T.C.
D A N I Ş T A Y
ONUNCU DAİRE
Esas No : 2019/11354
Karar No : 2023/4468
DAVACI : ... Birliği
VEKİLİ : Av. ...
DAVALILAR : 1- ... Bakanlığı
VEKİLİ : ...
2- ... Başkanlığı
VEKİLİ : Av. ...
DAVANIN_KONUSU : 04/09/2019 tarih ve 30878 (1. mükerrer) sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'in 13. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin, 16. maddesinin, 26. maddesinin birinci fıkrasının (b) ve (c) bentlerinin, 27. maddesinin, 28. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinin, 36. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin ve 37. maddesinin iptali istenilmektedir.
DAVACININ İDDİALARI :
Davacı tarafından, ilaç teminine ait düzenlemenin Sosyal Güvenlik Kurumu ile imzalanmış protokol ve bu protokolün imzalandığı tarihte yürürlükte bulunan Sağlık Uygulama Tebliği olduğu, Sağlık Uygulama Teblğinde değişiklik yapılması gerektiğinde görüşlerinin alınması gerektiği, dava konusu değişikliklerin görüşleri alınmadan, yasal mevzuat ve yargı kararlarına aykırı olarak yapıldığı, davalı idarenin tek taraflı işlemi ile hastaların tedaviye ulaşmalarını engelleyecek ve zorlaştıracak düzenlemeler yapıldığı, aynı zamanda hasta ile eczacıların karşı karşıya getirildiği, eczanelerin çalışma şartlarına müdahale edildiği, taraflar arasında imzalanan protokolden önce Anayasa ile korunan sağlık ile çalışma hakkına ve sosyal devlet ilkesine aykırı olduğu iddia edilerek anılan düzenlemelerin iptali istenilmektedir.
DAVALILARIN SAVUNMALARI :
Davalı Sağlık Bakanlığı tarafından, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Hakkında Kanun’un 63. maddesinde Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin Sağlık Bakanlığının görüşü alınmak suretiyle belirlenmesinin öngörüldüğü, Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri ile ödemeye ilişkin usul ve esasların Sağlık Uygulama Tebliğinde düzenleneceğinin belirtildiği, her ne kadar 5510 sayılı Kanun’a göre, Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile türleri, miktarları, kullanım süreleri ile ödeme usul ve esaslarının Sağlık Bakanlığının görüşü alınmak suretiyle belirlenmesi öngörülmüş ve Sağlık Uygulama Tebliği’nin sağlanan mutabakat sonucu bu haliyle yürürlüğe girmesi uygun görülmüş ise de, Sağlık Bakanlığının işleme dahlinin bir hazırlık işlemi olan görüş bildirmekten ve komisyona temsilcisiyle iştirak etmekten ibaret olduğu, işlemin tesisi hususunda nihai yetkinin Sosyal Güvenlik Kurumuna ait olduğu, hasım mevkiinden çıkarılması ve davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.
Davalı Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından, Sağlık Uygulama Tebliği'nde görüş birliği sağlanacak konunun sadece eczacıların ilaç verme ile ilgili iş ve işlemler olduğu, Sağlık Uygulama Tebliği'nin tüm hükümlerini kapsamadığı, sevk işlemleri ve hangi sağlık hizmeti sunucularının reçetelerini karşılayabilecekleri hususlarını kapsadığı, Kurumca finansmanı sağlanılan ilaçların raporlama ve reçeteleme kriterleri ile ödeme usul ve esaslarının 5510 sayılı Kanun’un 63. maddesi ile 72. maddesi gereği kurulan ve Sosyal Güvenlik Kurumu, Sağlık Bakanlığı, Hazine ve Maliye Bakanlığı, Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı temsilcilerinin de yer aldığı “Ödeme Komisyonu/Alternatif Geri Ödeme Komisyonu” ve “Tıbbi ve Ekonomik Değerlendirme Komisyonları”nda klinik ve teknik veriler kullanılarak, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri dikkate alınmak suretiyle ve konusunda uzman ilgili branş hekimlerinin görüşleri de alınarak değerlendirildiği ve alınan nihai kararların Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde yayımlanarak yürürlüğe girdiği, bu komisyonlarda yer alan temsilciler arasında davacı Birliğin bulunmadığı, davaya konu Tebliğ düzenlemelerinin, hastaların sağlık hizmetine veya ilaca ulaşmasını engelleyecek veya kısıtlayacak nitelikte olmadığı ileri sürülerek davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.
DANIŞTAY TETKİK HAKİMİ : ..
DÜŞÜNCESİ : Dava konusu Tebliğ'in 28. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde, 36. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde ve 37. maddesinde yer alan "üçüncü basamak sağlık kurumlarında" ibareleri ile 36. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde ve 37. maddesinde yer alan "3 ay süreli" ibarelerinin iptaline, diğer kısımlar yönünden ise davanın reddine karar verilmesi gerektiği düşünülmektedir.
DANIŞTAY SAVCISI : ...
DÜŞÜNCESİ : Dava; 04/09/2019 tarihli ve 30878 (mükerrer) sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'in 13/a, 16, 26/b ve 26/c, 27, 28/b, 36/a ve 37. maddelerinin iptali istemi ile açılmıştır.
04/09/2019 tarihli ve 30878 (mükerrer) sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'in 28. maddesi ile 24/03/2013 tarihli ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin "Antiepileptik ilaçların kullanım ilkeleri" başlıklı 4.2.25. maddesinde değişiklik yapılarak, anılan maddeye gabapentin etken maddeli ilaçların üçüncü basamak sağlık kurumlarında düzenlenen en az bir nöroloji uzman hekiminin yer aldığı 1 yıl süreli sağlık kurulu raporuna istinaden nöroloji uzman hekimlerince reçete edilmesi halinde bedellerinin Kurumca karşılanacağı düzenlenmiştir.
Yine aynı değişikliğin 36. maddesi ile Sağlık Uygulama Tebliği'nin "Nöropatik ağrıda ilaç kullanım ilkeleri" başlıklı 4.2.35.A maddesinde gabapentin etken maddeli ilaçların, üçüncü basamak sağlık kurumlarında düzenlenen nöroloji, beyin cerrahisi, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, algoloji, deri ve zührevi hastalıkları, romatoloji, ortopedi ve travmatoloji, geriatri veya endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay süreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu hekimlerce reçete edilmesi halinde bedellerinin Kurumca karşılanacağı, pregabalin etken maddeli ilaçların da mono veya sabit doz kombinasyonlarının, üçüncü basamak sağlık kurumlarında düzenlenen romatoloji, algoloji, deri ve zührevi hastalıkları, endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları, nöroloji, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, nefroloji, ortopedi ve travmatoloji, geriatri veya beyin cerrahisi uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay süreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu hekimlerce reçete edilmesi halinde bedellerinin Kurumca karşılanacağı yönünde düzenlemeler yapılmıştır.
Bununla birlikte aynı Tebliğ'in 37. maddesi ile Sağlık Uygulama Tebliği'nin "Kronik kas iskelet ağrısı ve fibromiyaljide ilaç kullanım ilkeleri" başlıklı 4.2.35.B maddesine "(2) Pregabalin etken maddeli ilaçların mono veya sabit doz kombinasyonlarının, üçüncü basamak sağlık kurumlarında düzenlenen romatoloji, ortopedi ve travmatoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı en fazla 3 ay süreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu hekimlerce reçete edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır." şeklinde yeni bir fıkra eklenmiştir.
Türkiye’de tıp mesleğini icra edeceklere ilişkin temel düzenleme olan 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun’un 1. maddesinde “Türkiye Cumhuriyeti dâhilinde tababet icra ve her hangi surette olursa olsun hasta tedavi edebilmek için tıp fakültesinden diploma sahibi olmak şarttır.” hükmü; 8. maddesinde ise “Türkiye'de icrayı tababet için bu kanunda gösterilen vasıfları haiz olanlar umumi surette hastalıkları tedavi hakkını haizdirler. Ancak her hangi bir şubei tababette müstemirren mütehassıs olmak ve o unvanı ilan edebilmek için Türkiye Tıp Fakültesinden veya Sıhhıye Vekaletince kabul ve ilan edilecek müessesattan verilmiş ve yahut ecnebi memleketlerin maruf bir hastane veya laboratuvarından verilip Türkiye Tıp Fakültesince tasdik edilmiş bir ihtısas vesikasını haiz olmalıdır.” hükmü yer almaktadır.
5510 sayılı Kanun uyarınca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemlerini, türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını düzenleme konusunda davalı idareye bir yetki tanınmış olmakla birlikte, Türkiye’de tabiplik mesleğinin icrası ve sahip olunan uzmanlık dalı itibarıyla hangi sınırlamalara tabi olacağı hususu 1219 sayılı Kanun ile düzenlenmiştir. Kanun’un yukarıda bahsedilen her iki hükmünden de açıkça anlaşılacağı üzere tabibin çalıştığı kurum dikkate alınarak mesleğin icrasına yönelik herhangi bir kısıtlayıcı düzenlemeye yer verilmemiştir.
Tabiplerin reçeteleme ve raporlama yetkisinin tabiplik mesleğinin icrası kapsamında olduğunda bir duraksama bulunmamakla birlikte, dava konusu edilen hükümlerde, bazı ilaçların reçetelendirilmesi ve raporlandırılması açısından ilgili uzmanların çalıştıkları kurumlara göre bir ayrım yapılarak reçeteleme ve raporlama yetkileri arasında bir farklılık öngörülmüştür. Düzenlemeye göre üçüncü basamak sağlık kurumlarında görev yapan ilgili uzmanlar bu ilaçları reçete edip raporlayabilirken, diğer basamak sağlık kurumlarında görev yapan ilgili uzmanların anılan ilaçları reçetelemeleri ve raporlamaları halinde bedellerinin Kurumca karşılanmayacağı anlaşılmaktadır.
İdareler bir kanuna dayanmak ve kanunlara ve varsa düzenleyici işlemin bir üst normuna uygun olmak şartıyla düzenleme yapabilmektedir. 1219 sayılı Kanun ile tabiplerin meslek icrasına ilişkin getirilen sınırlama uzmanlık alanı ile sınırlı olup, tabiplerin çalıştıkları kurumun niteliği itibarıyla bir sınırlamaya gidilmemiştir. Bu nedenle düzenleyici işlem yoluyla tabiplerin çalıştıkları kurumun niteliğine göre meslek icrasına ilişkin sınırlama getirilmesinde hukuka uyarlık bulunmamaktadır.
Davaya konu edilen 36. ve 37. maddelerde, nöropatik ağrıda kullanılan gabapentin ve pregabalin etken maddeli ilaçlar ile kronik kas iskelet ağrısı ve fibromiyaljide kullanılan pregabalin etken maddeli ilaçların kullanımı halinde bedellerinin Sosyal Güvenlik Kurumunca geri ödenebilmesi için anılan hükümlerde sayılan uzman hekimlerden en az birinin yer aldığı 3 ay süreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu hekimlerce reçete edilmesi şartı getirilmiştir.
Dava konusu düzenlemeler öncesinde davalı Sosyal Güvenlik Kurumuna iletilen Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun anılan yazısında, söz konusu etken maddeli ilaçların sayılan uzman hekimlerden en az birinin yer aldığı 12 ay süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak bu hekimlerce reçete edilmesi halinde bedellerinin Kurumca karşılanabileceğine ilişkin görüş bildirildiği görülmektedir.
Buna göre resmi sağlık otoritesi tarafından nöropatik ağrıda kullanılan gabapentin ve pregabalin etken maddeli ilaçlar ile kronik kas iskelet ağrısı ve fibromiyaljide kullanılan pregabalin etken maddeli ilaçların kullanımına yönelik ilkeler belirlenirken, geri ödeme koşulu olarak, dava konusu hükümde yer verilen uzmanlık dalları tarafından sağlık kurulu raporu düzenlenmesi uygun görülmüş olup, anılan raporun ise 12 ay süreli olması gerektiği bildirilmiştir.
Buna rağmen, davalı idare tarafından, söz konusu sağlık kurulu raporu için neden 3 aylık bir sınırlamaya gidildiğine ilişkin herhangi bir tıbbi açıklama, bilimsel dayanak ya da somut bir neden sunulmamıştır.
Bu nedenle; dava konusu Tebliğ'in 28/b, 36/a ve 37. maddelerinde yer alan "üçüncü basamak sağlık kurumlarında" ve yine dava konusu 36/a ve 37. maddelerinde yer alan "3 ay süreli" ibarelerinde hukuka uyarlılık bulunmamaktadır.
Uyuşmazlığın diğer kısımlarına yönelik davacı iddialarında yasal isabet görülmemiştir.
Açıklanan nedenlerle; dava konusu Tebliğ'in 28/b, 36/a ve 37. maddelerinde yer alan "üçüncü basamak sağlık kurumlarında" ibareleri ile 36/a ve 37. maddelerinde yer alan "3 ay süreli" ibarelerinin iptali, diğer kısımlara yönelik olarak davanın reddi gerektiği düşünülmektedir.
TÜRK MİLLETİ ADINA
Karar veren Danıştay Onuncu Dairesince, Tetkik Hâkiminin açıklamaları dinlendikten ve dosyadaki belgeler incelendikten sonra gereği görüşüldü:
Dava konusu düzenlemelerin dayanağını oluşturan 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun "Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi" başlıklı 63. maddesinde, Sosyal Güvenlik Kurumunun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu belirtildiğinden, davalı Sağlık Bakanlığının husumet itirazı yerinde görülmeyerek işin esasına geçildi.
MADDİ OLAY VE HUKUKİ SÜREÇ :
24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nde, 04/09/2019 tarih ve 30878 (Mükerrer) sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ ile değişiklikler yapılmış, anılan Tebliğ'in 13. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin, 16. maddesinin, 26. maddesinin birinci fıkrasının (b) ve (c) bentlerinin, 27. maddesinin, 28. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinin, 36. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin ve 37. maddesinin iptali istemiyle bakılmakta olan dava açılmıştır.
İNCELEME VE GEREKÇE :
İlgili Mevzuat:
Anayasanın 2. maddesinde, Devletin nitelikleri sayılmış ve sosyal bir hukuk devleti olduğu vurgulanmış; 5. maddesinde, Devletin temel amaç ve görevleri sayılarak, kişilerin ve toplumun refah, huzur ve mutluluğunu sağlamak, kişinin temel hak ve hürriyetlerini, sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle bağdaşmayacak surette sınırlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmaya, insanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlamaya çalışmak görevine yer verilmiş; 17. maddesinde, herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahip olduğu belirtilmiş; "Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması" başlıklı 56. maddesinde, Devletin, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak, insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenleyeceği ve bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlardan yararlanarak, onları denetleyerek yerine getireceği öngörülmüş; "Sosyal güvenlik hakkı" başlıklı 60. maddesinde, herkesin sosyal güvenlik hakkına sahip olduğu ve Devletin, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alacağı ve teşkilatı kuracağı kuralına yer verilmiş; "Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları" başlıklı 65. maddesinde de, "Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir." düzenlemelerine yer verilmiştir.
Anılan madde hükümlerinden, tüm yurttaşların yaşama haklarının, devlet güvencesi ve onun pozitif yükümlülüğü kapsamı içinde koruma altında olduğu anlaşılmaktadır. Anayasa'nın 17. maddesinde düzenlenen "yaşama hakkı" yalnızca yaşamını sürdürmek anlamında değil "sağlıklı yaşama hakkı"na da sahip olmak anlamındadır. Kişilerin sağlıklı olma hakkı bir kamusal korumaya tabi olduklarını ortaya koymaktadır.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 1. maddesine göre bu Kanunun amacı, sosyal sigortalar ile genel sağlık sigortası bakımından kişileri güvence altına almak; bu sigortalardan yararlanacak kişileri ve sağlanacak hakları, bu haklardan yararlanma şartları ile finansman ve karşılanma yöntemlerini belirlemek; sosyal sigortaların ve genel sağlık sigortasının işleyişi ile ilgili usûl ve esasları düzenlemektir.
Anılan Kanun'un 63. maddesinde, Kurum tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile bu hizmetlerin süresine dair usul ve esaslara yer verilmiş; ikinci fıkrasında da, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınmasının (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsayacağı, Kurumun, bu amaçla komisyonlar kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabileceği, Komisyonların çalışma usul ve esaslarının Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği hükme bağlanmıştır.
Aynı Kanun'un 72. maddesinde de, 65. madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun yetkili olduğu; Komisyonun, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabileceği; 63. madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini, sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir.
Söz konusu Kanun'un 107. maddesinde ise, Kuruma yönetmelik ile düzenleme yapmak için genel bir yetki verildiği görülmektedir. Anılan yetkiye dayanılarak 18/04/2014 tarih ve 28976 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliği'nin 4. maddesinin (kk) bendinde "Tebliğ, Kanun'un genel sağlık sigortasına ilişkin hükümlerinin uygulanmasını içeren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği," olarak tanımlanmış; 45. maddesinde de bu Tebliğde yer alacak hususlar gösterilmiştir.
Buna göre, Sosyal Güvenlik Kurumunca sağlık yardımları karşılanan kişilerin, sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılan tedavilerine ait ücretler ile tedavi yardımlarının verilmesine ilişkin usul ve esasların belirtildiği sağlık uygulama tebliğleri yayımlanmaktadır.
HUKUKİ DEĞERLENDİRME :
Yukarıda yer verilen mevzuat hükümleri çerçevesinde, davalı Sosyal Güvenlik Kurumunun; finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemlerini, türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye ve genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen ödenecek bedelleri göstermek amacıyla Sağık Uygulama Tebliğini yayımlamaya yetkili olduğu hususunda kuşku bulunmamaktadır.
Bununla birlikte Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderleri için ödenecek bedellerin belirlenmesinde, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun, 5510 sayılı Kanun'un 72. maddesinde sayılan, sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, mâliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi gibi kriterlerin dikkate alınması suretiyle karar verilmesi de yasal bir zorunluluktur.
A) Dava konusu Tebliğ'in 13. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin incelenmesi:
04/09/2019 tarih ve 30878 (1. mükerrer) sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'in 13. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ile Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin "Elektronik reçete uygulaması" başlıklı 4.1.5 maddesinin dördüncü fıkrası değiştirilmiş olup, anılan hüküm "Kırmızı, mor, turuncu ve yeşil reçetelerin elektronik reçete olarak düzenlenmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır. Kırmızı, mor, turuncu ve yeşil matbu reçetelerin bedelleri; Kurumun resmi internet sitesinde, MEDULA sisteminden kaynaklanan nedenlerle (belirtilen sürelerde) elektronik reçetelerin düzenlenemediği duyurusuna istinaden Kurumca karşılanır." şeklinde yeniden düzenlenmiştir.
1262 sayılı İspençiyari ve Tıbbi Müstahzarlar Kanunu, 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 6197 sayılı Eczacılar ve Eczaneler Hakkında Kanun ile 1 sayılı Cumhurbaşkanlığı Teşkilatı Hakkında Cumhurbaşkanlığı Kararnamesi ile ilaç üretiminin ve kalitesinin teşvik ve teminini, her türlü ilacın, birkaç şeyin karıştırılması ile meydana getirilmiş maddelerin ve bunların üretiminde kullanılan ham ve yardımcı maddelerin ithal, ihraç, üretim, dağıtım ve tüketiminin kontrol ve denetlenmesi ile ruhsatlandırma izni ve fiyat verme işlerini yürütme; ispençiyari ve tıbbi müstahzarların halkın sağlığına zarar vermemesini, kaliteli, bilimsel verilerle orantılı, uygun fiyatlarla ve sürekli bir şekilde halka ulaşmasını sağlama; ayrıca herkesin sağlık durumunu takip edebilmek ve sağlık hizmetlerinin daha etkin ve hızlı şekilde yürütülmesi amacıyla elektronik ortam dahil olmak üzere gerekli kayıt ve bildirim sistemini kurma hususlarında Sağlık Bakanlığına verilen görev ve yetkiler çerçevesinde sağlık hizmetlerinin elektronik ortamda güvenilir altyapılar üzerinden sağlanması amacıyla tüm ilaçların elektronik renkli reçete sistemine dahil edilerek kamu ve özel tüm sağlık hizmet sunucularında ortak bir e-reçete uygulamasına geçilmiştir.
Bu bağlamda, uygulamada birliktelik sağlanması maksadıyla Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin 4.1.5 maddesinde de e-reçete uygulamasında, e-reçetelerin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından belirlenen yöntem ve standartlarla (elektronik imza, şifre) imzalanmasının zorunlu olduğu, sağlık kurum/kuruluşları tarafından düzenlenecek reçetelerin hekim şifresi ile düzenleneceği, belirlenecek istisnalar haricinde manuel reçetelerin bedellerinin karşılanmayacağı, gerekli düzenlemelerin yapılması sonrasında ise reçetelerin belirlenecek tarihten itibaren elektronik imza ile imzalanacağı, eczaneler tarafından manuel giriş yapılan reçetelerin bedellerinin ise karşılanmayacağı kurala bağlanmıştır.
Dava konusu hüküm ile de, kırmızı, mor, turuncu ve yeşil reçetelerin elektronik reçete olarak düzenlenmesi halinde bedellerinin karşılanacağı, kırmızı, mor, turuncu ve yeşil matbu reçetelerin bedellerinin Sosyal Güvenlik Kurumunun resmi internet sitesinde, MEDULA sisteminden kaynaklanan nedenlerle (belirtilen sürelerde) elektronik reçetelerin düzenlenemediği duyurusuna istinaden karşılanacağı düzenlenmiştir.
Sağlık Bakanlığı tarafından kırmızı, mor, turuncu ve yeşil reçeteli ilaçlar da dahil tüm ilaçların elektronik renkli reçete sistemine dahil edildiği, gerek uygulamada gerek mevzuatta tüm ilaçların reçetelerinin aynı sistem üzerinden elektronik reçete ile reçete edilmesi zorunluluğu karşısında, aynı doğrultuda düzenleme içeren ve uygulamada birliğin sağlanması amacıyla getirildiği anlaşılan dava konusu hükümde hukuka aykırılık bulunmamaktadır.
Öte yandan, davacı tarafından, hekimlerin, uyuşturucu ve psikotrop ilaçları ihtiva eden ilaçları kırmızı ve yeşil reçetelere, kan ürünleri ve hemofili ilaçlarını ise mor ve turuncu reçetelere yazmak zorunda oldukları, bu gruptaki ilaçların, dozlarının ve hastaların yapılan düzenleme ile takip edildiği, bu grup ilaçlarda renkli reçete sisteminin kullanıldığı, yapılan değişiklik ile matbu olarak düzenlenen reçetelerin bedellerinin Sosyal Güvenlik Kurumunca ödenebilmesi için Kurum tarafından MEDULA sisteminin çalışmadığına dair duyuru yapılması koşulunun getirildiği, MEDULA sistemi ile renkli reçete sisteminin sunucuları ve kontrolünün birbirinden tamamen bağımsız iki kurum tarafından yürütüldüğü, farklı zamanlarda erişim sorunları yaşanmasının muhtemel olduğu, işleyişte sıkıntıların yaşanmasının hasta mağduriyetine neden olacağı iddia edilmekte ise de, Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin 4.1.5 maddesinin tamamı incelendiğinde, ikinci fıkrasında, Kurumca belirlenecek istisnalar haricinde manuel reçetelerin bedellerinin karşılanmayacağı; dava konusu dördüncü fıkrasında, kırmızı, mor, turuncu ve yeşil reçetelerin elektronik reçete olarak düzenlenmesi halinde bedellerinin Kurumca karşılanacağı, kırmızı, mor, turuncu ve yeşil matbu reçetelerin bedellerinin; Kurumun resmi internet sitesinde, MEDULA sisteminden kaynaklanan nedenlerle (belirtilen sürelerde) elektronik reçetelerin düzenlenemediği duyurusuna istinaden Kurumca karşılanacağı; beşinci fıkrasında ise MEDULA sisteminin ve/veya sağlık hizmet sunucusuna ait sistemin çalışmaması nedeniyle e-reçetenin düzenlenememesi halinde manuel olarak düzenlenen reçete üzerinde e-reçete olarak düzenlenememesine ilişkin “Sistemlerin çalışmaması nedeniyle e-reçete düzenlenememiştir” ibaresinin kaşe ya da el yazısı şeklinde belirtilmesi ve bu ibarenin başhekim tarafından onaylanması gerektiğinin düzenlendiği, bu bağlamda sistemlerde yaşanabilecek erişim sorunları halinde bu durumun belirtilmesi şartıyla manuel reçete düzenlenebileceği ve bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanacağı, yaşanabilecek herhangi bir mağduriyetin önüne geçmek amacıyla istisnai düzenlemelere de yer verildiği görüldüğünden davacının iddialarına itibar edilmemiştir.
B) Dava konusu Tebliğ'in 16. maddesinin incelenmesi:
04/09/2019 tarih ve 30878 (1. mükerrer) sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'in 16. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ile, 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin "Antidepresanlar ve antipsikotiklerin kullanım ilkeleri" başlıklı 4.2.2. maddesinin birinci fıkrasının üçüncü ve dördüncü cümleleri "SNRI, SSRE, RIMA, NASSA grubu antidepresanların psikiyatri, nöroloji veya geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından reçete edilmesi veya bu uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde, 6 aydan uzun süre kullanılması gereken durumlarda ise psikiyatri uzman hekimlerince reçete edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır. Bupropiyon HCl, vortioksetin ve agomelatin içeren ürünlerin yalnızca orta-ağır depresif bozukluk tedavisinde, psikiyatri uzman hekimleri tarafından veya psikiyatri uzman hekimlerince düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır.
” şeklinde; anılan değişikliğin 16. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi ile de, aynı maddenin ikinci fıkrası, "Klozapin, olanzapin, risperidon, amisülpirid, ketiapin, ziprosidon, aripiprazol, zotepine, sertindol veya paliperidon içeren ürünlerin psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri uzman hekimlerince düzenlenecek uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır. Klozapin etken maddeli ilaçlar için düzenlenen reçetelerde en fazla 1 aylık ilaç bedeli Kurumca karşılanır." şeklinde değiştirilmiştir.
Buna göre, dava konusu değişiklik ile psikiyatri, nöroloji veya geriatri uzman hekimlerinden biri tarafından reçete edilmesi veya bu uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde geri ödemesi yapılmakta olan SNRI, SSRE, RIMA, NASSA grubu antidepresanların, 6 aydan uzun süre kullanılması gereken durumlarda ancak psikiyatri uzman hekimlerince reçete edilmesi veya psikiyatri uzman hekimlerince düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde bedellerinin Kurumca karşılanacağı; bununla birlikte klozapin, olanzapin, risperidon, amisülpirid, ketiapin, ziprosidon, aripiprazol, zotepine, sertindol veya paliperidon içeren ürünlerin de psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri uzman hekimlerince düzenlenecek uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde geri ödemelerinin yapılacağı düzenlenmiştir.
Dava dosyasının incelenmesinden, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığının .. tarih ve ... sayılı yazısı ile geri ödemesi yapılan antidepresan ve antipsikotik ilaçlar ile ilgili olarak yapılacak Tebliğ değişikliğine esas olmak üzere oluşturulan bilimsel komisyonlarda, SNRI, SSRE, RIMA, NASSA grubu antidepresanların 6 aydan uzun süre kullanılması gereken durumlarda psikiyatri uzman hekimlerince veya psikiyatri uzman hekimlerince düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde bedelinin Kurumca karşılanacağı; yeni nesil antipsikotiklerin (klozapin, olanzapin, risperidon, amisülpirid, ketiapin, ziprosidon, aripiprazol, zotepine, sertindol, paliperidon) ve kombinasyonlarının oral formlarının psikiyatri hekimleri tarafından veya bu hekimlerce düzenlenecek uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilebileceği yönünde görüşler alındığı belirtilerek bu doğrultuda anılan ilaçların kullanımı ile ilgili olarak Sağlık Bakanlığından görüş talep edildiği, bunun üzerine Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun ... tarih ve ... sayılı yazısı ile -özetle- "Özellikle eşlik eden psikiyatrik hastalıkların varlığında bahsi geçen hastalıkların yanı sıra irritable barsak sendromu, fibromyalji gibi geniş bir yelpazede birçok hastalığın tedavisinde de ek faydalar sağlayabildiği gösterilmiştir. Bu klinik durumlar multidisipliner yaklaşımla etkili tedavi edilebilmektedir. Ancak bu durum antidepresan ilaçların söz konusu hastalıklarda rutin olarak klinikte kullanılabileceği anlamını taşımamakta olup, söz konusu ilaçlar özellikle uzun dönem kullanımında psikotik alevlenme, manik kayma, cinsel disfonksiyon, obesite gibi birçok yan etkiye sahiptir. Bu nedenlerle Kurumunuzca hakkında görüş sorulan Antidepresan ilaçların değişiminin yapılmak istenmesi veya 6 aydan uzun süre kullanılması durumunda psikiyatri uzman hekimlerince düzenlenecek raporla geri ödemesinin yapılabilmesine yönelik uygulama Kurumumuzca uygun bulunmuştur." şeklinde kanaat bildirildiği, anılan kanaatin ise Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu bünyesinde toplanan 06/02/2019 tarihli Beşeri Tıbbi Ürün Klinik Değerlendirme Komisyonunun bilimsel raporuna dayandırıldığı ve davalı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığınca da bu görüşler doğrultusunda dava konusu düzenlemenin yapıldığı görülmektedir.
Bu durumda, dava konusu düzenlemelerin hukuki, tıbbi ve bilimsel dayanağı bulunduğu gibi kamu kaynaklarının etkin ve verimli kullanılmasını öngörmekle kamu yararı ile hizmet gereklerine de uygun olduğu sonucuna varılmıştır.
C) Dava konusu Tebliğ'in 26. maddesinin birinci fıkrasının (b) ve (c) bentleri ile 27. maddesinin incelenmesi:
Dava konusu Tebliğ'in 26. maddesinin birinci fıkrasının (b) ve (c) bentleri ile, 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin "Astım tedavisinde" başlıklı 4.2.24.A maddesinde "b) Üçüncü fıkrasının (b) bendinde yer alan 'sağlık kurulu raporuna dayanılarak' ve (c) bendinde yer alan 'sağlık kurulu raporu ile' ibarelerinden sonra gelmek üzere 'göğüs hastalıkları veya' ibaresi eklenmiştir.
c) Maddeye aşağıdaki fıkralar eklenmiştir.
'(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ve inhale kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono olarak yer alan ürünlerin tek başına veya birlikte reçete edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır.
(5) Aynı reçetede bulunan uzun etkili solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono veya sabit doz kombinasyonu şeklinde içeren müstahzarlardan yalnızca bir müstahzarın bedeli Kurumca karşılanır.
(6) Aynı reçetede bulunan inhale kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz kombinasyonu şeklinde içeren müstahzarlardan yalnızca bir müstahzarın bedeli Kurumca karşılanır.
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit doz kombinasyonu gruplarında yer alan ürünlerin diğer şekillerde reçete edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz.
(8) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini (SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-agonistini (SABA) ve obstrüktif solunum yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine olarak içeren ürünler (SABA+SAMA) ile nebülizatörle uygulanan inhale kortikosteroidler (İKS), 4.2.24.A numaralı maddesinde yer alan hükümlerden istisnadır.' " şeklinde; aynı değişikliğin 27. maddesi ile de anılan Tebliğ'in "Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tedavisinde" başlıklı 4.2.24.B maddesinde de "a) Birinci ve ikinci fıkraları aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
'(1) Formeterol, salmeterol ve bunların inhaler kortikosteroidlerle kombinasyonları, indakaterol, glikopironyum, tiotropium, vilanterol+flutikazon, vilanterol+umeklidinyum, tiotropium+olodaterol, beklometazon+formoterol+glikopronyum veya flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol etken maddeli ilaçlar; göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi, iç hastalıkları, çocuk sağlığı ve hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri tarafından veya bu uzman hekimlerden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır.
(2) Beklometazon+formoterol+glikopronyum etken maddelerini sabit dozda içeren veya flutikazon furoat+umeklidinyum+vilanterol etken maddelerini sabit doz kombinasyonu şeklinde içeren ürünlerin;
a) En az 3 ay süreyle inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan, sık atak geçiren (yılda 2 ve üzeri atak veya 1 ve üzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve üzeri veya CAT skoru 10 ve üzeri) orta-ağır kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların idame tedavisinde kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim raporunda belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır.
b) Birbirleri ile veya uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri (LABA), obstrüktif solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili antikolinerjikler (LAMA) ve inhale kortikosteroidler (İKS) ile kombine olarak kullanılmaları halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz.'
b) Maddeye aşağıdaki fıkralar eklenmiştir.
'(4) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri (LABA), obstrüktif solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili antikolinerjikler (LAMA) ve inhale kortikosteroidler (İKS) gruplarında mono olarak yer alan ürünlerin tek başına veya birlikte reçete edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır. (LABA+LAMA+İKS) şeklinde mono ürünlerle veya sabit doz kombinasyonlarla yapılacak üçlü kombinasyon tedavilerin; en az 3 ay süreyle inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan, sık atak geçiren (yılda 2 ve üzeri atak veya 1 ve üzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve üzeri veya CAT skoru 10 ve üzeri) orta-ağır kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların idame tedavisinde kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim raporunda belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır.
(5) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini (LABA) ve inhale kortikosteroidi (İKS) kombine olarak içeren ürünlerin (LABA+İKS) tek başına veya obstrüktif solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili antikolinerjik maddeyi içeren ürünler (LAMA) ile birlikte reçete edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır.
(6) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistini (LABA) ve obstrüktif solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili antikolinerjik maddeyi (LAMA) kombine olarak içeren ürünlerin (LABA+LAMA) tek başına veya inhale kortikosteroid içeren ürünler (İKS) ile birlikte reçete edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır.
(7) Uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri (LABA), obstrüktif solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili antikolinerjikler (LAMA) ve inhale kortikosteroidlerin (İKS) mono veya sabit doz kombinasyonu gruplarında yer alan ürünlerin diğer şekillerde reçete edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz.
(8) Aynı reçetede bulunan uzun etkili solunum yolu beta-agonistini (LABA) mono veya sabit doz kombinasyonu şeklinde içeren müstahzarlardan yalnızca bir müstahzarın bedeli Kurumca karşılanır.
(9) Aynı reçetede bulunan obstrüktif solunum yolu hastalıklarında kullanılan uzun etkili antikolinerjikleri (LAMA) mono veya sabit doz kombinasyonu şeklinde içeren müstahzarlardan yalnızca bir müstahzarın bedeli Kurumca karşılanır.
(10) Aynı reçetede bulunan inhale kortikosteroidi (İKS) mono veya sabit doz kombinasyonu şeklinde içeren müstahzarlardan yalnızca bir müstahzarın bedeli Kurumca karşılanır.
(11) Kısa etkili solunum yolu beta-agonistini (SABA) veya kısa etkili solunum yolu beta-agonistini (SABA) ve obstrüktif solunum yolu hastalıklarında kullanılan kısa etkili antikolinerjik maddeyi (SAMA) kombine olarak içeren ürünler (SABA+SAMA) ile nebülizatörle uygulanan inhale kortikosteroidler (İKS), 4.2.24.B numaralı maddesinde yer alan hükümlerden istisnadır.' " şeklinde düzenlemeler yapılmıştır.
Davacı tarafından, yapılan değişiklikler ile hekimin hastası için uygun göreceği ve en fazla fayda sağlayacağını düşündüğü tedavi seçeneklerinin kısıtlandığı, özellikle hastalığın alevlendiği akut dönemlerde mevcut tedavi protokolüne ek doz, ilaç veya farklı formda ilaçların ilavesini, dolayısıyla hastanın fazla fayda sağlayacağı tedaviyi almasının engellendiği, yapılan düzenlemede her ne kadar “aynı reçetede” ifadeleri yer alsa da Kuruma fatura edilen reçetelerin incelenmesi esnasında hastanın daha önce almış olduğu ve ilaç kullanım süresi tamamlanmayan ilaçlarının da inceleyiciler tarafından değerlendirilmeye alınacağının öngörüldüğü, bu şekilde inceleme yapılması durumunda eczacıların büyük maddi zararlar ile karşı karşıya kalacağı iddia edilmektedir.
Bu çerçevede uyuşmazlığın çözümü için gerekli görüldüğünden Dairemizin 21/04/2020 tarihli ara kararı ile, dava konusu değişiklikler için Sağlık Bakanlığının görüşünün alınıp alınmadığının ve anılan değişiklikler yapılırken Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından hangi ölçütlerin göz önünde bulundurulduğunun sorulmasına karar verilmiş, bunun üzerine davalı idareler tarafından dosyaya sunulan yazılardan, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığının ... tarih ve ... sayılı yazısı ile Sağlık Bakanlığından "Obstrüktif Solunum Yolu Hastalıklarında Kullanılan İlaçlar" ATC grubunda yer alan "uzun etkili beta-2 agonistler (LABA)", "uzun etkili antikolinerjikler (LAMA)" ve "inhaler kortikosteroidler (İKS)" içerisinde yer alan ilaçlar için bir takım kuralların belirlendiği, ilaç bütçesinin etkin bir şekilde tahsisini gerçekleştirmek, sağlık harcamalarında bütçe disiplininin sürdürülebilirliğini sağlamak ve kamu harcamalarını öngörülebilir hale getirebilmek amacıyla ilaç harcamalarına ilişkin yapılması planlanan tedbirler çerçevesinde bahse konu grupların geri ödeme kurallarının revize edilmesine dair görüşlerinin bildirilmesinin istenildiği; bu sebeple Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun ... tarih ve ... sayılı Beşeri Tıbbi Ürün Klinik Değerlendirme Komisyonu Raporunun hazırlandığı, anılan bilimsel rapordaki kanaat çerçevesinde Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun ... tarih ve ... sayılı yazısı ile Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığına görüş bildirildiği anlaşılmaktadır.
Bu durumda, dava konusu düzenlemenin yukarıda yer verilen belirtilen mevzuat ve usul doğrultusunda yapıldığı, düzenleme hakkında Sağlık Bakanlığı bünyesinde oluşturulan bilimsel komisyon kararı çerçevesinde görüş bildirildiği ve Sağlık Bakanlığının olumsuz bir görüşünün de bulunmadığı göz önünde bulundurulduğunda, dava konusu düzenlemelerin dayanağı mevzuata uygun olduğu, kamu yararı ile hizmet gerekleri gözetilerek tesis edildiği anlaşılmakla anılan düzenlemelerde hukuka aykırılık bulunmamaktadır.
D) Dava konusu Tebliğ'in 28. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinin, 36. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin ve 37. maddesinin incelenmesi:
Davacı tarafından her ne kadar 04/09/2019 tarih ve 30878 (1. mükerrer) sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'in 28. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi, 36. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ile 37. maddesinin iptali talep edilmekte ise de, dava dilekçesinde ileri sürülen iddialar göz önüne alındığında hukukilik denetimi söz konusu hükümlerde yer alan "üçüncü basamak sağlık kurumlarında" ve 36. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ve 37. maddesinde yer alan "3 ay süreli" ibarelerine hasren yapılmıştır.
04/09/2019 tarih ve 30878 (1. mükerrer) sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'in 28. maddesi ile 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin "Antiepileptik ilaçların kullanım ilkeleri" başlıklı 4.2.25. maddesinde değişiklik yapılmış; anılan hükmün (b) bendi ile, maddeye gabapentin etken maddeli ilaçların üçüncü basamak sağlık kurumlarında düzenlenen en az bir nöroloji uzman hekiminin yer aldığı 1 yıl süreli sağlık kurulu raporuna istinaden nöroloji uzman hekimlerince reçete edilmesi halinde bedellerinin Kurumca karşılanacağı yönünde yeni bir fıkra eklenmiştir.
Aynı değişikliğin 36. maddesi ile Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin "Nöropatik ağrıda ilaç kullanım ilkeleri" başlıklı 4.2.35.A maddesinde gabapentin etken maddeli ilaçların, üçüncü basamak sağlık kurumlarında düzenlenen nöroloji, beyin cerrahisi, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, algoloji, deri ve zührevi hastalıkları, romatoloji, ortopedi ve travmatoloji, geriatri veya endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay süreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu hekimlerce reçete edilmesi halinde bedellerinin Kurumca karşılanacağı; pregabalin etken maddeli ilaçların da mono veya sabit doz kombinasyonlarının, üçüncü basamak sağlık kurumlarında düzenlenen romatoloji, algoloji, deri ve zührevi hastalıkları, endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları, nöroloji, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, nefroloji, ortopedi ve travmatoloji, geriatri veya beyin cerrahisi uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı 3 ay süreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu hekimlerce reçete edilmesi halinde bedellerinin Kurumca karşılanacağı yönünde düzenlemeler yapılmıştır.
Bununla birlikte aynı Tebliğ'in 37. maddesi ile de Sağlık Uygulama Tebliği'nin "Kronik kas iskelet ağrısı ve fibromiyaljide ilaç kullanım ilkeleri" başlıklı 4.2.35.B maddesine "Pregabalin etken maddeli ilaçların mono veya sabit doz kombinasyonlarının, üçüncü basamak sağlık kurumlarında düzenlenen romatoloji, ortopedi ve travmatoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon veya algoloji uzman hekimlerinden en az birinin yer aldığı en fazla 3 ay süreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu hekimlerce reçete edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır." şeklinde yeni bir fıkra eklenmiştir.
Davacı tarafından,
Üçüncü basamak sağlık kuruluşlarının ülkemizin pek çok yerinde bulunmadığı, bu nedenle hastaların yaşadıkları yerde ilaca, hekime ve tedaviye ulaşma haklarının hukuka aykırı bir şekilde sınırlandırıldığı, hizmet işleyişini olumsuz etkileyeceği, bu nedenle üçüncü basamak sağlık kurumları bakımından getirilen sınırlamanın hukuka aykırı olduğu;
Dava konusu 36. ve 37. maddeler bakımından ayrıca, sağlık kurulu raporlarının sürelerinin üç ay ile sınırlandırılmasının hastanın tedavisinin devamlılığı açısından olumsuz bir durum oluşturacağı, sağlığa erişimi güçleştireceği, sağlık hizmetini erişilemez bir duruma yaklaştıracağı, bu nedenlerle anılan düzenlemelerin iptali gerektiği iddia edilmektedir.
Türkiye’de tıp mesleğini icra edeceklere ilişkin temel düzenleme olan 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun’un 1. maddesinde “Türkiye Cumhuriyeti dâhilinde tababet icra ve her hangi surette olursa olsun hasta tedavi edebilmek için tıp fakültesinden diploma sahibi olmak şarttır.” hükmü; 8. maddesinde ise “Türkiye'de icrayı tababet için bu kanunda gösterilen vasıfları haiz olanlar umumi surette hastalıkları tedavi hakkını haizdirler. Ancak her hangi bir şubei tababette müstemirren mütehassıs olmak ve o unvanı ilan edebilmek için Türkiye Tıp Fakültesinden veya Sıhhıye Vekaletince kabul ve ilan edilecek müessesattan verilmiş ve yahut ecnebi memleketlerin maruf bir hastane veya laboratuvarından verilip Türkiye Tıp Fakültesince tasdik edilmiş bir ihtısas vesikasını haiz olmalıdır.” hükmü yer almaktadır.
5510 sayılı Kanun uyarınca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemlerini, türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını düzenleme konusunda davalı idareye bir yetki tanınmış olmakla birlikte, Türkiye’de tabiplik mesleğinin icrası ve sahip olunan uzmanlık dalı itibarıyla hangi sınırlamalara tabi olacağı hususu 1219 sayılı Kanun ile düzenlenmiştir. Kanun’un yukarıda bahsedilen her iki hükmünden de açıkça anlaşılacağı üzere tabibin çalıştığı kurum dikkate alınarak mesleğin icrasına yönelik herhangi bir kısıtlayıcı düzenlemeye yer verilmemiştir.
Tabiplerin reçeteleme ve raporlama yetkisinin tabiplik mesleğinin icrası kapsamında olduğunda bir duraksama bulunmamakla birlikte, dava konusu edilen hükümlerde, bazı ilaçların reçetelendirilmesi ve raporlandırılması açısından ilgili uzmanların çalıştıkları kurumlara göre bir ayrım yapılarak reçeteleme ve raporlama yetkileri arasında bir farklılık öngörülmüştür. Düzenlemeye göre üçüncü basamak sağlık kurumlarında görev yapan ilgili uzmanlar bu ilaçları reçete edip raporlayabilirken, diğer basamak sağlık kurumlarında görev yapan ilgili uzmanların anılan ilaçları reçetelemeleri ve raporlamaları halinde bedellerinin Kurumca karşılanmayacağı anlaşılmaktadır.
İdareler bir kanuna dayanmak (secundum legem) ve kanunlara (intra legem) ve varsa düzenleyici işlemin bir üst normuna uygun olmak şartıyla düzenleme yapabilmektedir. 1219 sayılı Kanun ile tabiplerin meslek icrasına ilişkin getirilen sınırlama uzmanlık alanı ile sınırlı olup, tabiplerin çalıştıkları kurumun niteliği itibarıyla bir sınırlamaya gidilmemiştir. Bu nedenle düzenleyici işlem yoluyla tabiplerin çalıştıkları kurumun niteliğine göre meslek icrasına ilişkin sınırlama getirilmesinde hukuka uyarlık bulunmamaktadır.
Kaldı ki, her ne kadar davalı Sağlık Bakanlığı savunmasında dava konusu düzenlemeler öncesinde verilmiş bir görüşlerinin bulunmadığı belirtilmiş ise de, davalı Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından, pregabalin ve gabapentin etkin maddeli ilaçların kullanımına yönelik Sağlık Uygulama Tebliği'nde yapılacak dava konusu değişiklikler için 5510 sayılı Kanun gereği Sağlık Bakanlığından görüş talep edilmiş, Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun ... tarih ve ... sayılı yazısı ile verilen cevapta, anılan ilaçların ikinci veya üçüncü basamak sağlık kurumlarında düzenlenen sağlık kurulu raporları doğrultusunda geri ödemesinin yapılabileceği yönünde görüş bildirilmiştir. Buna göre, anılan ilaçların ilgili uzmanlarınca reçete edilmesi ve raporlandırılması yönünde tabiplerin çalıştıkları kurum açısından herhangi bir sınırlamaya tabi olmadıkları, bu konuda yetkili otorite olan Sağlık Bakanlığı tarafından da ortaya konulmuştur.
Öte yandan, dava konusu edilen 36. ve 37. maddelerde, nöropatik ağrıda kullanılan gabapentin ve pregabalin etkin maddeli ilaçlar ile kronik kas iskelet ağrısı ve fibromiyaljide kullanılan pregabalin etkin maddeli ilaçların kullanımı halinde bedellerinin Sosyal Güvenlik Kurumunca geri ödenebilmesi için anılan hükümlerde sayılan uzman hekimlerden en az birinin yer aldığı 3 ay süreli sağlık kurulu raporuna istinaden bu hekimlerce reçete edilmesi şartı getirilmiştir.
Ancak, dava konusu düzenlemeler öncesinde davalı Sosyal Güvenlik Kurumuna iletilen Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun anılan yazısında, söz konusu etkin maddeli ilaçların sayılan uzman hekimlerden en az birinin yer aldığı 12 ay süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak bu hekimlerce reçete edilmesi halinde bedellerinin Kurumca karşılanabileceğine ilişkin görüş bildirildiği görülmektedir. Buna göre resmi sağlık otoritesi tarafından nöropatik ağrıda kullanılan gabapentin ve pregabalin etkin maddeli ilaçlar ile kronik kas iskelet ağrısı ve fibromiyaljide kullanılan pregabalin etkin maddeli ilaçların kullanımına yönelik ilkeler belirlenirken, geri ödeme koşulu olarak, dava konusu hükümde yer verilen uzmanlık dalları tarafından sağlık kurulu raporu düzenlenmesi uygun görülmüş olup, anılan raporun ise 12 ay süreli olması gerektiği bildirilmiştir. Buna rağmen, davalı idare tarafından, söz konusu sağlık kurulu raporu için neden 3 aylık bir sınırlamaya gidildiğine ilişkin herhangi bir tıbbi açıklama, bilimsel dayanak ya da somut bir neden sunulmamıştır.
Bu durumda, nöropatik ağrıda kullanılan gabapentin ve pregabalin etkin maddeli ilaçlar ile kronik kas iskelet ağrısı ve fibromiyaljide kullanılan pregabalin etkin maddeli ilaçların geri ödemesinin sağlanabilmesi için dava konusu hükümde sayılan uzman hekimlerden en az birinin yer aldığı sağlık kurulu raporunun 3 ay süre ile sınırlandırılmasının, hastanın sağlık hizmetine erişim hakkının engellenmesi niteliğinde olduğu, sık aralıklarla sağlık raporu çıkartmak zorunda kalacak olan hastaların yaşamını olumsuz yönde etkileyeceği ve bu tür ilaçlardan fazla doz yazılması suretiyle kamunun haksız yere zarara uğratıldığına ilişkin davalı idarece somut verilerin ortaya konulamadığı dikkate alındığında anılan ibarelerin sağlıklı yaşam hakkına ve hukuka aykırı olduğu sonucuna ulaşılmıştır.
Sonuç olarak, resmi sağlık otoritesi tarafından davaya konu ilaçları reçeteleme ve raporlama işlemlerinin, bünyesinde bu alanda eğitim almış ilgili uzman hekimlerin bulunması halinde ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında yapılabilmesi ile sağlık kurulu raporu süresinin 12 ay olarak belirlenmesinin öngörülmesi ve davalı idare tarafından, sadece üçüncü sağlık kurumlarınca yapılması halinde ve 3 ay süreli sağlık kurulu raporuna istinaden bedellerinin ödenmesinin sebeplerinin objektif, net ve anlaşılır şekilde ortaya konulamaması karşısında, ilgili uzman hekimler tarafından düzenlenen sağlık kurulu raporuna istinaden Kurumca bedeli ödenen ilaçların sadece üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarında reçete edilmesi ve raporlanması halinde ödeneceği ve sağlık kurulu raporunun 3 ay süre ile sınırlandırılmasına ilişkin dava konusu Tebliğ'in 28. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi, 36. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ile 37. maddesinde yer alan "üçüncü basamak sağlık kurumlarında" ibarelerinde ve yine dava konusu 36. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ve 37. maddesinde yer alan "3 ay süreli" ibarelerinde hukuka uyarlık bulunmamaktadır.
KARAR SONUCU :
Açıklanan nedenlerle;
1. 04/09/2019 tarih ve 30878 (1. mükerrer) sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'in 28. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde, 36. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde ve 37. maddesinde yer alan "üçüncü basamak sağlık kurumlarında" ibareleri ile 36. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde ve 37. maddesinde yer alan "3 ay süreli" ibarelerinin İPTALİNE,
2. Anılan Tebliğ'in dava konusu edilen diğer kısımları yönünden DAVANIN REDDİNE,
3. Dava kısmen iptal, kısmen ret ile sonuçlandığından ayrıntısı aşağıda gösterilen toplam ... TL yargılama giderinin yarısı olan ... TL'nin davacı üzerinde bırakılmasına, diğer yarısı olan ... TL'nin davalı idarelerden alınarak davacıya verilmesine,
4. Karar tarihinde yürürlükte bulunan Avukatlık Asgari Ücret Tarifesi uyarınca duruşmasız işler için belirlenen ... TL vekâlet ücretinin davalı idarelerden alınarak davacıya verilmesine, ... TL vekâlet ücretinin davacıdan alınarak davalı idarelere verilmesine,
5. Posta gideri avansından artan tutarın kararın kesinleşmesinden sonra taraflara iadesine,
6. Bu kararın tebliğ tarihini izleyen 30 (otuz) gün içerisinde Danıştay İdari Dava Daireleri Kuruluna temyiz yolu açık olmak üzere, 14/09/2023 tarihinde oy birliğiyle karar verildi.