CASE OF LAMBERT AND OTHERS v. FRANCE - [Swedish Translation] by the Swedish National Courts Administration

GRAND CHAMBER

MÅLET LAMBERT MED FLERA mot FRANKRIKE

(Ansökan nr 46043/14)

DOMSLUT

Denna version korrigerades den 25 juni 2015

enligt regel 81 i Domstolens arbetsordning.

STRASBOURG

5 juni 2015

Denna dom är slutlig men kan bli föremål för redaktionella ändringar.

I målet Lambert med flera mot Frankrike,

avkunnar Europeiska domstolen för de mänskliga rättigheterna i stor sammansättning (Grand Chamber) bestående av:

Dean Spielmann, ordförande,
Guido Raimondi,
Mark Villiger,
Isabelle Berro,
Khanlar Hajiyev,
Ján Šikuta,
George Nicolaou,
Nona Tsotsoria,
Vincent A. De Gaetano,
Angelika Nußberger,
Linos-Alexandre Sicilianos,
Erik Møse,
André Potocki,
Helena Jäderblom,
Aleš Pejchal,
Valeriu Griţco,
Egidijus Kūris, domare,
och Erik Fribergh, justitiesekreterare,

efter enskilda överläggningar den 7 januari och den 23 april 2015

följande dom, vilken fastställdes sistnämnda datum:

FÖRFARANDE

1 Målet hade sitt ursprung i en ansökan (nr 46043/14) mot Frankrike inlämnad till domstolen enligt artikel 34 i konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (”Konventionen”) av fyra franska medborgare, Pierre Lambert och Viviane Lambert, David Philippon och Anne Tuarze (”sökandena”), den 23 juni 2014.

2. Sökandena företräddes av J. Paillot, advokat med praktik i Strasbourg och J. Triomphe, advokat med praktik i Paris. Franska regeringen (”Regeringen”) företräddes av sitt ombud F. Alabrune, rättschef vid utrikesministeriet.

3. Sökandena hävdade, i synnerhet, att det skulle vara ett brott mot statens skyldigheter enligt artikel 2 i Konventionen att sluta ge Vincent Lamberts artificiell närings- och vätsketillförsel, att det skulle vara omänsklig behandling motsvarande tortyr enligt artikel 3 i Konventionen

och att det skulle kränka hans fysiska integritet, i strid med artikel 8 i Konventionen.

4. Ansökan hänfördes till sektion fem i Domstolen (Regel 51 § 1 i Domstolens arbetsordning). Den 24 juni 2014 beslöt Kammaren i fråga att tillämpa regel 39 i Domstolens arbetsordning, att informera Regeringen om ansökan och att ge den företräde.

5. Den 4 november 2014 hänsköt en Kammar i sektion fem bestående av Mark Villiger, ordförande, Angelika Nußberger, Boštjan M. Zupančič, Vincent A. De Gaetano, André Potocki, Helena Jäderblom and Aleš Pejchal, domare, och Stephen Phillips, sektionens justitiesekreterare, målet till Domstolen i stor sammansättning, eftersom ingen av parterna hade motsatt sig detta (Artikel 30 i Konventionen och regel 72).

6. Sammansättningen i Grand Chamber bestämdes i enlighet med artikel 26 § 4 och § 5 i Konventionen och regel 24 i Domstolens arbetsordning.

7. Sökandena och Regeringen inkom med skriftliga yttranden avseende tillåtligheten och omständigheterna i målet.

8. Yttranden mottogs även från Rachel Lambert, François Lambert och Marie-Geneviève Lambert, maka, brorson respektive halvsyster till Vincent Lambert, och från Union nationale des familles des traumatisés crâniens (UNAFTC), organisationen Amréso-Bethel och Human Rights Clinic vid International Institute of Human Rights, vilka alla av ordföranden beviljats rätt att medverka som tredje part i det skriftliga förfarandet (Artikel 36 § 2 i Konventionen och regel 44 § 3 (a)). Rachel Lambert, François Lambert och Marie-Geneviève Lambert fick dessutom tillstånd att delta i förhandlingen.

9. Ett sammanträde ägde rum i Human Rights Building, Strasbourg, den 7 januari 2015 (regel 59 § 3)

Inför domstolen inställde sig:

(a) för regeringen
F. Alabrune, rättschef vid utrikesministerietOmbud,
E. Jung, beredare, utrikesministeriets avdelning för mänskliga rättigheter

R. Féral, beredare, utrikesministeriets avdelning för mänskliga rättigheter

S. Rideau, rådgivare, direktoratet för rättsliga frågor,
ministeriet för social frågor, hälsa och kvinnors rättigheter,

I. Erny, juridisk rådgivare, avdelningen för användarrättigheter, rättsliga och etiska frågor, ministeriet för social frågor, hälsa och kvinnors rättigheter             

P. Rouault-Chalier, ställföreträdande chef för tvister och rättsliga frågor, justitieministeriet,
M. Lambling, beredare, avdelningen för individuella rättigheter och familjerätt, justitieministeriet,              Rådgivare;

(a) för sökandena
J. Paillot, advokat,
J. Triomphe, advokat, Ombud,
G. Puppinck,
Prof. X. Ducrocq,
Dr B. Jeanblanc,Rådgivare;

(c) för Rachel Lambert, intervenient
L. Pettiti, advokat Ombud,
Dr Oportus,
Dr Simon, Rådgivare;

(d) för François och Marie-Geneviève Lambert, intervenienter
M. Munier-Apaire, medlem i advokatsamfundet

för Conseil d’État och kassationsdomstolen,
B. Lorit, advokat,Rådgivare;

Sökandena, med undantag för den första sökanden, deltog också, liksom även Rachel Lambert, François Lambert och Marie-Geneviève Lambert, intervenienter.

Domstolen hörde anföranden från herrar Alabrune, Paillot, Triomphe, Munier-Apaire och Pettiti, samt svar från herrar Alabrune och Paillot på de frågor som ställdes av en av domarna.

FAKTA

I. OMSTÄNDIGHETERNA I MÅLET

10. Sökandena, som alla är franska medborgare, är Pierre Lambert och hans maka Viviane Lambert, födda 1929 respektive 1945 och bosatta i Reims, David Philippon, född 1971 bosatt i Mourmelon, och Anne Tuarze,

född 1978 och bosatt i Milizac. De är föräldrar, halvbror respektive syster till Vincent Lambert, född den 20 september 1976.

11. Vincent Lambert ådrog sig svåra skallskador i en trafikolycka den 29 september 2008, vilket ledde till att han blev tetraplegisk och han befinner sig i ett tillstånd av fullständigt beroende. Enligt det utlåtande från medicinsk expertis som beställdes av Conseil d’État den 14 februari 2014 är han i ett kroniskt vegetativt tillstånd (se punkt 40 nedan).

12. Från september 2008 till mars 2009 var han inlagd på sjukhusets återupplivningsavdelning och därefter på neurologiska avdelningen på sjukhuset i Châlons-en-Champagne. Från mars till juni 2009 vårdades han på helioterapicentret i Berck-sur-Mer, varefter han den 23 juni 2009 flyttades till den enhet på universitetssjukhuset i Reims som ger uppföljnings- och rehabiliteringsvård till patienter i ett vegetativt eller minimalt medvetet tillstånd (MCS), där han befinner sig ännu i idag. Enheten tar emot åtta patienter. Vincent Lambert får artificiell näring och vätska som administreras enteralt, dvs. genom en gastrisk sond.

13. I juli 2011 bedömdes Vincent Lambert av en expertavdelning på universitetssjukhuset i Liège, Coma Science Group, som kom fram till att han befann sig i ett kroniskt neuro-vegetativt tillstånd betecknat ”miminally conscious plus”. I linje med rekommendationerna från Coma Science Group fick han daglig fysioterapibehandling från september 2011 till slutet av oktober 2012, utan resultat. Han fick även 87 tal- och språkterapibehandlingar mellan mars och september 2012, i ett fruktlöst försök att etablera en sätt att kommunicera. Försök gjordes även att placera patienten sittande i en rullstol.

A. Första beslutet som togs enligt lagen från den 22 april 2005

14. Eftersom Vincent Lamberts vårdare 2012 hade observerat ökande tecken på vad de uppfattade som motstånd från hans sida mot den dagliga vården, initierade läkarteamet i början av 2013 ett gemensamt förfarande förskrivet i lag från den 22 april 2005 om patienternas rättigheter och frågor i livets slutskede (se punkt 54 nedan). Rachel Lambert, patientens maka var involverad i förfarandet.

15. Förfarandet resulterade i ett beslut från dr Kariger, den läkare som ansvarade för Vincent Lambert och chef för avdelningen där han var inlagd, att sluta ge patienten näring och att minska hans vätsketillförsel. Beslutet verkställdes den 10 april 2013.

B. Föreläggande den 11 maj 2013

16. Den 9 maj 2013 vände sig sökandena till juge des référés i förvaltningsdomstolen i Châlons-en-Champagne baserat på artikel L. 521-2 i förvaltningsdomstolslagen (brådskande ansökan om skydd av en grundläggande frihet (référé liberté), för att få ett föreläggande som ålade sjukhuset vid vite att börja ge Vincent Lambert näring och vätska igen som tidigare och att ge honom all den vård hans tillstånd krävde.

17. I ett beslut daterat den 11 maj 2013 beviljade juge des référés deras begäran. Domaren ansåg att, eftersom Vincent Lambert inte hade upprättat några förhandsdirektiv och inte utsett någon förtroendeperson enligt de relevanta bestämmelserna i hälsovårdslagen, borde det gemensamma förfarandet med hans familj fortsätta, trots att familjen var splittrad i frågan om vad som skulle ske med patienten. Domaren konstaterade att Vincent Lamberts maka visserligen hade varit involverad i förfarandet, men att det framgick tydligt vid prövningen av målet att hans föräldrar inte hade informerats om att förfarandet hade genomförts och att föräldrarnas önskningar inte hade beaktats i beslutet att avbryta näringstillförseln och begränsa vätsketillförseln och att de inte hade blivit informerade om beslutets karaktär eller skälen till beslutet.

18. Domaren ansåg följaktligen att dessa processuella brister utgjorde en allvarlig och uppenbart rättstridig kränkning av en grundläggande frihet, nämligen respekten för livet, och ålade sjukhuset att återuppta den normala närings- och vätsketillförseln till Vincent Lambert och att ge honom all den omvårdnad hans tillstånd krävde.

A. Andra beslutet som togs enligt lag från den 22 april 2005

19. I september 2013 inleddes ett nytt gemensamt förfarande. Dr Kariger konsulterade sex läkare, däribland tre externa läkare (en neurolog, en kardiolog och en narkosläkare med erfarenhet från palliativ medicin) som valdes av Vincent Lamberts föräldrar, av hans maka respektive av läkarteamet. Han beaktade även ett skriftligt inlägg från en läkare med ansvar för en avancerad specialvårdsenhet på ett sjukhem.

20. Dr Karinger sammankallade även två möten med familjen, den 27 september och den 16 november 2013, där Vincent Lamberts maka och föräldrar samt hans åtta syskon deltog. Rachel Lambert och sex av Vincent Lamberts åtta bröder och systrar var förespråkare för att den artificiella närings- och vätsketillförseln skulle avbrytas, medan sökandena ansåg att den skulle fortsätta.

21. Den 9 december 2013 kallade dr Kariger till ett möte med alla läkarna och nästan alla medlemmar av vårdteamet. Efter det mötet meddelade dr Kariger och fem av de sex läkare som konsulterats att de var för att behandlingen skulle avbrytas.

22. Efter avslutat samrådsförfarandet meddelade dr Kariger den 11 januari 2014 att han hade för avsikt att avbryta den artificiella närings- och vätsketillförseln den 13 januari, i enlighet med ansökan till förvaltningsdomstolen. Hans beslut, som bestod av underbyggd rapport bestående av 13 sidor, en sammanfattning på sju sidor som lästes upp för familjen, nämnde i synnerhet att Vincent Lamberts tillstånd karaktäriserades av oåterkallelig hjärnskada och att behandlingen föreföll meningslös och oproportionerlig och inte verkade ha någon annan effekt än att upprätthålla livet artificiellt. Enligt rapporten tvivlade inte läkaren på att Vincent Lambert innan olyckan inte hade önskat leva under sådana omständigheter. Dr Kariger ansåg det vara liktydigt med oresonlig envishet att förlänga patientens liv genom att fortsätta behandla honom med artificiell näring och vätska.

D. Förvaltningsdomstolens dom den 16 januari 2014

23. Den 13 januari 2014 lämnade sökandena in ytterligare en brådskande ansökan till förvaltningsdomstolen i Châlons-en-Champagne för skydd av en grundläggande frihet enligt artikel L. 521-2 i förvaltningsdomstolslagen, med begäran om ett föreläggande som förbjöd sjukhuset och de berörda läkarna att avbryta Vincent Lamberts närings- och vätsketillförsel och ett beslut om att han omgående skulle förflyttas till en inrättning för avancerad specialistvård i Oberhausbergen driven organisationen Amréso-Bethel (se punkt 8 ovan). Rachel Lambert och François Lambert, Vincent Lamberts brorson, intervenerade i förfarandet som tredje part.

24. Förvaltningsdomstolen, sammanträdde i plenum bestående av nio domare, den 15 januari 2014. I en dom den 16 januari 2014 upphävde förvaltningsdomstolen implementeringen av dr Karigers beslut från den 11 januari 2014.

25. Förvaltningsdomstolen började med att konstatera att artikel 2 i Konventionen inte hindrade stater från att ge individer möjlighet att motsätta sig potentiellt livsförlängande behandling. Konventionen hindrade inte heller en läkare med ansvar för en patient som var oförmögen att uttrycka sina önskningar och vars behandling läkaren, efter implementering av en rad säkerhetsåtgärder, ansåg liktydigt med oresonlig envishet, från att avbryta behandlingen, under överinseende av Läkarrådet, sjukhusets etiknämnd, i förekommande fall, och förvaltnings- och brottmålsdomstol.

26. Förvaltningsdomstolen konstaterade vidare att det, av de relevanta bestämmelserna i hälsovårdslagen i dess version från den 22 april 2005 och av parlamentets arbete, tydligt framgick att artificiell enteral närings- och vätsketillförsel – som, liksom läkemedel, lyder under apoteksmonopolet, syftade till att ge specifika näringsämnen till patienter med nedsatta funktioner och krävde invasiv teknik för att administreras – var en form av behandling.

27. Förvaltningsdomstolen, som konstaterade att dr Karigers beslut hade baserats på en önskan som Vincent Lambert skulle ha uttryckt om att han inte ville hållas vid liv i ett ytterst beroende tillstånd, samt att Vincent Lambert inte hade upprättat några livsdirektiv och inte utsett någon förtroendeperson, ansåg att de åsikter han hade anförtrott sin fru och en av

sina bröder hade varit åsikterna hos en frisk person som inte hade ställts inför de direkta konsekvenserna av sina önskningar och att det inte hade varit något formellt uttryck för en uttrycklig önskan, trots hans professionella erfarenheter av patienter i en liknande situation. Domstolen konstaterade vidare att det faktum att Vincent Lambert hade haft en konfliktfylld relation med sina föräldrar, eftersom han inte delade deras moraliska värderingar och religiösa engagemang, inte betydde att han kunde anses ha gett uttryck åt en tydlig önskan att avböja alla former av behandling, och tillade att inga entydiga slutsatser kunde dras om huruvida han önskade hållas vid liv eller inte utifrån hans skenbara motstånd mot den vård han fick. Förvaltningsdomstolen fann att dr Kariger hade felbedömt Vincent Lamberts önskningar.

28. Förvaltningsdomstolen konstaterade också att enligt den rapport som upprättades av universitetssjukhuset i Liège 2011(se punkt 13 ovan), var Vincent Lambert i ett tillstånd av minimalt medvetande, vilket betyder fortsatt förekomst av emotionell perception och möjliga reaktioner på omgivningen. Syftet med tillförseln av artificiell näring och vätska var därför inte att hålla honom vid liv artificiellt. Slutligen ansåg förvaltningsdomstolen att så länge behandlingen inte orsakade stress eller lidande kunde den inte beskrivas som meningslös eller oproportionerlig. Förvaltningsdomstolen ansåg därför att dr Karigers beslut hade utgjort en uppenbart rättstridig kränkning av Vincent Lamberts rätt till liv. Förvaltningsdomstolen utfärdade ett åläggande att inställa verkställigheten av beslutet men avslog begäran om att patienten skulle förflyttas till specialiserade långvårdsenheten i Oberhausbergen.

E. Beslut i Conseil d’État den 14 februari 2014

29. I tre ansökningar ingivna den 31 januari 2014 överklagade Rachel Lambert, François Lambert och universitetssjukhuset i Reims denna dom till juge des référés i Conseil d’État. Sökandena lämnade in en genstämning och begärde att Vincent Lambert omgående skulle flyttas till den specialiserade långvårdsenheten. Union nationale des familles des traumatisés crâniens (UNAFTC, se punkt 8 ovan) begärde tillstånd att intervenera som tredje part.

30. Vid sammanträdet som hölls den 6 februari 2014 beslöt ordföranden för juridiska avdelningen vid Conseil d’État att hänvisa målet till domstol i plenum med 17 medlemmar.

31. Sammanträdet ägde rum den 13 februari 2014. I sina inlagor till Conseil d’État citerade referenten bland annat, hälsovårdsministerns yttrande till medlemmarna av senaten som granskade lagförslaget som är känt som Leonetti-lagen:

”Att avbryta behandlingen är visserligen en handling som ... leder till döden, men avsikten med handlingen [är inte att döda, det är att] låta döden ha sin naturliga gång och att befria från lidande. Detta är särskilt viktigt för vårdpersonal vars roll inte är att ta liv."

32. Conseil d’État meddelade sitt beslut den 14 februari 2014. Efter att ha överlämnat ansökningarna och beviljat UNAFTC tillstånd att intervenera, förklarade Conseil d’État juge des référés roll i följande ordalag, baserat på artikel L. 521‑2 i förvaltningsdomstolslagen:

”Enligt [artikel L.521-2] kan förvaltningsdomstolens juge des référés, vid prövning av den här typen av ansökan som är särskilt brådskande, besluta om de åtgärder som krävs för att skydda en grundläggande frihet som enligt vad som påstås har kränkts på ett allvarligt och uppenbart lagstridigt sätt av en förvaltningsmyndighet. Dessa lagbestämmelser ger juge des référés, som normalt beslutar ensam och som beslutar om interimistiska åtgärder i enlighet med artikel L. 511-1 i förvaltningsdomstolslagen, befogenhet att utan dröjsmål och baserat på ett uppenbarhetstest, besluta om åtgärder för att skydda grundläggande friheter.

Juge des référés ska dock utöva sina befogenheter på ett särskilt sätt när han eller hon behandlar av en ansökan enligt artikel L. 521-2 ... rörande ett beslut som fattats av en läkare baserat på hälsovårdslagen som kan leda till att behandling avbryts eller undanhålles grundat på oresonlig envishet och vars verkställighet kan orsaka oåterkallelig skada på livet. Under sådana omständigheter ska juge des référés, i förekommande fall som medlem av en domstol, vidta skyddsåtgärder för att förhindra att beslutet i fråga verkställs om det inte avser någon av de situationer som omfattas av lag, och samtidigt hitta en balans mellan den grundläggande friheten i fråga, det vill säga respekten för liv och patientens rätt att samtycka till medicinsk behandling och att avböja att genomgå behandling som är utslag av oresonlig envishet. I ett sådant fall kan juge des référés eller domstolen till vilken han eller hon har hänskjutit målet, efter att i förekommande fall, temporärt ha skjutit upp verkställigheten av åtgärden och innan ansökan prövas, begära in ett expertutlåtande från läkare och, enligt artikel R. 625-3 i förvaltningsdomstolslagen, inhämta åsikter från personer med lämpliga sakkunskaper för att underbygga domstolens beslut.”

33. Conseil d’État ansåg att det framstod klart av ordalydelsen i de relevanta bestämmelserna i hälsovårdslagen (artikel L. 1110-5, L. 1111-4 och R. 4127-37) och av parlamentets arbete att bestämmelserna i fråga var allmänna och tillämpliga såväl på Vincent Lambert som på alla andra vårdbrukare. Conseil d’État konstaterade följande:

”Det framgår klart av dessa bestämmelser att varje individ ska få den vård som passar bäst för hans eller hennes tillstånd och att de preventiva eller undersökande åtgärder som vidtas och den vård som ges inte får utsätta patienten för oproportionerliga risker i förhållande till de förväntade fördelarna. Sådana åtgärder får inte fortbestå med oresonlig envishet och kan avbrytas eller förvägras om de förefaller meningslösa eller oproportionerliga eller inte har någon annan effekt än att upprätthålla livet artificiellt, oavsett om patienten befinner sig i livets slutskede eller inte. När patienten är oförmögen att uttrycka sina önskningar får läkaren inte ta beslut att begränsa eller avbryta behandling baserat på att fortsatt behandling skulle vara

likställt med oresonlig envishet, när en sådan åtgärd sannolikt skulle utsätta patienten för livsfara, utan att ha genomfört det gemensamma förfarande som definieras i läkarförbundets etiska regler och reglerna för konsultation i hälsovårdslagen. Om läkaren fattar ett sådant beslut måste han eller hon i alla händelser bevara patientens värdighet och ge palliativ vård.

Vidare framgår det tydligt av bestämmelserna i artikel L. 1110-5 och L. 1111-4 i hälsovårdslagen, och av parlamentets arbete innan lagen antogs den 22 april 2005, att lagstiftningen avsåg att bland de behandlingsformer som kan begränsas eller avbrytas grundat på oresonlig envishet inkludera alla handlingar som syftar till att upprätthålla patientens vitala funktioner artificiellt. Artificiell närings- och vätsketillförsel faller inom denna kategori och kan följaktligen avbrytas när det skulle vara likställt med oresonlig envishet att fortsätta.”

34. Conseil d’État konstaterade vidare att dess uppgift var att i betraktande av alla omständigheter i målet, förvissa sig om att de lagstadgade kraven avseende ett eventuellt beslut att avbryta en behandling som det skulle vara orimligt att fortsätta med, var uppfyllda. Därför behövde Conseil d’État få tillgång till så fullständig information som möjligt om Vincent Lamberts hälsotillstånd. Följaktligen ansåg Conseil d’État det nödvändigt att begära in ett expertutlåtande från läkare med erkänd kompetens inom neurologi innan beslut togs. Experterna – som agerade oberoende och kollektivt skulle, sedan de undersökt patienten, träffat läkarteamet och vårdpersonalen och satt sig in i hela patientens journal – yttra sig om Vincent Lambert nuvarande tillstånd och förse Conseil d’État med all relevant information beträffande utsikterna till eventuell förändring.

35. Conseil d’État bestämde sig för att anförtro expertutlåtandet till en panel bestående av tre läkare utsedda av ordföranden för den juridiska avdelningen efter förslag från ordföranden för det nationella läkarsamfundet, ordföranden för nationella etiknämnden och ordföranden för läkarrådet. Expertpanelen, som skulle svara inom två månader, fick följande uppgift:

”(i) att beskriva Vincent Lamberts nuvarande kliniska tillstånd och hur det har förändrats sedan undersökningen som utfördes i juli 2011 av Coma Science Group på universitetssjukhuset i Liège;

(ii) att uttrycka en åsikt beträffande huruvida patientens hjärnskada är oåterkallelig och beträffande den kliniska prognosen;

(iii) att avgöra om patienten är förmögen att på något sätt kommunicera med de personer som omger honom;

(iv) att bedöma huruvida det finns tecken som tyder på att Vincent Lambert för närvarande reagerar på den omvårdnad han får, och i så fall, om dessa reaktioner kan tolkas som ett avvisande av den vården, som lidande, som en önskan om att den livsuppehållande behandlingen ska avbrytas, eller tvärtom en önskan om att vården ska fortbestå.”

36. Med tanke på de svåra vetenskapliga, etiska och deontologiska frågor som målet väcker och i enlighet med artikel R. 625-3 i förvaltningsdomstolslagen, ansåg Conseil d’État det även nödvändigt att be nationella läkarsamfundet, nationella etiknämnden och nationella läkarrådet, tillsammans med Jean Leonetti, referenten för lagen från den 22 april 2005, att inkomma med allmänna skriftliga yttranden senast vid utgången av april 2014 avsedda att klargöra tillämpningen av begreppen oresonlig envishet och artificiellt livsuppehållande enligt artikel L. 1110-5, som åberopas ovan, i förhållande till individer som i likhet med Vincent Lambert, befinner sig i ett tillstånd av minimalt medvetande.

37. Slutligen, avslog Conseil d’État sökandenas begäran om att Vincent Lambert skulle flyttas till en specialiserad långvårdsenhet (se punkt 29 ovan).

F. Medicinskt sakkunnigutlåtande och allmänna kommentarer

1. Medicinskt sakkunnigutlåtande

38. Specialisterna undersökte Vincent Lambert vid nio tillfällen. De satte sig in i hela läkarjournalen och i synnerhet rapporten från Coma Science Group i Liège (se punkt 13 ovan), behandlingsjournalen och administrationsjournalen och fick tillgång till alla bildtester. De beaktade även alla handlingar i det rättsliga förfarandet av relevans för deras sakkunnigutlåtande. Dessutom träffade de mellan den 24 mars och den 23 april 2014 alla parterna (familjen, läkar- och vårdteamet, de medicinska rådgivarna och representanter för UNAFTC och sjukhuset) och genomförde ett antal tester på Vincent Lambert.

39. Den 5 maj 2014 skickade specialisterna sin preliminära rapport till parterna för kommentarer. Deras slutgiltiga utlåtande, ingivet den 26 maj 2014, innehöll följande svar på de frågor som ställts av Conseil d’État.

(a) Vincent Lamberts kliniska tillstånd och hur det hade förändrats

40. Specialisterna ansåg att Vincent Lamberts kliniska tillstånd motsvarade ett vegetativt tillstånd, utan några tecken som tydde på ett minimalt medvetet tillstånd. Vidare betonade de att han hade svårt att svälja och att den motoriska funktionen i alla de fyra extremiteterna var gravt nedsatt med markant retraktion av senor. De konstaterade att hans medvetande hade försämrats sedan den bedömning som gjordes i Liège 2011.

(b) Hjärnskadans oåterkallelighet och den kliniska prognosen

41. Experterna påpekade att de viktigaste två faktorerna att ta hänsyn till vid bedömningen av huruvida hjärnskadan var oåterkallelig var, för det första, hur lång tid som hade gått sedan olyckan inträffade som orsakade skadan och, för det andra, typen av skada. I det nu aktuella fallet konstaterade de att det hade gått fem och ett halvt år sedan den initiala huvudskadan och att bildtesterna visade grav cerebral atrofi vilket vittnade om permanent neuronförlust, nästan totalt förstörda strategiska delar t.ex. båda delarna av talamus och den övre delen av hjärnstammen och allvarlig skada på kommunikationsvägarna i hjärnan. De drog slutsatsen att hjärnskadan var oåterkallelig. De tillade att den utdragna progressionsperioden, patientens kliniska försämring sedan juli 2011, hans nuvarande vegetativa tillstånd, hjärnskadans destruktiva art och omfattning samt resultaten av funktionstesterna kopplat till den grava funktionsnedsättningen i alla de fyra extremiteterna pekade på en dålig klinisk prognos.

(c) Vincent Lamberts förmåga att kommunicera med personerna runt honom

42. Mot bakgrund av utförda tester och i synnerhet med tanke på det faktum att den tal- och språkterapi som genomfördes 2012 inte hade lyckats etablera något sätt att kommunicera, drog specialisterna slutsatsen att Vincent Lambert inte var förmögen att upprätta funktionell kommunikation med människorna i hans omgivning.

(d) Förekomsten av tecken som tyder på att Vincent Lambert reagerade på den omvårdnad som gavs och tolkning av dessa tecken

43. Specialisterna konstaterade att Vincent Lambert reagerade på den omvårdnad som gavs och på smärtsamma stimuli, men kom fram till att detta var icke-medvetna reaktioner. Enligt deras uppfattning var det inte möjligt att tolka reaktionerna som ett medvetet lidande eller som uttryck för en avsikt eller önskan med avseende på om behandlingen skulle avbrytas eller fortsätta.

2. Allmänna observationer

44. Den 22 och 29 april 2014 fick Conseil d’État de allmänna yttrandena från nationella läkarrådet, Jean Leonetti, referent för lagen den 22 april 2005, nationella läkarsamfundet och nationella etiknämnden.

Nationella läkarrådet framhöll i synnerhet att genom att använda uttrycket ”ingen annan effekt än att upprätthålla livet artificiellt” i artikel L. 1110‑5 i hälsovårdslagen, hade legislaturen inriktat sig på situationen för patienter som inte bara hölls vid liv enbart genom att använda metoder och tekniker som ersättning för vitala funktioner, utan även och framförallt, alla vars kognitiva och sociala funktioner var djupgående och oåterkalleligt skadade. De framhöll betydelsen av begreppet tillfällighet och betonade att när ett patologiskt tillstånd hade blivit kroniskt, och resulterat i personen fysiska tillstånd försämrats och att kognitiva och sociala förmågor gått förlorade, skulle det kunna betraktas som oresonlig envishet att fortsätta med behandlingen om det inte fanns uppenbara tecken på förbättring.

Jean Leonetti betonade att lagen var tillämplig på patienter som hade hjärnskada och därigenom befanns sig i ett allvarligt tillstånd som i framskridna stadier var obotligt men, som inte nödvändigtvis, befanns sig ”i livets slutskede”. Därför hade legislaturen hänvisat till ”patienternas” rättigheter och frågor rörande livets slutskede” i namnet på lagen och inte till ”patienternas rättigheter i livets slutskede”. Han sammanfattade kriterierna för oresonlig envishet och de faktorer som används för att bedöma detta och förklarade att hänvisningen till behandling som ”inte har någon annan effekt än att förlänga livet artificiellt”, vilket var en striktare ordalydelse än vad som ursprungligen avsågs (behandling ”som förlänger livet artificiellt”), var mer restriktiv och syftade på artificiellt livsuppehållande ”i rent biologisk mening. under omständigheter där patienten, för det första, har svåra oåterkalleliga hjärnskador och, för det andra, hans eller hennes tillstånd inte har några utsikter att återgå till en medvetenhet om jaget eller relationer med andra”. Han påpekade att lagen gav läkaren ensam ansvaret för beslutet att avbryta behandlingen och att det hade beslutats att det ansvaret inte skulle överlåtas till familjen för att undvika skuldkänslor och för att säkerställa att den person som fattade beslutet var identifierad.

Nationella läkarsamfundet påminde om det grundläggande förbudet för läkare att medvetet ta en annans liv, vilket utgjorde grunden för den förtroendefulla relationen mellan läkare och patient. Läkarsamfundet påminde om sin mångåriga ståndpunkt, enligt vilken lagen från den 22 april 2005 inte enbart var tillämplig på olika situationer i ”livets slutskede” utan även på situationer som innefattade de mycket svåra etiska frågorna om att ”avsluta liv” i fall med ”överlevande” patienter i ett minimalt medvetet eller kroniskt vegetativt tillstånd.

Nationella etiknämnden gjorde en djupgående analys av svårigheterna runt begreppen oresonlig envishet, behandling och artificiellt upprätthållande av livet, sammanfattade medicinska data rörande tillstånd av minimalt medvetande och tog upp de etiska frågor som uppkommer i samband med sådana situationer. Nationella etiknämnden rekommenderade en särskild process för eftertanke med syfte att säkerställa att de gemensamma diskussionerna ledde till en verkligt gemensam beslutsprocess och att det skulle finnas möjlighet till medling om samförstånd inte kunde uppnås.

E. Dom från Conseil d’État den 24 juni 2014

45. Ett sammanträde ägde rum den 20 juni 2014 i Conseil d’État. I sina inlägg betonade referenten i synnerhet följande:

“... Legislaturen ville inte betunga vårdpersonalen med uppgiften att överbrygga det gap som finns mellan att låta döden ha sin gång när den inte längre kan förhindras och att aktivt orsaka döden genom att administrera en dödlig substans. Genom att avbryta en behandling tar läkaren inte patientens liv, utan beslutar sig för att sluta när det inte finns något mer att göra.”

Conseil d’État avkunnade sin dom den 24 juni 2014. Efter att ha beviljat Marie-Geneviève Lambert, Vincent Lamberts halvsyster tillstånd att medverka som tredje part, och upprepat de relevanta bestämmelser i nationell lag som kommenterats och förklarats i de allmänna yttranden som mottagits, prövade Conseil d’État sökandenas argument baserat på Konventionen och nationell lagstiftning.

46 På den första punkten framhöll Conseil d’État att när juge des référés ombads behandla en ansökan enligt artikel L. 521-2 i förvaltningsdomstolslagen (brådskande ansökan för att skydda en grundäggande frihet) rörande ett beslut som en läkare fattat i enlighet med hälsovårdslagen som kunde leda till att en behandling avbröts eller förvägrades baserat på oresonlig envishet, och verkställigheten av det beslutet skulle leda till oåterkallelig skada på livet, måste domaren pröva alla påståenden om att bestämmelserna i fråga var oförenliga med Konventionen (se punkt 32 ovan).

47. I det aktuella målet svarade Conseil d’État följande på de argument som baserades på artikel 2 och 8 i Konventionen:

”För det första utgjorde de omtvistade bestämmelserna i hälsovårdslagen ett regelverk som bekräftar allas rätt att få den lämpligaste vården, rätten till respekt för sin önskan att säga nej till eventuell behandling och rätten att inte genomgå behandling som grundar sig på oresonlig envishet. Dessa bestämmelser tillåter inte en läkare att fatta ett livshotande beslut att begränsa eller avbryta behandlingen för en person som är oförmögen att uttrycka sina önskningar, med undantag för det dubbla strikta kravet att det skulle vara likställt med oresonlig envishet att fortsätta behandlingen och att erforderliga säkerhetsåtgärder har vidtagits, det vill säga att hänsyn tas till eventuella önskningar som patienten uttryckt och att åtminstone ytterligare en läkare och vårdteamet konsulteras, samt förtroendepersonen, familjen eller annan närstående till patienten. Ett sådant beslut från läkare kan överklagas i domstol för att pröva om villkoren i lagen är uppfyllda.

Följaktligen kan de omtvistade bestämmelserna i hälsovårdslagen, sammantaget, med tanke på deras syfte och villkoren kopplade till deras implementering inte sägas vara oförenliga med kraven i artikel 2 i Konventionen ..., eller med kraven i artikel 8...”

Conseil d’État ogillade även sökandenas argument baserat på artikel 6 och 7 i Konventionen, och ansåg att den roll som anförtrotts läkaren enligt bestämmelserna i hälsovårdslagen inte var oförenlig med kravet på opartiskhet som följer av artikel 6 och att artikel 7, som gällde fällande domar i brottmål, inte var relevant i det aktuella målet.

48. Vad gäller tillämpningen av de relevanta bestämmelserna i hälsovårdslagen konstaterade Conseil d’État följande:

“Även om artificiell näring och vätska hör till de behandlingsformer som kan avbrytas i fall där det skulle vara likvärdigt med oresonligt envishet att fortsätta, innebär inte blotta faktum att en person befinner sig i ett oåterkalleligt medvetslöst tillstånd eller, a fortiori, oåterkalleligt har förlorat sin självständighet och därigenom är beroende av näring och vätska i sådan form, i sig en situation där fortsatt behandling skulle förefalla omotiverad med hänvisning till av oresonlig envishet.

Vid bedömning av huruvida förutsättningarna för att avbryta artificiell näring och vätska är uppfyllda för en patient med grav hjärnskada, oavsett hur skadan uppkommit, som befinner sig i ett vegetativt eller minimalt medvetet tillstånd och därför är oförmögen att uttrycka sina önskningar, och som är beroende av sådan näring och vätska för att upprätthålla livet, måste den läkare som ansvarar för patienten basera sitt beslut på en rad medicinska och icke-medicinska faktorer vars relativa betydelse inte kan avgöras i förväg utan beror på omständigheterna för den enskilda patienten, varför läkaren måste bedöma varje situation för sig. Förutom de medicinska faktorerna, som ska omfatta en tillräckligt lång period, bedömas gemensamt och framförallt röra patientens nuvarande tillstånd, tillståndets förändring sedan olyckan eller sjukdomen inträffade, patientens lidande och kliniska prognos, ska läkaren fästa särskild vikt vid eventuella önskningar som patienten kan ha gett uttryck åt tidigare, oavsett form eller innebörd. När sådana önskningar förblir okända kan de därför inte antas bestå av en vägran från patientens sida att hållas vid liv under de nuvarande förhållandena. Läkaren ska även ta hänsyn till förtroendepersonens åsikter, om patienten har utsett en sådan person, medlemmarna i patientens familj, eller om sådana saknas, annan person som står patienten nära, för att försöka nå enighet. Vid bedömning av patientens specifika situation ska läkaren främst vägledas av en strävan att agera på ett sätt som är till maximal fördel för patienten...”

49. Conseil d’État konstaterade vidare att dess uppgift var att, baserat på av alla omständigheterna i målet och den bevisning som lagts fram under det kontradiktoriska förfarandet i Conseil d’État, i synnerhet det medicinska sakkunnigutlåtandet, fastställa om det beslut som togs av dr Kariger den 11 januari 2014 hade varit i enlighet med de lagstadgade krav som ställs på beslut att avbryta behandling som det skulle inneburit oresonlig envishet att fortsätta med.

50. I det sammanhanget fastställde Conseil d’État följande:

”För det första är det uppenbart från prövningen av målet, att det gemensamma förfarande som dr Kariger genomförde... innan beslutet fattades den 11 januari 2014, genomfördes i enlighet med kraven i artikel R. 4127-37 i hälsovårdslagen och involverad konsultation med sex läkare, trots att artikeln bara kräver utlåtande från en läkare och att, vid behov, ytterligare en läkare konsulteras. Dr Kariger hade ingen lagstadgad skyldighet att låta ytterligare en läkare, som utsetts av Vincent Lamberts föräldrar, delta i mötet den 9 december 2013 utöver den läkare de redan hade utsett. Det framgår inte heller av prövningen av målet att vissa medlemmar av vårdteamet medvetet exkluderades från mötet. Vidare hade dr Kariger rätt att tala med François Lambert, patientens brorson. Det faktum att dr Kariger motsatte sig en begäran att han skulle avlägsnas från Vincent Lamberts fall och att patienten skulle flyttas till en annan inrättning, och det faktum att han uttryckte sina åsikter offentligt är, med hänsyn till alla omständigheterna i målet, inte detsamma som att skyldigheterna inbegripna i principen om opartiskhet, som dr Kariger respekterade, inte var uppfyllda. Följaktligen var det förfarande som föregick beslutet den 11 januari 2014, i motsats till vad som hävdades i förvaltningsdomstolen i Châlons-en-Champagne, inte behäftat med några oegentligheter.

För det andra tyder expertutlåtandena på att Vincent Lamberts nuvarande kliniska tillstånd motsvarar ett vegetativt tillstånd, med sväljsvårigheter, grav motorisk funktionsnedsättning i alla fyra extremiteterna, vissa tecken på dysfunktion i hjärnstammen och fortsatt förmåga att andas utan hjälp”. Resultaten av testerna som utfördes från den 7 till den 11 april 2014 för att bedöma patientens hjärnstruktur och funktion ... befanns överensstämma med ett sådant vegetativt tillstånd. Experterna fann att den kliniska progressionen, som präglades av att variationerna i Vincent Lambert medvetandetillstånd som registrerades vid bedömningen som gjordes i juli 2011 av Coma Science Group vid universitetssjukhuset i Liège försvunnit och de aktiva terapier som rekommenderats vid tidpunkten för den bedömningen hade misslyckats, tydde på att [patientens] medvetandetillstånd hade försämrats sedan dess.”

Enligt sakkunnigutlåtandet visade resultaten av de tester som utförts på en allvarlig och omfattande hjärnskada, vilket särskilt styrks av ”grav nedsättning av strukturen och metabolismen i de subkortikala delarna av avgörande betydelse för kognitiva funktioner” och ”allvarlig strukturell dysfunktion i kommunikationsvägarna mellan de delar av hjärnan som är involverade i medvetandet”. Den cerebrala atrofins och skadans svårighetsgrad, kopplat till den period om fem och ett halvt år som gått sedan den ursprungliga skadan, gjorde att experterna drog slutsatsen att skadan var oåterkallelig.

Vidare konstaterade experterna att ”den utdragna progressionsperioden, patientens kliniska försämring sedan 2011, hans nuvarande vegetativa tillstånd, hjärnskadans destruktiva art och omfattning och resultaten av funktionstesterna och den grava funktionsnedsättningen i alla fyra extremiteterna pekade på en dålig klinisk prognos.

Experterna konstaterade slutligen att Vincent Lambert visserligen var i stånd att reagera på den administrerade vården och på vissa stimuli, men att reaktionernas karaktär tydde på att det rörde sig om icke-medvetna reaktioner. Experterna ansåg inte att det var möjligt att tolka dessa beteendereaktioner som bevis på ”medvetet lidande” eller som uttryck för avsikt eller önskan om att behandlingen som höll patienten vid liv skulle avbrytas eller fortsätta.

Dessa slutsatser som experterna kom fram till enhälligt efter en gemensam bedömning där patienten undersöktes vid nio skilda tillfällen, där noggranna cerebrala tester utfördes, möten hölls med läkarteamet och den berörda vårdpersonalen och hela journalen granskades, bekräftar de slutsatser som drogs av dr Kariger vad gäller skadans oåterkalleliga art och Vincent Lamberts kliniska prognos. Under de diskussioner som ägde rum i det kontradiktoriska förfarande i Conseil d’État innan experterna la fram sin rapport framkom ingenting som dementerar experternas slutsatser. Även om det framgår av sakkunnigutlåtande, vilket just indikerats, att det inte är möjligt att tolka Vincent Lamberts reaktioner på vården och att de därför inte kan anses ge uttryck åt en önskan om att behandlingen ska avbrytas, antydde dr Kariger faktiskt i beslutet att beteendet i fråga kunde tolkas på olika sätt, och att alla tolkningarna måste behandlas med största försiktighet och tog inte med den synpunkten i motiveringarna till sitt beslut.

För det tredje tillåter bestämmelserna i hälsovårdslagen att hänsyn tas till patienternas önskningar i annan form än förhandsdirektiv. Det är uppenbart från prövningen av målet och i synnerhet av vittnesmålet från Rachel Lambert, att hon och hennes make, båda sjuksköterskor, ofta hade diskuterat sina professionella erfarenheter av arbetet med patienter under återupplivning och patienter med flera funktionsnedsättningar och att Vincent Lambert vid flera sådana tillfällen tydligt hade uttryckt en önskan att inte hållas vid liv artificiellt om han skulle hamna i ett ytterst beroende tillstånd. Innehållet i dessa yttranden, exakt och detaljerat återgivna av Rachel Lambert med datumuppgifter, bekräftades av en av Vincent Lamberts bröder. Även om dessa yttranden inte gjorts i närvaro av Vincent Lamberts föräldrar, gjorde föräldrarna inte gällande att deras son inte kunde ha gjort dem eller att han skulle ha uttryckt önskningar om motsatsen och flera av Vincent Lamberts syskon uppgav att kommentarerna stämde med broderns personlighet, tidigare erfarenhet och personliga åsikter. Följaktligen kan dr Karinger, genom att bland motiveringarna till beslutet slå fast att Vincent Lambert innan olyckan inte hade velat leva under sådana omständigheter, inte anses ha tolkat de önskningar som patienten uttryckte innan olyckan felaktigt.

För det fjärde är läkaren som ansvarar för patienten skyldig att inhämta patientens familjs åsikter innan beslut fattas att avbryta behandlingen enligt bestämmelserna i hälsovårdslagen. Dr Kariger uppfyllde detta krav genom att rådgöra med Vincent Lamberts maka, föräldrar och syskon vid de två möten som nämndes tidigare. Medan Vincent Lamberts föräldrar och några av hans bröder och systrar motsatte sig att behandlingen skulle avbrytas gav Vincent Lamberts fru och hans övriga syskon sitt stöd till förslaget att avbryta behandlingen. Dr Kariger tog hänsyn till dessa skilda åsikter. Med hänsyn till omständigheterna i målet kom han fram till att det faktum att familjemedlemmarna inte var överens om vilket beslut som skulle fattas inte utgjorde något hinder för hans beslut.

Det framgår av ovanstående överväganden att de lagstadgade krav som ställs för att en läkare med ansvar för en patient ska kunna ta beslutet att avbryta behandling som inte har någon annan effekt än att upprätthålla livet artificiellt och som det skulle vara liktydigt med oresonlig envishet att fortsätta med, i Vincent Lamberts fall och mot bakgrund av det kontradiktoriska förfarandet i Conseil d’État kan anses vara uppfyllda. Följaktligen kan det beslut som togs av dr Kariger den 11 januari 2014 att avbryta artificiell tillförsel av näring och vätska till Vincent Lambert inte anses vara lagstridigt.

51. Därför upphävde Conseil d’État förvaltningsdomstolens dom och avvisade sökandenas begäran.

II. RELEVANT NATIONELL LAGSTIFTNING OCH PRAXIS

A. Hälsovårdslagen

52. Enligt artikel L. 1110‑1 i hälsovårdslagen (nedan kallad ”Lagen”) måste alla tillgängliga medel användas för att trygga varje individs grundläggande rätt till hälsoskydd. Enligt artikel L. 1110-2 i Lagen har patienterna rätt till respekt för sin värdighet, medan artikel L. 1110-9 garanterar alla, vars tillstånd så kräver, rätten till palliativ vård. Detta definieras i artikel L. 1110-10 som aktiv och fortlöpande omvårdnad avsedd att lindra smärta, mildra pyskologiskt lidande, bevara patientens värdighet och ge stöd åt patientens närstående.

53. Lagen från den 22 april 2005 om patientens rättigheter och frågor rörande livets slutskede, känd som Leonetti-lagen, efter referenten, Jean Leonetti (se punkt 44 ovan), ändrade ett antal av Lagens paragrafer.

Lagen antogs efter arbete i ett parlamentsutskott med Jean Leonetti som ordförande och med uppdrag att undersöka alla frågor rörande livets slutskede och överväga möjliga ändringar av lagar och föreskrifter. Under arbetets gång hörde parlamentsutskottet vittnesmål från många enskilda. Utskottet avlämnade sin rapport den 30 juni 2004. Lagen antogs enhälligt av nationalförsamlingen den 30 november 2004 och av senaten den 12 april 2005.

Lagen tillåter vare sig eutanasi eller assisterat självmord. Den tillåter att läkare, i enlighet med ett föreskrivet förfarande, avbryter behandling om det skulle vara likställt med oresonlig envishet att fortsätta med behandlingen (med andra ord, om det skulle betyda att gå till överdrift (acharnement thérapeutique)

De relevanta artiklarna i Lagen efter ändringar lyder som följer:

Artikel L. 1110-5

”Varje individ ska med hänsyn till sitt hälsotillstånd och hur angeläget vårdbehovet är, ha rätt att få den lämpligaste vården och den behandlingen som är säkrast och effektivast enligt läkarvetenskapens kunskaper vid tidpunkten. Förebyggande eller undersökande åtgärder eller vård får inte, i den mån läkarvetenskapen kan garantera detta, utsätta patienten för oproportionerliga risker i förhållande till de förväntade fördelarna.

Sådana åtgärder får inte fortsätta med oresonlig envishet. När de förefaller vara meningslösa eller oproportionerliga eller inte har någon annan effekt än att upprätthålla livet artificiellt får de avbrytas eller förvägras. I sådana fall ska läkaren bevara den döende patientens värdighet och trygga hans eller hennes livskvalitet genom att ge den omvårdnad som anges i artikel L. 1110-10 ...

Alla ska ha rätt att få vård avsedd att lindra smärta. Smärtan ska i alla händelser förhindras, bedömas, beaktas och behandlas.

Vårdpersonal ska vidta alla tillgängliga åtgärder för att varje individ ska få leva ett värdigt liv fram till sin död...”

Artikel L. 1111-4

”Varje individ ska, tillsammans med vårdpersonalen mot bakgrund av tillgänglig information och rekommendationer från de sistnämnda fatta beslut rörande sin egen död.

Läkaren ska respektera individens önskningar efter att ha informerat honom eller henne om konsekvenserna av de gjorda valen...

Ingen medicinsk åtgärd eller behandling får administreras utan patientens fria och välinformerade samtycke, vilket kan tas tillbaka när som helst.

Om individen är oförmögen att uttrycka sina önskningar, får inget ingrepp och ingen undersökning genomföras, förutom i fall när det är brådskande eller omöjligt, utan att förtroendepersonen i enlighet med artikel L. 1111-6, familjen eller i brist på detta en person som står patienten nära har konsulterats.

Är individen är oförmögen att uttrycka sina önskningar får beslut att begränsa eller upphöra med behandling inte tas om en sådan åtgärd skulle äventyra patientens liv, utan att det kollektiva förfarande som definieras i läkarförbundets etiska regler har genomförts och inte utan att förtroendepersonen som anges i artikel L. 1111-6 eller familjen, eller i annat fall person som står patienten nära har konsulterats om inte patientens förhandsdirektiv har granskats. Beslut att begränsa eller avbryta behandling tillsammans med skälen till detta ska anges i patientens journal ...”

Artikel L. 1111-6

”Alla vuxna kan utse en förtroendeperson som kan vara en släkting, en annan närstående person, eller hans eller hennes vanliga läkare, som kan konsulteras i händelse att patienten är oförmögen att uttrycka sina önskningar och att ta emot nödvändig information i det avseende. Utnämningen ska vara skriftlig och kan återkallas när som helst. Skulle patienten så önska kan förtroendepersonen ge stöd och delta i läkarkonsultationer tillsammans med patienten för att hjälpa honom eller henne fatta beslut.

När patienten tas in på en vårdinrättning ska hon eller han erbjudas möjlighet att utse en förtroendeperson enligt villkoren i föregående stycke. Utnämningen ska gälla under patientens sjukhusvistelse om inte han eller hon bestämmer annat ...”

Artikel L. 1111-11

”Alla vuxna kan upprätta förhandsdirektiv i händelse att de skulle bli oförmögna att uttrycka sina önskningar. Direktiven ska uttrycka individens önskningar beträffande villkoren för när behandling kan begränsas eller avbrytas i situationer i livets slutskede. De kan återkallas när som helst.

Förutsatt att förhandsdirektiven upprättades mindre än tre år innan individen blev medvetslös, ska läkaren ta hänsyn till dessa i eventuella beslut att utföra undersökningar, ingrepp eller behandlingar med avseende på personen i fråga...”

54. Det gemensamma förfarande som föreskrivs i femte stycket i artikel L. 1111‑4 i Lagen beskrivs i detalj i artikel R. 4127‑37, som är en del av läkarförbundets etiska regler och lyder som följer:

”I. Läkaren ska alltid sträva efter att lindra lidande på de sätt som lämpar sig bäst med hänsyn till patientens tillstånd och ge moraliskt stöd. Han eller hon ska avhålla sig från oresonlig envishet vad gäller genomförandet av undersökning eller behandling och kan besluta att vägra ge eller avbryta behandling som förefaller meningslös eller oproportionerlig eller vars enda syfte eller effekt är att upprätthålla livet artificiellt.

II. I de fall som avses i femte stycket i artikel L. 1111-4 och första stycket artikel L. 1111-13, får beslut att begränsa eller avbryta behandlingen inte tas om inte ett gemensamt förfarande först har implementerats. Läkaren kan inleda det gemensamma förfarandet på eget initiativ. Han eller hon är ålagd att göra det baserat på patientens eventuella förhandsdirektiv ingivna av en av de personer som förfogar över dem enligt artikel R. 1111-19, eller på begäran från förtroendepersonen, familjen eller i annat fall, annan person som står patienten nära. De personer som förfogar över patientens förhandsdirektiv, förtroendepersonen, familjen eller i förekommande fall annan person som står patienten nära ska informeras så snart beslut har tagits att implementera det gemensamma förfarandet.

Beslutet att begränsa eller avbryta behandling ska tas av den läkare som ansvarar för patienten, efter samråd med vårdteamet, om sådant finns, och baserat på välgrundad åsikt från minst en läkare som fungerar som konsult. Det får inte finnas någon hierarkisk koppling mellan läkaren som ansvarar för patienten och den konsulterade läkaren. Välgrundad åsikt från ytterligare en konsulterad läkare ska inhämtas av dessa läkare om någon av dem anser det nödvändigt.

Beslutet att begränsa eller avbryta behandling ska ta hänsyn till eventuella önskningar som tidigare uttryckts av patienten, i synnerhet i form av förhandsdirektiv, i förekommande fall, åsikter från förtroendeperson som patienten utnämnt och familjen, eller i annat fall, annan person som står patienten nära. ...

Skäl till eventuellt beslut att begränsa eller avbryta behandling ska anges. Mottagna åsikter, typen av konsultationer inom vårdteamet och deras innehåll, och skälen till beslutet ska registreras i patientens journal. Förtroendepersonen, om sådan har utnämnts, familjen, eller i annat fall annan person som står patienten nära ska informeras om arten och skälen till beslutet att begränsa eller avbryta behandling.

III. När beslut har tagits att begränsa eller avbryta behandling enligt artikel L. 1110-5 och artikel L. 1111-4 eller 1111-13, under de omständigheter som anges i punkt I och II i denna artikel, ska läkaren, även om patientens lidande inte kan bedömas på grund av hans eller hennes cerebrala tillstånd, ge nödvändig behandling i synnerhet smärtlindring och lugnande medel, för att hjälpa patienten i enlighet med de principer och villkor som anges i artikel R. 4127-38. Han eller hon ska även säkerställa att patientens närstående informeras om situationen och får det stöd de behöver.”

55. Artikel R. 4127-38 i Lagen stadgar:

”Läkaren ska hjälpa den döende personen fram till dödsögonblicket, genom lämplig behandling och lämpliga åtgärder säkerställa kvaliteten på livet som närmar sig slutet, bevara patientens värdighet och trösta hans eller hennes närstående.

Läkare har inte rätt att ta liv avsiktligt.”

B. Lagförslag den 21 januari 2015

56. Två parlamentsledamöter (Jean Leonetti och Alain Claeys) lämnade in ett lagförslag till nationalförsamlingen den 21 januari 2015 med förslag på i synnerhet följande ändringar av lagen från den 22 april 2005:

- paragraf 2 i lagen anger att artificiell närings- och vätsketillförsel är en form av behandling;

- förhandsdirektiv är bindande för läkaren och det kommer inte längre att finnas en tidsgräns för deras giltighet (de gäller för närvarande i tre år), de ska formuleras på ett förskrivet sätt och de kommer att vara mer åtkomliga. När det inte finns några förhandsdirektiv, beskrivs förtroendepersonens roll (dennes uppgift är att uttrycka patientens önskningar och hans eller hennes uppgifter har företräde framför andra);

- lagförslaget anger uttryckligen att varje individ har ”rätt att avstå från eller att inte genomgå behandling” och att läkaren inte kan insistera på att fortsätta med den (tidigare ordalydelse). Icke desto mindre måste läkaren fortsätta hjälpa patienten, i synnerhet i form av palliativ vård;

- rätten att inte behöva lida erkänns (läkaren måste ge all tillgänglig smärtlindring och sedering för att hantera lidandet i de framskridna och sista stadierna, även om detta kan leda till att den återstående livstiden förkortas);

- patienternas rätt till djup, kontinuerlig sedering i slutskedet fram till döden erkänns också: avbruten behandling (inklusive artificiell närings- och vätsketillförsel) ska alltid åtföljas av sedering. Om patienten är oförmögen att uttrycka sina önskningar föreskriver lagförslaget – med beaktande av patientens önskningar och i enlighet med ett gemensamt förfarande – att läkaren ska avbryta eller avstå från behandling som ”inte har annan effekt än att upprätthålla livet artificiellt” (i den aktuella formuleringen kan läkaren avbryta sådan behandling). Om dessa kriterier är uppfyllda har patienten rätt till djup, kontinuerlig sedering fram till att döden inträder.

Lagförslaget antogs den 17 mars 2015 av nationalförsamlingen och behandlas för närvarande av senaten.

C. Förvaltningsdomstolslagen

57. Artikel L. 521-2 i förvaltningsdomstolslagen, rörande brådskande ansökningar om skydd av grundläggande friheter lyder som följer:

”När en sådan ansökan inges till honom eller henne som ett brådskande ärende, kan juge des référés besluta vilka åtgärder som är nödvändiga för att skydda den grundläggande frihet som påstås ha kränkts på ett allvarligt och uppenbart lagstridigt sätt av ett offentligrättsligt företag eller en organisation som reglerad av privaträtt som är ansvarig för samhällsservice, när dessa utövat sina befogenheter. Juge référés ska avge sitt beslut inom fyrtioåtta timmar.”

58. Artikel R. 625-3 i samma lag föreskriver:

”Den domstol som prövar målet kan be personer vars expertis eller sakkunskap kan var till hjälp vid beslutet att inkomma allmänna yttranden i sakfrågan.

Yttrandet ska inges skriftligen. Det ska kommuniceras till parterna...”

III. EUROPARÅDETS MATERIAL

A. Oviedokonventionen om mänskliga rättigheter och biomedicin

59. Konvention angående skydd av de mänskliga rättigheterna och människans värdighet med avseende på tillämpningen av biologi och medicin (känd som Oviedokonventionen om mänskliga rättigheter och biomedicin), som antogs 1997 och trädde i kraft den 1 december 1999, har ratificerats av tjugonio av Europarådets medlemsstater. De relevanta bestämmelserna lyder som följer:

Artikel 1 – Syfte och ändamål

”Parterna i denna konvention skall skydda alla människors värde och identitet och utan diskriminering garantera respekt för allas integritet och andra rättigheter och grundläggande friheter med avseende på tillämpningen av biologi och medicin ...”

Artikel 5 – Allmän regel

“Ett ingrepp inom hälso- och sjukvårdens område får endast företas om den berörda personen har givit fritt och informerat samtycke därtill.

Denna person skall i förväg erhålla erforderlig information om syftet med ingreppet och dess karaktär samt om vilka konsekvenser och risker ingreppet innebär.

Det står personen i fråga fritt att när som helst återkalla sitt samtycke. “

Artikel 6 - Skydd för personer som inte kan ge sitt samtycke

1. Med undantag av vad som anförs i artiklarna 17 och 20 nedan får ett ingrepp på en person som saknar förmåga att lämna samtycke endast företas om ingreppet är till stor nytta för honom eller henne

...

3. I de fall då en vuxen enligt lag saknar förmåga att ge sitt samtycke till ingreppet på grund av psykiskt handikapp, sjukdom eller liknande orsak får ingreppet endast företas med bemyndigande av hans eller hennes ställföreträdare eller av en myndighet eller en person eller en instans som lagen föreskriver.

Den berörda personen skall så långt möjligt delta i samtyckesförfarandet.

4. Den ställföreträdare, myndighet, person eller instans som nämns i punkterna 2 och 3 ovan skall på samma villkor erhålla den information som avses i artikel 5.

5. Det samtyckesförfarande som avses i punkterna 2 och 3 ovan får när som helst återkallas för att tillvarata den ifrågavarande personens bästa. ”

Artikel 9 - Tidigare uttryckta önskemål

”Hänsyn skall tas till tidigare uttryckta önskemål om medicinska ingrepp, om patienten vid tiden för ingreppet inte är i stånd att uttrycka sina önskemål. ”

B. Riktlinjer för beslutsprocessen avseende vård i livet slutskede

60. Dessa riktlinjer upprättades av Europarådets kommitté för bioektik under dess arbete med patienters rättigheter och med avsikt att underlätta implementering av Oviedo-konventionens principer.

Syftet med riktlinjerna är att ge referenspunkter för implementeringen av beslutsprocessen för vård i livets slutskede, samla såväl normativa som etiska referensarbeten rörande god vårdpraxis att användas av vårdpersonal som är delaktig i implementeringen av beslutsprocessen och att bidra till den övergripande diskussionen i ämnet genom sin klargörande funktion.

61. Riktlinjernas etiska och juridiska referensram för beslutsprocessen bygger på principen om självbestämmande (frivilligt, välinformerat och förhandssamtycke från patienten), att göra gott (beneficence) och minimera lidande (non-maleficence) och på rättviseprincipen (rättvis tillgång till hälsovård). I riktlinjerna anges klart att läkare inte får utföra behandling som är onödig eller oproportionerlig mot bakgrund av de risker och det tvång den innebär. De måste ge patienterna behandling som är proportionerlig och passar deras situation. De är även skyldiga att ta hand om sina patienter, lindra deras lidande och ge dem stöd.

Behandling innefattar ingrepp som syftar till att förbättra en patients hälsotillstånd genom att inverka på orsakerna till sjukdomen, men även ingrepp som inte har något samband med sjukdomsorsaken men inverkar på symptomen eller som är reaktioner på organdysfunktion. Under rubriken ”Omtvistade frågor”, anger riktlinjerna följande:

”Frågan om att begränsa, avbryta eller vägra artificiell näring och vätsketillförsel.

Mat och dryck som ges till patienter som fortfarande kan äta och dricka själva är externa bidrag för att tillfredsställa fysiologiska behov, som alltid bör tillfredsställas. De är väsentliga inslag i vården som bör ges om inte patienten tillbakavisar dem.

Artificiell närings- och vätsketillförsel ges till en patient baserat på en medicinsk indikation och innefattar val rörande tillvägagångssätt och utrustning (perfusion, sondmatning).

Artificiell närings- och vätsketillförsel betraktas i vissa länder som en behandlingsform, som därför kan begränsas eller avbrytas under de omständigheter och i enlighet med de garantier som fastställts för begränsning och avbrytande av behandling (patienten avböjer behandling, vårdteamet vägrar oresonlig envishet eller oproportionerlig behandling och detta har utvärderats och accepterats i ett gemensamt förfarande). Det som ska beaktas i detta hänseende är patientens önskningar och behandlingens lämplighet i situationen i fråga.

I andra länder betraktas dock artificiell näring och vätsketillförsel inte som en behandling som kan begränsas eller avbrytas utan som en form av vård som tillfredsställer individens grundläggande behov och som inte kan förvägras om inte patienten i livets slutskede har uttryckt en önskan i det avseendet.

Frågan om den medicinska ändamålsenligheten med artificiell närings- och vätsketillförsel i slutskedet är i sig en omdiskuterad fråga. Vissa anser att det är nödvändigt att ge eller fortsätta ge kontinuerlig artificiell närings- och vätsketillförsel för patientens komfort i livets slutskede. För andra är det tveksamt om artificiell närings- och vätsketillförsel i slutskedet är till fördel för patienten, sett till forskning inom palliativ vård.”

62. Riktlinjerna rör beslutsprocessen avseende medicinsk behandling i livets slutskede (inklusive dess implementering, modifiering, anpassning, begränsning eller avbrytande). De behandlar inte frågan om eutanasi eller assisterat självmord, som vissa nationella lagar tillåter.

63. Även om andra parter är involverade i beslutsprocessen framhålls i riktlinjerna att den viktigaste parten är patienten själv. När patienten inte kan, eller inte längre kan, delta i beslutsfattandet kommer besluten att fattas av en tredje part i enlighet med det förfarande som fastställts i nationell lagstiftning. Patienten ska ändå vara involverad i beslutsprocessen genom tidigare uttryckta önskningar. Riktlinjerna anger de olika former dessa kan anta: Patienten kan ha anförtrott sina avsikter muntligen till en familjemedlem, nära vän eller en utsedd förtroendeperson; eller de kan ha fastställts formellt i förhandsdirektiv eller livstestamente eller som fullmakt till annan person, ibland kallat fullmakt för framtida skydd (mandat de protection future).

64. Andra personer involverade i beslutsprocessen kan vara patientens juridiska ombud eller en person som fått fullmakt, familjemedlemmar och nära vänner och anhörigvårdare. I riktlinjerna betonas att läkarna har en avgörande roll, för att inte säga huvudroll, eftersom de kan bedöma patientens situation ur ett medicinskt perspektiv. När patienterna inte kan, eller inte längre kan, uttrycka sina önskningar, är det läkarna som, i samband med den gemensamma beslutsprocessen, tillsammans med all berörd vårdpersonal, ska fatta de kliniska besluten vägledda av vad som är det bästa för patienten. I det syftet ska de ha noterat alla relevanta faktorer (konfererat med familjemedlemmar, nära vänner, förtroendeperson och så vidare) och tagit hänsyn till tidigare uttryckta önskningar. I vissa system fattas beslutet av en tredje part, men i alla händelser är det läkarna som ska säkerställa att beslutsprocessen genomförs korrekt.

65 I riktlinjerna betonas att patienten alltid ska vara i centrum för beslutsprocessen, som antar en kollektiv dimension när patienten inte längre vill eller kan delta direkt. I riktlinjerna identifieras de tre främsta faserna i beslutsprocessen: en individuell fas (varje part formulerar sina argument baserat på insamlad information), en gemensam fas (de olika parterna deltar i diskussioner) och en avslutande fas (när det faktiska beslutet tas).

66. I riktlinjerna framhålls att ibland, när ståndpunkterna skiljer sig avsevärt åt eller när frågan är ytterst komplex eller specifik, kan det finnas behov att konsultera tredje part antingen för att bidra till debatten eller för att lösa ett problem eller en konflikt. Det kan till exempel vara lämpligt att konsultera en vårdetisk kommitté. I slutet av den gemensamma diskussionen måste överenskommelse nås. En slutsats måste dras och godkännas gemensamt och sedan formuleras skriftligen.

67. Om beslutet tas av läkaren ska det vara baserat på slutsatserna från den gemensamma diskussionen och, i förekommande fall, kommuniceras till patienten, förtroendepersonen och/eller patientens närmaste, vårdteamet och tredje part som deltagit i processen. Beslutet ska också formuleras (som en skriftlig sammanfattning av skälen) och förvaras på en fastställd plats.

68. Riktlinjerna belyser det omstridda i att använda djup sedering i slutfasen, vilket kan få till effekt att den tid som återstår att leva förkortas. Slutligen föreslår riktlinjerna en utvärdering av beslutsprocessen efter att den tillämpats.

C. Ministerkommitténs rekommendation

69. I rekommendation CM/Rec(2009)11 beträffande principer rörande löpande fullmakt och förhandsdirektiv vid oförmåga rekommenderade ministerkommittén medlemsstaterna att de utvecklar sin praxis och definierade ett antal principer till hjälp för medlemsstaterna.

D. Europarådets material

70. I rekommendation 1418 (1999) om mänskliga rättigheter och värdighet för dödssjuka och döende rekommenderade Europaparlamentet minsterkommittén att uppmana medlemsstaterna att respektera och skydda värdigheten för dödssjuka och döende i alla avseende, inklusive deras rätt till självbestämmande, när nödvändiga beslut fattas.

(i) att säkerställa att patientens förhandsdirektiv eller livstestamente följs när patienterna inte längre kan uttrycka sina önskningar;

(ii) att säkerställa att – oaktat läkarens slutliga terapeutiska ansvar – hänsyn tas till de önskningar patienterna har uttryckt med avseende på särskilda behandlingsformer, förutsatt att detta inte kränker deras människovärde.

71. Europarådets resolution 1859 (2012) med titeln ”Skydda mänskliga rättigheter och värdighet genom att ta hänsyn till önskningar som patienterna tidigare uttryckt” framhåller principen personligt självbestämmande och samtycke i Oviedo-konventionen (se punkt 59 ovan), enligt vilken ingen kan tvingas undergå medicinsk behandling mot sin vilja.

Resolutionen anger riktlinjer för nationella parlament i samband med förhandsdirektiv, livstestamenten och löpande fullmakter.

IV. KOMPARATIV RÄTT

A. Lagstiftning och rättspraxis i europarådets medlemsstater

72. Enligt den information som domstolen har tillgång till rörande 39 av de 47 medlemsstaterna i Europarådet finns det ingen konsensus i rättspraxis till förmån för att tillåta att behandling, som endast syftar till att förlänga livet artificiellt, avbryts. I merparten av länderna kan behandling avbrytas under vissa omständigheter. I andra länder förbjuder lagstiftningen att behandlingen avbryts eller säger ingenting i ämnet.

73. I de länder där det är tillåtet, är denna möjlighet antingen föreskriven i lag eller i icke-bindande instrument, oftast i en vårdetisk kod. I Italien har det, i avsaknad av lagstiftning, godkänts i domstolarnas rättspraxis att avbryta behandling.

74. Även om de detaljerade föreberedelserna för att avbryta behandling varierar från land till land, finns det konsensus vad gäller den allt överskuggande betydelse som patientens önskningar har i beslutsprocessen. Eftersom principen om samtycke till vård är en av aspekterna i rätten till respekt för privatlivet, har stater infört olika metoder för att säkerställa att samtycke uttrycks eller för att verifiera att det finns.

75. All lagstiftning som tillåter att behandling avbryts sörjer för att patienterna ska upprätta förhandsdirektiv. Saknas sådana direktiv ligger beslutet hos en tredje part, det kan vara läkaren som behandlar patienten, närstående till patienten eller hans eller hennes juridiska ombud eller till och med domstolarna. I alla händelser är det möjligt att involvera patientens närstående även om lagsstiftningen inte väljer mellan dem i händelse av oenighet. I vissa länder finns en rangordning för patientens närstående som ger företräde till makans/makens önskningar.

76. Förutom kravet att få patientens samtycke, är det även förknippat med andra krav att avbryta behandling. Beroende på land måste patienten vara döende eller lida av sjukdom med svåra och oåterkalleliga medicinska konsekvenser, behandlingen får inte längre vara till patientens bästa, den måste vara onödig, avbrytandet måste föregås av en observationsfas som är tillräckligt lång och av en undersökning av patientens tillstånd.

B. Yttranden från Human Rights Clinic

77. Intervenienten Human Rights Clinic (se punkt 8 ovan) presenterade en översikt över nationell lagstiftning och praxis rörande aktiv och passiv eutanasi och assisterat självmord i Europa och Amerika.

78. Kartläggningen visar att det inte finns någon konsensus bland Europarådets medlemsstater eller övriga granskade länder, beträffande legaliseringen av assisterat självmord eller eutanasi.

79. Det råder dock konsensus beträffande behovet av strikta regler för passiv eutanasi i de länder där det är tillåtet. I det sammanhanget fastställer respektive land kriterier i sin lagstiftning som reglerar när eutanasi kan utföras baserat på patientens tillstånd och för att säkerställa att han eller hon har samtyckt till åtgärden. Icke desto mindre varierar dessa kriterier avsevärt från land till land.

LAGSTIFTNINGEN

I. RÄTT ATT AGERA I VINCENT LAMBERTS NAMN OCH FÖR HANS RÄKNING

80. Sökandena hävdade att det skulle vara ett brott mot statens skyldigheter enligt artikel 2 i Konventionen att avbryta Vincent Lamberts artificiella närings- och vätsketillförsel. Enligt deras uppfattning skulle det vara omänsklig behandling gränsande till tortyr i enlighet med artikel 3 i Konventionen att förvägra honom näring och vätska. De hävdade vidare att avsaknaden av fysioterapi sedan oktober 2012 och avsaknaden av behandling för att återställa sväljreflexen gränsade till omänsklig och förnedrande behandling i strid med den bestämmelsen. Slutligen hävdade de att det även skulle kränka Vincent Lamberts fysiska integritet att avbryta tillförseln av näring och vätska, i strid med artikel 8 i Konventionen.

81. Artikel 2, 3 och 8 i Konventionen lyder som följer:

Artikel 2

”1. Envars rätt till liv skall skyddas genom lag. Ingen skall avsiktligen berövas livet...”

Artikel 3

”Ingen får utsättas för tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning.”

Artikel 8

”1. Var och en har rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens.

2. Offentlig myndighet får inte inskränka åtnjutande av denna rättighet annat än med stöd av lag och om det i ett demokratiskt samhälle är nödvändigt med hänsyn till statens säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd eller till förebyggande av oordning eller brott eller tillskydd för hälsa eller moral eller för andra personers fri- och rättigheter.”

A. Sökandenas rätt att agera i Vincent Lamberts namn och för hans räkning

1. Parternas sakframställningar

(a) Regeringen

82. Regeringen anmärkte att sökandena inte hade angivit att de ville agera för Vincent Lamberts räkning och ansåg att frågan huruvida de kunde vända sig till Domstolen för hans räkning var irrelevant.

(b) Sökandena

83. Sökandena hävdade att varje individ, oavsett oförmåga, borde ha nytta av garantierna i Konventionen, även om han eller hon inte hade några företrädare. De betonade att deras status eller rätt att inleda ett förfarande aldrig hade bestridits i nationella domstolar eftersom fransk lag gav familjen till en person vars behandling den hade för avsikt att avbryta rätt ett uttrycka en åsikt om åtgärden i fråga. Detta innefattade oundvikligen talerätt i domstolsförfaranden inte enbart för egen räkning utan även för patientens räkning.

84. Sökandena citerade de kriterier som fastställdes av Domstolen i domen Koch v. Germany (nr 497/09, § 43 et seq., 19 juli 2012), sökandena hävdade att dessa kriterier var uppfyllda i det nu aktuella målet eftersom målet rörde en fråga av allmänt intresse och på grund av deras nära familjeband och deras personliga intresse i förfarandet. De betonade att de hade vänt sig till de nationella domstolarna och sedan till Domstolen för att göra gällande Vincent Lamberts grundläggande rättigheter enligt artikel 2 och 3 som han själv inte kunde göra gällande och som hans fru inte heller kunde göra gällande eftersom hon hade accepterat det medicinska beslutet i frågan.

(c) De enskilda intervenienterna

85. Rachel Lambert, Vincent Lamberts fru, hävdade att sökandena inte hade rätt att agera för Vincent Lamberts räkning. Hon påpekade att Domstolen hade varit beredd att godkänna en släktnings talerätt antingen när klagomålen gällde en fråga av allmänt intresse avseende ”respekten för mänskliga rättigheter” och personen i fråga hade ett legitimt intresse av att lämna in ansökan i egenskap av arvtagare, eller baserat på den direkta effekten på sökandenas egna rättigheter. I målet Sanles Sanles v. Spain (dec.), nr 48335/99, ECHR 2000‑XI), hade dock Domstolen funnit att de rättigheter som sökanden hävdade enligt artikel 2, 3, 5 och 8 i Konventionen hörde till kategorin icke-överlåtbara rättigheter och hade funnit att sökanden som var svägerska och arvtagare till den avlidne inte kunde göra anspråk på att vara offer för en kränkning för sin avlidne svågers räkning.

86. Beträffande frågan om representation, hävdade hon att det var nödvändigt att ombuden kunde visa att de hade fått specifika och uttryckliga instruktioner från det påstådda offret. Detta var inte fallet med sökandena som inte hade fått några specifika och uttryckliga anvisningar från Vincent Lambert, medan däremot prövningen av målet i Conseil d’État hade belyst det faktum att hennes make gjort henne till sin förtrogna och informerat henne om sina önskningar, vilket styrkts genom utsagor i de nationella domstolarna.

87. François Lambert och Marie-Geneviève Lambert, Vincent Lamberts brorson och halvsyster hävdade att sökandena inte hade rätt att agera för hans räkning. För det första rörde kränkningarna av artikel 2, 3 och 8 i Konventionen som anfördes av sökandena icke-överlåtbara rättigheter som de inte kunde göra anspråk på för egen räkning; för det andra var sökandena inte rättsliga ombud för Vincent Lambert, som var en vuxen person född 1976; för det tredje var deras ansökan i strid med Vincent Lamberts samvetsfrihet och hans rätt till liv och inkräktade på hans privatliv. François Lambert och Marie-Geneviève Lambert konstaterade att även om Domstolen genom ett undantag hade accepterat att föräldrar kunde agera för, och istället för, ett offer och göra gällande en kränkning av artikel 3 i Konventionen, var detta endast i fall där offret hade försvunnit eller avlidit och under vissa specifika omständigheter. Dessa förutsättningar var inte uppfyllda i det nu aktuella målet vilket gjorde ansökan otillåtlig. De hävdade att Domstolen hade haft anledning att bekräfta denna otillåtlighet i mål rörande livets slutskede som liknade det nu aktuella målet (de hänvisade till Sanles Sanles, citerat ovan, och Ada Rossi and Others v. Italy (dec.), nr 55185/08, 16 december 2008).

88. Slutligen hävdade de att sökandena faktiskt inte ”rimligen” kunde bestrida domen i Conseil d’État, eftersom ståndpunkten de försvarade stod i direkt motsats till Vincent Lamberts övertygelser. Läkarna och domarna hade tagit hänsyn till den senares önskningar, som han hade anförtrott sin fru – som han hade en mycket nära relation till – fullt medveten om fakta mot bakgrund av sin yrkeserfarenhet som sjuksköterska.

2. Domstolens bedömning

(a) Sammanfattning av principerna

89. I de färskare målen Nencheva and Others v. Bulgaria (nr 48609/06, 18 juni 2013) och Centre for Legal Resources on behalf of Valentin Câmpeanu v. Romania ([GC], nr 47848/08, ECHR 2014), betonade Domstolen följande principer.

För att åberopa artikel 34 i Konventionen måste en sökande kunna göra anspråk på att vara offer för en Konventionskränkning. Enligt Domstolens etablerade rättspraxis ska begreppet ”offer” tolkas självständigt och oberoende av nationella begrepp rörande till exempel intresse eller rättslig handlingsförmåga (se Nencheva and Others, citerat ovan, § 88). Den berörda individen måste kunna visa att han eller hon var ”direkt påverkad” av den åtgärd som klagomålet avsåg (se Centre for Legal Resources on behalf of Valentin Câmpeanu, citerat ovan, § 96, med ytterligare referenser).

90. Ett avsteg från denna princip görs när den påstådda Konventionskränkningen eller -kränkningarna är nära kopplade till ett dödsfall eller ett försvinnande under omständigheter som enligt uppgift är statens ansvar. I sådana mål har Domstolen godkänt att nära anhöriga till offret lämnar in en ansökan (se Nencheva and Others, citerat ovan, § 89, och Centre for Legal Resources on behalf of Valentin Câmpeanu, citerat ovan, § 98-99, med ytterligare referenser).

91. När ansökan inte lämnas in av offren själva krävs enligt regel 45 § 3 i Domstolens arbetsordning att en skriftlig fullmakt att agera, vederbörligen undertecknad, uppvisas. Ombuden måste kunna visa att de har fått specifika och uttryckliga instruktioner från det påstådda offret för vars räkning de avser att agera i Domstolen (se Post v. the Netherlands (dec.), nr 21727/08, 20 januari 2009; Nencheva and Others, citerat ovan, § 83; och Centre for Legal Resources on behalf of Valentin Câmpeanu, citerat ovan, § 102). Konventionens institutioner har dock ansett att särskilda hänsynstaganden kan uppkomma vad gäller offer för påstådda kränkningar av artikel 2, 3 och 8 i Konventionen från nationella myndigheters sida. Ansökningar ingivna av enskilda för offrets eller offrens räkning har därför, även om ingen fullmakt uppvisades, förklarats tillåtliga (jfr Centre for Legal Resources on behalf of Valentin Câmpeanu, citerat ovan, § 103).

92. Särskild hänsyn har visats i fråga om offrens sårbarhet med hänsyn till ålder, kön eller funktionsnedsättning, vilket gjort dem oförmögna att lämna in en ansökan till Domstolen, vederbörlig hänsyn har även tagits till sambanden mellan de personer som lämnat in ansökan och offret (ibid.).

93. Till exempel i målen S.P., D.P. and A.T. v. the United Kingdom (nr 23715/94, Kommissionens beslut den 20 maj 1996), som rörde, inter alia,

artikel 8 i Konventionen, förklarade Kommissionen en ansökan tillåtlig som ingivits av en advokat för barn som han hade representerat i det nationella förfarandet, där han hade instruerats av god man ad litem, sedan det konsterats att, i synnerhet barnens mor, inte hade visat något intresse, att de lokala myndigheterna hade kritiserats i ansökan och att det inte fanns någon intressekonflikt mellan advokaten och barnen.

I målet İlhan v. Turkey ([GC], nr 22277/93, § 54-55, ECHR 2000‑VII), där det direkta offret, Abdüllatif İlhan, hade fått allvarliga skador till följd av omänsklig behandling genom säkerhetsstyrkorna, ansåg Domstolen att hans bror kunde anses ha rätt att framställa ansökan, baserat på artikel 2 och 3 i Konventionen, eftersom det av omständigheterna stod klart att Abdüllatif İlhan hade samtyckt till förfarandet, det fanns ingen intressekonflikt mellan honom och hans bror som hade varit intimt delaktig i olyckan, och han var i en särskilt utsatt ställning på grund av sina skador.

I målet Y.F. v. Turkey (nr 24209/94, § 31, ECHR 2003‑IX), där en make gjorde gällande enligt artikel 8 i Konventionen att hans fru hade tvingats genomgå gynekologisk undersökning sedan hon frihetsberövats av polis, fann Domstolen att det var öppet för sökanden, som nära anhörig till offret att inge ett klagomål avseende hennes påståenden om Konventionskränkningar, i synnerhet med tanke på hennes sårbara ställning med hänsyn till de speciella omständigheterna i målet.

94. I samband med artikel 8 i konventionen har Domstolen också vid flera tillfällen accepterat att föräldrar som saknade föräldrarätt kunde vända sig till Domstolen för sina minderåriga barns räkning (se i synnerhet Scozzari and Giunta v. Italy [GC], nr 39221/98 och 41963/98, § 138‑139, ECHR 2000‑VIII; Šneersone and Kampanella v. Italy, nr 14737/09, § 61, 12 juli 2011; Diamante and Pelliccioni v. San Marino, nr 32250/08, § 146-47, 27 september 2011; A.K. and L. v. Croatia, nr 37956/11, § 48-50, 8 januari 2013; och Raw and Others v. France, nr 10131/11, § 51-52, 7 mars 2013). Det avgörande kriteriet för Domstolen i dessa mål var risken att barnens intressen inte skulle uppmärksammas och att de skulle förvägras effektivt skydd av sina Konventionsrättigheter.

95. Slutligen har Domstolen nyligen tillämpat en liknande inställning i målet Centre for Legal Resources on behalf of Valentin Câmpeanu, citerat ovan, rörande en ung man av romskt ursprung, gravt handikappad och hiv-positiv som dog på sjukhus innan ansökan ingavs och som inte hade någon känd nära anhörig och inget ombud utsett av staten. Med tanke på de exceptionella omständigheterna i målet och allvaret i anklagelserna godkände Domstolen att Centre for Legal Resources hade rätt att företräda Valentin Câmpeanu. Domstolen underströk att ett annat synsätt skulle vara

det samma som att förhindra att sådana allvarliga anklagelser om en Konventionskränkning prövades på internationell nivå (§ 112).

(b) Tillämpning i det nu aktuella målet

96. Sökandena gjorde, för Vincent Lamberts räkning, gällande en kränkning av artikel 2, 3 och 8 i Konventionen (se paragraf 80 ovan).

97. Domstolen anser inledningsvis att rättspraxis rörande ansökningar ingivna för avlidna personers räkning inte är tillämplig i det nu aktuella målet, eftersom Vincent Lambert inte är död utan i ett tillstånd som i läkarutlåtandet beskrivs som vegeterande (se punkt 40 ovan). Domstolen måste därför fastställa om omständigheterna kan anses motsvara de där Domstolen tidigare funnit att en ansökan kunde inges i en sårbar persons namn och för dennes räkning utan att den senare hade utfärdat vare sig en giltig fullmakt eller anvisningar till den person som gör anspråk på att agera för honom eller henne (se punkt 93-95 ovan).

98. Domstolen konstaterar att i inget av de mål där Domstolen, genom undantag, har accepterat att en individ får agera för en annans räkning är jämförbart med det nu aktuella målet. Målet Centre for Legal Resources on behalf of Valentin Câmpeanu, citerat ovan, skiljer sig från det nu aktuella målet genom att det direkta offret hade avlidit och inte hade någon företrädare. I det nu aktuella målet, är det direkta offret visserligen oförmöget att uttrycka sina önskningar, men flera medlemmar i hans närmaste familj vill uttrycka sig för hans räkning, och försvarar diametralt motsatta uppfattningar. Sökandena åberopar främst rätten till liv som skyddas av artikel 2, vars okränkbarhet betonas av Domstolen i Pretty v. the United Kingdom (no. 2346/02, § 65, ECHR 2002‑III), medan de enskilda intervenienterna (Rachel Lambert, François Lambert och Marie‑Geneviève Lambert) åberopar rätten till respekt för privatlivet och i synnerhet individens rätt, som omfattas av begreppet personlig självbestämmanderätt (se Pretty, citerat ovan, § 61), att bestämma på vilket sätt och vid vilken tidpunkt hans eller hennes liv ska vara slut (ibid., § 67; se även Haas v. Switzerland, nr 31322/07, § 51, ECHR 2011, och Koch, citerat ovan, § 52).

99. Sökandena föreslår att Domstolen ska tillämpa de kriterier som fastställts i Koch (citerat ovan, § 44), som de anser att de uppfyller på grund av sina nära familjeband, det faktum att de har ett tillräckligt personligt eller juridisk intresse av resultatet av förfarandet och det faktum att de tidigare har uttryckt ett intresse i målet.

100. Domstolen noterar dock att i Koch, citerat ovan, hävdade sökanden att hans frus lidande och omständigheterna efter hennes död hade påverkat honom i en omfattning som utgjorde en kränkning av hans egna rättigheter enligt artikel 8 i Konventionen (§ 43). Det var därför på den punkten som Domstolen ombads meddela utslag, och var mot den bakgrunden Domstolen ansåg att hänsyn även skulle tas till de kriterier som utvecklats i Domstolens rättspraxis som tillåter att en släkting eller arvinge vänder sig till Domstolen för den avlidnes räkning (§ 44).

101. Enligt Domstolen var dessa kriterier inte tillämpliga i det nu aktuella målet eftersom Vincent Lambert inte är död och sökandena vill framställa klagomål för hans räkning.

102. En granskning av mål där Konventionsinstitutioner har accepterat att en tredje part, under exceptionella omständigheter, har rätt att agera i en sårbar persons namn och för hans eller hennes räkning (se punkt 93-95 ovan) visar på följande två huvudkriterier: risken att det direkta offret berövas effektivt skydd för sina rättigheter, och avsaknaden av intressekonflikt mellan offret och sökanden,

103. Tillämpas dessa kriterier på det nu aktuella målet, kan Domstolen inte skönja någon risk att Vincent Lambert kommer att berövas effektivt skydd för sina rättigheter, eftersom det enligt tillämplig rättspraxis (se punkt 90 ovan och 115 nedan) är öppet för sökandena, i egenskap av nära anhöriga till Vincent Lambert att för egen räkning i Domstolen göra gällande rätten till liv som skyddas av artikel 2.

104. Vad gäller det andra kriteriet måste Domstolen härnäst fastställa huruvida det finns en intressekonvergens mellan sökandena och Vincent Lambert. I det sammanhanget noterar Domstolen att en av de avgörande aspekterna i det nationella förfarandet bestod just i att fastställa Vincent Lamberts önskningar, eftersom dr Karigers beslut från den 11 januari 2014 var baserat på övertygelsen att Vincent Lambert ”innan olyckan, inte hade önskat att leva under sådana omständigheter” (se punkt 22 ovan). I sin dom den 24 juni 2014 fann Conseil d’État baserat på vittnesmålet från Vincent Lambert fru och en av hans bröder och utsagor från flera av hans andra syskon att eftersom dr Kariger hade baserat sitt beslut på den grunden kunde han inte anses ha tolkat patientens önskningar innan olyckan på ett felaktigt sätt” (se punkt 50 ovan). Följaktigen anser Domstolen att det fastställts att det föreligger sammanfallande intressen mellan sökandenas påståenden och det som Vincent Lambert skulle ha önskat.

105. Domstolen drar slutsatsen att sökandena inte har rätt att framställa klagomål enligt artikel 2, 3 och 8 i Konventionen i Vincent Lamberts namn och för hans räkning.

106. Följaktligen är dessa klagomål oförenliga ratione personae med bestämmelserna i Konventionen enligt artikel 35 § 3 (a) och måste avvisas enligt artikel 35 § 4.

B. Rachel Lamberts rätt att agera i Vincent Lamberts namn och för hans räkning

1. Parternas sakframställningar

107. Rachel Lambert begärde, i ett brev från sin advokat daterat den 9 juli 2014, tillstånd att företräda sin make Vincent Lambert som intervenient i förfarandet. Till stöd för sin begäran överlämnade hon en dom från förmyndarskapsdomaren i Châlons-en-Champagne, daterad den 17 december 2008, som gav henne fullmakt att företräda sin make i frågor rörande deras giftorättsgodsarrangemang samt två intyg från en syster och en halvbror till Vincent Lambert. Enligt dessa intyg skulle Vincent Lambert inte ha önskat att ett beslut i hans fall skulle fattas av hans föräldrar, som han glidit från moralisk och fysiskt, utan av hans fru som var den person han satte sin lit till. Hon presenterade även ett intyg från sin styvmor, som sa att hon hade varit med Rachel Lambert i juli 2012 under en konsultation med en medicine professor på universitetssjukhuset i Liège, där även de första två sökandena deltog. Under konsultationen hade hon och Rachel uppgivit Vincent Lamberts önskan att slippa leva i ett oförmöget tillstånd om en sådan situation skulle uppkomma, och den andra sökanden hade enligt uppgift sagt att om frågan om eutanasi skulle uppkomma, skulle hon låta Rachel Lambert fatta beslutet. I sina yttranden hävdade Rachel Lambert att hon, eftersom hon var informerad om sin makes önskningar, vilket styrktes av de uppgifter hon presenterat, var den enda som hade rättslig ställning att agera för Vincent Lamberts räkning och att företräda honom.

108. Regeringen yttrade sig inte i denna fråga.

109. Sökandena hävdade att det beslut från förmyndarskapsdomaren som Rachel Lambert presenterat inte gav henne generell fullmakt att företräda sin make utan bara befogenhet att företräda honom i egendomsrelaterade frågor. Hon kunde därför inte göra anspråk på att vara den enda som kunde företräda Vincent Lambert i Domstolen. Sökandena hävdade vidare att de intyg hon hade lämnat in inte hade något juridiskt värde, de ifrågasatte även innehållet i uttalandet från Rachel Lamberts styvmor. De konstaterade att Vincent Lambert inte hade utsett någon förtroendeperson och ansåg att, enlig aktuell fransk lag och i avsaknad av ett beslut om fullständigt eller partiellt förmyndarskap, var Vincent Lambert inte företrädd av någon i ett förfarande som rörde honom personligen.

2. Domstolens bedömning

110. Domstolen konstaterar att ingen av bestämmelserna i Konventionen tillåter att en intervenient företräder en annan person i Domstolen. Enligt regel 44 § 3 (a) i Domstolens arbetsordning, är en intervenient vilken berörd person som helst ”som inte är sökanden”.

111. Följaktligen kan Domstolen inte göra annat än avvisa Rachel Lamberts begäran.

C. Slutsats

112. Domstolen har konstaterat att sökandena inte hade rätt att göra gällande en kränkning av artikel 2, 3 och 8 i Konventionen i Vincent Lamberts namn och för hans räkning (se punkt 106-106 ovan) och har även avvisat Rachel Lamberts begäran att representera sin make som en intervenient (se punkt 110-111 ovan).

Likväl betonar Domstolen att, oaktat slutsatserna beträffande tillåtligheten, kommer Domstolen nedan att pröva alla sakfrågor i det nu aktuella målet, enligt artikel 2 mot bakgrund av att de framställts av sökandena för egen räkning.

II. PÅSTÅDD KRÄNKNING AV ARTIKEL 2 I KONVENTIONEN

113. Sökandena hävdade att det skulle vara ett brott mot statens skyldigheter enligt artikel 2 i Konventionen att avbryta Vincent Lamberts artificiella närings- och vätsketillförsel. De hävdade att lagen av den 22 april 2005 saknade klarhet och precision och klagade över den process som kulminerade i läkarens beslut den 11 januari 2014.

114 Regeringen bestred det argumentet.

A. Tillåtlighet

115. Domstolen upprepar sin rättspraxis att en närmaste anhörig till en person, vars död staten enligt uppgift är ansvarig för, kan göra anspråk på att vara offer för en kränkning av artikel 2 i Konventionen (se punkt 90 ovan). Även om Vincent Lambert fortfarande lever är det ingen tvekan om att om artificiell närings- och vätsketillförsel skulle avbrytas skulle han avlida inom kort. Även om kränkningen potentiellt är framtida (se Tauira and 18 Others v. France, nr 28204/95, kommissionens beslut den 4 december 1995, Decisions and Reports (DR) 83‑B, sid. 131), anser Domstolen följaktligen att sökandena i egenskap av nära anhöriga till Vincent Lambert kan åberopa artikel 2.

116. Domstolen finner att klagomålet inte är uppenbart ogrundat i enlighet med innebörden i artikel 35 § 3 (a) i konventionen. Domstolen finner vidare att det inte otillåtligt av andra skäl. Klagomålet måste därför förklaras tillåtligt.

B. Omständigheter

1. Tillämplig regel

117. Domstolen upprepar att första meningen i artikel 2, som rankas som en av de mest grundläggande bestämmelserna i Konventionen och innefattar en av de grundläggande värderingarna i de demokratiska samhällen som ingår i Europarådet (se McCann and Others v. the United Kingdom, 27 september 1995, § 146‑147, serie A nr 324), ålägger staten att inte bara avhålla sig från att ”avsiktligt” ta liv (negativ skyldighet) utan även att vidta lämpliga åtgärder för att skydda livet för dem som bor i deras jurisdiktion (positiva skyldigheter) (se L.C.B. v. the United Kingdom, 9 juni 1998, § 36, Reports of Judgments and Decisions 1998‑III).

118. Domstolen kommer att behandla dessa två aspekter i tur och ordning och kommer att börja med att undersöka huruvida det nu aktuella målet inbegriper statens negativa skyldigheter enligt artikel 2.

119. Även om sökandena accepterade att det skulle kunna vara befogat att avbryta närings- och vätsketillförsel i fall av oresonlig envishet och att det fanns en tydlig skiljelinje mellan å ena sidan eutanasi och å andra sidan assisterat självmord och att ”avstå från behandling” vilket innebär att avbryta eller avstå från behandling som har blivit orimlig, hävdade de ändå upprepade gånger i sina yttranden att, eftersom dessa kriterier enligt deras uppfattning inte var uppfyllda, rörde det nu aktuella målet avsiktligt tagande av liv; de hänvisade i det avseendet till begreppet ”eutanasi”.

120. Regeringen betonade att syftet med det medicinska beslutet inte var att avsluta livet, utan att avbryta en behandlingsform som patienten hade avböjt eller – i händelse att patienten inte kunde uttrycka sina önskningar – läkaren, baserat på medicinska och icke-medicinska faktorer, ansåg vara liktydig med oresonlig envishet. Regeringen åberopade referenten i Conseil d’État som i sin argumentation den 20 juni 2014 hade framhållit att en läkare, genom att avbryta behandlingen inte tog patientens liv, utan att beslutet att avbryta behandlingen togs när det inte fanns något mer att göra (se punkt 45 ovan).

121. Domstolen finner att lagen av den 22 april 2005 inte godkänner vare sig eutanasi eller assisterat självmord. Den tillåter att läkare, i enlighet med ett föreskrivet förfarande, avbryter behandling endast om det skulle vara likställt med oresonlig envishet att fortsätta med den. I sina yttranden till Conseil d’État påminde nationella läkarsamfundet om det grundläggande förbudet för läkare att medvetet ta någon annans liv, vilket utgjorde grunden för förtroende mellan läkare och patient. Det förbudet fastställs i artikel R. 4127-38 i hälsovårdslagen som stadgar att läkare inte får ta liv avsiktligt (se punkt 55 ovan).

122. Vid sammanträdet den 14 februari 2014 i Conseil d’État, citerade referenten hälsovårdsministerns kommentarer till de medlemmar i senaten som prövade lagsförslaget känt som Leonetti-lagen:

”Att avbryta behandlingen är visserligen en handling som ... leder till döden, men avsikten med handlingen är [inte att döda, det är att] låta döden ha sin naturliga gång och att befria från lidande. Detta är särskilt viktigt för vårdpersonal vars roll inte är att ta liv.”

123. I målet Glass v. the United Kingdom ((dec.), nr 61827/00, 18 mars 2003), klagade sökandena enligt artikel 2 i Konventionen på att läkarna på sjukhuset där deras son behandlades hade gett sonen en potentiellt dödlig dos diamorfin, utan deras medgivande. Domstolen konstaterade att läkarna inte hade försökt döda barnet eller att påskynda döden avsiktligt och prövade föräldrarnas klagomål med utgångspunkt från myndigheternas positiva skyldigheter (se även Powell v. the United Kingdom (dec.), nr 45305/99, ECHR 2000‑V).

124. Domstolen konstaterar att både sökandena och Regeringen gör en distinkt skillnad mellan att avsiktligt ta ett liv och avstå från behandling (se punkt 119-120 ovan) och betonar vikten av denna distinktion. Vad gäller fransk lagstiftning, enligt vilken det är förbjudet att ta någons liv avsiktligt och tillåtet att avbryta eller avstå från livsuppehållande behandling endast under vissa specifika omständigheter, anser Domstolen att det nu aktuella målet inte innefattar statens negativa skyldigheter enligt artikel 2 och kommer att pröva sökandenas klagomål endast med utgångspunkt från statens positiva skyldigheter.

2. Huruvida staten uppfyllt sina positiva skyldigheter

(a) Parternas och intervenienternas yttranden

(i) Sökandena

125. Sökandena hävdade först och främst att lagen från den 22 april 2005 inte var tillämplig på Vincent Lambert som, enligt deras uppfattning, varken var sjuk eller befann sig i livets slutskede, utan gravt handikappad. De klagade över den ”förvirring” som lagen ger upphov till på följande punkter: begreppet oresonlig envishet (och i synnerhet kriteriet rörande behandling som ”inte har någon annan effekt än att upprätthålla livet artificiellt”, som de ansåg vara extremt otydlig), och klassificeringen av artificiell närings- och vätsketillförsel som behandling snarare än vård. Enligt deras yttrande var Vincent Lamberts sondmatning inte en behandlingsform som kunde avbrytas och begreppet oresonlig envishet var inte tillämpligt på hans medicinska situation.

126. De hävdade att processen som ledde till läkarens beslut den 11 januari 2014 var oförenlig med statens skyldigheter enligt artikel 2 i Konventionen. Enligt deras uppfattning var förfarandet inte helt och fullt gemensamt eftersom åsikter endast inhämtades på rent rådgivande basis och det var läkaren ensam som fattade beslutet. De hävdade att alternativa system var tänkbara, där andra läkare eller familjemedlemmar, i avsaknad av förtroendeperson, fick delta i beslutsprocessen. Slutligen hävdade de att lagstiftningen borde ta hänsyn till att möjligheten att familjemedlemmarna inte var överens och åtminstone sörja för medling.

(ii) Regeringen

127. Regeringen hävdade att lagen från den 22 april 2005 gjorde en avvägning mellan rätten till respekt för liv och patientens rätt att samtycka till eller vägra behandling. Definitionen på oresonlig envishet baserades på de etiska principerna om att göra gott och minimera lidande fastställda i Europarådets ”Riktlinjer för beslutsprocessen avseende vård i livets slutskede”. I enlighet med dessa principer hade vårdpersonal skyldighet att ge endast lämplig behandling och att endast vägledas av det som var bäst för patienten, något som skulle bedömas sammantaget. I det avseendet skulle hänsyn tas till både medicinska och icke-medicinska faktorer, och i synnerhet till patientens önskningar. De påpekade att när lagen hade debatterats i parlamentet, hade en ändring som syftade till att exkludera artificiell närings- och vätsketillförsel från begreppet behandling avvisats. De betonade att behandling även innefattade metoder och ingrepp till följd av en funktionsnedsättning hos patienten och som innebar att integritetskränkande medicinska tekniker användes.

128. Regeringen betonade att den franska lagstiftningen föreskrev ett antal processuella skyddsåtgärder: beaktande av patientens önskningar och förtroendepersonens åsikter, familjens åsikter eller åsikter hos närstående till patienten och att ett gemensamt förfarande genofördes där familjen och patientens närstående var involverade. Slutligen granskades läkarens beslut av en domare.

(iii) Intervenienter

(α) Rachel Lambert

129. Rachel Lambert hävdade att enligt lagen från den 22 april 2005 var läkarens beslut omgärdat av många skyddsåtgärder och att individens rätt att få den lämpligaste vården balanserades med rätten att inte genomgå behandling under omständigheter där det vore att betrakta som oresonlig envishet. Hon framhöll att lagstiftningen hade strävat efter att inte begränsa erkännandet av patienternas tidigare uttryckta önskningar i fall där en förtroendeperson hade utsetts eller förhandsdirektiv upprättats. Där så inte var fallet tillfrågades familjen först och främst för att fastställa vad patienten skulle ha velat.

130. Med hänvisning till det gemensamma förfarande som genomfördes i det nu aktuella målet framhöll hon att dr Kariger hade konsulterat sex läkare (tre av dem externa) hade haft ett möte med i princip all vårdpersonal och alla läkarna och två möten med familjen. Hans beslut hade varit utförligt motiverat och vittnade om hans professionella tillvägagångssätt.

(β) François Lambert och Marie-Geneviève Lambert

131. François Lambert och Marie-Geneviève Lambert hävdade att läkarens beslut hade fattats i enlighet med lagen av den 22 april 2005, som åberopades ovan, och vars bestämmelser de upprepade. De framhöll att uppgifterna i det läkarutlåtande som beställts av Conseil d’État var helt förenliga med uppfattningen att behandlingen endast syftade till att upprätthålla livet artificiellt, och att det var Vincent Lamberts oförmåga att äta och dricka själv utan medicinsk hjälp i form av enteral näring och vätska som skulle orsaka hans död.

132. De framhöll att beslutsprocessen i det nu aktuella målet hade varit synnerligen långdragen, noggrann och respektfull med avseende på de berördas rättigheter, att medicinska och paramedicinska synpunkter hade inhämtats och synpunkter från de familjemedlemmar som hade inbjudits att delta (särskilt sökandena som under hela processen hade assisterats av en läkare som de själva valt) och som hade hållits fullt informerade under alla faser. Enligt deras uppfattning hade det slutliga beslutet fattats i enlighet med den process som lagen och Konventionen krävde, så som anges i Europarådets ”Riktlinjer för beslutsprocessen avseende vård i livet slutskede”

(γ) UNAFTC (National Union of Associations of Head Injury and Brain Damage Victims’ Families)

133. UNAFTC upprepade den oro som finns hos de familjer och institutioner de företräder och hävdade att patienter i ett kroniskt vegetativ eller minimalt medvetet tillstånd inte befann sig i livets slutskede och inte hölls vid liv artificiellt och att när en persons tillstånd inte var livshotande kunde artificiell närings- och vätsketillförsel inte anses vara en behandling som kunde avbrytas. UNAFTC framhöll att en patients önskningar inte kunde fastställas baserat på muntliga kommenterar som några familjemedlemmar redogjort för och att ovisshet alltid måste tolkas till förmån för livet. I avsaknad av förhandsdirektiv och förtroendeperson kan beslut att avbryta behandlingen i alla händelser inte tas utan enighet inom familjen.

(δ) Amréso-Bethel

134. Organisationen Amréso-Bethel, som driver en vårdenhet för patienter i ett minimalt medvetet eller kroniskt vegetativt tillstånd, informerade om den vård de ger sina patienter.

(ε) Human Rights Clinic

135. Med tanke hur många olika sätt det finns att se på frågor rörande livets slutskede och skillnaderna rörande under vilka omständigheter det är tillåtet med passiv eutanasi hävdade Human Rights Clinic att staterna borde tillåtas en bedömningsmarginal för att hitta en balans mellan patienternas självbestämmanderätt och skyddet för deras liv.

(b) Rättens bedömning

(i) Allmänna överväganden

(a) Befintlig rättspraxis

136. Domstolen har aldrig meddelat utslag i den fråga som är föremål för den nu aktuella ansökan, men den har prövat att antal mål rörande besläktade frågor.

137. I en första grupp av mål åberopade sökandena eller deras släktingar rätten att dö, baserat på skilda artiklar i Konventionen.

I målet Sanles Sanles, citerat ovan hävdade sökanden för sin svågers räkning som var tetraplegisk och önskade sluta sitt liv med hjälp av tredje part och som avled innan ansökan lämnades in, rätten att dö med värdighet enligt artikel 2, 3, 5, 6, 8, 9 och 14 i Konventionen. Domstolen avvisade ansökan såsom varande oförenlig ratione personae med bestämmelserna i Konventionen.

I Pretty-målet, citerat ovan, var sökanden i de terminala stadierna av en obotlig neurodegenerativ sjukdom och klagade, med hänvisning till artikel 2, 3, 8, 9 och 14 i Konventionen, över att hennes make inte kunde hjälpa henne begå självmord utan att åtalas av de brittiska myndigheterna. Domstolen konstaterade ingen kränkning av bestämmelserna i fråga. Målen Haas och Koch, citerade ovan, rörde assisterat självmord och sökandena åberopade artikel 8 i Konventionen. I Haas önskade sökanden, som länge hade lidit av en allvarlig bipolär sjukdom, avsluta sitt liv och klagade över att inte kunna få tag i den dödliga substans som krävdes för det syftet utan recept från läkare. Domstolen ansåg inte att detta var en kränkning av artikel 8. I Koch, hävdade sökanden att det faktum att hans hustru (som var förlamad och behövde artificiell respiration) förvägrades förvärva en dödlig dos medicin så att hon kunde ta sitt liv kränkte hennes, och hans rätt till respekt för deras privatliv och familjeliv. Han klagade även över att de

nationella domstolarna vägrade pröva hans klagomål sakligt och Domstolen konstaterade en kränkning av artikel 8 på denna punkt endast.

138. I en andra grupp mål invände sökandena mot att behandlingen administrerades eller avbröts.

I Glass, citerat ovan, klagade sökandena över att läkarna på sjukhuset administrerat diamorfin till deras sjuka barn utan deras samtycke, och över att uppgiften ”återuppliva inte” hade förts in i hans journal. I sitt beslut den 18 mars 2003, citerat ovan, konstaterade Domstolen att deras klagomål enligt artikel 2 i Konventionen var uppenbart ogrundat; i sin dom den 9 mars 2004, konstaterade Domstolen en kränkning av artikel 8 i Konventionen.

I målet Burke v. the United Kingdom ((dec.), nr 19807/06, 11 juli 2006), led sökanden av en obotlig degenerativ neurologisk sjukdom och befarade att de direktiv som tillämpades i Storbritannien kunde leda till att hans artificiella närings- och vätsketillförsel så småningom skulle komma att avbrytas. Domstolen förklarade hans ansökan, ingiven enligt artikel 2, 3 och 8 i Konventionen otillåtlig såsom varande uppenbart ogrundad.

I sitt beslut i Ada Rossi and Others, citerat ovan, förklarade Domstolen slutligen en ansökan ingiven av enskilda och organisationer, som klagade enligt artikel 2 och 3 i Konventionen över de potentiellt negativa effekterna för dem av verkställandet av en dom i den italienska kassationsdomstolen, som godkände att den artificiella närings- och vätsketillförseln till en ung flicka i ett vegetativt tillstånd avbröts, som oförenlig ratione personae.[1]

139. Domstolen finner att, med undantag för kränkningen av artikel 8 i Glass och Koch, citerat ovan, kunde Domstolen inte konstatera någon kränkning av Konventionen i något av dessa mål.[2]

(β) Kontexten

140. Artikel 2 kräver att staten vidtar lämpliga åtgärder för att skydda livet för dem som finns inom dess jurisdiktion (se L.C.B., citerat ovan, § 36, och beslutet i Powell, citerat ovan); inom den offentliga vården kräver dessa positiva skyldigheter att staterna inför regler som tvingar sjuhusen, såväl privata som statliga, att införa lämpliga åtgärder till skydd för patienternas liv (se Calvelli and Ciglio v. Italy [GC], nr 32967/96, § 49, ECHR 2002‑I; Glass-beslutet, citerat ovan; Vo v. France [GC], nr 53924/00, § 89, ECHR 2004‑VIII; och Centre for Legal Resources on behalf of Valentin Câmpeanu, citerat ovan, § 130).

141. Domstolen understryker att frågan i det nu aktuella målet inte rör eutanasi, utan snarare att upphöra med livsuppehållande behandling (se punkt 124 ovan).

142. I Haas, citerat ovan (§ 54), framhåller Domstolen att Konventionen måste läsas som en helhet (se, mutatis mutandis, Verein gegen Tierfabriken Schweiz (VgT) v. Switzerland (nr 2) [GC], nr 32772/02, § 83, ECHR 2009). I Haas ansåg Domstolen det lämpligt att, vid prövningen av en möjlig kränkning av artikel 8, hänvisa till artikel 2 i Konventionen (ibid.). Domstolen anser att även det omvända gäller: i ett mål som det nu aktuella bör det, vid prövning av en eventuell kränkning av artikel 2, hänvisas till artikel 8 i Konventionen och till rätten till respekt för privatlivet och begreppet personlig självbestämmanderätt som innefattas i den. I Pretty (§ 67) var Domstolen inte beredd att utesluta att det innebar intrång i hennes rätt till respekt för privatlivet, som garanteras av artikel 8 § 1 i Konventionen, att i lag förhindra sökanden att utöva sin rätt att undvika vad hon ansåg skulle var ett ovärdigt och plågsamt sätt att sluta sitt liv. I Haas, citerat ovan (§ 51), hävdade Domstolen att en enskilds rätt att bestämma på vilket sätt och vid vilken tidpunkt hans eller hennes liv skulle avslutas var en av aspekterna av rätten till respekt för privatlivet.

Domstolen hänvisar i synnerhet till punkterna 63 och 65 i Pretty-domen, där följande anges:

”... Inom medicinsk vård kan vägran att acceptera en viss behandling, oundvikligen leda till ett livshotande resultat, trots det skulle medicinsk vård utan samtycke från en vuxen, beslutsförmögen person vara ett intrång i en persons fysiska integritet på ett sätt som kan strida mot de rättigheter som garanteras enligt artikel 8 § 1 i Konventionen. Enligt nationell rättspraxis kan en person göra anspråk på rätten att välja att dö genom att inte samtycka till behandling som skulle kunna förlänga hans liv...”

”Det centrala i Konventionen är respekten för mänsklig värdighet och mänsklig frihet. Utan att på något sätt förneka principen om livets okränkbarhet som skyddas av Konventionen anser Domstolen att det är i artikel 8 som begreppet livskvalitet kommer till uttryck. I en tid med ökande medicinsk förfining kombinerat med längre förväntad livslängd är många människor oroliga att de ska tvingas leva vidare som gamla i ett tillstånd av framskridet fysiskt eller psykiskt förfall vilket strider mot starkt befästa idéer om jaget och den personliga identiteten.”

143. Domstolen tar hänsyn till dessa överväganden vid sin prövning av huruvida staten fullgjort sina positiva skyldigheter enligt artikel 2. Domstolen konstaterar vidare att, den genom att behandla frågan om administrering eller avbrytande av medicinsk vård i målen Glass och Burke, citerade ovan, tog hänsyn till följande faktorer:

- förekomsten av ett regelverk förenligt med kraven i artikel 2 (Glass, citerat ovan) i nationell lag och rättspraxis;

- huruvida hänsyn har tagits till önskningar som sökanden uttryckt tidigare och åsikterna hos honom närstående personer, samt hos övrig medicinsk personal (Burke, citerat ovan);

- möjligheten att vända sig till domstol i händelse av tveksamheter beträffande vilket beslut som är bäst för patienten (ibid.).

Domstolen kommer att ta hänsyn till dessa faktorer vid prövningen av det nu aktuella målet. Domstolen kommer även att ta hänsyn till kriterierna i Europarådets ”Riktlinjer för beslutsprocessen avseende vård i livet slutskede” (se punkt 60-68 ovan).

(γ) Bedömningsmarginalen

144. Domstolen framhåller att artikel 2 räknas som en av de mest fundamentala bestämmelserna i Konventionen och som det inte är tillåtet att avvika från i fredstid i enlighet med artikel 15, och att Domstolen tillämpar en strikt tolkning av de förväntningar som definieras där (se bland andra källor Giuliani and Gaggio v. Italy [GC], nr 23458/02, § 174-77, ECHR 2011 (utdrag)). När det gäller statens positiva skyldigheter har Domstolen dock vid behandling av komplexa vetenskapliga, rättsliga och etiska frågor rörande i synnerhet livets början eller slut och i avsaknad av samstämmighet mellan medlemsstaterna, accepterat att staterna har en viss bedömningsmarginal.

Först och främsta konstaterar Domstolen att i Vo-målet, citerat ovan (som rörde frikännande från dråpanklagelser för den läkaren som var ansvarig för att sökandens ofödda barn avled), vid prövningen av vid vilken punkt livet börjar med utgångspunkt från artikel 2 i Konventionen, fann Domstolen att den frågan föll inom staternas bedömningsmarginal på området. Domstolen tog hänsyn till att det saknades ett gemensamt synsätt bland fördragsstaterna och att det inte fanns någon europeisk konsensus beträffande den vetenskapliga och juridiska definitionen på livets början (§ 82).

Domstolen upprepade detta synsätt i, bland annat, Evans v. the United Kingdom ([GC], nr 6339/05, § 54-56, ECHR 2007-I, rörande det faktum att nationell lagstiftning tillät sökandens tidigare partner att ta tillbaka sitt samtycke till lagring och senare användning av embryon som de skapat tillsammans) och i, A, B and C v. Ireland ([GC], no. 25579/05, § 237 ECHR 2010, där sökanden i princip klagade på förbudet mot abort på grund av hälsoskäl i Irland baserat på artikel 8 i Konventionen).

145. När det gäller assisterat självmord konstaterade Domstolen vad gäller artikel 8 i Konventionen att det inte fanns någon samsyn mellan medlemsstaterna i Europarådet vad gäller individens rätt att besluta på vilket sätt och när hans eller hennes liv ska avslutas, och att staternas bedömningsmarginal på det området därför var ”avsevärd” (jfr Haas, citerat ovan, § 55, och Koch, citerat ovan, § 70).

146. Domstolen uppgav även i allmänna ordalag i målet Ciechońska v. Poland (nr 19776/04, § 65, 14 juni 2011), rörande myndigheternas ansvar för sökandens makes död genom olyckshändelse, att valet av metoder för att säkerställa de positiva skyldigheterna enligt artikel 2 i princip var en fråga som låg inom staternas bedömningsmarginal.

147. Domstolen konstaterar att det inte finns någon samsyn bland Europarådets medlemsstater till förmån för att tillåta att artificiell livsuppehållande behandling avbryts, även om merparten av staterna förefaller tillåta det. Även om de detaljerade modaliteterna som reglerar möjligheten att avbryta behandling varierar från land till land, finns det konsensus vad gäller den allt överskuggande betydelsen av patientens önskningar i beslutsprocessen, oavsett hur dessa önskningar uttrycks (se punkt 74-75 ovan).

148. Följaktligen anser Domstolen att staterna på det här området, som rör livets slut, liksom de som rör livets början, måste ges en bedömningsmarginal, inte bara när det gäller att tillåta eller inte tillåta att artificiellt livsuppehållande behandling avbryts, utan även vad gäller att hitta en balans mellan skyddet för patienternas rätt till liv och deras rätt till skydd för privatlivet och deras personliga självbestämmanderätt (se, mutatis mutandis, A, B and C, citerat ovan, § 237). Denna bedömningsmarginal är dock inte obegränsad (ibid., § 238) och Domstolen förbehåller sig rätten att pröva huruvida staten har fullgjort sina skyldigheter enligt artikel 2.

(ii) Tillämpning i det nu aktuella målet

149. Sökandena gjorde gällande att lagen från den 22 april 2005 saknade klarhet och precision och klagade över den process som kulminerade i läkarens beslut den 11 januari 2014. Enligt deras uppfattning var dessa brister en följd av de nationella myndigheternas underlåtenhet att fullgöra sin skyddsplikt enligt artikel 2 i Konventionen.

(α) Den rättsliga ramen

150. Sökandena klagade över bristen på precision och klarhet i lagstiftningen som, enligt deras uppfattning, inte var tillämplig på Vincent Lamberts fall eftersom han varken var sjuk eller i slutet av sitt liv. Vidare hävdade de att lagstiftningen inte förklarade begreppen oresonlig envishet och behandling som kunde avbrytas med tillräcklig precision.

151. Domstolen har beaktat den rättsliga ramen som fastställs av hälsovårdslagen (nedan ”Lagen”) ändrad genom lagen av den 22 april 2005 (se punkt 52-54 ovan). Domstolen framhåller vidare att tolkning ingår i domarkårens arbete (se, bland andra källor, Nejdet Şahin and Perihan Şahin v. Turkey [GC], nr 13279/05, § 85, 20 oktober 2011). Domstolen konstaterar att innan beslut meddelades i det nu aktuella målet hade franska domstolar aldrig tolkat bestämmelserna i lagen från den 22 april 2005, trots att den varit i kraft i nio år. I det nu aktuella målet hade Conseil d’État till uppgift att klargöra omfattningen av Lagens tillämpning och att förklara begreppen ”behandling” och ”oresonlig envishet” (se nedan).

- Lagens tillämpningsområde

152. I sitt beslut den 14 februari 2014 fastställde Conseil d’État Lagens tillämpningsområde. Conseil d’État ansåg att det framgick klart av ordalydelsen i de tillämpliga bestämmelserna och av det parlamentariska förfarandet innan lagstiftningen antogs, att bestämmelserna i fråga var generella och tillämpliga på alla brukare av vårdsystemet, oavsett om patienten befann sig i livets slutskede eller inte (se punkt 33 ovan).

153. Domstolen konstaterar att Jean Leonetti, referent för lagen av den 22 april 2005, i sin roll som amicus curiae, i sina yttranden till Conseil d’État, uppgav att Lagen var tillämplig på patienter som hade hjärnskador och därför led av en allvarlig åkomma som var obotlig i framskridna stadier, men som inte nödvändigtvis befann sig i ”livets slutskede”. Av det skälet hade den lagstiftande församlingen i lagens titel hänvisat till ”patienternas rättigheter och frågor i livets slutskede” och inte ”patienternas rättigheter i livets slutskede” (se Nationella läkarsamfundets yttranden med samma innebörd i punkt 44 ovan).

- Begreppet behandling

154. Conseil d’État tolkade i sitt avgörande den 14 februari 2014, begreppet behandling som skulle kunna avbrytas eller begränsas. Conseil d’État ansåg, mot bakgrund av artikel L. 1110-5 och 1111-4 i Lagen, citerade ovan, och förhandlingarna i parlamentet, att legislaturen hade haft för avsikt att bland dessa behandlingsformer inkludera alla åtgärder som syftade till att upprätthålla patientens vitala funktioner artificiellt, och att artificiell närings- och vätsketillförsel föll inom den kategorin av åtgärder. Amicus curiae yttranden till Conseil d’État instämde i detta.

155. Domstolen konstaterar att Europarådets ”Riktlinjer för beslutsprocessen avseende vård i livet slutskede” behandlar dessa frågor. Riktlinjerna anger att behandling inte enbart innefattar behandlingar som syftar till att förbättra en patients hälsotillstånd genom att inverka på orsakerna till sjukdomen, utan även behandlingar som enbart har betydelse för symtomen och inte för sjukdomsorsaken eller som är reaktioner på organdysfunktion. Enligt riktlinjerna ges artificiell närings- och vätsketillförsel till en patient baserat på en medicinsk indikation och innefattar val rörande tillvägagångssätt och utrustning (perfusion, sondmatning). Riktlinjerna konstaterar att metoderna skiljer sig åt från land till land. Vissa anser att artificiell närings- och vätsketillförsel är en behandlingsform som kan begränsas eller avbrytas under de förhållanden och i enlighet med de garantier som anges i nationell lag. De överväganden som ska beaktas i detta hänseende är patientens önskningar och huruvida behandlingen är adekvat i situationen i fråga. I andra länder anses artificiell näring och vätska som en form av vård som uppfyller individens grundläggande behov och som inte kan avbrytas om inte patienten, i livets

slutskede, har uttryckt en önskan om det (se punkt 61 ovan).

- Begreppet oresonlig envishet (l’obstination déraisonnable)

156. Enligt villkoren i artikel L. 1110-5 i Lagen är behandling liktydig med oresonlig envishet om den är meningslös eller oproportionerlig eller inte har ”någon annan effekt än att upprätthålla livet artificiellt” (se punkt 53 ovan). Detta sista kriterium är det som tillämpades i det nu aktuella målet och som sökandena anser vara otydligt.

157 I sitt yttrande till Conseil d’État i egenskap av amicus curiae konstaterade Jean Leonetti att denna formulering, som var striktare än den ursprungligen tänkta formuleringen (behandling ”som förlänger liv artificiellt”), var mer restriktiv och hänvisade till artificiellt upprätthållande av liv ”i rent biologisk mening, under omständigheter där, för det första patienten har svåra oåterkalleliga hjärnskador och för det andra hans eller hennes tillstånd inte erbjuder några utsikter att återfå självmedvetenheten eller relationerna med andra” (se punkt 44 ovan). I samma anda betonade nationella läkarrådet tidens betydelse och framhöll att när ett patologiskt tillstånd hade blivit kroniskt, och resulterat i personens fysiologiska försämring och förlusten av hans eller hennes kognitiva förmåga och förmågan till relationer, kan det anses som oresonligt att envist fortsätta med behandlingen om det inte förelåg uppenbara tecken på förbättring (ibid.)

158. I sin dom den 24 juni 2014 specificerade Conseil d’État vilka faktorer som läkaren ska beakta när han eller hon bedömer huruvida kriterierna för oresonlig envishet är uppfyllda, och framhåller samtidigt att varje situation ska prövas objektivt. Faktorerna var: de medicinska faktorerna (som måste täcka en tillräckligt lång period, ska bedömas tillsammans och i synnerhet avse patientens nuvarande tillstånd, förändringar i tillståndet, hans eller hennes grad av lidande och den kliniska prognosen) och de icke-medicinska faktorerna, det vill säga patientens önskningar, oavsett hur de uttrycks, som läkaren måste ”lägga särskilt stor vikt vid” och förtroendepersonens, familjens och patientens närståendes åsikter.

159. Domstolen konstaterar att Conseil d’État fastställde två viktiga skyddsåtgärder i den domen. För det första förklarade Conseil d’État att ”enbart det faktum att en person befinner sig i ett oåterkalleligt medvetslöst tillstånd eller, a fortiori, oåterkalleligt har förlorat sin självständighet och därigenom är beroende av en sådan form av näring och vätska, inte i sig en situation där fortsatt behandling skulle förefalla omotiverad med hänvisning till oresonlig envishet. För det andra betonade Conseil d’État att när en patients önskningar inte var kända, kunde önskningarna inte antas bestå av en vägran att hållas vid liv (se punkt 48 ovan).

160. Baserat på denna analys kan Domstolen inte ansluta sig till sökandenas argument. Domstolen anser att bestämmelserna i lagen från den

22 april 2005, som den tolkas av Conseil d’État, utgör en rättslig ram som är tillräckligt tydlig för att noggrant reglera de beslut läkarna ska fatta i situationer som den i det nu aktuella målet i enlighet med artikel 2 i Konventionen. Domstolen finner därför att staten infört ett passande regelverk för att garantera att patienternas liv är skyddade (se punkt 140 ovan).

(β) Beslutsprocessen

161. Sökandena klagade över beslutsprocessen som, enligt deras uppfattning, borde ha varit gemensam i verklig mening, eller åtminstone ha sörjt för medling i händelse av oenighet.

162. Domstolen konstaterar inledningsvis att varken artikel 2 eller dess rättspraxis kan tolkas som att de ställer krav på vilket tillvägagångssätt som ska följas i avsikt att sörja för en möjlig överenskommelse. Domstolen framhåller att i Burke-målet, citerat ovan, ansåg Domstolen att förfarandet som bestod i att fastställa patientens önskningar och rådgöra med dem som stod honom eller henne närmast samt övrig medicinsk personal var i enlighet med artikel 2 (se punkt 143 ovan).

163. Domstolen konstaterar att, även om förfarandet enligt fransk lag beskrivs som ”gemensamt” och innefattar flera konsultationsfaser (med vårdteamet, åtminstone en annan läkare, förtroendepersonen, familjen eller närstående till patienten), är det den ansvarige läkaren som ensam fattar beslutet. Hänsyn ska tas till patientens önskningar och beslutet i sig ska motiveras och läggas till patientens journal.

164. I sina uttalanden som amicus curiae framhöll Jean Leonetti att Lagen gav läkaren ensam ansvar för beslutet att avbryta behandlingen och att det hade beslutats att det ansvaret inte skulle överlåtas till familjen för att undvika skuldkänslor och för att säkerställa att den person som fattade beslutet var identifierad.

165. Det framgår tydligt av det material inom komparativ rätt som Domstolen förfogar över, att i de länder som tillåter att behandling avbryts och där patienten inte har upprättat några förhandsdirektiv, finns det en mängd olika arrangemang som styr hur det slutliga beslutat att avbryta behandling ska fattas. Beslutet kan tas av läkaren (detta är den vanligaste situationen), av läkaren och familjen gemensamt, av familjen eller juridiskt ombud, eller av domstol (se punkt 75 ovan).

166. Domstolen konstaterar att det gemensamma förfarandet i det nu aktuella målet pågick från september 2013 till januari 2014 och att det i alla faser av dess genomförande överträffade de lagstadgade kraven. Förfarandet kräver samråd med en annan läkare, vid behov med ytterligare en, men dr Kariger konsulterade sex läkare, varav en var utsedd av sökandena. Han sammankallade ett möte med praktiskt taget hela vårdteamet och höll två

möten med familjen där Vincent Lamberts fru, hans föräldrar och hans åtta syskon närvarade. Efter dessa möten argumenterade Vincent Lamberts fru och sex av hans bröder och systrar för att behandlingen skulle avbrytas, liksom fem av de sex läkarna, medan sökandena mottsatte sig en sådan åtgärd. Läkaren diskuterade även med François Lambert, Vincent Lamberts brorson. Läkarens beslut, som omfattade tretton sidor (och en förkortad version på sju sidor som lästes upp för familjen) var försett med mycket detaljerade skäl. Conseil d’État ansåg i sin dom den 24 juni 2014 att beslutet inte var behäftat med några oegentligheter (se punkt 50 ovan).

167. Conseil d’État ansåg att läkaren hade uppfyllt kravet att samråda med familjen och att han hade laglig rätt att fatta beslut trots att familjemedlemmarna inte var överens. Domstolen konstaterar att gällande fransk lag föreskriver att familjen ska konsulteras (och inte att de ska delta i beslutsfattandet), men den föreskriver inte medling i händelse att familjemedlemmarna är oense. Den anger inte heller i vilken ordning familjemedlemmarnas åsikter ska beaktas, till skillnad från i vissa andra länder.

168. Domstolen konstaterar att det saknas konsensus i fråga om detta (se punkt 165 ovan) och anser att hur beslutsprocessen ska organiseras, inklusive vem som ska fatta det slutliga beslutet att avbryta behandlingen, och detaljerna för beslutsfattandet faller inom statens bedömningsmarginal. Domstolen konstaterar att förfarandet i det nu aktuella målet var långdraget och minutiöst, gick längre än de krav som föreskrivs i lag och anser att, även om sökandena inte samtycker till resultatet, tillfredsställde förfarandet kraven i artikel 2 i Konventionen (se punkt 143 ovan).

(γ) Rättsmedel

169. Slutligen kommer Domstolen att undersöka vilka rättsmedel som var tillgängliga för sökandena i det nu aktuella målet. Domstolen konstaterar att Conseil d’État, som för första gången beslutade i ett överklagande mot ett beslut att avbryta behandling enligt lag från den 22 april 2005, svarade för en del viktiga klarläggande i sina avgöranden den 14 februari och den 24 juni 2014 rörande omfattningen av den prövning som genomförs av förvaltningsdomstolens juge des référés i mål som det nu aktuella.

170. Sökandena hade lämnat in en brådskande ansökan till förvaltningsdomstolen om skydd av en grundläggande frihet enligt artikel L.521-2 i förvaltningsdomstolslagen. Denna artikel föreskriver att domaren, ”vid prövning av en ansökan av den här typen som motiveras av särskild brådska, kan besluta om nödvändiga åtgärder för att trygga en grundläggande frihet som, efter vad som påstås, har kränkts på ett allvarligt och uppenbart lagstridigt sätt av en förvaltningsmyndighet”. Vid behandling

av en ansökan baserat på detta beslutar förvaltningsdomstolens juge des référés normalt ensam och omgående, och kan besluta om interimistiska åtgärder baserat på ett ”uppenbarhetstest” (klart rättsstridigt).

171. Domstolen konstaterar att, enligt Conseil d’État (se punkt 32 ovan), omfattar den roll juge des référés har en befogenhet att inte bara uppskjuta verkställigheten av läkarens beslut, utan även att genomföra en fullständig prövning av dess laglighet (och inte bara pröva om det var klart rättsstridigt), om så krävs som medlem i en domstol och, vid behov, efter att ha begärt in expertutlåtande från läkare och yttranden från personer i egenskap av amicus curiae.

172. Conseil d’État angav också i sin dom den 24 juni 2014 att domarens speciella roll i sådana mål innebar att han eller hon – förutom de skäl som framförts för att beslutet i fråga var rättsstridigt – måste pröva anförda skäl för att lagbestämmelserna som hade tillämpats var oförenliga med Konventionen.

173. Domstolen konstaterar att Conseil d’État prövade målet i plenum (domstol med sjutton medlemmar) vilket är ytterst ovanligt i förfaranden om förbudsförlägganden. I sitt avgörande den 14 februari 2014 uppgav Conseil d’État att den bedömning som hade gjorts på universitetsjukhuset i Liège var två och ett halvt år gammal och ansåg att det var nödvändigt att ha så komplett information som möjligt om Vincent Lamberts hälsotillstånd. Den begärde därför in ett expertutlåtande från tre erkända specialister inom neurovetenskap. Med tanke på frågornas vikt och målets svårighetsgard, begärde Conseil d’État att nationella läkarsamfundet, nationella etiknämnden och Jean Leonetti skulle inkomma med allmänna synpunkter på detta i egenskap av amici curiae, för att klarlägga, i synnerhet begreppen oresonlig envishet (l’obstination déraisonnable) och artificiellt livsuppehållande.

174. Domstolen konstaterar att expertutlåtande var mycket djuplodande. Experterna undersökte Vincent Lambert vid nio tillfällen, utförde en rad tester och bekantade sig med hela journalen och med alla punkter i det rättsliga förfarandet av relevans för deras utlåtande. Mellan den 24 mars och den 23 april 2014 träffade de även alla berörda parter (familjen, läkarna och vårdteamet, de medicinska konsulterna och företrädare för UNAFTC och sjukhuset).

175. I sin dom den 24 juni 2014 började Conseil d’État med att pröva om de relevanta bestämmelserna i hälsovårdslagen var förenliga med artikel 2, 8, 6 och 7 i Konventionen (se punkt 47 ovan), innan den bedömde huruvida dr Karigers beslut överensstämde med bestämmelserna i lagen (se punkt 48-50 ovan). Granskningen omfattade lagenligheten i det gemensamma förfarandet och uppfyllelsen av lagstadgade villkor, vilket Conseil d’État – i synnerhet mot bakgrund av expertutlåtandet – ansåg vara

tillgodosedd. Conseil d’État konstaterade i synnerhet att det var uppenbart av experternas slutsatser att Vincent Lamberts kliniska tillstånd motsvarade ett kroniskt vegetativt tillstånd, att han hade ådragit sig allvarliga och omfattande skador vars svårighetsgrad, kopplat till den period på fem och ett halvt år som hade gått sedan olyckan, ledde till slutsatsen att de var oåterkalleliga och att den ”kliniska prognosen var dålig”. Enligt Conseil d’État bekräftade detta de slutsatser som dragits av dr Kariger.

176. Domstolen konstaterar vidare att Conseil d’État, efter att ha betonat ”den särskilda vikt” som läkaren måste fästa vid patientens önskningar (se punkt 48 ovan), försökte fastställa vad Vincent Lambert hade haft för önskningar. Eftersom Vincent Lambert inte hade upprättat några förhandsdirektiv eller utsett någon förtroendeperson, tog Conseil d’État hänsyn till uppgifterna från hans hustru, Rachel Lambert. Conseil d’État konstaterade att hon och hennes make, som båda var sjuksköterskor med erfarenhet av patienter under återupplivning och patienter med omfattande funktionsnedsättningar, ofta hade diskuterat sina yrkeserfarenheter och att Vincent Lambert vid flera tillfällen hade uttryckt att han inte skulle vilja hållas vid liv artificiellt i ett ytterst beroende tillstånd (se punkt 50 ovan). Conseil d’État fann att dessa uppgifter – vars innehåll bekräftades av en av Vincent Lamberts bröder – hade återgivits detaljerat av Rachel Lambert med datumuppgifter. Conseil d’État tog även hänsyn till det faktum att flera av Vincent Lamberts övriga syskon hade uppgivit att dessa uttalanden stämde med broderns personlighet, tidigare erfarenheter och åsikter, och konstaterade att sökandena inte hävdade att han skulle ha gett uttryck åt motsatsen. Slutligen konstaterade Conseil d’État att samråd med familjen i enlighet med lagens förskrifter hade skett (ibid.).

177. Sökandena hävdade, baserat på artikel 8 i Konventionen, att Conseil d’État inte borde ha beaktat Vincent Lamberts muntliga uppgifter, som de ansåg alltför generella.

178. Domstolen framhåller först och främst att det är patienten som är huvudpart i beslutsprocessen och den vars samtycke ska vara det centrala, detta gäller även om patienten inte kan uttrycka sina önskningar. Europarådets ”Riktlinjer för beslutsprocessen avseende vård i livet slutskede” rekommenderar att patienten involveras i beslutsprocessen genom eventuella tidigare uttryckta önskningar, som kan ha anförtrotts muntligen till en familjemedlem eller nära vän (se punkt 63 ovan).

179. Domstolen konstaterar också att, enligt det material inom komparativ rätt som Domstolen har tillgång till, kräver många länder, när förhandsdirektiv eller livstestamente saknas, att åtgärder vidtas för att ta reda på patientens förmodade önskningar, genom olika metoder (uppgifter från juridiskt ombud eller familjen, andra faktorer som vittnar om patientens personlighet och övertygelser osv).

180. Slutligen pekar Domstolen på att i sin dom i Pretty, citerad ovan (§ 63), erkände Domstolen varje individs rätt att vägra samtycke till behandling som kan ha till effekt att den förlänger hans eller hennes liv. Följaktligen anser Domstolen att Conseil d’État hade rätt att anse att det bevismaterial som hade ingivits var tillräckligt exakt för att fastställa vilka Vincent Lamberts önskningar hade varit när det gällde frågan om att avbryta eller fortsätta hans behandling.

(δ) Slutliga överväganden

181. Domstolen är väl medveten om vikten av de spörsmål det nu aktuella målet väcker, vilka rör extremt komplexa medicinska, rättsliga och etiska frågor. Med tanke på omständigheterna i målet framhåller Domstolen att det i första hand var de nationella myndigheterna som skulle kontrollera huruvida beslutet att avbryta behandlingen var förenligt med nationell lagstiftning och med Konventionen och fastställa patientens önskningar i enlighet med nationell lag. Domstolens roll bestod i att ta reda på om staten hade fullgjort sina positiva skyldigheter enligt artikel 2 i Konventionen.

Baserat på den inställningen anser Domstolen att både den rättsliga ramen i nationell lagstiftning, så som den tolkats av Conseil d’État, och beslutsprocessen i det nu aktuella målet är förenliga med kraven i artikel 2. Vad gäller de rättsmedel som var tillgängliga för sökandena har Domstolen kommit fram till att det nu aktuella målet var föremål för djupgående prövning under vilken alla åsikter fick komma till uttryck och alla aspekter övervägdes noga, mot bakgrund av både ett detaljerat expertutlåtande och allmänna yttranden från de mest framstående medicinska och etiska organisationerna.

Följaktligen anser Domstolen att de nationella myndigheterna fullgjort sina positiva skyldigheter enligt artikel 2 i Konventionen, med hänsyn till den bedömningsmarginal de har i det nu aktuella målet.

(iv) Slutsats

182. Av detta följer att det inte skulle ha inneburit en kränkning av artikel 2 i Konventionen att verkställa domen från Conseil d’État den 24 juni 2014.

III. PÅSTÅDD KRÄNKNING AV ARTIKEL 8 I KONVENTIONEN

183. Sökandena hävdade att de var potentiella offer för en kränkning av rätten till respekt för familjelivet med deras son och bror, i strid med artikel 8 i Konventionen.

184. Domstolen anser att detta klagomål är inkluderat i sökandenas klagomål enligt artikel 2 i Konventionen. Med hänsyn till sin slutsats

beträffande den artikeln (se punkt 182 ovan), finner Domstolen inte det nödvändigt att fatta separat beslut angående detta klagomål.

IV. PÅSTÅDD KRÄNKNING AV ARTIKEL 6 I KONVENTIONEN

185 Sökandena klagade vidare över att läkaren som fattade beslutet den 11 januari 2014 inte var opartisk, eftersom han tidigare hade fattat samma beslut, och över att det expertutlåtande som begärts in av Conseil d’État inte hade varit helt adversativt.

De åberopade artikel 6 § 1 i konventionen, där de relevanta delarna låter som följer:

”Var och en skall, vid prövningen av hans civila rättigheter och skyldigheter..., vara berättigad till en rättvis ... förhandling ... inför en oavhängig och opartisk domstol, som upprättats enligt lag”

186. Även om artikel 6 § 1 skulle ha varit tillämplig på förfarandet som ledde till läkarens beslut den 11 januari 2014, anser Domstolen att dessa klagomål, i den mån de inte redan har prövats enligt artikel 2 i Konventionen (se punkt 150-181 ovan), är uppenbart ogrundade.

187. Denna aspekt av ansökan måste därför avvisas i enlighet med artikel 35 § 3 (a) och § 4 i Konventionen.

AV DESSA SKÄL BESLUTAR DOMSTOLEN FÖLJANDE,

Domstolen förklarar enhälligt ansökan tillåtlig vad gäller sökandenas klagomål enligt artikel 2 för deras egen räkning;

2. Domstolen förklarar, med tolv röster mot fem, återstoden av ansökan otillåtlig;

3. Domstolen avvisar enhälligt Rachel Lamberts begäran att företräda Vincent Lambert som intervenient;

. Domstolen fastslår med tolv röster mot fem att det inte skulle vara en kränkning av artikel 2 i Konventionen att verkställa domen från Conseil d’État den 24 juni 2014;

5. Domstolen fastslår med tolv röster mot fem att det inte är nödvändigt att meddela separat utslag beträffande klagomålet enligt artikel 8 i Konventionen.

Utfärdat på engelska och på franska, och meddelat vid en offentlig förhandling i Human Rights Building, Strasbourg den 5 juni 2015, i enlighet med regel 77 § 2 och § 3 i domstolens arbetsordning.

Erik FriberghDean Spielmann
              JustitiesekreterareOrdförande

I enlighet med artikel 45 § 2 i Konventionen och regel 74 § 2 i domstolens arbetsordning, bifogas domarna Hajiyevs, Šikutas, Tsotsorias, De Gaetanos och Griţcos separata yttrande till denna dom.

D.S.
E.F.

GEMENSAM DELVIS AVVIKANDE MENING FRÅN DOMARE HAJIYEV, ŠIKUTA, TSOTSORIA, DE GAETANO OCH GRIҬCO

1. Vi beklagar att vi måste ta avstånd från majoritetens uppfattning som uttryckts i punkterna 2, 4 och 5 i den operativa delen av domen i detta mål. Efter avsevärd begrundan anser vi att när väl allt är sagt och skrivet i den här domen, när alla subtila juridiska distinktioner och alla hårklyverier är gjorda, är det som föreslås varken mer eller mindre än att beröva en svårt handikappad person som är oförmögen att kommunicera sina önskningar om sitt nuvarande tillstånd, två basala livsuppehållande nödvändigheter, mat och vatten, baserat på ett antal tvivelaktiga antaganden, och att Konventionen dessutom är maktlös inför detta faktum. Vi finner den slutsatsen inte bara skrämmande utan – och vi beklagar verkligen att behöva säga det – liktydig med ett steg tillbaka när det gäller graden av skydd som Konventionen och Domstolen hittills har erbjudit utsatta människor.

2. För att nå fram till slutsatsen i punkt 112 i domen, börjar majoriteten med att granska befintliga mål där Konventionens institutioner har accepterat att en tredje part, under exceptionella omständigheter, kan agera i den utsatta personens namn och för dennes räkning, även om den senare inte uttryckligen har angivet att han eller hon vill lämna in en ansökan. Ur denna rättspraxis härleder majoriteten två huvudkriterier som ska tillämpas i sådana mål: risken att det direkta offret berövas effektivt skydd för sina rättigheter, och frånvaron av intressekonflikt mellan offret och sökanden (se punkt 102 i domen). Även om vi instämmer i dessa två kriterier i sig, är vi helt oense beträffande det sätt på vilket majoriteten tillämpar dem under de särskilda omständigheterna i det nu aktuella målet.

Vad gäller det första kriteriet stämmer det att sökandena kan åberopa, och åberopade artikel 2 för egen räkning. Men när nu Domstolen har gett en icke-statlig organisation rätt föra en avliden persons talan (se Centre for Legal Resources on behalf of Valentin Câmpeanu v. Romania, [GC] nr 47848/08, ECHR 2014), ser vi inga välgrundade skäl att inte tillämpa samma synsätt avseende sökandena i det nu aktuella målet. Faktum är att de, i egenskap av nära släktingar till Vincent Lambert, a fortiori, till och med har starkare skäl att agera för hans räkning i Domstolen.

Beträffande det andra kriteriet, anser majoriteten att eftersom det ifrågasatta nationella beslutet baserades på övertygelsen att Vincent Lambert inte skulle ha önskat hållas vid liv under de omständigheter han nu befinner sig i, har det inte ”fastställts att det föreligger sammanfallande

intressen mellan det sökandena hävdar och det som Vincent Lambert skulle ha önskat” (se punkt 104 i domen). Detta skulle endast vara korrekt om – och i den mån – sökandena gjorde gällande en kränkning av Vincent Lamberts rätt till personlig frihet enligt artikel 8 i Konventionen, som enligt Domstolens rättspraxis inkluderar individens rätt att besluta på vilket sätt och när hans eller hennes liv ska upphöra (se Haas v. Switzerland, no. 31322/07, § 51, ECHR 2011). Sökandena åberopar visserligen artikel 8, men de gör detta i en helt annan kontext. Det är Vincent Lamberts fysiska integritet, och inte hans personliga självbestämmanderätt de vill försvara i Domstolen. Deras främsta klagomål för Vincent Lamberts räkning baseras på artikel 2 och 3 i Konventionen. Till skillnad från artikel 8, som skyddar ett extremt vitt spektrum av mänskligt agerande baserat på personliga val och i skilda riktningar, är artikel 2 och artikel 3 i Konventionen uppenbart enkelriktade eftersom de inte innefattar någon negativ aspekt. Artikel 2 skyddar rätten till liv men inte rätten att dö (jfr Pretty v. the United Kingdom, nr 2346/02, § 39-40, ECHR 2002 III). På samma sätt garanterar artikel 3 en positiv rätt att inte utsättas för omänsklig behandling, men ingen som helst ”rätt” att avstå från den rätten och till exempel bli slagen, torterad eller svältas till döds. För att uttrycka det enkelt är både artikel 2 och artikel 3 ”enkelriktade”. Rätten att inte svältas till döds är den enda rätten som Vincent Lambert själv med rätta skulle kunna ha gjort anspråk på enligt artikel 2 och 3, vi kan inte förstå hur det är logiskt möjligt att anse att det saknas ”intressekonvergens” mellan honom och sökandena i det nu aktuella målet, eller ens det minsta tvivel på denna punkt.

Under dessa omständigheter är vi övertygade om att sökandena hade rätt att agera i Vincent Lamberts namn och för hans räkning, och att deras respektive klagomål borde ha förklarats förenliga ratione personae med Konventionens bestämmelser.

3. Vi vill göra det klart från början att om detta hade varit ett mål där personen i fråga – Vincent Lambert i det här fallet – tydligt hade uttryckt en önskan att inte behöva fortsätta leva på grund av sin svåra fysiska oförmåga och smärtan förknippad därmed eller, med tanke på den situationen, tydligt hade vägrat mat och vatten, skulle vi inte ha haft något att invända mot att vätske- och näringstillförseln stängdes av eller avbröts om nationell lagstiftning tillät det (med förbehåll för läkarnas rätt att vägra delta i det förfarandet baserat på samvetsbetänkligheter). Man behöver inte samtycka till en sådan lag, men i en sådan situation ställs två Konventionsrättigheter, så att säga, mot varandra: rätten till liv (med motsvarande skyldighet för staten att skydda liv) å ena sidan – Artikel 2 – och rätten till personligt självbestämmande som inkluderas i artikel. I en sådan strid kan man

instämma i att ”respekten för människovärde och mänsklig frihet” (som framhävs i Pretty, citerat ovan, § 65) bör segra. Men så ser inte Vincent Lamberts situation ut.

4. Vincent Lambert är, enligt tillgängliga bevis, i ett bestående vegetativt tillstånd, men minimalt medvetande – om något. Han är dock inte hjärndöd – hjärnfunktion saknas på en nivå men inte på alla nivåer. Faktum är att han kan andas själv (utan hjälp av en livsuppehållande maskin) och kan smälta föda (det gastrointestinala systemet är intakt och fungerande) men han har svårt att svälja, att få ner fast föda i matstrupen. Det finns inga bevis, bindande eller andra, på att han har smärtor (bortsett från det uppenbara obehaget av att ständigt befinna sig i sängen eller i en rullstol). Vi har särskilt tagit intryck av en uppgift som sökandena lämnade i sina yttranden till Domstolen den 16 oktober 2014 beträffande tillåtligheten och sakförhållandena (se punkt 51 och 52), och som egentligen inte har bestridits av Regeringen, med följande innehåll:

”Domstolen måste inse att, liksom andra personer som befinner sig i ett tillstånd av mycket nedsatt medvetande kan Vincent Lambert tas upp ur sängen, kläs på, placeras i en rullstol och tas ut ur sitt rum. Många patienter i ett tillstånd som är jämförbart med hans bor på specialiserade vårdhem och kan tillbringa veckoslut och vissa helger med sina familjer... och det är just sondmatningen som möjliggör denna form av självständighet.

I september 2012 gick doktor Kariger med på att låta Vincent Lamberts föräldrar ta med honom på semester i södra Frankrike. Detta var sex månader innan det första beslutat att sluta mata honom togs ... och hans tillstånd hade inte förändrats under mellantiden.”

Av de bevis som ingivits till denna Domstol framgår att sondmatning innefattar minimalt fysiskt intrång, inte orsakar patienten någon smärta, och med miniminal träning kan Vincent Lamberts familj eller släktingar fortsätta administrera sondmatningen (och sökandena har erbjudit sig att göra det) – även om den föda som ska administreras fortfarande måste tillredas på en klinik eller ett sjukhus. I detta avseende är enteral närings- och vätsketillförsel (för närvarande oberoende av om den ska betecknas som ”behandling” eller ”omsorg” eller bara ”matning” helt i proportion till den situation som Vincent Lambert befinner sig i. I detta sammanhang har vi inte blivit ett dugg klokare, ens efter att ha hört muntliga yttranden i målet, beträffande varför en överflyttning av Vincent Lambert till en specialklinik – Bethel[3] vårdhem – där han kan vårdas (och därmed befria universitetssjukhuset i Reims från den skyldigheten) har stoppats av myndigheterna.

Med andra ord, Vincent Lambert lever och får omvårdnad. Han matas också – och mat och vatten är två basala faktorer för att upprätthålla livet, och de är intimt kopplade till mänsklig värdighet. Denna intima koppling har vid upprepade tillfällen angivits i många internationella dokument[4].Vad, frågar vi därför, kan försvara att en stat tillåter en läkare – dr Kariger eller, eftersom han har slutat och lämnat universitetssjukhuset i Reims[5], någon annan läkare att, i det här fallet inte ”dra ur kontakten” (Vincent Lambert är inte kopplad till respirator) utan att sluta ge honom näring och vätska för att, i själva verket, svälta Vincent Lambert till döds? Vad är det överskuggande skälet, med tanke på omständigheterna i det nu aktuella målet, som rättfärdigar att staten inte ingriper för att skydda liv? Är det ekonomiska skäl? Inga har framförts i det här målet. Är det för att personen har svåra smärtor? Det finns inget som tyder på det. Är det för att personen inte längre är till nytta eller av betydelse för samhället, i själva verket inte är en person längre och bara har ”biologiskt liv”?

5. Som redan har påpekats, finns det ingen tydlig eller säker indikation på vad Vincent Lambert faktiskt ville (eller ens vad han hade velat) när det gäller den fortsatta närings- och vätsketillförseln i den situation han befinner sig i nu. Även om arbetade inom vårdyrket innan olyckan som reducerade honom till hans nuvarande tillstånd, formulerade han aldrig några ”förhandsdirekt” eller utsåg någon ”förtroendeperson” i enlighet med hälsovårdslagens bestämmelser. I sitt beslut den 24 juni 2014 gjorde Conseil d’Etat mycket av de uppenbart vardagliga samtal som Vincent Lambert hade haft med sin fru (och uppenbarligen vid ett tillfäller även med sin bror Joseph Lambert) och kom fram till att ”dr Kariger [inte kunde] anses ha tolkat de önskningar som patienten uttryckte innan olyckan felaktigt”[6]. I en så här allvarig fråga borde inget annat än absolut visshet ha varit nog. Att ”tolka” ex post facto vad människor eventuellt har eller inte har sagt flera år tidigare (när de var fullt friska) i vardagliga samtal innebär tveklöst att allvarligt missbruka systemet. Även om, för diskussionens skull, Vincent Lambert faktiskt hade uttryckt åsikten att han skulle ha avböjt att hållas vid liv i ett tillstånd av stort beroende, innebär ett sådan uttalande enligt vår uppfattning inte en tillräcklig grad av säkerhet beträffande hans önskan att bli berövad mat och vatten. Som sökandena konstaterar i punkt 153 och 154 i sina yttranden – även detta något som varken har förnekats eller bestridits av svarande-regeringen –

´”Om Vincent Lambert verkligen hade velat att hans liv skulle vara slut, om han verkligen hade ”gett upp” psykologiskt, om han verkligen hade velat dö skulle [han] redan ha varit död vid det här laget. Han skulle inte ha överlevt i 31 dagar utan mat (mellan den första gången hans näringstillförsel stoppades den 10 april 2013, och det första beslutet i förvaltningsdomstolen i Châlons-en-Champagne den 11 maj 2013 att hans näringstillförsel skulle återupptas), om inte något inom honom, en inre kraft, hade fått honom att kämpa för att hålla sig vid liv. Ingen vet vad denna livskraft beror på. Kanske är det, omedvetet, det faktum att han är pappa, och vill se sin dotter. Kanske är det något annat. Men det är obestridligt att Vincent Lambert genom sitt agerande har visat en livsvilja som det skulle vara fel att ignorera.

Omvänt, skulle alla som arbetar med patienter i ett tillstånd av nedsatt medvetande kunna tala om för dig att en person i hans tillstånd som ger upp på livet, dör inom tio dagar. I det nu aktuella målet överlevde Vincent Lambert i 31 dagar utan mat och med bara 500 ml vätska per dag.”

Men allt detta fokus på Vincent Lamberts antagna önskningar eller avsikter avleder oss från en annan viktig fråga, nämligen det faktum att, när en patient är medvetslös och inte har lämnat några förhandsdirektiv, utgör hans önskningar och familjens åsikter eller önskningar enligt fransk lag, som var tillämplig på det nu aktuella målet, bara komplement till analysen av det som läkaren, med ansvar för patienten, uppfattar som den medicinska verkligheten. Med andra ord, patientens önskningar är i en sådan situation på intet sätt avgörande för slutresultatet. De tre kriterier som anges i artikel L. 1110-5 i hälsovårdslagen – meningslöshet, brist på proportion och artificiellt upprätthållande av livet – är de enda relevanta kriterierna. Som Conseil d’Etat har angivit måste hänsyn tas till önskningar som patienten uttryckt och särskild vikt måste fästas vid dessa önskningar (se punkt 47 och 48 i domen), men önskningarna är aldrig avgörande. Med andra ord, när väl ansvarig läkare, som i det nu aktuella målet, har bestämt att det tredje kriteriet är tillämpligt, är tärningen kastad och det gemensamma förfarandet är i princip en ren formalitet.

6. Hur mycket man än tänjer på fantasins gränser kan Vincent Lambert inte anses vara i livets slutskede. Beklagligt nog kommer han snart att befinna sig där, efter att närings- och vätsketillförsel har avbrutits. Personer som befinner sig i en ännu svårare belägenhet än Vincent Lambert är inte i ett överhängande dödligt tillstånd (förutsatt att de inte finns någon annan samverkande patologi). Deras näringstillförsel – oberoende av om den anses som behandling eller som omsorg – har ett livsuppehållande syfte. Näringstillförseln är fortsatt det vanliga sättet att upprätthålla livet och bör, i princip, fortgå.

7. Frågor i samband med tillförsel av näring och vätska begränsas ofta av termen ”artificiell” och detta, vilket har hänt i det nu aktuella målet, skapar onödig förvirring. Varje form av matande – oavsett om det innebär att stoppa in en nappflaska i babyns mun eller att använda bestick i matsalen för att stoppa in mat i munnen – är, i viss mån, artificiellt, som förmedlare av födointaget. När det handlar om en patient i Vincent Lamberts tillstånd, är den verkliga frågan som måste ställas (i samband med begreppen proportionalitet och rimlighet till stöd för synen på statens positiva skyldigheter enligt artikel 2) denna: är vätskan och näringen till nytta för personen utan att förorsaka onödig smärta eller lidande eller orimliga resursinsatser? Om svaret är ja, finns det en positiv skyldighet att upprätthålla liv. Om bördan övergår nyttan kan statens skyldighet i förekommande fall upphöra.

I det här sammanhanget vill vi även tillägga att en stats bedömningsmarginal, som det hänvisas till punkt 148, inte är obegränsad, och att den, även om den kan vara vidsträckt, alltid måste betraktas mot bakgrund av de värderingar som Konventionen bygger på, där den främsta är livets värde.

Domstolen har ofta framhållit att Konventionen måste läsas som en helhet (en princip som det hänvisas till i punkt 142) och tolkas (och vi skulle vilja tillägga även tillämpas) på ett sådant sätt att det främjar intern överensstämmelse och harmoni mellan de skilda bestämmelserna och de varierande värderingarna som döljer sig däri (se, om än i annan kontext, Stec and Others v. the United Kingdom (dec.) [GC], nr 65731/01 och 65900/01, § 48, ECHR 2005 X, och Austin and Others v. the United Kingdom [GC], nr 39692/09, 40713/09 och 41008/09, § 54, ECHR 2012). Vid analysen av denna bedömningsmarginal mot bakgrund av omständigheterna i det nu aktuella målet och den metod som de franska myndigheterna valt för att ”balansera” eventuellt konkurrerande intressen, borde Domstolen därför ha fäst större vikt vid livets värde. Det är också viktigt att minnas att detta inte är en situation där man med fog kan säga att det råder några tveksamheter om huruvida det finns liv eller ”mänskligt liv” (som frågan i t.ex. mål rörande fertilitet och mänskliga embryon – ”när börjar det mänskliga livet?”). Det är inte heller ett mål där det råder några som helst tvivel beträffande huruvida Vincent Lambert är vid liv. Enligt vår uppfattning är en person i Vincent Lamberts tillstånd en person med grundläggande människovärde, och han måste därför i enlighet med principerna i artikel 2, få normal och proportionerlig omsorg eller behandling vilket inkluderar tillförsel av vatten och näring.

8. Vi instämmer med sökandena i att den aktuella lagen saknar klarhet[7] i fråga om vad som är vanlig och särskild vård, om vad som är oresonlig envishet och ännu viktigare, vad det betyder att förlänga (eller upprätthålla) livet artificiellt. Det är sant att det främst är de nationella domstolarnas uppgift att tolka och tillämpa lagen, men det är även uppenbart för oss att Conseil d’Etat, i sin dom den 24 juni 2014, okritiskt tillämpade Jean Leonettis tolkning, och dessutom på ett nonchalant sätt avfärdade frågan om den nationella lagstiftningens förenlighet med artikel 2 och 8 i Konventionen (se punkt 47 i domen), och endast beaktade det faktum att ”förfarandet hade efterlevts”, Det är sant att denna Domstol inte ska fungera som domstol i fjärde instans och att subsidiaritetsprincipen måste respekteras, men inte till den grad att Domstolen avstår från att bejaka livets värde och den medfödda värdigheten även hos personer som befinner sig i ett vegetativt tillstånd, är svårt paralyserade och inte kan kommunicera sina önskningar till andra.

9. Vi instämmer i att det begreppsmässigt finns en befogad distinktion mellan eutanasi och assisterat självmord å ena sidan och att avstå från behandling å den andra. Men, med tanke på av hur nationell lag har tolkats och hur den har tillämpats på fakta i det prövade målet, ogillar vi starkt det som anges i punkt 141 i domen. Målet i denna Domstol är ett eutanasimål, om än under ett annat namn. I princip är det aldrig tillrådligt att använda starka adjektiv eller adverb i domstolshandlingar, men i det nu aktuella målet är det definitivt ytterst motsägelsefullt när svarande-regeringen hävdar att fransk lag förbjuder eutanasi och det därför inte är tal om eutanasi i det här målet. Vi kan inte anse annat, eftersom det är uppenbart att Leonetti-lagens kriterier, som de tolkades av högsta förvaltningsdomstolen, när de tillämpades på en person som är medvetslös och underkastad ”behandling” som egentligen inte är terapeutisk utan bara en fråga om omvårdnad, faktiskt leder till plötslig död som annars inte skulle ha inträffat inom överskådlig framtid.

10. Referenten i Conseil d’Etat rapporteras i (punkt 31 och 122 i domen) ha sagt (genom att citera hälsovårdsministern när Leonetti-lagen lotsades genom senaten) att ”Även om åtgärden att avbryta behandling ... leder till döden, är avsikten bakom åtgärden [inte att döda, det är att] låta döden ha sin naturliga gång och att lindra smärta. Detta är särskilt viktigt för vårdpersonal vars roll inte är att ta liv.” Både Conseil d’Etat och denna Domstol har gjort stort nummer av detta uttalande. Vi har en annan uppfattning. Bortsett från det faktum att, som vi redan har sagt, det i det nu aktuella målet inte finns något bevis på att Vincent Lambert lider på något sätt, skulle uttalandet vara korrekt om, och endast om, det gjordes en tydlig åtskillnad mellan vanlig vård (eller behandling) och extraordinär vård (eller behandling). Att mata en person, även om det sker enteralt, är en vanlig omsorgsåtgärd och att avstå från eller avbryta och tillförsel av näring och vatten leder oundvikligen till döden (som annars inte skulle ha följt inom överskådlig framtid). Man kanske inte vill döda subjektet i fråga, men genom att acceptera en handling eller underlåtenhet som man vet med all sannolikhet kommer att leda till döden har man faktiskt icke desto mindre för avsikt att döda subjektet. Detta är, när allt kommer omkring, hela innebörden av indirekt uppsåt som en av de två formerna av begreppet dolus i straffrätt.

11. För att uppmärksamma sin 50-årsdag 2010 antog Domstolen titeln Europas samvete genom att publicera en bok med den titeln. Om vi, för diskussionens skull, antar att en institution, i motsats till de individer som institutionen består av, kan ha ett samvete, ska ett sådant samvete inte bara vara välinformerat utan även baseras på hög moral och etiska värderingar. Dessa värderingar bör alltid vara ledstjärnan, oavsett alla juridiska argument som stöts och blöts när ett mål analyseras. Det räcker inte att tillstå, vilket sker i punkt 181 i domen, att ett mål ”rör komplexa medicinska, rättsliga och etiska frågor”, det är av yttersta vikt för ett samvete, baserat på recta ratio, att etiska frågor tillåts forma och leda det juridiska resonemanget mot sitt slutliga mål. Det är det som är samvetet. Vi beklagar att Domstolen, med denna dom, har förverkat den ovannämnda titeln.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

Full & Egal Universal Law Academy