Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} K 3/04 Urteil vom 27. September 2004 IV. Kammer Besetzung Präsident Ferrari, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Kopp Käch Parteien CSS Kranken-Versicherung AG, Rösslimattstrasse 40, 6005 Luzern, Beschwerdeführerin, gegen 1. H.________, 1932, 2. S.________, 1966, 3. F.________, 4. U.________, Beschwerdegegner, Erben der A.________, alle vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Lothar Auf der Maur, alte Gasse 2, 6440 Brunnen, Vorinstanz Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern (Entscheid vom 26. November 2003) Sachverhalt: A. Die 1934 geborene und 2003 verstorbene A.________ war bei der CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend CSS) krankenversichert. Sie wurde in der Zeit vom 31. Januar bis 3. April 2000 durch Dr. med. et med. dent. K.________ behandelt. Nachdem Prof. Dr. med. M.________, Institut X.________, am 4. Februar 2000 Knochenbiopsien aus der Regio 14, 15 und 16 mit diskreter unspezifischer Osteomyelitis diagnostiziert hatte, ersuchte der behandelnde Kiefer- und Gesichtschirurge die CSS um Übernahme der Behandlungskosten von insgesamt Fr. 2640.35. Nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. C.________ verneinte die CSS mit Verfügung vom 22. November 2000 eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Einspracheweise liess A.________ selig wiederum die Übernahme der Behandlungskosten des Dr. med. et Dr. med. dent. K.________ in der Höhe von Fr. 2640.35 sowie zusätzlich die Behandlungskosten des Dr. med. dent. N.________ in der Höhe von Fr. 8334.- beantragen. Nach erneutem Beizug des Vertrauenszahnarztes wies die CSS die Einsprache mit Entscheid vom 2. März 2001 ab. B. Mit Beschwerde liess A.________ selig die im Einspracheverfahren gestellten Anträge erneuern. Das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern holte bei Prof. Dr. med. M.________ eine Beweisauskunft vom 20. Juni 2002 ein und beauftragte Prof. Dr. Dr. med. G.________, Klinik Y.________, mit einem kieferchirurgischen Gutachten (Gutachten vom 26. November 2002 sowie korrigierte Version vom 24. Juli 2003). Mit Entscheid vom 26. November 2003 hiess das Verwaltungsgericht die Beschwerde gut, hob den Einspracheentscheid vom 2. März 2001 auf und verpflichtete die CSS, die Kosten für die Behandlung bei Dr. med. et med. dent. K.________ von Fr. 2640.35 zu bezahlen. In Bezug auf die Rechnung des Dr. med. dent. N.________ über den Betrag von Fr. 8334.- wies es die Sache zur näheren Prüfung an die CSS zurück. C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die CSS nach Einholung eines Gutachtens des Dr. med. O.________, Facharzt FMH für Chirurgie und Kiefer- Gesichtschirurgie, vom 5. Januar 2004 die Aufhebung des Entscheids vom 26. November 2003 und die Feststellung, dass bei der Versicherten keine Osteomyelitis im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV vorgelegen habe, sodass für die geltend gemachte zahnärztliche Behandlung keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestehe. Eventualiter sei bei Prof. Dr. Dr. med. G.________ eine Beweisauskunft einzuholen. Die Erben von A.________ selig lassen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das kantonale Gericht hat zunächst richtig ausgeführt, dass für die Beurteilung des vorliegenden Falles nicht die Bestimmungen des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, sondern die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar sind (BGE 129 V 4 Erw. 1.2). Zutreffend dargelegt hat es sodann die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen, die durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems, namentlich durch eine Osteomyelitis der Kiefer bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV sowie Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV). Darauf kann verwiesen werden. Richtig sind schliesslich die Ausführungen zur Rechtsprechung über das Erfordernis eines qualifizierten Krankheitswertes in Art. 17 KLV (BGE 127 V 334 Erw. 5b). 2. Streitig und zu prüfen ist, ob die verstorbene Versicherte an einer Osteomyelitis der Kiefer litt und die Beschwerdeführerin die Kosten der dadurch bedingten zahnärztlichen Behandlungen zu übernehmen hat. 2.1 Die Versicherte selig beantragte die Kostenübernahme gestützt auf die Diagnosestellung des sie behandelnden Kiefer- und Gesichtschirurgen sowie des von ihm beigezogenen Pathologie-Institutes, wonach sie an Knochenbiopsien mit diskreter und spezifischer Osteomyelitis gelitten habe. 2.2 Die Krankenversicherung demgegenüber verneinte nach mehrmaligem Beizug ihres Vertrauenszahnarztes eine Leistungspflicht, da keine Osteomyelitis, sondern ein rein odontogener, infektiöser Prozess, ausgehend von wurzelbehandelten, infiszierten Zähnen, vorliege. 2.3 Die Vorinstanz holte bei Prof. Dr. med. M.________ eine Beweisauskunft über die Osteomyelitis und bei Prof. Dr. Dr. med. G.________ ein kieferchirurgisches Gutachten sowie ein Ergänzungsgutachten ein. Gestützt darauf ging sie davon aus, dass die Versicherte an einer nicht vermeidbar gewesenen Osteomyelitis leide. Sie bejahte demzufolge eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Behandlung bei Dr. med. et med. dent. K.________ in der Zeit vom 31. Januar bis 3. April 2000. Dass die mit Fr. 8334.- in Rechnung gestellte Behandlung bei Dr. med. dent. N.________ eine direkte Folge der Osteomyelitisbehandlung bei Dr. med. et med. dent. K.________ sei, erachtete das kantonale Gericht als nicht genügend nachgewiesen. In Bezug auf diesen Punkt wies es die Sache daher an die CSS zur näheren Prüfung zurück. 2.4 Die Beschwerdeführerin beauftragte nach Erhalt des vorinstanzlichen Entscheids einen Kiefer- und Gesichtschirurgen mit einer Begutachtung und hält gestützt auf dessen Bericht daran fest, dass keine Osteomyelitis und somit keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gegeben sei. 3. 3.1 Die umfangreiche medizinische Aktenlage zum Vorliegen einer Osteomyelitis präsentiert sich widersprüchlich und uneinheitlich. Die Diagnose einer diskreten unspezifischen Osteomyelitis stellte Prof. Dr. med. M.________ anlässlich der histopathologischen Untersuchung am 4. Februar 2000. Gestützt darauf ersuchte der behandelnde Kiefer- und Gesichtschirurge die Krankenkasse um Übernahme der Kosten für die Therapie einer Osteomyelitis des Kiefers. Prof. Dr. med. M.________ definierte in der vorinstanzlich eingeholten Beweisauskunft vom 20. Juni 2002 die Osteomyelitis als Knochenentzündung und nicht ausschliesslich als Knochenmarkentzündung, wobei jede Knochenentzündung primär im Markbereich beginne. Der Terminus Ostitis werde von Radiologen und klinisch tätigen Ärzten für bestimmte Formen der Osteomyelitis verwendet. Im vom kantonalen Gericht eingeholten Gutachten vom 26. November 2002 und Ergänzungsgutachten vom 24. Juli 2003 wurde festgehalten, dass auf Grund der Analyse der Resultate sämtlicher durchgeführter klinischer und radiologischer Untersuchungen die Diagnose einer Osteomyelitis gestellt werden konnte. Demgegenüber verneinen der Vertrauenszahnarzt und der Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin in ihren Berichten vom 26. Oktober 2000, 15. Februar 2001 und 10. Dezember 2002 das Vorliegen einer Osteomyelitis. Der Vertrauenszahnarzt hält fest, es liege ein vermeidbarer, rein odontogener infektiöser Prozess vor, ausgehend von wurzelbehandelten infiszierten Zähnen, der mit den histologischen Merkmalen einer Osteomyelitis identisch sei, aber keine solche beinhalte. Der von der Beschwerdeführerin nach Erhalt des vorinstanzlichen Entscheids beigezogene Dr. med. O.________ verneint in seinem Gutachten vom 5. Januar 2004 entschieden das Vorliegen einer Osteomyelitis und hält fest, dass sich auch im Behandlungsvorgang nicht geringste Hinweise und Ansätze schulmässiger Behandlung dieser Erkrankung fänden. Er weist darauf hin, dass der Kliniker aus reinen Praktikabilitätsgründen gezwungen sei, zwischen den Krankheitsbildern der Osteomyelitis und der Ostitis klar zu differenzieren. Wäre dies nicht der Fall, müssten seiner Ansicht nach alle apicalen Zahngranulome und deren Folgeerscheinungen einer klinischen Osteomyelitis entsprechen, was zu unvorstellbaren finanziellen Belastungen des Gesundheitswesens führen würde und nicht der Absicht des Gesetzgebers entsprechen könne. 3.2 Das kantonale Gericht stützt seinen Entscheid auf das Gutachten des Prof. Dr. Dr. med. G.________ und Dr. Dr. med. Z.________ vom 26. November 2002 mit Ergänzung vom 24. Juli 2003. Die Krankenversicherung hat schon im kantonalen Verfahren die Frage aufgeworfen, ob der mit der Erstellung des Gutachtens beauftragte Prof. Dr. Dr. med. G.________ die Aufgabe an den Oberarzt Dr. Dr. med. Z.________ delegieren durfte. Nicht relevant ist diesbezüglich die Aussage des Prof. Dr. Dr. med. G.________ im Ergänzungsteil vom 24. Juli 2003, wonach die Delegation "im Rahmen einer normalen Arbeitsaufteilung innerhalb des Kaders der Klinik" erfolgt sei. Die Frage kann indes offen bleiben, weil das Gutachten inhaltlich nicht genügend zu überzeugen vermag. Wohl präsentiert es sich bei der Anamnese, bei den Lokal- und Röntgenbefunden sowie bei der Abhandlung der allgemeinen Fragen breit und ausführlich. Bei der Beantwortung der entscheidenden Frage, ob die verstorbene Versicherte an einer Osteomyelitis gelitten hat, ist die Antwort jedoch sehr knapp. Es widerspricht sich diesbezüglich auch insoweit, als es zur Feststellung einer Osteomyelitis verschiedene diagnostische Abklärungen empfiehlt, wohingegen es sich bei der Beantwortung der entscheidenden Frage mit der histopathologischen Untersuchung begnügen will. Unter einer Osteomyelitis sodann versteht das klinische Wörterbuch Pschyrembel eine Knochenmarkentzündung, meist mit Knochenentzündung, während es eine Ostitis als Knochenentzündung definiert. Auch in dieser Frage nach dem Unterschied zwischen Osteomyelitis und Ostitis antwortet das Ergänzungsgutachten vom 24. Juli 2003 ausweichend. Es wird lediglich ausgeführt, der Entstehungsort einer Osteomyelitis sei identisch mit dem Entstehungsort einer sogenannt radiologischen periapikalen Ostitis, nämlich der Markraum. Die Antwort auf die gestellte Frage nach dem Unterschied bleibt aus. In der Beweisauskunft des Prof. Dr. med. M.________ vom 20. Juni 2002, an welche sich das Gutachten stark anlehnt, hatte der Experte die Auffassung vertreten, Osteomyelitis heisse Knochenentzündung und nicht ausschliesslich Knochenmarkentzündung, womit er sich im Gegensatz zum klinischen Wörterbuch stellt. Auch er geht davon aus, dass jede Knochenentzündung "primär im Markbereich" beginne. Selbst wenn Osteomyelitis und Ostitis beide im Markbereich beginnen sollten, heisst dies nicht, dass beides die gleiche Erkrankung ist. In der Praxis würde dies nämlich bedeuten, dass bei jeder Knochenentzündung mit gleichem histopathologischem Untersuchungsergebnis wie vorliegend von einer Osteomyelitis auszugehen wäre. Wohl mag das pathologische Untersuchungsergebnis mit einer Osteomyelitis vereinbar sein, was jedoch auch nach Auffassung des Dr. med. O.________ nicht zwingend bedeutet, dass es sich nur um eine Osteomyelitis und nicht um eine Ostitis handeln kann. 3.3 Nachdem die Aktenlage zur entscheidenden Frage des Vorliegens einer Osteomyelitis zu widersprüchlich ist, um darauf abstellen zu können, ist die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie ein Obergutachten einhole und anschliessend neu entscheide. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 26. November 2003 aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Beschwerde neu entscheide. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt. Luzern, 27. September 2004 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: i.V.