T.C.
D A N I Ş T A Y
ONUNCU DAİRE
Esas No : 2019/7873
Karar No : 2023/5660
DAVACI : … Derneği
DAVALI : … Bakanlığı
VEKİLLERİ : Huk. Müş. … Huk. Müş. Av. …
DAVANIN_KONUSU : 01/03/2019 tarih ve 30701 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe giren Diyaliz Merkezleri Hakkında Yönetmeliğin,
a) 4. maddesinin birinci fıkrasının (m) bendinde ve 9. maddesinin altıncı fıkrasının (b) bendinde yer alan "nefroloji yan dal eğitimi verilen devlet üniversite hastaneleri" ibareleri ile 9. maddesinin üçüncü fıkrasında ve 15. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde yer alan "nefroloji yan dal eğitimi olan devlet üniversiteleri" ibarelerinin,
b) 22. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin ilk cümlesindeki "tıbbi" ibaresi ile 25. maddesinin birinci fıkrasının ilk cümlesindeki "tıbbi" ibarelerinin,
c) 22. maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde yer alan "veya sertifikalı uzman tabip" ibaresi ile aynı cümlede geçen "tercihen" ibaresinin hukuka aykırı oldukları iddiasıyla ve
d) 22. maddesinin birinci fıkrasının "merkez sorumlu uzmanlığına" yer verilmediğinden bahisle eksik düzenleme nedeniyle iptali istenilmektedir.
DAVACININ İDDİALARI : Davacı tarafından, önceki Yönetmelikte “nefroloji yan dal eğitimi verilen tıp fakülteleri” ibaresi yer alırken dava konusu değişiklikle “nefroloji yan dal eğitimi verilen devlet üniversite hastaneleri” olarak sınırlandırma yapıldığı, oysa nefroloji yan dal eğitiminin yalnızca devlet üniversiteleri veya eğitim araştırma hastanelerinde verilmediği, oysa dava konusu Yönetmeliğin 4. maddesinin (e) bendinde sınırlandırma olmadan “üniversiteler” ibaresinin yer aldığı, vakıf üniversiteleri bünyesindeki nefroloji yan dal eğitiminin yok sayıldığı, eşitlik ilkesine aykırı davranıldığı, öte yandan, merkezlerde verilen tedavi hizmetlerinin tıbbi sorumluluğunu diyalizle ilgili eğitimi bulunması zorunlu olmayan mesul müdüre bırakan maddelerin hukuka aykırı olduğu, diyaliz hastalarının tedavisini düzenleme yetkisine sahip olmayan sertifikalı ya da sertifikasız hekimlerin, iç hastalıkları uzmanlığı üzerine hemodiyaliz ile ilgili kapsamlı eğitimi gerektiren bir alanda tıbbi hizmet sorumluluğunu üstlenemeyeceği, yapılan bir çok çalışmada nefroloji uzmanı tarafından izlenen hastalarda maluliyet ve ölüm oranlarının anlamlı olarak azaldığının gösterildiği, hastaların yaşam kalitesinin artırılması, maluliyet ve ölüm oranlarının azaltılması için kullanılacak ilaçları reçete etmenin ötesinde uzman hekimin, yeterli diyaliz için gerekli önlemleri alması, gerektiğinde de vakit kaybı olmaksızın tedavide değişiklik yapması, hastaları diyaliz ve akut böbrek yetmezliğine bağlı akut ve kronik komplikasyonlar açısından izlemesi, bunları önleyecek tedbirleri zamanında alması, son dönem böbrek yetmezliğinin vücutta tüm sistemleri etkileyebilen bir hastalık olması nedeniyle özellikle kalp ve damar sistemi olmak üzere diğer sistemlerde ortaya çıkabilecek sorunları zamanında saptaması ve hastaları yönlendirmesi, özellikle hepatit B ve C virüsleri olmak üzere enfeksiyon bulaşmasını önleyecek evrensel hijyenik kuralların uygulanıp uygulanmadığını denetlemesi, diğer diyaliz personelini eğitmesi, böbrek nakline uygun hastaların yönlendirilmesinin gerektiği, bu gereklilikler nedeniyle bu tür komplike hastaların tedavi gördüğü merkezlerin tıbbi ve teknik sorumluluğunun nefroloji uzmanlarında bulunması gerektiği gibi hemodiyaliz tedavisinin nefroloji uzmanının doğrudan veya yakın gözetim ve denetimi altında yürütülmesinin de zorunlu olduğu, aksi durumun hasta haklarının ihlaline neden olacağı, hastaların yan dal uzmanlık bilgisi gerektiren bütün tanı ve tedavi planlamasına yönelik sağlık hizmetlerinin fiilen sertifikalı hekime bırakıldığı, bu yöntemin sağlık hizmeti gereklerine aykırı olduğu ve pek çok sağlık sorununa yol açacağı, 1987, 1993 ve 2005 tarihli Yönetmeliklerde sorumlu uzman hekim ve sorumlu hekim istihdamının zorunlu tutulduğu, ülkemizde nefroloji uzman sayısının günümüzden çok daha yetersiz olduğu yıllarda bile hizmet gereklerinin dikkate alındığı, dava konusu düzenlemelerin iptaline karar verilmesi gerektiği ileri sürülmektedir.
DAVALININ SAVUNMASI : Davalı idare tarafından, hem kamu hem özel birçok tıbbi hizmet türü alanında kaynak israfı ve atıl kapasiteye yol açılmadan herkes için kolay ulaşılabilir, kaliteli ve eşit sağlık hizmeti sunumu ilkesinin hayata geçirilebilmesine yönelik olarak ilgili olduğu hizmet alanına dair hazırlanan mevzuat hükümlerinde “planlama” dahilinde bir takım sınırlandırmalara gidildiği, ülke genelinde ve her bölgede sağlık hizmetlerinin sürekliliğini temin etmenin de Bakanlığın görevleri arasında olduğu, belirli bölgelerde diyaliz merkezlerinin yoğunlaşmış olmasının sağlık hizmetlerinde ülke kaynaklarının ülkenin tamamına yayılmasını engelleyeceği ve bu kaynaklardan herkesin dengeli şekilde faydalanamaması sonucunu doğuracağı, Bakanlığın sağlık hizmeti planlama politikaları doğrultusunda her tür sağlık hizmeti sunumunun %70’nin kamu tarafından, %30’unun gerçek ve özel hukuk tüzel kişileri tarafından verilmesinin sosyal devlet ilkesi gereğince uygun olacağının öngörüldüğü, illerin demografik yapısı, son dönem böbrek yetmezlikli hastaların bölgesel dağılımı, hastaların mağdur olmayacağı ölçüde birbirine yakın olan merkezlerin bir bölge içerisinde değerlendirilmesi bakımından merkezlerin birbirine olan uzaklığı, kurulu tüm cihazlar ve diğer epidemiyolojik özellikler gibi kriterler dikkate alınarak il genelinde bölgeler belirlendiği, böylece herhangi bir bölgede toplam hasta sayısı ve toplam cihaz sayısı belirlenerek hasta cihaz oranı tespit edilerek, hastaları mağdur etmeden ve bazı merkezlerde aşırı yığılma ve bazı merkezlerde de işlevsiz durumda cihaz bulunmasını engelleyerek, o bölge içerisinde en yüksek kalitede ve iyi bir hizmetin verilmesinin amaçlandığı, bölgelendirmede ilin hasta sayısı nüfusu, yerleşim alanlarının en yakın diyaliz merkezine mesafesi, ulaşım durumu, hasta mağduriyeti gibi durumların göz önünde bulundurulduğu, yürürlükten kaldırılan Yönetmelikte planlamadan muaf olarak açılabilecek ünitelerde cihaz sayısının beş iken ona yükseltildiği, devlet üniversiteleri veya eğitim araştırma hastanelerinde nefroloji yan dal eğitiminde olan asistanların yeterli sayıda diyaliz hastası takip ederek gerekli mesleki tecrübeye sahip olabilmeleri için planlamadan muaf hastane bünyesinde en fazla on cihaz kapasitesinde hemodiyaliz ünitesi kurulmasının öngörüldüğü, halkın ihtiyaç duyduğu zorunlu sağlık hizmetlerinin sağlanmasının kamuya ait sağlık kurumlarının öncelikli görevi olması göz önünde tutularak acil hizmet veren kurumların ve eğitim kurumlarındaki makine sayılarının 25 makineye kadar kotasyonun dışında tutulmasının sosyal devlet ilkesinin bir gereği olduğu, eğitim kurumlarının desteklenmesi adına önemli bir fayda sağladığı, bunun eğitim kurumları için cihaz sayısının gerekenin altında kalmasını önlediği ve eğitim için yetersizliğin söz konusu olmasını engellediği, nefroloji yan dal eğitimi veren devlet üniversiteleri ya da eğitim araştırma hastanelerinin, yoğun bakım yatak ve acil hasta sayısı fazla bir bölgede bulunduğunda, kaliteli bir hizmet ve eğitim verebilmesi için daha fazla cihaz kapasitesine ihtiyaç duyduğu, nefroloji yan dal eğitimi almış nefroloji uzmanlarının diyaliz sertifikalı hekim ya da sertifikalı uzmanlardan farklı olarak bu konuda uzun ve spesifik bir eğitim aldıkları ve temel ana uğraşlarından birisinin diyaliz olduğu gerçeğinin yadsınamayacağı, ancak ülkemizde nefroloji uzman sayısının göreceli olarak azlığı ve var olan nefroloji uzmanlarının da büyük çoğunluğunun kamuda çalışması ve büyük illerde bulunması nedeniyle merkezlerin nefroloji uzmanı çalıştırmasının zorunlu tutulmadığı, nefroloji uzmanı olmayan illerde hastaların mağdur olmalarının önlenmesi için nefroloji uzmanları yanında diyaliz sertifikalı uzmanların da merkezlerde görev yapabileceği bir uygulamanın yıllardır uygulandığı, bu yönetmelikte de uygulanmasına devam edildiği, dava konusu düzenlemeye göre, mesul müdürün bir tabip olacağı ve merkezin tıbbi, idari ve teknik hizmetlerinden sorumlu olacağının ifade edildiği, ancak, bir işletmenin sorumlusu olmanın, o işletmedeki tüm uzmanlık alanlarında yetkin olmayı ve karar verici konumda olmayı gerektirmediği, her işletmede hukuken bir muhataba, sorumluluğu bulunan temsilci bir şahsa ihtiyaç bulunduğu, diyaliz merkezlerinde de birden fazla uzmanlık alanında iş ve işlem yürütüldüğü, mesul müdürün uzmanı olmadığı alanlarda uzman gibi karar vermediği, uzman hekimin müdahalesi gereken durumlar için Yönetmeliğin 22. maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde gerekli düzenlemenin yapıldığı, (b) bendinde de asgari olarak sertifikalı tabibin çalıştırılma zorunluluğundan bahsedildiği, mesul müdür ilgili uzmanlık alanında karar yetkisi taşımadığından ve yalnızca hukuken bir sorumluya ihtiyaç duyulduğundan idari ve teknik konularda olduğu kadar tıbbi konularda da bir sorumlu atanmasının işlerin yürütülmesinin zorunluluğundan kaynaklandığı, dava konusu düzenlemelerin üst hukuk normlarına uygun olduğu, davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.
DANIŞTAY TETKİK HAKİMİ: …
DÜŞÜNCESİ : Dava konusu Yönetmeliğin 4. maddesinin birinci fıkrasının (m) bendinde ve 9. maddesinin altıncı fıkrasının (b) bendinde yer alan "nefroloji yan dal eğitimi verilen devlet üniversite hastaneleri" ibareleri ile 9. maddesinin üçüncü fıkrasında ve 15. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde yer alan "nefroloji yan dal eğitimi olan devlet üniversiteleri" ibarelerinin iptaline, Yönetmeliğin kalan kısımları bakımından davanın reddine karar verilmesi gerektiği düşünülmektedir.
DANIŞTAY SAVCISI : …
DÜŞÜNCESİ : Dava, 01/03/2019 tarihli ve 30701 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe giren, Diyaliz Merkezleri Hakkında Yönetmeliğin, 4/m ve 9/6-b maddelerindeki "nefroloji yan dal eğitimi verilen devlet üniversite hastaneleri" ibarelerinin, 9/3 ve 15/1-a maddelerindeki "nefroloji yan dal eğitimi olan devlet üniversiteleri" ibarelerinin, 22/1-a maddesinin birinci cümlesindeki "tıbbi" ibaresi ile 25. maddesinin 1. fıkrasının ilk cümlesindeki "tıbbi" ibaresinin, 22/1-c maddesindeki "veya sertifikalı uzman tabip" ibaresi ile aynı cümlede geçen "tercihen" ibaresinin ve 22. maddesinin ilk fıkrasında "merkez sorumlu uzmanlığına" yer verilmemesi nedeniyle noksan düzenlemenin iptali istemiyle açılmıştır.
3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununun 3'üncü maddesinde, "....Sağlık hizmetleriyle ilgili temel esaslar şunlardır: a) Sağlık kurum ve kuruluşları yurt sathında eşit, kaliteli ve verimli hizmet sunacak şekilde Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığınca, diğer ilgili bakanlıkların da görüşü alınarak planlanır, koordine edilir, mali yönden desteklenir ve geliştirilir. b) Koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik verilmek suretiyle kamu ve özel bütün sağlık kurum ve kuruluşlarının kurulması ve işletilmesinde kaynak israfı ve atıl kapasiteye yol açılmaksızın gerektiğinde hizmet satın alınarak kaliteli hizmet arzı ve verimliliği esas alınır. Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı ilgili Bakanlığın muvafakatini alarak, kamu ve özel bütün sağlık kurum ve kuruluşlarına koruyucu sağlık hizmeti görevi verir ve bu kurum ve kuruluşların bütün sağlık hizmetlerini denetler... c) Bütün sağlık kurum ve kuruluşları ile sağlık personelinin ülke sathında dengeli dağılımı ve yaygınlaştırılması esastır. Sağlık kurum ve kuruluşlarının kurulması ve işletilmesi bu esas içerisinde Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığınca düzenlenir... i) Sağlık hizmetlerinin yurt çapında istenilen seviyeye ulaştırılması amacıyla; bakanlıklar seviyesinden en uçtaki hizmet birimine kadar kamu ve özel sağlık kuruluşları ile kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşları arasında koordinasyon ve işbirliği yapılır. Sağlık kurum ve kuruluşları coğrafik ve fonksiyonel hizmet alanları. verecekleri hizmetler, yönetim, hizmet ilişki ve bağlantıları gibi konularda tespit edilen esaslara uymak ve verilen görevleri yapmakla yükümlüdürler. Çağdaş tıbbi bilgi ve teknolojinin ülkeye getirilmesi ve teşviki sağlanır.” hükümlerine, aynı Kanunun 9'uncu maddesinin 1'inci fıkrasının (c) bendinde; "...Bütün kamu ve özel sağlık kuruluşlarının tesis, hizmet, personel, kıstaslarını belirlemeye, sağlık kurum ve kuruluşlarını sınıflandırmaya ve sınıflarının değiştirilmesine, sağlık kuruluşlarının amaca uygun olarak teşkilatlanmalarına, sağlık hizmet zinciri oluşturulmasına, hizmet içi eğitim usul ve esasları ile sağlık kurum ve kuruluşlarının koordineli çalışma ve hizmet standartlarının tespiti ve denetimi ile bu Kanunla ilgili diğer hususlar Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığınca, çıkarılacak Yönetmelikle tespit edilir." hükmüne yer verilmiştir.
Öte yandan, 10.07.2018 tarih ve 30474 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan I numaralı Cumhurbaşkanlığı Teşkilatı Hakkında Cumhurbaşkanlığı Kararnamesinin 355'inci maddesinde Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün görev ve yetkileri 1'inci fıkranın (b) bendinde; "Organ ve doku nakli, kan ve kan ürünleri, diyaliz, üremeye yardımcı tedavi, evde sağlık, yanık, yoğun bakım gibi özellikli planlama gerektiren sağlık hizmetlerini planlamak ve bu hizmetleri sunan kurum ve kuruluşlar arasında koordinasyonu sağlamak", (c) bendinde, "Kamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile gerçek kişilere ait sağlık kurum ve kuruluşlarına izin vermek ve ruhsatlandırmak, bu izin ve ruhsatları gerektiğinde süreli veya süresiz iptal etmek", (f) bendinde. "Planlama ve standartlar oluşturulması için gerekli komisyonları kurmak” şeklinde sayılmıştır.
Anılan mevzuat hükümlerine dayanılarak 1.3.2019 tarih ve 30701 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Diyaliz Merkezleri Hakkında Yönetmeliğin 1'inci maddesinde; akut ve kronik böbrek yetmezliği bulunan hastalarda ve gerekli diğer tıbbi durumlarda diyaliz tedavi yöntemlerini uygulayacak ünite ve merkezlerin planlamalarına, açılmalarına, faaliyetlerine, denetlenmelerine, ünite ve merkezde görev alacak sağlık personelinin eğitimi ve sertifikalandırılmasını sağlayacak diyaliz eğitim merkezlerine ve diyaliz tedavi yöntemlerinin uygulamasına ilişkin usul ve esasları belirlemek amacıyla söz konusu yönetmeliğin yayımlandığı belirtilmiştir.
Yukarıda yer verilen yasal düzenlemelere göre, böbrek yetmezliği veya başka sebeplerle insan vucudunda biriken toksit maddelerin temizlenmesi amacıyla hizmet veren sağlık kurumlarında gelişen tıp teknolojisine uygun olarak ünitelerin kurulması, planlanması, hizmet veren sağlık kurumlarında görev alan personelin belirlenmesi ve personele eğitim verilmesi gerektiği kuşkusuzdur.
Anılan Yönetmeliğin, dava konusu edilen 4/m maddesinde, "Ünite: Kamuya ait hastaneler ile nefroloji yan dal eğitimi verilen devlet üniversite hastaneleri ve eğitim araştırma hastaneleri bünyesindeki yedek cihaz hariç toplam en fazla on cihaz kapasitesinde olan diyaliz tedavi yöntemlerinin uygulandığı diyaliz ünitesini," ifade edeceği hükmü, 9. Maddesinin 3. fıkrasında, "Bir bölgede yeni bir merkez açabilmek için o bölgenin hedef doluluk oranı hemodiyaliz cihazı başına düşen hasta sayısı (hasta/cihaz oranının) beş veya üstü olarak kabul edilir. Bölgedeki toplam hasta/cihaz oranı bu sayının altında ise yeni merkez açılmasına izin verilmez. Bölgede hasta/cihaz oranı beşin üzerinde ise öncelikle cihaz artırım talepleri değerlendirmeye alınır. Cihaz artırım talebi olmazsa merkez açma talebi dikkate alınır. Ancak bu orana; hepatitli hasta ve bunlar için kullanılan cihazlar, hastanelerin rutin hemodiyaliz hizmeti dışındaki acil hizmetler için kullandıkları cihazlar, Bakanlıkça yetkilendirilmiş kamuya ait Bakanlıkça yetkilendirilmiş diyaliz eğitim merkezleri ile nefroloji yan dal eğitimi olan devlet üniversiteleri ve eğitim araştırma hastaneleri toplam yirmi beş cihaz sayısına ulaşana kadar, altıncı fıkrada bahsedilen ünitelerdeki hasta ve cihazlar dâhil edilmez." hükmü; anılan maddenin 6. Fıkrasının (b) bendinde," Nefroloji yan dal eğitimi verilen devlet üniversitesi hastaneleri veya eğitim ve araştırma hastaneleri bünyesinde" hükmü , 15 . maddesinin (1) fıkrasının ( a) bendinde, "Bir bölgede cihaz artırımı yapabilmek için o bölgenin hedef doluluk oranı hemodiyaliz cihazı başına düşen hasta sayısı (hasta/cihaz oranının) dört veya üstü olarak kabul edilir. Bölgedeki toplam hasta/cihaz oranları bu sayıların altında ise cihaz artırımına izin verilmez. Bu orana; hepatitli hasta ve cihazlar, hastanelerin rutin diyaliz hizmeti dışındaki acil hizmetler için kullandıkları cihazlar ile kamuya ait diyaliz eğitim merkezleri ile nefroloji yan dal eğitimi olan devlet üniversiteleri ve eğitim araştırma hastaneleri yirmibeş cihaz sayısına ulaşana kadar, Yönetmeliğin 9 uncu maddesinin altıncı fıkrasına uygun açılan üniteler on cihaz sayısına ulaşana kadar hasta ve cihaz dâhil edilmez." hükmü, 22. maddesinin 1. fıkrasında, "Merkezlerde bulunması gereken faaliyet iznine esas personel şunlardır: a), Merkezin tıbbî, idarî ve teknik hizmetleri tabip bir mesul müdür sorumluluğunda yürütülür. Üniteler için mesul müdür açıldığı hastanenin Başhekimi ya da Başhekimin görevlendireceği Başhekim yardımcısıdır. Mesul müdür, hemodiyaliz sertifikası sahibi tabipse aynı zamanda merkezin hemodiyaliz sertifikalı tabiplik görevini, nefroloji uzmanı ya da sertifikalı uzman tabip olması halinde ise merkezin mesul müdürlüğü yanında uzmanlık hizmetini de yürütür. Merkezde genel çalışma saatleri dışındaki zamanda ve kabul edilebilir mazeret hallerinde mesul müdürün yerine, mesul müdürün yazılı şekilde yetki devri yaptığı bir tabibin bulunması zorunludur. Mesul müdür, ilde valilikçe belirlenen genel çalışma saatleri dışında, 11/4/1928 tarihli ve 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun 12 nci maddesine uygun olmak kaydıyla başka bir özel sağlık kuruluşunda da çalışabilir. Özel kanununa göre geçici olarak meslekten men edilenler, bu yasakları süresince merkezde mesul müdürlük yapamazlar. Hastane ve tıp merkezi bünyesinde faaliyet gösterecek merkezler için ayrı mesul müdür görevlendirmesi istenmez." hükmü, anılan maddenin c) , "Hemodiyaliz tedavisi gören her hasta, en az ayda bir kez tercihen nefroloji uzmanı veya sertifikalı uzman tabip tarafından muayene edilerek değerlendirilir, her türlü ilaç ve diyaliz tedavisi düzenlenir. Bir uzman tabip aylık en fazla altıyüz hemodiyaliz hastası değerlendirebilir. Bu değerlendirme, merkezde kadrolu veya kısmi zamanlı görev yapan uzman tabipler tarafından yapılabileceği gibi ücreti hasta adına merkez tarafından karşılanmak kaydıyla özel hastane veya tıp merkezinden hizmet satın alma yolu ile yaptırılabilir veya bu hizmetlerin kamuya ait hastanelerde yapılabilmesi için merkez gerekli tedbirleri alır. Merkezin bulunduğu ilde uzman tabip hizmeti sağlanamıyorsa aynı şartlarda diğer illerden bu hizmet sağlanır. Merkezde tedavi gören 18 yaşından küçük diyaliz hastalarının sayısı 10’dan fazla ise, bu hastaların uzman değerlendirmesini çocuk nefroloji uzmanı veya sertifikalı çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı yapar. Periton diyalizi ve ev hemodiyalizi hastalarının uzman tabip değerlendirmesi yalnızca nefroloji uzmanları tarafından yapılır. Merkezde kadrolu çalışan uzman tabip çalışma belgesinde belirtilen merkezdeki çalışma saatleri dışında 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun 12 nci maddesine uygun olmak kaydıyla başka bir özel sağlık kuruluşunda da çalışabilir." hükmü, 25. Maddesinde, "(1). fıkrasında," Mesul müdür; merkezin tıbbî, idarî ve teknik hizmetlerini mevzuata uygun olarak idare etmek ve denetlemekten sorumludur. Mesul müdürün görev, yetki ve sorumlulukları şunlardır:" hükmüne yer verilmiştir.
Dava da 01/03/2019 tarihli ve 30701 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe giren, Diyaliz Merkezleri Hakkında Yönetmeliğin, 4/m ve 9/6-b maddelerindeki "nefroloji yan dal eğitimi verilen devlet üniversite hastaneleri" ibarelerinin, 9/3 ve 15/1-a maddelerindeki "nefroloji yan dal eğitimi olan devlet üniversiteleri" ibarelerinin, 22/1-a maddesinin birinci cümlesindeki "tıbbi" ibaresi ile 25. maddesinin 1. fıkrasının ilk cümlesindeki "tıbbi" ibaresinin, 22/1-c maddesindeki "veya sertifikalı uzman tabip" ibaresi ile aynı cümlede geçen "tercihen" ibaresinin ve 22. maddesinin ilk fıkrasında "merkez sorumlu uzmanlığına" yer verilmemesi nedeniyle noksan düzenlemenin iptali istemiyle açılmıştır.
Davanın, dava konusu yönetmeliğin 4/m, 9/6-b, 9/3 ve 15/1-a maddelerindeki "nefroloji yan dal eğitimi verilen devlet üniversite hastaneleri" ibareleri ile “nefroloji yan dal eğitimi verilen tıp fakülteleri” ibarelerinin iptali istemine yönelik kısmının incelenmesinden,
Dosyada yer alan bilgi ve belgeler ile tarafların iddia ve savunmaları incelendiğinde, davalı idarece , halkın ihtiyaç duyduğu zorunlu sağlık hizmetlerinin sağlanmasının kamuya ait sağlık kurumlarının öncelikli görevi olması göz önünde tutularak, belirli bölgelerde diyaliz merkezlerinin yoğunlaşmış olmasının sağlık hizmetlerinde ülke kaynaklarının ülkenin tamamına yayılmasını engelleyeceği ve bu kaynaklardan herkesin dengeli şekilde faydalanamaması sonucunu doğuracağı, illerin demografik yapısı, son dönem böbrek yetmezliği bulunan hastaların bölgesel dağılımı, hastaların mağdur olmayacağı ölçüde birbirine yakın olan merkezlerin bir bölge içerisinde değerlendirilmesi bakımından merkezlerin birbirine olan uzaklığı, kurulu tüm cihazlar ve diğer epidemiyolojik özellikleri gibi kriterler dikkate alınarak il genelinde bölgelerin belirlendiği; böylece herhangi bir bölgede toplam hasta sayısı ve toplam cihaz sayısı belirlenerek hasta cihaz oranı tespit edilerek, hastaları mağdur etmeden ve bazı merkezlerde aşırı yığılma ve bazı merkezlerde de işlevsiz durumda cihaz bulunmasını engelleyerek, o bölge içerisinde en yüksek kalitede ve iyi bir hizmetin verilmesinin amaçlandığı; eğitim kurumlarındaki makine sayılarının 25 makineye kadar kotasyonun dışında tutulmasının sosyal devlet ilkesinin bir gereği olduğu; eğitim kurumlarının desteklenmesi adına önemli bir fayda sağladığı; eğitim merkezlerindeki cihaz sayısı ve merkezlerin açılmasındaki öncelik bakımından öngörülen ölçütlerin, bu alanda diğer ülkelerde yapılan uygulamaların yanında ülkemizdeki eğitimli personel ihtiyacının da nazara alınarak bilimsel esaslar çerçevesinde kamu yararı ve hizmet gerekleri gözetilerek düzenlendiği; yürürlükten kalkan Yönetmelikte planlamadan muaf açılabilecek ünite kapasitesinin 5 cihazdan yürürlükte bulunun Yönetmelikle 10’a yükseltildiği, vakıf üniversitelerine ait merkezlerin devretme ve ihtiyaç duymaları halinde dışarıda faaliyet gösteren özel diyaliz merkezini devralabilme durumları bulunduğu gibi hasta sayılarının artmasına paralel cihaz arttırma gerekliliğinin ortaya çıkması halinde de planlama dahilinde cihaz artırımı yapabilecekleri anlaşılmakla, anılan tespitler karşısında dava konusu düzenlemelerde hukuka aykırılık görülmemiştir.
Anılan Yönetmeliğin 22/1-a maddesinin birinci cümlesindeki "tıbbi" ibaresi ile 25. maddesinin 1. fıkrasının ilk cümlesindeki "tıbbi" ibaresinin, 22/1-c maddesindeki "veya sertifikalı uzman tabip" ibaresi ile aynı cümlede geçen "tercihen" ibaresinin ve 22. maddesinin ilk fıkrasında "merkez sorumlu uzmanlığına" yer verilmemesi nedeniyle noksan düzenlemenin iptali istemine gelince,
Dosyada yer alan bilgi ve belgeler ile davalı idarenin savunmasının dava konusu Yönetmeliğin anılan maddeleri yönünden incelenmesinden, nefroloji yan dal eğitimi almış nefroloji uzmanlarının diyaliz sertifikalı hekim ya da sertifikalı uzmanlardan farklı olarak bu konuda uzun ve spesifik bir eğitim aldıkları ve temel ana uğraşlarından birisinin diyaliz olduğu gerçeğinin yadsınamayacağı, ancak ülkemizde nefroloji uzman sayısının göreceli olarak azlığı ve var olan nefroloji uzmanlarının da büyük çoğunluğunun kamuda çalışması ve büyük illerde bulunması nedeniyle merkezlerin nefroloji uzmanı çalıştırmasının zorunlu tutulmadığı, nefroloji uzmanı olmayan illerde hastaların mağdur olmalarının önlenmesi için nefroloji uzmanları yanında diyaliz sertifikalı uzmanların da merkezlerde görev yapabileceği bir uygulamanın yıllardır uygulandığı, bu yönetmelikte de uygulanmasına devam edildiği, mesul müdürün bir tabip olacağı ve merkezin tıbbi, idari ve teknik hizmetlerinden sorumlu olacağının ifade edildiği, ancak, bir işletmenin sorumlusu olmanın, o işletmedeki tüm uzmanlık alanlarında yetkin olmayı ve karar verici konumda olmayı gerektirmediği, her işletmede hukuken bir muhataba, sorumluluğu bulunan temsilci bir şahsa ihtiyaç bulunduğu, diyaliz merkezlerinde de birden fazla uzmanlık alanında iş ve işlem yürütüldüğü, mesul müdürün uzmanı olmadığı alanlarda uzman gibi karar vermediği, uzman hekimin müdahalesi gereken durumlar için Yönetmeliğin 22. maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde gerekli düzenlemenin yapıldığı; (b) bendinde de asgari olarak sertifikalı tabibin çalıştırılma zorunluluğundan bahsedildiği, mesul müdür ilgili uzmanlık alanında karar yetkisi taşımadığından ve yalnızca hukuken bir sorumluya ihtiyaç duyulduğundan idari ve teknik konularda olduğu kadar tıbbi konularda da bir sorumlu atanmasının işlerin yürütülmesinin zorunluluğundan kaynaklandığı anlaşılmakla anılan madde ve ibarelere yönelik düzenlemelerde de hukuka aykırılık görülmemiştir.
Açıklanan nedenlerle, davanın reddine karar verilmesi gerektiği düşünülmektedir.
TÜRK MİLLETİ ADINA
Karar veren Danıştay Onuncu Dairesince, duruşma için önceden taraflara bildirilen 17/10/2023 tarihinde davacı Derneği temsilen gelen olmadığı, davalı Sağlık Bakanlığını temsilen Hukuk Müşaviri Av. …'ın geldiği, Danıştay Savcısının hazır olduğu görülmekle açık duruşmaya başlandı. Hazır bulunan tarafa usulüne uygun olarak söz verilerek dinlendikten ve Danıştay Savcısının düşüncesi alındıktan sonra hazır bulunan tarafa son kez söz verilip duruşma tamamlandı. Tetkik hâkiminin açıklamaları dinlendikten ve dosyadaki belgeler incelendikten sonra gereği görüşüldü:
MADDİ OLAY VE HUKUKİ SÜREÇ :
Diyaliz Merkezleri Hakkında Yönetmelik, 01/03/2019 tarih ve 30701 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe girmiş olup, anılan Yönetmeliğin 4. maddesinin birinci fıkrasının (m) bendinde ve 9. maddesinin altıncı fıkrasının (b) bendinde yer alan "nefroloji yan dal eğitimi verilen devlet üniversite hastaneleri" ibareleri ile 9. maddesinin üçüncü fıkrasında ve 15. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde yer alan "nefroloji yan dal eğitimi olan devlet üniversiteleri" ibarelerinin, 22. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin ilk cümlesindeki "tıbbi" ibaresi ile 25. maddesinin birinci fıkrasının ilk cümlesindeki "tıbbi" ibarelerinin, 22. maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde yer alan "veya sertifikalı uzman tabip" ibaresi ile aynı cümlede geçen "tercihen" ibaresinin hukuka aykırı oldukları iddiasıyla ve 22. maddesinin birinci fıkrasının "merkez sorumlu uzmanlığına" yer verilmediğinden bahisle eksik düzenleme nedeniyle iptali istemiyle bakılmakta olan dava açılmıştır.
İNCELEME VE GEREKÇE :
İlgili Mevzuat:
3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu'nun 1. maddesinde, Kanunun amacının, sağlık hizmetleri ile ilgili temel esasları belirlemek olduğu; 2. maddesinde, Milli Savunma Bakanlığı hariç bütün kamu kurum ve kuruluşları ile özel hukuk tüzelkişileri ve gerçek kişileri kapsadığı; 3. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde, sağlık kurum ve kuruluşlarının yurt sathında eşit, kaliteli ve verimli hizmet sunacak şekilde Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığınca, diğer ilgili bakanlıkların da görüşü alınarak plânlanacağı, koordine edileceği, mali yönden destekleneceği ve geliştirileceği; (c) bendinde, bütün sağlık kurum ve kuruluşları ile sağlık personelinin ülke sathında dengeli dağılımı ve yaygınlaştırılmasının esas olduğu, sağlık kurum ve kuruluşlarının kurulması ve işletilmesinin bu esas içerisinde Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığınca düzenleneceği; 9. maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde, bütün kamu ve özel sağlık kuruluşlarının tesis, hizmet, personel, kıstaslarını belirlemeye, sağlık kurum ve kuruluşlarını sınıflandırmaya ve sınıflarının değiştirilmesine, sağlık kuruluşlarının amaca uygun olarak teşkilatlanmalarına, sağlık hizmet zinciri oluşturulmasına, hizmet içi eğitim usul ve esasları ile sağlık kurum ve kuruluşlarının koordineli çalışma ve hizmet standartlarının tespiti ve denetimi ile bu Kanunla ilgili diğer hususların Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığınca çıkarılacak yönetmelikle tespit edileceği hükme bağlanmıştır.
10/07/2018 tarih ve 30474 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan 1 sayılı Cumhurbaşkanlığı Teşkilatı Hakkında Cumhurbaşkanlığı Kararnamesi'nin 355. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde, her türlü koruyucu, teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini planlamak, teknik düzenleme yapmak, standartları belirlemek ve bu hizmetler ile sunucularını sınıflandırmak, bununla ilgili iş ve işlemleri yaptırmak; (b) bendinde, organ ve doku nakli, kan ve kan ürünleri, diyaliz, üremeye yardımcı tedavi, evde sağlık, yanık, yoğun bakım gibi özellikli planlama gerektiren sağlık hizmetlerini planlamak ve bu hizmetleri sunan kurum ve kuruluşlar arasında koordinasyonu sağlamak; (c) bendinde, kamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile gerçek kişilere ait sağlık kurum ve kuruluşlarına izin vermek ve ruhsatlandırmak, bu izin ve ruhsatları gerektiğinde süreli veya süresiz iptal etmek; (f) bendinde, planlama ve standartlar oluşturulması için gerekli komisyonları kurmak; (k) bendinde, sağlık insan gücü planlaması yapmak, sayı ve nitelik olarak ihtiyaca uygun insan gücü yetiştirilmesi için ilgili kurum ve kuruluşlarla işbirliği yapmak; (l) bendinde ise, mevcut sağlık insan gücünü, kamu ve özel kurum ve kuruluşlar düzeyinde planlamak ve istihdamın bu plan çerçevesinde yürütülmesini denetlemek Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün görevleri arasında sayılmıştır.
Aynı Kararname'nin 508. maddesi ile de Bakanlıklara görev, yetki ve sorumluluk alanına giren konularda idari düzenlemeler yapabilme yetkisi verilmiştir.
Anılan mevzuat hükümlerine dayanılarak akut ve kronik böbrek yetmezliği bulunan hastalarda ve gerekli diğer tıbbi durumlarda diyaliz tedavi yöntemlerini uygulayacak ünite ve merkezlerin planlamalarına, açılmalarına, faaliyetlerine, denetlenmelerine, ünite ve merkezde görev alacak sağlık personelinin eğitimi ve sertifikalandırılmasını sağlayacak diyaliz eğitim merkezlerine ve diyaliz tedavi yöntemlerinin uygulamasına ilişkin usul ve esasları belirlemek amacıyla Diyaliz Merkezleri Hakkında Yönetmelik hazırlanmış ve 01/03/2019 tarih ve 30701 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir.
Hukuki Değerlendirme:
Dava konusu Yönetmeliğin 4. maddesinin birinci fıkrasının (m) bendinde ve 9. maddesinin altıncı fıkrasının (b) bendinde yer alan "nefroloji yan dal eğitimi verilen devlet üniversite hastaneleri" ibarelerinin, 9. maddesinin üçüncü fıkrasında ve 15. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde yer alan "nefroloji yan dal eğitimi olan devlet üniversiteleri" ibarelerinin incelenmesi:
Dava konusu Yönetmeliğin 4. maddesinin birinci fıkrasının (e) bendinde "merkez" tanımlaması yapılmış, buna göre merkez, genel olarak, erişkin ve pediatrik diyaliz hastalarına hemodiyaliz ve/veya periton diyalizi uygulanan, bu Yönetmeliğe göre üniversiteler, kamu kurum ve kuruluşları ile gerçek veya özel hukuk tüzel kişileri tarafından kurulup işletilen günübirlik diyaliz merkezi olarak ifade edilmiştir. Bununla birlikte aynı maddede önceki Yönetmelikten farklı olarak "ünite" tanımı yapılmış ve dava konusu (m) bendinde, ünite, kamuya ait hastaneler ile nefroloji yan dal eğitimi verilen devlet üniversite hastaneleri ve eğitim araştırma hastaneleri bünyesindeki yedek cihaz hariç toplam en fazla on cihaz kapasitesinde olan diyaliz tedavi yöntemlerinin uygulandığı diyaliz ünitesi olarak tanımlanmıştır.
Anılan Yönetmeliğin 9. maddesinde merkezlerin ve ünitelerin kurulması ve planlanması düzenlenmiş; maddenin birinci fıkrasında merkezlerin, üniversiteler, kamu kurum ve kuruluşları ile gerçek ve özel hukuk tüzel kişileri tarafından, sadece diyaliz uygulamak amacıyla ayrı bir merkez olarak kurulabileceği gibi bunlara ait olan hastane ve tıp merkezleri bünyesinde ayrı bir bölüm olarak da kurulabileceği; ikinci fıkrasında, merkez açılacak ilin demografik yapısı, son dönem böbrek yetmezlikli hastaların bölgesel dağılımı, kurulu tüm cihazlar ve diğer epidemiyolojik özellikleri dikkate alınarak, ülke genelinde planlama yapılacağı; üçüncü fıkrasında, bir bölgede yeni bir merkez açabilmek için o bölgenin hedef doluluk oranı hemodiyaliz cihazı başına düşen hasta sayısının (hasta/cihaz oranının) beş veya üstü olarak kabul edileceği, bölgedeki toplam hasta/cihaz oranı bu sayının altında ise yeni merkez açılmasına izin verilmeyeceği, ancak bu orana, hepatitli hasta ve bunlar için kullanılan cihazlar, hastanelerin rutin hemodiyaliz hizmeti dışındaki acil hizmetler için kullandıkları cihazlar, Bakanlıkça yetkilendirilmiş kamuya ait Bakanlıkça yetkilendirilmiş diyaliz eğitim merkezleri ile nefroloji yan dal eğitimi olan devlet üniversiteleri ve eğitim araştırma hastanelerinin toplam yirmi beş cihaz sayısına ulaşana kadar, altıncı fıkrada bahsedilen ünitelerdeki hasta ve cihazların dâhil edilmeyeceği; altıncı fıkrasında da, halkın ihtiyaç duyacağı zorunlu sağlık hizmetlerinin yerinde, en çabuk ve kolay ulaştırılmasının sağlanması kamuya ait sağlık kurumlarının öncelikli görevi olması ve diyaliz alanında verilecek uzmanlık eğitimi dikkate alınarak, merkez bulunmayan kamuya ait hastaneler bünyesinde ve nefroloji yan dal eğitimi verilen devlet üniversitesi hastaneleri veya eğitim ve araştırma hastaneleri bünyesinde, Bakanlıktan izin almak kaydı ile planlamadan muaf olarak en fazla on cihaz kapasitesinde üniteler kurulabileceği kurala bağlanmıştır.
Söz konusu Yönetmeliğin 15. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde ise, bir bölgede cihaz artırımı yapabilmek için o bölgenin hedef doluluk oranının hemodiyaliz cihazı başına düşen hasta sayısının (hasta/cihaz oranının) dört veya üstü olarak kabul edildiği; bu orana, hepatitli hasta ve cihazlar, hastanelerin rutin diyaliz hizmeti dışındaki acil hizmetler için kullandıkları cihazlar ile kamuya ait diyaliz eğitim merkezleri ile nefroloji yan dal eğitimi olan devlet üniversiteleri ve eğitim araştırma hastaneleri yirmibeş cihaz sayısına ulaşana kadar, Yönetmeliğin 9. maddesinin altıncı fıkrasına uygun açılan üniteler on cihaz sayısına ulaşana kadar hasta ve cihaz dâhil edilmeyeceği düzenlenmiştir.
Dava konusu Yönetmelik ile yürürlükten kaldırılan ve 18/06/2010 tarih ve 27615 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Diyaliz Merkezleri Hakkında Yönetmeliğin 4. maddesinde merkez, genel olarak, erişkin ve pediatrik diyaliz hastalarına hemodiyaliz ve/veya periton diyalizi yöntemlerinin uygulanan, bu Yönetmeliğe göre kurulup işletilen günü birlik tedavi kuruluşu olarak tanımlanmış; anılan Yönetmeliğin 8. maddesinde, merkezlerin üniversiteler, kamu kurum ve kuruluşları ile gerçek ve özel hukuk tüzel kişileri tarafından, sadece diyaliz uygulamak amacıyla ayrı bir merkez olarak kurulabileceği gibi, bunlara ait olan, hastane ve tıp merkezleri bünyesinde ayrı bir bölüm olarak da kurulabileceği düzenlenmiş; merkez açılacak ilin demografik yapısı, son dönem böbrek yetmezlikli hastaların bölgesel dağılımı, kurulu tüm cihazlar ve diğer epidemiyolojik özellikleri dikkate alınarak, ülke genelinde planlama yapılacağı kurala bağlanmış ve yeni merkez açarken hasta/cihaz oranı hesabında Bakanlıkça ruhsatlandırılmış diyaliz eğitim merkezlerine, yine ünite kurulmasında, merkez bulunmayan bir yerleşim yerindeki kamuya ait hastaneler ile nefroloji yan dal eğitimi verilen tıp fakülteleri ve eğitim ve araştırma hastanelerine, bununla birlikte Yönetmeliğin 21. maddesi ile de merkezlerin cihaz artırımında kamuya ait diyaliz eğitim merkezlerine bazı istisnalar getirilerek ayrıcalıklar tanınmış iken, anılan istisnaların dava konusu Yönetmelikte nefroloji yan dal eğitimi verilen devlet üniversitelerine tanındığı, nefroloji yan dal eğitimi verilen vakıf üniversitelerinin istisnalar dışında tutulduğu görülmektedir.
Davacı tarafından, nefroloji yan dal eğitiminin yalnızca devlet üniversiteleri veya eğitim araştırma hastanelerinde verilmediği, vakıf üniversiteleri bünyesindeki nefroloji yan dal eğitiminin yok sayıldığı, eşitlik ilkesine aykırı davranıldığı iddiasıyla dava konusu Yönetmeliğin 4. maddesinin birinci fıkrasının (m) bendinde ve 9. maddesinin altıncı fıkrasının (b) bendinde yer alan "nefroloji yan dal eğitimi verilen devlet üniversite hastaneleri" ibarelerinin, 9. maddesinin üçüncü fıkrasında ve 15. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde yer alan "nefroloji yan dal eğitimi olan devlet üniversiteleri" ibarelerinin iptali istenilmektedir.
Anayasa'nın 130. maddesinin birinci fıkrasında, çağdaş eğitim-öğretim esaslarına dayanan bir düzen içinde milletin ve ülkenin ihtiyaçlarına uygun insan gücü yetiştirmek amacı ile ortaöğretime dayalı çeşitli düzeylerde eğitim-öğretim, bilimsel araştırma, yayın ve danışmanlık yapmak, ülkeye ve insanlığa hizmet etmek üzere çeşitli birimlerden oluşan kamu tüzelkişiliğine ve bilimsel özerkliğe sahip üniversitelerin Devlet tarafından kanunla kurulacağı ve ikinci fıkrasında, Kanunda gösterilen usul ve esaslara göre, kazanç amacına yönelik olmamak şartı ile vakıflar tarafından, Devletin gözetim ve denetimine tabi yükseköğretim kurumları kurabileceği belirtildikten sonra, aynı maddenin onuncu fıkrasında da, vakıflar tarafından kurulan yükseköğretim kurumlarının, mali ve idari konuları dışındaki akademik çalışmaları, öğretim elemanlarının sağlanması ve güvenlik yönlerinden, Devlet eliyle kurulan yükseköğretim kurumları için Anayasada belirtilen hükümlere tabi olduğu hükme bağlanmıştır.
2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu'nun 5. maddesinin birinci fıkrasının (f) bendinde, üniversiteler ile yüksek teknoloji enstitüleri ve bunlar içindeki fakülte, enstitü ve yüksekokulların, Cumhurbaşkanınca yapılan yükseköğretim planlaması çerçevesinde kanunla kurulacağı belirtilmiştir.
Anılan Kanun'un ek 2. maddesinde, Anayasa'nın 130. maddesinde yer alan düzenlemeler uyarınca, vakıfların, kazanç amacına yönelik olmamak şartıyla ve mali ve idari hususlar dışında, akademik çalışmalar, öğretim elemanlarının sağlanması ve güvenlik yönlerinden bu Kanun'da gösterilen esas ve usullere uymak kaydıyla, Yükseköğretim kurumları veya bunlara bağlı birimlerden birini veya birden fazlasını kurabileceği; ek 6. maddesinde, kurulacak yükseköğretim kurumunun, vakıf tüzel kişiliği dışında ayrı bir tüzel kişiliğe sahip olacağı; ek 8. maddesinde ise, vakıfça kurulacak yükseköğretim kurumlarındaki akademik organların, Devlet yükseköğretim kurumlarındaki akademik organlar gibi düzenleneceği ve onların görevlerini yerine getireceği, öğretim elemanlarının niteliklerinin Devlet yükseköğretim kurumlarındaki öğretim elemanlarının nitelikleri ile aynı olduğu hükme bağlanmıştır.
Ayrıca, 2809 sayılı Yükseköğretim Kurumları Teşkilatı Kanunu'nun ek maddelerinde de, vakıflar tarafından kurulan üniversitelerin kamu tüzel kişiliğini haiz olarak kuruldukları hükme bağlanmıştır.
Yukarıda yer verilen Anayasa hükümleri ile 2547 sayılı Kanun hükümleri birlikte değerlendirildiğinde, Kanun'da gösterilen usul ve esaslara göre, kazanç amacına yönelik olmamak şartıyla vakıflar tarafından kurulan üniversitelerin Devletin gözetim ve denetiminde bulunduğu, ayrıca, mali ve idari konular dışındaki akademik çalışmalar, öğretim elemanlarının sağlanması ve güvenlik yönlerinden, Devlet eliyle kurulan yükseköğretim kurumları için Anayasa'da belirtilen hükümlere tabi olduğu anlaşılmakla, vakıf üniversiteleri ile devlet üniversiteleri arasında temel olarak bir fark gözetilmediği görülmektedir.
Buna göre, davalı idarece, dava konusu hükümler ile devlet üniversiteleri veya eğitim araştırma hastanelerinde nefroloji yan dal eğitiminde olan asistanların yeterli sayıda diyaliz hastası takip ederek gerekli mesleki tecrübeye sahip olabilmeleri için planlamadan muaf hastane bünyesinde en fazla on cihaz kapasitesinde hemodiyaliz ünitesi kurulmasının öngörüldüğü; halkın ihtiyaç duyduğu zorunlu sağlık hizmetlerinin sağlanmasının kamuya ait sağlık kurumlarının öncelikli görevi olması göz önünde tutularak acil hizmet veren kurumların ve eğitim kurumlarındaki makine sayılarının 25 makineye kadar kotasyonun dışında tutulmasının sosyal devlet ilkesinin bir gereği olduğu; eğitim kurumlarının desteklenmesi adına önemli bir fayda sağladığı; eğitim kurumlarındaki makine sayılarının 25’e ulaşana kadar kotasyon dışında tutulmasının, bu eğitim kurumları için cihaz sayısının gerekenin altında kalmasını önlediği ve eğitim için yetersizliğin söz konusu olmasını engellediği savunulmakta ise de; vakıf üniversitelerinde de tıpkı devlet üniversitelerinde olduğu gibi nefroloji eğitimi verilmesi, bu alanda akademik çalışmalar yapılması, buralardaki asistanların da yeterli sayıda diyaliz hastası takip ederek gerekli mesleki tecrübeye sahip olabilmelerinin gerekmesi karşısında, devlet ve vakıf üniversiteleri arasında neden bir ayırıma gidildiğine ilişkin hukuki bir gerekçe sunulamaması, böylece kamu tüzel kişisi olarak kuruldukları tartışmasız olan vakıf üniversitesi hastanelerinin, devlet üniversitesi hastanelerinden ayrı tutulması ve yürürlükten kaldırılan Yönetmelikte istisnalar arasında sayılırken dava konusu Yönetmelikte çıkarılmasını gerektirecek yeni hukuki bir durumun da söz konusu olmaması nedeniyle idarenin takdir yetkisinin sınırsız kullanılması sonucunu doğuran dava konusu düzenlemelerde hukuka uyarlık bulunmamaktadır.
Nitekim davalı idarenin planlamaya ilişkin muafiyetin, devlet üniversiteleri veya eğitim araştırma hastanelerinde nefroloji yan dal eğitiminde olan asistanların yeterli sayıda diyaliz hastası takip ederek gerekli mesleki tecrübeye sahip olabilmeleri için gerekli olduğu yönündeki savunmasından yola çıkılarak, bu ayrıcalığın yalnızca devlet üniversiteleri veya eğitim araştırma hastanelerine tanınmasının kabulü, idari ve malî konular dışında aynı kurallara bağlı tutulan devlet üniversiteleriyle vakıf üniversiteleri arasında Anayasa'nın öngörmediği bir eşitsizliğe yol açacaktır.
Bu durumda, dava konusu Yönetmeliğin 4. maddesinin birinci fıkrasının (m) bendinde ve 9. maddesinin altıncı fıkrasının (b) bendinde yer alan "nefroloji yan dal eğitimi verilen devlet üniversite hastaneleri" ibarelerinin, 9. maddesinin üçüncü fıkrasında ve 15. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde yer alan "nefroloji yan dal eğitimi olan devlet üniversiteleri" ibarelerinin iptali gerektiği sonucuna varılmıştır.
Dava konusu Yönetmeliğin 22. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin ilk cümlesindeki "tıbbi" ibaresi ile 25. maddesinin birinci fıkrasının ilk cümlesindeki "tıbbi" ibarelerinin incelenmesi:
Yönetmeliğin merkezlerde bulunması gereken faaliyet iznine esas personelin belirlendiği 22. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde, "Merkezin tıbbî, idarî ve teknik hizmetleri tabip bir mesul müdür sorumluluğunda yürütülür. Üniteler için mesul müdür açıldığı hastanenin Başhekimi ya da Başhekimin görevlendireceği Başhekim yardımcısıdır. Mesul müdür, hemodiyaliz sertifikası sahibi tabipse aynı zamanda merkezin hemodiyaliz sertifikalı tabiplik görevini, nefroloji uzmanı ya da sertifikalı uzman tabip olması halinde ise merkezin mesul müdürlüğü yanında uzmanlık hizmetini de yürütür. Merkezde genel çalışma saatleri dışındaki zamanda ve kabul edilebilir mazeret hallerinde mesul müdürün yerine, mesul müdürün yazılı şekilde yetki devri yaptığı bir tabibin bulunması zorunludur. Mesul müdür, ilde valilikçe belirlenen genel çalışma saatleri dışında, 11/4/1928 tarihli ve 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun 12 nci maddesine uygun olmak kaydıyla başka bir özel sağlık kuruluşunda da çalışabilir. Özel kanununa göre geçici olarak meslekten men edilenler, bu yasakları süresince merkezde mesul müdürlük yapamazlar. Hastane ve tıp merkezi bünyesinde faaliyet gösterecek merkezler için ayrı mesul müdür görevlendirmesi istenmez." kuralına yer verilmiştir.
Anılan Yönetmeliğin "Personelin görev, yetki ve sorumlulukları" başlıklı 25. maddesinin birinci fıkrasında ise mesul müdürün, merkezin tıbbî, idarî ve teknik hizmetlerini mevzuata uygun olarak idare etmek ve denetlemekten sorumlu olduğu kurala bağlandıktan sonra görev, yetki ve sorumlulukları sayılmıştır.
Buna göre, mesul müdür, ruhsatlandırma ile ilgili her türlü işlemleri yürütmekle; diyaliz merkezinin ruhsatlandırılmasından sonra, her türlü personel, bina, tesis, cihaz ve diğer tıbbî ve fiziki şartlardaki herhangi bir değişikliği ilgili müdürlüğe bildirmekle; Bakanlık ve müdürlük ile ilgili olan her türlü yazışmaları yürütmekle; merkezin bilgi işlem sistemi aracılığıyla günlük olarak kaydedeceği ve kaydettiği hasta ve seans sayılarını, hasta mortalitesini, Yönetmelik uyarınca yapılması gereken tıbbî muayene ve tetkiklerin kayıtlarını ve Bakanlıkça talep edilen diğer bilgileri, Bakanlığın bu bilgilere her an ulaşabileceği şekilde hazır tutmakla; mazeret sebebiyle görev yerini terk etmesi halinde yerine başka bir tabibi vekâleten bırakmakla; ilgili mevzuat uyarınca bildirimi zorunlu olan hastalıkları yetkili mercilere bildirmekle; merkezin sterilizasyon ve dezenfeksiyon işlerinin düzenli bir şekilde yapılmasını sağlamakla; su sisteminden elde edilen suyun bakteriyolojik ve kimyasal analizleri ile su sisteminin günlük takibini yaptırmakla; Yönetmelikte belirtilen, “tıbbî takip ve tetkikler”, “hastaların izlenmesi ve eğitimi”, “personelin tıbbî kontrolü”, “organ ve doku nakli merkezleri ile ilişki”, “hastaların ve cihazların kayıtları”, “su sisteminin kontrolü”, “atıkların imhası” hususlarının yürütülmesini sağlamakla ve hemodiyaliz ve periton diyalizi uygulamaları ile ilgili gerek Yönetmelikte öngörülen gerekse Bakanlığın istediği tüm formları ve bilgileri TÜRKDİVES’e girişini sağlamak ve düzenli olarak Bakanlığa bildirmekle görevli kılınmıştır.
Davacı tarafından, merkezlerde verilen tedavi hizmetlerinin tıbbi sorumluluğunu diyalizle ilgili eğitimi bulunması zorunlu olmayan mesul müdüre bırakan maddelerin hukuka aykırı olduğu, diyaliz hastalarının tedavisini düzenleme yetkisine sahip olmayan sertifikalı ya da sertifikasız hekimlerin, iç hastalıkları uzmanlığı üzerine hemodiyaliz ile ilgili kapsamlı eğitimi gerektiren bir alanda tıbbi hizmet sorumluluğunu üstlenemeyeceği iddia edilmektedir.
Yönetmeliğin 22. maddesinde, tabip olan personel istihdamı bakımından bir takım belirlemeler yapıldığı, 25. maddesinde ise, "mesul müdür", "uzman tabip" ve "sertifikalı tabip" şeklinde ayrıma gidildiği, istihdam edilecek tabip personelin görev, yetki ve sorumlulukları arasında belirgin farklılıkların bulunduğu anlaşılmaktadır.
Yönetmeliğin 25. maddesinin birinci fıkrasında on bent halinde sayılan ve merkezin tıbbî, idarî ve teknik hizmetlerini mevzuata uygun olarak idare etmek ve denetlemekten sorumlu olduğu belirtilen mesul müdürün, görev, yetki ve sorumluluklarına bakıldığında, mesul müdürün, tıbbi iş ve işlem niteliğinde olmayıp merkezin ruhsatlandırma, yazışma, bilgi işlem, sterilizasyon ve dezenfeksiyon gibi diyaliz merkezinde yürütülen hizmetlerin idari yönden takibinin ve eş güdümünün sağlanmasından sorumlu tutulduğu; bu görevlerin hiç birinin doğrudan bir nefroloji uzmanı tarafından yapılmayı gerektiren tıbbi iş ve işlem niteliğinde olmadığı görüldüğünden, sadece nefrologların mesul müdür olarak istihdamının sayısal olarak yetersiz olan bu uzmanların tıbbi hizmetlere katılımını engellemesi ve bu durumun hastaların sağlık hizmetine erişimini olumsuz etkilemesi ihtimali karşısında anılan ibarelerde hukuka aykırılık görülmemiştir.
Nitekim, Yönetmeliğin -davanın açıldığı tarihteki haliyle- 25. maddesinin ikinci fıkrasında, hastaların tıbbî açıdan tedavilerinin düzenlenmesi, izlenmesi, faydalı olacak tedbirlerin belirlenmesinin, nefroloji uzmanı veya sertifikalı uzman tabip tarafından yapılacağı; uzman tabibin, hastaların klinik ve laboratuvar değerlendirmelerini yapmak, diyaliz ve ilaç tedavilerini düzenlemekle yükümlü olduğu, gerektiği durumlarda tıbbi uygulamalar ile ilgili sertifikalı tabibi yönlendirdiği; üçüncü fıkrasında ise, uzman tabibin muayene ve değerlendirmesine göre belirlenen tedavi şemasına göre hastalara hemodiyaliz ve ilaç tedavisi uygulanması, tedavi seansı sırasında hastaların tıbbî yönden izlenmesi, her diyaliz seansında hastanın dosyasına gözlem notunun kaydedilmesi ve ortaya çıkabilecek akut komplikasyonlarda hastaya ilk müdahalenin yapılmasından sertifikalı tabibin sorumlu olduğu belirtilmiştir.
Bu durumda, dava konusu Yönetmeliğin 22. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin ilk cümlesindeki "tıbbi" ibaresi ile 25. maddesinin birinci fıkrasının ilk cümlesindeki "tıbbi" ibarelerinde iptali gerektirecek bir yön bulunmamaktadır.
Dava konusu Yönetmeliğin 22. maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde yer alan "veya sertifikalı uzman tabip" ibaresi ile aynı cümlede geçen "tercihen" ibaresinin iptali istemi ile 22. maddesinin birinci fıkrasının "merkez sorumlu uzmanlığına" yer verilmediğinden bahisle eksik düzenleme nedeniyle iptali isteminin incelenmesi:
Yönetmeliğin "Faaliyet iznine esas personel" başlıklı 22. maddesinin birinci fıkrasında diyaliz merkezlerinde bulunması gereken faaliyet iznine esas personel ayrıntılı olarak belirlenmiş; anılan fıkranın (a) bendinde, merkezin tıbbî, idarî ve teknik hizmetlerinin tabip bir mesul müdür sorumluluğunda yürütüleceği; (b) bendinde, merkezlerde asgari bulunması gerekli sertifikalı tabip sayısının, aktif hemodiyaliz cihazı sayısına göre belirleneceği; (c) bendinde ise, hemodiyaliz tedavisi gören her hastanın, en az ayda bir kez tercihen nefroloji uzmanı veya sertifikalı uzman tabip tarafından muayene edilerek değerlendirileceği ve her türlü ilaç ve diyaliz tedavisinin düzenleneceği (10/12/2022 tarih ve 32039 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Diyaliz Merkezleri Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmeliğin 6. maddesi ile “sertifikalı uzman tabip” ibaresi “uzman tabip” olarak değiştirilmiştir.) kurala bağlanmıştır.
Davacı tarafından, komplike hastaların tedavi gördüğü merkezlerin tıbbi ve teknik sorumluluğunun nefroloji uzmanlarında bulunmasının gerektiği, hemodiyaliz uygulamalarında hastaların tanı ve takibinin nefroloji uzmanı tarafından yürütülmesinin tercihe bırakılarak, hastaların nefroloji uzmanından sağlık hizmeti almalarının önüne geçildiği, bu durumun hasta haklarının ihlaline neden olduğu, hastaların yan dal uzmanlık bilgisi gerektiren bütün tanı ve tedavi planlamasına yönelik sağlık hizmetlerinin fiilen sertifikalı hekime bırakıldığı, bu yöntemin sağlık hizmeti gereklerine aykırı olduğu, Yönetmelikte merkezden sorumlu uzman hekim istihdamının zorunlu tutulmasına ilişkin hükme yer verilmemesinin, merkezin tıbbi işleyişteki sorumluluğun eğitim almayan personele terk edilmesinin hasta sağlığının olumsuz etkilenmesine yol açacağı ileri sürülerek Yönetmeliğin 22. maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde yer alan "veya sertifikalı uzman tabip" ibaresi ile aynı cümlede geçen "tercihen" ibaresinin iptali istemi ile 22. maddesinin birinci fıkrasının "merkez sorumlu uzmanlığına" yer verilmediğinden bahisle eksik düzenleme nedeniyle iptali istenilmektedir.
Sağlık hizmetinin temel hedefi olan insan sağlığının mahiyeti itibariyle ertelenemez ve ikame edilemez bir özelliğe sahip olması karşısında, sağlık kurum ve kuruluşlarının ülke genelinde eşit, kaliteli ve verimli hizmet sunacak şekilde planlanmasını koordine etmekle ve kamu ve özel bütün sağlık kurum ve kuruluşlarının kurulması ve işletilmesinde kaynak israfı ve atıl kapasiteye yol açılmaksızın kaliteli hizmet arzı ve verimliliğini esas almakla yükümlü davalı idare tarafından, mevcut nefroloji uzmanlarının diyaliz hizmetini karşılayacak sayıda olmaması ve iç hastalıkları ile çocuk sağlığı ve hastalıkları ana dallarının müfredatı içerisinde nefroloji eğitiminin de yer aldığı gözetilerek, anılan uzman tabiplerin ana dal eğitimi sırasında aldıkları eğitime ilaveten görecekleri özel bir eğitim sonucu alacakları sertifikaya istinaden diyaliz hizmetlerinde görevlendirilmeleri ve nefroloji uzmanları gibi muayene ve tedavi konusunda yetkilendirilmeleri yönünde yapılan düzenlemelerde kamu yararına, hizmetin gereklerine ve hukuka aykırılık görülmemiştir.
KARAR SONUCU :
Açıklanan nedenlerle;
1. Dava konusu Yönetmeliğin 22. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin ilk cümlesindeki "tıbbi" ibaresi ile 25. maddesinin birinci fıkrasının ilk cümlesindeki "tıbbi" ibareleri, 22. maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde yer alan "veya sertifikalı uzman tabip" ibaresi ile aynı cümlede geçen "tercihen" ibaresi ve 22. maddesinin birinci fıkrasının "merkez sorumlu uzmanlığına" yer verilmediğinden bahisle eksik düzenleme nedeniyle iptali istemi yönünden DAVANIN REDDİNE,
2. Dava konusu Yönetmeliğin 4. maddesinin birinci fıkrasının (m) bendinde ve 9. maddesinin altıncı fıkrasının (b) bendinde yer alan "nefroloji yan dal eğitimi verilen devlet üniversite hastaneleri" ibareleri ile 9. maddesinin üçüncü fıkrasında ve 15. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde yer alan "nefroloji yan dal eğitimi olan devlet üniversiteleri" ibarelerinin İPTALİNE,
3. Sonuç itibarıyla dava kısmen iptal, kısmen ret ile sonuçlandığından, ayrıntısı aşağıda gösterilen toplam ... TL yargılama giderinin yarısına karşılık gelen … TL yargılama giderinin davacı üzerinde bırakılmasına, diğer yarısına karşılık gelen … TL yargılama giderinin davalı idareden alınarak davacıya verilmesine,
4. Karar tarihinde yürürlükte bulunan Avukatlık Asgari Ücret Tarifesi uyarınca duruşmalı işler için belirlenen … TL vekâlet ücretinin davacıdan alınarak davalı idareye verilmesine, anılan Tarife'de duruşmasız işler için belirlenen … TL vekâlet ücretinin ise davalı idareden alınarak davacıya verilmesine,
5. Posta gideri avansından artan tutarın kararın kesinleşmesinden sonra istemi halinde davacıya iadesine,
6. Bu kararın tebliğ tarihini izleyen 30 (otuz) gün içerisinde Danıştay İdari Dava Daireleri Kuruluna temyiz yolu açık olmak üzere, 17/10/2023 tarihinde oybirliğiyle karar verildi.