T.C.
D A N I Ş T A Y
ONUNCU DAİRE
Esas No : 2019/7050
Karar No : 2022/4656
DAVACILAR : 1- … Tıp ve Rehabilitasyon Derneği
2- … Hekimleri Derneği
DAVALILAR : 1- … Bakanlığı
VEKİLLERİ : Hukuk Müşaviri …
Hukuk Müşaviri …
2- … Kurumu Başkanlığı
VEKİLLERİ : Av…, Av. …
DAVANIN KONUSU : 25/03/2017 tarih ve 30018 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 26. maddesi ile Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin ''Hizmet Başı İşlem Puan Listesi'' başlıklı eki Ek-2/B'nin 702.430 kodlu ''Pulmoner Rehabilitasyon'' işlem satırında “Pulmoner rehabilitasyon ünitelerinde göğüs hastalıkları uzman hekimlerince de yapılması halinde faturalandırılır.'' şeklinde yapılan değişikliğin iptali istenilmektedir.
DAVACILARIN İDDİALARI : Davacılar tarafından, davaya konu düzenlemeye ilişkin olarak Sağlık Bakanlığından istenilen görüş talebi üzerine karar veren Tıpta Uzmanlık Kurulunun, ilgili alanların temsilcilerinden oluşan bir komisyon kurmadan karar verdiği, bu durumun bilimsel gerekliliklere ve kamu sağlığına aykırı olduğu, Tıpta Uzmanlık Kurulunun 24/03/2016 tarihli kararına itiraz edilmesine rağmen dikkate alınmadığı, anılan düzenlemenin, hasta sağlığı yönünden riskler barındırdığı, meslekî standartları ihlal ettiği, buna göre, pulmoner rehabilitasyonun KOAH ve astım tanısı konulan hastalarla sınırlı olarak yapılan bir tedavi şekli olmadığı, farklı pulmoner rehabilitasyon endikasyonlarının bulunduğu, pulmoner rehabilitasyonun ana ve zorunlu öğesinin egzersiz olduğu, göğüs hastalıkları uzmanlarının çekirdek eğitim müfredatlarında pulmoner rehabilitasyon yer almakla birlikte, anılan müfredatta egzersizlere ait girişimsel yetkinliklerinin bulunmadığı, ancak fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanlık eğitiminde egzersize ilişkin konulara yer verildiği, fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin terapötik egzersiz reçete etme ve uygulama konusunda tam yetkinliğe sahip olduğu, pulmoner rehabilitasyon alanında formel egzersiz eğitiminin önemi ortada iken yapılan düzenlemenin eğitim müfredatı ve hasta gereksinimleri ile örtüşmediği, Kurul kararlarından beklenen faydanın belirlenen rollerin bu alanda hangi uzmanlık alanı tarafından hangi ölçüde ve nasıl yerine getirileceğinin temel ölçütlerinin belirlenmesi olduğu, ancak Tıpta Uzmanlık Kurulunun kararına dayanılarak yayımlanan dava konusu düzenlemenin hasta zararına bir yol açmayacak, sağlık hizmetini iyileştirecek bir tedavi protokolünün uygulanabilmesini sağlayacak içerikten yoksun olduğu, pulmoner rehabilitasyonun multidisipliner yaklaşım gerektirdiği, alınan uzmanlık eğitimine, endikasyon türüne göre işlemlerin tanımlanmasının gerektiği, Tıpta Uzmanlık Kurulu kararı dahil olmak üzere, anılan düzenlemede, göğüs hastalıkları uzmanlarının -çekirdek eğitim müfredatında yer almayan- egzersizlere ait girişimsel etkinlik ve yetkinliklerinin bulunmadığı hususunun dikkate alınmadığı, dava konusu düzenlemenin eğitim müfredatı ve hasta gereksinimleri ile örtüşmediği, bilimsel ve hizmet gereklerine aykırı olduğu iddia edilerek dava konusu düzenlemenin iptali istenilmektedir.
DAVALILARIN SAVUNMALARI :
Davalı Sağlık Bakanlığı tarafından, usul bakımından, iptali talep edilen Sağlık Uygulama Tebliğinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından tesis edildiği, 5510 sayılı Kanun’un 63. maddesine göre Bakanlığın yetkisinin bir hazırlık işlemi olan görüş bildirmekten ibaret olduğu, davanın münhasıran Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı husumetiyle görülmesi ve Sağlık Bakanlığının hasım mevkiinden çıkarılması gerektiği; esas bakımından, 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun'un ek 14. maddesi uyarınca uzmanlık dallarının eğitim müfredatları ve bu müfredatlara göre uzmanlık dallarının temel uygulama alanları ile görev ve yetkilerinin çerçevesinin Tıpta Uzmanlık Kurulunca belirleneceği, Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliğinde Kurulun görevlerinin sayıldığı, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı tarafından da pulmoner rehabilitasyon uygulamalarına esas görüş talep edildiği ve Tıpta Uzmanlık Kurulu görüşleri doğrultusunda cevap verildiği, fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanlarının pulmoner rehabilitasyon tedavisini hangi tanılarda ve hangi yaklaşım ile uygulayacaklarına dair yürütülen çalışmaların bilimsel komisyon marifeti ile tamamlandığı ve Sosyal Güvenlik Kurumuna iletildiği, bu bilimsel komisyona katılan branşlar ve toplantı tutanağına göre, fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanları ile göğüs hastalıkları uzmanları tarafından ortak mütalaa ile karar verildiği, toplantıya fiziksel tıp ve rehabilitasyon dal hastanesi uzmanlarının ve üniversitelerden uzmanların katılımın olduğu dikkate alındığında tamamen bilimsel bir komisyon kararı olduğu, bu minvalde pulmoner rehabilitasyon tedavisinin uygulandığı hastalıklar ve tanıların iyileşme süreçlerinde multidisipliner yaklaşımın hasta yararına ve sağlığa erişime katkısının yadsınamaz olduğu, keskin bir dil ile branş bazlı ayrıma gidilmesinin tıbbi bilimler bakımından mümkün olamayacağı, dava konusu “pulmoner rehabilitasyon” uygulamasının daha önce Tıpta Uzmanlık Kurulunun görüşüne sunulduğu ve Kurulun 24-25/03/2016 tarih ve 702 sayılı kararıyla 702.430 kodlu "Pulmoner rehabilitasyon” işleminin göğüs hastalıkları uzmanlarının üstlenmesi gereken hizmetler arasında tanımlandığı ve göğüs hastalıkları uzmanlarınca da yapılmasının uygun olduğuna karar verildiği, “pulmoner rehabilitasyon” uygulamasının göğüs hastalıkları uzmanlarının uzmanlık eğitimi içeriğinde de yer aldığı ve dava konusu düzenlemede hukuka aykırı ve iptalini gerektirecek bir hususun bulunmadığı, davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.
Davalı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı tarafından; 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 63. maddesinde, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemlerini, türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu, dava konusu Tebliğ hükümlerinin belirtilen kanuni düzenlemelere dayanılarak çıkarıldığı, Sağlık Bakanlığından, pulmoner rehabilitasyon işlemlerine yönelik olarak tıbbî ve bilimsel görüşlerinin bildirilmesinin istendiği, 24/03/2016 tarihinde Tıpta Uzmanlık Kurulunda konunun değerlendirildiği ve pulmoner rehabilitasyon işleminin göğüs hastalıkları uzmanlarınca da yapılmasının uygun olduğu yönünde görüş bildirildiği, yine Tıpta Uzmanlık Kurulunun resmî internet sitesinde yer alan “Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Müfredatları Göğüs Hastalıkları Uzman Eğitimi Çekirdek Müfredatı”nda “Girişimsel Etkinlikler” başlığının altında “Pulmoner Rehabilitasyon ve Akciğer Fizyoterapisi” düzeyinin 3 (Karmaşık olmayan, sık görülen tipik olgularda girişimi uygulayabilme düzeyi) olarak belirlendiği, bilahare, konuyla ilgili olarak Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü nezdinde oluşturulan göğüs hastalıkları ve kardiyoloji branş uzmanlarının katılımıyla gerçekleşen 26/12/2016 tarihli Bilimsel Komisyon Toplantısında da, bu işlemin pulmoner rehabilitasyon ünitelerinde görevli göğüs hastalıkları uzmanlarınca yapıldığında da geri ödeme kapsamına alınmasının uygun olacağı yönünde karar alındığı, dava konusu Tebliğ hükmünün, bilimsel ve hukukî gereklere uygun olarak düzenlendiği, haksız açılan davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.
DANIŞTAY TETKİK HAKİMİ :…
DÜŞÜNCESİ :Dava konusu düzenlemenin tıbbi ve bilimsel dayanağının bulunduğu, kamu yararı ve hizmet gereklerine uygun olduğu, davanın reddi gerektiği düşünülmektedir.
DANIŞTAY SAVCISI :…
DÜŞÜNCESİ :Dava, 25/3/2017 tarih ve 30018 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 26. maddesi ile ''Hizmet Başı İşlem Puan Listesi'' başlıklı eki Ek-2/B'nin 702.430 kodlu ''Pulmoner Rehabilitasyon'' işlem satırını değiştiren “Pulmoner rehabilitasyon ünitelerinde göğüs hastalıkları uzman hekimlerince de yapılması halinde faturalandırılır.'' ibaresinin iptali istemiyle açılmıştır.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 63. maddesinde, Kurum tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile bu hizmetlerin süresine dair usul ve esaslara yer verilmiş, son fıkrasında da, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsayacağı, Kurumun, bu amaçla komisyonlar kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabileceği, Komisyonların çalışma usul ve esaslarının Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği hükme bağlanmıştır.
Anılan Yasanın 72. maddesinde ise, 65. madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun yetkili olduğu, Komisyonun, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabileceği, 63. madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir.
Görüldüğü gibi yukarıya aktarılan mevzuatla dava konusu edilen Tebliğ hükümlerinde yer alan konularla ilgili usul ve esaslar belirleme konusunda Sosyal Güvenlik Kurumuna yetki verildiği açıktır.
Diğer yandan, Anayasa'nın 17. maddesinin 1. fıkrasında; ''Herkes yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir.''; 56. maddesinin 1. fıkrasında, "Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir."; 3. fıkrasında da, "Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler." hükmüne yer verilmiş; böylece, 56. madde ile söz konusu 17. madde hükmü tamamlanarak, Devlet; herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içerisinde sürdürmesini sağlamakla görevlendirilmiştir.
Anayasa'nın 65. maddesinde ise, devletin sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, ekonomik istikrarın korunmasını gözeterek mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği öngörülmüştür. Böylece, Anayasa'nın 56. maddesiyle bireylere tanınan "hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürme hakkı"nın sağlanması için gerçekleştirilecek düzenlemeler bakımından Devlet görevlendirilmekte, 65. madde ile de bu göreve ekonomik nedenlerle kimi sınırlamalar getirilmektedir. Ancak, 56. madde ile tanınan hak, Anayasa'nın 17. maddesinde düzenlenen "yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma hakları" ile bağlantılı olup; Devletin, ekonomik ve sosyal alandaki görevlerini yerine getirirken yapacağı düzenlemelerde yaşama hakkını ortadan kaldıran, tehlikeye düşüren ya da kısıtlayan kurallar getiremeyeceği tartışmasızdır.
Anayasa'da sosyal bir hak olarak düzenlenen sağlık hakkı, toplumun ve bireylerin sağlık yönünden güvenliğinin sağlanmasını ifade eder. Bu niteliğinden ötürü sağlık hakkı, günümüzde sosyal devlet ilkesinin bir unsuru olarak kabul edilmektedir. Sosyal devlet, bütün vatandaşlarını hastalıklar dahil çeşitli risklere karşı korumak ve bu amaç için gerekli düzenlemeleri yapmakla yükümlüdür. Sağlık hizmetinin yerine getirilmesinde, bu hizmetin özelliği ve insan yaşamının önemi nedeniyle, hizmetin kalitesi ön planda yer alır. Bu nedenle, salt sağlık harcamalarında tasarruf sağlamak, sağlık kurum ve kuruluşlarına yapılan ödemeler noktasında ortaya çıkan denetim noksanlığını gidermek amacıyla yapılan düzenlemelerin, sağlık hizmetinin tıp biliminin öngördüğü biçimde yerine getirilmesini engelleyecek nitelikte olmaması gerekir. Öte yandan, hastalıkların geçmişte olduğu gibi, günümüzde de bireyleri ve toplumları tehdit eden risklerin en önemlilerinden biri olduğu dikkate alındığında, sağlık hakkının kullanılmasına engel teşkil edecek düzenlemelerin hukuka uygun olduğundan söz etmek mümkün değildir.
Bu nedenle sağlık hizmetinin yerine getirilmesiyle ilgili olarak yapılacak düzenlemelerin, Anayasa'da belirlenen temel ilkelere uygun olması zorunludur. Dolayısıyla Anayasa'nın 65. maddesinde Devletin, Anayasa ile belirlenen görevlerini mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği yolundaki hükmün, en önemli sosyal haklardan biri olan ve doğrudan insan yaşamını ilgilendiren sağlık hakkına ulaşılmasına ve bu haktan en iyi biçimde yararlanılmasına engel oluşturacak biçimde yorumlanmasının, sağlık hakkının özünün zedelenmesine yol açabilecek uygulamalara neden olabileceği izahtan varestedir.
Dosyanın incelenmesinden, SGK tarafından Sağlık Bakanlığı’ndan, pulmoner rehabilitasyon işlemlerine yönelik olarak tıbbî ve bilimsel görüşlerinin bildirilmesinin istendiği, 24/03/2016 tarihinde Tıpta Uzmanlık Kurulu’nda konunun değerlendirildiği ve “Pulmoner rehabilitasyon işlemi hedef hasta grubu göğüs hastalıkları uzmanlarının tanısını koyduğu ve tedavisinde pulmoner rehabilitasyon da dahil gerekli tüm yaklaşımları uygulayabilme yetkisinin olduğu hastalıkları içerdiği, Dünya Sağlık Örgütünce kronik hava yolu hastalıklarını (Astım ve KOAH) önleme ve kontrol programında pulmoner rehabilitasyonun, göğüs hastalıkları uzmanlarının üstlenmesi gereken hizmetler arasında tanımlandığı, bu nedenle pulmoner rehabilitasyon işleminin göğüs hastalıkları uzmanlarınca da yapılmasının uygun olduğu” yönünde görüş bildirildiği; yine Tıpta Uzmanlık Kurulu’nun resmî internet sitesinde yer alan “Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Müfredatları Göğüs Hastalıkları Uzman Eğitimi Çekirdek Müfredatı”nda “Girişimsel Etkinlikler” başlığının altında “Pulmoner Rehabilitasyon ve Akciğer Fizyoterapisi” düzeyinin 3 (Karmaşık olmayan, sık görülen tipik olgularda girişimi uygulayabilme düzeyi) olarak belirlendiği; bilahare, konuyla ilgili olarak Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü nezdinde oluşturulan göğüs hastalıkları ve kardiyoloji branş uzmanlarının katılımıyla gerçekleşen 26/12/2016 tarihli Bilimsel Komisyon Toplantısında da, “Göğüs hastalıkları uzmanları tarafından tanısı konularak pulmoner rehabilitasyon işleminin yapılması ile ilgili tüm yaklaşımları uygulayabilme yetkisinin olduğu, bu işlemin pulmoner rehabilitasyon ünitelerinde görevli göğüs hastalıkları uzmanlarınca yapıldığında da geri ödeme kapsamına alınmasının uygun olacağı” yönünde karar alındığı; dava konusu Tebliğ hükmünün, bilimsel ve hukukî gereklere uygun olarak düzenlendiği anlaşılmış olup; dava konusu düzenlemede hukuka aykırılık bulunmadığı, kamu yararı ve hizmet gereklerine uygun olduğu sonucuna varılmıştır.
Açıklanan nedenlerle davanın reddine karar verilmesi gerektiği düşünülmektedir.
TÜRK MİLLETİ ADINA
Karar veren Danıştay Onuncu Dairesince, duruşma için önceden taraflara bildirilen 25/10/2022 tarihinde davacı Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Uzman Hekimleri Derneğini temsilen …, … ve …'ın geldikleri, davacı ,,, Derneğini temsilen gelen olmadığı, davalı ,,, Bakanlığını temsilen Hukuk Müşaviri ,,,'in, davalı ,,, Kurumu Başkanlığını temsilen Av. ,,,'nün geldiği, Danıştay Savcısının hazır olduğu görülmekle açık duruşmaya başlandı. Hazır bulunan taraflara usulüne uygun olarak söz verilerek dinlendikten ve Danıştay Savcısının düşüncesi alındıktan sonra hazır bulunan taraflara son kez söz verilip duruşma tamamlandı. Tetkik hâkiminin açıklamaları dinlendikten ve dosyadaki belgeler incelendikten sonra gereği görüşüldü:
MADDİ OLAY VE HUKUKİ SÜREÇ :
25/03/2017 tarih ve 30018 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 26. maddesi ile Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin ''Hizmet Başı İşlem Puan Listesi'' başlıklı eki Ek-2/B'nin 702.430 kodlu ''Pulmoner Rehabilitasyon'' işlem satırında “Pulmoner rehabilitasyon ünitelerinde göğüs hastalıkları uzman hekimlerince de yapılması halinde faturalandırılır.'' şeklinde yapılan değişikliğin iptali istenilmektedir.
İNCELEME VE GEREKÇE:
USUL YÖNÜNDEN:
Dava konusu düzenlemenin dayanağını oluşturan 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun "Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi" başlıklı 63. maddesinde, Sosyal Güvenlik Kurumunun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu belirtildiğinden, davalı Sağlık Bakanlığının husumet itirazı yerinde görülmemiştir.
ESAS YÖNÜNDEN:
İlgili Mevzuat:
Anayasanın 2. maddesinde, Devletin nitelikleri sayılmış ve sosyal bir hukuk devleti olduğu vurgulanmış; 5. maddesinde, Devletin temel amaç ve görevleri sayılarak, kişilerin ve toplumun refah, huzur ve mutluluğunu sağlamak, kişinin temel hak ve hürriyetlerini, sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle bağdaşmayacak surette sınırlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmaya, insanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlamaya çalışmak görevine yer verilmiş; 17. maddesinde, herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahip olduğu belirtilmiş; "Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması" başlıklı 56. maddesinde, Devletin, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak, insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenleyeceği ve bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlardan yararlanarak, onları denetleyerek yerine getireceği öngörülmüş; "Sosyal güvenlik hakkı" başlıklı 60. maddesinde, herkesin sosyal güvenlik hakkına sahip olduğu ve Devletin, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alacağı ve teşkilatı kuracağı kuralına yer verilmiş; "Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları" başlıklı 65. maddesinde de, "Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir." düzenlemelerine yer verilmiştir.
Anılan madde hükümlerinden, tüm yurttaşların yaşama haklarının, devlet güvencesi ve onun pozitif yükümlülüğü kapsamı içinde koruma altında olduğu anlaşılmaktadır. Anayasa'nın 17. maddesinde düzenlenen "yaşama hakkı" yalnızca yaşamını sürdürmek anlamında değil "sağlıklı yaşama hakkı"na da sahip olmak anlamındadır. Kişilerin sağlıklı olma hakkı bir kamusal korumaya tabi olduklarını ortaya koymaktadır.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 1. maddesine göre bu Kanunun amacı, sosyal sigortalar ile genel sağlık sigortası bakımından kişileri güvence altına almak; bu sigortalardan yararlanacak kişileri ve sağlanacak hakları, bu haklardan yararlanma şartları ile finansman ve karşılanma yöntemlerini belirlemek; sosyal sigortaların ve genel sağlık sigortasının işleyişi ile ilgili usûl ve esasları düzenlemektir.
Anılan Kanun'un 63. maddesinde, Kurum tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile bu hizmetlerin süresine dair usul ve esaslara yer verilmiş; ikinci fıkrasında da, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınmasının (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsayacağı, Kurumun, bu amaçla komisyonlar kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabileceği, Komisyonların çalışma usul ve esaslarının Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği hükme bağlanmıştır.
Aynı Kanun'un 72. maddesinde ise, 65. madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun yetkili olduğu, Komisyonun, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabileceği, 63. madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir.
Bununla birlikte 5502 sayılı, dava konusu düzenlemenin tesis edildiği tarihteki adıyla, Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu'nun, yine aynı tarihte yürürlükte olan 1. maddesinde, bu Kanun ile Kuruma görev ve yetki veren diğer kanunların hükümlerini uygulamak üzere Sosyal Güvenlik Kurumunun kurulduğu belirtilmiş; mülga 3. maddesinde, Kurumun amacı açıklanmış ve devamında görevleri sayılmış; maddenin ikinci fıkrasının (a) bendinde, ulusal kalkınma strateji ve politikaları ile yıllık uygulama programlarını dikkate alarak sosyal güvenlik politikalarını uygulamak, bu politikaların geliştirilmesine yönelik çalışmalar yapmak görevleri arasında sayılmıştır.
Yine belirtilen 5502 sayılı Kanun'un mülga 41. maddesinde ise, Kurumun, kanunla yerine getirmekle yükümlü olduğu hizmetlerin uygulanmasına ilişkin hususları duyurmak amacıyla tebliğ çıkarmaya yetkili olduğu, Kurum dışındaki gerçek ve tüzel kişileri ilgilendiren tebliğlerin Resmî Gazete'de yayımlanacağı düzenlenmiştir.
Bu düzenleme uyarınca Sosyal Güvenlik Kurumunca sağlık yardımları karşılanan kişilerin, sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılan tedavilerine ait ücretler ile tedavi yardımlarının verilmesine ilişkin usul ve esasların belirtildiği sağlık uygulama tebliğleri yayımlanmaktadır.
Hukuki Değerlendirme:
Yukarıda yer verilen mevzuat hükümleri çerçevesinde, davalı Sosyal Güvenlik Kurumunun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemlerini, türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye ve genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen ödenecek bedelleri göstermek amacıyla Sağlık Uygulama Tebliğini yayımlamaya yetkili olduğu hususunda kuşku bulunmamaktadır.
Bununla birlikte, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderleri için ödenecek bedellerin belirlenmesinde, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun, 5510 sayılı Kanun'un 72. maddesinde sayılan "sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamağı, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonları, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmadığını, kanıta dayalı tıp uygulamalarını, maliyet-etkililik ölçütlerini ve genel sağlık sigortası bütçesini" dikkate almak suretiyle karar verilmesi yasal bir zorunluluktur.
Anılan yetkiye dayanılarak 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin ''Hizmet Başı İşlem Puan Listesi'' başlıklı eki Ek-2/B listesinin, fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemlerine ilişkin kısmının genel açıklamasında fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemlerinin aksi belirtilmedikçe yalnızca fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanı hekimince uygulandığında faturalandırılacağı belirtilmiş, her bir satırdaki uygulama için ayrı açıklama yapılmıştır.
Söz konusu ''Hizmet Başı İşlem Puan Listesi''nde 25/03/2017 tarih ve 30018 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 26. maddesi ile bir takım değişiklikler yapılmış; buna göre, anılan maddenin birinci fıkrasının (e) bendi ile listenin fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemlerine ilişkin kısmında yer alan "702.430" SUT kodlu ve pulmoner rehabilitasyonu içeren işlem satırında “Pulmoner rehabilitasyon ünitelerinde göğüs hastalıkları uzman hekimlerince de yapılması halinde faturalandırılır.'' açıklamasına yer verilmiş; davacılar tarafından anılan açıklamanın iptali istenilmektedir.
Dava dosyasının incelenmesinden; 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin ''Hizmet Başı İşlem Puan Listesi'' başlıklı eki Ek-2/B listesinin 702.430 SUT kodlu satırında yer alan "Pulmoner Rehabilitasyon" uygulamasının açıklama bölümünde “Göğüs hastalıkları uzmanı hekimlerce yapılması halinde faturalandırılır.” ifadesine yer verilerek pulmoner rehabilitasyon uygulamasının, göğüs hastalıkları uzmanı hekimlerince de yapılması halinde faturalandırılacağının kurala bağlandığı, anılan açıklamanın iptali istemiyle açılan davada, Danıştay (Kapatılan) Onbeşinci Dairesinin 19/02/2014 tarih ve E:2013/10137 sayılı kararıyla, "Tıpta Uzmanlık Kurulunun uzmanlık dalları itibarıyla görev alanlarını belirlemeye yönelik ve hangi tedavinin hangi branşta uzmanlaşmış hekimlerce yapılabileceğine yönelik olarak görüş ve kararı alınmadan ve düzenlemeyi gerekli kılan tıbbi ve bilimsel gerekler ortaya konulmadan tesis edildiği" gerekçesiyle düzenlemenin yürütülmesinin durdurulmasına karar verildiği (Anılan Dairenin 19/12/2018 tarih ve E:2013/10137-K:2018/8361 sayılı kararıyla da “dava konusu düzenleme hakkında, Sağlık Bakanlığı bünyesinde oluşturulan bilimsel bir kuruldan görüş alınmadığının sabit olduğu” gerekçesi ile düzenlemenin iptaline karar verilmiştir.), bunun üzerine davalı Sosyal Güvenlik Kurumunun 29/01/2016 tarih ve 1856803 sayılı yazısı ile pulmoner rehabilitasyon uygulamasının hangi uzman hekim veya hekimlerce yapılabileceğinin Tıpta Uzmanlık Kurulunun da görüşleri doğrultusunda değerlendirilmesinin Sağlık Bakanlığından talep edildiği, Tıpta Uzmanlık Kurulunun 24-25/03/2016 tarih ve 70 sayılı toplantısında, "702.430 kodlu pulmoner rehabilitasyon işlemi hedef hasta grubu göğüs hastalıkları uzmanlarının tanısını koyduğu ve tedavisinde pulmoner rehabilitasyon da dahil gerekli tüm yaklaşımları uygulayabilme yetkisinin olduğu hastalıkları içerir. Dünya Sağlık Örgütü kronik hava yolu hastalıklarını (Astım ve KOAH) önleme ve kontrol programında pulmoner rehabilitasyon, göğüs hastalıkları uzmanlarının üstlenmesi gereken hizmetler arasında tanımlanmıştır." şeklinde açıklamaya yer verilerek "702.430 kodlu pulmoner rehabilitasyon işleminin göğüs hastalıkları uzmanlarınca da yapılmasının uygun olduğu" yönünde 702 sayılı kararın alındığı, bu kararın Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün 14/04/2016 tarihli yazısı ile Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığına iletildiği, ardından Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünün "kardiyak ve pulmoner rehabilitasyon" konulu, 26/12/2016 tarihli toplantısında bahsedilen Tıpta Uzmanlık Kurulu kararının uygulanmasının uygun olduğu yönünde karar alındığı anlaşılmıştır.
Yine davalı Sağlık Bakanlığı tarafından savunma ekinde dava dosyasına sunulan 16-17 Şubat 2017 tarihli Tıpta Uzmanlık Kurulu toplantı gündeminde görüşülmesi sonucunda alındığı belirtilen 17/02/2017 tarih ve 845 sayılı Tıpta Uzmanlık Kurulu kararında -özetle-; "çekirdek eğitim müfredatının bir uzmanlık dalında verilen eğitimde tamamlanması zorunlu olan en alt düzeydeki zorunlu yetkinlikleri gösterdiği, böylece bir dalda uzman olanların sorumluluk alt düzeyinin belirlenebildiğini, tabipler ve diş tabiplerinin almış oldukları eğitim çerçevesinde sorumluluğunu da üstlenerek tıbbi iş ve işlemler yapabilecekleri, Sağlık Uygulama Tebliği veya benzeri diğer düzenlemeler yapılırken çekirdek müfredatlarda uzmanlık dallarına özgü sıralanmış yetkinliklerin düzeylerinin o daldaki uzmanlara kazandırılması zorunlu olan yetkinlikler ve düzeyler olarak değerlendirilmesi gerektiği, geri ödemeye ilişkin düzenlemelerin bir tıbbi iş veya işlemin kim tarafından yapıldığı takdirde ödeme yapılıp yapılmayacağını veya bu iş ve işlemler için ne kadar geri ödeme yapılacağını belirleyen düzenlemeler olduğu, bu düzenlemelerin bir tabip veya diş tabibinin uzmanlık dalına göre hangi iş ve işlemleri yapıp yapamayacağı yönünde doğrudan kullanılmaması gerektiği, bu alandaki düzenleme yapılırken bu açıklamalar ile birlikte Tıpta Uzmanlık Kurulunun bu iş ve işlemler hakkında alınmış kararları varsa bu kararların göz önünde bulundurulması gerektiği"nin belirtildiği ve bundan yola çıkılarak dava konusu düzenlemenin tesis edildiği tarihte geçerli olan göğüs hastalıkları uzmanlık dalına ait 28/07/2016 tarihli "Göğüs Hastalıkları Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Müfredatı" ile bu müfredatın revize edildiği 12/10/2017 ve 10/11/2021 tarihli müfredatların dava dosyasına sunulduğu, bu çekirdek eğitim müfredatları incelendiğinde ise, göğüs hastalıkları uzmanlık eğitiminde pulmoner rehabilitasyon uygulamasıyla ilgili yetkinliğe yer verildiği görülmektedir.
Buna göre, pulmoner rehabilitasyon uygulamasının, pulmoner rehabilitasyon ünitelerinde göğüs hastalıkları uzman hekimlerince de yapılması halinde faturalandırılmasına ilişkin dava konusu düzenlemede hukuka aykırılık bulunmadığı, düzenlemenin tıbbi ve bilimsel dayanağının bulunduğu, kamu yararı ve hizmet gereklerine uygun olduğu sonucuna varılmıştır.
KARAR SONUCU:
Açıklanan nedenlerle;
1. DAVANIN REDDİNE,
2. Ayrıntısı aşağıda gösterilen toplam … TL
yargılama giderinin davacılar üzerinde bırakılmasına,
3. Karar tarihinde yürürlükte bulunan Avukatlık Asgari Ücret Tarifesi uyarınca duruşmalı işler için belirlenen … TL vekâlet ücretinin davacılardan alınarak davalı idarelere verilmesine,
4. Posta gideri avansından artan tutarın kararın kesinleşmesinden sonra istemi halinde davacılara iadesine,
5. Bu kararın tebliğ tarihini izleyen 30 (otuz gün) içerisinde Danıştay İdari Dava Daireleri Kuruluna temyiz yolu açık olmak üzere, 25/10/2022 tarihinde oybirliğiyle karar verildi.