkt 96 i domen).

Utan att antyda att hälsoaspekter är fullständigt frånvarande anser jag att det är uppenbart att även andra överväganden spelar in. Liksom i andra länder förefaller frågan om hemförlossningar vara föremål för en form av maktkamp mellan läkare och barnmorskor. Punkt 26 i domen ger en aning om hur den kampen förs. När frågan om hemförlossningar skulle granskas 2012, upprättade hälsoministeriet en expertkommitté bestående av representanter för vårdtagare, barnmorskor, läkarförbund, själva ministeriet, kommissionären för mänskliga rättigheter och offentliga sjukförsäkringsbolag. Emellertid bojkottade läkarförbundens representanter mötet, med argumentet att det inte fanns något behov av att ändra de befintliga rättsliga ramarna. Därefter, tvivelsutan efter visst effektivt lobbyarbete, lyckades de få ministeriet att från kommittén utesluta representanterna för vårdtagare och barnmorskorna samt kommissionären för mänskliga rättigheter, med argumentet att det endast var med den kvarvarande sammansättningen som det skulle vara möjligt för kommittén att enas om vissa slutsatser. Jag vet inte om kommittén, efter att den hade rensats, var i stånd att lägga fram något förslag alls.

Med hänsyn till ovanstående anser jag att det folkhälsoargument som framhölls av regeringen inte bör överskattas.

4. Vad gäller de klagandes intressen är jag fullständigt överens med vad som står i punkt 95 i domen. Den omtvistade lagstiftningen har ”allvarlig inverkan på de klagandes valfrihet: de var tvungna att välja mellan att föda hemma utan assistans av barnmorska, med de risker det medförde för dem själva och barnen, och att föda på sjukhus”. Även om endast relativt få mödrar skulle föredra att föda hemma, har jag ingen anledning att betvivla att det för dessa kvinnor är en mycket viktig fråga om eget val. I viss utsträckning bekräftas det även i 2010 års yttrande om Tjeckien, vilket antogs av kommittén för avskaffande av diskriminering av kvinnor. Den kommittén tog upp frågan och rekommenderade att staten skulle ”överväga att vidta åtgärder för att göra förlossningar med medverkan av barnmorska utanför sjukhus till ett tryggt och överkomligt alternativ för kvinnor” (se punkt 37 i yttrandena, som citerades i punkt 56 i domen).

5. Det är givetvis sant att hemförlossning, även med assistans av en barnmorska, inte kan vara helt riskfri. Majoriteten påpekar med rätta att det skulle kunna uppstå oväntade komplikationer som skulle kräva ett medicinskt specialingrepp, och som skulle kunna ge upphov till en livshotande eller hälsofarlig fördröjning innan modern kunde utnyttja nödvändig vård på ett sjukhus (se punkt 97 i domen).

Men med avseende på denna aspekt av frågan tycker jag att vi, i en anda av subsidiaritet, bör ta vederbörlig hänsyn till vad den tjeckiska författningsdomstolen framhöll i sin dom den 24 juli 2013 (se punkt 36 i domen; i översättning):

”... en modern demokratisk stat som bygger på rättsstatsprincipen baseras på skyddet av individens oförytterliga friheter, vilkas avgränsning är nära förknippad med människovärdet. Denna frihet, som omfattar frihet för personlig verksamhet, åtföljs av ett visst mått av acceptabel risk. Individers rätt till ett fritt val av plats och metod för en förlossning begränsas endast av beaktandet av en säker förlossning och barnets hälsa; detta beaktande kan dock inte tolkas som en entydig preferens för sjukhusförlossningar.”

6. Med hänsyn till allt det ovanstående finner jag att det inte har påvisats att föreliggande situation i Tjeckien upprätthåller en rimlig jämvikt mellan de aktuella motstående intressena. Jag finner därför att det har skett en kränkning av artikel 8 i konventionen.

[1] J.R. Wax, F.L. Lucas, M. Lamont, et al., ”Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a meta-analysis, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2010;203:243.e1-8.

[2] Carl A. Michal, Patricia A. Janssen, Saraswathi Vedam, Eileen K. Hutton och Ank de Jonge, ”Planned Home vs Hospital Birth: A Meta-Analysis Gone Wrong”, Gill Gyte, Mary Newburn och Alison Macfarlane ”Critique of a meta-analysis by Wax and colleagues which has claimed that there is a three-times greater risk of neonatal death among babies without congenital anomalies planned to be born at home”, National Childbirth Trust.

[3] Yvonne W. Cheng, Jonathan Snowden och Aaron Caughey, ”Neonatal Outcomes Associated with Intended Place of Birth: Birth Centers and Home Birth Compared to Hospitals”, American Journal of Obstetrics & Gynecology, supplement at 42, januari 2012.

[4] P.A. Janssen, L. Saxell, L.A. Page, M.C. Klein, R.M. Liston, S.K. Lee, ”Outcomes of planned home birth with registered midwife versus planned hospital birth with midwife or physician”, Canadian Medical Association Journal, 2009 Sep 15;181(6–7):377–83.

[5] O. Olsen, M.D. Jewell, ”Planned hospital birth versus planned home birth”, Cochrane Database of Systematic Revues 2012 Sep 12;9:CD000352.

[6] M. Hatem, J. Sandall, D. Devane, H. Soltani, S. Gates, ”Midwife-led versus other models of care for childbearing women”, Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD004667. DOI: 10.1002/14651858.CD004667.pub2.

[7] A. de Jonge, B.Y. van der Goes, A.C. Ravelli, M.P. Amelink-Verburg, B.W. Mol, J.G. Nijhuis, J. Bennebroek Gravenhorst, S.E. Buitendijk, ”Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529,688 low-risk planned home and hospital births”, An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2009 Aug;116(9):1177-84.

[8] Annemieke C.C. Evers, Hens A. A. Brouwers, Chantal W. P. M. Hukkelhoven, Peter G. J. Nikkels, Janine Boon, Anneke van Egmond-Linden, Jacqueline Hillegersberg, Yvette S. Snuif, Sietske Sterken-Hooisma, Hein W. Bruinse, Anneke Kwee, ”Perinatal mortality and severe morbidity in low and high risk term pregnancies in the Netherlands: prospective cohort study”, BMJ 2010;341:c5639 doi:10.1136/bmj.c5639.

[9] U. Ackermann-Liebrich, T. Voegeli, K. Günter-Witt, I. Kunz, M. Züllig, C. Schindler, M. Maurer, ”Home versus hospital deliveries: follow up study of matched pairs for procedures and outcome,” BMJ, 1996 Nov 23;313(7068):1313-8.

[10] ”Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low-risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study”, BMJ, 2011;343:d7400.

[11] Mori R, Dougherty M, Whittle M, ”An estimation of intrapartum-related perinatal mortality rates for booked home births in England and Wales between 1994 and 2003”, BJOG 2008;115:554–559.

Full & Egal Universal Law Academy