T.C.
D A N I Ş T A Y
ONUNCU DAİRE
Esas No : 2019/12384
Karar No : 2023/8269
DAVACI : ...
DAVALILAR : 1- ... Bakanlığı / ANKARA
VEKİLİ : Hukuk Müşaviri ...
2- ... Kurumu Başkanlığı / ...
VEKİLİ : Av. ...
DAVANIN KONUSU : 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin, 09/10/2019 tarih ve 30913 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'in 1. maddesi ile değişik 2.4.4.I maddesinin dördüncü, beşinci ve altıncı fıkralarının iptali istenilmektedir.
DAVACININ İDDİALARI : Bir özel sağlık hizmeti sunucusunda kadro dışı geçici statüde göz hastalıkları uzmanı olarak çalışan davacı tarafından, dava konusu düzenlemelerin Anayasaya ve 5510 sayılı Kanun’a aykırı olduğu, yapılan değişiklikte “özel sağlık hizmeti sunucusunda göz hastalıkları branşında kadrolu ve Kurumumuz ile sözleşme kapsamında çalışan her bir hekimin” ibaresi ile daha önce Sosyal Güvenlik Kurumu ve Sağlık Bakanlığı tarafından özel kliniklerde kadro şartı aranmaksızın (geçici kadro ile) çalışma hakkı tanınan uzman hekimlerin, kendilerine mahsus kota tanımlanmaması ve hasta bakma kotasından yalnızca özel sağlık sunucusunun kadrolu hekimlerinin yararlanabilecek duruma getirilmesi nedeniyle atıl hale getirildiği, anılan değişiklik ile yüzlerce tecrübe sahibi ve donanımlı göz hekiminin çalıştıkları sağlık kurumlarından ilişiklerinin kesilerek binlerce hekimin işsiz kalacağı, bu durumun sağlık hakkına erişimi engellediği gibi yasal herhangi bir engeli bulunmayan hekimliğin en verimli ve tecrübeli çağında mesleğini yapmak, vatandaşa ve hastalara hizmet vermeye devam etmek isteyen hekimlerin çalışmasını imkansız kılmakta olduğu ve çalışma hakkına müdahale niteliği taşıdığı, dava konusu Tebliğ’in doğurduğu sonuç itibarıyla hem sağlık hakkına hem de çalışma hakkına yönelik sınırlama içerdiği, Sosyal Güvenlik Kurumunun tek başına tesis edebileceği bir işlem olmadığı, davaya konu değişiklikte muayene ve fatura sayısına getirilen sınırlamalar ile Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından teşvik edilerek hizmete başlayan sağlık hizmet sunucularının SGK güvencesi altındaki kişilere daha hızlı, kolay, ulaşılabilir, kaliteli ve ucuz hizmet sunmak amacıyla mevcut kapasitelerini tam ve verimli bir şekilde kullanmasının engelleneceği, nitekim dava konusu Tebliğ’in, bir göz hekiminin hiç muayene yapmaksızın ayda sadece 150 katarakt ameliyatı yapacağı ve bunun da günde ortalama 5 ya da 6 katarakt ameliyatı yapıp mesaisini bitireceği anlamını taşıdığı, bu durumun hem insan kaynaklarının verimsiz kulanılmasına hem de hizmet alacak hastaların engellenmesine sebebiyet verdiği, özel hekimliğin performansa dayalı bir hizmet sektörü olması karşısında getirilen sistemle beraber azalan performans nedeniyle hekimin maddi kaybına neden olacağı, varolan hasta talebine kısıtlı cevap verilmesine yol açacağı, hekimlerin ve işletmelerin hastalardan daha fazla para talebinde bulunmak durumunda kalacakları, düzenlemenin sadece göz hastalıkları uzmanları için getirildiği, eşitlik ilkesine aykırı olduğu, dava konusu işlemin bir grup özel sağlık kuruluşunun mevzuata aykırı hizmet sunmasından kaynaklı olarak tesis edilmiş olmasının çalışmak isteyen personel ve kuruluşların haklarına engel olduğu, zira bu tip aykırılıklara ilişkin yaptırımların halihazırda mevzuatta düzenlenmiş olduğu, dava konusu hükümlerin Anayasaya ve tarafı olduğumuz uluslararası sözleşmelere, devletin yaşam ve sağlık hakkının korunması bağlamındaki pozitif yükümlülüğüne aykırı olduğu ileri sürülmektedir.
DAVALILARIN SAVUNMALARI : Sağlık Bakanlığı tarafından; 5510 sayılı Kanun uyarınca Sosyal Güvenlik Kurumunca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerine ait ücretler ile tedavi yardımlarının verilmesine ilişkin usul ve esasların Sağlık Uygulama Tebliğ ile yayımlandığı, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından Kurumca ödenecek bedellerin belirlendiği, bahse konu Komisyonun sekretaryasının diğer davalı Sosyal Güvenlik Kurumunca yürütüldüğü, söz konusu düzenlemeye ilişkin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yapılan incelemeler neticesinde göz hastalıkları branşında yapılan bazı işlemlerin sağlık hizmeti sunucuları tarafından çok sık fatura edildiğinin tespit edildiği belirtilerek suistimallerin önüne geçebilmek amacıyla belirtilen işlemler için bilimsel veriler ışığında bir göz hastalıkları uzmanı tarafından bir günde hangi ameliyat ve operasyondan en fazla ne kadar yapılabileceğine dair kıstaslar getirilerek sayı sınırlamasına gidilmesine yönelik yapılacak değişikliklere esas görüşlerinin talep edildiği, buna istinaden bilimsel komisyon oluşturularak gerekli belirlemelerin yapılarak Sosyal Güvenlik Kurumuna iletildiği, anılan düzenleme ile, tıp biliminin genel ilkeleri, hastaya ayrılması gereken süre ve hekimin çalışma zamanı göz önünde bulundurularak bir hekim tarafından ayda bakılabilecek hasta sayısı ile günlük yapılabilecek bazı işlemlerin sayılarının belirlendiği, böylece yersiz muayene işlemlerinin önlenmesi ve hastaya gerekli zamanın ayrılmasının sağlanmasının amaçlandığı, serbest meslek icrasında bulunanların Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmeli merkezlerde, Sosyal Güvenlik Kurumuna tedavi bedellerini fatura etmemek koşulu ile çalışabilmelerinin mümkün olduğu, dava konusu Tebliğ hükümlerinin Sosyal Güvenlik Kurumunca Anayasanın 65. maddesi ile 5510 sayılı Kanun’da öngörülen kriterler esas alındıktan sonra gerekli çalışmalar yapılarak hazırlanmış olduğu, işlemlerin hukuka uygun olduğu, davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.
Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı tarafından; usul yönünden, öncelikle süresinde açılmayan davanın süre aşımı nedeniyle reddine karar verilmesi gerektiği; esas yönünden, 5510 sayılı Kanun çerçevesinde finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının da görüşünü alarak belirlemeye yetkili oldukları, sağlık yardımları karşılanan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin ödenecek bedelleri 5510 sayılı Kanun'un 63. ve 72. maddesi hükümleri doğrultusunda kurulan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun belirlemeye yetkili olduğu, Komisyonun, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandıracağı, Komisyonun 63. madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesini dikkate almak suretiyle ve konusunda uzman ilgili branş hekimlerinin görüşlerini de alarak değerlendirmekte olduğu, alınan kararların Sağlık Uygulama Tebliği ile yayımlandığı, bahse konu Tebliğ'in Kurumlarının tek taraflı yaptığı bir düzenleme olmadığı, ilgili tüm tarafların uzlaşısıyla hazırlanan bir tebliğ olduğu, dava konusu olan göz hastalıkları branşında yapılan düzenlemelerin ... tarih ve ... sayılı Fiyatlandırma Komisyonunda alınan kararlar doğrultusunda yayımlandığı, düzenlemenin usul ve mevzuata aykırı olmadığı, davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.
DANIŞTAY TETKİK HAKİMİ : ...
DÜŞÜNCESİ : Dava konusu düzenleyici işlemin kısmen iptaline, kısmen de davanın reddine karar verilmesi gerektiği düşünülmektedir.
DANIŞTAY SAVCISI : ...
DÜŞÜNCESİ : Dava, 09/10/2019 tarihli ve 30913 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'in 1. maddesi ile değiştirilen 24/03/2013 tarihli ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliği'nin 2.4.4.I maddesinin dördüncü, beşinci ve altıncı fıkralarının iptali istemiyle açılmıştır.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 63. maddesinin birinci fıkrasında, Kurum tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile bu hizmetlerin süresine dair usûl ve esaslara yer verilmiş, ikinci fıkrasında, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu; ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınmasının (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsayacağı, Kurumun, bu amaçla komisyonlar kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabileceği, Komisyonların çalışma usûl ve esaslarının Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği hükme bağlanmıştır. Aynı Kanun'un 107. maddesinde ise, Kuruma yönetmelik ile düzenleme yapmak için genel bir yetki verildiği görülmektedir.
Anılan Kanun'un verdiği yetkiye dayanılarak Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliği 18/04/2014 tarih ve 28976 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanmış ve Yönetmeliğin 4. maddesinin (kk) bendinde; "Tebliğ, Kanun'un genel sağlık sigortasına ilişkin hükümlerinin uygulanmasını içeren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği," olarak tanımlanmış, 45. maddesinde de, bu Tebliğde yer alacak hususlar gösterilmiştir.
Aynı Kanun'un 72. maddesinde ise, 65. madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun yetkili olduğu, Komisyonun, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabileceği, 63. madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir.
Anılan mevzuat hükümlerine göre, davalı Sosyal Güvenlik Kurumunun; finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemlerini, türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye ve genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen ödenecek bedelleri göstermek amacıyla Sağlık Uygulama Tebliğini yayımlamaya yetkili bulunmaktadır.
Bu doğrultuda finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderleri için ödenecek bedellerin belirlenmesinde, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca, sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, mâliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi gibi kriterlerin dikkate alınarak karar verilmesi gerekmektedir.
Dava konusu Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin 2.4.4.I maddesinin dava tarihinde yürürlükte bulunan 4. fıkrasında; "Özel sağlık hizmeti sunucusunda göz hastalıkları branşında kadrolu ve Kurumumuz ile sözleşme kapsamında çalışan her bir hekimin aylık muayene sayı sınırı (acil servis/polikliniğe başvurular hariç olmak üzere) 1050 olup göz hastalıkları branşına ayaktan başvurularda özel sağlık hizmeti sunucusunun aylık muayene kota sınırı ise, sağlık hizmeti sunucusunda kadrolu ve Kurumumuz ile yapılan sözleşme kapsamında çalışan hekim sayısının 1050 ile çarpılması sonucu bulunur. SUT eki EK-2/B Listesindeki ... , ... , ... kodlu işlemler ile EK-2/C Listesindeki ... , ... , ... kodlu işlemlerin yapılması halinde her bir işlem için sağlık hizmeti sunucusunun aylık muayene sınırından 7 (yedi) muayene düşülerek yeni aylık muayene sayısı hesaplanır. SUT eki EK-2/B Listesindeki ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... kodlu işlemler ile EK-2/C Listesindeki ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... kodlu işlemlerin yapılması halinde ise her bir işlem için sağlık hizmeti sunucusunun aylık muayene sınırından 14 (on dört) muayene düşülerek yeni aylık muayene sayısı hesaplanır. SUT eki EK-2/B Listesindeki ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... kodlu işlemler ile EK-2/C Listesindeki ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... kodlu işlemlerden bir göz hastalıkları uzman hekimi günlük en fazla toplam 8 adet, bir sağlık hizmeti sunucusu ise en fazla toplam 16 adet Kuruma fatura edebilir." kuralı getirilmiştir.
Yine 5. fıkrada; "Hastanın, Kurumumuz ile sözleşmeli özel sağlık hizmeti sunucularında (acil servise başvuruları hariç olmak üzere) göz hastalıkları uzmanlık dalına ayaktan başvurduğu gün dâhil, 15 (on beş) gün içindeki aynı uzmanlık dalına diğer ayaktan başvurularında; sadece SUT eki EK-2/A-2 Listesinde yer alan işlemler faturalandırılır. SUT eki EK-2/A Listesinde yer alan tutarlar faturalandırılamaz." kuralı, 6. fıkrada; "Kurumumuz ile sözleşmeli özel sağlık hizmeti sunucusunda göz hastalıkları branşında bir fatura döneminde günübirlik ve yatarak tedavi kapsamında SUT eki EK-2/B ve EK-2/C Listelerinde “6.9.Göz ve Adneksleri” başlığı altında Kuruma fatura edilen işlem sayı sınırı; göz hastalıkları branşında ayaktan başvuru sayısı ile günübirlik ve yatarak tedavi kapsamında SUT eki EK-2/B ve EK-2/C Listelerinde “6.9.Göz ve Adneksleri” başlığı altında Kuruma fatura edilen işlemlerin sayıları toplamlarının %13’ünü geçemez. " kuralı eklenmiştir.
Davacı tarafından, özel kliniklerde kadro şartı aranmaksızın çalışan 60 yaş üzeri hekimlerin, Sosyal Güvenlik Kurumuna hizmet veremeyecek ve sosyal güvenceli hasta bakamayacak duruma getirildiği, anılan değişiklik ile tecrübe sahibi ve donanımlı göz hekimlerinin çalıştıkları sağlık kurumlarından ilişiklerinin kesileceği, neticede binlerce hekimin işsiz kalacağı, bu durumun sağlık hakkına erişimi engellediği, yasal herhangi bir engeli bulunmayan hekimlerin en verimli ve tecrübeli çağında mesleğini yapamaz hale getirildiği ve çalışma hakkına müdahale niteliği taşıdığı, davaya konu değişiklikte muayene ve fatura sayısına getirilen sınırlamalar ile Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından teşvik edilerek hizmete başlayan sağlık hizmet sunucularının daha kaliteli ve ucuz hizmet sunmak amacıyla mevcut kapasitelerini tam ve verimli bir şekilde kullanmasını engelleyeceği, sadece göz hastalıkları uzmanları için yapılan düzenlemenin eşitlik ilkesine aykırı olduğu, başka bir uzmanlık alanında 60 yaş üstü statüsü ile kendi kadrosu ile iş bulma imkânı varken, 60 yaş üstü grubundaki göz hekimlerinin 1050 kotasını doldurmayan kadrolu hekimlerin yardımcısı gibi çalışmasının hakkaniyete ve eşitliğe aykırı olduğu ileri sürülmektedir.
Uyuşmazlık, Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmeli özel sağlık hizmeti sunucusunda göz hastalıkları branşında yapılan işlemler bakımından aylık muayene kota sınırı getirilmesinden kaynaklanmıştır.
Danıştay Onuncu Dairesinin E:2019/11863 sayılı dosyasında yapılan 09/07/2020 tarihli ara kararı ile davalı Sosyal Güvenlik Kurumu ve Sağlık Bakanlığından, dava konusu düzenlemelere ilişkin Sağlık Bakanlığının görüşünün alınıp alınmadığının ve anılan değişiklikler yapılırken Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun ... tarihli ve ... sayılı komisyon kararında hangi ölçütlerin göz önünde bulundurulduğu ile kararın bilimsel ve tıbbi gerekçelerinin sorulmasına karar verilmiştir. Sağlık Bakanlığının 05/10/2020 havale tarihli cevabı ve ekleri incelendiğinde, dava konusu düzenlemelere ilişkin olarak göz hastalıkları branşından bazı işlemlerin bir hekim tarafından günde kaç adet yapılabileceğinin tespiti amacıyla bir çalışma yapılarak davalı Sosyal Güvenlik Kurumuna iletildiği, tespit edilen bu işlem süreleri baz alınarak göz işlemleri için günlük sınırlama getirilebileceğinin bildirildiği anlaşılmaktadır.
Buna göre, bilimsel verileri ışığında bir göz hastalıkları uzmanı tarafından bir günde yapılabilecek işlemlere dair sayı sınırlamasına gidilerek özel sağlık hizmeti sunucusunda göz hastalıkları branşında yapılan işlemler bakımından aylık muayene kota sınırı getirilmesinde hukuka aykırılık bulunmamaktadır.
Öte yandan Yine, Dairenin 04/03/2021 tarihli ara kararı gereği dosyaya sunulan hekim çalışma belgesinde, "geçici olarak" Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmeliğin Ek 1. maddesinin ikinci fıkrasına istinaden çalışmanın uygun görüldüğü, böylece "geçici olarak" şeklinde bir çalışma şekline yer verildiği anlaşılmaktadır. Bununla birlikte özel sağlık kurum ve kuruluşlarında çalışma şekillerini de düzenleyen (Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik, Özel Hastaneler Yönetmeliği, Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik vb.) mevzuatta, bu yerlerde çalışan hekimlerin çalışma şekillerinin kural olarak kadrolu çalışma şeklinde olduğu, bununla birlikte anılan mevzuatta kadrolu çalışma şekli dışında kadro dışı geçici çalışma, istisnai çalışma gibi çalışma şekillerine de yer verildiği görülmektedir.
Uyuşmazlığa konu 4. Fıkra da yer alan düzenleme ile; aylık muayene kota sınırının, özel sağlık kuruluşunda kadrolu çalışmakta olan hekim sayılarının baz alınarak belirlendiği, özel sağlık hizmeti sunucusunda göz hastalıkları branşında kadro dışı geçici statüde çalışan hekimlerin yapılan hesaplamaya dahil edilmediği görülmektedir.
Dava dosyasındaki mevcut bilgi ve belgelerden, dava konusu düzenlemelerden önce Sağlık Bakanlığından; bir göz hastalıkları uzmanı tarafından bir günde hangi ameliyat ya da operasyondan en fazla kaç adet yapılabileceğine dair kıstaslar getirilerek sayı sınırlamasına gidilip gidilmeyeceği ve Sosyal Güvenlik Kurumuna gönderilen göz ameliyatı faturalarında sıklıkla sorun tespit edilen hastaneler için Kurum zararının oluşmasını engellenmesi amacıyla hakem hastanelerin devreye sokulup sokulamayacağı ve bu yönde mevzuatta değişiklik yapılması hususlarında görüşlerinin sorulduğu, ancak "kadrolu" hekim bakımından Sağlık Bakanlığından alınmış herhangi bir görüş bulunmadığı ve davalı idare tarafından, muayene kota sınırının neden sadece kadrolu hekimler baz alınmak suretiyle belirlendiğine ilişkin bilimsel bir açıklama veya somut bir neden de sunulmadığı anlaşılmaktadır.
Bu durumda, bir göz hastalıkları uzmanı tarafından bir günde yapılabilecek işlemlere dair sayı sınırlamasına gidilerek özel sağlık hizmeti sunucusunda göz hastalıkları branşında yapılan işlemler bakımından aylık muayene kota sınırı getirilmesine yönelik bir işleyişin kabulünde hukuki isabetsizlik bulunmamakta ise de, özel sağlık hizmeti sunucusunda göz hastalıkları branşında çalışan her bir hekimin aylık muayene sayı sınırının ve göz hastalıkları branşına ayaktan başvurularda özel sağlık hizmeti sunucusunun aylık muayene kota sınırının, sağlık hizmeti sunucusunda sadece "kadrolu" çalışan hekimlerin dikkate alınması suretiyle belirlenmesinde, Sağlık Bakanlığının görüşünün alınmaması ve bu sınırlamanın hukuki gerekçelerinin davalı idarelerce açıklanamaması nedeniyle hukuka uyarlık bulunmamıştır.
Nitekim bu dava devam ederken Danıştay 10. Dairesinin benzer uyuşmazlıklarda ki davalarda yürütmenin durdurulmasına ilişkin olarak vermiş olduğu kararlar üzerine, dava konusu tebliğ hükmünde 28/04/2021 tarih ve 31468 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Tebliğ değişikliği ile "kadrolu" ibaresi madde hükmünden çıkarılmıştır.
Açıklanan nedenlerle, dava konusu Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin 2.4.4.I maddesinin dördüncü fıkrasında yer alan "kadrolu" ibaresi yönünden karar verilmesine yer olmadığına , dava konusu diğer kısımlara yönelik davanın ise reddi yolunda karar verilmesi gerektiği düşünülmektedir.
TÜRK MİLLETİ ADINA
Karar veren Danıştay Onuncu Dairesince, Tetkik Hâkiminin açıklamaları dinlendikten ve dosyadaki belgeler incelendikten sonra gereği görüşüldü:
MADDİ OLAY VE HUKUKİ SÜREÇ :
24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nde, 09/10/2019 tarih ve 30913 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'in 1. maddesi ile yapılan değişiklikler çerçevesinde, Sağlık Uygulama Tebliği'nin 2.4.4.I maddesinin dördüncü fıkrası değiştirilmiş ve anılan maddeye beşinci ve altıncı fıkralar eklenmiş olup, yapılan değişikliklerin iptali istemiyle bakılmakta olan dava açılmıştır.
İNCELEME VE GEREKÇE :
USUL YÖNÜNDEN:
Davalı idarelerden Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından, davanın süresinde açılmadığından süre aşımı nedeniyle reddine karar verilmesi gerektiği ileri sürülmüştür.
2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu'nun "Dava açma süresi" başlıklı 7. maddesinin 1. fıkrasında, dava açma süresinin özel kanunlarında ayrı süre gösterilmeyen hallerde Danıştayda altmış gün olduğu; 4. fıkrasında, ilanı gereken düzenleyici işlemlerde dava açma süresinin, ilan tarihini izleyen günden itibaren başlayacağı; "Sürelerle ilgili genel esaslar" başlıklı 8. maddesinin 1. fıkrasında, sürelerin tebliğ, yayın veya ilan tarihini izleyen günden itibaren işlemeye başlayacağı hüküm altına alınmıştır.
Uyuşmazlık konusu olayda, dava konusu Tebliğ'in 09/10/2019 tarihli Resmi Gazete'de yayımlandığı, 60 günlük dava açma süresinin son günü olan (08/12/2019 tarihinin Pazar gününe rastlaması nedeniyle) 09/12/2019 tarihinde bakılan davanın açıldığı görülmekte olup, davalı Sosyal Güvenlik Kurumunun davanın süresinde açılmadığına ilişkin itirazının yerinde olmadığı sonucuna varılmıştır.
ESAS YÖNÜNDEN:
İlgili Mevzuat:
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 63. maddesinin birinci fıkrasında, Kurum tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile bu hizmetlerin süresine dair usûl ve esaslara yer verilmiş; ikinci fıkrasında, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu; ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınmasının (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsayacağı; Kurumun, bu amaçla komisyonlar kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabileceği, Komisyonların çalışma usûl ve esaslarının Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği hükme bağlanmış; 72. maddesinde, 65. madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun yetkili olduğu, Komisyonun, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabileceği, 63. madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamağı, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonları, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmamasını, kanıta dayalı tıp uygulamalarını, maliyet-etkililik ölçütlerini ve genel sağlık sigortası bütçesini dikkate almak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiş; 107. maddesinde ise, Kuruma yönetmelik ile düzenleme yapmak için genel bir yetki verilmiştir.
Anılan Kanun'un verdiği yetkiye dayanılarak 18/04/2014 tarih ve 28976 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliği'nin 4. maddesinin 1. fıkrasının (kk) bendinde, "Tebliğ, Kanun'un genel sağlık sigortasına ilişkin hükümlerinin uygulanmasını içeren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği" olarak tanımlanmış; 45. maddesinin 1. fıkrasında, Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin, Kanunun 63. maddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c), (d) ve (e) bentlerine göre Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin neler olduğunu, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile ödeme usul ve esaslarını, Kanunun 63. maddesinin birinci fıkrasının (f) bendine göre sağlanacak sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, Kurumca finansmanının sağlanmasına ve ödenmesine ilişkin usul ve esaslarını, Kanunun 65. maddesi gereği ödenecek yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin karşılanmasına ilişkin usul ve esaslarını, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu kararlarını, Kurumca uygun görülen diğer hususları kapsayacağı kuralına yer verilmiştir.
Hukuki Değerlendirme:
Yukarıda yer verilen mevzuat hükümleri çerçevesinde, davalı Sosyal Güvenlik Kurumunun; finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemlerini, türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye ve genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen ödenecek bedelleri göstermek amacıyla Sağlık Uygulama Tebliğini yayımlamaya yetkili olduğu hususunda kuşku bulunmamaktadır.
Bununla birlikte Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından finansmanı sağlanacak sağlık hizmetinin teşhis ve tedavi yöntemleri, türleri, miktarları ve ödeme usul ve esasları belirlenirken Sağlık Bakanlığının görüşünün alınması; ayrıca Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri için ödenecek bedellerin belirlenmesinde, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından, 5510 sayılı Kanun'un 72. maddesinde sayılan, sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, mâliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi gibi kriterlerin dikkate alınması suretiyle karar verilmesi yasal bir zorunluluktur.
09/10/2019 tarih ve 30913 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'in 1. maddesi ile; 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin 2.4.4.I maddesinin dördüncü fıkrası, "Özel sağlık hizmeti sunucusunda göz hastalıkları branşında kadrolu ve Kurumumuz ile sözleşme kapsamında çalışan her bir hekimin aylık muayene sayı sınırı (acil servis/polikliniğe başvurular hariç olmak üzere) 1050 olup göz hastalıkları branşına ayaktan başvurularda özel sağlık hizmeti sunucusunun aylık muayene kota sınırı ise, sağlık hizmeti sunucusunda kadrolu ve Kurumumuz ile yapılan sözleşme kapsamında çalışan hekim sayısının 1050 ile çarpılması sonucu bulunur. SUT eki EK-2/B Listesindeki ... , ... , ... kodlu işlemler ile EK-2/C Listesindeki ... , ... , ... kodlu işlemlerin yapılması halinde her bir işlem için sağlık hizmeti sunucusunun aylık muayene sınırından 7 (yedi) muayene düşülerek yeni aylık muayene sayısı hesaplanır. SUT eki EK-2/B Listesindeki ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... kodlu işlemler ile EK-2/C Listesindeki ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... kodlu işlemlerin yapılması halinde ise her bir işlem için sağlık hizmeti sunucusunun aylık muayene sınırından 14 (on dört) muayene düşülerek yeni aylık muayene sayısı hesaplanır. SUT eki EK-2/B Listesindeki ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... kodlu işlemler ile EK-2/C Listesindeki ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... kodlu işlemlerden bir göz hastalıkları uzman hekimi günlük en fazla toplam 8 adet, bir sağlık hizmeti sunucusu ise en fazla toplam 16 adet Kuruma fatura edebilir." şeklinde değiştirilmiş; ayrıca aynı maddeye "(5) Hastanın, Kurumumuz ile sözleşmeli özel sağlık hizmeti sunucularında (acil servise başvuruları hariç olmak üzere) göz hastalıkları uzmanlık dalına ayaktan başvurduğu gün dâhil, 15 (on beş) gün içindeki aynı uzmanlık dalına diğer ayaktan başvurularında; sadece SUT eki EK-2/A-2 Listesinde yer alan işlemler faturalandırılır. SUT eki EK-2/A Listesinde yer alan tutarlar faturalandırılamaz.
(6) Kurumumuz ile sözleşmeli özel sağlık hizmeti sunucusunda göz hastalıkları branşında bir fatura döneminde günübirlik ve yatarak tedavi kapsamında SUT eki EK-2/B ve EK-2/C Listelerinde “6.9.Göz ve Adneksleri” başlığı altında Kuruma fatura edilen işlem sayı sınırı; göz hastalıkları branşında ayaktan başvuru sayısı ile günübirlik ve yatarak tedavi kapsamında SUT eki EK-2/B ve EK-2/C Listelerinde “6.9.Göz ve Adneksleri” başlığı altında Kuruma fatura edilen işlemlerin sayıları toplamlarının %13’ünü geçemez." şeklinde yeni fıkralar eklenmiştir.
Dava konusu düzenlemelerin, Kurum tarafından yapılan incelemeler kapsamında göz hastalıkları branşındaki bazı işlemlerin sağlık hizmeti sunucuları tarafından çok sık fatura edildiğinin tespit edilmesi üzerine, olası bir kötüye kullanımı engellemek ve Kurum bütçesini en etkin, verimli şekilde kullanmak amacıyla getirildiği anlaşılmıştır.
A) Dava Konusu Tebliğin 2.4.4.I maddesinin dördüncü fıkrasının incelenmesi:
Dava konusu 4. fıkrada, Sosyal Güvenlik Kurumuna fatura edilebilecek işlemleri yapan göz hastalıkları uzmanı hekimler bakımından "kadrolu" olma şartının koşulduğu, Kurum ile sözleşmeli özel sağlık hizmeti sunucusunda göz hastalıkları branşında yapılan işlemler bakımından hem kadrolu uzman hekim hem de özel sağlık hizmeti sunucuları için aylık muayene kotası (sayı sınırı) getirildiği ve bazı işlemlerin bu kotada eksilmeye neden olacağının öngördüldüğü, ayrıca hem kadrolu uzman hekimler hem de özel sağlık hizmeti sunucuları için belirli işlemler yönünden fatura sayısı sınırı konulduğu anlaşılmaktadır.
Davacı tarafından, kadro dışı geçici statüde özel bir sağlık kuruluşunda çalışmakta olduğu, dava konusu değişiklikte, "özel sağlık hizmeti sunucusunda göz hastalıkları branşında kadrolu ve Kurumumuz ile sözleşme kapsamında çalışan her bir hekimin" ibaresi ile daha önce Sosyal Güvenlik Kurumu ve Sağlık Bakanlığı tarafından özel kliniklerde kadro şartı aranmaksızın geçici statüde çalışma hakkı tanınan uzman hekimlerin, Sosyal Güvenlik Kurumuna hizmet veremeyecek ve sosyal güvenceli hasta bakamayacak duruma getirildiği, anılan değişiklik ile tecrübe sahibi ve donanımlı göz hekimlerinin çalıştıkları sağlık kurumlarından ilişiklerinin kesileceği, neticede binlerce hekimin işsiz kalacağı, bu durumun sağlık hakkına erişimi engellediği gibi yasal herhangi bir engeli bulunmayan hekimlerin en verimli ve tecrübeli çağında mesleğini yapamaz hale gelmesine neden olarak çalışma hakkına müdahale niteliği taşıdığı, davaya konu değişiklikte muayene ve fatura sayısına getirilen sınırlamalar ile Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından teşvik edilerek hizmete başlayan sağlık hizmet sunucularının mevcut kapasitelerini tam ve verimli bir şekilde kullanmasının engelleneceği ileri sürülmüştür.
Dairemizin E:2019/11863 sayılı dosyasında verilen 09/07/2020 tarihli ara kararı ile davalı idarelerden, dava konusu düzenlemelere ilişkin Sağlık Bakanlığının görüşünün alınıp alınmadığının ve anılan değişiklikler yapılırken Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun 30/09/2019 tarih ve 2019/5 sayılı kararında hangi ölçütlerin göz önünde bulundurulduğu ile kararın bilimsel ve tıbbi gerekçelerinin sorulmasına karar verilmiştir. Davalı Sağlık Bakanlığının 05/10/2020 havale tarihli cevabı ve ekleri incelendiğinde, dava konusu düzenlemelere ilişkin olarak göz hastalıkları branşından bazı işlemlerin bir hekim tarafından günde kaç adet yapılabileceğinin tespiti amacıyla bir komisyon kurulmak suretiyle çalışma yapılarak diğer davalı Sosyal Güvenlik Kurumuna iletildiği, tespit edilen bu işlem süreleri baz alınarak göz işlemleri için günlük sınırlama getirilebileceğinin bildirildiği anlaşılmaktadır.
Buna göre, Sağlık Bakanlığı tarafından göz hastalıkları uzmanlarından oluşturulan komisyonca bilimsel veriler ışığında bir göz hastalıkları uzmanının bir günde yapabileceği işlem sayısının tespiti üzerine davalı Kurumca bu veriler doğrultusunda gerek hekim gerekse sağlık kuruluşu yönünden sayı sınırlamasına gidilerek özel sağlık hizmeti sunucusunda göz hastalıkları branşında yapılan işlemler bakımından aylık muayene kotası (sayı sınırı) getirilmesinde hukuka aykırılık bulunmamaktadır.
Nitekim, bahse konu (hekim ve özel sağlık kuruluşuna yönelik) muayene kotaları, dava konusu düzenlemeyle aynı Resmi Gazete nüshasında yayımlanan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun 30/09/2019 tarihli ve 2019/5 sayılı kararıyla da aynen benimsenmiştir.
Ayrıca, aynı fıkrada SUT eki EK-2/B Listesindeki ... , ... , ... kodlu işlemler ile EK-2/C Listesindeki ... , ... , ... kodlu işlemlerin yapılması halinde her bir işlem için sağlık hizmeti sunucusunun aylık muayene sınırından 7 (yedi) muayene düşülerek yeni aylık muayene sayısı hesaplanacağı; SUT eki EK-2/B Listesindeki ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... kodlu işlemler ile EK-2/C Listesindeki ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... kodlu işlemlerin yapılması halinde ise her bir işlem için sağlık hizmeti sunucusunun aylık muayene sınırından 14 (on dört) muayene düşülerek yeni aylık muayene sayısı hesaplanacağı; SUT eki EK-2/B Listesindeki ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... kodlu işlemler ile EK-2/C Listesindeki ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... , ... kodlu işlemlerden bir göz hastalıkları uzman hekiminin günlük en fazla toplam 8 adet, bir sağlık hizmeti sunucusunun ise en fazla toplam 16 adet Kuruma fatura edebileceği de düzenlenmiş; Sağlık Bakanlığınca, göz hastalıkları uzmanlarından oluşturulan komisyon çalışmasında, yukarıda sayma suretiyle sayılan SUT kodlu işlemlerin cerrahi müdahale (ameliyat) işlemi olduğundan uygulama sürelerinin, göz hastalıkları branşında yer alan diğer işlemlerin olağan uygulama sürelerinden daha uzun süreceği belirtilmiş olup, anılan SUT kodlu işlemlerin hastaya uygulanması halinde muayene kotasının yukarıda belirtilen şekilde hesaplanarak yeni aylık muayene sayısının hesaplanmasının sağlık ve tedavi hizmetinin gereği gibi sunulmasının sağlanmasına yönelik olduğu ve bu haliyle hukuka uygun bulunduğu değerlendirilmiştir.
Öte yandan, Dairemizin 04/03/2021 tarihli ara kararı gereği davacı tarafından dosyaya sunulan ve Ankara Valiliği İl Sağlık Müdürlüğünce davacı adına düzenlenen çalışma belgesinde, davacının "kadro dışı geçici olarak" Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmeliğin Ek 1. maddesinin dördüncü fıkrasına istinaden mesleğini icra etmesinin uygun görüldüğü, böylece "geçici olarak" şeklinde bir çalışma şekline yer verildiği anlaşılmaktadır. Bununla birlikte, özel sağlık kurum ve kuruluşlarında çalışma şekillerini de düzenleyen (Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik, Özel Hastaneler Yönetmeliği, Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik vb.) mevzuatta, bu yerlerde çalışan hekimlerin çalışma şekillerinin kural olarak "kadrolu çalışma" şeklinde olduğu, ancak anılan mevzuatta kadrolu çalışma şekli dışında "kadro dışı geçici çalışma", "istisnai çalışma" gibi çalışma şekillerine de yer verildiği görülmektedir.
Davacının hukuka aykırılık iddiaları da göz önünde bulundurularak, Dairemizin E:2019/11863 sayılı dosyasında verilen 09/07/2020 tarihli ara kararıyla, dava konusu düzenlemede yer alan "kadrolu" ibareleriyle özel sağlık kurum ve kuruluşlarında kadrolu çalışma şekli dışında mevzuatın müsaade ettiği kadro dışı geçici çalışma, istisnai çalışma gibi diğer çalışma şekilleri ile çalışan hekimlerin yaptığı muayene ve diğer işlemlerin geri ödeme kapsamından çıkarılıp çıkarılmadığı sorulmuş; davalı Kurumca ara kararına cevaben gönderilen ve 18/09/2020 tarihinde kayda giren yazının incelenmesinden, dava konusu düzenlemeler ile getirilen aylık muayene kotasının özel sağlık kuruluşunda kadrolu çalışmakta olan hekim sayılarının baz alınması suretiyle belirlendiği, özel sağlık hizmeti sunucusunda göz hastalıkları branşında kadro dışı geçici statüde çalışan hekimlerin yapılan hesaplamaya dahil edilmediği anlaşılmıştır.
Öncelikle, dava konusu düzenlemelerden önce Sağlık Bakanlığından; bir göz hastalıkları uzmanı tarafından bir günde hangi ameliyat ya da operasyondan en fazla kaç adet yapılabileceğine dair kıstaslar getirilerek sayı sınırlamasına gidilip gidilmeyeceği ve Sosyal Güvenlik Kurumuna gönderilen göz ameliyatı faturalarında sıklıkla sorun tespit edilen hastaneler için Kurum zararının oluşmasını engellenmesi amacıyla hakem hastanelerin devreye sokulup sokulamayacağı ve bu yönde mevzuatta değişiklik yapılması hususlarında görüşlerinin sorulduğu, ancak "kadrolu" hekim bakımından Sağlık Bakanlığından alınmış herhangi bir görüş bulunmadığı anlaşılmaktadır.
Aynı zamanda, davalı idare tarafından, muayene kotasının neden sadece kadrolu hekimler baz alınmak suretiyle belirlendiğine ilişkin bilimsel bir açıklama veya somut bir neden de sunulamamıştır.
Kaldı ki, davalı Sağlık Bakanlığınca Dairemizin E:2019/11863 sayılı dosyasına sunulan 05/10/2020 havale tarihli cevabi yazıda, mevzuata göre hekimlerin, özel sağlık kuruluşlarında kadrolu ya da kadro dışı geçici çalışmakta olduğu, ayrıca yaş haddi, kadrosuzluktan emeklilik gibi istisnai hallerde kadroluya eş değer geçici çalışabildikleri, kadrolu çalışma ile kadro dışı geçici çalışma arasında çalışma süreleri açısından farklılık bulunmadığı, hekimlerin kadrolu ya da kadro dışı geçici çalıştığı kuruluşlarla yaptıkları iş sözleşmeleri kapsamında çalışma saatlerinin belirlendiği belirtilmiş olup, kadrolu ve kadro dışı geçici çalışan hekimler arasında çalışma bakımından bir farklılık bulunmadığı bu konuda yetkili otorite olan Sağlık Bakanlığı tarafından da ortaya konulmuştur.
Bu durumda, özel sağlık hizmeti sunucusunda göz hastalıkları branşında çalışan her bir hekimin aylık muayene sayı sınırının ve göz hastalıkları branşına ayakta başvurularda özel sağlık hizmeti sunucusunun aylık muayene kotasının, sağlık hizmeti sunucusunda sadece "kadrolu" çalışan hekimlerin dikkate alınması suretiyle belirlenmesinde, Sağlık Bakanlığının görüşünün alınmaması ve bu sınırlamanın sebeplerinin davalı Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından objektif, net ve anlaşılır şekilde ortaya konulamaması nedeniyle hukuka uyarlık bulunmamaktadır.
Bu itibarla, dava konusu Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin 2.4.4.I maddesinin dördüncü fıkrasında yer alan "kadrolu" ibarelerinin iptali, fıkranın diğer kısımları yönünden davanın reddi gerekmektedir.
Öte yandan, davacı tarafından, sadece göz hastalıkları uzmanları için muayene kotası getirilmesinin eşitlik ilkesine aykırı olduğu ileri sürülmüş ise de, dava konusu düzenleme ile uygulamada göz hastalıkları branşında yapılan işlemlerin faturalandırma aşamasında gerçekleşen suistimallerin önüne geçilerek kamu kurumunun zarara uğratılmasının önlenmesinin amaçlandığı, bu nedenle muayene kotasının diğer branşlar için yapılmamış olması, söz konusu düzenlemeyi hukuka aykırı hale getirmeyeceğinden iptali istenen düzenlemede eşitlik ilkesine aykırılık bulunmadığı sonucuna varılmıştır.
B) Dava konusu Tebliğin 2.4.4.I maddesinin beşinci fıkrasının incelenmesi:
Dava konusu 5. fıkrada, Kurum ile sözleşmeli özel sağlık hizmeti sunucularında hastanın (acil servise başvuruları hariç olmak üzere) göz hastalıkları uzmanlık dalına ayaktan başvurduğu gün dâhil, 15 gün içindeki aynı uzmanlık dalına diğer ayaktan başvurularında, sadece SUT eki EK-2/A-2 Listesinde yer alan işlemlerin faturalandırılabileceği, SUT eki EK-2/A Listesinde yer alan tutarların faturalandırılamayacağı düzenlenmiştir.
Öte yandan, dava konusu düzenleme ile aynı tarihli Resmi Gazete nüshasında yayımlanan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu'nun 30/09/2019 tarihli ve 2019/5 sayılı kararının 14. maddesinde de bire bir aynı kurala yer verilmiştir.
Sağlık Uygulama Tebliği'nin "Ayakta tedavilerde ödeme uygulaması" başlıklı 2.2.1.B-1 maddesinde, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarının ayakta tedavilerde ödeme uygulaması düzenlenmektedir. Ayakta tedavilerde ödeme uygulaması kapsamında; sağlık kurumlarında ayaktan her bir başvuru için, SUT eki “Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Ayakta Tedavilerde Sınıflandırılması Listesi”nde (EK-2/A-1) bulunduğu sınıfa göre belirlenmiş olan SUT eki EK-2/A Listesinde yer alan tutarlar esas alınarak ödeme yapılmaktadır. Ayrıca SUT eki “Ayaktan Başvurularda İlave Olarak Faturalandırılabilecek İşlemler Listesi” nde (EK-2/A-2) yer alan işlemlerin bedelleri de Kurumca karşılanmaktadır. Buna göre, SUT eki Ek-2/A Listesinde, hastanın ilgili uzmanlık dalına ilk (kontrol harici) başvurularında ödenecek tutarlar yer almaktadır.
Dava konusu uyuşmazlık, ayaktan başvurularda kontrol muayenesinde SUT eki EK-2/A Listesindeki miktarın faturalandırılıp faturalandırılmayacağına ilişkindir. Ayaktan başvurularda, uzmanlık dalına göre hizmetin sunulduğu sağlık hizmeti sunucularınca her başvuru için muayene ücreti alındığı, ancak 15 gün içinde aynı branşa yapılan başvuruların kontrol muayenesi olarak değerlendirildiği ve yeniden ödemeye tabi tutulmadığı, muayene dışındaki işlemler için ayrıca ödeme yapıldığı görülmektedir.
Buna göre, Sağlık Uygulama Tebliği'nin 2.2.1.B-1 maddesinin 2. fıkrası kapsamında ilk başvurudan itibaren 10 gün içinde yapılan başvuruların kontrol muayenesi olarak kabul edildiği, bu muayenelerin hastanın başvurduğu uzmanlık dalına göre belirlendiği, dava konusu 2.4.4.I maddesinin beşinci fıkrasında da, bu kuralın tekrar edildiği ve aynı hastalığın takip ve tedavisi kapsamındaki kontrol randevularının yeni bir muayene gibi fiyatlandırılamayacağı hususunun düzenlendiği, bu durumun tıbben uygun olmadığı ya da 5510 sayılı Kanuna aykırı olduğuna dair kabul edilebilir somut bir bilgi veya belgenin sunulmadığı, sağlık harcamalarını kontrol altında tutarak sürdürülebilirliği sağlamak ve sınırsız hasta talebi ile sağlık hizmeti sunumunu dengeleyebilmek amacıyla, süre ve koşulları belirlenen hallerle sınırlı olmak üzere ödeme yapılmasında, sağlık hizmeti sunumu ile sosyal güvenlik sisteminin ekonomik bakımdan sürdürülebilirliğinin sağlanmasının amaçlandığı anlaşıldığından dava konusu düzenlemede hukuka ve üst norma aykırılık bulunmamaktadır.
Her ne kadar, Sağlık Uygulama Tebliği'nin 2.2.1.B-1 maddesinin 2. fıkrasında, ayaktan başvurularda, ilk başvurudan itibaren 10 gün içinde aynı uzmanlık dalına yapılan başvuruların kontrol muayenesi olduğu genel kural olarak düzenlenmişse de, birçok farklı uzmanlık dalının bulunduğu, bu uzmanlık dallarında sunulan sağlık hizmetlerinin de niteliği itibarıyla birbirinden farklı olduğu ve Kurum'un finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin belirlenmesinde yetkili olduğu hususları birlikte değerlendirildiğinde, kontrol muayenesi için öngörülen 10 günlük sürenin, göz hastalıkları branşı yönünden önce 30/09/2019 tarihli ve 2019/5 sayılı Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu kararıyla, ardından dava konusu düzenleme ile zımnen ilga edildiği anlaşıldığından, göz hastalıkları branşı yönünden kontrol muayenesi süresinin 10 gün yerine 15 gün olarak belirlenmesi yönüyle de düzenlemede hukuka aykırılık bulunmadığı sonucuna varılmaktadır.
Bu itibarla, dava konusu Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin 2.4.4.I maddesinin beşinci fıkrası yönünden davanın reddi gerekmektedir.
C) Dava konusu Tebliğin 2.4.4.I maddesinin altıncı fıkrasının incelenmesi:
İptali istenen fıkrada, göz hastalıkları branşında bir fatura döneminde günübirlik ve yatarak tedavi kapsamında SUT eki EK-2/B (Hizmet Başı İşlem Puan Listesi) ve EK-2/C (Tanıya Dayalı İşlem Puan Listesi) Listelerinde “6.9.Göz ve Adneksleri” başlığı altında Kuruma fatura edilen işlem sayı sınırının; göz hastalıkları branşında ayaktan başvuru sayısı ile günübirlik ve yatarak tedavi kapsamında SUT eki EK-2/B ve EK-2/C Listelerinde “6.9.Göz ve Adneksleri” başlığı altında Kuruma fatura edilen işlemlerin sayıları toplamlarının %13’ünü geçemeyeceği hükme bağlanmıştır. Bir başka ifadeyle, söz konusu düzenleme ile SUT eki EK-2/B ve EK-2/C Listelerinde “6.9.Göz ve Adneksleri” başlığı altında yer alan işlemlerin sağlık kuruluşunca Kuruma fatura edilmesine belli oranda sınırlama getirilmiştir.
Aynı düzenleme, dava konusu Tebliğ kuralı ile aynı tarihli Resmi Gazete nüshasında yayımlanan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun 30/09/2019 tarihli ve 2019/5 sayılı kararının 15. maddesinde de aynen yer almıştır.
Sağlık Uygulama Tebliği'nin 2.1.1 maddesinin birinci fıkrasında, SUT’un 2.1.2 maddesinde açıklanan durumlar dışında kalan ve hastaların sağlık kurum ve kuruluşlarında veya bulunduğu yerde yatırılmaksızın sağlık hizmetlerinin sağlanmasının "ayakta tedavi" olarak kabul edileceği; 2.1.2.A maddesinde, "yatan hasta tedavisi"nin Sağlık kurumlarında yatış tarihinden taburcu işlemi yapılıncaya kadar uygulanan tedavi olduğu; 2.1.2.B maddesinde ise, "günübirlik tedavi" kapsamındaki işlemlerin, sağlık kurumlarında yatış ve taburcu işlemi yapılmadan 24 saatlik zaman dilimi içinde yapılan işlemler olduğu ve bu işlemlerin bentler halinde sayma suretiyle sayıldığı; 2.2.1.B-1. maddesinin birinci fıkrasında, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında "ayakta tedavilerde ödeme” uygulaması kapsamında; sağlık kurumlarında ayaktan her bir başvuru için, SUT eki “Sağlık Kurum ve Kuruluşlarının Ayakta Tedavilerde Sınıflandırılması Listesi”nde (EK-2/A-1) bulunduğu sınıfa göre belirlenmiş olan SUT eki EK-2/A Listesinde yer alan tutarlar esas alınarak ödeme yapılacağı, ayrıca SUT eki “Ayaktan Başvurularda İlave Olarak Faturalandırılabilecek İşlemler Listesi”nde (EK-2/A-2) yer alan işlemlerin bedellerinin de Kurumca karşılanacağı düzenlenmiş; 2.2.1.B-2. maddesinin birinci ve ikinci fıkralarında, ayakta tedavilerden Ek-2/B Listesi kapsamında hizmet başına ödeme yöntemi ile faturalandırılacak sağlık hizmetleri arasında (acil haller ile iş kazası ve meslek hastalığı halleri hariç olmak üzere) göz hastalıkları tedavilerine yer verilmemiş; 2.2.2. maddesinin birinci fıkrasında, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında "yatarak verilen sağlık hizmetleri"nin bedellerinin, SUT eki EK-2/C Listesinde yer alıyorsa “tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme” yöntemi ile SUT eki EK-2/C Listesinde yer almıyorsa, “hizmet başına ödeme” yöntemi (EK-2/B) ile faturalandırılacağı; aynı maddenin dördüncü ve beşinci fıkralarında ise, günübirlik tedavilerde, SUT eki EK-2/C Listesinde yer alan işlemler için gündüz yatak bedelinin, SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan refakatçi bedelinin ödenmeyeceği kurala bağlanmıştır.
Davalı Kurum tarafından, dava konusu düzenlemeden önce Sağlık Bakanlığından bir göz hastalıkları uzmanı tarafından bir günde hangi ameliyat ya da operasyondan en fazla kaç adet yapılabileceğine dair kıstaslar getirilerek sayı sınırlamasına gidilip gidilmeyeceğine dair görüş isteme yazısında çok sık fatura edildiği belirtilen işlemlerin, SUT eki EK-2/B ve EK-2/C Listelerinde “6.9.Göz ve Adneksleri" başlığı altında yer alan ve yatarak verilen sağlık hizmetleri karşılığı faturalandırılan işlemler olduğu görülmektedir.
Bu durumda, çok sık fatura edildiği belirtilen işlemlerin, SUT eki EK-2/B ve EK-2/C Listelerinde “6.9.Göz ve Adneksleri" başlığı altında yer alan ve genel itibarıyla yatarak verilen sağlık hizmetine ilişkin bulunan işlemler olduğu, Sağlık Bakanlığı nezdinde oluşturulan bilimsel komisyonca da görüş isteme yazısında belirtilen göz işlemleri için sınırlama getirilebileceğinin belirtildiği anlaşıldığından, göz hastalıkları branşında yapılan işlemlerin faturalandırma aşamasında gerçekleşen suistimallerin önüne geçilerek kamu kurumunun zarara uğratılmasını engellemek ve sağlık hizmeti sunumunu dengeleyebilmek amacıyla koşulları belirlenen hallerle sınırlı olmak üzere ödeme yapılmasına ilişkin dava konusu düzenlemede hukuka aykırılık bulunmamaktadır.
KARAR SONUCU :
Açıklanan nedenlerle;
1. 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin, 09/10/2019 tarih ve 30913 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'in 1. maddesi ile değişik 2.4.4.I maddesinin dördüncü fıkrasında yer alan "kadrolu" ibarelerinin İPTALİNE,
2. Dava konusu Tebliğin diğer kısımları yönünden DAVANIN REDDİNE,
3. Dava kısmen iptal kısmen ret ile sonuçlandığından, ayrıntısı aşağıda gösterilen toplam ... TL yargılama giderinin davadaki haklılık oranına göre 2/3'ü olan ... TL'nin davacı üzerinde bırakılmasına, ... TL'sinin ise davalılardan alınarak davacıya verilmesine,
4. Karar tarihinde yürürlükte bulunan Avukatlık Asgari Ücret Tarifesi uyarınca belilrlenen ... TL vekâlet ücretinin davacıdan alınarak davalı idarelere verilmesine,
5. Resmi olarak karşılanan ... TL posta giderinin davacıdan tahsili için ilgili Vergi Dairesine müzekkere yazılmasına,
6. Bu kararın tebliğ tarihini izleyen 30 (otuz) gün içerisinde Danıştay İdari Dava Daireleri Kuruluna temyiz yolu açık olmak üzere, 14/12/2023 tarihinde oy birliğiyle karar verildi.