SCHLUßANTRÄGE DES GENERALANWALTS
SIR GORDON SLYNN
vom 4. März 1986 ( *1 )
Herr Präsident,
meine Herren Richter!
Die letzten beiden Absätze des Artikels L 412 des französischen Code de la santé publique (Gesetz über das Gesundheitswesen) in der durch Artikel 10 des Gesetzes Nr. 76-1288 vom 31. Dezember 1976 geänderten und ergänzten Fassung lauten:
„Vorbehaltlich einer im Standesrecht vorgesehenen Ausnahmegenehmigung kann ein Arzt nur in einem einzigen Departement zugelassen werden, nämlich demjenigen, in dem seine Praxis gelegen ist.
Ein Arzt, der im Ausland zugelassen ist, kann nicht zur Ärzteschaft zugelassen werden.“
Gemäß Artikel L 441 des Code de la santé publique gilt diese Bestimmung auch für Zahnärzte.
Nach Artikel 1 Absatz 6 des Dekrets Nr. 77-456 vom 28. April 1977„relatif au fonctionnement des conseils de l'Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes“ ist dem Antrag eines Arztes oder Zahnarztes auf Zulassung unter anderem eine Bescheinigung der Stelle, bei der er früher zugelassen war, darüber beizufügen, „daß eine eventuelle frühere Zulassung des Antragstellers von der zuständigen Stelle rückgängig gemacht ist, oder aber eine ehrenwörtliche Erklärung des Antragstellers, daß er noch nie zugelassen gewesen ist“.
Die Kommission teilte der französischen Regierung mit Schreiben vom 22. Dezember 1983 mit, ihres Erachtens seien diese Bestimmungen, die sowohl auf Angestellte als auch auf Selbständige anwendbar seien, diskriminierend, verstießen gegen die Artikel 52 und 59 EWG-Vertrag und beeinträchtigten die ordnungsgemäße Anwendung der Richtlinien 75/362/EWG des Rates vom 16. Juni 1975 (ABl. 1975, L 167, S. 1) und 78/686/EWG des Rates vom 25. Juli 1978 (ABl. 1978, L 233, S. 10) für die gegenseitige Anerkennung der Diplome, Prüfungszeugnisse und sonstigen Befähigungsnachweise des Arztes bzw. des Zahnarztes und für Maßnahmen zur Erleichterung der tatsächlichen Ausübung des Niederlassungsrechts und des Rechts auf freien Dienstleistungsverkehr. Dieses Schreiben blieb unbeantwortet. Daraufhin übersandte die Kommission der französischen Regierung am 7. Juni 1984 eine mit Gründen versehene Stellungnahme gemäß Artikel 169 EWG-Vertrag, die ebenfalls ohne Antwort blieb.
Deshalb erhob die Kommission die vorliegende Klage auf Feststellung, daß die Französische Republik gegen ihre Verpflichtungen aus dem EWG-Vertrag, namentlich aus den Artikeln 48, 52 und 59 verstoßen hat, indem sie die genannten Bestimmungen aufrechterhielt.
In dem Schreiben vom 22. Dezember 1983 wird Artikel 48 EWG-Vertrag nicht ausdrücklich erwähnt, wie dies meines Erachtens hätte geschehen sollen, wenn die Kommission beabsichtigte, sich auf diese Bestimmung zu stützen, denn der Zweck dieses Schreibens bestand darin, dem Mitgliedstaat klar mitzuteilen, was ihm vorgeworfen wird, und ihm Gelegenheit zu geben, darauf zu antworten. Es geht nicht an, daß die Kommission erst in der mit Gründen versehenen Stellungnahme die Gründe deutlich darlegt, auf die sie sich stützt. Nimmt sie auf die einschlägigen Artikel des EWG-Vertrags, auf die sie sich stützt, nicht ausdrücklich Bezug, so läuft sie Gefahr, daß ihre Klage als unzulässig abgewiesen wird. Im vorliegenden Fall ist jedoch klar, daß das erste Schreiben sich auf angestellte Ärzte und Zahnärzte bezieht, und daß die dort angeführte Diskriminierung ein Zitat aus Artikel 48 EWG-Vertrag ist. Deshalb ist der auf Artikel 48 gestützte Antrag zulässig.
Die französische Regierung versucht, diese Einschränkungen mit dem Argument zu rechtfertigen, daß ein Arzt oder Zahnarzt für den Patienten schnell erreichbar sein müsse — die ärztliche Versorgung müsse namentlich bei solchen Krankheiten ständig gewährleistet sein, bei denen es zu Komplikationen kommen könne. In derartigen Fällen könne eine regelmäßige, wiederholte ärztliche Überwachung erforderlich sein. Nach dem ärztlichen Standesrecht seien Ärzte und Zahnärzte verpflichtet, die Kontinuität der ärztlichen Behandlung sicherzustellen [Artikel 39 des Code de déontologie medicale (Dekret Nr. 79-506) und Artikel 28 des Code de deontologie pour les chirurgiens-dentistes (Dekret Nr. 67-671)]. Diese Einschränkungen seien somit aus Gründen der öffentlichen Gesundheit im Sinne des Artikels 48 Absatz 3 EWG-Vertrag bezüglich der angestellten Ärzte und im Sinne des Artikels 56 Absatz 1 bezüglich der Niederlassung und der freien Dienstleistung gerechtfertigt.
Ursprünglich hatte ich Zweifel, ob sich die Ausnahmen aus Gründen der öffentlichen Gesundheit wirklich auf eine derartige Situation beziehen. Artikel 48 erwähnt aus Gründen der öffentlichen Gesundheit gerechtfertigte Beschränkungen, und Artikel 56 verweist auf Bestimmungen, „die eine Sonderregelung für Ausländer vorsehen und aus Gründen der öffentlichen ... Gesundheit gerechtfertigt sind“. Sie betreffen offenbar in erster Linie Personen, die ausgeschlossen werden können, weil sie an einer ansteckenden Krankheit leiden oder Tätigkeiten verrichten oder Geschäfte gründen, die geeignet sind, etwa durch Giftstoffemissionen die menschliche Gesundheit zu gefährden. Letztlich glaube ich jedoch nicht, daß diese Bestimmungen so eng auszulegen sind. Ein Arzt, der seinen Beruf in einer Weise ausübt, die seine Patienten gefährdet, kann in dieser Ausübung ebenso eingeschränkt werden wie eine Person, die eine Tätigkeit ausüben will, die die öffentliche Sicherheit oder Ordnung gefährdet. Deshalb ist zu prüfen, ob die erlassenen Bestimmungen im Interesse des Schutzes der Patienten gerechtfertigt sind.
Trotz des Nachdrucks, mit dem die französische Regierung die Notwendigkeit einer kontinuierlichen ärztlichen Versorgung betont, ist festzustellen, daß das Standesrecht für die französischen Ärzte nicht unbedingt vorschreibt, daß ein Arzt nur eine Praxis haben dürfe oder dieser Praxis seine gesamte Zeit widmen müsse. Eine einzige Praxis ist die Regel, aber nach Artikel 63 des Code de déontologie medicale kann ein Arzt eine Ausnahmegenehmigung erhalten, die ihm persönlich gestattet, eine zweite Praxis zu betreiben. Die Genehmigung wird für einen Zeitraum von drei Jahren erteilt, kann allerdings verlängert werden. Sie ist jedoch zurückzunehmen, wenn ein anderer Arzt derselben Fachrichtung im Gebiet der zweiten Praxis des Arztes eine Praxis errichtet und Patienten versorgt. Ein Zahnarzt kann unter ähnlichen Voraussetzungen mehr als zwei Praxen betreiben, wenn dies unter Berücksichtigung der geographischen und bevölkerungsmäßigen Gegebenheiten im Interesse der Patienten gerechtfertigt ist (Artikel 63 bis 65 des Code de déontologie pour les chirurgiens-dentistes).
Ferner ist nicht vorgeschrieben, daß ein Arzt in der Nähe seiner Praxis wohnen muß; auch kann er wegen seines Alters, seines Gesundheitszustands oder seiner Fachrichtung von der Verpflichtung zur Beteiligung am Bereitschaftsdienst gemäß Artikel 41 des Code de déontologie medicale befreit werden. Er kann einen zweiten Beruf haben; dieser darf es ihm jedoch nicht ermöglichen, die Einnahmen aus seiner ärztlichen Tätigkeit zu erhöhen; auch darf er nicht mit der ärztlichen Würde unvereinbar sein (Artikel 27 und 33 des Code de déontologie medicale; die Artikel 3 und 23 des Code de deontologie des chirurgiens-dentistes entsprechen dem im wesentlichen, außer daß Zahnärzte nicht an einem Bereitschaftsdienst teilzunehmen brauchen). Der Arzt kann ein Mandat oder eine Amtstätigkeit übernehmen, solange er diese nicht dazu benutzt, neue Patienten zu gewinnen (Artikel 29 des Code de déontologie medicale; dasselbe gilt gemäß Artikel 24 des Code de déontologie des chirurgiens-dentistes für Zahnärzte).
Dem Gerichtshof wurde mitgeteilt, daß es in Frankreich 86000 Hauptpraxen und, 756 Zweitpraxen von Ärzten gibt, von denen 69 Ärzte für Allgemeinmedizin und 687 Fachärzte sind; ferner gebe es 28560 Hauptpraxen und 1000 Zweitpraxen von Zahnärzten. Es wurde nicht mitgeteilt, wieviele Anträge auf Zulassung abgelehnt wurden.
Auch wenn man davon ausgeht, daß a) Ausnahmegenehmigungen zugunsten bestimmter Zweitpraxen nur nach Prüfung durch die Standesorganisationen und nur dann erteilt werden können, wenn die beiden Praxen nahe beieinander liegen, und daß b) ein Arzt oder Zahnarzt, der eine andere Arbeit oder ein Mandat annimmt, gleichwohl seine Verpflichtungen seinen Patienten gegenüber erfüllen muß, sind die intern geltenden Bestimmungen eindeutig weniger restriktiv als die des Artikels L 412 des Code de la santé publique, der die Aufnahme einer Tätigkeit und die Eröffnung einer Arztpraxis durch in anderen Mitgliedstaaten zugelassene Ärzte und Zahnärzte in Frankreich beschränkt.
Soweit es um die Niederlassung geht, beruft sich die Kommission auf das Urteil des Gerichtshofes in der Rechtssache 107/83 (Ordre des avocats au barreau de Paris/Klopp, Slg. 1984, 2971), in dem der Gerichtshof entschieden hat: „Nach Artikel 52 ff. EWG-Vertrag [ist es] den zuständigen Stellen eines Mitgliedstaats verwehrt, nach dessen nationalen Rechtsvorschriften und den in ihm geltenden Standesregeln einem Staatsangehörigen eines anderen Mitgliedstaats das Recht auf Zugang zum Rechtsanwaltsberuf und auf Ausübung dieses Berufs nur deswegen zu versagen, weil der Betroffene gleichzeitig eine Rechtsanwaltskanzlei in einem anderen Mitgliedstaat unterhält.“ Die Französische Republik hält dem entgegen, diese Entscheidung müsse vom vorliegenden Fall unterschieden werden, da sie auf der Überlegung beruhe, daß „der heutige Stand des, Verkehrs- und Fernmeldewesens es durchaus ermöglicht, den Kontakt zu den Gerichten und den Mandanten in geeigneter Weise sicherzustellen“.
Meines Erachtens befinden sich der Arzt und der Zahnarzt insoweit nicht in genau derselben Lage wie der Rechtsanwalt. Der Patient braucht seinen Arzt unter Umständen schneller und ständiger als der Mandant seinen Anwalt, und Telefongespräche sind sicher in vielen Fällen unzureichend.
Andererseits ist nicht zu übersehen, daß Arzte mehr und mehr in Gruppenpraxen tätig sind und daß ein Patient nicht immer mit demselben Arzt für Allgemeinmedizin zu tun hat. Es kann daher mit der Versorgung der Patienten einer Gruppenpraxis durchaus vereinbar sein, wenn ein Arzt während eines bestimmten Zeitraums Vertretungen an anderen Orten in der Gemeinschaft wahrnimmt.
Ferner befinden sich nicht alle Ärzte in derselben Stellung. Die Behandlung mehrerer Patienten oder die Durchführung mehrerer Operationen in Krankenhäusern in verschiedenen Städten eines Landes kann mit der Fürsorgepflicht eines spezialisierten Chirurgen vereinbar sein. Wenn solch ein Chirurg in Krankenhäusern in Paris und Bordeaux operieren kann, gibt es keinen Grund dafür, daß er dies nicht in Paris und Brüssel oder Bonn tun könnte. Andere Fachrichtungen erfordern die ständige Nähe des Arztes bei einem früheren Patienten möglicherweise noch weniger. Ein in der Sitzung angeführtes überzeugendes Beispiel ist das des Röntgenologen. Es gibt andere Beispiele wie das des Hautarztes, dessen ständige räumliche Nähe nicht zwingend erforderlich ist, oder das des Spezialisten für Vorsorgemedizin, der für einen Tag pro Woche in einer anderen Stadt als angestellter Arzt tätig werden oder eine Klinik eröffnen will.
Obwohl Standesregeln, die gewährleisten sollen, daß der Arzt für Allgemeinmedizin und der Facharzt ihren Beruf so ausüben, daß die angemessene medizinische Versorgung ihrer Patienten sichergestellt ist, als notwendig akzeptiert werden können (solange sie nicht Ärzte aus anderen Mitgliedstaaten wegen ihrer Staatsangehörigkeit diskriminieren), ist es deshalb unverhältnismäßig, allen Ärzten und Zahnärzten, die eine Praxis in Frankreich haben, pauschal zu verbieten, in einem anderen Staat zugelassen zu sein und dort eine Praxis auszuüben; es ist nicht überzeugend dargetan worden, daß dies im Interesse der Patienten erforderlich ist.
Dem steht nicht entgegen, daß luxemburgische und belgische Ärzte in einigen an der französischen Grenze gelegenen luxemburgischen und belgischen Gemeinden aufgrund von Abkommen aus den Jahren 1879 und 1910 berechtigt sind, in bestimmten französischen Gemeinden an der luxemburgischen bzw. belgischen Grenze zu praktizieren. Dieser Umstand belegt vielmehr, daß Ärzte, die die Staatsangehörigkeit anderer Mitgliedstaaten besitzen, von ihrer eigenen, in anderen Mitgliedstaaten gelegenen Praxis aus in Frankreich praktizieren können. Es. wurde nicht dargetan, warum deutsche und italienische Ärzte in angrenzenden Gemeinden nicht ebenfalls fähig sein sollten, in den französischen Nachbargemeinden zu praktizieren.
Die Einschränkungen sind jedoch aus den allgemeineren Gründen, die ich dargelegt habe, nicht gerechtfertigt.
Gegen dieses Ergebnis spricht auch nicht das Vorbringen der französischen Regierung, wenn Ärzte und Zahnärzte zugleich in Frankreich und in anderen Mitgliedstaaten praktizieren könnten, könnte der aus einem anderen Mitgliedstaat stammende Arzt die Standesregeln verletzen oder jedenfalls weniger leicht Disziplinarvorschriften unterworfen werden als der ausschließlich in Frankreich zugelassene Arzt. Wie der Gerichtshof in der Rechtssache Klopp festgestellt hat, steht „eine Zweitkanzlei in einem anderen Mitgliedstaat nicht der Anwendung der Standesregeln im Aufnahmemitgliedstaat entgegen“. Ich sehe keinen vernünftigen Grund dafür, daß dies nicht auch für Ärzte und Zahnärzte gelten sollte.
Das Vorbringen der Kommission läßt sich nicht damit widerlegen, wie die französische Regierung dies versucht, daß die die Zahnärzte betreffende Richtlinie 78/686 sowie die Richtlinie 75/363 (ABl. 1975, L 167, S. 14) nur die teilweise Harmonisierung der nationalen Rechtsvorschriften vorsähen und daß die Liberalisierung schrittweise erfolgen müsse. Wenn ein Vorgehen den Bestimmungen des EWG-Vertrags widerspricht, reicht dies aus. Ferner hat auch die von der Kommission bejahte und von Frankreich verneinte Frage, ob französische Ärzte nach französischem Recht befugt sind, in anderen Mitgliedstaaten einer Zweitbeschäftigung nachzugehen oder Zweitpraxen zu eröffnen, für die Beantwortung der vorliegenden Frage keine entscheidende Bedeutung.
Meiner Meinung nach stellt das in den Artikeln L 412 und L 441 des französischen Code de la santé publique und in Artikel 1 Absatz 6 des Dekrets Nr. 77-456 enthaltene Verbot sehr wohl eine Beschränkung der Freizügigkeit der Arbeitnehmer im Sinne von Artikel 48 und der freien Niederlassung im Sinne von Artikel 52 EWG-Vertrag dar. Es hindert eindeutig alle Ärzte und Zahnärzte daran, eine wie auch immer geartete Tätigkeit in Frankreich aufzunehmen, wenn sie in ihrem eigenen Land zugelassen sind, und es macht es ganz allgemein in anderen Mitgliedstaaten zugelassenen Ärzten unmöglich, eine Praxis in Frankreich zu eröffnen. Dieses Verbot stellt auch in der Praxis eine Diskriminierung aufgrund der Staatsangehörigkeit dar, denn es erlegt den Ärzten aus anderen Mitgliedstaaten, die die Staatsangehörigkeit dieser Staaten besitzen, weitergehende Beschränkungen auf als den in Frankreich zugelassenen Ärzten. Es ist nicht überzeugend dargetan worden, daß diese Bestimmungen in der gewählten weiten Fassung aus Gründen der Gesundheit gerechtfertigt sind.
Bis zur Sitzung schien es, daß Ärzte und Zahnärzte, die Dienstleistungen im Sinne des Artikels 59 in Frankreich erbringen, dort zugelassen sein müssen. Erst dann stellte sich heraus, daß dies tatsächlich nicht immer der Fall ist. Der Bevollmächtigte der französischen Regierung wies den Gerichtshof erstmals auf Artikel L 356-1 des Code de la santé publique hin, der durch das Gesetz 76-1288 vom 31. Dezember 1976 in den Code eingefügt wurde. Nach dieser Bestimmung kann ein Arzt Dienstleistungen im Sinne des Artikels 59 in Frankreich erbringen, ohne dort zugelassen zu sein. Statt dessen muß er eine Erklärung abgeben, deren Wortlaut und Einzelheiten durch Dekret festgelegt werden sollten. Dieser Erklärung muß nach Artikel L 356-1 ein Schriftstück der zuständigen Behörde des Mitgliedstaats, aus dem der Arzt stammt, beigefügt werden, aus dem hervorgeht, daß er die erforderlichen Diplome, Prüfungszeugnisse und sonstigen Befähigungsnachweise besitzt und die Heilkunde in dem Mitgliedstaat, in dem er sich niedergelassen hat, rechtmäßig ausübt. Ferner muß er ehrenwörtlich erklären, daß gegen ihn kein Verfahren anhängig ist, das zu einem zeitweiligen oder dauernden Verbot der Ausübung der Heilkunde oder der Zahnheilkunde führen könnte.
Das Dekret Nr. 77-637 vom 21. Juni 1977 stellt insoweit eine einschränkende Durchführung des Artikels L 356-1 dar, als nach seinem Artikel 4 die in Artikel L 356-1 genannte Erklärung nur den Fall deckt, daß der betroffene Arzt einen einzigen Patienten während eines zweitägigen Aufenthalts in Frankreich behandelt.
Nach der Sitzung im vorliegenden Verfahren übersandte die französische Regierung dem Gerichtshof eine Kopie des Dekrets Nr. 86-112, das das Dekret Nr. 77-637 ersetzt. Das neue Dekret wurde nach der Sitzung, nämlich am 23. Januar 1986, erlassen. Dieses Dekret übernimmt, zumindest soweit es entscheidungserheblich ist, die Bestimmungen des früheren Dekrets und erstreckt sie zugleich auf Zahnärzte. So kann die in Artikel L 356-1 vorgesehene Erklärung nach Artikel 4 des neuen Dekrets nur den Fall decken, daß der betroffene Arzt oder Zahnarzt einen einzigen Patienten während eines zweitägigen Aufenthalts in Frankreich behandelt.
Es ist bedauerlich, daß diese Auskunft nur stückweise und in einem späten Stadium des Verfahrens gegeben wurde.
Diese Bestimmungen ändern allerdings nichts an der Verletzung des Artikels 59 EWG-Vertrag. Sie verleihen nur ein sehr begrenztes Recht. Die Erbringung anderer ärztlicher Dienstleistungen durch Staatsangehörige anderer Mitgliedstaaten setzt deren ausschließliche Zulassung in Frankreich voraus. Dies stellt eindeutig eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs dar. Aus den bereits dargelegten Erwägungen sind die genannten Bestimmungen nicht aus Gründen der öffentlichen Gesundheit im Sinne der Artikel 48, 52 oder 59 EWG-Vertrag gerechtfertigt. Sie gehen über das zum Schutz der Patienten Erforderliche hinaus.
Die Kommission hat auf Artikel 16 Absatz 1 der Richtlinie 75/362 des Rates (ABl. 1975, L 167, S. 1) und Artikel 15 der Richtlinie 78/686 des Rates (ABl. 1978, L 233, S. 1) für Maßnahmen zur Erleichterung der tatsächlichen Ausübung des Niederlassungsrechts der Ärzte bzw. Zahnärzte Bezug genommen. Die erstgenannte Bestimmung ist durch Artikel 7 der Richtlinie 82/76 des Rates (ABl. 1982, L 43, S. 21) geändert worden. Da die Kommission hinsichtlich dieser Richtlinien keine Feststellung beantragt hat, gehe ich nicht weiter auf sie ein.
Aufgrund all dieser Erwägungen bin ich der Auffassung, daß die Französische Republik gegen die Artikel 48 und 52 EWG-Vertrag verstoßen hat, indem sie von in einem anderen Mitgliedstaat ansässigen Ärzten und Zahnärzten verlangt, erst ihre Zulassung in jenem Staat rückgängig zu machen, ehe ihnen gestattet wird, als angestellte oder selbständige Ärzte im französischen Hoheitsgebiet tätig zu werden. Außer unter den im Dekret Nr. 86-112 genannten einschränkenden Voraussetzungen hat die Französische Republik durch dieselben Beschränkungen auch Artikel 59 EWG-Vertrag verletzt.
Die Kosten des Verfahrens sind der Französischen Republik aufzuerlegen.
( *1 ) Aus dem Englischen übersetzt.
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