Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 147/02
Urteil vom 16. Februar 2005
IV. Kammer
Besetzung
Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Kopp Käch
Parteien
R.________, 1982, Beschwerdeführerin,
gegen
KPT/CPT Krankenkasse, Tellstrasse 18, 3014 Bern, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern
(Entscheid vom 27. November 2002)
Sachverhalt:
A.
Die am 16. März 1982 geborene R.________ ist bei der KPT/CPT Krankenkasse (nachfolgend KPT) krankenversichert. Gemäss Zahnschadenformular Befunde/Kostenvoranschlag vom 20. Februar 2002 diagnostizierte Dr. med. Dr. med. dent. S.________ bei der Versicherten pericoronale Infekte bei verlagerten Weisheitszähnen 38 und 48, einen Abszess sowie eine follikuläre Zyste mit Abszessbildung im Unterkiefer links. Mit Verfügung vom 21. Juni 2002 lehnte die KPT nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. Z.________ die Übernahme der Behandlungskosten bei Dr. med. Dr. med. dent. S.________ in der Zeit vom 14. Februar bis 26. März 2002 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Gestützt auf eine erneute Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes hielt die Krankenkasse mit Einspracheentscheid vom 27. August 2002 an ihrem Standpunkt fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 27. November 2002 ab.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt R.________ die Rückerstattung der Behandlungskosten der unteren Weisheitszähne 38 und 48 durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Zur Begründung verweist sie auf die Angaben des behandelnden Arztes Dr. med. Dr. med. dent. S.________.
Die KPT schliesst nach erneuter Rücksprache mit dem Vertrauenszahnarzt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung, Abteilung Krankenversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt für Gesundheit), verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 129 V 4 Erw. 1.2), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 27. August 2002) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
2.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Grundlagen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen (Art. 31 Abs. 1 KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV sowie Art. 17-19 KLV) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
3.
3.1 Was die Erkrankung der Zähne als Teil des Kausystems anbelangt, regelt Art. 17 lit. a KLV gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung in zwei Fällen, nämlich gemäss Ziff. 1 beim idiopathischen internen Zahngranulom und gemäss Ziff. 2 bei der Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste).
3.2 Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat nach Einholen eines Grundsatzgutachtens mit Ergänzungsbericht vom 31. Oktober 2000/ 21. April 2001 - wie dies das kantonale Gericht zutreffend dargelegt hat - in seiner Rechtsprechung erkannt, dass der Krankheitswert gemäss Art. 17 lit. a KLV einen gegenüber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gemäss Art. 2 KVG qualifizierten Begriff darstellt, welchem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der Zähne von der Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung ausschliesst. Was zunächst den Begriff der Verlagerung von Zähnen und Zahnkeimen anbelangt, hat das Gericht darin eine Abweichung von Lage und Achsenrichtung gesehen, wobei das Wort "und" - entgegen der Auffassung der Vorinstanz - nicht in dem Sinne verwendet worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie auch von der Achsenrichtung bedarf. Den qualifizierten Krankheitswert sieht das Gericht sodann in Übereinstimmung mit dem Grundsatzgutachten und dem Ergänzungsbericht bei der Dentition in Entwicklung - im Sinne eines Richtwertes bis zum 18. Altersjahr - in der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen Geschehen, bei bleibender Dentition in einem pathologischen Geschehen. Neben den in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV in Klammern aufgeführten Beispielen des Abszesses und der Zyste hat das Gericht das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswertes in Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungsformen als erfüllt gesehen, die erhebliche Schäden an den benachbarten Zähnen, am Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder gemäss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden. Bei in Entwicklung befindlicher Dentition ist der qualifizierte Krankheitswert auch gegeben, wenn verlagerte Zähne den Durchbruch benachbarter Zähne behindern oder verlagerte Zähne trotz Beseitigung von Durchbruchshindernissen und genügendem Platzangebot nicht durchbrechen können (vgl. BGE 127 V 328 und 391).
4.
4.1 Hinsichtlich der Übernahme der Kosten für zahnärztliche Behandlungen unterscheidet Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV nicht zwischen der Behandlung von Weisheitszähnen und von anderen Zähnen. Die Behandlungskosten sind von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, wenn die Zähne verlagert sind und das Leiden Krankheitswert erreicht, wobei als Beispiele für einen solchen Krankheitswert in Klammern der Abszess und die Zyste genannt werden.
Die Leistungspflicht für die Behandlung von verlagerten Weisheitszähnen ist demzufolge bei Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes gleich zu beurteilen wie diejenige für die Behandlung anderer verlagerter Zähne. Dieser qualifizierte Krankheitswert beinhaltet im Wesentlichen zwei Elemente, nämlich einerseits die Pathologie mit einer Gefährdung des Lebens oder einer Beeinträchtigung der Gesundheit und andererseits die notwendigen Massnahmen, um die Gefährdung oder Beeinträchtigung zu beseitigen oder zumindest zu verringern (BGE 130 V 464). So haben auch die Experten den qualifizierten Krankheitswert verneint, wenn ein pathologisches Geschehen mit einfachen Massnahmen behoben werden kann.
4.2 Im oben zitierten Urteil hat das Eidgenössische Versicherungsgericht dargelegt, dass verlagerte Weisheitszähne gemäss Ansicht der beigezogenen Experten gegenüber andern verlagerten oder überzähligen Zähnen insofern eine besondere Stellung einnehmen, als sie von ihrer topografischen Lage her besonders häufig Lage-Anomalien zeigen. Entwicklungsgeschichtlich hat dazu beigetragen, dass der Kiefer des Menschen kleiner, die Zähne grösser geworden sind, sodass der Platz auf dem Kieferknochen für die Zähne, namentlich für die hintersten, nicht mehr ausreicht. Neben der Abweichung von der Lage ist oft eine solche von der Achse festzustellen, wodurch Nachbarstrukturen geschädigt werden können. Aus diesen Gründen geben die Weisheitszähne häufig Anlass zu entzündlichen Komplikationen und Zystenbildungen, die wegen ihrer Lage schwerwiegende Folgen haben können wie einen Durchbruch von Abszessen in anatomischen Logen von vitaler Bedeutung oder eine Spontanfraktur des Unterkiefers infolge Schwächung durch grosse Zysten (BGE 127 V 335 Erw. 6b und 397 Erw. 3c/cc).
4.3 Bei der Behandlung verlagerter Weisheitszähne ist zudem die Besonderheit zu berücksichtigen, dass diese entfernt werden, ohne dass an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, während andere verlagerte Zähne nicht ersatzlos entfernt werden können, sondern durch zahnärztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine Ersatzlösung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrecht zu erhalten.
4.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht im zitierten BGE 130 V 464 dargelegt hat, bei verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden. Um an die Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann bei Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist (vgl. BGE 127 V 328; RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01).
4.5 Die versicherte Person und der sie behandelnde Arzt haben dem Krankenversicherer alle medizinischen Grundlagen dafür zu liefern, dass er die Voraussetzungen für die Leistungspflicht prüfen kann (ZBJV 138/2002 S. 422). Werden gleichzeitig mehrere Weisheitszähne entfernt, ist der Nachweis für jeden Weisheitszahn zu erbringen.
5.
Streitig und zu prüfen ist die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Entfernung der beiden unteren Weisheitszähne 38 und 48. In diesem Zusammenhang hat die Versicherte der Krankenkasse zwei Rechnungen des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 12. April 2002 über die Beträge von Fr. 780.40 und Fr. 249.85 eingereicht.
5.1 Im Zahnschadenformular vom 20. Februar 2002 diagnostizierte der behandelnde Arzt bezüglich der beiden unteren Weisheitszähne 38 und 48 eine Verlagerung, pericoronale Infekte im Unterkiefer beidseits, einen Abszess sowie eine follikuläre Zyste mit Abszessbildung im Unterkiefer links. In den folgenden Berichten erwähnte er zusätzlich einen Engstand in der Unterkieferfront, welcher kieferorthopädisch behandelt werde.
5.2 Nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes lehnte die KPT eine Übernahme der Behandlungskosten ab, im wesentlichen mit der Begründung, die Weisheitszähne 38 und 48 seien nicht verlagert, sondern stünden an ihrem richtigen Platz in der richtigen Achse. Ein gekippter oder gedrehter Zahn gelte nicht als verlagerter Zahn. Was den Krankheitswert anbelange, so der Vertrauenszahnarzt, bestünden keine Anzeichen einer Zystenbildung und vom Behandlungsbericht her auch keine Hinweise auf eine Abszessbehandlung. Eine Indikationsstellung zur Extraktion aus orthodontischen Gründen (Platzmangel) schliesslich löse keine Pflichtleistung aus. In einem späteren Bericht erwähnte Dr. med. dent. Z.________ als Krankheitswert eine Osteolyse distal von Zahn 38, welcher jedoch mangels Verlagerung keine Leistungspflicht zu begründen vermöge.
5.3 Die Vorinstanz würdigte die verschiedenen medizinischen Berichte und kam zum Schluss, dass eine Verlagerung für keinen der zwei betroffenen Weisheitszähne mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sei. Da bereits die erste Voraussetzung der Leistungspflicht zu verneinen sei, könne die Frage des Vorliegens eines qualifizierten Krankheitswertes offen bleiben.
5.4 Was zunächst die Verlagerung der beiden unteren Weisheitszähne anbelangt, gehen die Meinungen des behandelnden Arztes Dr. med. Dr. med. dent. S.________ und des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. Z.________ auseinander, indem der erstere eine Verlagerung bejaht und behauptet, die Zähne 38 und 48 wichen distal gegen den aufsteigenden Unterkieferast ab und stünden eindeutig ausserhalb der Zahnreihe im Kieferwinkelbereich, während der letztere eine Verlagerung verneint und ausführt, die Zähne stünden an ihrem richtigen Platz in der richtigen Achse in der Zahnreihe. Da die Verlagerung als erste Voraussetzung einer allfälligen Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aufgrund der widersprüchlichen Aktenlage nicht beantwortet werden kann, ist die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie zur Frage der Verlagerung der unteren Weisheitszähne 38 und 48 im Sinne von Erwägung 3.2 hievor ein Obergutachten einhole und anschliessend neu entscheide. Im Rahmen dieser Begutachtung ist auch abzuklären, ob die Dentition der zu Beginn der Behandlung noch nicht 20jährigen Beschwerdeführerin bereits abgeschlossen war oder noch in Entwicklung stand, lässt doch der in Erw. 3.2 dargelegte Richtwert des 18. Altersjahres eine Spannbreite von einigen Jahren zu. Bei abgeschlossener Dentition wäre die zweite Leistungsvoraussetzung des qualifizierten Krankheitswertes zu verneinen, da die Pathologie und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder Verringerung für dessen Vorliegen nicht ausreichen. Die Behandlung bestand im wesentlichen in der Entfernung der Weisheitszähne und in drei Konsultationen. Selbst wenn die vom behandelnden Arzt geltend gemachte Pathologie vorhanden war, konnte sie durch die Entfernung der Weisheitszähne 38 und 48 behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere aufwändige Massnahmen notwendig geworden wären. Auch fehlen jegliche Anhaltspunkte für irgendwelche Schwierigkeiten oder besondere Komplikationen. Anders zu beurteilen wäre die Frage des qualifizierten Krankheitswertes bei noch in Entwicklung stehender Dentition, kann er in diesen Fällen - wie in Erwägung 3.2 dargelegt - doch auch in einer Behinderung der geordneten Gebissentwicklung liegen. Diesbezüglich ist festzuhalten, dass die Versicherte wegen bereits eingetretener Engstandbildung in der Unterkieferfront in kieferorthopädischer Behandlung stand und einen Retainer trug. Bei einer Dentition in Entwicklung wäre damit gemäss Rechtsprechung das Erfordernis des qualifizierten Krankheitswertes trotz des sich im Rahmen haltenden Behandlungsaufwandes in Form der Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung durch Druck der Weisheitszähne von beiden Seiten als erfüllt zu betrachten.
6.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG).
Seine gutachterlichen Bemühungen für das vorliegende Verfahren hat Dr. med. Dr. med. dent. S.________ gegenüber der Beschwerdeführerin am 19. Dezember 2002 mit Fr. 148.80 in Rechnung gestellt. Nach der Rechtsprechung sind einer vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht obsiegenden Partei, die sich auf ein privates Gutachten stützt, alle notwendigen Expertenkosten unter dem Titel Parteientschädigung im Sinne von Art. 159 OG zu ersetzen (BGE 115 V 63 Erw. 5c; RKUV 2000 Nr. U 362 S. 44 Erw. 3b). Die Rückweisung an die Vorinstanz erfolgt unter anderem gestützt auf die Stellungnahme des behandelnden Arztes. Die gutachterliche Tätigkeit für das vorliegende Verfahren ist demzufolge auch der nicht anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin als so genannte Umtriebsentschädigung im Rahmen einer Parteientschädigung zu vergüten.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 27. November 2002 und der Einspracheentscheid der KPT/CPT Krankenkasse vom 27. August 2002 aufgehoben werden und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Beschwerde neu entscheide.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die KPT/CPT Krankenkasse hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 148.80 zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt.
Luzern, 16. Februar 2005
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: