T.C.
D A N I Ş T A Y
ONUNCU DAİRE
Esas No : 2019/8797
Karar No : 2023/6828
DAVACI : …
VEKİLİ : Av. …
DAVALI : … Kurumu Başkanlığı
VEKİLİ : Av. …
DAVANIN_KONUSU : 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin EK-3/C-2 listesinde “Özel Koşullar” başlığı altında bulunan "** İbaresi bulunan tıbbi malzemelerin bedelleri aktif çalışan ve/veya öğrenci olan hastalarca temin edilmesi halinde Kurumca karşılanır." satırının ve temin edilen protez bedelinin karşılanması amacıyla yapılan başvurunun reddedilmesine ilişkin Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Adana Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezinin … tarih ve … sayılı işleminin iptali istenilmektedir.
DAVACININ İDDİALARI : Davacı tarafından, kullandığı cihaz bedelinin ödenmesi için gerekli tüm şartların yerine getirilmesine rağmen talebinin reddedilmesinin hukuka aykırı olduğu, Anayasa ile güvence altına alınan sağlık hakkı kapsamında hiç kimsenin sağlık hizmetlerinden yoksun bırakılamayacağı, dava konusu ibare ile sağlık hizmetinden yararlanma hakkının Anayasa'ya aykırı olarak kısıtlandığı, hayatını sağlıklı bir birey olarak idame ettirmesi için tıbben uygun ve gerekli olduğu tıbbi evrak ile sabit olan protezin davalı idare tarafından karşılanmamasının sağlık hakkına aykırılık teşkil ettiği, dava konusu hükümde “öğrenci/aktif çalışan/emekli” şeklinde ayrıma gidildiği, ancak hangi üstün yararın sağlıklı yaşam hakkından üstün tutularak iptal talebine konu ayrıma gidildiğinin anlaşılamadığı, yapılan ayrımın vatandaşların emekli olma haklarının kapsamını kısıtladığı, yaklaşık kırk yıl devlet memurluğu yaptıktan sonra yasalarla güvence altına alınan hakkına dayanarak emekli olmasının sağlık hizmetlerinden yararlanmasına engel olmaması gerektiği, davalı idare tarafından mali yararın sağlıklı yaşam hakkından üstün tutulamayacağı, sağlık hizmetinin yerine getirilmesiyle ilgili olarak yapılacak düzenlemelerin, Anayasa’da belirlenen temel ilkelere uygun olmasının zorunlu olduğu, yasa, yönetmelik ve genelgelerle aranan tüm şartları sağlamasına rağmen ağır hak ihlali yaşamasına neden olan ve Anayasa ile koruma altına alınmış haklarının ihlaline neden olan Tebliğ’in ilgili ibaresinin iptali gerektiği ileri sürülmektedir.
DAVALININ SAVUNMASI : Davalı idare tarafından savunma süresinde verilmemiştir.
DANIŞTAY TETKİK HAKİMİ : …
DÜŞÜNCESİ : Dava konusu düzenlemenin Sağlık Bakanlığının görüşü alınmaksızın yürürlüğe konulmuş olması nedeniyle şekil açısından hukuka aykırı bulunduğundan, anılan düzenlemenin ve bu düzenlemeye dayanılarak tesis edilen bireysel işlemin iptali gerektiği düşünülmektedir.
DANIŞTAY SAVCISI : …
DÜŞÜNCESİ : Dava, Sağlık Uygulama Tebliği eki EK-3/C-2 listesinde özel koşullar bölümünde yer alan; "kapsamında ibaresi bulunan tıbbi malzemelerin bedelleri aktif çalışan ve/veya öğrenci olan hastalarca temin edilmesi halinde kurumca karşılanır." ibaresinin ve davacı adına verilmiş olan "Swing Fazı Hidrolik Stance Fazı Mekanik Kontrollü Polisentrik Diz Dezarikülasyon Eklemli, Pasif Vakum Sistem Modüler Diz Dezartikülasyon Protezi" SUT eki Ek-3/C-2 listesinde OP1422 kodu ile yer alan tıbbi malzeme bedelinin ödenmemesine ilişkin işlemin iptali istemiyle açılmıştır.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun "Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi" başlıklı 63. maddesinde, Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmış, f) bendinde; "Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetlerini kapsadığı, aynı maddenin 6/2/2014-6518/81 md. ile değişik fıkrasında da; Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu, ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsayacağı, Kurumun, bu amaçla komisyonlar kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabileceği, Komisyonların çalışma usul ve esaslarının Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği, aynı maddenin son fıkrasında da, bu maddenin uygulanmasına ilişkin usul ve esasların, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığının görüşü üzerine Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenleneceği belirtilmiştir.
Söz konusu Kanunun 73. maddesinin son fıkrasında; Sağlık hizmeti satın alma sözleşmelerinin hazırlanması ve akdedilmesi, sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi ve bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esasların, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenleneceği, "Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi" başlıklı 72'inci maddesinde, " (...) Komisyonun, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu, Komisyonun; Bakanlık, Maliye, Sağlık ve Kalkınma Bakanlıkları, Hazine Müsteşarlığı, üniversite sağlık hizmeti sunucuları ile özel sağlık hizmeti sunucularını temsilen Bakanlıkça belirlenecek birer üye ve Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam dokuz üyeden oluşacağı, Komisyonun kararlarını salt çoğunluk ile alacağı, Komisyonun kararlarının Resmî Gazete’de yayımlanacağı, Komisyonca gerekli görülen hâllerde sağlık hizmetlerinin türlerine göre birden fazla alt komisyon kurulabileceği, Komisyonun sekretarya işlemlerinin Kurumca yerine getirileceği, hükmüne yer verilmiştir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun genel sağlık sigortası uygulamalarına ilişkin usul ve esaslarını düzenlemek amacıyla yayımlanmış olan Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları Yönetmeliğinin 4. maddesinin çç) bendinde; Protez: Doğuştan ya da sonradan herhangi bir nedenle vücut organlarından bir veya bir kaçının tam veya kısmi kaybında, o organ veya organların fonksiyonlarını yerine getirmek ve/veya görsel olarak vücut bütünlüğünü sağlamaya yönelik tıbbî cihazlar, dd)bendinde; Sağlık hizmeti: Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere Kanunun 63 üncü maddesi gereği finansmanı sağlanacak tıbbî ürün ve hizmetler, olarak tanımlanmıştır.
Anılan Yönetmeliğin "Finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin amacı ve kapsamı" başlıklı 7. maddesinde; "(1) Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmaları; hastalanmaları hâlinde sağlıklarını kazanmaları; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanması, iş göremezlik hâllerinin ortadan kaldırılması veya azaltılması, iş kazası ve meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital (doğuştan) nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda vücut bütünlüğünün sağlanması amacıyla Kanunun 63 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c), (d), (e) ve (f) bentlerinde sayılan sağlık hizmetlerinin finansmanı Kurumca sağlanır." kuralı,
"Finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin belirlenmesi" başlıklı 8. meddesinde, "(1) Kanunun 63 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c), (d) ve (e) bentleri gereği finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri, Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olarak kabul edilen sağlık hizmetleri esas alınarak Kurumca belirlenir.
(2) İnsan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir." kuralı,
"Finansmanı sağlanan tıbbî malzemelerin temin esasları" başlıklı 11. maddesinde; "(1) Kurum tıbbi malzemeleri sağlık hizmeti sunucuları ile sözleşme yapmak suretiyle sağlar. Ancak acil hallerde sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan tıbbi malzeme bedelleri Kurumca belirlenen usul ve esaslara göre karşılanır.
(2) Yatarak tedavilerde sağlık hizmeti sunucularında kullanılacak tıbbi malzemeler sağlık hizmeti sunucuları tarafından temin edilir. Kurum, temini zorunlu tıbbi malzemelerin sağlık hizmeti sunucularınca temin edilmeyerek hastaya aldırılması halinde tıbbi malzemelerin ödenmesine ilişkin usul ve esasları belirler.
(3) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi malzemelerin, Kurumca belirlenen istisnalar hariç olmak üzere Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olmalıdır. TİTUBB kayıt/bildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi malzeme bedelleri Kurumca karşılanmaz. Ancak 7/6/2011 tarihli ve 27957 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Tıbbi Cihaz Yönetmeliği kapsamında yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesinde; TİTUBB kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olma şartı aranmaz." kuralı,
"Diğer sağlık hizmetlerinin temin esasları" başlıklı 12. maddesinin (1) fıkrasında da; "Kurum sağlık hizmetlerini, Kanunun 3 üncü maddesinin 25 inci bendinde ve Kanunun 63 üncü maddesinin (f) bendinde tanımlanan yurt içi ve yurt dışı sağlık hizmeti sunucuları ile Kanunun 73 maddesine göre sözleşme yapılıncaya kadar Kurum tarafından belirlenmiş olan usul ve esaslar geçerlidir. Ancak acil hallerde sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca belirlenen usul ve esaslara göre karşılanır." kuralı getirilmiştir.
Aynı Yönetmeliğin 45. maddesinde de; (1) Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin, a) Kanunun 63 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c), (d) ve (e) bentlerine göre Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin neler olduğu, b) Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile ödeme usul ve esaslarını, c) Kanunun 63 üncü maddesinin birinci fıkrasının (f) bendine göre sağlanacak sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, Kurumca finansmanının sağlanmasına ve ödenmesine ilişkin usul ve esaslarını, ç) Kanunun 65 inci maddesi gereği ödenecek yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin karşılanmasına ilişkin usul ve esaslarını, d) Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu kararlarını, e) Kurumca uygun görülen diğer hususları, kapsayacağı kurala bağlanmıştır.
24/03/2013 tarihli Resmi Gazetede yayımlanmış olan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğin 1. maddesinde, Tebliğin amacı; sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanan ve kapsam maddesinde tanımlanan kişilerin, sağlıklı kalmalarını, hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını, iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen Kurumca ödenecek bedellerin bildirilmesi olarak belirlenmiştir.
Tebliğin Ekleri Bölümünde, Ek-3C-2 Bölümünün 491. Sırasında: Swing Fazı Hidrolik, Stance Fazı Mekanik Kontrollü Polisentrik Diz Dezarikülasyon Eklemli, Pasif Vakum Sistem Modüler Diz Dezartikülasyon Protezi, alan tanımı yanında "** notunda"; 628. sırasında; "Kapsamında İbaresi bulunan tıbbi malzemelerin bedelleri aktif çalışan ve/veya öğrenci olan hastalarca temin edilmesi halinde Kurumca karşılanır" açıklaması getirilmiştir.
Yasada, Kuruma, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını saptama hususlarında yetki verilmiştir. Sağlık hizmetinden yararlanacakları tespit etme konusu alt düzenlemeye bırakılmamıştır. Söz konusu Yasa ile Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmaları, iş görmezlik hallerinin ortadan kaldırılması ya da azaltılması amaçlanmış, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri arasında proteze de yer verilmiştir. Buna göre sigortalının çalışıyor olup olmamasına yönelik bir ayrım yapılmamıştır. Amacın gerçekleştirilmesi için Komisyon kurulması olanağı getirilmiş, sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili kılınmış ve bu maddenin uygulanmasına ilişkin usul ve esaslar ile sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi hususunun da Yönetmelikle düzenlenmesine olanak tanınmıştır.
Yasa ve Yönetmelik hükümlerine göre iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanması, iş göremezlik hâllerinin ortadan kaldırılması veya azaltılması, iş kazası ve meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital (doğuştan) nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda vücut bütünlüğünün sağlanması amacıyla Kanunun 63 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c), (d), (e) ve (f) bentlerinde sayılan sağlık hizmetlerinin finansmanı Kurumca sağlanacağına göre finansmanın nasıl sağlanacağı da yine kurallara bağlanmıştır. Kurumun tıbbi malzemeleri sağlık hizmeti sunucuları ile sözleşme yapmak suretiyle sağlayacağı, ancak acil hallerde sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan tıbbi malzeme bedellerinin Kurumca belirlenen usul ve esaslara göre karşılanacağı, Kurumca bedeli karşılanan tıbbi malzemelerin, Kurumca belirlenen istisnalar hariç olmak üzere Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) kayıt/bildirim işleminin tamamlanmış olması gerektiği, ancak 7/6/2011 tarihli ve 27957 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Tıbbi Cihaz Yönetmeliği kapsamında yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesinde; TİTUBB kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olma şartının aranmayacağı, Kanunun 63 üncü maddesinin (f) bendinde tanımlanan yurt içi ve yurt dışı sağlık hizmeti sunucuları ile Kanunun 73 maddesine göre sözleşme yapılıncaya kadar Kurum tarafından belirlenmiş olan usul ve esasların geçerli olduğu şeklinde yapılan düzenleme ile Sağlık Uygulama Tebliği ile düzenlenecek konular, sunulan sağlık hizmetinin türü, miktarı, kullanım süresi, finansmanı ve ödeme usul ve esasları olarak sıralanmış, sayılanlar arasında sağlık hizmetinden yararlanacakların belirlenmesine yönelik bir yetkilendirme yapılmamıştır. Buna göre Sağlık Uygulama Tebliğinde de bu hususta kurallar konulması olanağı bulunmamaktadır. Dolayısıyla, Sağlık Uygulama Tebliği eki EK-3/C-2 listesinde özel koşullar bölümünde yer alan; "kapsamında ibaresi bulunan tıbbi malzemelerin bedelleri aktif çalışan ve/veya öğrenci olan hastalarca temin edilmesi halinde kurumca karşılanır." ibaresi yasa koyucunun amacını ve davalı idareye tanınan yetkiyi aşar nitelikte bulunmuştur.
Davacı hakkında tesis edilen bireysel işleme gelince; genel sağlık sigortalısını ve bakmakla yükümlü olduğu kişileri kapsayan Yasada, acil hallerde sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedellerinin Kurumca belirlenen usul ve esaslara göre karşılanacağı düzenlenmiş olmakla, sağlık hizmeti kapsamında protez kullanması gerekli görülen tarafından finansmanı karşılanıp Kurumca ödenmesinin istenilmesi hallerinde tabi olunacak usul de belirlenmiştir. Kurumca ödeme sırasında bu usule göre bir talepte bulunulup bulunulmadığının inceleneceği ve mevzuatta öngörülen şartların aranılacağı, şartları taşıması halinde hekim veya sağlık kurulu raporu ile hastanın tedavisinde kullanılması zorunlu görülen ve hasta tarafından bedeli ödenerek piyasadan temin edilen ortez, protez ve diğer tıbbi malzeme bedelinin ödeneceği kuşkusuz olmakla birlikte, kurumca, aktif çalışan olup olmadığı yönünden bir ayrıma gidilerek, davacının aktif çalışan olmadığından bahisle talebinin değerlendirilmemesinde hukuki isabet görülmemiştir.
Açıklanan nedenlerle, Sağlık Uygulama Tebliği eki EK-3/C-2 listesinde özel koşullar bölümünde yer alan; "kapsamında ibaresi bulunan tıbbi malzemelerin bedelleri aktif çalışan ve/veya öğrenci olan hastalarca temin edilmesi halinde kurumca karşılanır." ibaresinin ve davacı adına verilmiş olan "Swing Fazı Hidrolik Stance Fazı Mekanik Kontrollü Polisentrik Diz Dezarikülasyon Eklemli, Pasif Vakum Sistem Modüler Diz Dezartikülasyon Protezi" SUT eki Ek-3/C-2 listesinde OP1422 kodu ile yer alan tıbbi malzeme bedelinin ödenmemesine ilişkin işlemin iptali gerektiği düşünülmektedir.
TÜRK MİLLETİ ADINA
Karar veren Danıştay Onuncu Dairesince, Tetkik Hâkiminin açıklamaları dinlendikten ve dosyadaki belgeler incelendikten sonra gereği görüşüldü:
MADDİ OLAY VE HUKUKİ SÜREÇ :
Davacıya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesinin … tarih ve … sayılı raporu ile “sol diz dezartikülasyonu” tanısı konulmuş; davacının “… ” kodlu “sol swing fazı hidrolik, stance fazı mekanik kontrollü polisentrik diz dezartikülasyon eklemli, pasif vakum sistemli modüler diz dezartikülasyon protezi” kullanması uygun bulunmuş ve adı geçen Hastane tarafından söz konusu cihaz davacıya 01/08/2018 tarihinde reçete edilmiştir.
Anılan raporun onaylanması için başvurulan Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesinin … tarih ve … sayılı protez/cihaz raporu ile de Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesince verilen raporun onaylandığı belirtilmiştir.
Söz konusu cihaz … tarih ve … sayılı fatura karşılığında davacı tarafından temin edilmiş ve 24.000,00 TL ödeme yapılmıştır.
Davacı tarafından yapılan ödemenin karşılanması talebiyle 23/10/2018 tarihinde başvuruda bulunulmuş, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Adana Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezinin … tarih ve … sayılı yazısı ile eksikliklerin tamamlanması halinde gerekli işlemlerin yapılacağı davacıya bildirilmiştir. Akabinde davalı idareye 12/03/2019 tarihli ihtarname gönderilmiş, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Adana Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezinin … tarih ve … sayılı işlemi ile de, “Swing fazı hidrolik, stance fazı mekanik kontrollü polisentrik diz dezartikülasyon eklemli, pasif vakum sistemli modüler diz dezartikülasyon protezi”nin Sağlık Uygulama Tebliği eki Ek-3/C-2 listesinde … kodu ile yer almakta olduğu, açıklamasında (**) ibaresinin yer aldığı ve aynı listede “Özel Koşullar” bölümünde anılan protez için “** İbaresi bulunan tıbbi malzemelerin bedelleri aktif çalışan ve/veya öğrenci olan hastalarca temin edilmesi halinde Kurumca karşılanır." kuralının yer aldığı, davacı … emekli olduğundan anılan kural gereğince protez bedelinin ödenmesinin mümkün olmadığı belirtilerek davacının talebi reddedilmiştir.
Bunun üzerine davacı tarafından, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Adana Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezinin … tarih ve … sayılı işlemi ile dayanağı Tebliğ hükmünün iptali istemiyle bakılan dava açılmıştır.
İNCELEME VE GEREKÇE :
İlgili Mevzuat:
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 1. maddesine göre, bu Kanun'un amacı, sosyal sigortalar ile genel sağlık sigortası bakımından kişileri güvence altına almak; bu sigortalardan yararlanacak kişileri ve sağlanacak hakları, bu haklardan yararlanma şartları ile finansman ve karşılanma yöntemlerini belirlemek; sosyal sigortaların ve genel sağlık sigortasının işleyişi ile ilgili usûl ve esasları düzenlemektir.
Anılan Kanun'un 63. maddesinde, Kurum tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile bu hizmetlerin süresine dair usul ve esaslara yer verilmiş; ikinci fıkrasında, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu, ancak Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınmasının (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsayacağı; Kurumun, bu amaçla komisyonlar kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabileceği, komisyonların çalışma usul ve esaslarının Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği hükme bağlanmıştır.
Aynı Kanun'un 72. maddesinde ise, 65. madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun yetkili olduğu; Komisyonun, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabileceği; 63. madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini, sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir.
Hukuki Değerlendirme:
Dava konusu 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin EK-3/C-2 listesinde “Özel Koşullar” başlığı altında bulunan "** İbaresi bulunan tıbbi malzemelerin bedelleri aktif çalışan ve/veya öğrenci olan hastalarca temin edilmesi halinde Kurumca karşılanır." satırının incelenmesi:
İdari işlemler tesis olunurken, mutlaka bir yol, bir usul izlenerek hazırlanırlar. İdarenin irade açıklamaları, önceden birtakım kurallara bağlıdır. İdari işlemde "şekil" unsuru da, idarenin iradesinin ortaya çıkması için izlenecek usul, yol kavramını ifade etmektedir.
İdarenin iradesinin ortaya konulabilmesi için veya idari işlemin oluşabilmesi için şekil şartına uyulması gerekmektedir. Aksi takdirde, şekil unsurundaki bozukluk idari işlemin sakatlığı sonucunu doğurmaktadır.
Eğer ki mevzuatta, nihai işlemi tesis edecek idari makam açısından tesis olunacak işlemin içeriğine ilişkin bilgi sahibi olan başka idari makamlardan, otoritelerden ya da uzmanlardan görüş alınması konusunda düzenleme var ve bu kurala riayet edilmeden işlem tesis edilmişse, işlemin hazırlık aşamasındaki bu eksiklik idari işlemi şekil unsuru yönünden sakatlayacaktır.
Yapılan açıklamalar ve yukarıda yer verilen mevzuat hükümlerinden anlaşılacağı üzere; finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerine ilişkin ödeme usul ve esaslarının belirlenmesinde Sosyal Güvenlik Kurumu yetkili idare olmakla birlikte, Kurumun, bu konuda düzenleme yapmadan önce 5510 sayılı Kanun gereğince sağlık otoritesi olan Sağlık Bakanlığından görüş alma zorunluluğu bulunmaktadır. Görüşe uyulmasının ihtiyari olması da bu zorunluluğu ortadan kaldırmamaktadır.
Kurumun işlem tesis etmeden önce yerine getirmesi gereken bu yükümlülük, yasal olarak zorunlu bir yükümlülüktür. Burada, Sosyal Güvenlik Kurumunun, Sağlık Bakanlığının verdiği görüş doğrultusunda işlem tesis etme yükümlülüğü bulunmamasına rağmen, ilgili Bakanlığın görüşünü alması zorunludur. Aksi takdirde işlem, şekil unsuru açısından hukuka aykırı olacaktır.
Dava dosyanın incelenmesinden; dava konusu düzenlemelerin, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin ödeme usûl ve esaslarının belirlenmesine ilişkin olduğu, bu itibarla uyuşmazlığın çözümü için gerekli görüldüğünden, Dairemizin 28/09/2023 tarihli ara kararı ile davalı idareden ve dava dışı Sağlık Bakanlığından dava konusu düzenlemeye ilişkin Sağlık Bakanlığının görüşünün alınıp alınmadığının sorulmasına karar verildiği, Sağlık Bakanlığınca ara kararına verilen cevapta anılan düzenlemeye ilişkin verilen bir görüşün bulunmadığının bildirildiği, böylece dava konusu düzenlemenin yayımlanmasından önce Sağlık Bakanlığının görüşünün alınması yasal bir zorunluluk olmasına rağmen, bu zorunluluk yerine getirilmeden dava konusu değişikliklerin yapılarak Resmî Gazete'de yayımlandığı anlaşılmaktadır.
Bu durumda, Sağlık Bakanlığının görüşünün alınması zorunluluğu yerine getirilmeden hazırlanarak Resmî Gazete'de yayımlanan dava konusu ibarede şekil unsuru yönünden hukuka uygunluk bulunmamaktadır.
Dava konusu Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Adana Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezinin … tarih ve … sayılı işleminin incelenmesi:
Uyuşmazlıkta; davacı tarafından temin edilen “…” kodlu “sol swing fazı hidrolik, stance fazı mekanik kontrollü polisentrik diz dezartikülasyon eklemli, pasif vakum sistemli modüler diz dezartikülasyon protezi” bedelinin ödenmesi talebiyle davalı idareye başvuruda bulunulduğu, anılan başvurunun, Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin EK-3/C-2 listesinde “Özel Koşullar” başlığı altında bulunan "** İbaresi bulunan tıbbi malzemelerin bedelleri aktif çalışan ve/veya öğrenci olan hastalarca temin edilmesi halinde Kurumca karşılanır." satırı nedeniyle reddedildiği anlaşıldığından, yukarıda şekil unsuru yönünden hukuka aykırılığı tespit edilen Tebliğ düzenlemesi uyarınca tesis edilen uygulama işleminde de hukuka uyarlık bulunmamaktadır.
KARAR SONUCU :
Açıklanan nedenlerle;
1. 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin EK-3/C-2 listesinde “Özel Koşullar” başlığı altında bulunan "** İbaresi bulunan tıbbi malzemelerin bedelleri aktif çalışan ve/veya öğrenci olan hastalarca temin edilmesi halinde Kurumca karşılanır." satırının ve temin edilen protez bedelinin karşılanması amacıyla yapılan başvurunun reddedilmesine ilişkin Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Adana Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezinin … tarih ve … sayılı işleminin İPTALİNE,
2. Ayrıntısı aşağıda gösterilen toplam … TL yargılama giderinin ve karar tarihinde yürürlükte bulunan Avukatlık Asgari Ücret Tarifesi uyarınca belirlenen … TL vekâlet ücretinin davalı idareden alınarak davacıya verilmesine,
3. Posta gideri avansından artan tutarın kararın kesinleşmesinden sonra davacıya iadesine,
4. Bu kararın tebliğini izleyen otuz (30) gün içerisinde Danıştay İdari Dava Daireleri Kuruluna temyizen başvurulabileceğinin taraflara duyurulmasına, 14/11/2023 tarihinde oy birliğiyle karar verildi.