Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
K 17/03
Urteil vom 13. Juni 2003
II. Kammer
Besetzung
Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Frésard; Gerichtsschreiberin Kopp Käch
Parteien
SKBH Kranken- und Unfallversicherung, Rue du Nord 5, 1920 Martigny, Beschwerdeführerin,
gegen
A.________, 1944, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, Weinfelden
(Entscheid vom 13. November 2002)
Sachverhalt:
A.
A.________ ist bei der SKBH Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: SKBH) krankenversichert. Sie leidet seit längerer Zeit an einer offenen Wunde an der Zunge, welche im Institut für morphologische Diagnostik zum X.________ AG als Lichen ruber mucosae bzw. Lichen ruber planus qualifiziert (Histologiebericht vom 14. Januar 2002) und von Dr. med. S.________, Facharzt FMH für Dermatologie und Venerologie, am 28. Februar 2002 als Lichen ruber mucosae vegetans diagnostiziert worden ist. Der Arzt hielt die Indikation zum Ersatz der Amalgamfüllungen aus medizinischer Sicht zwingend gegeben und ersuchte die Krankenkasse um entsprechende Kostengutsprache. Nach Beizug des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. R.________ verneinte die SKBH mit Verfügung vom 24. Mai 2002 eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die empfohlene Zahnbehandlung. Nach erneutem Beizug des Vertrauenszahnarztes hielt die Krankenkasse mit Einspracheentscheid vom 23. Juli 2002 an ihrem Standpunkt fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau mit Entscheid vom 13. November 2002 gut und verpflichtete die SKBH, die Kosten für die Amalgam-Entfernung zu übernehmen.
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die SKBH die Aufhebung des Entscheids des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 13. November 2002 und die Bestätigung ihres Einspracheentscheids vom 23. Juli 2002.
A.________ schliesst sinngemäss auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 23. Juli 2002) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
2.
2.1 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.
Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
2.2 Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt.
3.
Auf Grund der Akten erstellt und unbestritten ist, dass die Beschwerdegegnerin an der Mundschleimhauterkrankung Lichen ruber mucosae vegetans bzw. Lichen ruber planus leidet, wobei die endgültige Zuordnung zu einer der beiden Formen vorliegend nicht relevant ist. Streitig und zu prüfen ist, ob die Kosten der deswegen empfohlenen Amalgamsanierung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind.
4.
4.1 Die Krankenkasse verneint von vornherein jegliche Leistungspflicht gestützt auf das Krankenversicherungsgesetz, da das Leiden der Versicherten in der abschliessenden Aufzählung der zu zahnärztlichen Behandlungen Anlass gebenden Krankheiten in Art. 17 bis 19a KLV nicht aufgeführt sei.
4.2 Die Versicherte macht im Wesentlichen geltend, eine Besserung ihrer Gesundheit könne nur durch eine zahnärztliche Behandlung erreicht werden. Die Heilung der bei ihr diagnostizierten Mundschleimhauterkrankung werde durch die Amalgamfüllungen verhindert, weshalb deren Ersatz durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sei.
4.3 Die Vorinstanz hat die Krankheit der Beschwerdegegnerin unter die gutartigen, tumorartigen Veränderungen im Mundschleimhautbereich im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 1 KLV subsumiert. Auf Grund der medizinischen Akten hielt sie den vom behandelnden Arzt dargelegten Zusammenhang mit einer relevanten Amalgam-Sensibilisierung für nachvollziehbar und bejahte in Anbetracht der neueren wissenschaftlichen Erkenntnisse die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine Amalgamsanierung.
4.4 In ihrer Verwaltungsgerichtsbeschwerde macht die Krankenkasse geltend, weder die Krankheit Lichen ruber mucosae vegetans bzw. Lichen ruber planus noch die Amalgamintoxikation sei in den Aufzählungen von Art. 17 bis 19a KLV aufgeführt. Insbesondere handle es sich bei der diagnostizierten Mundschleimhauterkrankung weder um einen Tumor noch um eine tumorähnliche Krankheit im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 1 KLV, weshalb eine Leistungspflicht zu verneinen sei.
5.
5.1 Bei der Schaffung des per 1. Januar 1996 in Kraft getretenen neuen Rechts wurde am Grundsatz, wonach die Kosten für zahnärztliche Behandlungen nicht der Krankenversicherung zu überbinden sind, nichts geändert (BGE 125 V 282 Erw. 6 mit Hinweisen). In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht - wie die Krankenkasse erwähnt hat - entschieden, dass die in Art. 17 bis 19 KLV aufgelisteten Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 128 V 137 Erw. 2c mit Hinweisen).
5.2 Art. 17 und 18 KLV regeln gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a und b KVG die Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung für den Fall, dass diese entweder durch eine schwere nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. Art. 19 KLV sodann umfasst gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, die zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. Für die Frage der anwendbaren Rechtsgrundlage kommt es somit darauf an, ob, wie bei Art. 17 und 18 KLV, die schwere Erkrankung des Kausystems oder die schwere Allgemeinerkrankung oder deren Behandlung Ursache des Zahnleidens ist, oder aber ob, wie bei Art. 19 KLV, die zahnärztliche Versorgung notwendiger Bestandteil der Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung darstellt.
5.3 Da vorliegend die Mundschleimhauterkrankung Lichen ruber mucosae vegetans bzw. Lichen ruber planus auf das Amalgam zurückgeführt wird und die Amalgamsanierung zur Behandlung dieser Erkrankung vorgesehen ist, kann eine allfällige Leistungspflicht der Krankenversicherung nur auf Art. 19 KLV abgestützt werden.
6.
Gemäss Art. 19 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind:
"a. Bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shun toperationen;
b. Bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression;
c. Bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden;
d. Bei Endokarditis."
6.1 Sinn dieser Bestimmung ist die Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen der aufgelisteten schweren Allgemeinerkrankungen. Die medizinische Behandlung dieser Leiden zählt unbestrittenermassen zu den Pflichtleistungen der sozialen Krankenversicherung. Diese Behandlung verträgt in der Regel keinen Aufschub, sondern muss unverzüglich erfolgen können. Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung kann eine zahnärztliche Versorgung sein. Erschiene deren Finanzierung durch die soziale Krankenversicherung nicht als gesichert, könnte die sofortige medizinische Behandlung der Krankheit in Frage gestellt und damit die Gesundheit, wenn nicht gar das Leben, gefährdet sein.
6.2 Die Mundschleimhauterkrankung Lichen ruber mucosae vegetans bzw. Lichen ruber planus ist in der abschliessenden Aufzählung von Art. 19 KLV nicht erwähnt. Die Amalgamsanierung der Beschwerdeführerin kann demzufolge nicht zu den Pflichtleistungen der sozialen Krankenversicherung gezählt werden.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 13. November 2002 aufgehoben.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, als Versicherungsgericht, und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 13. Juni 2003
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: