ROZSUDEK SOUDNÍHO DVORA
13. května 2003(*)
„Volné poskytování služeb – Článek 59 Smlouvy o ES (nyní po změně článek 49 ES) a článek 60 Smlouvy o ES (po změně článek 50 ES) – Zdravotní pojištění – Systém věcných dávek – Smlouva se zdravotní pojišťovnou – Výdaje na zdravotní péči vynaložené v jiném členském státě – Předchozí povolení – Kritéria – Odůvodnění“
Ve věci C‑385/99,
jejímž předmětem je žádost zaslaná Soudnímu dvoru na základě článku 234 Smlouvy o ES Centrale Raad van Beroep (Nizozemsko) směřující k získání, ve sporech probíhajících před tímto soudem mezi
V. G. Müller-Fauré
a
Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA
a mezi
E. E. M. van Riet
a
Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen,
rozhodnutí o předběžné otázce týkající se výkladu článku 59 Smlouvy o ES (nyní po změně článek 49 ES) a článku 60 Smlouvy o ES (po změně článek 50 ES),
SOUDNÍ DVŮR,
ve složení G. C. Rodríguez Iglesias, předseda, M. Wathelet (zpravodaj), R. Schintgen a C. W. A. Timmermans, předsedové senátů, D. A. O. Edward, A. La Pergola, P. Jann, F. Macken a N. Colneric, S. von Bahr a J. N. Cunha Rodrigues, soudci,
generální advokát: D. Ruiz-Jarabo Colomer,
vedoucí soudní kanceláře: H. A. Rühl, vrchní rada,
s ohledem na písemná vyjádření předložená:
– za V. G. Müller-Fauré J. Blomem, advocaat,
– za Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA J. K. de Preem, advocaat,
– za nizozemskou vládu M. A. Fierstrou, jako zmocněncem,
– za belgickou vládu P. Rietjensem, jako zmocněncem,
– za dánskou vládu J. Moldem, jako zmocněncem,
– za německou vládu W.-D. Plessingem a B. Muttelsee-Schön, jako zmocněnci,
– za španělskou vládu N. Díaz Abad, jako zmocněnkyní,
– za irskou vládu M. A. Buckleym, jako zmocněncem, ve spolupráci s N. Hyland, BL,
– za italskou vládu U. Leanzou, jako zmocněncem, ve spolupráci s I. M. Bragugliou, avvocato dello Stato,
– za švédskou vládu A. Krusem, jako zmocněncem,
– za vládu Spojeného království R. Magrill, jako zmocněnkyní, ve spolupráci s S. Moore, barrister,
– za islandskou vládu E. Gunnarssonem a H. S. Kristjánssonem, jakož i V. Hauksdóttir, jako zmocněnci,
– za norskou vládu H. Selandem, jako zmocněncem,
– za Komisi Evropských společenství P. Hillenkampem a H. H. Speyartem, jako zmocněnci,
s ohledem na doplňující písemná vyjádření předložená na žádost Soudního dvora:
– za E. E. M. Van Riet A. A. J. van Rietem,
– za Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA J. K. de Preem,
– za Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen H. H. B. Limbergerem, jako zmocněncem,
– za nizozemskou vládu H. G. Sevenster, jako zmocněnkyní,
– za španělskou vládu N. Díaz Abad,
– za irskou vládu D. J. O‘Haganem, jako zmocněncem,
– za švédskou vládu A. Krusem,
– za vládu Spojeného království D. Wyattem, jako zmocněncem, ve spolupráci s S. Moore,
– za norskou vládu H. Selandem,
– za Komisi H. M. H. Speyartem,
s přihlédnutím ke zprávě k jednání,
po vyslechnutí ústních vyjádření Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA, zastoupené J. K. de Preem, Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen, zastoupené R. Outem, jako zmocněncem, nizozemské vlády, zastoupené H. G. Sevenster, dánské vlády, zastoupené J. Moldem, španělské vlády, zastoupené N. Díaz Abad, irské vlády, zastoupené A. Collinsem, BL, finské vlády, zastoupené T. Pynnä, jako zmocněnkyní, vlády Spojeného království, zastoupené D. Lloyd-Jonesem, QC, a Komise, zastoupené H. Michard, jako zmocněnkyní, a H. M. H. Speyartem, na jednání konaném dne 10. září 2002,
po vyslechnutí stanoviska generálního advokáta na jednání konaném dne 22. října 2002,
vydává tento
Rozsudek
1 Usnesením ze dne 6. října 1999, došlým Soudnímu dvoru dne 11. října 1999, položil Centrale Raad van Beroep na základě článku 234 ES tři předběžné otázky týkající se výkladu článku 59 Smlouvy o ES (nyní po změně článek 49 ES) a článku 60 Smlouvy o ES (po změně článek 50 ES).
2 Tyto otázky vyvstaly v rámci dvou sporů mezi jednak V. G. Müller-Fauré a Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA (vzájemná zdravotní pojišťovna, dále jen „pojišťovna Zwijndrecht“), se sídlem ve Zwijndrecht (Nizozemsko), a jednak E. E. M. Van Riet a Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen (dále jen „pojišťovna Amsterdam“), se sídlem v Amsterdamu (Nizozemsko), ohledně náhrady výdajů na zdravotní péči vynaložených v Německu a v Belgii.
Vnitrostátní právní rámec
3 V Nizozemsku spočívá úprava zdravotního pojištění zejména na Ziekenfondswet (zákon o zdravotních pojišťovnách) ze dne 15. října 1964 (Staatsblad 1964, č. 392), jenž byl později novelizován (dále jen „ZFW“), a na Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (zákon o obecném pojištění zvláštních nákladů při nemoci) ze dne 14. prosince 1967 (Staatsblad 1967, č. 617), jenž byl rovněž později novelizován (dále jen „AWBZ“). ZFW stejně jako AWBZ zavádějí režim věcných dávek, podle kterého mají pojištěnci nárok nikoliv na náhradu výdajů vynaložených na zdravotní péči, ale na samotnou tuto péči, poskytovanou bezplatně. Oba právní předpisy přitom spočívají na systému uzavírání smluv mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče.
4 Z článků 2 až 4 ZFW vyplývá, že na základě tohoto zákona jsou povinně a ze zákona pojištěni pracovníci, jejichž roční příjem nepřesahuje strop stanovený tímto zákonem, osoby, jež jsou jim postavené na roveň, a příjemci sociálních dávek, jakož i jimi vyživovaní rodinní příslušníci žijící s nimi ve společné domácnosti.
5 V souladu s čl. 5 odst. 1 ZFW každá osoba spadající do působnosti zákona, jež hodlá uplatnit nároky podle tohoto zákona, musí být registrována u zdravotní pojišťovny působící v obci, v níž má tato osoba bydliště.
6 Článek 8 ZFW stanoví:
„1. Pojištěnci mají nárok na dávky spočívající v zajištění potřebné zdravotní péče v rozsahu, v němž nemají nárok na tuto péči podle Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten […]. Zdravotní pojišťovny dbají na to, aby pojištěnci, kteří jsou u nich registrováni, mohli tento nárok uplatnit.
2. Povaha, obsah a rozsah dávek jsou vymezeny královskou vyhláškou nebo na jejím základě, přičemž se rozumí, že zahrnují v každém případě zdravotní pomoc, jejíž dosah bude vymezen, jakož i péči a léčení zajišťované v druzích ústavů, které budou vymezeny. Poskytnutí dávky může být kromě toho podmíněno finančním příspěvkem pojištěnce; tento příspěvek nemusí být pro všechny pojištěnce stejný.
[…]“
7 Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering (vyhláška o věcných dávkách z titulu zdravotního pojištění) ze dne 4. ledna 1966 (Staatsblad 1966, č. 3), v pozměněném znění (dále jen „Verstrekkingenbesluit“), provádí čl. 8 odst. 2 ZFW.
8 Verstrekkingenbesluit tak určuje nároky na dávky a jejich rozsah pro různé kategorie péče, mezi nimiž jsou uvedeny zejména kategorie nazvané „léčebná a chirurgická pomoc“ a „hospitalizace a pobyt v nemocničních zařízeních“.
9 Systém uzavírání smluv zavedený ZFW vykazuje následující hlavní rysy.
10 Článek 44 odst. 1 ZFW stanoví, že zdravotní pojišťovny „uzavírají smlouvy s osobami a institucemi, které mohou poskytovat jeden nebo několik druhů péče uvedených v královské vyhlášce vydané za účelem provedení článku 8“.
11 Podle čl. 44 odst. 3 ZFW musí takové smlouvy obsahovat alespoň ustanovení upravující povahu a rozsah vzájemných práv a povinností smluvních stran, druhy poskytované péče, kvalitu a účinnost poskytované péče, kontrolu dodržování smlouvy, včetně stran výkonů, jež mají být nebo byly poskytnuty, a správnosti částek účtovaných za tyto výkony, jakož i povinnost sdělovat údaje potřebné k této kontrole.
12 Zdravotní pojišťovny mohou uzavírat smlouvy s jakýmkoli poskytovatelem péče, ovšem s dvojí výhradou. Z článku 47 ZFW jednak vyplývá, že zdravotní pojišťovna „je povinna uzavřít smlouvu […] s každým zařízením nacházejícím se na území kraje, kde pojišťovna provozuje činnost, nebo na které se pravidelně obrací obyvatelstvo tohoto kraje“. Krom toho mohou být smlouvy uzavírány pouze se zařízeními, která mají řádné oprávnění k poskytování dotyčné péče, nebo s osobami, které jsou k tomu oprávněny v souladu s právními předpisy.
13 Podle článku 8 ZFW:
„1. Zařízení provádějící výkony uvedené v článku 8 musí být držitelem odpovídajícího oprávnění.
2. Královská vyhláška může stanovit, že zařízení náležící do kategorie, jež bude vymezena královskou vyhláškou, je považováno za držitele oprávnění pro účely tohoto zákona. […]“
14 Z čl. 8c písm. a) ZFW vyplývá, že schválení nemocničního zařízení bude zamítnuto v případech, kdy toto zařízení nevyhovuje požadavkům Wet ziekenhuisvoorzieningen (zákon o vybavení nemocnic), pokud jde o rozmístění a potřeby. Tento zákon, jeho prováděcí předpisy (zejména směrný pokyn přijatý na základě článku 3 uvedeného zákona, Nederlandse Staatscourant 1987, č. 248), jakož i územní plány vymezují podrobněji národní potřeby stran různých kategorií nemocničních zařízení, jakož i jejich rozmístění mezi jednotlivé kraje v rámci zdravotnictví vymezené na nizozemském území.
15 Pokud jde o konkrétní uplatnění nároku na dávku, článek 9 ZFW stanoví:
„1. S výhradou ustanovení odstavce 4 pojištěnec, jenž hodlá uplatnit nárok na dávku, se za tímto účelem obrátí, vyjma případů stanovených královskou vyhláškou uvedenou v čl. 8 odst. 2, na osobu nebo zařízení, s nimiž zdravotní pojišťovna, u které je registrován, uzavřela pro tento účel smlouvu.
2. Pojištěnec má právo svobodné volby osob nebo zařízení uvedených v odstavci 1, s výhradou ustanovení odstavce 5 a ustanovení o převozu sanitním vozem ve smyslu Wet ambulancevervoer ([zákon o převozu sanitním vozem], Staatsblad 1971, č. 369).
3. [zrušen]
4. Odchylně od ustanovení odstavců 1 a 2 může zdravotní pojišťovna, vyžaduje-li to léčení, dát pojištěnci povolení k tomu, aby uplatnil svůj nárok na dávku u jiné osoby nebo zařízení v Nizozemsku. Náš ministr může stanovit, v jakých případech a za jakých podmínek může být pojištěnci dáno povolení k tomu, aby uplatnil svůj nárok na dávku u osoby nebo zařízení mimo Nizozemsko.
[…]“
16 Ministr na základě pravomoci, jež mu byla udělena poslední větou čl. 9 odst. 4 ZFW, vydal Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzeketing (nařízení o léčení v zahraničí v rámci zdravotního pojištění) ze dne 30. června 1988 (Nederlandse Staatscourant 1988, č. 123, dále jen „Rhbz“). Článek 1 Rhbz stanoví:
„Případy, kdy zdravotní pojišťovna může dát pojištěnci povolení k tomu, aby uplatnil svůj nárok na dávku u osoby nebo zařízení mimo Nizozemsko, se rozumí případy, kdy zdravotní pojišťovna shledala, že to vyžaduje léčení.“
17 V případě, že pojištěnec získá povolení k tomu, aby se obrátil na poskytovatele zdravotní péče usazeného v zahraničí, jsou náklady na zdravotní péči plně hrazeny zdravotní pojišťovnou, u níž je tento pojištěnec registrován.
18 Centrale Raad van Beroep podotýká, že podle jeho ustálené judikatury musí být žádost o povolení s léčením v zahraničí za účelem jeho úhrady podle ZFW předložena zdravotní pojišťovně, ke které pojištěnec patří, přičemž náhrada výdajů na zdravotní péči je, vyjma zvláštních okolností, jako v případě naléhavosti léčení, podmíněna předchozím povolením pojišťovny.
19 Kromě toho, pokud jde o podmínku stanovenou v čl. 9 odst. 4 ZFW a v článku 1 Rhbz, podle níž musí být léčení pojištěnce v zahraničí z lékařského hlediska nezbytné, ze spisu vyplývá, že pojišťovna v praxi přihlíží k léčebným postupům dostupným v Nizozemsku a ověřuje, zda je možné v přiměřené době poskytnout vhodnou léčbu na území tohoto členského státu.
Spory v původním řízení
Věc Müller-Fauré
20 V. G. Müller-Fauré se v Německu, kde trávila dovolenou, podrobila zubařskému zákroku spočívajícímu v umístění šesti korunek a pevné zubní protézy na horní čelist. Zdravotní péče byla poskytnuta v době od 20. října do 18. listopadu 1994, mimo jakékoli nemocniční zařízení.
21 Po svém návratu z dovolené požádala pojišťovnu Zwijndrecht o náhradu léčebných výdajů v celkové výši 7 444,59 DEM. Uvedená pojišťovna dopisem ze dne 12. května 1995 na základě posudku svého revizního zubaře tuto žádost zamítla.
22 V. G. Müller-Fauré si vyžádala vyjádření Ziekenfondsraad, jenž vykonává dohled nad řízením a správou zdravotních pojišťoven, a ten dne 16. února 1996 potvrdil rozhodnutí pojišťovny Zwijndrecht s odůvodněním, že pojištěnci se mohou, až na výjimečné okolnosti, které v předmětné věci nejsou dány, domáhat pouze zdravotní péče jako takové, a nikoliv náhrady výdajů, jež jsou s ní spojené.
23 V. G. Müller-Fauré nato podala žalobu k Arrondissementsrechtbank te Rotterdam (Nizozemsko). Ten rozsudkem ze dne 21. srpna 1997 potvrdil stanovisko uvedené pojišťovny poté, co rovněž konstatoval, že v daném případě nejsou dány výjimečné okolnosti odůvodňující náhradu výdajů, a to zvláště vzhledem k trvání léčení po dobu několika týdnů a jeho značnému rozsahu.
24 Centrale Raad van Beroep podotýká, že v každém případě je jen omezená část zdravotní péče poskytnuté V. G. Müller-Fauré pokryta Verstrekkingenbesluit, a jako taková způsobilá být předmětem náhrady výdajů. Kromě toho konstatuje, že dotyčná se nechala záměrně léčit během dovolené trávené v Německu zubařem usazeným v této zemi z důvodu své nedůvěry vůči nizozemským zubařům. Takovéto okolnosti nemohou podle judikatury uvedeného soudu odůvodňovat vzhledem k vnitrostátním předpisům náhradu výdajů na léčbu podstoupenou v zahraničí bez povolení pojišťovny, u níž je pojištěnec registrován.
Věc Van Riet
25 E. E. M. Van Riet trpěla od roku 1985 bolestmi v pravém zápěstí. Její ošetřující lékař dne 5. dubna 1993 požádal revizního lékaře pojišťovny Amsterdam o povolení k tomu, aby si jeho pacientka nechala provést artroskopii v nemocnici v Deurne (Belgie), kde toto vyšetření mohlo být provedeno v mnohem kratší lhůtě nežli v Nizozemsku. Pojišťovna tuto žádost dopisy ze dne 24. června a 5. července 1993 zamítla s odůvodněním, že zákrok může být proveden také v tomto členském státě.
26 E. E. M. Van Riet si mezitím již v květnu 1993 nechala provést artroskopii v nemocnici v Deurne, přičemž na základě tohoto vyšetření bylo rozhodnuto přistoupit k resekci lokte, aby ustoupily pacientčiny bolesti. Příprava a provedení zákroků, jakož i následná péče proběhly v Belgii, částečně v nemocnici a částečně ambulantně. Pojišťovna Amsterdam odmítla uhradit tyto zákroky v celkové výši 93 782 BEF, přičemž toto rozhodnutí bylo potvrzeno ze strany Ziekenfondsraad s odůvodněním, že poskytnutí zdravotní péče E. E. M. Van Riet nebylo naléhavě nutné ani nezbytné z hlediska léčby vzhledem k tomu, že vhodná léčba byla v Nizozemsku dostupná v přiměřené lhůtě. Příslušný Arrondissementsrechtbank zamítl žalobu, již E. E. M. Van Riet podala proti uvedenému rozhodnutí, jako neopodstatněnou ze stejných důvodů jako výše uvedená pojišťovna.
27 Centrale Raad van Beroep, ke kterému se žalobkyně v původním řízení odvolala, konstatuje, že sice není zpochybňováno, že péče poskytnutá E. E. M. Van Riet je z valné části skutečně pokryta Verstrekkingenbesluit, nicméně tato péče byla poskytnuta v Belgii bez předchozího povolení, a aniž by bylo prokázáno, že od dotyčné nemohlo být důvodně očekáváno, vzhledem k lékařským či jiným důvodům, že vyčká rozhodnutí pojišťovny Amsterdam o její žádosti. Podle uvedeného soudu kromě toho čekací doba pro provedení artroskopie, jíž byla E. E. M. Van Riet vystavena v Nizozemsku, nebyla nepřiměřená. Ze spisu plyne, že tato doba činila přibližně šest měsíců.
28 Předkládající soud má za to, že v daném případě nebyly dány podmínky odůvodňující použití čl. 22 odst. 1 písm. a) nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 ze dne 14. června 1971 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby, osoby samostatně výdělečně činné a členy jejich rodin pohybující se v rámci Společenství, v pozměněném a aktualizovaném znění nařízení Rady (ES) č. 118/97 ze dne 2. prosince 1996 (Úř. věst. 1997 L 28, s. 1; Zvl. vyd. 05/03, s. 3, dále jen „nařízení č. 1408/71“), vzhledem k tomu, že zdravotní stav jak V. G. Müller-Fauré, tak E. E. M. Van Riet nevyžadoval okamžité poskytnutí péče během pobytu na území jiného členského státu. Kromě toho podle něj není ani prokázáno, v souladu s čl. 22 odst. 1 písm. c) a odst. 2 druhým pododstavcem téhož nařízení, že dotyčná péče nemohla být, s ohledem na zdravotní stav žalobkyň v původním řízení, poskytnuta v Nizozemsku v „obvykle nezbytné“ lhůtě, kterážto okolnost by bývala zakládala povinnost zdravotních pojišťoven vydat povolení s péčí v jiném členském státě.
29 Uvedený soud si nicméně klade otázku ohledně slučitelnosti rozhodnutí o zamítnutí náhrady výdajů s články 59 a 60 Smlouvy, s ohledem na rozsudek ze dne 28. dubna 1998, Kohll (C‑158/96, Recueil, s. I‑1931). Konstatuje, že dotčená vnitrostátní ustanovení sama o sobě nebrání pojištěncům, aby se obrátili na poskytovatele služeb usazeného v jiném členském státě, ale vyžadují k tomu jako nutný předpoklad, aby zdravotní pojišťovna, u níž jsou tito pojištěnci registrováni, měla uzavřenu smlouvu s tímto poskytovatelem služeb, což obvykle nemá. Při neexistenci takové smlouvy podléhá náhrada výdajů vynaložených v jiném členském státě předchozímu povolení, které je vydáno, pouze pokud „to vyžaduje léčení“, k čemuž obecně dochází, jen pokud poskytovatelé péče mající uzavřené smlouvy nemohou poskytnout veškerou vhodnou péči. Tato povinnost získat předchozí povolení tedy hraje ve prospěch poskytovatelů zdravotních služeb, kteří mají uzavřené smlouvy – jedná se prakticky vždy o nizozemské poskytovatele – na úkor poskytovatelů péče z jiných členských států. Předkládající soud dodává, že správní pravomoc nizozemských orgánů se nevztahuje na poskytovatele péče usazené v ostatních členských státech, což může být na překážku uzavírání smluv s těmito poskytovateli.
30 V případě, že by bylo připuštěno, že povolení požadované čl. 9 odst. 4 ZFW je překážkou volnému poskytování služeb, se Centrale Raad van Beroep táže, zda je tento požadavek odůvodněný.
31 V tomto ohledu předkládající soud zdůrazňuje význačné rysy nizozemského režimu zdravotního pojištění. Tento režim zaručuje především věcné dávky, na rozdíl od režimu tzv. „nahrazovacího“. Podle žalovaných v původním řízení by finanční rovnováha systému pojištění mohla být ohrožena, pokud by si pojištěnci mohli nechávat nahrazovat výdaje na péči poskytnutou v jiném členském státě bez předchozího povolení. Uvedený soud v tomto ohledu odkazuje na vnitrostátní opatření přijatá za účelem úhrady nákladů na ústavní péči, zejména na ustanovení Wet Ziekenhuisvoorzieningen stran plánování a rozvržení péče, jakož i ustanovení ZFW omezující náhradu výdajů na péči poskytnutou schválenými nemocničními zařízeními.
Předběžné otázky
32 Za těchto okolností se Centrale Raad van Beroep rozhodl přerušit řízení a položit Soudnímu dvoru následující předběžné otázky:
„1) Je třeba vykládat články 59 a 60 Smlouvy o ES […] v tom smyslu, že takové ustanovení jako je čl. 9 odst. 4 Ziekenfondswet, ve vzájemném spojení s článkem 1 Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering, je s nimi v zásadě neslučitelné v rozsahu, němž ukládá pojištěncům získat předchozí povolení své zdravotní pojišťovny pro to, aby mohl vykonávat své právo na dávky tak, že se obrátí mimo Nizozemsko na osobu nebo subjekt, s nimiž zdravotní pojišťovna neuzavřela smlouvu?
2) Je-li třeba na první otázku odpovědět kladně, představují výše uvedené […] cíle nizozemského režimu věcných dávek naléhavý důvod obecného zájmu, jenž je způsobilý odůvodňovat překážku základní zásadě volného poskytování služeb?
3) Je za účelem zodpovězení těchto otázek rozhodné vědět, zda je péče poskytována plně nebo zčásti v nemocničním prostředí?“
33 Kancelář Soudního dvora se dopisem ze dne 12. července 2001 dotázala předkládajícího soudu, zda si přeje setrvat na své žádosti o rozhodnutí o předběžné otázce s přihlédnutím k rozsudku vydanému téhož dne ve věci Smits a Peerbooms (C‑157/99, Recueil, s. I‑5473).
34 Předkládající soud vyrozuměl Soudní dvůr dopisem ze dne 25. října 2001, že setrvává na svých otázkách, jelikož výše uvedený rozsudek Smits a Peerbooms se přímo nedotýká rysů nizozemského režimu zdravotního pojištění, který je systémem věcných dávek smluvní povahy. Kromě toho vyzval Soudní dvůr, aby upřesnil dosah bodu 103 uvedeného rozsudku, podle něhož:
„[…] podmínka týkající se nezbytné povahy léčby stanovená právními předpisy dotčenými v původním řízení může být odůvodněná vzhledem k článku 59 Smlouvy potud, pokud bude vykládána v tom smyslu, že povolení k podstoupení léčby v jiném členském státě může být z tohoto důvodu odmítnuto pouze tehdy, když je léčba totožná nebo vykazující stejný stupeň účinnosti pro pacienta dostupná v přiměřeném čase a při použití služeb zařízení, s nímž zdravotní pojišťovna pojištěnce uzavřela smlouvu.“
35 Předkládající soud se konkrétněji táže Soudního dvora, co je třeba rozumět výrazem „v přiměřeném čase“, a zvláště, zda je posouzení takové podmínky nutné provést z přísně léčebného hlediska, nezávisle na čekací době pro přístup k požadované léčbě.
36 Kancelář Soudního dvora dopisem ze dne 6. března 2002 vyzvala účastníky původního řízení, členské státy a Komisi, aby předložili svá případná vyjádření, pokud jde o důsledky, které je třeba vyvodit z výše uvedeného rozsudku Smits a Peerbooms vzhledem k otázkám položeným Centrale Raad van Beroep.
K první otázce
37 Podstatou první otázky předkládajícího soudu je, zda mají být články 59 a 60 Smlouvy vykládány v tom smyslu, že brání takovým právním předpisům členského státu, jako jsou právní předpisy dotčené v hlavním řízení, které podmiňují úhradu péče poskytnuté v jiném členském státě osobou nebo zařízením, s nimiž zdravotní pojišťovna, u níž je pojištěnec registrován, neuzavřela smlouvu, obdržením předchozího povolení vydaného zdravotní pojišťovnou.
38 Úvodem je třeba připomenout, že podle ustálené judikatury spadají zdravotnické činnosti do působnosti článku 60 Smlouvy, aniž by bylo třeba v tomto ohledu rozlišovat podle toho, zda je péče poskytnuta v nemocnici, nebo ambulantně (viz naposledy výše uvedený rozsudek Smits a Peerbooms, bod 53).
39 Soudní dvůr rovněž rozhodl, v bodech 54 a 55 výše uvedeného rozsudku Smits a Peerbooms, že okolnost, že příslušné předpisy spadají do oblasti sociálního zabezpečení a že konkrétněji stanoví, pokud jde o zdravotní pojištění, poskytování věcných dávek namísto peněžité náhrady výdajů, není způsobilá vyjmout dotčené léčení z rozsahu působnosti volného poskytování služeb zaručeného Smlouvou. V tomto ohledu je nutno konstatovat, že ve sporech v původním řízení léčba poskytnutá v jiném členském státě, nežli kde je pojištěnec registrován, skutečně vedla k přímé úhradě ze strany pacienta lékaři nebo zařízení, v němž byla péče poskytnuta.
40 Jelikož zdravotnické úkony spadají do rozsahu působnosti volného poskytování služeb ve smyslu článků 59 a 60 Smlouvy, je třeba zkoumat, zda předpisy dotčené v původním řízení zavádějí omezení této svobody tím, že podmiňují úhradu péče poskytnuté v jiném členském státě, nežli je ten, kde je usazena zdravotní pojišťovna, u níž je pojištěnec registrován, osobou nebo zařízením, jež neuzavřely smlouvu s touto pojišťovnou, obdržením předchozího povolení vydaného touto pojišťovnou.
41 V tomto ohledu Soudní dvůr již konstatoval, v bodě 62 svého výše uvedeného rozsudku Smits a Peerbooms, že je sice pravda, že ZFW nezbavuje pojištěnce možnosti obrátit se na poskytovatele služeb usazeného v jiném členském státě, nežli kde se nachází zdravotní pojišťovna, k níž pojištěnec přísluší, je nicméně rovněž pravda, že tento právní předpis podmiňuje náhradu takto vynaložených výdajů obdržením předchozího povolení, jež může být vydáno, jak konstatuje předkládající soud, pouze pokud je poskytnutí dotčené péče, ať má již ústavní, nebo ambulantní povahu, nezbytné ze zdravotního hlediska.
42 Avšak vzhledem k tomu, že je tento posledně uvedený požadavek v praxi naplněn jen tehdy, pokud není potřebná léčba v přiměřeném čase dostupná prostřednictvím lékaře nebo zdravotnického zařízení majícího uzavřenou smlouvu s pojišťovnou v členském státě, kde je pojištěnec registrován, je tento požadavek svou samotnou povahou s to silně omezit případy, za nichž bude povolení vydáno (výše uvedený rozsudek Smits a Peerbooms, bod 64).
43 Je sice možné, aby nizozemské zdravotní pojišťovny uzavíraly smlouvy s nemocničními zařízeními nacházejícími se mimo Nizozemsko. V takovém případě by podle ZFW nebylo nutné pro účely náhrady výdajů na péči poskytnutou těmito zařízeními žádné předchozí povolení. Avšak s výjimkou nemocničních zařízení nacházejících se v příhraničních oblastech s Nizozemskem se nejeví reálnou představa, že by kdy velký počet nemocničních zařízení nacházejících se v jiných členských státech přikročil k uzavírání smluv s uvedenými zdravotními pojišťovnami, vzhledem k tomu, že vyhlídky těchto zařízení na přijímání pacientů registrovaných u těchto pojišťoven zůstávají nejisté a omezené (výše uvedený rozsudek Smits a Peerbooms, body 65 a 66).
44 Soudní dvůr tedy již rozhodl, že taková právní úprava, jako je právní úprava dotčená v původním řízení, odrazuje pojištěnce sociálního pojištění od toho, aby se obraceli na poskytovatele zdravotnických služeb usazené v jiných členských státech, nežli je členský stát, kde je pojištěnec registrován, nebo jim v tom dokonce brání a představuje jak pro pojištěnce, tak pro poskytovatele služeb překážku volnému poskytování služeb (výše uvedený rozsudek Smits a Peerbooms, bod 69).
45 Nicméně před rozhodnutím o otázce, zda články 59 a 60 Smlouvy brání takové právní úpravě, jako je právní úprava dotčená v původním řízení, je třeba přezkoumat, zda tato právní úprava může být objektivně odůvodněna, což je předmětem druhé otázky.
Ke druhé a třetí otázce
46 Předkládající soud se svou druhou a třetí otázkou, které je třeba přezkoumat společně, táže, zda taková právní úprava, jako je právní úprava dotčená v původním řízení, mající omezující účinky na volné poskytování služeb, může být odůvodněna samotnými zvláštnostmi vnitrostátního režimu zdravotního pojištění, který nezajišťuje náhradu vynaložených nákladů, ale převážně věcné dávky a spočívá na systému uzavírání smluv, který má zaručit kvalitu péče a zároveň úhradu nákladů na ni vynakládaných. Překládající soud chce rovněž vědět, zda okolnost, že je dotčená péče poskytována plně nebo zčásti v nemocničním prostředí, může být v tomto ohledu právně významná.
Argumentace předložená Soudnímu dvoru
47 Podle nizozemské vlády a pojišťovny Zwijndrecht je povolení požadované v čl. 9 odst. 4 ZFW vlastní nizozemskému režimu zdravotního pojištění. Takové věcné dávky pokrývající riziko nemoci, jako jsou dávky stanovené tímto režimem, vyžadují předchozí uzavření smluv mezi touto pojišťovnou a poskytovateli péče, týkajících se objemu, kvality, účinnosti a nákladů zdravotní péče, za účelem jednak umožnění plánování potřeb a úhrady výdajů, a jednak zaručení kvalitní zdravotní služby, rovnocennosti úkonů, a tudíž rovného zacházení s pojištěnci. Takovýto systém uzavírání smluv je z valné části pojištěncům ku prospěchu.
48 Za těchto okolností jsou pojištěnci povinni obracet se pouze na poskytovatele léčebné péče, kteří mají uzavřené smlouvy s pojišťovnami, anebo, pokud se přesto chtějí nechat léčit lékařem nebo zařízením nemajícím smlouvu s pojišťovnou a usazeným v Nizozemsku či v zahraničí, získat předchozí povolení vydané zdravotní pojišťovnou, u níž jsou registrováni.
49 Nizozemská vláda a pojišťovna Zwijndrecht dodávají, že pokud by nebylo vyžadováno žádné předchozí povolení, poskytovatelé léčebné péče by neměli v žádném případě zájem na tom, aby se podíleli na systému předpokládajícím uzavírání smluv tak, že se zavazují smluvními ujednáními upravujícími dostupnost, objem, kvalitu, účinnost a ceny úkonů, čímž by se orgány spravující zdravotní pojištění staly neschopnými plánovat potřeby a jim přizpůsobené výdaje a zaručit kvalitní zdravotní služby dostupné všem. Systém uzavírání smluv by pak pozbyl svého opodstatnění jako nástroj řízení zdravotní péče, čímž by byla dotčena svrchovaná pravomoc členských států, uznaná judikaturou Soudního dvora, upravovat svůj vlastní systém sociálního zabezpečení. Nizozemská vláda přitom odůvodňuje existenci čekacích seznamů omezenou povahou dostupných finančních zdrojů pokud jde o krytí zdravotní péče, a z toho plynoucí nezbytností kvantifikovat zákroky, jež mají být prováděny, a podřídit je prioritám, které musí být přísně dodržovány.
50 Kromě toho nizozemské zdravotní pojišťovny nemohou být nuceny uzavírat smlouvy s větším počtem poskytovatelů léčebné péče, nežli je nezbytné pro pokrytí potřeb obyvatelstva usazeného v Nizozemsku. Nizozemská vláda podotýká, že většina smluv je uzavřena s poskytovateli léčebné péče usazenými v Nizozemsku právě proto, aby byly pokryty tyto potřeby, neboť poptávka pojištěnců je největší zjevně právě na národním území.
51 Konečně pokud jde o otázku, jakým způsobem je třeba posuzovat, zda „léčba totožná nebo vykazující stejný stupeň účinnosti pro pacienta je dostupná v přiměřeném čase“ podle znění bodu 103 výše uvedeného rozsudku Smits a Peerbooms, pojišťovna Zwijndrecht se domnívá, že pouhá skutečnost, že došlo k zápisu na čekací seznam, nemůže znamenat, že taková léčba není dostupná. Pokud by Soudní dvůr přijal opačný výklad, rozšířil by tím značným způsobem podmínky přiznání dávek, které spadají do vnitrostátní pravomoci. Navíc by vnesl nejistotu do veškerého plánovacího a racionalizačního úsilí vynakládaného na úseku zdravotní péče k vyloučení jevů, jako jsou nadbytečná kapacita, nerovnováha v nabídce, plýtvání a ztráty.
52 V tomto ohledu nizozemská vláda uplatňuje, že z bodu 103 výše uvedeného rozsudku Smits a Peerbooms jasně vyplývá, že časový úsek, v němž je zdravotní léčba nezbytná, je třeba určit na základě zdravotního stavu a anamnézy pacienta. Vnitrostátnímu soudci přísluší ověřit, zda je tato léčba dostupná v této lhůtě, což představuje posouzení skutkového stavu.
53 Vlády dánská, německá, španělská, irská, italská, švédská a Spojeného království, jakož i vlády islandská a norská povětšinou souhlasí s předchozími úvahami.
54 Španělská vláda konkrétně uplatňuje, že jakékoli rozlišování mezi péčí poskytnutou ambulantně lékařem a péčí poskytnutou v nemocničním zařízení je nadbytečné v případě režimu zdravotního pojištění, který předpokládá pouze věcné dávky. Dodává, že pokud pojištěnec podstoupil léčbu nebo nabyl zdravotní produkt v jiném členském státě, nežli je ten, kde je usazená pojišťovna, ke které přísluší, neplynou daně zaplacené poskytovatelem nebo dodavatelem do rozpočtu členského státu, kde je pojištěnec registrován, čímž je dotčen jeden ze zdrojů financování sociálního zabezpečení v posledně jmenovaném státě.
55 Irská vláda a vláda Spojeného království podotýkají, že přiznat pojištěncům možnost odebrat se do jiného členského státu, nežli je ten, kde jsou registrováni, aby tam podstoupili léčebnou péči, by mělo škodlivé následky na vyhodnocování pořadí přednosti pro léčbu a správu čekacích seznamů, které představují důležité prvky organizace zdravotního pojištění. V tomto ohledu vláda Spojeného království uplatňuje, že omezené finanční zdroje přidělené National Health Service (národní zdravotní služba, dále jen „NHS“) jsou spravovány místními zdravotnickými orgány, jež vytvářejí harmonogramy na základě klinických vyhodnocení a lékařsky vymezených priorit pro jednotlivé druhy léčby. Pacienti nemají nárok na to, aby se jejich ústavní léčba uskutečnila v určité lhůtě. Z toho plyne, že pokud by pacienti mohli zkrátit svoji čekací lhůtu tak, že by se bez předchozího povolení uchýlili k léčbě poskytované v jiných členských státech, a pokud by příslušná pojišťovna byla i přesto povinna hradit takovou léčbu, došlo by k ohrožení finanční rovnováhy systému a zdroje dostupné pro naléhavější léčbu by byly závažným způsobem sníženy, čímž by byla dotčena způsobilost systému poskytovat zdravotní péči přiměřené úrovně.
56 Vláda Spojeného království dodává, že v případě liberalizace nemocničních úkonů by její vlastní nemocnice nebyly s to předvídat ani pokles žádostí plynoucí z využívání ústavní léčby v jiných členských státech, ani nárůst žádostí z toho důvodu, že pojištěnci z těchto států budou moci využívat ústavní léčby poskytované ve Spojeném království. Tyto důsledky liberalizace by se vzájemně nutně nevyrovnávaly a dopad by byl pro každou nemocnici Spojeného království různý.
57 Pokud jde o otázku, podle jakých kritérií je třeba ověřovat, zda totožná léčba nebo léčba vykazující stejný stupeň účinnosti pro pacienta může být včas dostupná na území členského státu, kde je pojištěnec registrován, vláda Spojeného království, jakož i švédská vláda odkazují na čl. 22 odst. 2 druhý pododstavec nařízení č. 1408/71, ve spojení s odst. 1 písm. c) tohoto ustanovení, z nichž vyplývá, že požadované povolení k vycestování na území jiného členského státu za účelem podstoupení léčebné péče nemůže být dotyčnému odmítnuto, jestliže mu péče, s ohledem na jeho současný zdravotní stav a pravděpodobný vývoj nemoci, nemůže být poskytnuta v nezbytné lhůtě ve členském státě jeho bydliště. Obě vlády se rovněž odvolávají na výklad těchto ustanovení podaný v bodě 10 rozsudku ze dne 31. května 1979, Pierik (182/78, Recueil, s. 1977).
58 Vláda Spojeného království v tomto ohledu zdůrazňuje, že v praxi je povolení k léčebné péči poskytnuté na území jiného členského státu obvykle ve Spojeném království uděleno tehdy, když lhůta pro léčbu překročí maximální čekací lhůty. Národní čekací seznamy zohledňují rozličné potřeby různých kategorií pacientů a umožňují nejlepší možné rozdělování nemocničních zdrojů. Seznamy jsou pružné, takže pacient, jehož zdravotní stav se náhle zhoršuje, může být přeřazen na čekacím seznamu výše a léčen v kratší lhůtě. To, že by příslušné orgány byly nuceny povolovat péči v zahraničí mimo případy překročení pravidelné čekací lhůty, a to na účet NHS, by mělo negativní následky na správu a finanční životaschopnost NHS.
59 Vláda Spojeného království v každém případě zdůrazňuje zvláštnosti NHS, přičemž vyzývá Soudní dvůr, aby stanovil zásadu, podle níž zdravotní péče poskytovaná z titulu takového národního systému zdravotního pojištění nespadá do působnosti článku 60 Smlouvy a NHS, jež je neziskovou organizací, není poskytovatelem služeb ve smyslu Smlouvy.
60 Dánská vláda se dovolává rizika nadbytečné zdravotní spotřeby, pokud by pacienti měli volně a bezplatně přístup ke zdravotní péči poskytované v jiných členských státech nežli v tom, kde je usazená zdravotní pojišťovna, u níž je pojištěnec registrován, jakož i rizika, v případě značného cestování do zahraničí za zdravotními účely, že odbornost lékařů usazených na národním území nebude moci být udržena na přiměřené úrovni, pokud jde o vzácné a složité choroby.
61 Belgická vláda se domnívá, že zvláštnost nizozemského režimu spočívající v tom, že zaručuje nikoliv náhradu vynaložených nákladů, ale věcné dávky, nepředstavuje sama o sobě důvod obecného zájmu umožňující odůvodnit překážku volnému poskytování služeb. Tvrdí, že je třeba rozlišovat podle toho, zda jsou úkony poskytovány ambulantně, anebo v nemocničním zařízení.
62 V prvním případě není odůvodněna žádná překážka volnému poskytování služeb, v souladu s výše uvedeným rozsudkem Kohll. Naopak ve druhém případě závažné důvody, vztahující se k ochraně finanční rovnováhy soustavy sociálního zabezpečení, jakož i k zachování vyvážené lékařské a ústavní služby dostupné všem, odůvodňují požadavek předchozího povolení, jde-li o úkony poskytované v nemocničním prostředí v jiném členském státě, nežli je ten, kde je usazena zdravotní pojišťovna, u níž je pojištěnec registrován. Kromě toho by při neexistenci předchozího povolení mohly členské státy, které mají čekací seznamy na hospitalizaci, mít sklon posílat své státní příslušníky k léčbě mimo národní území místo toho, aby investovaly do své vlastní infrastruktury, čímž by bylo dotčeno úsilí jiných členských států v oblasti nemocničního plánování.
63 Komise rozlišuje péči poskytovanou v lékařské ordinaci, jíž staví naroveň péči poskytnutou ambulantně v rámci nemocniční infrastruktury, od ústavní péče ve vlastním slova smyslu. Pokud jde o první kategorii, je třeba přijmout rozbor obsažený v rozsudku ze dne 28. dubna 1998, Decker (C‑120/95, Recueil, s. I‑1831), a ve výše uvedeném rozsudku Kohll s tím, že požadavek předchozího povolení je neslučitelný s právem Společenství, s výjimkou určitých výkonů, zejména zubní chirurgie, které jsou nesmírně nákladné a odborné. Co se týče druhé kategorie péče, poskytované v nemocničním prostředí, je třeba odkázat na rozbor obsažený ve výše uvedeném rozsudku Smits a Peerbooms a připustit, že požadavek předchozího povolení je odůvodněn potřebami plánování, přičemž ovšem odmítnutí povolení musí podléhat omezením, která Soudní dvůr v tomto rozsudku určil.
64 Pokud jde o výklad výrazu „v přiměřeném čase“, jenž je obsažený v bodě 103 výše uvedeného rozsudku Smits a Peerbooms, Komise se domnívá, že je třeba brát v úvahu výlučně zdravotní stav dotyčného, jak podle ní plyne z bodu 104 tohoto rozsudku.
65 Konečně norská vláda uplatňuje, že pouze vnitrostátním právním předpisům přísluší stanovit podmínky poskytnutí dávek a lhůty, v nichž mohou být provedeny úkony. Právo Společenství nemůže pacientům přiznat nárok na poskytnutí léčebné péče, jíž se nemohou domoci ve svém vlastním členském státě, v jiném členském státě ani jim udělit právo na léčbu ve lhůtě kratší nežli stanovené vnitrostátními předpisy. Pokud by tak právo Společenství činilo, zasahovalo by do pravomoci členských států organizovat svůj systém sociálního zabezpečení a překročilo by rozsah působnosti ustanovení Smlouvy týkajících se volného poskytování služeb.
Závěry Soudního dvora
66 Ze spisu vyplývá, že důvody dovolávané za účelem odůvodnění požadavku předchozího povolení jako podmínky pro to, aby zdravotní pojištění hradilo výkony poskytnuté, ať již v nemocničním prostředí, nebo mimo něj, v jiném členském státě, nežli je ten, kde je pojištěnec registrován, se vztahují nejprve k ochraně veřejného zdraví, jelikož systém uzavírání smluv se zdravotními pojišťovnami má zaručovat kvalitní, vyváženou a všem dostupnou zdravotní a nemocniční službu. Dále se vztahují k finanční rovnováze sociálního zabezpečení v tom smyslu, že takový systém uzavírání smluv má rovněž umožnit orgánům spravujícím sociální zabezpečení zvládat výdaje jejich přizpůsobováním plánovaným potřebám, podle předem stanovených priorit. Konečně se uvedené důvody vztahují k hlavním znakům režimu zdravotního pojištění v Nizozemsku, který zaručuje věcné dávky.
Pokud jde o riziko, že bude dotčena ochrana veřejného zdraví
67 Z judikatury Soudního dvora vyplývá, že cíl zachování kvalitní, vyvážené a všem dostupné zdravotní a nemocniční služby může spadat pod jednu z odchylek stanovených v článku 56 Smlouvy o ES (nyní po změně článek 46 ES) v rozsahu, v němž přispívá k dosažení vysoké úrovně ochrany zdraví (výše uvedené rozsudky Kohll, bod 50, jakož i Smits a Peerbooms, bod 73). Uvedené ustanovení Smlouvy zejména umožňuje členským státům omezit volné poskytování zdravotních a nemocničních služeb v rozsahu, v němž je zachování léčebné kapacity nebo lékařské odbornosti na národním území podstatné pro veřejné zdraví, nebo dokonce pro přežití jejich obyvatelstva (výše uvedené rozsudky Kohll, bod 51, jakož i Smits a Peerbooms, bod 74).
68 Nicméně v souladu s ustálenou judikaturou je v případě odůvodnění vycházejícího z výjimky stanovené Smlouvou, jakož ostatně i z naléhavého důvodu obecného zájmu, třeba se ujistit, že opatření přijatá z tohoto titulu nepřekračují to, co je pro tento účel objektivně nezbytné, a že tohoto výsledku nemůže být dosaženo za použití méně omezujících pravidel (viz rozsudky ze dne 4. prosince 1986, Komise v. Německo, 205/84, Recueil, s. 3755, body 27 a 29; ze dne 26. února 1991, Komise v. Itálie, C‑180/89, Recueil, s. I‑709, body 17 a 18; ze dne 20. května 1992, Ramrath, C‑106/91, Recueil, s. I‑3351, body 30 a 31, jakož i výše uvedený Smits a Peerbooms, bod 75).
69 V projednávaném případě tvrzení dovolávaná za účelem odůvodnění požadavku předchozího povolení směřují k prokázání toho, že pokud by se pacienti mohli nechat léčit v jiném členském státě, nežli je ten, kde jsou registrováni, aniž by k tomu obdrželi předchozí povolení, příslušný stát by již na svém území nemohl zaručovat kvalitní, vyváženou a všem dostupnou zdravotní a nemocniční službu, a tedy i vysokou úroveň ochrany veřejného zdraví.
70 Pokud jde o argument dánské vlády, podle něhož by z důvodu údajného značného cestování do zahraničí za léčebnými účely byla ohrožena samotná odbornost lékařů, ať již vykonávajících činnost v ordinaci, nebo v nemocničním prostředí, je nutné konstatovat, že tento argument není opřen o žádný přesný důkaz.
71 Co se týče cíle zachovat vyváženou a všem dostupnou zdravotní a nemocniční službu, je samotnou svou podstatou spjat se způsobem financování systému sociálního zabezpečení a s kontrolou výdajů, o nichž je řeč dále.
Pokud jde o riziko vážného ohrožení finanční rovnováhy systému sociálního zabezpečení
72 Je třeba bez dalšího připomenout, že podle judikatury Soudního dvora cíle výlučně hospodářské povahy nemohou odůvodňovat překážky základní zásadě volného poskytování služeb (viz v tomto smyslu rozsudky ze dne 5. června 1997, SETTG, C‑398/95, Recueil, s. I‑3091, bod 23, a Kohll, uvedený výše, bod 41).
73 Nicméně jelikož riziko vážného ohrožení finanční rovnováhy systému sociálního zabezpečení by mohlo mít zejména dopad na celkovou úroveň ochrany veřejného zdraví, může rovněž samo o sobě představovat naléhavý důvod obecného zájmu způsobilý odůvodňovat takovou překážku (výše uvedené rozsudky Kohll, bod 41, jakož i Smits a Peerbooms, bod 72).
74 Rozumí se samo sebou, že úhrada ojedinělé léčby provedené v jiném členském státě, nežli je ten, kde je usazena zdravotní pojišťovna, u níž je registrován určitý pojištěnec, nemůže mít nikdy významný dopad na financování systému sociálního zabezpečení. K důsledkům volného poskytování služeb ve zdravotnictví je tudíž nutně třeba zaujmout globální přístup.
75 Rozlišení mezi výkony ústavními a ambulantními může být v tomto ohledu někdy obtížné. Tak zvláště by mohly být některé výkony provedené v nemocničním prostředí, ale jejichž povaha umožňuje provedení i lékařem v jeho ordinaci nebo ve zdravotním středisku, postaveny na roveň výkonům ambulantním. Nicméně ve sporech v původním řízení nebyla ústavní či ambulantní povaha dotčené péče sporná ani mezi účastníky původního řízení, ani pokud jde o státy, jež předložily svá vyjádření na základě článku 20 statutu ES Soudního dvora, ani pokud jde o Komisi.
K ústavním výkonům
76 Pokud jde o takové ústavní výkony, jako byly ty, jež byly poskytnuty E. E. M. Van Riet v nemocnici v Deurne, Soudní dvůr již v bodech 76 a 80 svého výše uvedeného rozsudku Smits a Peerbooms uvedl následující úvahy.
77 Je obecně známo, že počet nemocničních zařízení, jejich zeměpisné rozložení, jejich uzpůsobení a přístroje, jimiž jsou vybaveny, nebo i povaha zdravotních služeb, které jsou schopny poskytnout, musí být možné plánovat.
78 Jak o tom zejména svědčí systém uzavírání smluv dotčený v původním řízení, takové plánování sleduje zpravidla různé cíle.
79 Sleduje jednak cíl zaručit na území dotyčného státu dostatečnou a stálou dostupnost vyvážené škály kvalitní ústavní léčebné péče.
80 Krom toho je toto plánování vedeno snahou zajistit úhradu nákladů a vyvarovat se, pokud je to možné, veškerého plýtvání finančními, technickými a lidskými zdroji. Takové plýtvání je totiž tím spíše na škodu vzhledem k tomu, že je nepochybné, že úsek ústavní péče vykazuje značné náklady a musí uspokojovat rostoucí potřeby, zatímco finanční zdroje, jež mohou být věnovány na zdravotní péči, nejsou neomezené, bez ohledu na používaný způsob financování.
81 Za těchto okolností se požadavek spočívající v tom, že finanční krytí ústavní péče poskytnuté v jiném členském státě, nežli je ten, kde je pojištěnec registrován, národním systémem sociálního zabezpečení je vázáno na předchozí povolení, jeví jako opatření současně nezbytné a přiměřené.
82 Pokud jde právě o režim zavedený ZFW, Soudní dvůr jasně připustil, že pokud by se pojištěnci mohli volně a za každých okolností obracet na nemocniční zařízení, s nimiž jejich zdravotní pojišťovna neuzavřela smlouvu, ať se již jedná o zařízení nacházející se v Nizozemsku, nebo v jiném členském státě, celé plánovací úsilí, uskutečňované prostřednictvím systému uzavírání smluv za účelem přispět k zaručení racionalizované, stabilní, vyvážené a dostupné nabídky, by bylo zpochybněno (výše uvedený rozsudek Smits a Peerbooms, bod 81).
83 Právo Společenství tedy sice v zásadě pro tuto kategorii výkonů nebrání systému předchozího povolení, nicméně je nezbytné, aby podmínky stanovené pro udělování takového povolení byly odůvodněné vzhledem ke shora uvedeným imperativním požadavkům a aby vyhověly požadavku přiměřenosti připomenutému v bodě 68 stávajícího rozsudku.
84 Z ustálené judikatury rovněž vyplývá, že režim předchozího správního povolení nemůže činit oprávněným diskreční chování ze strany vnitrostátních orgánů, které může zbavit ustanovení práva Společenství, zejména ta, která se týkají základních svobod jako ve věci v původním řízení, jejich užitečného účinku (viz rozsudky ze dne 23. února 1995, Bordessa a další, C‑358/93 a C‑416/93, Recueil, s. I‑361, bod 25; ze dne 14. prosince 1995, Sanz de Lera a další, C‑163/94, C‑165/94 a C‑250/94, Recueil, s. I‑4821, body 23 až 28, a ze dne 20. února 2001, Analir a další, C‑205/99, Recueil, s. I‑1271, bod 37).
85 Má-li tak být režim předchozího správního povolení odůvodněný i přesto, že představuje odchylku od takové základní svobody, musí být založen na objektivních, nediskriminačních a předem známých kritériích, tak aby poskytoval rámec pro posuzovací pravomoc vnitrostátních orgánů, aby tato pravomoc nebyla uplatňována svévolným způsobem (výše uvedený rozsudek Analir a další, bod 38). Takovýto režim předchozího správního povolení musí také spočívat na snadno přístupném procesním systému zaručujícím dotyčným, že jejich žádost bude vyřízena objektivně a nestranně v přiměřené lhůtě, přičemž případná zamítnutí povolení musí kromě toho být soudně přezkoumatelná (výše uvedený rozsudek Smits a Peerbooms, bod 90).
86 Ve sporech v původním řízení je třeba poznamenat, že nejde o samotné krytí zdravotní a ústavní léčby poskytnuté V. G. Müller-Fauré a E. E. M. Van Riet režimem nizozemského zdravotního pojištění. V těchto sporech je napadána zdravotní nezbytnost uskutečnění dotčené léčby v Německu, popř. v Belgii, namísto v Nizozemsku. V tomto ohledu se Soudní dvůr v bodech 99 až 107 výše uvedeného rozsudku Smits a Peerbooms rovněž vyslovil k této podmínce vztahující se k nezbytnosti zamýšlené léčby, na niž je vázáno udělení povolení.
87 Jak podotýká předkládající soud, ze znění čl. 9 odst. 4 ZFW a článku 1 Rhbz vyplývá, že tato podmínka se v zásadě použije bez ohledu na to, zda se žádost o povolení týká léčby, jež má být podstoupena v zařízení nacházejícím se v Nizozemsku a s nímž zdravotní pojišťovna pojištěnce neuzavřela smlouvu, anebo v zařízení v jiném členském státě.
88 Co se týče ústavní léčby uskutečněné mimo Nizozemsko, tento soud uvádí, že podmínka týkající se nezbytnosti léčby je v praxi vykládána v tom smyslu, že k provedení této léčby je dáno povolení jen tehdy, když se jeví, že odpovídající léčba nemůže být poskytnuta v přiměřeném čase v Nizozemsku. Nizozemská vláda za sebe upřesňuje, že z čl. 9 odst. 4 ZFW ve spojení s článkem 1 Rhbz vyplývá, že povolení musí být odmítnuto pouze v případech, kdy péče, již si žádá stav pojištěnce, je dostupná u smluvních poskytovatelů péče.
89 Podmínka týkající se nezbytnosti léčby, stanovená právní úpravou dotčenou v původním řízení, může být odůvodněná vzhledem ke článku 59 Smlouvy, pokud je vykládána v tom smyslu, že povolení k podstoupení léčby v jiném členském státě může být z tohoto důvodu odmítnuto pouze tehdy, když je léčba totožná nebo vykazující stejný stupeň účinnosti pro pacienta dostupná v přiměřeném čase a při použití služeb zařízení, s nímž zdravotní pojišťovna pojištěnce uzavřela smlouvu (rozsudek Smits a Peerbooms, bod 103).
90 Za účelem posouzení, zda léčba vykazující stejný stupeň účinnosti pro pacienta může být zavčas poskytnuta v zařízení, které uzavřelo smlouvu se zdravotní pojišťovnou, k níž pojištěnec přísluší, jsou vnitrostátní orgány povinny přihlédnout k veškerým okolnostem příznačným pro každý konkrétní případ, přičemž musí brát řádně v úvahu nejen zdravotní stav pacienta při podání žádosti o povolení a případně stupeň bolestí, jimiž pacient trpí, nebo povahu jeho postižení, jež by například mohla činit nemožným nebo mimořádně obtížným výkon pracovní činnosti, ale rovněž jeho anamnézu (viz v tomto smyslu výše uvedený rozsudek Smits a Peerbooms, bod 104).
91 Soudní dvůr v bodech 105 a 106 svého výše uvedeného rozsudku Smits a Peerbooms rovněž upřesnil, že:
– takto vykládána, je podmínka týkající se nezbytnosti léčby s to umožnit zachovat na národním území dostatečné, vyvážené a stálé poskytování kvalitních nemocničních služeb, jakož i zaručit finanční stabilitu systému zdravotního pojištění;
– kdyby se početní pojištěnci rozhodli, že využijí péče v jiných členských státech i v případě, kdy nemocniční zařízení, která uzavřela smlouvu se zdravotní pojišťovnou, k níž tito pojištěnci patří, poskytují odpovídající totožnou nebo rovnocennou léčbu, byly by takové přesuny pacientů způsobilé zpochybnit jak samotnou zásadu uzavírání smluv se zdravotními pojišťovnami, tak i následkem toho veškeré plánovací a racionalizační úsilí vynakládané na tomto životně důležitém úseku k vyloučení jevů, jako jsou nadbytečná kapacita nemocnic, nerovnováha v nabídce ústavní zdravotní péče, plýtvání a ztráty, ať už logistické, nebo finanční.
92 Nicméně odmítnutí předchozího povolení, které by bylo odůvodněno nikoliv obavou z plýtvání nebo ztrát vzhledem k nadbytečné kapacitě nemocnic, ale výlučně poukazem na existenci národních čekacích seznamů pro přístup k předmětné ústavní léčbě, aniž by byly vzaty v úvahu konkrétní okolnosti příznačné pro zdravotní stav pacienta, nemůže představovat platně odůvodněnou překážku volnému poskytování služeb. Z argumentů uváděných před Soudním dvorem totiž nevyplývá, že by taková čekací lhůta byla nezbytná, vyjma čistě hospodářská hlediska, která jako taková nemohou odůvodňovat překážku kladenou základní zásadě volného poskytování služeb, za účelem zaručení ochrany veřejného zdraví. Naopak, příliš dlouhá nebo nepřiměřená čekací lhůta by spíše mohla omezovat dostupnost vyváženého komplexu kvalitní ústavní péče.
K ambulantním výkonům
93 Pokud jde o takové ambulantní zdravotnické výkony jako ty, jež byly poskytnuty V. G. Müller-Fauré a zčásti i E. E. M. Van Riet, nebyly před Soudním dvorem předloženy, zejména ze strany pojišťoven Zwijndrecht a Amsterdam, jakož i ze strany nizozemské vlády, žádné přesné důkazy na podporu tvrzení, podle něhož volnost poskytnutá pojištěncům odebrat se bez předchozího povolení do jiného členského státu, nežli je ten, kde je usazená zdravotní pojišťovna, ke které patří, aby podstoupili uvedené výkony u nesmluvního poskytovatele, by mohla závažným způsobem ohrozit finanční rovnováhu systému nizozemského sociálního zabezpečení.
94 Odstranění podmínky uzavření smlouvy pro výkony poskytované v zahraničí má sice dopad na prostředky kontroly výdajů na zdravotní péči členského státu, ve kterém jsou pojištěnci registrováni.
95 Nicméně ze spisu nevyplývá, že by odstranění požadavku předchozího povolení pro tento druh péče vyvolalo, nehledě na jazykové překážky, zeměpisnou vzdálenost, náklady na pobyt v zahraničí nebo nedostatek informací o povaze tam poskytované péče, přeshraniční pohyb pacientů v takové míře, že by tím byla vážně narušena finanční rovnováha nizozemského systému sociálního zabezpečení, a že by tudíž byla ohrožena celková úroveň ochrany veřejného zdraví, což by mohlo platně odůvodňovat překážku základní zásadě volného poskytování služeb.
96 Kromě toho je péče obvykle poskytována v blízkosti pacientova místa bydliště, v kulturním prostředí, které je mu důvěrně známé a které mu umožňuje navázat s ošetřujícím lékařem vztahy vzájemné důvěry. Odhlednéme-li od naléhavých případů, projevují se přeshraniční pohyby pacientů především v příhraničních oblastech nebo u léčby specifických chorob. Navíc právě v takovýchto oblastech nebo pro takovéto choroby se budou nizozemské zdravotní pojišťovny přiklánět, jak vyplývá z vyjádření předložených Soudnímu dvoru, k zavedení systému uzavírání smluv se zahraničními lékaři.
97 Tyto rozličné okolnosti se jeví způsobilými omezit případný finanční dopad odstranění požadavku předchozího povolení, pokud jde o péči poskytovanou ambulantně zahraničním lékařem, na nizozemský systém sociálního zabezpečení.
98 V každém případě je třeba připomenout, že jen členským státům přísluší určit rozsah pojistného krytí ze zdravotního pojištění, na které mají pojištěnci nárok, takže když se tito pojištěnci odeberou bez předchozího povolení do jiného členského státu, nežli je ten, kde je usazena zdravotní pojišťovna, ke které patří, aby se tam nechali léčit, mohou se domáhat náhrady výdajů na léčbu, jež jim byla poskytnuta, pouze v mezích pojistného krytí zaručeného režimem zdravotního pojištění členského státu, ve kterém je pojištěnec registrován.
K argumentu vycházejícímu z podstatných znaků nizozemského režimu zdravotního pojištění
99 Pojišťovna Zwijndrecht jakož i nizozemská, španělská a norská vláda zdůrazňovaly volnost členských států, pokud jde o pravomoc zavést systém sociálního zabezpečení, který si samy zvolí. V projednávaném případě by se přitom při neexistenci předchozího povolení pojištěnci mohli volně obracet na nesmluvní poskytovatele péče, takže by se nizozemský systém věcných dávek, jehož chod podstatně závisí na systému uzavírání smluv, ocitl v existenčním ohrožení. Kromě toho by byly nizozemské orgány nuceny zavést do svého způsobu organizace přístupu ke zdravotní péči mechanismy pro náhradu výdajů, vzhledem k tomu, že by pojištěnci namísto přijímání věcných dávek zdravotního pojištění na národním území museli zálohově hradit částky potřebné na placení výkonů, které by jim byly poskytnuty, a vyčkat určitou dobu, nežli by jim byly nahrazeny. Členské státy by tak byly nuceny vzdát se zásad a organizace svého režimu zdravotního pojištění.
100 Z ustálené judikatury v tomto ohledu vyplývá, že právo Společenství nezasahuje do pravomoci členských států uspořádat své systémy sociálního zabezpečení (viz zejména rozsudky ze dne 7. února 1984, Duphar a další, 238/82, Recueil, s. 523, bod 16, a ze dne 17. června 1997, Sodemare a další, C‑70/95, Recueil, s. I‑3395, bod 27). Při neexistenci harmonizace na úrovni práva Společenství tak přísluší právním předpisům každého členského státu, aby určily podmínky přiznání dávek sociálního zabezpečení (viz zejména rozsudky ze dne 24. dubna 1980, Coonan, 110/79, Recueil, s. 1445, bod 12; ze dne 4. října 1991, Paraschi, C‑349/87, Recueil, s. I‑4501, bod 15, a ze dne 30. ledna 1997, Stöber a Piosa Pereira, C‑4/95 a C‑5/95, Recueil, s. I‑511, bod 36). Nicméně tím není dotčeno to, že členské státy jsou povinny při výkonu této pravomoci dodržovat právo Společenství (výše uvedené rozsudky Decker, bod 23, a Kohll, bod 19).
101 V tomto směru je důležité vyjádřit dvě úvodní poznámky.
102 Naplňování základních svobod zaručených Smlouvou jednak nevyhnutelně nutí členské státy k tomu, aby přizpůsobovaly své národní systémy sociálního zabezpečení, aniž by přitom bylo možné mít za to, že by tím byla porušena jejich svrchovaná pravomoc v této oblasti. V tomto ohledu postačí odkázat na úpravy, jež musely ve svých předpisech sociálního zabezpečení provést, aby je uvedly do souladu s nařízením č. 1408/71, zejména pokud jde o podmínky stanovené v článku 69 tohoto nařízení stran vyplácení dávek v nezaměstnanosti pracovníkům s bydlištěm na území jiných členských států, zatímco žádný vnitrostátní režim nezaručoval poskytování takových dávek pro nezaměstnané registrované u úřadu práce v jiném členském státě.
103 Krom toho, jak již vyplývá z bodu 39 tohoto rozsudku, zdravotní výkon neztrácí svou povahu poskytnutí služby z důvodu, že je poskytnut v rámci národní zdravotní služby nebo režimu věcných dávek. Soudní dvůr v tomto ohledu zejména rozhodl, že zdravotní výkon poskytnutý v členském státě a placený pacientem nepřestává spadat do působnosti volného poskytování služeb zaručeného Smlouvou jen proto, že o náhradu předmětné péče je žádáno z titulu vnitrostátních předpisů jiného členského státu upravujících zdravotní pojištění, které stanoví především věcné dávky (výše uvedený rozsudek Smits a Peerbooms, bod 55). Je to právě požadavek předchozího povolení, podmiňujícího následné hrazení této péče, jenž tvoří, jak již bylo konstatováno v bodě 44 tohoto rozsudku, překážku volnému poskytování služeb, to znamená možnosti pro pacienta obrátit se na poskytovatele zdravotní péče podle jeho vlastního výběru v jiném členském státě, nežli je ten, kde je pojištěnec registrován. Z hlediska volného poskytování služeb tudíž není namístě rozlišovat podle toho, zda pacient zaplatí vynaložené výdaje a následně žádá o jejich náhradu, či zda je poskytovatel placen přímo zdravotní pojišťovnou nebo z národního rozpočtu.
104 Ve světle těchto poznámek je třeba přezkoumat, zda odstranění požadavku předchozího povolení vydaného zdravotními pojišťovnami k využití ambulantní zdravotní péče poskytnuté v jiném členském státě, nežli je ten, kde je pojištěnec registrován, může zpochybnit podstatné znaky systému přístupu ke zdravotní péči v Nizozemsku.
105 Zaprvé, v samotném rámci provádění nařízení č. 1408/71 jsou členské státy, které zavedly režim věcných dávek, či dokonce národní zdravotní službu, povinny stanovit mechanismy následné náhrady nákladů na péči poskytnutou v jiném členském státě, nežli je příslušný členský stát. Tak tomu je například v případě, kdy formální náležitosti postupu nemohly být vyřízeny v době, kdy se dotyčný zdržoval v příslušném členském státě [viz článek 34 nařízení Rady (EHS) č. 574/72 ze dne 21. března 1972, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení č. 1408/71], nebo v případě, kdy příslušný stát vydal povolení, v souladu s čl. 22 odst. 1 písm. c) nařízení č. 1408/71, k přístupu k péči v zahraničí.
106 Zadruhé, jak již bylo konstatováno v bodě 98 tohoto rozsudku, pojištěnci, kteří se odeberou bez předchozího povolení do jiného členského státu, nežli je ten, kde je usazena zdravotní pojišťovna, ke které patří, aby se tam nechali léčit, se mohou domáhat náhrady výdajů na léčbu, jež jim byla poskytnuta, pouze v mezích pojistného krytí zaručeného režimem zdravotního pojištění členského státu, ve kterém je pojištěnec registrován. V projednávaném případě tak ze spisu vyplývá, že pokud jde o částku 3806,35 eur zaplacenou V. G. Müller-Fauré poskytovateli usazenému v Německu, pojišťovna Zwijndrecht by v každém případě plnila, s přihlédnutím k rozsahu pojistného krytí, jež zaručuje, jen do výše 221,03 eur. Stejně tak podmínky poskytnutí dávek, pokud ovšem nejsou ani diskriminační, ani nezakládají překážku volnému pohybu osob, mohou být namítnuty i v případě péče poskytnuté v jiném členském státě, nežli je ten, kde je pojištěnec registrován. Tak tomu je, zejména pokud jde o požadavek předchozí návštěvy všeobecného lékaře před návštěvou odborného lékaře.
107 Zatřetí, nic nebrání tomu, aby příslušný členský stát, v němž je zřízen režim věcných dávek, stanovil částky pro náhradu nákladů, jichž se mohou domáhat pacienti, jimž byla poskytnuta péče v jiném členském státě, ovšem za podmínky, že tyto částky spočívají na objektivních, nediskriminačních a transparentních kritériích.
108 V důsledku toho se ve světle důkazů a argumentů předložených před Soudním dvorem nejeví, že by odstraněním požadavku předchozího povolení vydávaného zdravotními pojišťovnami pojištěncům, kteří k nim patří, aby jim bylo umožněno podstoupit zdravotní péči, zvláště ambulantní, poskytnutou v jiném členském státě, nežli je ten, kde jsou pojištěnci registrováni, mohly být dotčeny podstatné znaky nizozemského režimu zdravotního pojištění.
109 Vzhledem k veškerým předchozím úvahám je třeba odpovědět na položené otázky tak, že:
– články 59 a 60 Smlouvy musí být vykládány v tom smyslu, že nebrání takovým právním předpisům členského státu, jako jsou právní předpisy dotčené v původním řízení, jež jednak podmiňují úhradu ústavní péče poskytnuté v jiném členském státě, nežli je ten, kde je usazena zdravotní pojišťovna, u níž je pojištěnec registrován, poskytovatelem, s nímž tato zdravotní pojišťovna neuzavřela smlouvu, obdržením předchozího povolení vydaného touto pojišťovnou, a jednak podmiňují udělení tohoto povolení tím, že to vyžaduje léčba pojištěnce. Povolení přitom může být z tohoto důvodu odmítnuto pouze tehdy, když je léčba totožná nebo vykazující stejný stupeň účinnosti pro pacienta dostupná v přiměřeném čase v zařízení, jež má uzavřenou smlouvu s uvedenou pojišťovnou;
– naproti tomu uvedené články Smlouvy brání těmto právním předpisům v rozsahu, v němž podmiňují úhradu ambulantní péče poskytnuté v jiném členském státě osobou nebo zařízením, s nimiž zdravotní pojišťovna, u níž je pojištěnec registrován, neuzavřela smlouvu, obdržením předchozího povolení vydaného touto pojišťovnou, a to i za okolností, kdy dotčené vnitrostátní právní předpisy zavádějí režim věcných dávek, podle kterého mají pojištěnci nárok nikoliv na náhradu výdajů vynaložených na zdravotní péči, ale na samotnou tuto péči poskytovanou bezplatně.
K nákladům řízení
110 Výdaje vzniklé vládě nizozemské, belgické, dánské, německé, španělské, irské, italské, finské, švédské, Spojeného království, islandské a norské, jakož i Komisi, které předložily Soudnímu dvoru vyjádření, se nenahrazují. Vzhledem k tomu, že řízení má, pokud jde o účastníky původního řízení, povahu incidenčního řízení ve vztahu ke sporům probíhajícím před vnitrostátním soudem, je k rozhodnutí o nákladech řízení příslušný uvedený soud.
Z těchto důvodů
SOUDNÍ DVŮR
o otázkách, které mu položil Centrale Raad van Beroep usnesením ze dne 6. října 1999, rozhodl takto:
– článek 59 Smlouvy o ES (nyní po změně článek 49 ES) a článek 60 Smlouvy o ES (po změně článek 50 ES) musí být vykládány v tom smyslu, že nebrání takovým právním předpisům členského státu, jako jsou právní předpisy dotčené v původním řízení, jež jednak podmiňují úhradu ústavní péče poskytnuté v jiném členském státě, nežli je ten, kde je usazena zdravotní pojišťovna, u níž je pojištěnec registrován, poskytovatelem, s nímž tato zdravotní pojišťovna neuzavřela smlouvu, obdržením předchozího povolení vydaného touto pojišťovnou, a jednak podmiňují udělení tohoto povolení tím, že to vyžaduje léčba pojištěnce. Povolení přitom může být z tohoto důvodu odmítnuto pouze tehdy, když je léčba totožná nebo vykazující stejný stupeň účinnosti pro pacienta dostupná v přiměřeném čase v zařízení, jež má uzavřenou smlouvu s uvedenou pojišťovnou;
– naproti tomu články 59 a 60 Smlouvy brání těmto právním předpisům v rozsahu, v němž podmiňují úhradu ambulantní péče poskytnuté v jiném členském státě osobou nebo zařízením, s nimiž zdravotní pojišťovna, u níž je pojištěnec registrován, neuzavřela smlouvu, obdržením předchozího povolení vydaného touto pojišťovnou, a to i za okolností, kdy dotčené vnitrostátní právní předpisy zavádějí režim věcných dávek, podle kterého mají pojištěnci nárok nikoliv na náhradu výdajů vynaložených na zdravotní péči, ale na samotnou tuto péči poskytovanou bezplatně.
Rodríguez Iglesias Wathelet Schintgen
Timmermans Edward La Pergola
Jann Macken Colneric
von Bahr Cunha Rodrigues
Takto vyhlášeno na veřejném zasedání v Lucemburku dne 13. května 2003.
Vedoucí soudní kanceláře Předseda
R. Grass G. C. Rodríguez Iglesias
* Jednací jazyk: nizozemština.
Full & Egal Universal Law Academy