[AZA 7] K 138/00 + K 148/00 Sm Ičre Chambre composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Schön, Spira, Rüedi, Widmer; Beauverd, Greffier Arręt du 19 mars 2001 dans la cause W.________, recourante, représentée par Monsieur C.________, contre ASSURA, Assurance-maladie et accident, avenue C.-F. Ramuz 70, Pully, intimée, et ASSURA, Assurance-maladie et accident, avenue C.-F. Ramuz 70, Pully, recourante, contre W.________, intimée, représentée par Monsieur C.________, et Tribunal administratif du canton de Neuchâtel, Neuchâtel A.- W.________ perçoit, en sus d'une rente de vieillesse de l'AVS, une allocation pour impotence grave. Par ailleurs, elle est obligatoirement assurée auprčs d'ASSURA, Assurance-maladie et accident (ci-aprčs : ASSURA), pour les soins en cas de maladie. A ce titre, elle bénéficie de la prise en charge des frais de soins ŕ domicile administrés par la Fédération neuchâteloise d'aide et de soins ŕ domicile (FNAD). Par décision du 12 novembre 1999, ASSURA a notifié ŕ l'assurée que l'allocation pour impotent dont elle bénéficie devait ętre retranchée sur le montant alloué au titre de la prise en charge des soins ŕ domicile. Toutefois, elle se déclarait disposée ŕ revenir sur cette décision si les époux W.________ apportaient la preuve que l'assurée reçoit, outre les soins administrés par la FNAD, d'autres soins fournis par des tiers et dont elle doit supporter elle-męme les coűts. Saisie d'une opposition, ASSURA l'a partiellement admise par décision du 25 janvier 2000, en ce sens qu'elle a accepté, afin de tenir compte des dépenses alléguées par l'assurée mais non prouvées ŕ l'aide de pičces justificatives, de réduire de 5 francs par jour le montant de l'allocation pour impotent déductible des prestations pour soins ŕ domicile. B.- W.________ a recouru contre cette décision sur opposition devant le Tribunal administratif du canton de Neuchâtel. Dans sa réponse au recours, ASSURA a accepté, pour l'année 1999, de retrancher sur l'allocation pour impotent, outre le montant de 5 francs par jour, les frais mensuels allégués mais non prouvés relatifs au nettoyage chimique des vętements (100 francs) et aux produits hygiéniques et de soins (70 francs). Par jugement du 29 juin 2000, la juridiction cantonale a annulé la décision entreprise et renvoyé la cause ŕ ASSURA, afin qu'elle établisse un nouveau décompte de prestations en tenant compte du fait que l'allocation pour impotent, déductible des prestations pour soins ŕ domicile, doit ętre réduite des montants correspondant aux frais relatifs au nettoyage chimique des vętements (100 francs), aux produits hygiéniques et de soins (70 francs), ŕ l'aide ménagčre (390 francs), ainsi qu'ŕ une déduction forfaitaire de 5 francs par jour. C.- W.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant ŕ l'octroi des prestations pour soins ŕ domicile pleines et entičres, sans réduction pour surindemnisation. De son côté, ASSURA forme un recours de droit administratif contre le prononcé cantonal, dont elle requiert l'annulation, en concluant au rétablissement de sa décision sur opposition du 25 janvier 2000. W.________ et ASSURA concluent implicitement au rejet des conclusions prises par la partie adverse. L'Office fédéral des assurances sociales n'a pas présenté de détermination. Considérant en droit : 1.- Les recours de droit administratif concernent des faits de męme nature, portent sur des questions juridiques communes et sont dirigés contre le męme jugement, de sorte qu'il se justifie de les réunir et de les liquider dans un seul arręt (ATF 123 V 215 consid. 1, 120 V 466 consid. 1 et les références; Poudret, Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, vol. I, p. 343 s.). 2.- Par sa décision sur opposition du 25 janvier 2000, ASSURA a accepté de réduire de 5 francs par jour le montant de l'allocation pour impotent déductible de ses prestations pour soins ŕ domicile. Cependant, dans sa réponse au recours de droit cantonal, elle a été d'accord de déduire, outre le montant forfaitaire précité, les frais mensuels allégués mais non prouvés, relatifs au nettoyage chimique des vętements et aux produits hygiéniques et de soins. Selon la jurisprudence, l'autorité administrative dont la décision a été déférée ŕ une juridiction cantonale, peut, jusqu'ŕ l'envoi de sa réponse, revenir sur sa décision (ATF 103 V 109 consid. 2). En l'espčce, bien que les conclusions formelles du recours de droit administratif d'ASSURA tendent ŕ la confirmation de sa décision sur opposition du 25 janvier 2000, il n'apparaît pas que l'assureur-maladie veuille remettre en cause sa proposition en procédure cantonale, puisqu'il se borne ŕ contester la réduction pour l'aide ménagčre ordonnée par les premiers juges. 3.- a) Aux termes de l'art. 78 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral veille ŕ ce que les prestations de l'assurance-maladie sociale ou leur concours avec celles d'autres assurances sociales ne conduisent pas ŕ la surindemnisation des assurés ou des fournisseurs de prestations, notamment en cas d'hospitalisation. Faisant usage de cette délégation de compétence, il a édicté l'art. 110 OAMal. Selon cette disposition réglementaire, dans la mesure oů, dans un cas d'assurance, des prestations de l'assurance-maladie sont en concours avec des prestations de męme nature d'autres assurances sociales, notamment l'assurance-vieillesse et survivants, les prestations de ces autres assurances sociales doivent ętre allouées en priorité. D'aprčs la jurisprudence, la priorité des autres assureurs sociaux est toutefois relative, en ce sens qu'un cumul de prestations est admissible pour autant qu'il ne conduise pas ŕ une surindemnisation (ATF 125 V 301 consid. 3c). b) En ce qui concerne la surindemnisation, l'art. 122 al. 1 OAMal dispose que les prestations de l'assurance-maladie ou leur concours avec celles d'autres assurances sociales ne doivent pas entraîner de surindemnisation des assurés. Seules sont prises en considération pour le calcul de la surindemnisation les prestations de męme nature et visant un męme but, allouées ŕ l'ayant droit du fait du cas d'assurance. Ni la loi ni l'ordonnance ne résout le point de savoir si les prestations de soins prévues ŕ l'art. 7 al. 2 OPAS et l'allocation pour impotent de l'AVS/AI sont des prestations de męme nature et visent un męme but. L'art. 124 OAMal, également applicable dans le cadre de l'art. 122 OAMal, qui mentionne certaines prestations de męme nature, ne concerne pas l'allocation pour impotent (ATF 125 V 302 consid. 3c). c) Les prestations de soins prises en charge par l'assurance-maladie obligatoire sont énumérées ŕ l'art. 7 al. 2 OPAS. Elles comprennent notamment les instructions et conseils (let. a), les examens et soins (let. b) et les soins de base (let. c), parmi lesquels figurent les soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que : bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives ŕ un traitement; aider aux soins d'hygične corporelle et de la bouche; aider le patient ŕ s'habiller et ŕ se dévętir, ainsi qu'ŕ s'alimenter (ch. 1). Quant ŕ l'allocation pour impotent de l'AVS, elle est allouée aux assurés qui, en raison de leur invalidité, ont besoin de façon permanente de l'aide d'autrui ou d'une surveillance personnelle pour accomplir les actes ordinaires de la vie (art. 42 al. 2 LAI en liaison avec l'art. 43bis al. 5 LAVS). Selon la jurisprudence, sont déterminants les six actes ordinaires suivants : - se vętir et se dévętir;- se lever, s'asseoir, se coucher;- manger;- faire sa toilette (soins du corps);- aller aux W.-C.;- se déplacer ŕ l'intérieur ou ŕ l'extérieur, établir des contacts (ATF 125 V 303 consid. 4a, 124 II 247 sv. consid. 4c, 121 V 90 consid. 3a et les références). L'octroi d'une allocation pour impotent de l'AVS suppose une impotence de degré grave ou moyen (art. 43bis al. 1 LAVS). L'impotence est grave lorsque l'assuré est entičrement impotent. Tel est le cas s'il a besoin d'une aide réguličre et importante d'autrui pour tous les actes ordinaires de la vie et que son état nécessite, en outre, des soins permanents ou une surveillance personnelle (art. 36 al. 1 RAI). d) L'allocation pour impotent de l'AVS/AI et les prestations de soins prévues ŕ l'art. 7 al. 2 OPAS sont de nature foncičrement différente : alors que la premičre est une prestation en espčces calculée indépendamment du coűt effectif des services fournis par des tiers mais en fonction du degré d'impotence, les secondes sont des prestations en nature sous la forme d'un remboursement tarifaire des frais effectifs occasionnés par les soins administrés, selon le systčme du tiers payant (art. 42 al. 2 LAMal). Aussi, l'allocation pour impotent de l'AVS/AI et l'ensemble des prestations de soins prévues ŕ l'art. 7 al. 2 OPAS ne peuvent-elles pas ętre qualifiées de prestations de męme nature. En revanche, dans la mesure oů elles servent ŕ rembourser les coűts des mesures rendues nécessaires par l'impotence, les prestations pour soins de base énumérées ŕ l'art. 7 al. 2 let. c OPAS sont essentiellement de męme nature que l'allocation pour impotent. Par ailleurs, cette derničre prestation est aussi destinée ŕ indemniser des services de tiers qui ne sont pas compris dans les prestations de soins, comme l'aide nécessaire pour entretenir des contacts sociaux avec l'entourage (cf. art. 36 al. 3 let. d RAI). Dans ces conditions, il n'est pas justifié de retrancher automatiquement le montant intégral de l'allocation pour impotent sur les prestations dues par l'assureur-maladie au titre de la prise en charge des soins. Seule entre donc en considération une réduction en raison d'une surindemnisation (ATF 125 V 305 consid. 5b et la doctrine citée). 4.- Dans l'arręt ATF 125 V 297, déjŕ cité, le Tribunal fédéral des assurances s'est prononcé sur la coordination des prestations dans le cas d'assurés séjournant dans un établissement médico-social et bénéficiant d'une allocation pour impotent de l'AVS/AI, ainsi que de prestations de l'assurance-maladie en cas de séjour dans un tel établissement. Comme ces derničres prestations sont les męmes que celles qui sont allouées pour un traitement ambulatoire et pour les soins ŕ domicile (art. 50 LAMal), les frais d'entretien et de logement sont entičrement ŕ la charge de la personne séjournant dans un établissement de ce type. Dans la mesure oů un tel séjour peut ętre nécessité par le besoin d'aide réguličre et de surveillance de la personne impotente, l'allocation dont celle-ci bénéficie est donc également destinée ŕ payer ces frais non couverts par l'assurance obligatoire des soins. En outre, la personne impotente doit supporter les frais des soins administrés par le personnel de l'établissement mais qui n'entrent pas dans la catégorie des soins visés ŕ l'art. 7 al. 2 OPAS et font donc l'objet d'un décompte séparé, ainsi que les coűts de l'aide nécessitée par l'impotence et fournie par des tiers. Aussi, le Tribunal fédéral des assurances a-t-il jugé que le cumul de l'allocation pour impotent et des prestations de l'assurance des soins ne donnait pas lieu ŕ surindemnisation, du moment que le montant de ladite allocation était moins élevé que l'ensemble des coűts dus ŕ l'impotence et supportés par les intéressés (ATF 125 V 305 sv. consid. 5c). 5.- En l'espčce, l'assurée impotente ne séjourne toutefois pas dans un établissement médico-social et ne prouve pas les frais qu'elle allčgue. a) Dans un arręt ATF 110 V 318, le Tribunal fédéral des assurances a défini les frais occasionnés par la maladie et non couverts par ailleurs, qui, de ce fait, ne doivent pas ętre pris en compte dans le calcul de la surindemnisation. Il a considéré que, męme s'ils ne sont pas prouvés par celui qui les allčgue, de tels frais doivent ętre retranchés, pour autant qu'ils découlent d'un mode de vie courant et se tiennent dans des limites usuelles, l'assureur-maladie jouissant, ŕ cet égard, d'un large pouvoir d'appréciation (ATF 110 V 320 consid. 3 et les arręts cités). Dans un autre arręt (ATF 105 V 197 consid. 2), le Tribunal a qualifié d'usuel un montant de 3 francs par jour au titre des frais non prouvés subis par une assurée au ménage en raison d'une incapacité de travail due ŕ la maladie. Cet arręt concernait un état de fait de 1976, année au cours de laquelle le montant mensuel de l'allocation pour impotence grave était de 400 francs (80 % de 500 francs; art. 43bis al. 3 LAVS en relation avec l'art. 34 al. 2 LAVS dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 1976). La somme de la déduction mensuelle admissible (3 francs x 30 = 90 francs) correspondait donc ŕ 22,5 % du montant de l'allocation pour impotent. Enfin, dans l'arręt ATF 110 V 318, déjŕ cité, le montant usuel déductible a été porté ŕ 5 francs par jour (soit 150 francs par mois), ce qui représentait, en 1981, 34 % environ du montant de l'allocation pour impotence grave allouée cette année-lŕ (440 francs = 80 % de 550 francs; cf. art. 34 al. 2 LAVS dans sa version valable jusqu'au 31 décembre 1981). b) En l'espčce, dans sa réponse au recours de droit cantonal, ASSURA a accepté la déduction, en sus d'un forfait de 5 francs par jour (soit 150 francs par mois), de frais mensuels non prouvés relatifs au nettoyage chimique des vętements (100 francs) et aux produits hygiéniques et de soins (70 francs), la somme des déductions (320 francs) représentant 40 % du montant de l'allocation pour impotence grave allouée en 1999 (804 francs = 80 % de 1005 francs; cf. art. 34 al. 5 LAVS en relation avec l'art. 1er al. 1 de l'ordonnance 99 sur les adaptations ŕ l'évolution des prix et des salaires dans le régime de l'AVS et de l'AI). Quant ŕ la juridiction cantonale, elle a ordonné la déduction d'une somme mensuelle de 710 francs, comprenant - outre le forfait de 5 francs par jour et les autres frais non prouvés admis par ASSURA - un montant mensuel de 390 francs au titre de l'aide ménagčre pour 18 heures de travail, soit 21 fr. 50 l'heure. Le montant déductible admis par les premiers juges correspond ŕ 88 % environ de l'allocation pour impotence grave allouée en 1999. De son côté, l'assurée allčgue que l'allocation pour impotent sert ŕ couvrir des frais qui ne sont pas couverts par les prestations pour soins, de sorte qu'elle ne doit pas ętre prise en compte dans le calcul de la surindemnisation. c) Le montant de la déduction fixé par les premiers juges pour des frais non prouvés dépasse de loin les limites usuelles, dans la mesure oů il correspond ŕ 88 % environ de l'allocation pour impotence grave. En effet, il s'agit, en l'espčce, de procéder exclusivement ŕ une évaluation des frais non prouvés dus ŕ l'impotence grave et non couverts par l'assurance-maladie au titre de la prise en charge des soins de base prévus ŕ l'art. 7 al. 2 let. c OPAS. Or, la déduction opérée par les premiers juges est constituée, pour plus de la moitié, de frais d'aide ménagčre, lesquels peuvent ętre facilement prouvés par celui qui les allčgue, ŕ moins que cette aide soit assumée ŕ titre bénévole par un proche de la personne impotente. Dans ce cas, il n'est donc pas concevable, au titre des "autres frais non couverts dus ŕ la maladie" (art. 122 al. 2 let. b OAMal) de déduire de l'allocation pour impotent des frais que le bénéficiaire n'a pas eu ŕ supporter (Franz Schlauri, Die Leistungskoordination im neuen Krankenversicherungsrecht, in : LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 655). d) On ne saurait pour autant se fonder sur les montants forfaitaires qualifiés d'usuels dans les arręts ATF 105 V 197 consid. 2 et 110 V 318, et qui correspondaient alors, respectivement, ŕ 22,5 % et 34 % du montant de l'allocation pour impotence grave. En effet, ces arręts concernaient les frais supplémentaires non couverts par ailleurs, supportés par des assurées au ménage en raison d'une incapacité de travail due ŕ la maladie. Or, il est incontestable que de tels coűts sont moins élevés que les frais occasionnés par l'impotence grave. Dans cette mesure, le montant de la déduction acceptée par ASSURA en procédure cantonale, correspondant ŕ 40 % de l'allocation pour impotence grave, n'est pas non plus admissible. e) L'allocation pour impotent est destinée ŕ couvrir également d'autres frais que ceux qui sont pris en charge par l'assurance-maladie au titre des soins de base prévus ŕ l'art. 7 al. 2 let. c OPAS. En particulier, elle doit permettre ŕ des personnes dans l'impossibilité de se déplacer ŕ la maison ou ŕ l'extérieur sans l'aide d'autrui de rémunérer l'aide apportée par des tiers pour les accompagner dans les déplacements ŕ proximité de leur domicile ou dans des voyages (cf. ATF 117 V 149 consid. 3a). En outre, elle est destinée ŕ rémunérer les services des tiers assumant une surveillance personnelle (art. 36 al. 1 RAI). C'est pourquoi il y a lieu de fixer ŕ 15 francs par jour - soit 450 francs par mois - le montant des frais non prouvés, supportés par une personne gravement impotente et non couverts par ailleurs, qui ne doivent pas ętre pris en compte dans le calcul de la surindemnisation. Dans la mesure oů il représente 56 % de l'allocation pour impotence grave allouée en 1999, ce montant correspond aux frais usuels découlant d'un mode de vie courant. 6.- Vu ce qui précčde, les conclusions de W.________ qui tendent ŕ l'octroi des prestations pour soins ŕ domicile pleines et entičres, sans réduction pour surindemnisation, sont mal fondées. Quant au recours d'ASSURA, il est partiellement bien fondé dans la mesure oů le montant mensuel déductible de l'allocation pour impotence grave doit ętre ramené ŕ 450 francs, au titre des frais non prouvés dus ŕ l'impotence et non couverts par ailleurs. Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce : I. Le recours de W.________ est rejeté. II. Le recours d'ASSURA est partiellement admis; le jugement du Tribunal administratif du canton de Neuchâtel du 29 juin 2000 est réformé en ce sens qu'ASSURA devra établir un nouveau décompte de prestations, aprčs avoir réduit de 450 francs par mois le montant de l'allocation pour impotence grave déductible des prestations pour soins ŕ domicile. III. Il n'est pas perçu de frais de justice. IV. Le présent arręt sera communiqué aux parties, au Tribunal administratif du canton de Neuchâtel et ŕ l'Office fédéral des assurances sociales. Lucerne, le 19 mars 2001 Au nom du Tribunal fédéral des assurances Le Président de la Ičre Chambre : Le Greffier :