Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 109/02
Urteil vom 16. Januar 2004
III. Kammer
Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiberin Kopp Käch
Parteien
G.________, 1951, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Maron, Schaffhauserstrasse 345, 8050 Zürich,
gegen
Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Birmensdorferstrasse 94, 8003 Zürich, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
(Entscheid vom 28. August 2002)
Sachverhalt:
A.
Die 1951 geborene G.________ steht seit 1997 bei ihrem Hausarzt Dr. med. B.________ in Behandlung wegen eines Chronic Fatigue Syndroms, eines chronischen panvertebralen Schmerz-Syndroms, dauernder Spannungskopfschmerzen, starker Unterleibschmerzen, rezidivierender Dermatitiden am ganzen Körper, rezidivierendem Herpes simplex sowie sekundärer Ammenorrhoe. Nach diversen Aufenthalten als Akutpatientin in Spitalpflege wurde sie am 2. Dezember 1998 ins Spital X.________ eingewiesen und hielt sich dort bis 28. Januar 1999 auf. Die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana) lehnte eine Kostengutsprache für diesen erneuten Aufenthalt im Spital X.________ ab. Am 5. Mai 1999 verfügte die Helsana, an den Aufenthalt im Spital X.________ vom 2. Dezember 1998 bis 28. Januar 1999 könne sie aufgrund der fehlenden Akutspitalbedürftigkeit keine Spitalleistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausrichten. Hingegen gewähre sie die gleichen Leistungen wie bei einem Aufenthalt in einem Pflegeheim (analog BESA-Stufeneinteilung 3). An diesem Standpunkt hielt die Krankenkasse mit Einspracheentscheid vom 24. September 1999, in welchem gleichzeitig auch über die Übernahme der Kosten von Medikamentenbezügen entschieden wurde, fest.
B.
Die gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde, in welcher G.________ u.a. die Übernahme der Kosten für den Aufenthalt im Spital X.________ auf der Basis der Akutspitaltaxe beantragen liess, wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 28. August 2002 in diesem Punkt ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt G.________ wiederum die Vergütung der Kosten für den Aufenthalt im Spital X.________ zum Akuttarif beantragen. Zudem lässt sie um Durchführung einer öffentlichen Beweisverhandlung mit Augenschein in ihrer Wohnung sowie um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung ersuchen.
Die Helsana schliesst sinngemäss auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
In formeller Hinsicht lässt die Beschwerdeführerin die Durchführung einer öffentlichen Beweisverhandlung beantragen.
1.1 Eine Beweisverhandlung wird schon deshalb nicht durchgeführt, weil der rechtserhebliche Sachverhalt - wie sich aus den nachfolgenden materiellen Erwägungen ergibt - genügend erstellt ist.
1.2 Nach der Rechtsprechung ist die von Art. 6 Ziff. 1 EMRK geforderte Öffentlichkeit der Verhandlung sodann primär im erstinstanzlichen Rechtsmittelverfahren zu gewährleisten (BGE 122 V 54 Erw. 3 mit zahlreichen Hinweisen). Die Durchführung einer öffentlichen Verhandlung im Sozialversicherungsprozess setzt nach dieser Praxis grundsätzlich einen im erstinstanzlichen Verfahren zu stellenden Parteiantrag voraus (BGE 122 V 55 Erw. 3a mit Hinweisen). Fehlt es an einem solchen, lässt sich in der Regel gegen ein ausschliesslich schriftliches Verfahren nichts einwenden, es sei denn, wesentliche öffentliche Interessen würden eine mündliche Verhandlung gebieten. Insbesondere in Verfahren, die nach der Praxis des betroffenen Kantons üblicherweise ausschliesslich in Schriftform durchgeführt werden, muss sich die Partei, die eine öffentliche Verhandlung wünscht, der Notwendigkeit eines entsprechenden Antrags bewusst sein, weshalb dessen Fehlen als Verzicht zu werten ist (BGE 122 V 55 Erw. 3a). Der Antrag auf öffentliche Verhandlung muss klar und unmissverständlich vorliegen und zudem frühzeitig gestellt werden. Nur so bleibt der geforderte einfache und rasche Verfahrensablauf gewährleistet. Versäumt eine Partei die rechtzeitige Geltendmachung des Anspruchs auf öffentliche Verhandlung, hat dieser deshalb grundsätzlich als verwirkt zu gelten. Eine erst in einem späteren Prozessstadium anbegehrte öffentliche Verhandlung lässt sich mit dem Grundsatz von Treu und Glauben kaum vereinbaren (BGE 122 V 55 Erw. 3b mit Hinweisen).
1.3 Die Beschwerdeführerin hat ihren Antrag auf Durchführung einer öffentlichen Verhandlung nicht im kantonalen Verfahren gestellt, sondern bringt ihn erstmals vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht vor. Damit erfolgt ihr Begehren im Sinne der oben erwähnten Rechtsprechung verspätet, womit der Anspruch verwirkt ist. Der entsprechende Antrag ist demnach abzuweisen.
2.
Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Bestimmungen über den für die Vergütung von Spitalaufenthalten anwendbaren Tarif (Art. 49 Abs. 3 KVG) und die Grundsätze über die Voraussetzungen des Anspruchs auf Leistungen für Akutspitalbedürftigkeit sowie über die einzuräumende angemessene Anpassungszeit für den Übertritt von einem Akutspital in ein Pflegeheim oder in eine Pflegeabteilung (BGE 124 V 367 Erw. 2c, 115 V 53 Erw. 3d; RKUV 1991 Nr. K 853 S. 3) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
Zu ergänzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 24. September 1999) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 129 V 4 Erw. 1.2).
3.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin für den Aufenthalt im Spital X.________ vom 2. Dezember 1998 bis 28. Januar 1999 Anspruch auf Vergütung nach Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 3 KVG hat.
3.1 Die Krankenkasse stellt sich auf den Standpunkt, dass die Notwendigkeit der Behandlung und Pflege der Beschwerdeführerin in einem Spital nicht medizinisch indiziert sei, sodass infolge fehlender Spitalbedürftigkeit die Voraussetzungen für die Kostenübernahme nach Spitaltarif nicht erfüllt seien. Aufgrund der Pflegebedürftigkeit der Versicherten entrichte sie jedoch Leistungen analog einem Pflegeheimaufenthalt (BESA-Stufe 3).
Die Vorinstanz geht ebenfalls davon aus, dass beim Aufenthalt im Spital X.________ nicht eine Akutspitalbedürftigkeit, sondern lediglich eine Pflegebedürftigkeit vorgelegen habe, weshalb die Krankenkasse die Kosten analog einem Pflegeheimaufenthalt zu vergüten habe. Was die Einräumung einer angemessenen Anpassungszeit für den Übertritt von einem Akutspital in ein Pflegeheim oder in eine Pflegeabteilung anbelange, habe die Krankenkasse eine Spitalbedürftigkeit bereits mit Schreiben vom 11. November 1998 bezüglich Aufenthalt im Paraplegikerzentrum Y.________ verneint, dann aber aus reinem Entgegenkommen doch den Akutspitaltarif vergütet, was indessen nichts an der Verbindlichkeit der Mitteilung ändere.
Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber im Wesentlichen geltend, beim Aufenthalt im Spital X.________ handle es sich um einen Akutaufenthalt im Rahmen der Schmerzbehandlungsabklärungen. Eine Kopie des Schreibens der Krankenkasse an das Paraplegikerzentrum Y.________ vom 11. November 1998 sei ihr im Laufe des Monats Dezember zugestellt worden. Eine allfällige Anpassungsfrist könne aber erst von dem Tag an laufen, da sie nach bestem Wissen und Gewissen befürchten müsse, die Krankenkasse werde einen Spitalaufenthalt nicht als Pflichtleistung im Bereich der Akutpflege akzeptieren. Nachdem ihr Hausarzt sie ins Spital X.________ eingewiesen habe, habe für sie kein Anlass bestanden, an der entsprechenden Kostenübernahme zu zweifeln.
3.2 Was zunächst die Frage der Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin in der Zeit vom 2. Dezember 1998 bis 28. Januar 1999 anbelangt, hat das kantonale Gericht überzeugend dargelegt, dass im Verlauf der Hospitalisation im Spital Z.________ keine Einigung hinsichtlich des weiteren Vorgehens habe erzielt werden können und die Rückverlegung ins Spital X.________ nicht infolge einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes oder im Hinblick auf die Durchführung einer bestimmten Behandlung erfolgt sei, sondern einzig deshalb, weil es aus medizinischer Sicht nicht vertretbar gewesen sei, die Beschwerdeführerin nach Hause zu entlassen. Dementsprechend sei der Versicherten die Verlegung in die Chronisch-Krankenabteilung vorgeschlagen worden, was sie aber abgelehnt habe. Auf die entsprechenden Erwägungen kann verwiesen werden. Mit der Vorinstanz ist somit davon auszugehen, dass nicht eine Akutspitalbedürftigkeit, sondern lediglich eine Pflegebedürftigkeit gegeben war, der mit einem Aufenthalt in einem Pflegeheim oder in der Abteilung für chronisch Kranke des Spitals genügend hätte Rechnung getragen werden können. Daran vermögen die Einwände der Beschwerdeführerin nichts zu ändern. Insbesondere kann aus dem Umstand, dass die Versicherte von ihrem Hausarzt ins Spital eingewiesen worden sei, keine Akutspitalbedürftigkeit abgeleitet werden.
3.3 Die Beschwerdeführerin macht des Weiteren geltend, ihr sei erst mit Schreiben vom 4. Februar 1999 mitgeteilt worden, dass die Krankenkasse den Spitalaufenthalt lediglich zum Pflegeheimtarif vergüte, weshalb die ihr einzuräumende Anpassungszeit nicht zu laufen begonnen habe.
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist. Daraus wäre konsequenterweise der Schluss zu ziehen, dass der Leistungsanspruch bei Wegfall der krankheitsbedingten Akutspitalbedürftigkeit mit sofortiger Wirkung erlischt. Dies liefe jedoch dem berechtigten Interesse von versicherten Personen zuwider, welche nicht mehr der bisherigen Spitalbehandlung bedürfen, aber anderweitig stationär untergebracht werden müssen und für welche im Hinblick auf die Umplatzierung erst noch entsprechende Dispositionen zu treffen sind. Gemäss Rechtsprechung ist in solchen Fällen eine kurze Anpassungszeit einzuräumen, die es den versicherten Personen ermöglichen soll, die notwendigen Dispositionen zu treffen, um vom Akutspital in ein Pflegeheim zu wechseln, die anderseits aber auch den Umstand berücksichtigt, dass die Kassen für ein nicht mehr realisiertes versichertes Risiko aufkommen müssen (BGE 124 V 362, 115 V 38, je mit Hinweisen; RKUV 1991 Nr. K 853 S. 3).
Vorliegend ist festzustellen, dass das Spital X.________ für den Aufenthalt der Beschwerdeführerin vom 2. Dezember 1998 bis 28. Januar 1999 nicht zum Spitaltarif, sondern zum Pflegeheimtarif (BESA-Stufe 3) Rechnung gestellt hat. Eine Disposition seitens der Beschwerdeführerin war somit nicht erforderlich, weshalb ihr hiezu keine Anpassungszeit eingeräumt werden musste.
4.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG).
Die unentgeltliche Verbeiständung kann gewährt werden (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG), weil die Bedürftigkeit ausgewiesen ist und die anwaltliche Vertretung geboten war, da der vorinstanzliche Entscheid in der die Anpassungszeit betreffenden Begründung nicht ganz klar war (BGE 124 V 309 Erw. 6 mit Hinweisen). Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung wird Rechtsanwalt Jürg Maron für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 1500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 16. Januar 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: