Danıştay 10. Daire Başkanlığı 2019/7063 E. , 2020/7087 K.
"İçtihat Metni"
T.C.
D A N I Ş T A Y
ONUNCU DAİRE
Esas No : 2019/7063
Karar No : 2020/7087
DAVACILAR: 1- ... Derneği
2- ... Derneği
VEKİLLERİ : Av. ...
DAVALILAR : 1- ... Bakanlığı
VEKİLLERİ : ...
2- ... Başkanlığı
VEKİLLERİ : Av. ... - Av. ...
DAVANIN KONUSU: 09/09/2017 tarihli ve 30175 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'in 7. maddesi ile değiştirilen esas Tebliğ'in 2.4.4.F-6 numaralı maddesinin birinci ve üçüncü fıkralarının iptali istenilmektedir.
DAVACILARIN İDDİALARI :
Davacılar tarafından; dava konusu düzenlemeden önce idarece aynı konu ile ilgili bir düzenleme yapıldığı, ancak 25/08/2016 tarihli Sağlık Uygulama Tebliğinde yapılan değişiklik ile bu düzenlemenin bütünüyle yürürlükten kaldırıldığı, bu kez dava konusu edilen hüküm ile benzer içeriğin Tebliğe yeniden eklendiği;
Dava konusu düzenlemede, spor hekimlerine ilişkin “sporculara ve spor yaralanmalarına bakar” şeklinde bir ifadeye yer verilmediğinden, listede yer alan tanılar doğrultusunda herhangi bir sınırlama olmaksızın uygulanacak tüm fizik ve tedavi ve rehabilitasyon işlemlerini spor hekimlerinin gerçekleştirmelerine olanak sağlandığı, fiziksel tıp ve rehabilitasyon dalının temel uğraşı alanlarında, listedeki işlemlerin tümünde spor hekimlerinin de uygulamada bulunabilecekleri, bu nedenle dava konusu değişikliğin sebep unsuru yönünden hukuka aykırı olduğu;
Uzmanlık gerektiren alanlarda kimin hangi yetkileri kullanabileceğinin hukuken tanımlanmış eğitim müfredat programları sonucu alınan eğitimlerle doğrudan ilgili olduğu, dolayısıyla tıpta uzmanlık dallarının yetkilerinin, uzmanlık eğitim sürelerinin, eğitim içerikleri ve bu süre içinde teorik ve pratik olarak edindikleri bilgi ve becerilere göre belirlenmekte olduğu, Tıpta Uzmanlık Kurulu Müfredat Oluşturma ve Standart Belirleme Sistemi (TUKMOS)’ta spor hekimliği tanımının yapıldığı, Sağlık Uygulama Tebliğindeki spor hekimliğine ilişkin değişikliğin bu kapsamda düzenlenmediği, kuralın sporcularda ve spor yaralanmalarının akut tedavisinde 3153 sayılı Kanunun kapsamı dışında yöntemlerle sınırlı biçimi aşarak tesis edildiği, spor hekimlerinin mesleki bilgi ve becerisinin dışında uygulamalar yapmasının önünü açan düzenlemenin iptali gerektiği;
Dava konusu düzenlemenin spor hekimliğinin tıpta uzmanlık eğitimi sonucu kazandığı klinik ve girişimsel yetkinliklere aykırı olduğu, spor hekimliği uzmanlığının, fizik tedavi ve rehabilitasyon ile ortopediden farklı bir yaklaşımla özel bir alan olan sporcu sağlığı ve hastalıklarına yönelme gereğinden doğduğu, ancak bu haliyle Türkiye’de istihdam sorunları nedeniyle sınırlı sayıda spor hekiminin uzmanlık alanına yönelik iş bulabildiği, bu durumun spor hekimliği branşındaki hekimlerin kendi alanları dışındaki yeni alanlara yönelmelerine yol açtığı;
Bir uzmanlık dalında yapılan uzmanlık eğitimi sırasında diğer bir dalda rotasyon yapılmasının, rotasyon yapılan uzmanlık alanının yetkinlik ve yeterliliğini kazandırmayacağı, spor hekimlerinin uzmanlık eğitimleri sırasında 4 ay süreyle fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanlık alanında rotasyon eğitimi yapmakla birlikte birbiri ile ilişkili konularda 4 yıllık eğitim sonucunda kazanılan fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanlık eğitimi ile kazanılan yetkinlik seviyesine ulaşmalarının bilimsel olarak mümkün olmadığı, fizik tedavi ve rehabilitasyon branşının çok disiplinli bir ekip çalışması ve multidisipliner bir alan olduğunun dikkate alınması gerektiği, bu uzmanlık alanının yetkinliklerinin başka bir uzmanlık alanı içinde tanımlanmasının bilimsel ve yasal olarak uygun olmadığı;
Hangi ölçütlerin esas alınarak hazırlandığı belli olmayan düzenlemelerle hem halk sağlığı açısından olumsuz sonuçlara yol açacak uygulamalara olanak tanındığı, hem de davacı dernek üyelerinin yetkilerinin başka uzmanlık branşlarındaki hekimlere devredildiği, bilimsel ve hukuksal gereklerin ışığında hazırlanmayan dava konusu düzenlemenin fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlik alanının mesleki haklarına zarar verdiği ve hastaların sağlığı üzerinde olumsuz etkiler yarattığı, tedavi ücretlerinin ise sosyal güvenlik kurumlarınca karşılanacak olması nedeniyle kamusal zararlar oluşacağı iddia edilerek dava konusu düzenlemenin iptali istenilmektedir.
DAVALILARIN SAVUNMALARI :
Davalı ... Bakanlığı tarafından; uygulama sonuçları ve ihtiyaçlar dikkate alınarak Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından, Sağlık Bakanlığından; Sağlık Uygulama Tebliğinin EK-2/B “Hizmet Başı İşlem Puan Listesi”nde yer alan 7.5 "Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon" başlığı altındaki fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemlerinden hangi uygulamaların hangi tanılarda spor hekimleri ve tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji uzmanları tarafından da yapılabileceği konusunda uzmanlık dallarının çekirdek müfredatlarındaki klinik ve girişimsel yetkinlikleri ile kanuni görevleri doğrultusunda Tıpta Uzmanlık Kurulunun da görüşleri doğrultusunda tıbbi ve bilimsel görüşlerinin talep edildiği, söz konusu yazıya istinaden multidisipliner bir yaklaşımla ... Derneği ve ... Derneği yetkilileri ile kamu ve üniversite hastanelerinin fizik tedavi ve rehabilitasyon, beyin ve sinir cerrahisi, kulak burun boğaz, nöroloji, tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji branşlarından bilimsel komisyon oluşturularak konunun değerlendirildiği; Tıpta Uzmanlık Kurulunda görüşülen konu neticesinde alınan kararların Sosyal Güvenlik Kurumuna bildirildiği, 1219 sayılı Kanun'a göre uzmanlık dallarının eğitim müfredatları ve bu müfredata göre uzmanlık dallarının temel uygulama alanları ile görev ve yetkilerinin çerçevesinin Tıpta Uzmanlık Kurulunca belirleneceği, Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği uyarınca çekirdek müfredatın Tıpta Uzmanlık Kurulu tarafından kabul edilmiş, ülkedeki her bir programın uygulaması gereken asgari eğitim ve öğretimi şeklinde tanımlandığı, çekirdek müfredatın bir uzmanlık dalında ülkemizde verilen eğitimin tamamlanması zorunlu olan en alt düzeyi belirlediği, bu asgari düzeyin o daldaki uzman hekimlere kazandırılmış olması gereken en temel ve zorunlu yetkinliklere işaret ettiği ve böylece bir dalda uzman olanların sorumluluk alt düzeyinin belirlenebilir olduğu, dolayısıyla uzmanlık eğitimi programında eğitimini tamamlamış bir uzmanın çekirdek müfredatta sıralanmış yetkinlikleri aşan yetkinliklere sahip olacağı gibi bu ilave yetkinliklerin sorumluluğunu da taşımak zorunda kalacağı, hakkında görüş talep olunan geri ödemeye ilişkin dava konusu bu düzenlemelerin bir tıbbi iş veya işlemlerin kim tarafından yapıldığı takdirde ödeme yapılıp yapılmayacağını veya bu iş ve işlemler için ne kadar geri ödeme yapılacağını belirleyen düzenlemeler olduğu, bu nedenle bir tabibin uzmanlık dalına göre hangi iş ve işlemleri yapıp yapamayacağı yönünde doğrudan kullanılan bir kriter olarak değerlendirilemeyeceği, dava konusu düzenlemenin tıp biliminin ve hizmetin gereklerine aykırı bir husus ihtiva etmediği ileri sürülerek davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.
Davalı ... Kurumu Başkanlığı tarafından; öncelikle davanın ehliyet yönünden reddi gerektiği; konu ile ilgili olarak daha önce Danıştay Onuncu Dairesi tarafından verilen 16/10/2012 tarih ve E:2009/1943, K:2012/4953 sayılı karar ve Danıştay (Kapatılan) Onbeşinci Dairesince verilen 23/03/2016 tarih ve E:2014/4482, K:2016/1970 sayılı kararda; Tıpta Uzmanlık Kurulunun görüş ve kararı alınmadan ve düzenlemeyi gerekli kılan tıbbi ve bilimsel gerekler ortaya konulmadan yapılan düzenlemede hukuka uyarlık bulunmadığı yönünde gerekçeye yer verildiği, bu nedenle 25/08/2016 tarih ve 29812 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliği 7.5 fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemlerinin altında bulunan tüm işlem kodlarındaki diğer uzmanlık ibarelerinin ve 2.4.4.F-6 spor hekimliği ile tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji uygulamaları başlığı altındaki hükümlerin çıkarılmasına ilişkin düzenlemenin, iptal kararları gözetilerek yapıldığı, bu nedenle dava konusu düzenlemenin uygun olduğu; 5510 sayılı Kanun'a göre Sosyal Güvenlik Kurumunun yetkisinin bulunduğu; Tıpta Uzmanlık Kurulunun Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Müfredatları Spor Hekimliği Uzman Eğitimi Çekirdek Müfredatında, 'Girişimsel Yetkinlikler' başlığı altında Sağlık Uygulama Tebliğinde spor hekimlerince yapılmasına imkan tanınan uygulamalardaki girişimsel yetkinlik düzeylerinin 3 veya 4 olarak belirlendiği, bu müfredatta girişimsel yetkinlik tanımının yapıldığı, girişimsel yetkinlikler için dört düzey tanımlandığı, ayrıca bu listede spor hekimlerinin obez hasta, hipertansiyon, hiperlipidemi, koroner arter hastalığı, depresyon ve diyabet hastalarına egzersiz programı düzenleme yetkinliğinin bulunduğu; EK-2/B “Hizmet Başı İşlem Puan Listesi”nde yer alan "7.5 Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon" işlemleri için, bu işlemlerin fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanlık dalı haricinde hangi uzmanlık dalları tarafından yapılabileceği konusunda Sağlık Bakanlığından Tıpta Uzmanlık Kurulunun da görüş ve kararları alınarak görüşlerinin bildirilmesinin istenildiği, 20/03/2017 tarih ve E.556 sayılı cevap yazısında Tıpta Uzmanlık Kurulu kararına istinaden Bakanlıkları bünyesinde uzman hekim temsilcilerinin katılımı ile bir komisyon oluşturulduğu ve bahse konulu işlemlerin değerlendirilerek oybirliği ile alınan kararlar doğrultusunda oluşturulan liste ve tablonun gönderildiği; Tıpta Uzmanlık Kurulu Kararı ve Sağlık Bakanlığının bilimsel komisyon görüşleri doğrultusunda Sağlık Uygulama Tebliği eki "EK-2/B Hizmet Başı Puan Listesi"nde “7.5 Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon İşlemler” başlığı altındaki belirli işlemlerin aralarında spor hekimliğinin de olduğu diğer bazı branşlar tarafından uygulandığında da faturalandırılabilmesi ile ilgili olarak yapılan dava konusu düzenlemenin bilimsel, mevzuata ve hukuka uygun olduğu ileri sürülerek davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.
DANIŞTAY TETKİK HAKİMİ : ...
DÜŞÜNCESİ: Dava konusu düzenlemenin, tıbbi ve bilimsel dayanağının bulunduğu, kamu yararı ve hizmet gereklerine uygun olduğu, davanın reddi gerektiği düşünülmektedir.
DANIŞTAY SAVCISI : ...
DÜŞÜNCESİ: Dava; 09/09/2017 tarihli, 30175 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 7. maddesi ile değiştirilen Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 2.4.4.F-6 numaralı maddesinin 1 ve 3. fıkralarının iptali istemiyle açılmıştır.
Sosyal sigortalar ile genel sağlık sigortası bakımından kişileri güvence altına almak; bu sigortalardan yararlanacak kişileri ve sağlanacak hakları, bu haklardan yararlanma şartları ile finansman ve karşılanma yöntemlerini belirlemek; sosyal sigortaların ve genel sağlık sigortasının işleyişi ile ilgili usul ve esasları düzenlemeyi amaçlayan 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi başlıklı 63. maddesinin 6518 sayılı Kanunun 18. maddesiyle değişik 2. fıkrasında Kurumun finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu kuralı yer almaktadır.
5510 sayılı Kanunun genel sağlık sigortasına ilişkin hükümlerinin uygulanmasını içeren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT), Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliğindeki usul ve esaslara göre hazırlanmakta, uygulamada elde edilen sonuçlara göre değişikliklere gidilmektedir.
Dava dilekçesinde; dava konusu düzenlemeyle fiziksel tıp ve rehabilitasyon dalının temel uğraş alanında, listedeki işlemlerin tümünde spor hekimlerinin de uygulamada bulunabilecekleri, uzmanlık gerektiren alanlarda kimin hangi yetkileri kullanabileceğinin eğitim programları sonucu alınan eğitimlerle doğrudan ilgili olduğu, müfredat programlarında değişiklik yapma görev ve yetkisinin Tıpta Uzmanlık Kuruluna ait olduğu ve Tıpta Uzmanlık Kurulu Müfredat Oluşturma ve Standart Belirleme Sistemini (TUKMOS) kurduğu ve TUKMOS tarafından spor hekimliğinin tanımlandığı ve Sağlık Uygulama Tebliğinin bu tanımlama kapsamında düzenlenmediği ve bu hekimliğin tıpta uzmanlık eğitimi sonucu kazandığı klinik ve girişimsel yetkinliklere aykırılık taşıdığı ileri sürülmektedir.
1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanununa 6225 sayılı Kanunun 10. maddesiyle eklenen Ek-14. maddenin 3. fıkrasında: “Uzmanlık dallarının eğitim müfredatları ve bu müfredatlara göre uzmanlık dallarının temel uygulama alanları ile görev ve yetkilerinin çerçevesi Tıpta Uzmanlık Kurulunca belirlenir.” kuralı getirilmiş; Tıpta Ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliğinin 5. maddesinin 1. fıkrasının c) bendine göre lgili uzmanlık dalının çekirdek ve genişletilmiş eğitim müfredatlarına göre uygulama alanları ile temel görev ve temel yetkilerinin çerçevesini belirlemek görevi Tıpta Uzmanlık Kurulunun görevleri arasında sayılmıştır.
Uzmanlık eğitimi sırasında uygulanması gereken asgari eğitim ve öğretimi belirleyen ve ilan eden, uzmanlık dallarının rotasyonlarını ve bu rotasyonların süreleri hakkında karar veren, uzmanlık alanları dışında ihtiyaç duyulan uzmanlık sonrası sertifikalı eğitim programı düzenlenecek alanları ve eğitim süresini belirleyen, Sağlık Bakanlığının bilimsel ve sürekli kurulu niteliğinde olan Tıpta Uzmanlık Kurulu tarafından Uzmanlık Dallarının Temel Görevleri ve Temel Yetkilerinin Çerçevesi Hakkında alınan ... tarihli, ... sayılı kararda; geri ödemeye ilişkin düzenlemelerin bir tıbbi iş ve işlemin kim tarafından yapıldığı takdirde ödeme yapılıp yapılmayacağını veya bu iş ve işlemler için ne kadar geri ödeme yapılacağını belirleyen düzenlemeler olduklarından bir tabip veya diş tabibinin uzmanlık dalına göre hangi iş ve işlemleri yapıp yapamayacağı yönünde doğrudan kullanılmaması; bu düzenlemelerde değişiklik yapılırken kararda tarif edilen açıklamalar ile iş ve işlemler hakkında alınmış Kurul kararlarının göz önünde tutulması gerektiği belirtilmiştir.
Sağlık Uygulama Tebliğinde fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemleri 2.4.4.F numaralı maddede düzenlenmiştir. Bu başlık altındaki 2.4.4.F-6 numaralı bentte "Spor hekimliği ile tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji uygulamaları" gösterilmiştir. Buna göre;
"(1) Resmi sağlık kurumlarında görevli; spor hekimlerince sunulan spor hekimliği uygulamalarının bedelinin Kurumca karşılanabilmesi için bu hekimler tarafından, tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji uzman hekimlerince sunulan tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji uygulamalarının Kurumca bedelinin karşılanabilmesi için bu uzman hekimler tarafından sağlık raporu düzenlenmesi gereklidir. Düzenlenecek raporda uygulanacak tedavi ve tedavi süresi belirtilecektir.
(2) …
(3) Spor hekimliği ile tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji uzman hekimlerince SUT eki EK-2/D-2 Listesinde yer alan tanılarda yapılan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları SUT eki EK-2/C Listesindeki “P915030” kodlu işlem puanı esas alınarak faturalandırılır." ifadelerine yer verilmiş, davacılar tarafından bu kuralların iptali istenilmiştir.
Uyuşmazlıkta; davalı Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak, Tıpta Uzmanlık Kurulunun “Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Müfredatları Spor Hekimliği Uzman Eğitimi Çekirdek Müfredatında Girişimsel Yetkinlikler başlığının altında, spor hekimlerine Sağlık Uygulama Tebliği ile imkan tanınan uygulamaların, Girişimsel Yetkinlik Düzeyi 3 (Karmaşık olmayan, sık görülen tipik olgularda girişimi uygulayabilme düzeyini ifade eder) veya 4 (Karmaşık olsun veya olmasın her tür olguda girişimi uygulayabilme düzeyini ifade eder) olan konular olduğu, Tebliğ eki Ek-2/B’de yer alan Hizmet Başı İşlem Puan Listesi 7.5 Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon İşlemleri başlığının altında spor hekimlerinin yapabileceği belirtilen uygulamaların P915030 Fizik tedavi ve rehabilitasyon D Grubu- 26,98 olarak farklı işlem kodları ve puanlarından Kurumca karşılanması öngörülmüştür.
Dava konusu Tebliğde yapılan düzenlemelere ilişkin olarak Tıpta Uzmanlık Kurulunun uzmanlık dalına göre hangi iş ve işlemleri yapıp yapamayacağı yönünde alınmış bir kararı bulunmamakla birlikte, anılan Kurulca belirlenen tıpta uzmanlık eğitiminin Çekirdek Müfredatında Girişimsel Yetkinliklere ilişkin düzeyler de dikkate alınmak suretiyle uzmanlık alanlarının yetki ve sorumluluğu kapsamında yapabileceği uygulamalardan bedeli Kurumca karşılanacaklar belirlendiğinden, bu haliyle hukuka aykırılık görülmemiş olup dava dilekçesinde yer alan iddialara ise itibar edilmemiştir.
Açıklanan nedenlerle, davanın reddi gerektiği düşülmektedir.
TÜRK MİLLETİ ADINA
Karar veren Danıştay Onuncu Dairesince, duruşma için önceden taraflara bildirilen 29/12/2020 tarihinde davacılardan ... Derneğini temsilen Prof. Dr. ...'in, davacılar vekilleri Av. ... ve Av. ...'nın, davalı ... Bakanlığını temsilen Hukuk Müşaviri ...'ın ve davalı ... Kurumu Başkanlığını temsilen Av. ...'un geldiği, Danıştay Savcısının hazır olduğu görülmekle açık duruşmaya başlandı. Hazır bulunan taraflara usulüne uygun olarak söz verilerek dinlendikten ve Danıştay Savcısının düşüncesi alındıktan sonra taraflara son kez söz verilip duruşma tamamlandı. Tetkik hâkiminin açıklamaları dinlendikten ve dosyadaki belgeler incelendikten sonra gereği görüşüldü:
MADDİ OLAY VE HUKUKİ SÜREÇ :
09/09/2017 tarihli ve 30175 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'in 7. maddesi ile Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 2.4.4.F-6 numaralı maddesi yeniden düzenlenmiş ve anılan maddenin birinci ve üçüncü fıkralarının iptali istemiyle bakılmakta olan dava açılmıştır.
İNCELEME VE GEREKÇE :
USUL YÖNÜNDEN:
Davalı idarelerden ...Kurumunun ehliyet itirazı yerinde görülmemiştir.
ESAS YÖNÜNDEN:
İlgili Mevzuat:
Anayasanın 2. maddesinde, Devletin nitelikleri sayılmış ve sosyal bir hukuk devleti olduğu vurgulanmış; 5. maddesinde, Devletin temel amaç ve görevleri sayılarak; kişilerin ve toplumun refah, huzur ve mutluluğunu sağlamak; kişinin temel hak ve hürriyetlerini, sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle bağdaşmayacak surette sınırlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmaya, insanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlamaya çalışmak görevine yer verilmiş; 17. maddesinde, herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahip olduğu belirtilmiş; "Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması" başlıklı 56. maddesinde, Devletin, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak, insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenleyeceği ve bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlardan yararlanarak, onları denetleyerek yerine getireceği öngörülmüş; "Sosyal güvenlik hakkı" başlıklı 60. maddesinde, herkesin sosyal güvenlik hakkına sahip olduğu ve Devletin, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alacağı ve teşkilatı kuracağı kuralına yer verilmiş; "Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları" başlıklı 65. maddesinde de, "Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir." düzenlemelerine yer verilmiştir.
Anılan madde hükümlerinden, tüm yurttaşların yaşama haklarının, devlet güvencesi ve onun pozitif yükümlülüğü kapsamı içinde koruma altında olduğu anlaşılmaktadır. Anayasa'nın 17. maddesinde düzenlenen "yaşama hakkı" yalnızca yaşamını sürdürmek anlamında değil "sağlıklı yaşama hakkı"na da sahip olmak anlamındadır. Kişilerin sağlıklı olma hakkı bir kamusal korumaya tabi olduklarını ortaya koymaktadır.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 1. maddesine göre bu Kanunun amacı, sosyal sigortalar ile genel sağlık sigortası bakımından kişileri güvence altına almak; bu sigortalardan yararlanacak kişileri ve sağlanacak hakları, bu haklardan yararlanma şartları ile finansman ve karşılanma yöntemlerini belirlemek; sosyal sigortaların ve genel sağlık sigortasının işleyişi ile ilgili usûl ve esasları düzenlemektir.
Anılan Kanun'un 63. maddesinde, Kurum tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile bu hizmetlerin süresine dair usul ve esaslara yer verilmiş, son fıkrasında da, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsayacağı, Kurumun, bu amaçla komisyonlar kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabileceği, Komisyonların çalışma usul ve esaslarının Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği hükme bağlanmıştır.
Aynı Kanun'un 72. maddesinde ise, 65. madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun yetkili olduğu, Komisyonun, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabileceği, 63. madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir.
Bununla birlikte 5502 sayılı, dava konusu düzenlemenin tesis edildiği tarihteki adıyla, Sosyal Güvenlik Kurumu Kanununun, yine aynı tarihte yürürlükte olan 1. maddesinde; bu Kanun ile Kuruma görev ve yetki veren diğer kanunların hükümlerini uygulamak üzere Sosyal Güvenlik Kurumunun kurulduğu belirtilmiş, mülga 3. maddesinde; Kurumun amacı açıklanmış ve devamında görevleri sayılmış, maddenin (a) fıkrasında, ulusal kalkınma strateji ve politikaları ile yıllık uygulama programlarını dikkate alarak sosyal güvenlik politikalarını uygulamak, bu politikaların geliştirilmesine yönelik çalışmalar yapmak görevleri arasında sayılmıştır.
Yine belirtilen 5502 sayılı Kanun'un mülga 41. maddesinde ise Kurumun, kanunla yerine getirmekle yükümlü olduğu hizmetlerin uygulanmasına ilişkin hususları duyurmak amacıyla tebliğ çıkarmaya yetkili olduğu, Kurum dışındaki gerçek ve tüzel kişileri ilgilendiren tebliğlerin Resmî Gazete'de yayımlanacağı düzenlenmiştir.
Bu düzenleme uyarınca Sosyal Güvenlik Kurumunca sağlık yardımları karşılanan kişilerin, sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılan tedavilerine ait ücretler ile tedavi yardımlarının verilmesine ilişkin usul ve esasların belirtildiği sağlık uygulama tebliğleri yayımlanmaktadır.
Hukuki Değerlendirme:
Yukarıda yer verilen mevzuat hükümleri çerçevesinde hazırlanarak 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin "Fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemleri" 2.4.4.F maddesi altında 2.4.4.F-6 "Spor hekimliği ile tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji uygulamaları" olarak düzenlenmiş, anılan düzenleme bilahare 25/08/2016 tarih ve 29812 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 11. maddesi ile yürürlükten kaldırılmıştır.
Bu kez 09/09/2017 tarihli ve 30175 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ'in 7. maddesi ile Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 2.4.4.F-6 numaralı maddesi;
"2.4.4.F-6 - Spor hekimliği ile tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji uygulamaları
(1) Resmi sağlık kurumlarında görevli; spor hekimlerince sunulan spor hekimliği uygulamalarının bedelinin Kurumca karşılanabilmesi için bu hekimler tarafından, tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji uzman hekimlerince sunulan tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji uygulamalarının Kurumca bedelinin karşılanabilmesi için bu uzman hekimler tarafından sağlık raporu düzenlenmesi gereklidir. Düzenlenecek raporda uygulanacak tedavi ve tedavi süresi belirtilecektir.
(2) Bir hasta için son bir yıl içinde en fazla; aynı bölgeden toplam 30 seans, iki farklı vücut bölgesinden toplam 60 seans fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarına ait bedeller Kurumca karşılanır. Aynı bölge için bir yıl içinde en fazla iki sağlık raporu düzenlenebilir. Bölge, seans ve sağlık raporu sayılarının kontrollerinde 2.4.4.F-2(5) fıkrasında belirtilen bölge, seans ve sağlık raporu sayıları da hesaba katılır.
(3) Spor hekimliği ile tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji uzman hekimlerince SUT eki EK-2/D-2 Listesinde yer alan tanılarda yapılan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları SUT eki EK-2/C Listesindeki “P915030” kodlu işlem puanı esas alınarak faturalandırılır.” şeklinde yeniden düzenlenmiştir.
Davacılar tarafından, dava konusu düzenleme ile, spor hekimlerinin listede yer alan tanılar doğrultusunda herhangi bir sınırlama olmaksızın uygulanacak tüm fizik ve tedavi ve rehabilitasyon işlemlerini gerçekleştirmelerine olanak sağlandığı, uzmanlık gerektiren alanlarda kimin hangi yetkileri kullanabileceğinin hukuken tanımlanmış eğitim müfredat programları sonucu alınan eğitimlerle doğrudan ilgili olduğu, dolayısıyla tıpta uzmanlık dallarının yetkilerinin, uzmanlık eğitim süreleri, eğitim içerikleri ve bu süre içinde teorik ve pratik olarak edindikleri bilgi ve becerilere göre belirlenmekte olduğu, Sağlık Uygulama Tebliğindeki spor hekimliğine ilişkin değişikliğin bu kapsamda düzenlenmediği, dava konusu düzenlemenin spor hekimliğinin tıpta uzmanlık eğitimi sonucu kazandığı klinik ve girişimsel yetkinliklere aykırı olduğu, fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanlık alanının yetkinliklerinin başka bir uzmanlık alanı içinde tanımlanmasının bilimsel ve yasal olarak uygun olmadığı, bilimsel ve hukuksal gereklerin ışığında hazırlanmayan dava konusu düzenlemenin fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimlik alanının mesleki haklarına zarar verdiği ve hastaların sağlığı üzerinde olumsuz etkiler yarattığı iddia edilerek dava konusu düzenlemenin iptali istenilmektedir.
Dava dosyasının incelenmesinden;
24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin "Fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemleri" 2.4.4.F maddesi altında, 2.4.4.F-6 "Spor hekimliği ile tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji uygulamaları"nın düzenlendiği, bununla birlikte anılan Tebliğ'in eki EK-2B'de yer alan "Hizmet Başı İşlem Puan Listesi" başlıklı listede "7.5 Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon" başlığı altında yer alan işlemlerin, aksi belirtilmedikçe yalnızca fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimince uygulandığında faturalandırılacağı, böylece listede yer alan bazı işlemler bakımından spor hekimlerince veya tıbbi ekoloji ve klimatoloji hekimlerince uygulanması halinde de faturalandırılacağının hüküm altına alındığı;
Davacılardan ... Derneği tarafından fizik tedavi ve rehabilitasyon başlığı altındaki bazı işlemlerin fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanları dışındaki bazı uzman hekimlerce yapılması halinde de faturalandırılabileceğine ilişkin düzenlemeye karşı açılan davada, Danıştay (Kapatılan) Onbeşinci Dairesinin 23/03/2016 tarih ve E:2014/4482, K:2016/1970 sayılı kararı ile, uzmanlık eğitimi sırasında uygulanması gereken asgari eğitim ve öğretimi belirleyen ve ilan eden, uzmanlık dallarının rotasyonlarını ve bu rotasyonların süreleri hakkında karar veren, uzmanlık alanları dışında ihtiyaç duyulan uzmanlık sonrası sertifikalı eğitim programı düzenlenecek alanları ve eğitim süresini belirleyen, Sağlık Bakanlığının bilimsel ve sürekli kurulu niteliğinde olan Tıpta Uzmanlık Kurulu'nun, dava konusu düzenlemeye yönelik olarak görüş ve kararı alınmadan ve düzenlemeyi gerekli kılan tıbbi ve bilimsel gerekler ortaya konulmadan yapılan düzenlemede hukuka uyarlık bulunmadığı gerekçesiyle dava konusu düzenlemenin iptaline karar verildiği, anılan Kararın, Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulunun 10/10/2018 tarih ve E:2016/4240, K:2018/4022 sayılı kararı ile, Sosyal Güvenlik Kurumunca, fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemlerinin bir kısmının spor hekimlerince de yapılması halinde Kurum tarafından faturalandırılabileceğine yönelik olarak getirilen değişiklik yapılmadan önce Sosyal Güvenlik Kurumu ya da Sağlık Bakanlığı tarafından oluşturulan bilimsel bir kuruldan görüş alınmadığı gerekçesiyle onandığı, yine İdari Dava Daireleri Kurulunca davalı idare tarafından yapılan karar düzeltme isteminin de 11/11/2019 tarih ve E:2019/1231, K:2019/5380 sayılı karar ile reddine karar verildiği;
Anılan iptal kararı nedeniyle Sağlık Uygulama Tebliğin 2.4.4.F-6 maddesi ile Ek-2/B Hizmet Başı İşlem Puan Listesinde fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemlerinin bir kısmının spor hekimleri ile tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji uzmanlarınca da yapılması halinde Kurum tarafından faturalandırılabileceğine yönelik düzenlemelerin 25/08/2016 tarih ve 29812 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliği ile yürürlükten kaldırıldığı, Kuruma yapılan başvuru ve talepler üzerine, Sosyal Güvenlik Kurumunun ... tarih ve ... sayılı yazısı ile ... tarih ve ... sayılı yazısında fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemlerinden hangi uygulamaların hangi tanılarda spor hekimleri ile tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji hekimleri tarafından da yapılabileceği konusunda uzmanlık dallarının çekirdek müfredatlarındaki klinik ve girişimsel yetkinlikleri doğrultusunda Tıpta Uzmanlık Kurulunun da görüşleri ve kararları alınarak tıbbi ve bilimsel görüşlerinin Sağlık Bakanlığından talep edildiği;
Bunun üzerine, Sağlık Bakanlığının ... tarih ve ... sayılı yazısı ile, Tıpta Uzmanlık Kurulundan talep edilen görüş neticesinde alınan karara istinaden fiziksel tıp ve rehabilitasyon, tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji, spor hekimliği, beyin ve sinir cerrahisi, kulak burun boğaz, nöroloji, çocuk nefrolojisi uzman hekimleri, ... Derneği, ... Derneği, Tıbbi Ekoloji ve ... Derneği temsilcilerinin katılımıyla bir komisyon oluşturulduğu ve anılan komisyonca bir liste oluşturulduğunun bildirildiği görülmektedir.
Yine davalı ... Bakanlığı tarafından savunma ekinde dava dosyasına sunulan ve dava dilekçesindeki iddialar sebebiyle konunun 16-17 Şubat 2017 tarihli Tıpta Uzmanlık Kurulu toplantı gündeminde görüşülmesi sonucunda alındığı belirtilen ... tarihli ve ... sayılı Tıpta Uzmanlık Kurulu kararında -özetle-; "çekirdek eğitim müfredatının bir uzmanlık dalında verilen eğitimde tamamlanması zorunlu olan en alt düzeydeki zorunlu yetkinlikleri gösterdiği, böylece bir dalda uzman olanların sorumluluk alt düzeyinin belirlenebildiğini, tabipler ve diş tabiplerinin almış oldukları eğitim çerçevesinde sorumluluğunu da üstlenerek tıbbi iş ve işlemler yapabilecekleri, Sağlık Uygulama Tebliği veya benzeri diğer düzenlemeler yapılırken çekirdek müfredatlarda uzmanlık dallarına özgü sıralanmış yetkinliklerin düzeylerinin o daldaki uzmanlara kazandırılması zorunlu olan yetkinlikler ve düzeyler olarak değerlendirilmesi gerektiği, geri ödemeye ilişkin düzenlemelerin bir tıbbi iş veya işlemin kim tarafından yapıldığı takdirde ödeme yapılıp yapılmayacağını veya bu iş ve işlemler için ne kadar geri ödeme yapılacağını belirleyen düzenlemeler olduğu, bu düzenlemelerin bir tabip veya diş tabibinin uzmanlık dalına göre hangi iş ve işlemleri yapıp yapamayacağı yönünde doğrudan kullanılmaması gerektiği, bu alandaki düzenleme yapılırken bu açıklamalar ile birlikte Tıpta Uzmanlık Kurulunun bu iş ve işlemler hakkında alınmış kararları varsa bu kararların göz önünde bulundurulması gerektiği" belirtilmiş ve spor hekimliği uzmanlık eğitimi için Tıpta Uzmanlık Kurulunca belirlenen dava konusu düzenlemenin yapıldığı tarihteki çekirdek eğitim müfredatı dava dosyasına sunulmuştur.
Dava konusu edilen düzenlemenin, bahsedilen Tıpta Uzmanlık Kurulu kararı sonrası Sağlık Bakanlığınca ilgili uzmanların katılımıyla teşekkül ettiği belirtilen komisyon tarafından oluşturulan ve savunma ekinde dosyaya sunulan işlem listesi doğrultusunda tesis edildiği anlaşılmaktadır.
5510 sayılı Kanun'un 63. maddesinde; Kurumun, finansmanını sağladığı sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemini, Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu kurala bağlanmış olup, Sağlık Uygulama Tebliği kapsamındaki sağlık uygulamalarının hangi uzman hekim veya hekimlerce yapılabileceğini veya yapılamayacağını belirleme yetkisi, ülkemizdeki sağlık otoritesi olan Sağlık Bakanlığına aittir. Bu şekilde bir belirlemenin, ilgili uzmanlardan oluşturulacak bilimsel bir kurulun görüşünden yararlanarak yapılması gerektiği de muhakkaktır.
Uyuşmazlıkta, Sosyal Güvenlik Kurumunca, fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemlerinin bir kısmının spor hekimleri ile tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji hekimlerince de yapılması halinde Kurum tarafından faturalandırılabileceğine yönelik olarak getirilen düzenleme yapılmadan önce yukarıda belirtilen şekilde bilimsel bir kuruldan görüş alındığı anlaşılmaktadır.
Bu durumda, dava konusu düzenleme hakkında, Sağlık Bakanlığı tarafından oluşturulan bilimsel bir kuruldan görüş alındığı görüldüğünden, düzenlemenin, tıbbi ve bilimsel dayanağının bulunduğu, kamu yararı ile hizmet gereklerine uygun olduğu ve hukuka aykırılık bulunmadığı sonucuna varılmıştır.
KARAR SONUCU :
Açıklanan nedenlerle;
1. DAVANIN REDDİNE,
2. Ayrıntısı aşağıda gösterilen toplam ... TL yargılama giderinin davacılar üzerinde bırakılmasına,
3. Karar tarihinde yürürlükte bulunan Avukatlık Asgari Ücret Tarifesi uyarınca duruşmalı işler için belirlenen ... TL vekâlet ücretinin davacılardan alınarak davalı idarelere verilmesine,
4. Posta gideri avansından artan tutarın kararın kesinleşmesinden sonra istemi halinde davacılara iadesine,
Bu kararın tebliğ tarihini izleyen otuz gün içerisinde Danıştay İdari Dava Daireleri Kuruluna temyiz yolu açık olmak üzere, 29/12/2020 tarihinde oybirliğiyle karar verildi.