Communiquée le 22 juin 2015
QUATRIÈME SECTION
Requêtes nos 35653/12 et 66172/12
COMITÉ HELSINKI BULGARE contre la Bulgarie
et COMITÉ HELSINKI BULGARE contre la Bulgarie
introduites respectivement
le 10 mai 2012 et le 4 octobre 2012
EXPOSÉ DES FAITS
L’association requérante, le Comité Helsinki bulgare, est une association spécialisée dans la protection des droits de l’homme, fondée en 1992 et ayant son siège à Sofia. Elle est représentée devant la Cour par Me M. Ilieva, avocate à Sofia et directrice du programme juridique de l’association. L’association a saisi la Cour de deux requêtes au nom d’Aneta Yordanova et Nikolina Kutsarova, décédées dans des foyers pour enfants atteints de handicaps mentaux.
A. Les circonstances de l’espèce
Les faits de la cause, tels qu’ils ont été exposés par l’association requérante, peuvent se résumer comme suit.
1. Le contexte général des affaires
Le 9 décembre 2007, une chaine de télévision bulgare, BTV, diffusa un film documentaire réalisé par la BBC, intitulé « Les enfants abandonnés de la Bulgarie », qui dénonçait la situation des enfants handicapés dans un foyer situé à Mogilino, en Bulgarie. À la suite de cette diffusion, l’association requérante adressa une lettre au procureur général, considérant que le documentaire en question révélait la commission possible de plusieurs infractions pénales (mise en danger d’autrui, dommages corporels ou homicides dus à des négligences) dans les foyers pour enfants handicapés et demandant l’ouverture d’une enquête pénale qui fasse la lumière sur les conditions dans lesquelles les enfants y étaient maintenus et sur les cas de décès survenus. Le 28 janvier 2008, le parquet auprès de la Cour suprême de cassation répondit que des enquêtes préliminaires allaient être effectuées. Entre janvier et octobre 2008, les parquets régionaux dans les ressorts desquels étaient situés des foyers effectuèrent des enquêtes préliminaires. Toutes les enquêtes réalisées conclurent qu’il n’y avait pas lieu d’engager des poursuites pénales et les dossiers furent classés sans suite.
Le 24 août 2009, l’association requérante engagea à l’encontre du parquet une action civile sur le fondement de la loi de protection contre la discrimination, visant à établir que le refus du parquet d’enquêter était constitutif d’une discrimination fondée sur le handicap et l’état de santé des enfants concernés. Au courant de 2010, des contrôles des différents foyers furent réalisés par le parquet, en coopération avec l’association requérante.
Lors d’une conférence de presse tenue le 20 septembre 2010, le procureur général annonça que des enquêtes concernant 166 cas de décès dans des foyers pour enfants handicapés étaient en cours et des procédures pénales contre X avaient été ouvertes afin de déterminer si ces décès étaient le résultat de négligence ou de maltraitance. Le 21 septembre 2010, l’association requérante retira son action.
L’association requérante suivit le cours des enquêtes pénales et introduisit des recours contre un certain nombre de décisions de classement sans suite ou de non-lieu rendues par le parquet. L’association indique que dans la période 2010-2012, dans l’ensemble des procédures qu’elle a suivies, aucun responsable n’a été renvoyé en jugement.
2. La requête 35653/12
Aneta Yordanova, née le 16 juin 1991, fut abandonnée par sa mère à la naissance. Elle n’a pas de père ou d’autres proches connus. À l’âge de trois ans, après que les médecins aient constaté des retards de développement et diagnostiqué un syndrome hyperkinétique dû à un dysfonctionnement cérébral (oligophrénie), elle fut placée dans un foyer pour enfants atteints de handicaps mentaux graves (дом за деца с тежка умствена изостаналост) situé dans le village de Vasil Drumev, dans la région de Shumen. En 2002, elle fut transférée dans un foyer similaire à proximité, dans le village de Strazha, dans la région de Targovishte. Les mentions faites dans son dossier à cette époque indiquaient que l’enfant n’était pas capable de parler mais réagissait à certains ordres simples et pouvait s’habiller, manger ou débarrasser la table seule. En 2005, après que sa mère ait formellement renoncé à ses droits parentaux et donné son consentement à l’adoption, le placement au foyer fut ordonné par une décision de justice.
Au courant des mois de juin et juillet 2006, Aneta subit deux interventions chirurgicales pour une hernie inguinale. Le 10 septembre 2006, Aneta eut un premier épisode de vomissements. Son état s’était stabilisé dans un premier temps mais s’était aggravé ensuite et, le 26 septembre 2006, l’officier médical (фелдшер) du foyer l’emmena en consultation chez le médecin psychiatre traitant. Cette dernière orienta la jeune fille vers un pédiatre, qui diagnostiqua une gastroduodénite et préconisa une hospitalisation. Aneta fut admise à l’hôpital de Targovishte le même jour. Son état empira le 2 octobre 2006 et elle fut opérée d’urgence. L’hôpital signala au commissariat de police local que lors de l’intervention chirurgicale effectuée, un nombre important d’objets avaient été découverts dans le système digestif de la jeune fille : 25 semelles intérieures de chaussures, huit chiffons, six chaussettes, trois éponges, trois morceaux de papier et trois cailloux, d’une masse totale d’environ quatre kilogrammes.
Une enquête préliminaire fut confiée à la police, notamment à la brigade chargée des mineurs (Детска педагогическа стая), concernant une éventuelle infraction d’incitation au suicide. Dans ce cadre, l’inspectrice de la brigade des mineurs se rendit au foyer et à l’hôpital et exigea toute la documentation pertinente.
Le 3 octobre 2006, la délégation territoriale de l’Agence d’aide sociale (Агенция за социално подпомагане) effectua un contrôle au foyer et à l’hôpital.
Aneta décéda à l’hôpital le 7 octobre 2006. L’autopsie effectuée indiqua notamment comme causes du décès une péritonite due à la perforation de l’estomac et du duodénum et une pleuropneumonie.
La délégation territoriale de l’Agence pour la protection de l’enfance (Държавна агенция за закрила на детето) réalisa une enquête au foyer et à l’hôpital du 9 au 11 octobre 2006. Selon l’association requérante, le rapport rendu par cet organisme et celui de l’Agence d’aide sociale, constatant plusieurs dysfonctionnements, ne furent pourtant pas transmis au procureur pour être joints à l’enquête pénale qui fut ouverte par la suite.
Le 15 novembre 2006, le directeur de l’Agence pour la protection de l’enfance adressa aux directeurs du foyer et de l’hôpital une lettre leur ordonnant de prendre certaines mesures pour remédier aux problèmes constatés. Il en informa également le maire de la ville de Targovishte et l’Inspection régionale de santé publique concernant l’hygiène à l’hôpital. L’officier médical du foyer se vit infliger une sanction disciplinaire pour ne pas avoir informé le médecin traitant de la détérioration de l’état de la jeune fille à temps.
Le 10 octobre 2006, le parquet régional de Targovishte ouvrit une procédure pénale contre X pour homicide involontaire provoqué par méconnaissance ou négligence dans l’exercice d’une profession ou d’une activité à risque réglementée par la loi (article 123 du code pénal). Dans le cadre de cette enquête, le directeur du foyer, l’officier médical, des éducateurs et d’autres membres du personnel du foyer furent interrogés concernant l’organisation de la vie des enfants au foyer et l’état de santé et les soins prodigués à Aneta. Le médecin pédiatre de l’hôpital fut également entendu. Deux expertises médicales furent effectuées et le dossier médical d’Aneta et les registres du foyer furent joints.
Le dossier de l’enquête fut transmis au procureur régional qui, le 5 février 2007, ordonna que des actes d’instruction complémentaires soient réalisés, notamment que tous les médecins ayant examiné Aneta à l’hôpital soient auditionnés, que l’ensemble du dossier médical soit joint et qu’une expertise complémentaire détermine quels auraient été les mesures à prendre et les traitements médicaux appropriés en l’espèce. Par deux nouvelles ordonnances datées des 12 et 27 mars 2007, le procureur considéra que tous les actes nécessaires n’avaient pas été réalisés et retourna le dossier à l’enquêteur.
Après la réalisation des actes demandés et la clôture de l’enquête, le 10 mai 2007, le procureur rendit une ordonnance de non-lieu. Il considéra qu’aucun manquement à leurs obligations de la part du personnel médical responsable, à savoir l’officier médical du foyer, le médecin ayant examiné la jeune fille et les médecins de l’hôpital, n’avait été constaté. Le décès de la jeune fille n’étant pas dû à une négligence médicale, aucune infraction pénale n’était constituée.
À la suite de l’intervention de l’association requérante auprès du procureur général et les instructions données par ce dernier aux parquets d’enquêter sur les cas de décès dans les foyers, le parquet d’appel de Varna effectua un contrôle d’office de l’enquête menée. Par une ordonnance du 8 juillet 2008, le parquet d’appel confirma le non-lieu.
En mai 2012, le parquet auprès de la Cour suprême de cassation réalisa de nouveau un contrôle de l’enquête menée, apparemment à la suite d’un recours adressé par l’association requérante au procureur. Le 28 mai 2012, le parquet annula l’ordonnance du 8 juillet 2008 et ordonna la poursuite de la procédure en indiquant qu’un certain nombre d’actes d’instruction complémentaires devaient être réalisés et certaines circonstances établies. Les actes demandés par le procureur furent réalisés, notamment une nouvelle expertise médicale et les auditions de plusieurs témoins, et il apparaît que l’officier médical fut mis en examen pour homicide involontaire provoqué par méconnaissance ou négligence professionnelle (article 123 du code pénal). À la clôture de l’instruction, le parquet régional de Targovishte rendit une nouvelle ordonnance de non-lieu le 14 janvier 2014. Le procureur régional nota que la seconde expertise médico-légale avait constaté que le diagnostic et le traitement d’Aneta avaient été indûment retardés mais considéra que ce retard n’avait pas de lien causal avec le décès. Le procureur considéra ensuite que le comportement de l’officier médical, qui avait examiné la jeune fille régulièrement et avait consulté un médecin lorsque son état s’était aggravé, ne pouvait être qualifié de négligence constitutive d’une infraction pénale. Cette décision n’a pas été frappée d’un recours judiciaire.
3. La requête 35653/12
Nikolina Kutsarova, née le 8 février 1988 fut abandonnée peu après sa naissance et placée en foyer à l’âge d’un mois. Son père est décédé en 1989. Sa mère n’a jamais montré de l’intérêt ni visité Nikolina dans les institutions dans lesquelles elle a été placée. Selon les documents présentés à la Cour, la jeune fille avait trois frères et sœurs plus âgés.
Un retard de développement de l’enfant fut constaté lorsqu’elle avait six mois. En 1994, à l’âge de six ans, elle fut placée dans un foyer pour enfants atteints de handicaps mentaux dans le village de Medven, dans la région de Sliven. Son dossier indiquait que l’enfant n’était pas capable de parler mais réagissait à certains ordres simples et pouvait s’habiller et manger seule. En novembre 1998, elle fut transférée dans le foyer de Strazha.
Par un jugement du tribunal régional de Targovishte du 29 novembre 2002 Nikolina fut mise sous tutelle. Selon le jugement, elle souffrait d’une oligophrénie non curable qui altérait ses facultés de comprendre et diriger ses actes.
Il ressort du dossier tenu au foyer qu’à partir du mois de juillet 2007, Nikolina refusait de se nourrir et rejetait son repas lorsqu’elle avait été forcée de le prendre. Elle avait également des œdèmes et une plaie sur les jambes. Le 24 septembre 2007, elle fut hospitalisée pour cinq jours. Son état continua apparemment d’empirer et le 25 octobre 2007 elle fut de nouveau emmenée à l’hôpital. Une néphrite tubulo-interstitielle aiguë fut diagnostiquée et elle fut hospitalisée. Une série d’examen médicaux furent réalisés et des traitements effectués. Durant son séjour à l’hôpital, elle fut apparemment immobilisée sur son lit avec des attaches.
Nikolina décéda le 31 octobre 2007. Le rapport d’autopsie indiqua comme causes du décès, parmi d’autres, les pathologies suivantes : coagulopathie de consommation, septicémie, anémie et thrombocytopénie, insuffisance de plusieurs organes, cachexie, la cause directe étant un arrêt cardiaque.
Aucune enquête ne fut ouverte après le décès de Nikolina en 2007. Le 24 septembre 2010, à la suite de l’intervention de l’association requérante auprès du procureur général, le parquet régional de Targovishte ouvrit une procédure pénale contre X pour homicide involontaire provoqué par méconnaissance ou négligence dans l’exercice d’une profession ou d’une activité à risque réglementée par la loi (article 123 du code pénal) concernant le cas de Nikolina et de deux autres jeunes décédés au foyer dans la même période. Dans ce cadre, l’instructeur chargé du dossier entendit de nombreux témoins – deux directeurs successifs du foyer, l’officier médical, des éducatrices, des infirmières, des travailleurs sociaux et d’autres membres du personnel, concernant l’organisation du foyer, l’état de santé et les soins prodigués à Nikolina. Le médecin traitant, extérieur au foyer, et le personnel de l’hôpital – médecins et infirmières ayant pris en charge Nikolina lors de son hospitalisation – furent également auditionnés. Une expertise médico-légale fut réalisée par un collège d’experts qui, selon l’association requérante, étaient tous médecins à l’hôpital de Targovishte.
L’enquêteur clôtura l’enquête le 21 mars 2011 et conclut que les faits n’étaient pas constitutifs d’une infraction pénale. Par une ordonnance du 21 mars 2011, le procureur conclut à un non-lieu et mit un terme à la procédure pénale. Il constata que le décès de la jeune fille était dû à des complications de son état de santé et non à un défaut de soins adéquats.
Le 24 juin 2011, dans le cadre d’un contrôle d’office de la décision, le parquet d’appel de Varna confirma l’ordonnance de non-lieu, considérant que l’enquête avait été approfondie et complète et que le décès n’était pas dû à un manque de soins ou à un traitement inadéquat.
L’association requérante contesta cette décision devant le parquet auprès de la Cour suprême de cassation. Le 6 avril 2012, le parquet considéra le recours infondé et confirma les ordonnances de non-lieu rendues précédemment. Le parquet nota que malgré l’existence de certains doutes quant aux soins dont Nikolina avait fait l’objet au foyer, il n’était pas possible de recueillir d’autres éléments qui contrediraient les dépositions des personnes ayant travaillé au foyer.
À la suite d’un nouveau contrôle de l’enquête par le parquet auprès de la Cour suprême de cassation, dans une ordonnance du 29 janvier 2013, le parquet considéra que les circonstances concernant les soins prodigués à Nikolina et les causes de son décès n’avaient pas été complètement établies. Il nota notamment que l’expertise avait été réalisée par des médecins de l’hôpital en cause et que le rapport rendu ne répondait pas entièrement aux questions posées. En conséquence, il annula l’ordonnance du 6 avril 2012 et retourna le dossier au parquet régional en vue de la poursuite de l’enquête.
L’association requérante n’a pas fourni d’information concernant la suite de la procédure pénale.
B. Le droit et la pratique internes pertinents
1. Le code pénal
L’article 122 du code pénal punit l’homicide involontaire d’une peine d’emprisonnement allant jusqu’à cinq ans. L’article 123 réprime l’homicide involontaire provoqué par méconnaissance ou négligence dans l’exercice d’une profession ou d’une activité à risque réglementée par la loi d’une peine d’emprisonnement entre un et cinq ans.
2. Le code de procédure pénale
Au terme des articles 207 à 211 du code de procédure pénale de 2006 (ci‒après « CPP »), une procédure pénale est engagée lorsque les autorités sont en présence d’un motif légal (законен повод) et d’éléments suffisants (достатъчно данни) indiquant qu’une infraction pénale a été commise. Le motif légal peut être un signalement (съобщение) adressé au procureur ou à un autre organe compétent qu’une infraction a été commise, une publication dans la presse, les déclarations faites par l’auteur d’une infraction ou la perception directe par les autorités de poursuite d’une infraction.
Lorsqu’il refuse d’engager des poursuites pénales, le procureur en informe la victime de l’infraction ou ses héritiers, la personne morale lésée et la personne, auteur du signalement. Ces personnes peuvent introduire un recours contre la décision de classement sans suite devant le procureur hiérarchiquement supérieur, qui est compétent pour ordonner l’ouverture d’une enquête. Le procureur supérieur peut également contrôler la décision de classement sans suite d’office (article 213 du CPP).
Lorsque des poursuites ont été engagées et que, après la fin de l’instruction, le procureur décide de mettre un terme aux poursuites, la décision de non-lieu est notifiée à la personne mise en examen, à la victime ou à ses héritiers et à la personne morale lésée, qui peuvent introduire un recours devant le tribunal de première instance territorialement compétent. Dans ce cas, le tribunal peut confirmer la décision de non-lieu, la modifier ou l’annuler et retourner le dossier au procureur avec des instructions concernant l’application de la loi (article 243, alinéas 3-5 du CPP). Si aucun recours judiciaire n’a été introduit contre l’ordonnance de non-lieu, le procureur hiérarchiquement supérieur peut, d’office, décider d’annuler la décision (article 243, alinéa 9 du CPP).
En vertu de l’article 75 et suivants du CPP, la victime de l’infraction a le droit, si elle le souhaite, d’être informée du cours de l’instruction, de faire des demandes et des objections, d’avoir recours à un avocat, d’introduire un recours contre une décision de classement sans suite ou une décision de non-lieu, de se constituer partie accusatrice ou partie civile. La personne ayant effectué un signalement concernant la commission d’une infraction n’est pas partie à la procédure pénale et ne dispose pas de droits procéduraux outre la possibilité, mentionnée ci-dessus, de recourir auprès du procureur supérieur contre une décision de classement sans suite.
3. La loi de protection contre la discrimination
La loi sur la protection contre la discrimination, entrée en vigueur le 1er janvier 2004, prohibe toute discrimination directe ou indirecte fondée, entre autres, sur le handicap, et vise à instaurer un mécanisme offrant une protection effective contre la discrimination.
La Commission pour la protection contre la discrimination, juridiction spécialisée créée par cette loi, peut être saisie par les personnes qui s’estiment victimes d’un traitement discriminatoire, se saisir d’office ou à la suite d’un signalement par un tiers (article 50 de la loi). La commission peut constater s’il y a eu ou non traitement discriminatoire et, le cas échéant, imposer une amende et ordonner des mesures pour mettre fin à ce traitement (article 65 de la loi).
Les victimes d’un traitement discriminatoire ainsi que les organisations syndicales ou non-gouvernementales disposent également de la possibilité d’intenter une action en justice contre les personnes ou organismes responsables d’un tel traitement devant les tribunaux, qui peuvent constater l’existence d’un tel traitement, ordonner la cessation de celui-ci et le rétablissement de la situation de la victime dans son état antérieur à l’application de la mesure discriminatoire, ainsi que d’allouer des dommages et intérêts (article 71 de la loi).
GRIEFS
Devant la Cour, l’association requérante allègue la violation des articles 2, 3, 8, 13 et 14 de la Convention concernant Aneta Yordanova et Nikolina Kutsarova. Elle invite la Cour à accepter sa qualité pour agir, soit en lui reconnaissant la qualité de victime indirecte, soit en considérant que l’association agit en qualité de représentant des deux adolescentes décédées. Elle soutient qu’en tant qu’organisation non-gouvernementale spécialisée dans les droits de l’homme, elle est la mieux placée pour assurer les intérêts des enfants en cause et de la société dans son ensemble et qu’à défaut de lui reconnaître qualité pour agir dans le cadre des présentes requêtes, les droits des personnes les plus vulnérables demeureraient sans défense. Elle ajoute que le parquet bulgare a lui-même reconnut l’intérêt de l’association à agir, en lui donnant notamment accès aux enquêtes en cours.
En ce qui concerne la requête no 35653/12, introduite au nom d’Aneta Yordanova, l’association soutient que les circonstances qui ont conduit au décès de la jeune fille : l’absorption d’objets, rendue possible en raison d’un défaut de surveillance de la part du personnel du foyer, et l’absence de prise en charge rapide, engagent la responsabilité de l’État au regard de l’article 2 de la Convention. Elle invoque les articles 3 et 8 pour dénoncer l’absence systématique de soins appropriés à l’état de santé de la jeune fille, qui serait également constitutive d’une discrimination fondée sur son état de handicap, son statut d’enfant abandonné et placé en institution. L’association soutient par ailleurs que les autorités n’ont pas mené une enquête efficace sur les circonstances du décès et des soins procurés à Aneta, en violation de l’aspect procédural des articles 2 et 3, de l’article 14 et de l’article 13 de la Convention.
Pour ce qui est de la requête no 66172/12, introduite au nom de Nikolina Kutsarova, l’association requérante invoque l’article 2 de la Convention pour dénoncer l’absence systématique de soins et de nourriture suffisants et l’absence d’un traitement médical prompt et approprié, qui seraient la cause du décès de la jeune fille. Elle considère que ces circonstances, ainsi que le fait que Nikolina a été attachée à son lit durant son séjour à l’hôpital sont en outre constitutifs d’un traitement contraire à l’article 3 et à une discrimination fondée sur son handicap et son statut d’enfant abandonné et placé en institution, en méconnaissance de l’article 14. L’association requérante allègue également une violation de l’aspect procédural des dispositions précitées et de l’article 13 en raison du caractère inefficace de l’enquête menée par les autorités.
QUESTIONS GÉNÉRALES
1. L’association requérante, le Comité Helsinki bulgare, dispose-t-elle d’une qualité pour agir au nom d’Aneta Yordanova et de Nikolina Kutsarova et introduire les présentes requêtes devant la Cour en vertu de l’article 34 de la Convention ?
Les parties sont en particulier invitées à préciser si les adolescentes décédées avaient des héritiers légaux et si des tuteurs avaient été désignés.
2. Le droit d’Aneta Yordanova et de Nikolina Kutsarova à la vie, consacré par l’article 2 de la Convention, a-t-il été violé en l’espèce ?
3. La manière dont les autorités ont mis en œuvre leur obligation d’assurer aux adolescentes décédées des soins et un traitement médical appropriés à leur condition était-elle constitutive d’un traitement inhumain et dégradant prohibé par l’article 3 de la Convention ?
4. Eu égard à la protection procédurale du droit à la vie (voir le paragraphe 104 de l’arrêt Salman c. Turquie [GC], no 21986/93, CEDH 2000‑VII) et contre les traitements inhumains ou dégradants (voir le paragraphe 131 de l’arrêt Labita c. Italie [GC], no 26772/95, CEDH 2000‑IV), les enquêtes menées en l’espèce par les autorités internes ont-elles satisfait aux exigences des articles 2 et 3 de la Convention ?
5. Y-a-t-il eu violation de l’article 13, en combinaison avec les articles 2 et 3 de la Convention ?
6. Les adolescentes décédées ont-elles été victimes d’une discrimination fondée sur leur handicap ou leur statut, contraire à l’article 14 combiné avec les articles 2, 3 et 13 de la Convention ?
QUESTION SPÉCIFIQUE
Requête no 35653/12
La manière dont les autorités ont mis en œuvre leur obligation d’assurer à Aneta Yordanova des soins appropriés à sa condition est-elle constitutive d’une atteinte à l’article 8, seul ou en combinaison avec l’article 14 de la Convention ?
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