Índice
Partes
Motivación de la sentencia
Decisión sobre las costas
Parte dispositiva
Palabras clave
++++
1. Funcionarios - Decisión lesiva - Obligación de motivar - Finalidad - Alcance
(Estatuto de los funcionarios, art. 25, párrafo 2)
2. Funcionarios - Seguridad Social - Gastos de enfermedad - Reembolso - Concepto de productos farmacéuticos - Alcance
(Estatuto de los funcionarios, art. 72; Reglamentación relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad, anexo I, punto V; Directiva 65/65 del Consejo)
Índice
1. Al ser la finalidad de la obligación de motivar las decisiones el permitir al interesado apreciar si la decisión adolece de un vicio que le permita impugnar su legalidad y, al mismo tiempo, el posibilitar el control judicial, de ello se desprende que el alcance de esta obligación debe apreciarse individualmente en cada caso concreto.
Se cumple la obligación de motivar las decisiones, a los efectos del párrafo 2 del artículo 25 del Estatuto, siempre que las circunstancias en las que se haya adoptado y notificado el acto en litigio a los interesados, así como las notas de servicio y las demás comunicaciones que le acompañen, permitan conocer los elementos esenciales que han guiado a la administración en su decisión.
2. El concepto de productos farmacéuticos, en el sentido del párrafo 1 del punto V del anexo I de la Reglamentación relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad de los funcionarios de las Comunidades Europeas, ha de extraerse, ante la falta de definición en esta norma, de la Directiva 65/65, relativa a la aproximación de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas sobre especialidades farmacéuticas.
A la vista de las disposiciones de esta Directiva, un preparado organoterapéutico, que se presente como poseedor de propiedades curativas de las enfermedades humanas, y haya sido recetado por un médico y adquirido en farmacia, debe considerarse como producto farmacéutico. El régimen de seguro médico común debe garantizar su reembolso, puesto que no figura en la lista de productos correspondientes a la categoría de productos de carácter estético o de los llamados de confort, que no se consideran productos farmacéuticos y que como tales no están sujetos a reembolso, contenida en el párrafo 2 del punto V del anexo I de la Reglamentación antes citada, y no puede, dadas sus características, considerarse análogo a uno de dichos productos.
Partes
En el asunto C-169/88,
Maurice Prelle, antiguo funcionario de la Comisión, representado por el Sr. Guy Harles, Abogado de la Cour supérieure del Gran Ducado de Luxemburgo, que designa como domicilio en Luxemburgo el despacho de éste último, 4, avenue Marie-Thérèse,
parte demandante,
contra
Comisión de las Comunidades Europeas, representada por el Sr. Sean Van Raepenbusch, miembro de su Servicio Jurídico, en calidad de Agente, que designa como domicilio en Luxemburgo el despacho del Sr. Georgios Kremlis, Centro Wagner, Kirchberg,
parte demandada,
que tiene por objeto la anulación de la decisión denegatoria presunta de la AFPN frente a la reclamación presentada a principios del mes de noviembre de 1987 contra una decisión de la oficina liquidadora del régimen común del seguro de enfermedad por la que se negaba el reembolso de un preparado farmacéutico recetado a la Sra. Prelle por el Dr. Jourdan, y realizado por el laboratorio farmacéutico del Dr. Jeannes,
EL TRIBUNAL DE JUSTICIA (Sala Primera),
integrado por los Sres. Sir Gordon Slynn, Presidente de Sala; R. Joliet y G.C. Rodríguez Iglesias, Jueces,
Abogado General: Sr. G. Tesauro
Secretaria: Sra. B. Pastor, administradora
habiendo considerado el informe para la vista y celebrada ésta el 27 de junio de 1989,
oídas las conclusiones del Abogado General, presentadas en audiencia pública el 12 de octubre de 1989,
dicta la siguiente
Sentencia
Motivación de la sentencia
1 Mediante escrito presentado en la Secretaría del Tribunal de Justicia el 17 de junio de 1988, el Sr. Prelle, antiguo funcionario de la Comisión de las Comunidades Europeas, interpuso un recurso que tiene por objeto, por un lado, la anulación de la decisión denegatoria presunta de la reclamación que presentó, el 4 de noviembre de 1987, contra una decisión de la oficina liquidadora del régimen común del seguro de enfermedad por la que éste se negaba a reembolsar un preparado organoterapéutico y, por otro, la condena de la Comisión al pago de 8 000 FF en concepto de resarcimiento por el perjuicio económico y moral que ésta le habría causado, obligándole a interponer un recurso judicial, como consecuencia de la adopción de dicha decisión.
2 Del examen de los autos se desprende que, el 14 de julio de 1987, el demandante presentó ante la oficina liquidadora de Bruselas una solicitud de reembolso, por la cantidad de 400 FF, de un producto organoterapéutico. Este producto, indicado contra el reumatismo articular, fue recetado a su esposa por un médico francés y fue realizado por un laboratorio farmacéutico. Mediante decisión de 2 de septiembre de 1987, la oficina liquidadora se negó a reembolsar los gastos relativos a dicho producto.
3 Tras una carta, de fecha 28 de septiembre de 1987, en la que el demandante solicitaba al régimen de seguro médico común (en lo sucesivo, "RSMC") que se le explicaran las razones de la negativa, éste recibió, el 26 de octubre de 1987, una copia del dictamen emitido, el 19 de julio de 1987, por el médico asesor de la oficina liquidadora que precisaba "pomada no reembolsable (organoterapia)".
4 El 4 de noviembre de 1987, el Sr. Prelle presentó una reclamación administrativa, con arreglo al apartado 2 del artículo 90 del Estatuto. EL 7 de diciembre de 1987, escribió al Comité de Gestión para llamar su atención sobre la confusión creada por el médico asesor al calificar el producto en litigio como pomada, por lo demás ya reembolsada, mientras que se trataba de un producto inyectable.
5 Mediante decisión de 13 de junio de 1988, la Comisión desestimó la reclamación por la razón de que el preparado organoterapéutico no podía considerarse como producto farmacéutico, no estando, por tanto, sujeto a reembolso con arreglo al punto V del anexo I de la Reglamentación relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad de los funcionarios de las Comunidades Europeas. Esta decisión fue notificada al interesado el 24 de junio de 1988. Con anterioridad a la notificación de esta tardía respuesta a su reclamación, el Sr. Prelle interpuso el presente recurso.
6 Para una más amplia exposición de los antecedentes del litigio y del desarrollo del procedimiento, así como de los motivos y alegaciones de las partes, esta Sala se remite al informe para la vista. En lo sucesivo sólo se hará referencia a estos elementos en la medida exigida por el razonamiento del Tribunal.
7 En apoyo de su recurso, el demandante invoca dos motivos que se basan, por una parte, en la inobservancia de la obligación de motivar las decisiones, enunciada en el párrafo 2 del artículo 25 del Estatuto, y por otra, en la infracción del punto V del anexo I de la Reglamentación comunitaria relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad de los funcionarios de las Comunidades Europeas.
Sobre el motivo referente a una motivación insuficiente de la decisión en litigio
8 El demandante alega que, al ignorar el párrafo 2 del artículo 25 del Estatuto, que establece la obligación de motivar las decisiones lesivas, la decisión de la oficina liquidadora, de 2 de septiembre de 1987, estaba desprovista de toda motivación que justificara la negativa al reembolso, en la medida en que se limitaba a hacer constar "prestaciones no reembolsables". A este respecto, el demandante señala que, debido a la confusión en que incurrió el médico asesor entre la pomada y el producto inyectable, la motivación dada en el dictamen emitido por éste, el 19 de julio de 1987, no se refería al producto en litigio, es decir, al producto inyectable, y era tan escueta que no le permitía extraer de ella conclusión alguna en cuanto a la interpretación del punto V del anexo I, ya citado, en la que se basaba la negativa.
9 En relación con lo anterior, procede recordar que, tal y como ya ha declarado este Tribunal de Justicia, especialmente en la sentencia de 21 de junio de 1984 (Lux, 69/83, Rec. 1984, p. 2447), para determinar si se han cumplido las exigencias del artículo 25 del Estatuto, es preciso tomar en consideración, no solamente la decisión atacada, sino también las circunstancias en las que ha sido adoptada. Al ser la finalidad de la obligación de motivar las decisiones, el permitir al interesado apreciar si la decisión adolece de un vicio que le permita impugnar su legalidad y, al mismo tiempo, el posibilitar el control judicial, de ello se desprende que el alcance de esta obligación debe apreciarse individualmente en cada caso concreto.
10 Por otra parte, este Tribunal precisó, especialmente en las sentencias de 14 de julio de 1977 (Geist, 61/76, Rec. 1977, p. 1419), y de 17 de diciembre de 1981 (Demont, 791/79, Rec. 1981, p. 3105), que se cumple la obligación de motivar las decisiones a los efectos del párrafo 2 del artículo 25 del Estatuto, siempre que las circunstancias en las que se haya adoptado y notificado el acto en litigio a los interesados, así como las notas de servicio y las demás comunicaciones que le acompañen, permitan conocer los elementos esenciales que han guiado a la administración en su decisión.
11 En el presente caso, procede hacer constar que, en primer lugar, el examen conjunto de la decisión de la oficina liquidadora, de 2 de septiembre de 1987, en la que se hablaba de "prestaciones no reembolsables", y del dictamen del médico asesor de 19 de julio de 1987, en el cual se mencionaba "pomada no reembolsable (organoterapia)", a pesar de la confusión de productos en que incurrió este último, pone de manifiesto lacónica, pero de modo suficientemente claro, que la razón de la negativa dada al demandante reside en el carácter no farmacéutico del producto de que se trata, en el sentido del punto V del anexo I, ya citado.
12 A continuación, conviene destacar que el demandante conocía esta razón ya que, tanto en su reclamación de 4 de noviembre de 1987, como en su escrito de interposición del recurso, de fecha 17 de junio de 1988, alegó que la interpretación realizada por la Comisión del punto V del anexo I era errónea.
13 A la vista de todo lo anterior, ha de desestimarse el primer motivo por infundado.
Sobre el motivo que se refiere a la infracción del punto V del anexo I de la Reglamentación comunitaria relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad de los funcionarios de las Comunidades Europeas
14 Con arreglo al párrafo 1 del punto V del anexo I "los gastos relativos a los productos farmacéuticos que prescriba el médico se reembolsarán en un 85 % ((...))". No obstante, el párrafo 2 añade que "las aguas minerales, los vinos y licores tónicos, los alimentos infantiles, los productos capilares, cosméticos, dietéticos, higiénicos, así como los irrigadores, termómetros, tisanas, productos aromaterapéuticos y productos e instrumentos análogos no se considerarán como productos farmacéuticos".
15 El demandante opina que, cuando un producto ha sido recetado por un médico y preparado por un farmacéutico, el párrafo 1 del punto V obliga a la oficina liquidadora a reembolsar dicho producto en un 85 %, siempre que no se halle expresamente incluido en el párrafo 2 del citado punto, que contiene la lista exhaustiva de los productos considerados como no farmacéuticos. Por consiguiente, al no figurar en esta lista los productos organoterapéuticos, deberían ser considerados como productos farmacéuticos sujetos al reembolso previsto en el párrafo 1.
16 La Comisión objeta que el producto en litigio no es un producto farmacéutico, en el sentido de la citada norma, dado que no presenta propiedades curativas o preventivas o, al menos, un grado suficiente de interés terapéutico, demostrado con arreglo a las normas científicas actuales y que, por tanto, no puede ser objeto de reembolso según dicha norma. Destaca que los autores de la Reglamentación comunitaria se limitaron a enumerar, de manera no exhaustiva, en el párrafo 2 del punto V, algunos productos que, sin lugar a dudas, no son productos farmacéuticos. Ello no significa, sin embargo, que se niegue toda competencia al médico asesor de la oficina liquidadora, en lo que se refiere a la apreciación del carácter reembolsable de cualquier otro producto recetado por un médico y posteriormente preparado y vendido en farmacia.
17 Primeramente, es necesario determinar si los preparados organoterapéuticos están incluidos en el concepto de productos farmacéuticos del párrafo 1 del punto V y, en caso de respuesta afirmativa, si pueden asimilarse a los productos contemplados en el párrafo 2 y, por tanto, no reembolsables.
18 A este respecto, procede señalar que la Reglamentación comunitaria de que se trata no contiene definición alguna del concepto de productos farmacéuticos. Con el fin de determinar el alcance de tal concepto, en el sentido del párrafo 1 del punto V es necesario, por tanto, remitirse a la Directiva 65/65/CEE del Consejo, de 26 de enero de 1965, relativa a la aproximación de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas, sobre especialidades farmacéuticas (DO L 369, p. 65; EE 13/01, p. 18) que contiene ciertos criterios interpretativos de utilidad, a pesar de haber sido adoptada en otro contexto diferente al de la Reglamentación comunitaria relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad de los funcionarios de las Comunidades Europeas.
19 A efectos de aplicación de esta Directiva, se entiende por especialidad farmacéutica, según el artículo 1, "todo medicamento previamente elaborado, comercializado bajo una denominación especial y un determinado acondicionamiento". Por tanto, la Directiva no contempla un preparado "magistral", como el producto organoterapéutico en litigio.
20 Si, no obstante, prescindimos del modo de elaboración y del tipo de acondicionamiento, las características esenciales del producto farmacéutico se enuncian en las definiciones de los conceptos de "medicamento" y de "sustancia", que figuran en el artículo 1 de la Directiva.
21 Con arreglo al primer 1 del apartado 2 del artículo 1 de la Directiva, es medicamento "toda sustancia o combinación de sustancias que se presente como poseedora de propiedades curativas o preventivas con respecto a las enfermedades humanas". El apartado 3 de esta disposición establece que se tiene por "sustancia", "cualquier materia, sin distinción de origen, pudiendo ser éste ((...)) animal, como ((...)) partes de órganos".
22 De acuerdo con estas definiciones, un preparado organoterapéutico, que se presente como poseedor de propiedades curativas de las enfermedades humanas, debe considerarse incluido en el concepto de producto farmacéutico en el sentido del párrafo 1 del punto V del anexo I, siempre que haya sido recetado por un médico y adquirido en farmacia.
23 En este punto, conviene, sin embargo, analizar si tal preparado organoterapéutico no se encuadra en el párrafo 2 del punto V del anexo I de la Reglamentación relativa al régimen de seguro médico común, que enuncia determinados productos no considerados como productos farmacéuticos y, como tales, no sujetos a reembolso.
24 A este respecto, hay que precisar, en primer lugar, que la lista de productos enumerados en el párrafo 2 no posee carácter exhaustivo. El texto mismo de esta norma se refiere, de hecho, aparte de a un determinado número de productos expresamente citados, a los productos e instrumentos análogos.
25 En esta lista no se citan expresamente los preparados organoterapéuticos. Tampoco pueden ser considerados como productos análogos a los productos expresamente citados en el párrafo 2 del punto V del anexo I, como, por ejemplo, las aguas minerales, los vinos y licores tónicos, los alimentos infantiles, los productos capilares, cosméticos, dietéticos, higiénicos, aromaterapéuticos. Así, a diferencia de los productos organoterapéuticos, los productos allí enumerados no son productos destinados a curar una enfermedad específica, sino que, en general, deben considerarse más bien como productos de carácter estético o llamados de confort. El no reembolso de estos productos parece, pues, estar ligado a estas características peculiares y no a su falta de eficacia terapéutica demostrada.
26 De ello se desprende que, los preparados organoterapéuticos recetados por un médico y adquiridos en farmacia están sujetos a reembolso en un 85 %, dado que han de ser considerados como productos farmacéuticos y que no entran dentro de la categoría de productos análogos contemplados en el párrafo 2 del punto V del anexo I, ya citado.
27 A mayor abundamiento, hay que destacar además que la referencia hecha por la Comisión al apartado 2 del punto XV de este mismo anexo, para justificar el no reembolso del producto organoterapéutico, no puede ser acogida. Esta disposición, según la cual los gastos relativos a los tratamientos considerados como no funcionales, excesivos o innecesarios por la oficina liquidadora, tras el dictamen del médico asesor, no se reembolsarán, no constituye, en efecto, la base sobre la cual se ha adoptado la decisión impugnada y únicamente fue invocada por la Comisión en su escrito de contestación.
28 Finalmente hay que señalar que, si bien teniendo en cuenta la formulación actual del punto V del anexo I, la Comisión no puede negarse al reembolso de los preparados organoterapéuticos, el carácter no exhaustivo de la lista de productos mencionados en el párrafo 2 de esta norma, ofrece a los autores de la Reglamentación comunitaria la posibilidad de modificar este párrafo de modo que los preparados organoterapéuticos queden expresamente incluidos entre los productos no considerados como productos farmacéuticos.
29 Cualquier otra interpretación del punto V del anexo I, en su versión actual, expondría injustamente a los afiliados al riesgo difícilmente previsible de una negativa al reembolso, incluso en el caso de un producto recetado por un médico y adquirido en farmacia ya que, al no ser expertos en farmacología, pueden legítimamente confiar, a la vista del punto V, en el reembolso de la suma pagada por la compra de tal producto.
30 Ante tales consideraciones, ha de acogerse, por consiguiente, el segundo motivo.
31 Procede, pues, declarar fundado el recurso y, por tanto, anular la decisión denegatoria presunta de la reclamación del demandante de 4 de noviembre de 1987. De conformidad con el párrafo 1 del artículo 176 del Tratado CEE, la Comisión estará obligada a asumir las consecuencias derivadas de esta anulación y a reembolsar al demandante el contravalor en BFR del 85 % de la suma de 400 FF, más los intereses legales, a contar desde el 11 de noviembre de 1987, día siguiente al de acuse de recibo de la reclamación.
32 La solicitud, en concepto de daños y perjuicios, de 8 000 BFR, formulada por el demandante para el resarcimiento del perjuicio moral y económico que se le ha irrogado como consecuencia de la decisión en litigio, debe desestimarse por falta de fundamento, en la medida en que el interesado no ha aportado ningún dato concluyente en cuanto a tal perjuicio. En todo caso, hay que destacar que la presente sentencia constituye una reparación adecuada de todo posible daño moral.
Decisión sobre las costas
Costas
33 A tenor del apartado 2 del artículo 69 del Reglamento de Procedimiento, la parte que pierda el proceso será condenada en costas. Por haber sido desestimados, en lo fundamental, los motivos formulados por la Comisión, procede condenarla al pago de las costas del procedimiento.
Parte dispositiva
En virtud de todo lo expuesto,
EL TRIBUNAL DE JUSTICIA (Sala Primera),
decide:
1) Anular la decisión denegatoria presunta de la reclamación del demandante de 4 de noviembre de 1987 y la decisión de 2 de septiembre de 1987 mediante la cual la oficina liquidadora del régimen común del seguro de enfermedad se negó a otorgarle el reembolso de un 85 % de un preparado organoterapéutico.
2) Condenar en costas a la Comisión.
Full & Egal Universal Law Academy