T.C.
D A N I Ş T A Y
ONUNCU DAİRE
Esas No : 2019/7048
Karar No : 2022/3608
DAVACI : ... Derneği
VEKİLİ : Av. ...
DAVALILAR : 1- ... Bakanlığı
VEKİLİ : ...
2- ... Başkanlığı
VEKİLİ : Av. ...
DAVANIN_KONUSU : Davacı tarafından, 18/02/2017 tarihli ve 29983 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 15. maddesinin 1. fıkrasının (k), (l), (m), (n) ve (o) bentleri ile işlem satırında yapılan değişikliklerin "PET sırasında attenuasyon düzeltmesi ve anatomik haritalama amacıyla çekilen BT/MR ayrıca faturalandırılmaz." ile "PET sırasında attenuasyon düzeltmesi amacıyla çekilen BT/MR ayrıca faturalandırılmaz." kısımlarının iptali istenilmektedir."
DAVACININ_İDDİALARI : Davacı tarafından; öncelikle, radyoloji uzmanları ile radyoloji uzmanlık eğitimini sürdüren hekimlerden oluşan üyelerinin hak ve çıkarlarını korumak, dernek üyelerinin tümünü ilgilendiren konularda doğabilecek idari ve yargısal ihtilaflarda taraf olnak, dava açmak amacıyla kurulan Derneğin, bakılan davayı açmakta menfaatinin (subjektif ehliyetinin) bulunduğu; esasa yönelik olarak, PET (pozitron emisyon tomografisi) cihazlarının nükleer tıp alanında görüntüleme yaptığı ve bu nedenle cihaz görüntülerinin Nükleer Tıp Uzmanlarınca raporlandığı, BT (bilgisayarlı tomografi) ve MR (manyetik rezonans) cihazlarının ise, radyoloji alanına ilişkin olması nedeniyle cihazdan alınan görüntülerin Radyoloji Uzmanı tarafından raporlandığı, nükleer tıp ve radyoloji alanındaki söz konusu görüntüleme cihazlarının bir araya getirilerek hibrid (karma) cihazlar olan PET-BT ve MR-PET cihazlarının geliştirildiği, dolayısıyla bu hibrid cihazlardan alınan görüntülerin de her iki alanın uzmanı olan Nükleer Tıp Uzmanı ve Radyoloji Uzmanınca birlikte yorumlanıp raporlaması gerektiği, bu gerekliliğin hangi tanısal ve tedaviye yönelik işlemlerin hangi branşta uzman hekimlerce yapılabileceğini belirleme yetkisini haiz Tıpta Uzmanlık Kurulunun 02/12/2015 tarihli kararında anılan Kurulca ve dava konusu Tebliğin 17. maddesinin 1. fıkrasının (b) ve (c) bentleriyle yapılan düzenlemeyle davalı Kurumca da kabul edildiği, buna karşın, dava konusu düzenleme ile PET-MR ve PET-BT'den elde edilen BT-MR görüntülerinin attenuasyon düzeltmesi ve anatomik haritalama amacıyla yapılması durumunda BT ve MR’ın ayrıca faturalandırılmayacağının, dolayısıyla bu amaçla yapılan görüntülemenin tanısal görüntüleme olmadığının kabul edildiği, buna göre hibrid sistemlerden elde edilen görüntülerin tanısal olan görüntüler ve tanısal olmayan görüntüler olarak ayrıma tabi tutulduğu, buradan tanısal olmayan BT/MR söz konusu olduğunda radyoloji uzmanlarının raporlamasına gereksinim olmayacağı anlamının çıktığı, oysa tanısal olmayan MR/BT görüntüsünün olamayacağı, dolayısıyla yapılan tanısal olan-olmayan ayrımının bilimsel olarak dayanaktan yoksun bulunduğu, hibrid cihazların hastaları daha az radyasyona maruz bırakarak, yüksek teknolojiyle ve daha az maliyetle doğru tanının konulabilmesi yolundaki kullanım amacının, ancak Radyoloji Uzmanlarının da rapora katılımı ile sağlanabileceği, bu cihazların kullanımının bilgi birikimi ve deneyim gerektirdiği, radyologların uzun süredir sahip olduğu MR teknolojisine ait bilgi birikimi ve deneyimi kullanılmaksızın sadece nükleer tıp uzmanlarınca yapılan PET- MR incelemelerinin önemli sorunlar doğuracağı, özellikle onkoloji hastalarında nükleer tıp uzmanlarınca çekilen PET-MR işleminden sonuç alınamayınca radyoloji bölümlerinde ikinci kez kontrastlı inceleme yapılmasının gerekeceği, bunun da gereksiz kamu kaynağı israfına neden olacağı ve hastanın gereksiz yere radyasyon alacağı, radyoloji alanındaki tıbbi görüntüleme cihazlarının tanıya yönelik kullanımının ve rapor düzenleme yetkisinin sadece Radyoloji Uzmanı hekimlere ait olduğunun, söz konusu cihazların Radyoloji Uzmanı olmayan hekimlerce sadece kendi hastalarına yönelik teşhis için kullanılabileceğinin yargı kararlarıyla da tespit edilmiş olduğu, gerek radyoloji uzmanlarını, gerekse nükleer tıp uzmanlarını temsil eden ... Derneği ve ... Derneği hibrit sistemlerin tek bir uzmanlık eğitimi alınarak kullanılmasının mümkün olmadığı yolunda mutabakata vardığı, hibrit sistemlerin tek bir uzmanlık grubu tarafından kullanılmasının hem sistemden beklenen faydanın elde edilmesine engel olacağı, hem de hastalara güvenilir bir biçimde tanı konulması ve tedavi sürecinin yönetilmesi imkânını ortadan kaldırarak insan sağlığının tehlikeye atılmasına ve kamu kaynaklarının boş yere sarf edilmesi suretiyle kamu zararının doğmasına neden olacağı, söz konusu Uluslararası Dernek ve Tıpta Uzmanlık Kurulu kararına aykırı düzenleme yapılmasının bilimsel gerçeklerle örtüşmediği, yapılan düzenlemenin hukuka, kamu yararı ve hizmet gereklerinr aykırı olduğu iddia edilerek iptali istenilmektedir.
DAVALILARIN_SAVUNMALARI : Davalı Sağlık Bakanlığı tarafından; usule ilişkin olarak; 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Hakkında Kanun'un 63. maddesi uyarınca Bakanlıklarının yetkisinin görüş bildirmekten ibaret bir hazırlık işlemi olduğu, nihai yetkinin Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığına ait olduğu, bu nedenle Bakanlıklarının hasım mevkinden çıkarılması ve uyuşmazlığın Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı husumetiyle çözümlenmesi gerektiği; esasa ilişkin olarak; 5510 sayılı Kanun'un 63. Maddesi ile işlem tarihinde yürürlükte bulunan 28/08/2008 tarihli ve 26981 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 62. maddesi kapsamında Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı tarafından ... Derneğince kendilerine iletilen başvuruya istinaden PET-MR tetkikinin SUT'a eklenmesinin uygun olup olmadığı, eklenmesi yönünde olumlu görüş verilmesi durumunda hangi tanılarda, hangi klinik bulgularda, hangi endikasyonlarda ve hangi sıklıkta kullanılacağı hususunda Bakanlıklarından görüş talep edildiği, ayrıca ülkemizde PET-BT cihazlarının yanı sıra PET-MR cihazları da kullanılmaya başlandığından Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) eki EK-2/D-1 Listesinde düzenleme yapılmasının istenildiği, söz konusu taleplerin 16/02/2017 tarihinde Bakanlıklarında oluşturulan Bilimsel Komisyonda değerlendirilerek PET-MR sisteminin Sağlık Uygulama Tebliğine, SUT'ta yer alan 801.440 Onkolojik PET (F-18 FDG), 801.364 Onkolojik PET (Ga-68 ile işaretli bileşikler), 800.840 Miyokard PET viabilite, 800.841 Miyokard PET, perfüzyon çalışması, 800.690 Beyin PET çalışması ve 800.901 Kemik PET (F-18 NaF) işlem kodları altında tanımlanmasının ve mevcut işlemlerde yer alan aynı endikasyonlarda ve aynı fiyatlarla eklenmesinin, işlemlerin açıklama kısmının "EK-2/D-1'e bakınız. PET sırasında attenuasyon düzeltmesi amacıyla kullanılan BT ve MR ayrıca faturalandırılmaz” şeklinde revize edilmesinin ve "Kombine PET/MR sistemine Sağlık Bakanlığınca izin verilmiş veya tescil edilmiş merkezlerde yapılması halinde faturalandırılır.” şeklinde düzenleme yapılmasının uygun görüldüğü yönünde görüş bildirildiği, davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.
Davalı Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından; usul yönünden, davanın süresinde açılıp açılmadığının re'sen tetkiki gerektiği; esas yönünden, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 63. maddesinde, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemlerini, türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığı'nın görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu, dava konusu Tebliğ hükümlerinin kanunî düzenlemelere dayanılarak çıkarıldığı, dava konusu düzenlemelerin aynı seansta çekilen BT/MR işleminin PET işleminin ücretine dahil olduğu, bundan dolayı ayrıca faturalandırılamayacağı anlamına geldiği, aynı Yönetmeliğin 17. maddesinin 1. fıkrasının (b) ve (c) bentlerinde yapılan “PET raporlaması nükleer tıp uzmanlarınca yapılır. PET ile birlikte tanısal BT veya tanısal MR yapılması halinde BT veya MR raporlaması radyoloji uzman hekimince ayrıca yapılır." değişikliğiyle Tıpta Uzmanlık Kurulu kararlarına uyulduğu, dava konusu düzenlemenin gerekli görüşler ve uzman temsilcilerinin talepleri doğrultusunda yapıldığı ileri sürülerek davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.
DANIŞTAY TETKİK HAKİMİ : ...
DÜŞÜNCESİ : Dava konusu düzenlemelenin, tıbbi ve bilimsel dayanağının bulunduğu, kamu yararı ve hizmet gereklerine uygun olduğu, hukuka ve dayanağı mevzuat hükümlerine aykırılık bulunmadığından davanın reddi gerektiği düşünülmektedir.
DANIŞTAY SAVCISI : ...
DÜŞÜNCESİ : Dava; 18/02/2017 tarihli ve 29983 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 15. maddesinin (k), (l), (m), (n) ve (o) bentleri ile işlem satırını değiştiren "PET sırasında attenuasyon düzeltmesi ve anatomik haritalama amacıyla çekilen BT/MR ayrıca faturalandırılmaz." ibaresinin iptali istemiyle açılmıştır.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 63. maddesinde, Kurum tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile bu hizmetlerin süresine dair usul ve esaslara yer verilmiş, son fıkrasında da, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsayacağı, Kurumun, bu amaçla komisyonlar kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabileceği, Komisyonların çalışma usul ve esaslarının Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği hükme bağlanmıştır.
Anılan Yasanın 72. maddesinde ise, 65. madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun yetkili olduğu, Komisyonun, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabileceği, 63. madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir.
Görüldüğü gibi yukarıya aktarılan mevzuatla dava konusu edilen Tebliğ hükümlerinde yer alan konularla ilgili usul ve esaslar belirleme konusunda Sosyal Güvenlik Kurumuna yetki verildiği açıktır.
Diğer yandan, Anayasa'nın 17. maddesinin 1. fıkrasında; ''Herkes yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir.''; 56. maddesinin 1. fıkrasında, "Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir."; 3. fıkrasında da, "Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler." hükmüne yer verilmiş; böylece, 56. madde ile söz konusu 17. madde hükmü tamamlanarak, Devlet; herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içerisinde sürdürmesini sağlamakla görevlendirilmiştir.
Anayasa'nın 65. maddesinde ise, devletin sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, ekonomik istikrarın korunmasını gözeterek mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği öngörülmüştür. Böylece, Anayasa'nın 56. maddesiyle bireylere tanınan "hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürme hakkı"nın sağlanması için gerçekleştirilecek düzenlemeler bakımından Devlet görevlendirilmekte, 65. madde ile de bu göreve ekonomik nedenlerle kimi sınırlamalar getirilmektedir. Ancak, 56. madde ile tanınan hak, Anayasa'nın 17. maddesinde düzenlenen "yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma hakları" ile bağlantılı olup; Devletin, ekonomik ve sosyal alandaki görevlerini yerine getirirken yapacağı düzenlemelerde yaşama hakkını ortadan kaldıran, tehlikeye düşüren ya da kısıtlayan kurallar getiremeyeceği tartışmasızdır.
Anayasa'da sosyal bir hak olarak düzenlenen sağlık hakkı, toplumun ve bireylerin sağlık yönünden güvenliğinin sağlanmasını ifade eder. Bu niteliğinden ötürü sağlık hakkı, günümüzde sosyal devlet ilkesinin bir unsuru olarak kabul edilmektedir. Sosyal devlet, bütün vatandaşlarını hastalıklar dahil çeşitli risklere karşı korumak ve bu amaç için gerekli düzenlemeleri yapmakla yükümlüdür. Sağlık hizmetinin yerine getirilmesinde, bu hizmetin özelliği ve insan yaşamının önemi nedeniyle, hizmetin kalitesi ön planda yer alır. Bu nedenle, salt sağlık harcamalarında tasarruf sağlamak, sağlık kurum ve kuruluşlarına yapılan ödemeler noktasında ortaya çıkan denetim noksanlığını gidermek amacıyla yapılan düzenlemelerin, sağlık hizmetinin tıp biliminin öngördüğü biçimde yerine getirilmesini engelleyecek nitelikte olmaması gerekir. Öte yandan, hastalıkların geçmişte olduğu gibi, günümüzde de bireyleri ve toplumları tehdit eden risklerin en önemlilerinden biri olduğu dikkate alındığında, sağlık hakkının kullanılmasına engel teşkil edecek düzenlemelerin hukuka uygun olduğundan söz etmek mümkün değildir.
Bu nedenle sağlık hizmetinin yerine getirilmesiyle ilgili olarak yapılacak düzenlemelerin, Anayasa'da belirlenen temel ilkelere uygun olması zorunludur. Dolayısıyla Anayasa'nın 65. maddesinde Devletin, Anayasa ile belirlenen görevlerini mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği yolundaki hükmün, en önemli sosyal haklardan biri olan ve doğrudan insan yaşamını ilgilendiren sağlık hakkına ulaşılmasına ve bu haktan en iyi biçimde yararlanılmasına engel oluşturacak biçimde yorumlanmasının, sağlık hakkının özünün zedelenmesine yol açabilecek uygulamalara neden olabileceği izahtan varestedir.
Dosyanın incelenmesinden, dava konusu düzenlemenin, Sosyal Güvenlik kurumunca PET/MR tetkikinin SUT'a eklenmesinin uygun olup olmadığı, eklenmesinin uygun görülmesi halinde hangi tanılarda, hangi klinik bulgularda, hangi endikasyonlarda ve hangi sıklıkta kullanılacağı hususunda Sağlık Bakanlığından görüş istenmesi üzerine, söz konusu taleplerin Bakanlık bünyesinde oluşturulan Bilimsel Komisyonda değerlendirilmesi sonucunda alınan karar doğrultusunda yapıldığı görülmekle dava konusu düzenlemede hukuka aykırılık bulunmadığı sonucuna ulaşılmıştır.
Açıklanan nedenlerle, davanın reddine karar verilmesi gerektiği düşünülmektedir.
TÜRK MİLLETİ ADINA
Karar veren Danıştay Onuncu Dairesince, duruşma için önceden taraflara bildirilen 17/03/2022 tarihinde davacılardan ... Derneğini temsilen Av. ... 'ın, davalı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığını temsilen Av. ... 'in geldiği, davalı Sağlık Bakanlığını temsilen gelen olmadığı, Danıştay Savcısının hazır olduğu görülmekle açık duruşmaya başlandı. Hazır bulunan taraflara usulüne uygun olarak söz verilerek dinlendikten ve Danıştay Savcısının düşüncesi alındıktan sonra taraflara son kez söz verilip duruşma tamamlandı. Uyuşmazlığın çözümü için gerekli görüldüğünden verilen 17/03/2022 tarihli ara kararı cevabının geldiği görülmekle, Tetkik Hâkiminin açıklamaları dinlendikten ve dosyadaki belgeler incelendikten sonra, gereği görüşüldü:
MADDİ OLAY VE HUKUKİ SÜREÇ :
24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nde 18/02/2017 tarihli ve 29983 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 15. maddesi ile Tebliğ eki Hizmet Başı İşlem Puan Listesi (EK-2/B)'nde düzenlemeler yapılmış, bu kapsamda maddenin 1. fıkrasının (k), (l), (m), (n) ve (o) bentlerinde işlem satırı değiştirilerek "PET sırasında attenuasyon düzeltmesi ve anatomik haritalama amacıyla çekilen BT/MR ayrıca faturalandırılmaz." ile "PET sırasında attenuasyon düzeltmesi amacıyla çekilen BT/MR ayrıca faturalandırılmaz." şeklinde düzenlemeler getirilmiştir.
Davacı dernek tarafından, söz konusu ibarelerin iptali istemiyle bakılan dava açılmıştır.
USUL YÖNÜNDEN:
Davalı Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından davanın süresinde açılmadığı ileri sürülmüş ise de, dava konusu Tebliğin 18/02/2017 tarihinde Resmî Gazete'de yayımlandığı, davanın 18/04/2017 tarihinde açıldığı, 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu'nun 7. maddesindeki düzenleme gereğince Danıştay'da görülecek davalarda dava açma süresinin altmış gün olduğu, dolayısıyla davanın dava açma süresi içerisinde açıldığı anlaşıldığından, süreye yönelik usuli itiraz yerinde görülmemiştir.
ESAS YÖNÜNDEN:
İlgili Mevzuat:
Anayasanın 2. maddesinde, Devletin nitelikleri sayılmış ve sosyal bir hukuk devleti olduğu vurgulanmış; 5. maddesinde, Devletin temel amaç ve görevleri sayılarak; kişilerin ve toplumun refah, huzur ve mutluluğunu sağlamak; kişinin temel hak ve hürriyetlerini, sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle bağdaşmayacak surette sınırlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmaya, insanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlamaya çalışmak görevine yer verilmiş; 17. maddesinde, herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahip olduğu belirtilmiş; "Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması" başlıklı 56. maddesinde, Devletin, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak, insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenleyeceği ve bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlardan yararlanarak, onları denetleyerek yerine getireceği öngörülmüş; "Sosyal güvenlik hakkı" başlıklı 60. maddesinde, herkesin sosyal güvenlik hakkına sahip olduğu ve Devletin, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alacağı ve teşkilatı kuracağı kuralına yer verilmiş; "Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları" başlıklı 65. maddesinde de, "Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir." düzenlemelerine yer verilmiştir.
Anılan madde hükümlerinden, tüm yurttaşların yaşama haklarının, devlet güvencesi ve onun pozitif yükümlülüğü kapsamı içinde koruma altında olduğu anlaşılmaktadır. Anayasa'nın 17. maddesinde düzenlenen "yaşama hakkı" yalnızca yaşamını sürdürmek anlamında değil, "sağlıklı yaşama hakkı"na da sahip olmak anlamındadır. Bu hak, kişilerin sağlık yönünden bir kamusal korumaya tabi olduklarını ortaya koymaktadır.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 1. maddesine göre, bu Kanunun amacı, sosyal sigortalar ile genel sağlık sigortası bakımından kişileri güvence altına almak; bu sigortalardan yararlanacak kişileri ve sağlanacak hakları, bu haklardan yararlanma şartları ile finansman ve karşılanma yöntemlerini belirlemek; sosyal sigortaların ve genel sağlık sigortasının işleyişi ile ilgili usûl ve esasları düzenlemektir.
Anılan Kanun'un 63. maddesinde, Kurum tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile bu hizmetlerin süresine dair usul ve esaslara yer verilmiş; ikinci fıkrasında da, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu, ancak Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınmasının (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsayacağı; Kurumun, bu amaçla komisyonlar kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabileceği, Komisyonların çalışma usul ve esaslarının Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği hükme bağlanmıştır.
5502 sayılı -dava konusu düzenlemenin tesis edildiği tarihteki adıyla- Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu'nun, yine aynı tarihte yürürlükte olan 1. maddesinde, bu Kanun ile Kuruma görev ve yetki veren diğer kanunların hükümlerini uygulamak üzere Sosyal Güvenlik Kurumunun kurulduğu belirtilmiş; mülga 3. maddesinin 1. fıkrasında, Kurumun temel amacı açıklanmış; 2. fıkrasının (a) bendinde, ulusal kalkınma strateji ve politikaları ile yıllık uygulama programlarını dikkate alarak sosyal güvenlik politikalarını uygulamak, bu politikaların geliştirilmesine yönelik çalışmalar yapmak Kurumun görevleri arasında sayılmıştır.
Yine belirtilen 5502 sayılı Kanun'un mülga 41. maddesinde ise, Kurumun, kanunla yerine getirmekle yükümlü olduğu hizmetlerin uygulanmasına ilişkin hususları duyurmak amacıyla tebliğ çıkarmaya yetkili olduğu, Kurum dışındaki gerçek ve tüzel kişileri ilgilendiren tebliğlerin Resmî Gazete'de yayımlanacağı düzenlenmiştir.
18/04/2014 tarih ve 28976 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliği "Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği" başlıklı 45. maddesinde de, "Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği,
a) Kanunun 63. maddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c), (d) ve (e) bentlerine göre Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin neler olduğu,
b) Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile ödeme usul ve esaslarını,
c) Kanunun 63. maddesinin birinci fıkrasının (f) bendine göre sağlanacak sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, Kurumca finansmanının sağlanmasına ve ödenmesine ilişkin usul ve esaslarını,
ç) Kanunun 65. maddesi gereği ödenecek yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin karşılanmasına ilişkin usul ve esaslarını,
d) Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu kararlarını,
e) Kurumca uygun görülen diğer hususları, kapsar." kuralına yer verilmiştir.
Aktarılan düzenlemelere dayanılarak hazırlanan ve 24/03/2013 tarihli ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği, Sosyal Güvenlik Kurumunca sağlık yardımları karşılanan kişilerin, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma usul ve esaslarını düzenlemektedir.
Dava konusu düzenlemelerin değişiklikten önceki halinde 800.690 işlem kodunda yer alan "Beyin PET" işlem satırının açıklama kısmında "BT ayrıca faturalandırılmaz."; 800.840 işlem kodunda yer alan "Miyokard PET, viabilite çalışması" işlem satırının açıklama kısmında "BT ayırca faturalandırılmaz."; 800.841 işlem kodunda yer alan "Miyokard PET, perfüzyon çalışması" işlem satırının açıklama kısmında "BT ayırca faturalandırılmaz. N-13, Rb-82 veya O-15 ile. EK-2/D-1'e bakınız."; 801.364 işlem kodunda yer alan "Onkolojik PET (Ga-68 peptid)" işlem satırının açıklama kısmında "EK-2/D-1'e bakınız. BT ayırca faturalandırılmaz."; 801.440 işlem kodunda yer alan "Onkolojik PET (F-18 FDG)" işlem satırının açıklama kısmında "EK-2/D-1'e bakınız. BT ayırca faturalandırılmaz." şeklinde düzenleme yer almakta olup, EK-2/D-1 Listesinin "Pozitron Emisyon Tomografi (PET) Görüntüleme Klinik Uygulamaları" başlığı altında "Diğer Şartlar" başlıklı 2. kısmının (d) bendinde yer alan, "PET raporlaması nükleer tıp uzmanlarınca yapılır. PET ile birlikte tanısal BT yapılması halinde BT raporlaması radyoloji uzman hekimince yapılır." düzenlemesi yer almaktadır.
Anılan düzenlemeler, 10/04/2014 tarihinde yapılan değişiklik ile 800.690 işlem kodunda yer alan "Beyin PET" işlem satırının açıklama kısmında "EK-2/D-1'e bakınız. PET sırasında attenuasyon düzeltmesi amacıyla çekilen BT ayrıca faturalandırılmaz."; 800.840 işlem kodunda yer alan "Miyokard PET, viabilite çalışması" işlem satırının açıklama kısmında "EK-2/D-1'e bakınız. PET sırasında attenuasyon düzeltmesi amacıyla çekilen BT ayrıca faturalandırılmaz."; 800.841 işlem kodunda yer alan "Miyokard PET, perfüzyon çalışması" işlem satırının açıklama kısmında "EK-2/D-1'e bakınız. PET sırasında attenuasyon düzeltmesi amacıyla çekilen BT ayrıca faturalandırılmaz. N-13, Rb-82 veya O-15 ile."; 801.364 işlem kodunda yer alan "Onkolojik PET (Ga-68 peptid)" işlem satırının açıklama kısmında " "EK-2/D-1'e bakınız. PET sırasında attenuasyon düzeltmesi amacıyla çekilen BT ayrıca faturalandırılmaz."; 801.440 işlem kodunda yer alan "Onkolojik PET (F-18 FDG)" işlem satırının açıklama kısmında "EK-2/D-1'e bakınız. PET sırasında attenuasyon düzeltmesi amacıyla çekilen BT ayrıca faturalandırılmaz." halini almış olup, EK-2/D-1 Listesinin "Pozitron Emisyon Tomografi (PET) Görüntüleme Klinik Uygulamaları" başlığı altında "Diğer Şartlar" başlıklı 2. kısmının (d) bendinde yer alan, "PET raporlaması nükleer tıp uzmanlarınca yapılır. PET ile birlikte tanısal BT yapılması halinde BT raporlaması radyoloji uzman hekimince yapılır." şeklindeki düzenleme ise aynen korunmuştur.
Dava konusu değişiklik ile; 800.690 SUT kodlu "Beyin PET" işlem satırının açıklama kısmında "EK-2/D-1'e bakınız. PET sırasında attenuasyon düzeltmesi ve anotomik haritalama amacıyla çekilen BT/MR ayrıca faturalandırılmaz."; 800.840 SUT kodlu "Miyokard PET, viabilite çalışması" işlem satırının açıklama kısmında "EK-2/D-1'e bakınız. PET sırasında attenuasyon düzeltmesi amacıyla çekilen BT/MR ayrıca faturalandırılmaz."; 800.841 SUT kodlu "Miyokard PET, perfüzyon çalışması" işlem satırının açıklama kısmında "EK-2/D-1'e bakınız. PET sırasında attenuasyon düzeltmesi ve anotomik haritalama amacıyla çekilen BT/MR ayrıca faturalandırılmaz. N-13, Rb-82 veya O-15 ile."; 801.364 SUT kodlu "Onkolojik PET (Ga-68 ile işaretli bileşikler)" işlem satırının açıklama kısmında "EK-2/D-1'e bakınız. PET sırasında attenuasyon düzeltmesi ve anotomik haritalama amacıyla çekilen BT/MR ayrıca faturalandırılmaz."; 801.440 SUT kodlu "Onkolojik PET (F-18 FDG)" işlem satırının açıklama kısmında "EK-2/D-1'e bakınız. PET sırasında attenuasyon düzeltmesi ve anotomik haritalama amacıyla çekilen BT/MR ayrıca faturalandırılmaz." şeklinde düzenleme yapılmıştır.
Öte yandan; dava konusu değişikliğin 17. maddesinin 1. fıkrasının (b) ve (c) bentleriyle de, Tebliğ'in "Pozitron Emisyon Tomografi (PET) Görüntüleme Klinik Uygulamaları" başlıklı EK-2/D-1 Listesinde değişiklik yapılarak "PET raporlaması nükleer tıp uzmanlarınca yapılır. PET ile birlikte tanısal BT ve tanısal MR yapılması halinde BT veya MR raporlaması radyoloji uzman hekimince ayrıca yapılır." düzenlemesine yer verilmiştir.
Dava Konusu Düzenlemelerin İncelenmesi:
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 63. maddesinde, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu; Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliğinin 45. maddesinde de, söz konusu düzenlemelerin Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde yapılacağı kurala bağlanmıştır.
Buna göre Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemlerine ilişkin ödeme usul ve esaslarını, Sağlık Bakanlığından görüşü almak kaydıyla belirleme konusunda Sosyal Güvenlik Kurumunun yetkili olduğunda duraksama bulunmamaktadır. Kurumun bu konuda düzenleme yapmadan önce konunun uzmanı olan Sağlık Bakanlığından görüş alma zorunluluğu bulunmakta olup söz konusu görüşe uyulmasının ihtiyari olması da bu zorunluluğu ortadan kaldırmamaktadır. Sosyal Güvenlik Kurumunun, Sağlık Bakanlığının verdiği görüş doğrultusunda işlem tesis etme yükümlülüğü bulunmamasına rağmen, ilgili Bakanlığın görüşünü alması zorunludur.
Uyuşmazlıkta, Sosyal Güvenlik Kurumuna yapılan başvuru ve talepler üzerine, ... Derneği ve ... Derneği üyelerinin de katılımı ile toplanan Tıpta Uzmanlık Kurulu'nun ... tarih ve ... sayılı kararı ile "PET tetkiki Nükleer Tıp Uzmanı tarafından raporlanır ve onaylanır. PET ile yapılan BT tetkiki Radyoloji Uzmanınca ayrıca raporlanır. PET-MR sisteminde yapılan PET görüntülemesi Nükleer Tıp Uzmanı tarafından, MR görüntülemesi ise Radyoloji Uzmanı tarafından raporlanır ve onaylanır." yönünde görüş verilmiştir.
Akabinde, Sosyal Güvenlik Kurumu'nun ... tarih ve ... sayılı yazısı ile Sağlık Bakanlığından PET/MR tetkikinin Sağlık Uygulama Tebliğine (SUT) eklenmesinin uygun olup olmadığı, eklenmesi uygun ise hangi tanılarda, hangi klinik bulgularda, hangi endikasyonlarda ve hangi sıklıkla kullanılacağı gibi kriterlerin belirlenerek konuya ilişkin tıbbi ve bilimsel görüşlerin iletilmesi talep edilmiş, Bakanlık tarafından oluşturulan bilimsel Komisyonun 16/02/2017 tarihli toplantısında;
"1- Kombine PET/MR sisteminin Sağlık Uygulama Tebliğine (SUT), SUT'ta yer alan 801.440 Onkolojik PET (F-18 FDG), 801.364 Onkolojik PET (Ga-68 ile işaretli bileşikler), 800.840 Miyokard PET viabilite, 800.841 Miyokard PET, perfüzyon çalışması, 800.690 Beyin PET çalışması ve 800.901 Kemik PET (F-18 NaF) işlem kodları altında tanımlanması, mevcut işlemlerde yer alan aynı endikasyonlarda ve aynı fiyatlarla eklenmesi uygun görülmüştür. İşlemlerin açıklama kısmının 'EK-2/D-1'e bakınız, PET sırasında attenuasyon düzeltmesi amacıyla kullanılan BT ve MR ayrıca faturalandırılmaz' şeklinde revize edilmesi ve 'Kombine PET/MR sistemine Sağlık Bakanlığınca izin verilmiş veya tescil edilmiş merkezlerde yapılması halinde faturalandırılır.' hükmünün eklenmesi uygun görülmüştür.
2- Kombine PET/MR sistemi ile yapılan PET görüntüleme işlemlerinin yukarıda yer alan SUT kodları altında tanımlaması uygun görülmüş olup yeni bir kod tanımlaması gerekmemektedir.
3- EK-2/D-1 Listesinde yer alan maddelerde değişiklik yapılmış olup ekte yer almaktadır.
4- Kombine PET/MR sisteminin Sağlık Bakanlığının iznine tabi tutulması ve kurulacak merkezlerde aranacak ön kriterlerin Sağlık Bakanlığınca belirlenmesi elzem teşkil etmektedir." yönünde karar alınmıştır.
Dairemizin 17/03/2022 tarihli ara kararı ile Sosyal Güvenlik Kurumundan, "Tıpta Uzmanlık Kurulunun .... tarih ve ... sayılı kararında ve Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesinde toplanan Bilimsel Komisyonun 16/02/2017 tarihli kararında, tanısal BT ve tanısal MR ayrımı yapılmamasına rağmen dava konusu düzenlemelerde ve EK-2/D-1'de yer alan açıklamalarda bu ayrıma gidilmesinin nedenlerinin, bu ayrıma gidilirken ilgili kurumlardan görüş alınıp alınmadığının, PET sırasında attenuasyon düzeltmesi ve anatomik haritalama amacıyla çekilen BT ve MR işlemleri PET üzerinden faturalandırıldığında bundan yalnızca nükleer tıp uzmanlarının mı maddi açıdan yararlandığı yoksa her iki uzmanlık dalının mı (radyoloji uzmanı ve nükleer tıp uzmanı) yararlandığı, söz konusu ayrımın faturalandırmaya nasıl yansıdığı, tanısal BT ve tanısal MR yapılması durumunda radyoloji uzmanlarının raporlamada yer alacağı, tanısal olmayan BT ve MR yapılması durumunda yer almayacağı gibi bir duruma sebebiyet verip vermeyeceği, uygulamada sürecin nasıl işlediği" hususlarında bilgi talep edilmiştir.
Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından verilen ve 03/06/2022 tarihinde kayda giren cevapta, "dava konusu olan PET/BT ile PET/MR işlemlerine ilişkin dava konusu düzenlemeden önce Sağlık Bakanlığı'nın ... tarihli ve ... sayılı yazısında, PET/BT sisteminin attenüasyon düzeltilmesini sağlamak ve anatomik lokalizasyonu belirlemek üzere PET cihazlarına tomografi cihazının eklendiği, hastaya PET tetkiki yapılırken eş zamanlı olarak radyodiagnostik madde verilmeden tomografi yapıldığı, sistemde elde edilen görüntüler için rapor yazılmadığı, sadece fonksiyonel görüntü sonuçlarının rapor edildiği, dolayısı ile nükleer tıp uzmanının raporu yazabileceğinin belirtildiği, SUT eki Ek-2/B Listesinin Nükleer Tıp Görüntüleme ve Tedavi başlığı altında yer alan PET işlemleri ile bu işlemler sırasında attenuasyon düzeltmesi amacıyla eş zamanlı olarak yapılan BT veya MR işlemlerinin PET görüntüleme işleminin bir parçası olduğu, bu işlemle yapılan BT veya MR işlemlerinin tanı amaçlı değil, SUT eki Ek-2/D-1 Listesinde belirtilen klinik endikasyonlarda yapılan PET görüntüleme işlemleri esnasında anatomik detaylandırma amacıyla yapılan işlemler olduğu, ... Derneği'nin ... tarihli ... yazısında, '... PET cihazlarına bilgisayarlı tomografi cihazlarının eklendiğinin, böylece doku kalınlığı etkisinin (atenüasyon) düzeltilmesinin tomografi işlemi ile yapılarak toplam tetkik süresinin kısalması ve anatomik lokalizasyonun daha doğru yapıldığının belirtildiği, PET tetkiklerinin endikasyonlarının ayrıntılı olarak SUT eki EK-2/D-1 Listesinde belirtildiği, PET öncesi hastalığın tanısına yönelik ultrason, tomografi MR gibi tetkiklerin radyoloji uzmanları tarafından raporlandığı, ancak PET işlemleri esnasında çekilen BT veya MR işleminin tanısal amaçlı yapılmadığı için ayrıca bir raporlama yapılmadığı, SUT 'ta PET sırasında attenuasyon düzeltmesi amacıyla yapılan BT/MR'a ait ayrı bir işlem kodunun da bulunmadığı, dolayısıyla bu işlemler için halihazırda faturalandırma yapılamayacağının mevzuat gereği olduğu, ayrıca Tıpta Uzmanlık Kurulu Kararı doğrultusunda PET/MR sisteminde yapılan BT ve MR için SUT eki EK-2/D-1 Pozitron Emisyon Tomogafi (PET) Görüntüleme Klinik Uygulamaları Listesinde PET endikasyonlarına ilişkin diğer şartlar başlığında 'PET ile birlikte tanısal BT veya tanısal MR yapılması halinde BT veya MR raporlaması radyoloji uzman hekimince ayrıca yapılır.' düzenlemesinin yer aldığı, sonuç olarak Nükleer Tıp Görüntüleme ve Tedavi başlığı altında yer alan ..., ..., ..., ..., ... işlemlerinin açıklama kısmında bulunan düzenlemenin Kurumun bütçesini ve mali kaynaklarını etkin kullanmak adına yapıldığı" ifade edilmiştir.
Buna göre, Sosyal Güvenlik Kurumunca, PET/MR tetkikinin Sağlık Uygulama Tebliğine (SUT) eklenmesinin uygun olup olmadığı, eklenmesi uygun ise hangi tanılarda, klinik bulgularda, hangi endikasyonlarda, hangi sıklıkla kullanılacağı ve hangi durumlarda Kurum tarafından faturalandırılabileceğine yönelik olarak dava konusu düzenleme yapılmadan önce Sağlık Bakanlığından iki kez görüş alındığı; Sağlık Bakanlığınca görüş yazılarının ilkinde, PET/BT, PET/MR sisteminin attenüasyon düzeltilmesini sağlamak ve anatomik lokalizasyonu belirlemek üzere PET cihazlarına tomografi cihazının eklendiği, hastaya PET tetkiki yapılırken eş zamanlı olarak radyodiagnostik madde verilmeden tomografi yapıldığı, sistemde elde edilen görüntüler için rapor yazılmadığı, sadece fonksiyonel görüntü sonuçlarının rapor edildiği, dolayısı ile nükleer tıp uzmanının raporu yazabileceği hususlarının; bilimsel komisyon oluşturulmak suretiyle verilen ikinci görüşte ise, yukarıda belirtilen SUT kodlu işlemler yönünden "PET sırasında attenuasyon düzeltilmesi amacıyla kullanılan BT ve MR ayrıca faturalandırılmaz." şeklinde görüş bildirildiği, davalı Kurumca da bu görüşler doğrultusunda dava konusu düzenlemelerin yapıldığı görülmektedir.
Bu durumda, BT (bilgisayarlı tomografi) ve MR (manyetik rezonans) görüntülerinin PET sırasında, attenüasyon düzeltilmesini sağlamak ve anatomik haritalama yapmak amacıyla kullanılması durumunda PET işleminin bir parçası olması, tanı amacının bulunmaması nedeniyle Nükleer Tıp Uzmanı haricinde ayrıca Radyoloji Uzmanı tarafından rapor yazılmasının bilimsel olarak gerekmediği, uygulamanın da bu yönde geliştiği görüldüğünden, Sağlık Bakanlığından alınan görüşler doğrultusunda PET sırasında çekilen BT ve MR görüntülerinin PET işlemi içerisinde değerlendirilerek ayrıca faturalandırılmaması yolunda getirilen düzenlemenin hukuki ve bilimsel dayanağı bulunduğu gibi kamu kaynaklarının etkin ve verimli kullanılmasını öngörmekle kamu yararı ile hizmet gereklerine de uygun olduğu sonucuna varılmıştır.
KARAR SONUCU :
Açıklanan nedenlerle;
1. DAVANIN REDDİNE,
2. Ayrıntısı aşağıda gösterilen toplam ... TL yargılama giderinin davacı üzerinde bırakılmasına,
3. Karar tarihinde yürürlükte bulunan Avukatlık Asgari Ücret Tarifesi uyarınca duruşmalı işler için belirlenen ... TL vekâlet ücretinin davacıdan alınarak davalı idarelere verilmesine,
4. Posta gideri avansından artan tutarın kararın kesinleşmesinden sonra yatıran tarafa iadesine,
5. Bu kararın tebliğ tarihini izleyen 30 (otuz) gün içerisinde Danıştay İdari Dava Daireleri Kuruluna temyiz yolu açık olmak üzere, 28/06/2022 tarihinde oy birliğiyle karar verildi.