Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Cour des assurances sociales du Tribunal fédéral Cause {T 7} K 31/05 Arręt du 5 juillet 2005 IIe Chambre Composition MM. les Juges Borella, Président, Schön et Frésard. Greffičre : Mme Fretz Parties CSS Assurance Droit & compliance, Victoria House, route de la Pierre 22, 1024 Ecublens, recourante, contre 1. A.________, 2. B.________, 3. C.________, 4. D.________, tous les quatre représentés par leur mčre E.________, elle-męme représentée par l'Office de coordination des prestations sociales du canton du Valais, rue des Vergers 2, 1950 Sion 5. E.________, 6. F.________, 7. G.________, tous les trois représentés par l'Office de coordination des prestations sociales du canton du Valais, rue des Vergers 2, 1950 Sion, intimés, concernant H.________, né en 1954, décédé en 2004 Instance précédente Tribunal cantonal des assurances, Sion (Jugement du 25 janvier 2005) Faits: A. I.________, alias H.________, né en 1954, a vécu en Suisse comme requérant d'asile. Il était assuré contre la maladie auprčs de CSS Assurance-maladie SA pour les assurances LAMal (ci-aprčs : la CSS). Depuis plusieurs années, il souffrait d'un mycosis fungoďde, lymphome cutané T. Le service de dermatologie du Centre hospitalier Y.________, conjointement avec les spécialistes de radio-oncologie de cet établissement, ont préconisé un traitement sous la forme d'une association d'une irradiation au photon de l'hémicorps supérieur et de l'hémicorps inférieur, ŕ une irradiation cutanée aux électrons. Ce traitement ne pouvait pas ętre prodigué en Suisse. Le seul établissement qui pűt le pratiquer était le Centre X.________, en France. Le 14 avril 2003, le Centre X.________ a établi un devis pour deux éventualités de traitement, savoir une radiothérapie ambulatoire (11'918 95) ou une hospitalisation au Centre X.________ (43'552 32). La CSS s'est déclarée d'accord de prendre en charge le traitement ambulatoire. L'assuré a entrepris ce traitement ambulatoire au Centre X.________. Son état de santé s'étant aggravé, il a été hospitalisé au Centre X.________ du 18 juin 2003 au 28 aoűt 2003. Les frais de cette hospitalisation, selon facture du 31 octobre 2003 du Centre X.________, se sont élevés ŕ 55'186 17. L'assuré est décédé le 13 février 2004. La caisse a rendu une décision, le 21 avril 2004, notifiée au Service de l'action sociale du canton du Valais, par laquelle elle acceptait de prendre en charge les divers traitements ambulatoires prodigués ŕ l'assuré par le Centre X.________, mais limitait la prise en charge des frais d'hospitalisation jusqu'ŕ concurrence du double du montant qui aurait été payé pour un traitement analogue en Suisse, soit deux fois 21'161 fr. 20. Par une nouvelle décision, du 17 juin 2004, la CSS a rejeté l'opposition formée contre cette décision par le Service de l'action sociale du canton du Valais. B. Agissant au nom des héritiers du défunt, le Service de l'action sociale a recouru devant le Tribunal des assurances du canton du Valais. Statuant le 24 janvier 2005, le tribunal a annulé la décision attaquée et a condamné la CSS ŕ prendre en charge le coűt total du séjour hospitalier au Centre X.________ par 55'186 17. C. La CSS interjette un recours de droit administratif dans lequel elle conclut ŕ l'annulation de ce jugement. Les héritiers de feu I.________, représentés par le Service de l'action sociale, concluent au rejet du recours. Considérant en droit: 1. I.________ n'était pas au bénéfice du statut de réfugié en Suisse. Il ne tombe donc pas sous le champ d'application personnel du Rčglement (CEE) n° 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif ŕ l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent ŕ l'intérieur de la Communauté (cf. art. 2 dudit rčglement; voir Eberhard Eichenhofer in : Maximilian Fuchs (éd.), Kommentar zum Europäischen Sozialrecht, 3čme éd., Baden-Baden 2002, note 12 ad art. 2). Il n'y a dčs lors pas lieu d'examiner le cas sous l'angle des rčgles de coordination des systčmes nationaux prévues par ce rčglement. 2. Selon l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coűts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies ŕ l'étranger pour des raisons médicales (premičre phrase). Se fondant sur cette délégation de compétence, l'autorité exécutive a édicté l'art. 36 OAMal, intitulé Ť Prestations ŕ l'étranger ť. Selon l'al. 1er de cette disposition, le Département fédéral de l'intérieur désigne, aprčs avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25 al. 2, et 29 de la loi dont les coűts occasionnés ŕ l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent ętre fournies en Suisse. Dans ce cas, les prestations sont prises en charge jusqu'ŕ concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse (al. 4). Le Département fédéral de l'intérieur, suivant en cela les recommandations de la Commission fédérale des prestations générales, s'est abstenu d'établir une telle liste, opération qui n'était pas réalisable en pratique (voir ATF 128 V 76 sous let. D). 3. Dans l'arręt cité ATF 128 V 75, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que le non-établissement de cette liste ne faisait pas obstacle, d'une maničre générale et absolue, ŕ la prise en charge de traitements ŕ l'étranger qui ne peuvent ętre fournis en Suisse. En effet, la rčgle légale est suffisamment précise pour ętre appliquée. Il convient toutefois de s'assurer d'une part que la prestation - au sens des art. 25 al. 2 et 29 LAMal - répondant aux critčres d'adéquation ne puisse réellement pas ętre fournie en Suisse et d'autre part que les critčres d'efficacité et d'économicité soient également prises en compte (p. 80 consid. 4). 4. En l'espčce, on peut tout d'abord se demander si véritablement le traitement ŕ l'étranger pouvait ętre considéré comme efficace et approprié. La recourante ne l'a jamais contesté et a admis que l'assuré pouvait se faire traiter en France, sur la base d'un devis du Centre X.________ du 14 avril 2003. Quoi qu'il en soit, męme en admettant que le traitement ne satisfaisait pas aux exigences susmentionnées, le droit aux prestations - dans les limites légales - devrait en l'espčce ętre reconnu en vertu du droit ŕ la protection de la bonne foi. De męme, il n'est pas contesté que le traitement en cause ne pouvait pas ętre exécuté en Suisse et que l'hospitalisation ŕ l'étranger a été rendue nécessaire par des complications survenues en cours de traitement. Est donc litigieux l'étendue du droit aux prestations. 5. Dans la mesure oů, par définition, il n'existe pas de traitement équivalent qui puisse ętre prodigué en Suisse, la caisse est partie de l'idée que si le traitement avait eu lieu en Suisse, il aurait été appliqué au Centre hospitalier Y.________(et non en Valais). Dans ce cas, le tarif applicable aurait été celui prévu par la Convention vaudoise d'hospitalisation (CVHo) qui prévoit le paiement par l'assureur d'un forfait par APDRG (All Patient Diagnosis Related Groups) dans les cas aigus somatiques (art. 7 al. 1, let. b, 37 CVHo et annexe 11 ŕ la CVHo). Elle a calculé le forfait selon les données et la formule suivante: APDRG retenue : 413 = autres maladies myéloprolifératives ou affections malignes peu différenciées avec complications (Borne inférieure 3 jours - Borne supérieure 40 jours - Durée de séjour moyenne : 11,2 jours). Nombre de point ou CW de l'APDRG 413 : 1,917 Valeur du point selon la CVHo 2003 : 3'764 fr. Selon l'annexe 11 ŕ la CVHo, il convient, pour déterminer la valeur de l'APDRG dans les cas dont la durée de séjour est située au-delŕ de la valeur limite supérieure d'appliquer la formule suivante: Valeur de l'APDRG = CW + ((nombre de jours d'hospitalisation - HTP) x (CW/LOS x 0,7)) x prix du point. CW = cost weigth ou nombre de point de l'APDRG HTP = Borne supérieure exprimée en jours LOS = durée de séjour moyenne de l'ADPRG concerné, en l'espčce 11,2 jours. L'application de cette formule ŕ l'hospitalisation de l'assuré décédé, d'une durée de 71 jours, fait apparaître la valeur suivante de l'APDRG: 1,917 points + ((71 jours - 40 jours) x (1.917 points/11,2 jours x 0,7)) x 3'764 fr. = 21'161 fr. 20. Le double de ce montant représente 42'322 fr. 40, que la caisse admet de devoir rembourser. 6. Les premiers juges considčrent qu'il n'est pas possible de mettre en oeuvre le calcul prévu par l'art. 36 al. 4 OAMal, car la prestation en cause, précisément, n'a pas d'équivalent en Suisse, de sorte qu'on ne dispose d'aucune référence en ce qui concerne son coűt. Selon eux, l'hospitalisation litigieuse doit ętre intégralement couverte par la caisse, parce que des raisons médicales avérées s'opposaient manifestement ŕ un report de traitement et qu'un retour en Suisse apparaissait non seulement inapproprié, mais sans doute impossible, puisque la vie męme du patient était en jeu. 7. Cette argumentation ne convainc pas. Męme dans les cas oů un retour en Suisse est inapproprié - ce qui correspond ŕ un cas d'urgence selon l'art. 36 al. 2 OAMal - la prise en charge du traitement ŕ l'étranger reste soumise aux limites de l'art. 36 al. 4 OAMal. En effet, s'agissant de traitements ŕ l'étranger, que ce soit dans des cas d'urgence ou lorsque le traitement ne peux pas ętre prodigué en Suisse, le législateur a considéré qu'il était nécessaire de fixer une limite ŕ la prise en charge des coűts. Le législateur préconisait du reste de s'inspirer de l'art. 17 OLAA, disposition selon laquelle les frais occasionnés par un traitement médical nécessaire subi ŕ l'étranger ne sont remboursés que jusqu'ŕ concurrence du double du montant de ceux qui seraient résultés d'un traitement en Suisse (message concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 144). 8. En définitive, męme s'il n'est pas possible de connaître le coűt d'un traitement de référence en Suisse, la solution de la caisse, qui consiste ŕ s'inspirer d'un tarif pour un traitement aigu analogue, avec des complications, procčde d'une interprétation qui respecte la volonté du législateur, qui a voulu fixer des limites de coűts ŕ la prise en charge d'un traitement ŕ l'étranger. Cette solution n'apparaît pas désavantageuse pour les intimés si l'on considčre, par ailleurs, que la caisse a pris en charge la totalité des divers traitements ambulatoires appliqués ŕ l'assuré au Centre X.________. 9. Il suit de lŕ que le recours est bien fondé. Vu la nature du litige, la procédure est gratuite (art. 134 OJ). Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1. Le recours est admis et le jugement du Tribunal des assurances du canton du Valais du 25 janvier 2005 est annulé. 2. Il n'est pas perçu de frais de justice. 3. Le présent arręt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton du Valais et ŕ l'Office fédéral de la santé publique. Lucerne, le 5 juillet 2005 Au nom du Tribunal fédéral des assurances Le Président de la IIe Chambre: La Greffičre: