Conclusões do Advogado-Geral
1. O Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre (França) fez uso do processo previsto no artigo 234.° CE, para que o Tribunal de Justiça analise a validade do artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 à luz dos artigos 49.° CE e 50.° CE e decida se a recusa de uma caixa de seguro de doença de assumir os custos de um tratamento de uma segurada num hospital de outro Estado-Membro é juridicamente válida.
I - Os factos da causa principal
2. P. Inizan, demandante na causa principal, pediu à Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine, a caixa de seguro de doença em que se encontra inscrita, autorização prévia para seguir na Alemanha um tratamento contra a dor, num hospital que dispõe de serviço de terapias naturais e de medicina integrativa , a fim de que a caixa assumisse esse custo.
A paciente, com 37 anos de idade, queixa-se de fortes dores que apenas consegue acalmar de forma parcial e temporária. Recorreu várias vezes aos centros especializados situados em Paris, sem ter sentido melhoras. A partir de 1986, seguiu também tratamento psicológico, mas este também não aliviou os seus males.
3. O pedido foi indeferido em 6 de Julho de 1999 por não estarem preenchidas as condições previstas no artigo 22.° , n.° 2, segundo parágrafo, do Regulamento n.° 1408/71.
4. A demandante recorreu desta decisão para a Commission de recours amiable de la Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine, que a confirmou em Outubro de 1999, pelo facto de, no parecer do médico assistente nacional («médecin conseil national»), se considerar que o estado de saúde da paciente não exigia a deslocação ao estrangeiro.
5. Em Dezembro de 1999, P. Inizan recorreu para o Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre. Por despacho de 6 de Julho de 2000, esse órgão jurisdicional convidou-a a enviar o seu processo ao médico assistente nacional e ordenou a este que emitisse um parecer fundamentado sobre a possibilidade de a caixa francesa assumir o custo do tratamento na Alemanha, tomando em consideração que, em França, a paciente não tinha ainda encontrado remédio para os seus males físicos e psíquicos.
6. O relatório do referido médico foi negativo, por considerar que a oferta francesa de assistência, neste âmbito, era ampla, diversificada e sem prazos excessivos de espera, precisando que o tratamento pretendido era de longo prazo, de vários meses ou mesmo de vários anos de duração, exigindo uma continuidade e uma regularidade impossíveis de atingir num estabelecimento situado a várias centenas de quilómetros do domicílio da paciente.
7. Em face desta resposta, P. Inizan salientou que o médico assistente se limitava a propor a repetição dos tratamentos seguidos no passado, sem qualquer resultado por não serem apropriados para a sua doença.
8. P. Inizan demonstrou que o tratamento no serviço de terapias naturais e medicina integrativa, prescrito por um médico, está coberto na Alemanha pelo seguro público de doença e pelas companhias de seguros privadas.
II - A legislação francesa
9. Em França, a assunção do custo da assistência prestada noutro Estado-Membro rege-se por três artigos do Código da Segurança Social, que dispõem:
L.332-3
Sem prejuízo do disposto nas convenções e regulamentações internacionais e no artigo L.766-1, quando os cuidados médicos forem dispensados aos segurados no estrangeiro, não são pagas as prestações em dinheiro correspondentes ao seguro de doença e de maternidade.
Por decreto visado pelo Conseil d'État são fixadas as condições para criar excepções ao princípio referido no parágrafo anterior, no caso de os segurados adoecerem subitamente durante uma estadia no estrangeiro ou quando não se lhe puder proporcionar em França a atenção sanitária adequada à sua situação.
L.766-1
Os cuidados prestados aos beneficiários do disposto no presente título dão direito às prestações em dinheiro do seguro de doença e maternidade previstas neste título.
Sem prejuízo do disposto nas convenções e regulamentações internacionais relativas aos trabalhadores referidos no artigo L.761-1, essas prestações são pagas no país em que os beneficiários do disposto no presente título exercem a sua actividade, com base nas despesas reais, mas limitados pelas tabelas de responsabilidade fixadas por despacho ministerial [...].
R.332-2
As caixas de seguro de doença podem reembolsar em montante fixo os cuidados dispensados no estrangeiro aos segurados e aos membros das suas famílias que tiverem adoecido subitamente, desde que o montante não exceda o total que lhes seria pago se tivessem sido atendidos em França.
Quando os pacientes segurados não tiverem a possibilidade de receber em França os cuidados adequados ao seu estado, os acordos celebrados entre os organismos franceses competentes e determinados estabelecimentos hospitalares no estrangeiro podem, com autorização conjunta dos ministros da segurança social e da saúde, estabelecer as condições de estadia dos pacientes nesses centros, bem como as formas de reembolso das prestações efectuadas.
Independentemente dos casos previstos no parágrafo anterior, podem as caixas de seguro de doença, excepcionalmente e mediante parecer favorável da inspecção médica, reembolsar em montante fixo os cuidados prestados no estrangeiro a um segurado se este demonstrar a impossibilidade de receber em território francês os cuidados exigidos pelo seu estado.
III - As questões prejudiciais
10. Antes de proferir decisão de mérito, o órgão jurisdicional nacional suspendeu a instância e colocou ao Tribunal de Justiça as seguintes questões prejudiciais:
«1) O artigo 22.° do Regulamento (CEE) n.° 1408/71 é compatível com os artigos 59.° (que passou, após alteração, a artigo 49.° CE) e 60.° (actual artigo 50.° CE) do Tratado de Roma?
2) Por conseguinte, é ou não correctamente que a Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine se recusa a tomar a seu cargo as despesas de P. Inizan com um tratamento psicossomático da dor a efectuar na Alemanha após parecer desfavorável do médico assistente nacional?»
IV - A legislação comunitária
11. A fim de dar resposta a estas questões, há que analisar as seguintes normas de direito comunitário:
Artigo 49.° CE
«No âmbito das disposições seguintes, as restrições à livre prestação de serviços na Comunidade serão proibidas em relação aos nacionais dos Estados-Membros estabelecidos num Estado da Comunidade que não seja o do destinatário da prestação.
[...]»
Artigo 50.° CE
«Para efeitos do disposto no presente Tratado, consideram-se serviços as prestações realizadas normalmente mediante remuneração, na medida em que não sejam reguladas pelas disposições relativas à livre circulação de mercadorias, de capitais e de pessoas.
Os serviços compreendem designadamente:
[...]
d) Actividades das profissões liberais.
[...]»
Artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71
«1. O trabalhador assalariado ou não assalariado que preencha as condições exigidas pela legislação do Estado competente para ter direito às prestações
[...]
c) Que seja autorizado pela instituição competente a deslocar-se ao território de outro Estado-Membro a fim de nele receber tratamentos adequados ao seu estado,
terá direito:
i) Às prestações em espécie concedidas, por conta da instituição competente, pela instituição do lugar de estada ou de residência, nos termos da legislação aplicada por esta instituição, como se nela estivesse inscrito, sendo, no entanto, o período de concessão das prestações regulado pela legislações do Estado competente;
[...]
2. [...]
A autorização exigida nos termos do n.° 1, alínea c), não pode ser recusada quando os tratamentos em causa figurarem entre as prestações previstas pela legislação do Estado-Membro em cujo território reside o interessado e se os mesmos tratamentos não puderem, tendo em conta o seu estado actual de saúde e a evolução provável da doença, ser-lhe dispensados no prazo normalmente necessário para obter o tratamento em causa no Estado-Membro de residência.
[...]»
V - O processo no Tribunal de Justiça
12. Numa primeira fase, apresentaram observações escritas, dentro do prazo para o efeito estabelecido pelo artigo 20.° do Estatuto do Tribunal de Justiça, P. Inizan, a Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine, os Governos espanhol, francês, irlandês, luxemburguês, sueco e do Reino Unido, o Conselho e a Comissão.
13. Depois de considerar que a fase escrita terminou em Maio de 2001, o Tribunal de Justiça decidiu, em Março de 2002, convidar as partes na causa principal, os governos dos Estados-Membros, o Conselho e a Comissão, e os demais interessados a tomar posição, por escrito, sobre as consequências a retirar dos acórdãos de 12 de Julho de 2001, Vanbraekel e o. , e Smits e Peerbooms , para se dar resposta às questões prejudiciais colocadas pelo Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre.
Fizeram uso desta possibilidade a demandante e a demandada na causa principal, os Governos belga, espanhol, francês e do Reino Unido, o Conselho e a Comissão.
14. Na audiência, que teve lugar em 28 de Novembro de 2002, compareceram para alegações os representantes de P. Inizan e da Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine e os agentes de Espanha, França, Suécia, Reino Unido, do Conselho e da Comissão.
VI - Análise da primeira questão prejudicial
15. Por esta pergunta, o órgão jurisdicional nacional pede ao Tribunal de Justiça que se pronuncie sobre a validade do artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 relativamente aos artigos 49.° CE e 50.° CE.
A - A posição dos autores das observações apresentadas
16. A demandante na causa principal afirma que, por força do princípio da livre prestação de serviços, poderia deslocar-se livremente de um Estado-Membro para outro para receber cuidados médicos. Contudo, de acordo com o artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71, vê-se obrigada a obter previamente a autorização da instituição nacional de segurança social. Esta norma introduz uma diferença de tratamento em razão da origem da prestação, dissuade os doentes de obterem assistência médica noutros Estados-Membros e constitui uma restrição à livre prestação de serviços, contrária ao artigo 49.° CE. Alega que o facto de um determinado tratamento não estar coberto pelo regime de segurança social no Estado-Membro de inscrição não obsta a que seja dispensado a um paciente, a cargo da sua caixa de seguro, noutro Estado, uma vez que tem direito a beneficiar dos progressos científicos e médicos obtidos nos restantes países da União Europeia.
17. A Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine entende que o objectivo do artigo 22.° , n.os 1, alínea c), e 2, segundo parágrafo, do Regulamento n.° 1408/71 consiste em fixar regras mínimas aos Estados-Membros para permitir a livre circulação dos serviços de saúde. O tratamento contra a dor, baseado em terapia natural e medicina integrativa não está cientificamente reconhecido. Por essa razão, não é uma prestação coberta pela segurança social francesa, não se reembolsando o seu custo. Informa que existem seis hospitais em Paris com consultas multidisciplinares dedicadas a tratar este tipo de patologia, sem contar com os dos arredores nem com os regionais . Na audiência, o seu representante informou que, em França, a paciente pode receber, a cargo da sua caixa, praticamente a totalidade das terapias que o tratamento na Alemanha abrange, estando excluída da cobertura unicamente a terapia que consiste em seguir uma alimentação sã.
18. A posição dos Estados-Membros que tiveram intervenção no processo encontra-se dividida no que se refere a uma questão de princípio: para a Bélgica e França, tanto as prestações dos médicos nas suas consultas como as dos hospitais em regime de internamento são serviços na acepção do Tratado. O Luxemburgo, país que, tal como os dois anteriores, organiza o seu seguro de doença com base no reembolso de uma parte do custo das prestações recebidas pelos pacientes, exclui as prestações hospitalares dessa qualificação. Por último, a Espanha, a Irlanda, a Suécia e o Reino Unido defendem que os sistemas de saúde que apenas prevêem a concessão de assistência em espécie não prestam serviços, pelo facto de não existir o requisito da retribuição nas relações entre o pessoal da saúde e os doentes.
Todos estão de acordo, porém, em que, se se tivesse que qualificar como serviço qualquer prestação sanitária, independentemente da existência de retribuição, a autorização prévia do artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 justificar-se-ia pelas razões imperiosas de interesse geral enunciadas pelo Tribunal de Justiça na sua jurisprudência recente e no facto de essa disposição regulamentar ser compatível com os artigos 49.° CE e 50.° CE, sem que deva ser declarada inválida.
19. Em resposta às perguntas escritas que lhe colocou o Tribunal de Justiça, o Governo francês expôs o procedimento seguido no seu país para se decidir quanto aos medicamentos e tratamentos cobertos pelo seguro de doença. Os primeiros devem constar de uma lista aprovada por despacho conjunto do Ministro da Saúde e do Ministro da Segurança Social, mediante parecer da comissão de transparência, constituída por especialistas médicos e científicos. Estes técnicos dão a sua opinião sobre a utilidade do fármaco, tendo em conta a sua virtualidade, os seus efeitos secundários, o lugar que ocupa na estratégia terapêutica relativamente aos outros medicamentos disponíveis, a gravidade da afecção a que se destina, o carácter preventivo, curativo ou sintomático do medicamento e o interesse que este representa para a saúde pública. Em seguida, o processo é remetido ao comité económico dos produtos da saúde, para ser fixado o preço do medicamento. Quer a inscrição na lista quer a percentagem de reembolso e o preço são publicados no jornal oficial.
A decisão sobre a assistência incluída no seguro de saúde cabe aos Ministros da Saúde, da Segurança Social e da Agricultura. Antes da aprovação da lista, os ministros podem consultar a comissão permanente da nomenclatura geral dos actos profissionais, criada em 1986, entre cujas funções se encontra a de apresentar propostas sobre a avaliação financeira provisória e a inscrição no catálogo dos actos susceptíveis de melhorar o serviço médico ou de reduzir o custo dos cuidados.
O Governo francês acrescenta que o tratamento da dor por terapia natural e medicina integrativa não é praticado no país sob essa denominação e sob essa forma, mas que os cuidados disponíveis, embora não sendo idênticos aos oferecidos na Alemanha, permitem combater a afecção de forma eficaz. A diferença fundamental entre as terapias para a patologia de que sofre P. Inizan reside no facto de, em França, o paciente ter que se dirigir a estabelecimentos diferentes, enquanto, na Alemanha, toda a gama completa é dispensada no mesmo centro.
20. O Conselho defende que o artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71, longe de obstar à livre prestação de serviços, facilita-a, pelo que não existe qualquer dúvida sobre a sua compatibilidade com os artigos 49.° CE e 50.° CE.
21. A Comissão entende que a disposição controvertida, que permite o reembolso ao paciente do custo de um tratamento seguido noutro Estado-Membro, não cria obstáculos à livre prestação de serviços não sendo, portanto, incompatível com os artigos 49.° CE e 50.° CE. Na audiência, referiu que as dúvidas manifestadas pelo órgão jurisdicional francês foram solucionadas pela jurisprudência recente do Tribunal de Justiça.
B - Resposta à questão prejudicial
22. Apesar de, nestes últimos anos, o Tribunal de Justiça ter tido ocasião de interpretar o requisito da autorização prévia previsto no artigo 22.° , n.os 1, alínea c), e 2, segundo parágrafo, do Regulamento n.° 1408/71, nos processos em que estava em jogo o princípio da livre prestação de serviços, as conclusões dos advogados-gerais não preconizaram a declaração de invalidade da norma e os sucessivos acórdãos confirmaram a sua coexistência pacífica com o artigo 49.° CE .
23. Na redacção de 1971, o segundo parágrafo do n.° 2 do artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 dispunha que «[a] autorização exigida nos termos do n.° 1, alínea c), não pode ser recusada quando os tratamentos em causa não possam ser dispensados no território do Estado-Membro onde o interessado reside».
24. Contudo, o acórdão do Tribunal de Justiça proferido no processo Pierik I declarou que a obrigação de conceder a autorização abrange tanto o caso em que os cuidados dispensados noutro Estado-Membro são mais eficazes do que os do país de residência como o caso em que os cuidados em causa não podem ser dispensados no território do seu Estado. O acórdão proferido no processo Pierik II considerou que, se a instituição reconhecer que o tratamento é necessário e eficaz contra a doença de que o paciente se queixa, estão cumpridas as condições de aplicação do artigo 22.° , n.° 2, segundo parágrafo, pelo que não se pode recusar a autorização exigida no n.° 1, alínea a), desse artigo. Face a estas decisões, o Conselho, sob proposta da Comissão, introduziu uma alteração radical nesse diploma , cuja nova versão é a que está em vigor.
25. De acordo com a proposta da Comissão, a experiência tinha demonstrado que a aplicação da norma se prestava a certos abusos, uma vez que a instituição de segurança social de um Estado-Membro podia facilmente ver-se obrigada a conceder a autorização a um trabalhador, mesmo que nunca tivesse saído do seu país, sempre que este desejasse deslocar-se a outro Estado-Membro com a única finalidade de se submeter a um tratamento médico não praticado no Estado de inscrição. Além disso, as dificuldades financeiras dos regimes nacionais de seguro de doença justificavam a ampliação das faculdades de apreciação dos organismos gestores, a cargo dos quais estão as despesas geradas no outro Estado, no momento de conceder a autorização. Recomendou, pois, que o segundo parágrafo do n.° 2 fosse substituído por um segundo parágrafo, para a autorização não ser recusada se a assistência constasse das prestações previstas na legislação do Estado de residência do segurado e não lhe pudesse ser dispensada no prazo normalmente necessário para a sua obtenção. A sugestão foi acolhida pelo Conselho .
26. No sistema do Regulamento n.° 1408/71, o artigo 22.° encontra-se no título III, capítulo I, dedicado às prestações por doença e maternidade, secção 2, dedicada aos trabalhadores por conta de outrem ou independentes e aos membros das suas famílias. Apesar de este regulamento, adoptado com base no artigo 42.° CE, ter por finalidade assegurar a cobertura de segurança social aos trabalhadores migrantes, facilitou o acesso de todos os trabalhadores segurados em algum dos Estados-Membros, independentemente de terem feito uso do seu direito à livre circulação, e das suas famílias aos cuidados sanitários de que necessitassem, no estrangeiro, durante uma estadia temporária ou no caso de não poderem ser proporcionados no local de residência .
27. O âmbito de aplicação pessoal do artigo 49.° CE e o do artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 são diferentes, mais reduzido o do segundo do que o do primeiro. O artigo 49.° CE diz respeito a todos os nacionais dos Estados-Membros pelo facto de estarem estabelecidos num Estado da Comunidade, enquanto o artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 só beneficia os cidadãos da União e as suas famílias que estejam inscritos em algum dos regimes legais de segurança social dos Estados-Membros.
28. Existem diferenças significativas para os pacientes consoante recorram ao processo previsto no artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 ou invoquem directamente o artigo 49.° CE.
29. O artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 funciona exclusivamente entre instituições de segurança social dos Estados-Membros. Como regra geral, a autorização é concedida para prestações em regime de hospitalização e a instituição que a concede actua de acordo com a do Estado em que se pretende que sejam prestados os cuidados. Uma vez que a ambas pertence a responsabilidade de o paciente receber os cuidados quanto antes, decidem previamente o centro em que este será atendido, de forma que o interessado não tem a possibilidade de o escolher. Em contrapartida, assegura-se-lhe uma assistência sanitária em condições de igualdade com os nacionais do Estado-Membro ao qual se dirige, num centro gerido pela instituição desse Estado ou com o qual este tenha celebrado uma convenção, e ainda que a instituição de segurança social de que depende assumirá os custos, sem ter que fazer face a despesas adicionais, uma vez que, nos termos do artigo 36.° do Regulamento n.° 1408/71, essa instituição deverá reembolsar integralmente a que tiver garantido as prestações . A norma obriga de igual modo todas as instituições de segurança social dos Estados-Membros, impõe critérios uniformes sobre as condições em que não se pode recusar a autorização e contribui para facilitar a livre circulação dos beneficiários de um regime legal de segurança social.
30. Pelo contrário, o artigo 49.° CE confere a todos os nacionais dos Estados-Membros, pelo facto de estarem estabelecidos na Comunidade, a faculdade de pedirem o reembolso, de acordo com a tabela do Estado de inscrição, de todas as despesas de saúde geradas noutro Estado-Membro sem disporem de autorização . Este preceito é, em princípio, aplicável quer às prestações de ambulatório quer às hospitalares, embora o Tribunal de Justiça, no acórdão Smits e Peerbooms, tenha considerado justificada a exigência de autorização prévia para estas últimas . Os pacientes escolhem livremente o Estado-Membro e o centro onde querem ser atendidos, bem como o profissional, sejam estes privados ou geridos pelas caixas locais de seguro de doença. Não têm direito a receber o mesmo tratamento dos inscritos num regime de segurança social nacional . Devem pagar o tratamento e só podem pretender que a sua caixa lhes pague, no máximo, o montante que teriam obtido no caso de terem recebido as prestações no Estado de inscrição, quando a legislação deste Estado previr tal reembolso .
31. Tendo em conta que estas duas disposições regulam casos distintos e que a aplicação de uma ou outra conduz a resultados diversos, é difícil admitir que exista incompatibilidade entre ambas. Os cidadãos que não têm a contingência da doença coberta por algum dos regimes nacionais de segurança social ou que tenham celebrado um seguro privado não são impedidos de se deslocarem aos outros Estados-Membros para beneficiar de prestações sanitárias. Aos que estão inscritos num desses regimes permite-se escolher entre recorrerem ao procedimento previsto no artigo 22.° , n.° 1, alínea c), do Regulamento n.° 1408/71 ou, dentro dos limites fixados pela jurisprudência, invocar o artigo 49.° CE.
32. O Tribunal de Justiça já considerou que o direito comunitário não prejudica a competência dos Estados-Membros para organizarem os seus sistemas de segurança social , pelo que, na falta de harmonização a nível comunitário, compete à legislação nacional determinar as condições que dão direito a prestações . Contudo, no exercício dessa competência, devem, em qualquer caso, respeitar o direito comunitário .
Isto significa que, ao legislar em matéria de autorização prévia e ao aplicar as normas que regulam as condições para a sua concessão, as autoridades nacionais, entre as quais se encontram os juízes, são obrigadas a garantir o primado e o respeito dos princípios do Tratado, tal como interpretados pela jurisprudência. A possível incompatibilidade normativa não se dá entre o artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 e o artigo 49.° CE, pois há que analisar, em cada caso, se as condições impostas pela legislação nacional de segurança social para a concessão da autorização são objectivas e não discriminatórias devido ao local do estabelecimento dos prestadores da assistência , se vão além do permitido pelo artigo 22.° ou se são contrárias ao artigo 49.° CE por constituírem restrições à livre prestação de serviços, não justificadas por razões imperiosas de interesse geral.
33. Do exposto, resulta que o mecanismo previsto no artigo 22.° , n.° 1, alínea c), subalínea i), e n.° 2, segundo parágrafo, do Regulamento n.° 1408/71 facilita a livre circulação dos pacientes segurados nos regimes nacionais de segurança social, pelo que não é contrário ao artigo 49.° CE.
VII - Análise da segunda questão prejudicial
34. Por esta questão, o órgão jurisdicional nacional pede ao Tribunal de Justiça que lhe indique se é juridicamente válida a recusa da caixa de seguro de doença de assumir a seu cargo as despesas do tratamento a que P. Inizan deseja submeter-se na Alemanha.
35. Alguns daqueles que manifestaram a sua opinião sobre esta dúvida do juiz francês afirmam que a pergunta é inadmissível, uma vez que não cabe ao Tribunal de Justiça resolvê-la, e outros que há que, não obstante, dar-lhe algumas indicações que lhe permitam extrair as consequências necessárias para dirimir o litígio. Concordo com a posição destes últimos.
36. Como é sabido, no âmbito de um processo iniciado nos termos do artigo 234.° CE, o Tribunal de Justiça não pode decidir da compatibilidade de uma disposição legislativa ou regulamentar nacional com o direito comunitário , nem sobre a de um acto concreto de aplicação pelas autoridades nacionais. Pode, no entanto, fornecer ao órgão jurisdicional nacional todos os elementos de interpretação resultantes do direito comunitário susceptíveis de lhe permitir apreciá-la por si mesmo .
37. Resulta dos autos enviados pelo órgão jurisdicional de reenvio que a autorização pedida por P. Inizan não lhe foi concedida porque, no seu caso, não estavam preenchidas as condições do artigo 22.° , n.° 2, segundo parágrafo, do Regulamento n.° 1408/71.
38. Esta norma fixa as faculdades de apreciação das instituições de segurança social, impedindo-as de recusar a autorização se o tratamento figurar entre as prestações cobertas pelo seguro de doença e se, tendo em conta o estado de saúde do paciente e a evolução provável da doença, não puder ser-lhe dispensado no prazo normal de espera no Estado-Membro de residência.
Porém, este sistema não significa que só se deva conceder a autorização nesse caso; os Estados-Membros, em função das necessidades e dos recursos dos seus regimes de seguro de doença, têm a possibilidade de ser mais generosos, estabelecendo critérios de concessão da autorização que favoreçam a mobilidade dos pacientes . A legislação francesa, contudo, prevê a assunção do custo do tratamento no estrangeiro pelo seguro de doença nas mesmas condições que o artigo 22.° , n.° 2, segundo parágrafo, do Regulamento n.° 1408/71.
39. Em 2001, o Tribunal de Justiça analisou de forma exaustiva a exigência de autorização prévia por parte das caixas de seguro de doença para que um doente se desloque a outro Estado-Membro a fim de receber assistência sanitária num centro hospitalar, bem como as condições para a sua concessão, em relação ao princípio da livre prestação de serviços na Comunidade .
40. Em face de cuidados dispensados em hospitais, cujo número, repartição geográfica, organização e equipamentos devem poder ser planeados para se garantir uma gama equilibrada de prestações de alta qualidade com meios económicos limitados, a autorização prévia para garantir a cobertura financeira, por parte do sistema nacional de segurança social, da assistência hospitalar dispensada noutro Estado-Membro, é uma medida necessária e adequada, desde que as condições para a sua concessão se justifiquem à luz de razões imperiosas de interesse geral e desde que respeitem o princípio da proporcionalidade .
41. No momento de se apreciar um acto de aplicação da primeira das condições que se devem verificar para que a autorização não possa ser recusada, de acordo com o artigo 22.° , n.° 2, segundo parágrafo, do Regulamento n.° 1408/71, há que ter em conta que o Tribunal de Justiça considerou que não é incompatível com o direito comunitário que um Estado-Membro proceda ao estabelecimento de listas limitativas que excluam certos medicamentos do sistema de reembolso pela segurança social, com vista a obter as limitações de custos que pretende realizar, desde que sejam fixadas de acordo com critérios objectivos, independentemente da origem dos produtos . O mesmo princípio se aplica ao determinar os tratamentos médicos e hospitalares suportados pelos regimes nacionais de seguro de doença, de onde resulta que o direito comunitário não pode obrigar um Estado-Membro a alargar a lista das prestações médicas assumidas pelo seu sistema de protecção social e que o facto de um tratamento estar coberto pelos regimes de segurança social de outros Estados-Membros é indiferente .
A desigual cobertura dos seguros de doença nos Estados-Membros é consequência da liberdade de que dispõem para organizar os seus regimes de segurança social. A jurisprudência tem considerado que o artigo 42.° CE prevê uma coordenação das legislações dos Estados-Membros e não uma harmonização, permitindo que subsistam diferenças entre os regimes nacionais de segurança social e, em consequência, nos direitos das pessoas que trabalham nos seus territórios .
42. Quanto à segunda condição, quero assinalar que o Tribunal de Justiça, ao analisar uma muito semelhante imposta pela lei neerlandesa do seguro de doença obrigatório , esclareceu que, para determinarem se no Estado de residência um tratamento apresenta, para o paciente, o mesmo grau de eficácia que o oferecido no estrangeiro, as autoridades nacionais são obrigadas a atender a todas as circunstâncias que caracterizam cada caso concreto, tendo devidamente em conta não apenas a situação médica do paciente no momento em que a autorização é solicitada, mas igualmente os seus antecedentes.
43. No caso presente, a decisão de 6 de Julho de 1999 da Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine, de indeferimento do pedido de assunção das despesas de hospitalização na Alemanha, limita-se a reproduzir as condições previstas no n.° 2, segundo parágrafo, do artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 para declarar que as mesmas não estão preenchidas; a da Commission de recours amiable, de 19 de Outubro de 1999, ao confirmar a anterior, apenas explica que, na opinião do médico assistente nacional, a paciente não preenche essas condições, razão pela qual não necessita de se deslocar ao estrangeiro; no parecer fundamentado emitido por este último, a pedido do Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, apenas consta que a paciente pode ser atendida em França e que a deslocação seria contraproducente, pois o tratamento exige continuidade e regularidade. Face a estes elementos, há que indagar se as autoridades tiveram realmente em conta as circunstâncias da paciente e, em particular, os seus antecedentes.
44. Por último, um regime de autorização administrativa prévia nunca legitima um comportamento discricionário da parte das autoridades nacionais pelo qual se privem de eficácia as disposições comunitárias, nomeadamente as relativas a uma liberdade fundamental . Assim, para o justificar, há que recorrer a critérios objectivos, não discriminatórios e conhecidos antecipadamente, de modo a enquadrar o exercício do poder de apreciação das autoridades nacionais, a fim de evitar qualquer arbitrariedade . Ao mesmo tempo, tem que existir um sistema processual facilmente acessível e adequado a garantir aos interessados a tramitação do seu pedido dentro de um prazo razoável, com objectividade e imparcialidade, salvaguardando-se a possibilidade de se recorrer judicialmente das eventuais recusas de autorização .
45. Por conseguinte, há que facultar ao órgão jurisdicional nacional algumas indicações para a decisão da causa que lhe está submetida:
- as condições previstas no artigo 22.° , n.° 2, segundo parágrafo, do Regulamento n.° 1408/71 são as únicas que, a verificarem-se, impedem a recusa da autorização, podendo os Estados-Membros estabelecer condições de concessão mais vantajosas para os segurados;
- nos tratamentos dispensados em centros hospitalares, há que submeter a autorização a determinados requisitos, desde que sejam objectivos, não discriminatórios e conhecidos antecipadamente;
- o direito comunitário não pode obrigar um Estado-Membro a ampliar a lista de prestações cobertas por um dos seus regimes de seguro de doença;
- para se apreciar a possibilidade de um tratamento ser dispensado no prazo normalmente necessário para a sua obtenção no local da residência, devem ser tidas em conta todas as circunstâncias do caso, a situação médica do paciente e os seus antecedentes; e
- o procedimento para se obter a autorização deve garantir aos segurados a tramitação dos seus pedidos num prazo razoável, com objectividade e imparcialidade, salvaguardando a possibilidade de recorrer judicialmente das recusas.
VIII - Conclusão
46. De acordo com o exposto, proponho ao Tribunal de Justiça que responda às questões prejudiciais colocadas pelo Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre da seguinte forma:
«1) No presente processo, não se verificou qualquer elemento susceptível de afectar a validade do artigo 22.° , n.os 1, alínea c), subalínea i), e 2, segundo parágrafo, do Regulamento (CEE) n.° 1408/71 do Conselho, de 14 de Junho de 1971, relativo à aplicação dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados, aos trabalhadores não assalariados e aos membros da sua família que se deslocam no interior da Comunidade.
2) Para se apreciar se a recusa da Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine de assumir as despesas de um tratamento hospitalar noutro Estado-Membro é juridicamente válida, há que ter em conta:
- que as condições previstas no artigo 22.° , n.° 2, segundo parágrafo, do Regulamento n.° 1408/71 são as únicas que, a verificarem-se, impedem a recusa da autorização, podendo os Estados-Membros estabelecer condições de concessão mais vantajosas para os segurados;
- que, nos tratamentos dispensados em centros hospitalares, há que submeter a autorização a determinados requisitos, desde que sejam objectivos, não discriminatórios e conhecidos antecipadamente;
- que o direito comunitário não pode obrigar um Estado-Membro a ampliar a lista de prestações cobertas por um dos seus regimes de seguro de doença;
- que, para se apreciar a possibilidade de um tratamento ser dispensado no prazo normalmente necessário para a sua obtenção no local da residência, devem ser tidas em conta todas as circunstâncias do caso, a situação médica do paciente e os seus antecedentes; e
- que o procedimento para se obter a autorização deve garantir aos segurados a tramitação dos seus pedidos num prazo razoável, com objectividade e imparcialidade, salvaguardando a possibilidade de recorrer judicialmente das recusas.»
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