Tiivistelmä
Asianosaiset
Tuomion perustelut
Päätökset oikeudenkäyntikuluista
Päätöksen päätösosa
Avainsanat
1 Siirtotyöläisten sosiaaliturva - Jäsenvaltioiden toimivalta säännellä sosiaaliturvajärjestelmiään - Toimivallan rajat - Yhteisön oikeuden noudattaminen - Palvelujen tarjoamisen vapautta koskevat perustamissopimuksen määräykset (EY:n perustamissopimuksen 59 ja 60 artikla) 2 Siirtotyöläisten sosiaaliturva - Sairausvakuutus - Toisessa jäsenvaltiossa suoritetut palvelut - Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan soveltamisala - Toisessa jäsenvaltiossa suoritettujen hoitokulujen korvaaminen toimivaltaisen jäsenvaltion korvaustaksojen mukaisesti tässä jäsenvaltiossa - Soveltamisalan ulkopuolelle jääminen (Neuvoston asetuksen N:o 1408/71 22 artikla) 3 Palvelujen tarjoamisen vapaus - Rajoitukset - Kansallinen sääntely, joka koskee toisessa jäsenvaltiossa suoritettujen sairauskulujen korvaamista - Hammashoito - Sen jäsenvaltion sosiaaliturvalaitoksen myöntämä ennakkolupa, jossa henkilö on vakuutettu - Ennakkolupaa ei voida edellyttää - Lupaedellytyksen perustelut - Terveydenhuoltojärjestelmän kustannusten rajoittaminen - Kansanterveyden suojelu - Perustelut eivät ole hyväksyttäviä (EY:n perustamissopimuksen 56, 59 ja 60 artikla)
Tiivistelmä
4 Se, että kansallinen lainsäädäntö kuuluu sosiaaliturvan alaan, ei estä perustamissopimuksen 59 ja 60 artiklan soveltamista. Vaikka yhteisön oikeudessa ei puututakaan jäsenvaltioiden valtaan säännellä sosiaaliturvajärjestelmiään, jäsenvaltioilla on kuitenkin velvollisuus noudattaa yhteisön oikeutta käyttäessään toimivaltaansa. 5 Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklalla pyritään turvaamaan vakuutettu, jolle toimivaltainen laitos on antanut luvan mennä toisen jäsenvaltion alueelle saamaan siellä hänen tilansa kannalta aiheellista hoitoa, oikeus toimivaltaisen laitoksen puolesta annettaviin luontoisetuuksiin sen jäsenvaltion lainsäädännön mukaisesti, jossa palvelut on suoritettu, erityisesti siinä tapauksessa, että henkilön terveydentila edellyttää siirtymistä toiseen valtioon, mikä ei saa aiheuttaa lisäkustannuksia sairaalle henkilölle. Artiklan tarkoituksena ei ole säännellä sitä, millä tavoin jäsenvaltiot korvaavat toimivaltaisessa jäsenvaltiossa voimassa olevien korvaustaksojen mukaan toisesta jäsenvaltiosta ostetut hoidot, eikä sillä näin estetä korvausten suorittamista, vaikka lainsäädännössä edellytettyä ennakkolupaa ei olisikaan myönnetty. 6 Perustamissopimuksen 59 ja 60 artikla estävät sellaisen kansallisen lainsäädännön soveltamisen, jonka mukaan toisessa jäsenvaltiossa toimivan hammaslääkärin suorittamasta hammashoidosta aiheutuneiden kulujen korvaaminen sen jäsenvaltion korvaustaksojen mukaan, jossa henkilö on vakuutettu, edellyttää toimivaltaisen sosiaaliturvalaitoksen myöntämää ennakkolupaa. Tällainen sääntely rajoittaa sosiaalivakuutettujen mahdollisuuksia käyttää hoitopalveluja muissa jäsenvaltioissa ja loukkaa niin palvelujen tarjoajien kuin potilaidenkin kannalta arvioiden palvelujen vapaata liikkuvuutta. Sääntelyä ei voida perustella sillä, että sosiaaliturvajärjestelmän rahoituksellinen tasapaino saattaisi järkkyä, koska toisessa jäsenvaltiossa suoritetun hammashoidon kulujen korvaaminen sen valtion korvaustaksojen mukaan, jossa asianomainen henkilö on vakuutettu, ei voi vaikuttaa merkittävästi sosiaaliturvajärjestelmän rahoitukseen. Sääntelyä ei voida perustella myöskään perustamissopimuksen 56 ja 66 artiklassa tarkoitetuilla kansanterveyden suojeluun liittyvillä syillä, joilla pyritään turvaamaan vakuutetuille muissa jäsenvaltioissa suoritettavien sairaanhoitopalvelujen laatu ja ylläpitämään monipuolisia ja kaikkien saatavilla olevia sairaanhoito- ja sairaalapalveluja. Lääkärin ja hammaslääkärin ammatteihin on annettu useita yhteensovittavia ja yhdenmukaistavia direktiivejä pääsyn ja niiden harjoittamisen osalta, minkä vuoksi muissa jäsenvaltioissa toimiville lääkäreille ja hammaslääkäreille on turvattava samanlainen palvelujen tarjoamisen vapaus kuin niille lääkäreille ja hammaslääkäreille, jotka toimivat kyseisessä jäsenvaltiossa. Asiassa ei myöskään ole esitetty väitettä siitä, että sääntely olisi välttämätön tietyn hoitokapasiteetin tai lääketieteellisen pätevyyden ylläpitämiseksi tämän jäsenvaltion alueella.
Asianosaiset
Asiassa C-158/96,
jonka Cour de cassation (Luxemburg) on saattanut EY:n perustamissopimuksen 177 artiklan nojalla yhteisöjen tuomioistuimen käsiteltäväksi saadakseen tässä kansallisessa tuomioistuimessa vireillä olevassa asiassa
Raymond Kohll
vastaan
Union des caisses de maladie
ennakkoratkaisun EY:n perustamissopimuksen 59 ja 60 artiklan tulkinnasta,
YHTEISÖJEN TUOMIOISTUIN,
toimien kokoonpanossa: presidentti G. C. Rodríguez Iglesias, jaostojen puheenjohtajat C. Gulmann, H. Ragnemalm (esittelevä tuomari) ja M. Wathelet sekä tuomarit G. F. Mancini, J. C. Moitinho de Almeida, P. J. G. Kapteyn, J. L. Murray, D. A. O. Edward, J.-P. Puissochet, G. Hirsch, P. Jann ja L. Sevón,
julkisasiamies: G. Tesauro,
kirjaaja: johtava hallintovirkamies D. Louterman-Hubeau,
ottaen huomioon kirjalliset huomautukset, jotka sille ovat esittäneet
- Kohll, edustajinaan asianajajat Jean Hoss ja Patrick Santer, Luxemburg,
- Union des caisses de maladie, edustajanaan asianajaja Albert Rodesch, Luxemburg,
- Luxemburgin hallitus, asiamiehenään sosiaaliturvaministeriön ylempi sosiaaliturvatarkastaja Claude Ewen,
- Saksan hallitus, asiamiehinään liittovaltion talousministeriön ministerineuvos Ernst Röder ja saman ministeriön hallitusneuvos Sabine Maaß,
- Kreikan hallitus, asiamiehinään valtion oikeudellisen neuvoston avustava oikeudellinen neuvonantaja Vasileios Kontolaimos ja ulkoasiainministeriön Euroopan yhteisöjä koskevia asioita hoitavan erityisosaston erityisasiantuntija Stamatina Vodina,
- Ranskan hallitus, asiamiehinään ulkoasiainministeriön oikeudellisen osaston jaostopäällikkö Catherine de Salins ja oikeudellisen osaston ulkoasiainsihteeri Philippe Martinet,
- Itävallan hallitus, asiamiehenään liittokanslerinviraston virkamies Michael Potacs,
- Yhdistynyt kuningaskunta, asiamiehenään Treasury Solicitor's Departmentin virkamies Stephanie Ridley, avustajinaan David Pannick, QC, ja barrister Philippa Watson,
- Euroopan yhteisöjen komissio, asiamiehenään oikeudellisen yksikön virkamies Maria Patakia,
ottaen huomioon suullista käsittelyä varten laaditun kertomuksen,
kuultuaan Kohllin, edustajinaan asianajajat Jean Hoss ja Patrick Santer, Union des caisses de maladien, edustajanaan asianajaja Albert Rodesch, Luxemburgin hallituksen, asiamiehenään Claude Ewen, Kreikan hallituksen, asiamiehenään Vasileios Kontolaimos, Ranskan hallituksen, asiamiehinään ulkoasiainministeriön oikeudellisen osaston apulaisosastopäällikkö Jean-François Dobelle ja Philippe Martinet, Yhdistyneen kuningaskunnan hallituksen, asiamiehinään Richard Plender, QC, ja Philippa Watson, ja komission, asiamiehenään oikeudellisen yksikön virkamies Jean-Claude Séché, 15.1.1997 pidetyssä istunnossa esittämät suulliset huomautukset,
kuultuaan julkisasiamiehen 16.9.1997 pidetyssä istunnossa esittämän ratkaisuehdotuksen,
on antanut seuraavan
tuomion
Tuomion perustelut
1 Cour de cassation (Luxemburg) on esittänyt yhteisöjen tuomioistuimelle 25.4.1996 tekemällään päätöksellä, joka on saapunut yhteisöjen tuomioistuimeen 9.5.1996, EY:n perustamissopimuksen 177 artiklan nojalla kaksi ennakkoratkaisukysymystä EY:n perustamissopimuksen 59 ja 60 artiklan tulkinnasta.
2 Kysymykset on esitetty Kohllin, joka on Luxemburgin kansalainen, ja tämän sairauskassan Union des caisses de maladien (jäljempänä UCM) välisessä asiassa, joka koskee Luxemburgissa toimivan lääkärin anomaa ennakkolupaa saada Kohllin alaikäinen tytär hoidettavaksi Trierissä (Saksa) toimivan hammaskirurgin luona.
3 Sosiaaliturvajärjestelmän lääkärin toimittamansa tutkimuksen perusteella antaman kielteisen lausunnon jälkeen lupa-anomus hylättiin 7.2.1994 sillä perusteella, että hoitotoimenpiteet eivät olleet kiireellisiä ja ne voidaan suorittaa Luxemburgissa. UCM:n hallitus vahvisti tämän päätöksen 27.4.1994 antamallaan päätöksellä.
4 Kohll valitti tästä päätöksestä Conseil arbitral des assurances socialesiin (sosiaalivakuutusasioita käsittelevä tuomioistuin) väittäen, että säännökset, joita päätöksessä oli sovellettu, olivat perustamissopimuksen 59 artiklan vastaisia. Valitus hylättiin 6.10.1994 annetulla tuomiolla.
5 Kohll valitti tuomiosta Conseil supérieur des assurances socialesiin (sosiaalivakuutusasioiden ylioikeus), joka pysytti riidanalaisen päätöksen 17.7.1995 antamallaan tuomiolla todeten, että Luxemburgin code des assurances socialesin (sosiaalivakuutuslain) 20 § ja UCM:n sääntöjen 25 ja 27 § olivat sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä 14 päivänä kesäkuuta 1971 annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71 mukaisia (ks. asetuksen 2.12.1996 annetulla neuvoston asetuksella N:o 118/97 muutettu ja ajan tasalle saatettu versio; EYVL 1997, L 28, s. 1).
6 Sosiaalivakuutuslain, sellaisena kuin se on muutettuna 27.7.1992 annetulla, 1.1.1994 voimaan tulleella lailla, 20 §:n 1 momentin mukaan ulkomailla sattuneen sairastumisen tai tapaturman edellyttämiä kiireellisiä hoitotoimenpiteitä lukuun ottamatta vakuutetut voivat hakeutua hoidettavaksi ulkomaille tai turvautua ulkomailla hoitolaitosten tai ulkomailla lisähoitokeinoja tarjoavien laitosten palveluihin ainoastaan siinä tapauksessa, että toimivaltainen sosiaaliturvalaitos on antanut siihen ennakollisen suostumuksensa.
7 Luvan myöntämisedellytykset ja sen hakemista koskevat ohjeet on vahvistettu UCM:n sääntöjen 1.1.1995 voimaan tulleen version 25-27 §:ssä. Sääntöjen 25 §:ssä määrätään erityisesti, että lupaa ei voida myöntää sellaisia hoitopalveluja varten, joita ei korvattaisi kansallisten säännösten mukaan. Sääntöjen 26 §:ssä vahvistetaan, että sääntöjen mukaisesti luvan saaneet hoitotoimenpiteet korvataan niiden korvaustaksojen mukaan, joita sovelletaan sosiaalivakuutettuihin siinä jäsenvaltiossa, jossa hoito on annettu. Sääntöjen 27 §:n mukaan lupa voidaan myöntää vain lääkärintarkastuksen suorittamisen ja Luxemburgissa toimivan lääkärin kirjallisen pyynnön perusteella, josta on käytävä ilmi lääkäri tai sairaala, jota vakuutetulle on suositettu, sekä ne tosiseikat ja syyt, joiden vuoksi kyseisiä hoitotoimenpiteitä ei voida suorittaa Luxemburgissa.
8 Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklassa säädetään muun muassa seuraavaa:
"1. Palkatulla työntekijällä tai itsenäisellä ammatinharjoittajalla, joka täyttää toimivaltaisen valtion lainsäädännössä asetetut edellytykset oikeuden saamiseksi etuuksiin, ottaen tarpeen mukaan huomioon 18 artiklan säännökset; ja:
- -
c) jolle toimivaltainen laitos on antanut luvan mennä toisen jäsenvaltion alueelle saamaan siellä hänen tilansa kannalta aiheellista hoitoa,
on oikeus:
i) toimivaltaisen laitoksen puolesta annettaviin luontoisetuuksiin oleskelu- tai asuinpaikan laitoksesta, sen soveltaman lainsäädännön mukaisesti, ikään kuin hänet olisi vakuutettu siinä; sen kauden pituus, jonka aikana etuuksia annetaan, määrätään kuitenkin toimivaltaisen valtion lainsäädännön mukaisesti;
ii) rahaetuuksiin toimivaltaisesta laitoksesta sen soveltaman lainsäädännön mukaisesti. Kuitenkin toimivaltaisen laitoksen ja oleskelu- tai asuinpaikan laitoksen välisellä sopimuksella tällaiset etuudet voidaan antaa viimeksi mainitusta laitoksesta ensiksi mainitun puolesta toimivaltaisen valtion lainsäädännön mukaisesti.
2. - -
Edellä 1 kohdan c alakohdan mukaisesti vaadittua lupaa ei voida evätä, jos kysymyksessä oleva hoito kuuluu sen jäsenvaltion lainsäädännössä säädettyjen etuuksien joukkoon, [jossa se,] jonka etua asia koskee, asuu, ja jos hänelle ei ole voitu antaa tällaista hoitoa siinä ajassa kuin on tavallisesti välttämätöntä kyseisen hoidon saamiseksi jäsenvaltiossa, jossa hän asuu, ottaen huomioon hänen senhetkinen terveydentilansa ja todennäköinen taudinkulku.
3. Edellä 1 ja 2 kohdan säännöksiä sovelletaan vastaavasti palkatun työntekijän tai itsenäisen ammatinharjoittajan perheenjäseniin.
- - "
9 Kohll valitti Conseil supérieur des assurances socialesin tuomiosta väittäen erityisesti, että tuomiossa oli arvioitu ainoastaan sitä, noudattaako kansallinen sääntely asetusta N:o 1408/71, muttei sitä, noudattiko se perustamissopimuksen 59 ja 60 artiklaa.
10 Cour de cassation katsoi, että väitteen tutkiminen edellytti yhteisön oikeussääntöjen tulkintaa, lykkäsi ratkaisun antamista ja esitti yhteisöjen tuomioistuimelle seuraavat kaksi ennakkoratkaisukysymystä:
"1) Onko ETY:n perustamissopimuksen 59 ja 60 artiklaa tulkittava siten, että niiden vastaista on sellainen kansallinen sääntely, jonka mukaan korvattavista hoitopalveluista aiheutuneiden kulujen korvaaminen edellyttää lupaa vakuutetun sosiaaliturvalaitokselta, jos palvelut on suoritettu muussa jäsenvaltiossa kuin siinä, jossa vakuutetulla on asuinpaikka?
2) Muuttuuko ensimmäiseen kysymykseen annettava vastaus, jos tämän sääntelyn tarkoituksena on monipuolisten ja kaikkien saatavilla olevien sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen ylläpitäminen tietyllä alueella?"
11 Kansallisen tuomioistuimen kysymykset, jotka on syytä käsitellä yhdessä, koskevat sitä, onko sellaisen kansallisen sosiaaliturvalainsäädännön soveltaminen, josta pääasiassa on kysymys, perustamissopimuksen 59 ja 60 artiklan vastaista.
12 Kohll väittää, että sellaisen kansallisen lainsäädännön soveltaminen, jonka mukaan toisessa jäsenvaltiossa toimivan hammaskirurgin suorittaman oikomishoidon kulujen korvaaminen sen jäsenvaltion korvaustaksan mukaisesti edellyttää sen sosiaaliturvalaitoksen lupaa, jossa kyseinen henkilö on vakuutettu, on perustamissopimuksen 59 ja 60 artiklan vastaista.
13 UCM ja Luxemburgin, Kreikan sekä Yhdistyneen kuningaskunnan hallitus katsovat, ettei näitä yhteisön oikeuden määräyksiä sovelleta tällaiseen kansalliseen sääntelyyn, ja toissijaisesti, etteivät ne estä tällaisen kansallisen sääntelyn voimassa pitämistä. Saksan, Ranskan ja Itävallan hallitukset ovat asiasta samaa mieltä.
14 Komissio katsoo puolestaan, että tällainen sääntely loukkaa palvelujen tarjoamisen vapautta, mutta että tietyin edellytyksin sääntelyä voidaan pitää perusteltuna pakottavien yleisen edun mukaisten syiden vuoksi.
15 Esitettyjen huomautusten perusteella käsitellään ensin vapaan liikkuvuuden periaatteen soveltamista sosiaaliturvan alalla ja sitten asetuksen N:o 1408/71 säännösten vaikutusta ja lopuksi palvelujen tarjoamisen vapautta koskevien määräysten soveltamista.
Vapaan liikkuvuuden perusperiaatteen soveltaminen sosiaaliturvan alalla
16 Luxemburgin, Kreikan ja Yhdistyneen kuningaskunnan hallitus katsovat, ettei kyseessä oleva kansallinen sääntely kuulu palvelujen tarjoamisen vapautta koskevien yhteisön oikeussääntöjen alaan, koska se koskee sosiaaliturvaa, minkä vuoksi sitä pitäisi tarkastella yksinomaan asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan kannalta.
17 Aluksi on todettava, että vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan yhteisön oikeus ei vaikuta jäsenvaltioiden toimivaltaan säätää sosiaaliturvajärjestelmistään (asia 238/82, Duphar ym., tuomio 7.2.1984, Kok. 1984, s. 523, 16 kohta ja asia C-70/95, Sodemare ym., tuomio 17.6.1997, Kok. 1997, s. I-3395, 27 kohta).
18 Koska alaa ei ole yhteisön säännöksillä yhdenmukaistettu, kunkin jäsenvaltion lainsäädännössä voidaan vapaasti vahvistaa edellytykset oikeudelle tai velvollisuudelle liittyä johonkin sosiaaliturvajärjestelmään (asia 110/79, Coonan, tuomio 24.4.1980, Kok. 1980, s. 1445, 12 kohta ja asia C-349/87, Paraschi, tuomio 4.10.1991, Kok. 1991, s. I-4501, 15 kohta) ja edellytykset, joiden täyttyessä oikeus etuuksiin syntyy (yhdistetyt asiat C-4/95 ja C-5/95, Stöber ja Piosa Pereira, tuomio 30.1.1997, Kok. 1997, s. I-511, 36 kohta)
19 Kuten julkisasiamies on ratkaisuehdotuksensa 17-25 kohdassa todennut, jäsenvaltioiden on kuitenkin tätä toimivaltaa käyttäessään noudatettava yhteisön oikeutta.
20 Yhteisöjen tuomioistuin on todennut, että tiettyjen palvelusuoritusten erityinen luonne ei voi estää vapaan liikkuvuuden perusperiaatteen soveltamista niihin (asia 279/80, Webb, tuomio 17.12.1981, Kok. 1981, s. 3305, 10 kohta).
21 Näin ollen pääasiassa riidanalaisen kansallisen sääntelyn kuuluminen sosiaaliturvan alaan ei estä perustamissopimuksen 59 ja 60 artiklan soveltamista siihen.
Asetuksen N:o 1408/71 säännösten vaikutus
22 UCM ja Luxemburgin hallitus toteavat, että asetuksen N:o 1408/71 22 artiklassa asetetaan periaate, jonka mukaan kaikki toisessa jäsenvaltiossa suoritetut hoitotoimenpiteet edellyttävät ennakkolupaa. Niiden kansallisten säännösten kyseenalaistaminen, jotka koskevat ulkomailla saadusta hoidosta aiheutuneiden kulujen korvaamista, merkitsisi sitä, että asetuksen N:o 1408/71 vastaavien säännösten pätevyys jouduttaisiin asettamaan kyseenalaiseksi.
23 Yhteisöjen tuomioistuimessa käytävässä oikeudenkäynnissä Kohll väitti, että hän oli vaatinut UCM:ltä sensuuruista korvausta, johon hänellä olisi ollut oikeus, jos hoitotoimenpiteet olisi suorittanut ainoa tosiseikkojen tapahtumahetkellä Luxemburgissa toiminut erikoislääkäri.
24 UCM vastasi tähän, että Luxemburgin oikeuden mukaista korvaustaksaa soveltamalla noudatettaisiin varmasti sosiaaliturvan korvaustaksojen yhdenmukaisuuden periaatetta, mutta väittää, että sillä on asetuksen N:o 1408/71 perusteella velvollisuus korvata kulut sen jäsenvaltion korvaustaksojen mukaan, jossa palvelu on suoritettu.
25 Näiden väitteiden osalta on todettava, että vaikka tietty kansallinen toimenpide saattaakin olla johdetun oikeuden tietyn säännöksen mukainen eli tässä asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan mukainen, ei se merkitse sitä, ettei toimenpiteeseen voida silti soveltaa perustamissopimuksen määräyksiä.
26 Lisäksi on todettava, että kuten julkisasiamies on ratkaisuehdotuksensa 55 ja 57 kohdassa todennut, asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan tarkoituksena on turvata vakuutetulle, jolle toimivaltainen laitos on antanut luvan mennä toisen jäsenvaltion alueelle saamaan siellä hänen tilansa kannalta aiheellista hoitoa, oikeus toimivaltaisen laitoksen puolesta annettaviin luontoisetuuksiin sen valtion lainsäädännön mukaisesti, jossa etuudet suoritetaan erityisesti silloin kun siirtyminen toiseen jäsenvaltioon on välttämätöntä vakuutetun terveydentilan vuoksi, ilman että tästä aiheutuu vakuutetulle lisäkuluja.
27 Sitä vastoin, jos asetuksen N:o 1408/71 22 artiklaa arvioidaan sen tavoitteiden kannalta, on todettava, ettei sillä ole pyritty sääntelemään eikä näin myöskään estämään sitä, että jäsenvaltiot korvaavat toimivaltaisessa valtiossa voimassa olevien korvaustaksojen mukaan toisessa jäsenvaltiossa annetusta hoidosta aiheutuneet kulut, vaikka ennakkolupaa ei olisikaan myönnetty.
28 Näin ollen on selvitettävä, onko pääasiassa riidanalaisen sääntelyn kaltainen kansallinen sääntely ristiriidassa palvelujen tarjoamisen vapautta koskevien perustamissopimuksen määräysten kanssa.
Palvelujen tarjoamisen vapautta koskevien määräysten soveltaminen
29 Kansallinen oikeudenkäynti koskee hoitoa, jonka on suorittanut toisessa jäsenvaltiossa toimintaansa harjoittava hammaskirurgi sairaalainfrastruktuurin ulkopuolella. Tätä vastiketta vastaan suoritettua palvelua on pidettävä perustamissopimuksen 60 artiklassa, jossa nimenomaisesti mainitaan vapaiden ammattien harjoittamiseen kuuluva toiminta, tarkoitettuna palveluna.
30 On siis selvitettävä, rajoitetaanko riidanalaisella kansallisella sääntelyllä palvelujen tarjoamisen vapautta, ja jos rajoitetaan, voidaanko rajoitus perustella objektiivisilla syillä.
Riidanalaisen sääntelyn rajoittavat vaikutukset
31 Kohll ja komissio katsovat, että korvattavien hoitopalvelujen korvaamiseksi sen jäsenvaltion, jossa kyseinen henkilö on vakuutettu, lainsäädännössä edellytetty, tämän jäsenvaltion laitoksen myöntämä ennakkolupa, silloin kun hoitopalvelut suoritetaan toisessa jäsenvaltiossa, rajoittaa perustamissopimuksen 59 ja 60 artiklassa vahvistettua palvelujen tarjoamisen vapautta.
32 Huomautuksensa esittäneet jäsenvaltiot katsovat puolestaan, ettei riidanalainen sääntely rajoita eikä sen tarkoituksena ole rajoittaa palvelujen tarjoamisen vapautta, vaan vahvistaa ne edellytykset, jotka sairauskulujen korvaamiselle on asetettu.
33 Yhteisöjen tuomioistuimen oikeuskäytännön mukaan perustamissopimuksen 59 artikla estää kaikkien sellaisten kansallisten säännösten soveltamisen, joiden vuoksi palvelujen tarjoaminen jäsenvaltioiden välillä on vaikeampaa kuin niiden tarjoaminen pelkästään jäsenvaltion sisällä (asia C-381/93, komissio v. Ranska, tuomio 5.10.1994, Kok. 1994, s. I-5145, 17 kohta).
34 Vaikka pääasiassa riidanalaisena olevalla kansallisella sääntelyllä ei evätäkään vakuutetuilta mahdollisuutta käyttää toiseen jäsenvaltioon sijoittautuneen palvelujen tarjoajan palveluja, toisessa jäsenvaltiossa suoritettujen kulujen korvaaminen edellyttää kuitenkin sen mukaan ennakkolupaa, eikä kuluja korvata vakuutetuille, jotka eivät ole tätä lupaa saaneet. Siinä jäsenvaltiossa, jossa asianomainen on vakuutettu, aiheutuneiden kulujen korvaamiseksi ei kuitenkaan edellytetä tällaista lupaa.
35 Näin ollen tämänkaltainen sääntely rajoittaa sosiaalivakuutettujen mahdollisuuksia turvautua toiseen jäsenvaltioon sijoittautuneisiin sairaanhoitopalvelujen tarjoajiin ja loukkaa näiden sekä potilaiden kannalta palvelujen tarjoamisen vapautta (ks. asia 286/82, Luisi ja Carbone, tuomio 31.1.1984, Kok. 1984, s. 377, 16 kohta ja asia C-204/90, Bachmann, tuomio 28.1.1992, Kok. 1992, s. I-249, 31 kohta).
36 On siis selvitettävä, voidaanko tällainen kansallinen sääntely perustella objektiivisilla syillä.
Riidanalaisen kansallisen sääntelyn perusteena olevat syyt
37 UCM ja huomautuksensa esittäneiden jäsenvaltioiden hallitukset katsovat, että palvelujen tarjoamisen vapaus ei ole ehdoton ja että terveydenhuollon kustannusten rajoittamistarpeet on otettava huomioon. Ennakkoluvan edellyttäminen on niiden mukaan ainoa tehokas ja vähiten rajoittava keino terveydenhuollon kustannusten hillitsemiseksi ja sosiaaliturvajärjestelmän budjettitaloudellisen tasapainon säilyttämiseksi.
38 UCM:n, Luxemburgin hallituksen ja komission mukaan sosiaaliturvajärjestelmän taloudellisen tasapainon järkkymisen vaara on sellainen yleisen edun mukainen pakottava syy, jolla voidaan perustella palvelujen tarjoamisen vapauden rajoituksia, koska juuri tämän tasapainon avulla pyritään turvaamaan kaikille vakuutetuille riittävän monipuoliset ja kaikkien saatavilla olevat sairaanhoito- ja sairaalapalvelut.
39 Komissio lisää, että kansalliset viranomaiset voivat jättää tällaisen ennakkoluvan antamatta vain, jos on olemassa todellinen ja vakava vaara sosiaaliturvajärjestelmän taloudellisen tasapainon järkkymisestä.
40 Kohll vastaa tähän, että Luxemburgin sosiaaliturvajärjestelmän varoihin kohdistuu täsmälleen samansuuruinen taloudellinen rasite siitä riippumatta, käyttääkö hän luxemburgilaisen vai jossakin muussa jäsenvaltiossa toimivan hammaskirurgin palveluja, koska hän on vaatinut sairauskulujen korvaamista Luxemburgissa sovellettavan korvaustaksan mukaan. Kohllin mukaan kansallista sääntelyä ei näin ollen voida perustella terveydenhoidon kustannusten rajoittamistarpeella.
41 Näiden väitteiden osalta on todettava, että puhtaasti taloudellisia tavoitteita ei voida pitää sellaisina syinä, joiden vuoksi perustamissopimuksessa taatun palvelujen tarjoamisen perusvapauden rajoittaminen voisi olla perusteltua (ks. vastaavasti asia C-398/95, SETTG, tuomio 5.6.1997, Kok. 1997, s. I-3091, 23 kohta). Sosiaaliturvajärjestelmän taloudellisen tasapainon vakavan järkkymisen vaara saattaa kuitenkin olla sellainen yleisen edun mukainen pakottava syy, jonka vuoksi tämäntyyppistä rajoittamista voidaan pitää perusteltuna.
42 On kuitenkin todettava UCM:n ja Luxemburgin hallituksen kannoista poiketen, että toisessa jäsenvaltiossa suoritetun hammashoidon kulujen korvaaminen sen jäsenvaltion korvaustaksojen mukaan, jossa asianomainen on vakuutettu, ei voi vaikuttaa merkittävästi sosiaaliturvajärjestelmän rahoitukseen.
43 Luxemburgin hallitus vetoaa myös kansanterveyden suojeluun liittyviin syihin ja väittää, että riidanalainen sääntely on tarpeen sairaanhoitopalvelujen laadun takaamiseksi, koska toiseen jäsenvaltioon hoidettavaksi hakeutuvien henkilöiden hoitopalvelujen laatu voidaan tarkistaa vain lupapyynnön yhteydessä, ja että Luxemburgin sairausvakuutusjärjestelmällä pyritään turvaamaan kaikille sosiaalivakuutetuille riittävän monipuoliset ja kaikkien saatavilla olevat sairaanhoito- ja sairaalapalvelut.
44 Kohll katsoo sitä vastoin, että millään lääketieteellisellä syyllä ei voida perustella sitä, että Luxemburgissa annetulla hoidolla päästäisiin parempiin tuloksiin, varsinkaan sen jälkeen kun kelpoisuus lääkärintoimen harjoittamiseen on vastavuoroisesti tunnustettu eri jäsenvaltioissa. Kohll vetoaa lisäksi siihen, että tavoitteeseen turvata kaikille sosiaalivakuutetuille riittävän monipuoliset ja kaikkien saatavilla olevat sairaanhoito- ja sairaalapalvelut tukeudutaan ennen kaikkea siksi, että kyseessä on itse asiassa taloudellinen tavoite, jolla pyritään suojelemaan UCM:n varoja.
45 Ensiksi on painotettava sitä, että EY:n perustamissopimuksen 56 ja 66 artiklan nojalla jäsenvaltioilla on mahdollisuus rajoittaa palvelujen tarjoamisen vapautta kansanterveyteen liittyvien syiden perusteella.
46 Tämän mahdollisuuden perusteella jäsenvaltioilla ei kuitenkaan ole oikeutta sulkea kaikkea kansanterveyden alaan liittyvää vapaan liikkuvuuden perusperiaatteen soveltamisalan ulkopuolelle, koska kyseessä on tietty taloudellisen toiminnan ala ja palvelujen tarjoamisen vapaus (ks. asia 131/85, Gül, tuomio 7.5.1986, Kok. 1986, s. 1573, 17 kohta).
47 Edellä esitettyjen väitteiden osalta on todettava, että lääkärin ja hammaslääkärin ammatista on annettu useita yhteensovittavia ja yhdenmukaistavia direktiivejä ammattiin pääsyn ja sen harjoittamisen edellytysten osalta (ks. hammaslääkärin tutkintotodistusten, todistusten ja muiden muodollista kelpoisuutta osoittavien asiakirjojen vastavuoroisesta tunnustamisesta sekä toimenpiteistä sijoittautumisvapauden ja palvelujen tarjoamisen vapauden tehokkaan käyttämisen helpottamiseksi 25 päivänä heinäkuuta 1978 annettu neuvoston direktiivi 78/686/ETY (EYVL L 233, s. 1), hammaslääkärintointa koskevien lakien, asetusten ja hallinnollisten määräysten yhteensovittamisesta 25 päivänä heinäkuuta 1978 annettu neuvoston direktiivi 78/687/ETY (EYVL L 233, s. 10) ja lääkäreiden vapaan liikkuvuuden sekä heidän tutkintotodistustensa, todistustensa ja muiden muodollista kelpoisuutta osoittavien asiakirjojensa vastavuoroisen tunnustamisen helpottamisesta 5 päivänä huhtikuuta 1993 annettu neuvoston direktiivi 93/16/ETY (EYVL L 165, s. 1).
48 Edellä esitetystä seuraa, että muissa jäsenvaltioissa toimiville lääkäreille ja hammaslääkäreille on turvattava samanlaiset mahdollisuudet käyttää palvelujen tarjoamisen vapautta kuin niille lääkäreille ja hammaslääkäreille, jotka toimivat kyseisessä jäsenvaltiossa.
49 Tämän vuoksi pääasiassa sovellettavaa lainsäädäntöä ei voida pitää kansanterveyden vuoksi perusteltuna sillä perusteella, että sen avulla turvattaisiin muissa jäsenvaltioissa suoritettujen sairaanhoitopalvelujen laatu.
50 Riittävän monipuolisten ja kaikkien saatavilla olevien sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen turvaamistavoitteen osalta on todettava, että vaikka se liittyy oleellisesti siihen, millä tavoin sosiaaliturvajärjestelmää rahoitetaan, se voi myös johtaa poikkeuksiin kansanterveyden perusteella perustamissopimuksen 56 artiklan mukaisesti, koska se vaikuttaa osaltaan korkeatasoisen terveydensuojelun toteuttamiseen.
51 Tässä yhteydessä on painotettava sitä, että perustamissopimuksen 56 artiklassa jäsenvaltioille annetaan mahdollisuus rajoittaa sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen tarjoamisen vapautta, silloin kun tietyn hoitokapasiteetin tai lääketieteellisen pätevyyden ylläpitäminen tietyssä jäsenvaltiossa on välttämätöntä kansanterveydellisistä syistä tai paikallisen väestön eloonjäämisen kannalta (yleisen turvallisuuden käsitteestä perustamissopimuksen 36 artiklan kannalta ks. asia 72/83, Campus Oil ym., tuomio 10.7.1984, Kok. 1984, s. 2727, 33-36 kohta).
52 UCM ja huomautuksensa esittäneiden jäsenvaltioiden hallitukset eivät kuitenkaan ole pystyneet osoittamaan, että riidanalainen kansallinen sääntely olisi tarpeen riittävän monipuolisten ja kaikkien saatavilla olevien sairaanhoito- ja sairaalapalvelujen turvaamiseksi. Yksikään huomautuksia esittäneistä osapuolista ei ole väittänyt, että sääntely olisi välttämätön tietyn hoitokapasiteetin tai riittävän lääketieteellisen pätevyyden ylläpitämiseksi tässä jäsenvaltiossa.
53 Näin ollen on todettava, että riidanalaista kansallista lainsäädäntöä ei ole pidettävä
perusteltuna kansanterveyden vuoksi.
54 Kansalliselle tuomioistuimelle on siis vastattava, että sellainen kansallinen sääntely, jonka mukaan toisessa jäsenvaltiossa toimivan hammaslääkärin suorittamista oikomispalveluista aiheutuvien kulujen korvaaminen sen jäsenvaltion korvaustaksan mukaisesti, jossa asianomainen on vakuutettu, edellyttää vakuutetun sosiaaliturvalaitoksen antamaa ennakkolupaa, on perustamissopimuksen 59 ja 60 artiklan vastainen.
Päätökset oikeudenkäyntikuluista
Oikeudenkäyntikulut
55 Yhteisöjen tuomioistuimelle huomautuksensa esittäneille Luxemburgin, Saksan, Kreikan, Ranskan, Itävallan ja Yhdistyneen kuningaskunnan hallituksille ja komissiolle aiheutuneita oikeudenkäyntikuluja ei voida määrätä korvattaviksi. Pääasian asianosaisten osalta asian käsittely yhteisöjen tuomioistuimessa on välivaihe kansallisessa tuomioistuimessa vireillä olevan asian käsittelyssä, minkä vuoksi kansallisen tuomioistuimen asiana on päättää oikeudenkäyntikulujen korvaamisesta.
Päätöksen päätösosa
Näillä perusteilla
YHTEISÖJEN TUOMIOISTUIN
on ratkaissut Cour de cassationin (Luxemburg) 25.4.1996 tekemällään päätöksellä esittämät kysymykset seuraavasti:
Sellainen kansallinen sääntely, jonka mukaan toisessa jäsenvaltiossa toimivan hammaslääkärin suorittamista oikomispalveluista aiheutuvien kulujen korvaaminen sen jäsenvaltion korvaustaksan mukaisesti, jossa asianomainen on vakuutettu, edellyttää vakuutetun sosiaaliturvalaitoksen antamaa ennakkolupaa, on EY:n perustamissopimuksen 59 ja 60 artiklan vastainen.
Full & Egal Universal Law Academy