CONCLUSIONS DE L'AVOCAT GÉNÉRAL
MME JULIANE KOKOTT
présentées le 1er avril 2004(1)
Affaires jointes C-10/02 et C-11/02
Anna Fascicolo e.a.
contre
Regione Puglia e.a.
et
[Demande de décision préjudicielle présentée par le Tribunale amministrativo regionale per la Puglia (Italie)]
Grazia Berardi e.a.
contre
Azienda Unità Sanitaria Locale BA/4 e.a.
[Demande de décision préjudicielle présentée par le Tribunale amministrativo regionale per la Puglia (Italie)]
«Directives 86/457/CEE et 93/16/CEE – Reconnaissance des diplômes, certificats et autres titres de médecin – Exercice des activités de médecin généraliste dans le cadre d'un régime national de sécurité sociale – Équivalence du titre d'habilitation avec le diplôme de formation spécifique – Établissement d'un classement au sein de la liste des médecins généralistes pour les postes disponibles dans une région»
I – Introduction
1. Les questions présentement posées par le Tribunale amministrativo regionale per la Puglia (Italie) concernent les critères régissant l’accès des médecins à certaines activités ressortissant à la médecine générale. Le Tribunal de renvoi a des doutes sur le point de savoir s’il est compatible avec la directive 93/16/CEE du Conseil, du 5 avril 1993, visant à faciliter la libre circulation des médecins et la reconnaissance mutuelle de leurs diplômes, certificats et autres titres (2) (ci‑après la «directive médecins»), de favoriser, lors de la sélection de médecins généralistes destinés à exercer leurs activités au sein du système national de santé, des candidats ayant acquis un certificat de formation spécifique en médecine générale (ci‑après également l’«attestation de formation») et qui ont été dans le même temps admis à exercer les activités de médecin généraliste au titre de droits acquis, par rapport à d’autres candidats qui ne disposent que d’une seule de ces qualifications.
II – Le cadre juridique
A – Le droit communautaire
2. La directive médecins codifie différentes directives concernant les qualifications propres aux médecins, notamment la directive 86/457/CEE du Conseil, du 15 septembre 1986, relative à une formation spécifique en médecine générale (3) .
3. La formation en matière de médecine générale est reprise aux articles 31, 32 et 34 de la directive médecins (articles 2, 3 et 5 de la directive 86/457). L’article 31, paragraphe 1, sous b), prévoit notamment une formation à plein temps d’au moins deux ans. Lorsqu’elle est dispensée à temps partiel, la formation doit, selon l’article 34 de la directive médecins, être prolongée en conséquence.
4. L’article 36 de la directive médecins (article 7 de la directive 86/457) prévoit ce qui suit:
«1. À partir du 1er janvier 1995, chaque État membre subordonne, sous réserve des dispositions de droits acquis, l’exercice des activités de médecin en tant que médecin généraliste dans le cadre de son régime national de sécurité sociale, à la possession d’un diplôme, certificat ou autre titre visé à l’article 30.
[…]
2. Chaque État membre détermine les droits acquis. Toutefois, il doit considérer comme acquis le droit d’exercer les activités du médecin en tant que généraliste dans le cadre de son régime national de sécurité sociale, sans le diplôme, certificat ou autre titre visé à l’article 30, à tous les médecins qui ont ce droit le 31 décembre 1994 en vertu des articles 1er à 20 et qui sont établis à cette date sur son territoire en ayant bénéficié des dispositions de l’article 2 ou de l’article 9 paragraphe 1.
[…]»
B – Le droit italien
5. Le décret législatif n° 256/1991 détermine les qualifications nécessaires aux fins de l’exercice, en Italie, de l’activité professionnelle en qualité de médecin généraliste. Les intéressés doivent en principe posséder une attestation de formation spécifique en médecine générale. Toutefois, selon l’article 6 de ce décret, le droit d’exercer la médecine générale est également reconnu aux médecins habilités à exercer, à la date du 31 décembre 1994, en qualité de médecins généralistes dans le cadre du système national de santé.
6. L’accès à certaines activités ressortissant à la médecine générale dans le cadre du régime italien de sécurité sociale était, à l’époque du litige au principal, réglementé par un accord collectif de 1996, rendu exécutoire par le décret présidentiel n° 484/96. L’article 1er, paragraphe 3, de l’accord collectif subordonnait cet accès soit à une attestation de formation en médecine générale soit à une habilitation au titre de droits acquis.
7. Selon l’article 2, premier alinéa, de cet accord collectif, les autorités sanitaires choisissent, pour les activités régies par cet accord, des médecins à partir d’une liste par ordre de mérite établie chaque année au niveau régional. Conformément à l’article 3 de l’accord collectif, les candidats se voient attribuer des points fondés, d’une part, sur leur qualification professionnelle et, d’autre part, sur leur expérience professionnelle. L’attestation de formation en médecine générale correspond à 12 points. Pour chaque mois d’activité en tant que médecin conventionné en charge de soins primaires, l’intéressé se voit créditer de 0,20 point. Ce crédit est relevé à 0,30 point si l’activité a été exercée dans la région sur la liste de laquelle l’intéressé demande son inscription.
8. Des points supplémentaires peuvent être acquis en raison de certaines activités particulières exercées en qualité de médecin généraliste. L’article 3, troisième alinéa, de l’accord collectif exclut cependant expressément le cumul de points se rapportant à la même période d’activité professionnelle. On ne discerne pas en revanche de réglementation excluant un cumul de points fondés sur l’activité professionnelle avec des points fondés sur l’attestation de formation spécifique en médecine générale.
9. L’article 20 de l’accord collectif a trait à l’affectation des postes vacants, en matière de soins primaires, dans les zones insuffisamment pourvues. À cette fin, à partir de la liste régionale précitée, chaque candidat se voit allouer 5 points supplémentaires s’il réside depuis au moins deux ans dans la région déficitaire et 20 points supplémentaires s’il réside depuis au moins deux ans dans la province considérée.
10. Conformément à l’article 3, point 6, de l’accord collectif, les régions réservent 20 à 40 % des postes vacants en matière de soins primaires pour les médecins généralistes possédant l’attestation de formation en médecine générale et les 60 à 80 % restants aux médecins habilités à pratiquer sans cette qualification dans le cadre du régime italien de sécurité sociale, à savoir au titre des droits acquis. Au cas où l’accord ne serait pas renouvelé à temps, le point 5 de la disposition finale prévoit pour les deux groupes l’année suivante l’allocation d’un quota égal à chaque fois à 50 %.
III – Les faits du litige et les questions préjudicielles
11. Les procédures au principal reposent sur la circonstance que des médecins ayant reçu une formation spécifique en médecine générale et parallèlement habilités à exercer l’activité de médecin généraliste au titre des droits acquis peuvent concourir dans les deux quotas.
12. Dans un premier temps, les autorités sanitaires locales de la région des Pouilles, notamment l’Azienda Unitá Sanitaria Locale BA/3, dont le siège est à Altamura (ci‑après l’«AUSL BA/3 Altamura»), partie à la procédure au principal, ont – sur instruction de leur administration régionale – refusé de créditer ces candidats, dans le cadre du quota réservé aux médecins bénéficiant des droits acquis, des 12 points alloués aux candidats «doublement qualifiés» du fait qu’ils possédaient également une attestation de formation. Le tribunal de renvoi a approuvé cette pratique conformément à une jurisprudence constante, sur la base des règles italiennes exposées ci‑dessus. L’affaire C‑11/02 repose sur des recours intentés par des médecins «doublement qualifiés», parties à la procédure au principal (Berardi e.a., ainsi que Vaira e.a.), qui contestent cette pratique.
13. Entre‑temps, le Consiglio di Stato a toutefois établi que les 12 points alloués au titre de l’attestation de formation dans le cas des candidats «doublement qualifiés» devaient également être pris en compte dans le cadre du quota destiné aux médecins bénéficiaires des droits acquis. Selon les indications fournies par le Tribunal de renvoi, le Consiglio di Stato a considéré à cet égard que la directive médecins s’opposait à toute mesure allant au détriment des titulaires de l’attestation de formation.
14. Sur ce, les autorités sanitaires, y compris l’Azienda Unitá Sanitaria Locale BA/1, dont le siège est à Andria (ci‑après l’«AUSL BA/1 Andria») partie au principal, et l’AUSL BA/3 Altamura, précitée, ont – sur instruction de l’administration régionale des Pouilles – modifié leur pratique et reconnu aux candidats «doublement qualifiés», également dans le cadre du quota destiné aux médecins bénéficiant des droits acquis, les 12 points alloués pour l’attestation de formation. Les parties à la procédure Fascicolo e.a. ainsi que de Benedictis e.a. s’opposent à cette décision. Il s’agit de médecins ne pouvant concourir que dans le quota destiné aux médecins bénéficiant des droits acquis, à défaut d’être en possession de l’attestation de formation. C’est sur ces recours que repose l’affaire C‑10/02.
15. La juridiction de renvoi voit dans la position soutenue par le Consiglio di Stato un avantage unilatéral octroyé à l’attestation de formation par rapport aux droits acquis, qui serait contraire à la directive médecins. Il pose donc à la Cour les questions préjudicielles suivantes:
«1) L’habilitation obtenue avant le 31 décembre 1994 doit-elle, en vertu de l’article 7, paragraphe 2, de la directive 86/457/CEE et de l’article 36, paragraphe 2, de la directive 93/16/CEE, être considérée, aux fins de l’exercice de l’activité de médecin généraliste, comme équivalant à l’obtention du certificat de formation spécifique en médecine générale?
2) L’obtention du certificat de formation en médecine générale permet-elle aux États membres, sur la base desdites dispositions communautaires, d’accorder, à partir du 1er janvier 1995, aux médecins également en possession de l’habilitation à exercer la profession obtenue avant le 31 décembre 1994, un régime de faveur caractérisé par une réserve de postes plus ample que celle reconnue respectivement aux possesseurs de l’un ou l’autre titre?
3) En cas de réponse positive à la question précédente, et eu égard au régime des droits acquis, la condition exposée ci-dessus permet-elle aux États membres de reconnaître aux médecins en cause un traitement encore plus spécial par l’octroi à chaque fois d’un nombre de points supplémentaires en raison de l’obtention du certificat de formation en médecine générale?»
IV – Appréciation juridique
A – Observations des parties
16. Parmi les participants aux procédures au principal, on distingue deux camps.
17. Fascicolo e.a., de Benedictis e.a. ainsi que l’AUSL BA/3 Altamura soutiennent que la directive médecins s’oppose à l’allocation de points pour l’attestation de formation si le détenteur de l’attestation concourt dans le quota destiné aux titulaires de droits acquis.
18. Cette position se fonde sur l’hypothèse que l’habilitation aux fins de l’exercice de l’activité de médecin généraliste, par le truchement des droits acquis, équivaut à une formation. Une formation n’a dès lors pas pour effet de qualifier davantage le médecin, lorsque ce dernier peut déjà exercer au titre des droits acquis, en qualité de médecin généraliste. Il ne serait pas justifié dès lors de créditer des points supplémentaires pour formation, dans le cadre du quota destiné aux détenteurs de droits acquis. L’octroi de ces points aurait pour effet, dans une situation de concurrence, de désavantager sensiblement les détenteurs de droits acquis qui ne posséderaient pas en même temps une formation de médecin généraliste. Cela remettrait en cause, notamment, la finalité du quota, qui est de protéger les médecins ayant des droits acquis. Enfin, il y aurait également le risque que des médecins acquièrent une formation en médecine générale uniquement parce qu’ils peuvent de la sorte acquérir davantage de points que s’ils pratiquaient durant une période comparable. Pour empêcher cela, la valeur de l’attestation de formation aurait été ramenée, dans l’accord collectif le plus récent, à 7,2 points. Cette valeur correspondrait à une activité pratique de deux ans à l’intérieur de la région considérée.
19. À l’opposé, Berardi e.a., Vaira e.a., l’AUSL BA/1 Andria, ainsi que la région des Pouilles, jugent licite l’allocation de points pour l’attestation de formation lorsque le détenteur de l’attestation fait acte de candidature au sein du quota destiné aux détenteurs de points acquis.
20. Cette conception distingue entre l’admission aux fins de l’exercice de l’activité de médecin généraliste dans le cadre du régime de sécurité sociale et l’appréciation des qualifications en vue de la sélection des candidats. Étant donné que le principe d’égalité exige uniquement de traiter de la même manière des situations comparables, alors que des situations qui ne le sont pas appellent un traitement différencié, il serait licite que des candidats doublement qualifiés se voient offrir un quota de postes plus important. La somme d’efforts consacrés à l’obtention de l’attestation de formation justifierait qu’on lui accorde une plus grande valeur qu’à la période correspondante de pratique médicale. Si l’on n’accordait pas les 12 points pour cette attestation, les détenteurs de celle‑ci seraient désavantagés par rapport à ceux qui, au lieu de la formation de deux ans, ont pratiqué et de la sorte acquis des points d’expérience supplémentaires entre 4,8 et 7,2 points.
21. La Commission souligne tout d’abord que les modalités de l’accès à l’emploi au sein des systèmes nationaux de santé ne sont pas régies par l’article 36, paragraphe 2, ni par d’autres dispositions de la directive médecins. Elle déduit néanmoins de l’arrêt Garofalo e.a. (4) que la reconnaissance des droits acquis équivaut à l’attestation de formation. Dans cet arrêt, la Cour aurait reconnu aux États membres une large marge d’appréciation en termes de reconnaissance des droits acquis, qui ne trouverait sa limite que dans la nécessité, en tout état de cause, de reconnaître l’habilitation à tous les médecins originaires d’autres États membres, établis dans le pays d’accueil, qui avaient été habilités avant le 1er janvier 1995 en qualité de médecin généraliste.
B – Appréciation
22. La Cour est en l’occurrence invitée à statuer sur le point de savoir s’il est compatible avec la directive médecins d’accorder à l’attestation de formation en médecine générale une valeur supérieure à celle attachée aux droits acquis de médecins bénéficiant d’une équivalence ou s’il y a lieu de traiter les deux catégories de manière égale. Cette question présuppose toutefois, de manière implicite, que la directive médecins comporte une réglementation relative à la sélection des candidats aux fins de l’exercice d’activités ressortissant à la médecine générale au sein des régimes de sécurité sociale.
23. On pourrait d’emblée mettre en doute l’applicabilité de la directive médecins dans les présents cas d’espèce, puisqu’il s’agit apparemment de situations de nature purement interne sans relation avec l’exercice de libertés fondamentales (5) . La directive médecins est fondée sur les articles 49 du traité CEE (devenu, après modification, article 40 CE), 57, paragraphes 1 et 2, première et troisième phrases, du traité CEE (devenu, après modification, article 47, paragraphes 1 et 2, première et troisième phrases, CE) ainsi que sur l’article 66 du traité CEE (devenu article 55 CE), qui servent de fondement aux réglementations facilitant la libre circulation des travailleurs, ainsi que la liberté d’établissement et la libre prestation des services.
24. La directive médecins ne se borne toutefois pas à faciliter, au niveau communautaire, la libre circulation des médecins, mais harmonise également les exigences minimales devant être posées au regard d’une formation en tant que médecin généraliste (6) . En raison de cette harmonisation, la directive médecins a également pour effet de régir des situations de nature purement interne (7) . Cet effet normatif n’est pas contraire aux bases juridiques de la directive médecins. L’article 57, paragraphe 2, du traité permettait expressément également la coordination des dispositions législatives, réglementaires et administratives des États membres relatives à l’accès et à l’exercice d’activités indépendantes. Une telle coordination s’étend également à des éléments factuels de nature purement interne.
25. Toutefois, une lecture attentive des dispositions de la directive médecins permet de conclure à l’absence, au sein de cette directive, de règles relatives à la sélection des candidats aux fins de l’exercice d’activités ressortissant à la médecine générale.
26. L’article 36, paragraphe 1, de la directive médecins fonde uniquement, sous l’angle de la formation, une condition d’accès particulière aux fins de l’exercice de la profession de praticien de la médecine dans le cadre d’un régime national de sécurité sociale. Cette disposition ne prévoit pas le droit, pour tout médecin possédant cette qualification, d’exercer de telles activités. La reconnaissance des droits acquis prévue à l’article 36, paragraphe 2, de la directive médecins ne saurait fonder des droits plus étendus en matière de sélection des médecins destinés à exercer de telles activités.
27. Les autres dispositions du titre IV relatif à la formation spécifique en médecine générale régissent les exigences afférentes à cette formation, la reconnaissance des certificats de formation ainsi que le droit de porter le titre professionnel. Il n’y a pas de réglementation fixant les critères permettant de sélectionner certains candidats parmi un groupe de participants remplissant les conditions du concours.
28. De même, les autres dispositions de la directive médecins concernent pour l’essentiel les qualifications que doivent posséder les médecins et les médecins spécialistes ainsi que la reconnaissance de leurs attestations de formation. Toutefois, de même que pour la qualification en tant que médecins généralistes, il ne s’agit que de réglementations relatives aux conditions d’accès en rapport avec une formation, et non de critères de sélection exhaustifs. Dans le contexte général de la directive médecins, seul l’article 21 réglemente un aspect – non lié à la formation – de l’accès aux activités comprises dans le champ d’application des régimes de sécurité sociale, à savoir la nécessité d’un stage préparatoire. Cette disposition est toutefois entre‑temps devenue obsolète.
29. La directive médecins se borne donc aujourd’hui à régir les conditions d’accès en vue des nécessités de la formation ainsi que la possibilité et la portée minimale de la reconnaissance des droits acquis. Au reste, la directive médecins laisse intacte, aux termes de son vingt‑deuxième considérant, la compétence des États membres d’organiser leur régime national de sécurité sociale et de déterminer quelles activités doivent être exercées dans le cadre de ce régime.
30. Les États membres peuvent donc définir librement les critères de sélection de médecins généralistes exerçant dans le cadre du régime de sécurité sociale, pour autant qu’ils exigent au minimum une qualification en tant que médecins généralistes ou un droit acquis.
31. Comme la Commission l’a laissé entendre à l’audience, il se pourrait que, dans des situations transfrontalières, des exigences plus étendues découlent des libertés fondamentales du droit communautaire. Bien que la partie de Benedictis e.a. ait également tenté à l’audience de démontrer l’existence potentielle d’éléments à caractère transfrontalier, force est de constater que ces éléments ont en l’espèce un caractère purement fictif. Le Tribunal de renvoi ne soulève toutefois aucune question à cet égard. Il n’y a dès lors pas lieu de vérifier l’application des libertés fondamentales en l’espèce.
32. Pour ce qui est des deuxième et troisième questions, il y a lieu dès lors de constater que la directive médecins ne contient aucune disposition réglementant la question de savoir si les États membres peuvent:
– accorder, au vu d’une attestation de formation en médecine générale, aux médecins également titulaires de l’habilitation à exercer la profession obtenue avant le 31 décembre 1994, un régime de faveur caractérisé par une réserve de postes plus ample que celle respectivement reconnue aux titulaires d’une attestation de formation en médecine générale et aux médecins assimilés à ces derniers, et/ou
– concéder aux médecins en cause un traitement encore plus particulier, par l’octroi à chaque fois d’un nombre de points supplémentaires en raison de l’obtention de l’attestation de formation en médecine générale.
33. On peut s’interroger, à la lumière de ce résultat intermédiaire, sur la portée pratique d’une réponse à la première question, mais, comme le Tribunal de renvoi et certains des participants à la procédure ont fondé leur opinion sur une présomption d’équivalence entre les deux «qualifications» et qu’en son article 1er, troisième alinéa, l’accord collectif voit dans l’habilitation au titre des droits acquis un «titolo equipollente» (titre équivalent), il convient néanmoins de prendre position également sur cette question.
34. Ni la directive médecins ni l’arrêt Garofalo e.a. ne constatent expressément que la formation en médecine générale et les droits acquis ont une valeur égale. La directive médecins prête néanmoins une grande importance à la formation en médecine générale. Celle‑ci a été introduite, selon le dix‑septième considérant, pour pallier les déficits en formation au niveau de la formation médicale traditionnelle de base. Le législateur communautaire escompte que cette qualification complémentaire aura des effets bénéfiques pour les patients et qu’elle améliorera le système de dispense des soins (8) . De tels avantages peuvent en principe être l’expression d’un intérêt public supérieur, nécessaire pour justifier les contraintes qu’implique l’exigence d’une formation, par opposition au libre exercice d’une activité professionnelle (9) .
35. À l’opposé, on ne trouve pas d’indications, dans la directive médecins, quant à une valeur particulière à accorder aux droits acquis. L’article 36, paragraphe 2, de la directive médecins introduit la reconnaissance des droits acquis en vue de protéger des médecins ayant exercé leur liberté d’établissement et acquis avant le 1er janvier 1995 la qualification nécessaire pour des activités ressortissant à la médecine générale dans le cadre du régime de sécurité sociale (10) . Les États membres peuvent étendre la catégorie des médecins protégés (11) . Ils ne sont notamment pas tenus d’exiger des durées minimales d’exercice de la profession ou d’autres formes de qualification. C’est ainsi que, selon la réglementation italienne, des droits acquis existent, en théorie, dès lors qu’un médecin était en droit d’exercer, ne serait‑ce qu’à la seule date du 31 décembre 1994, en tant que médecin généraliste. La possibilité de se voir reconnaître les droits acquis ne présuppose donc pas de qualifications particulières. Partant, la seule reconnaissance des droits acquis n’est pas un gage supplémentaire de qualité des soins aux malades ou du système de santé. Il s’agit là au contraire typiquement d’une réglementation destinée à atténuer l’application trop rigoureuse d’un principe (théorie du «Härtefall»).
36. En résumé, on doit donc constater que la formation spécifique en médecine générale se voit reconnaître un statut plus élevé que la reconnaissance des droits acquis. Le statut plus élevé d’une formation n’exclut évidemment pas que les détenteurs de droits acquis soient, du fait de leur expérience pratique, qualifiés de manière comparable, voire mieux qualifiés, pour des activités relevant de la médecine générale, que les détenteurs d’une attestation de formation. Toutefois, cette meilleure qualification tiendrait non aux droits acquis, mais à la somme des expériences pratiques, en tant que telle.
37. Il y a donc lieu de répondre à la première question en ce sens que la directive médecins reconnaît à l’attestation de formation une valeur normalement supérieure à celle résultant des droits acquis.
V – Conclusion
38. Eu égard à l’ensemble des considérations qui précèdent, nous proposons à la Cour de répondre aux questions du Tribunale amministrativo regionale per la Puglia comme suit:
«1) La directive 93/16/CEE du Conseil, du 5 avril 1993, visant à faciliter la libre circulation des médecins et la reconnaissance mutuelle de leurs diplômes, certificats et autres titres, reconnaît en principe à la formation en médecine générale une valeur supérieure à celle des droits acquis.
2) La directive 93/16 ne contient aucune disposition réglementant la question de savoir si les États membres peuvent:
– accorder, au vu d’une attestation de formation en médecine générale, aux médecins également titulaires de l’habilitation à exercer la profession obtenue avant le 31 décembre 1994, un régime de faveur caractérisé par une réserve de postes plus ample que celle respectivement reconnue aux titulaires d’une attestation de formation en médecine générale et aux médecins assimilés à ces derniers, et/ou
– concéder aux médecins en cause un traitement encore plus particulier, par l’octroi à chaque fois d’un nombre de points supplémentaires en raison de l’obtention de l’attestation de formation en médecine générale.»
1 – Langue originale: l'allemand.
2 – JO L 165, p. 1.
3 – JO L 267, p. 26.
4 – Arrêt du 16 octobre 1997 (C‑69/96 à C‑79/96, Rec. p. I‑5603, point 31).
5 – Voir conclusions de l’avocat général Ruiz‑Jarabo dans l’affaire Garofalo e.a., points 46 et suiv.).
6 – Voir arrêt du 9 septembre 2003, Rinke (C‑25/02, Rec. p. I‑8349, point 38).
7 – comparable à la directive médecins –, s’oppose à ce qu’une réglementation nationale autorise de manière générale des médecins (indigènes) à exercer les activités de praticien de l’art dentaire, alors même qu’ils n’ont pas accompli la formation exigée par la directive 78/687.
8 – Dans le même sens, arrêt Rinke (précité à la note 6, point 38).
9 – Voir, à titre de comparaison, l’arrêt Rinke, à propos de la discrimination indirecte en raison du sexe (arrêt précité à la note 6). Des atteintes au libre exercice de la profession peuvent être justifiées.
10 – Arrêt Garofalo e.a. (précité note 4, point 31).
11 – Ibidem, point 38.
Full & Egal Universal Law Academy