Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Cour des assurances sociales du Tribunal fédéral Cause {T 7} K 4/04 Arręt du 17 aoűt 2005 Ire Chambre Composition MM. et Mme les Juges Borella, Président, Leuzinger, Ursprung, Kernen et Frésard. Greffičre : Mme von Zwehl Parties Mutuel Assurances, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny, recourante, contre A.________, intimée, agissant par son pčre B.________, Instance précédente Tribunal cantonal des assurances, Sion (Jugement du 2 décembre 2003) Faits: A. A.________, née en 1986, est affiliée ŕ la Mutuelle Valaisanne (ci-aprčs : la Mutuelle) notamment pour l'assurance obligatoire des soins. Par lettre du 7 décembre 2001, la doctoresse F.________, gynécologue, a informé la Mutuelle que l'assurée présentait une importante malformation mammaire (hypoplasie bilatérale trčs marquée avec forme tubulaire et hypertrophie aréolaire relative) qui la perturbait fortement sur le plan psychique. La prescription de la pilule pour augmenter le volume de la glande mammaire n'avait donné aucun résultat, si bien qu'il y avait, d'aprčs ce médecin, une indication médicale ŕ une correction mammaire. A cette lettre était joint l'avis du docteur M.________, spécialiste en chirurgie plastique et reconstructive, selon lequel l'état de A.________ Ťn'était pas acceptable pour une jeune filleť et justifiait une opération immédiate, męme si on ne pouvait exclure ultérieurement la nécessité de retouches. Ayant examiné l'assurée, le docteur O.________, médecin-conseil de la Mutuelle, a conclu qu'elle présentait des Ťtroubles psychologiques de circonstanceť liés ŕ sa malformation mammaire Ťsans aucun doute inesthétiqueť, mais aucun symptôme ŕ caractčre de maladie nécessitant un traitement (rapport du 19 février 2002). Sur cette base, la Mutuelle a fait part de son refus de prendre en charge l'intervention envisagée, au motif que celle-ci relevait de la chirurgie esthétique et ne constituait donc pas une prestation obligatoirement ŕ charge des caisses-maladie (lettre du 28 février 2002). A.________ a manifesté son désaccord avec la position de son assureur-maladie et produit d'autres documents médicaux (des docteurs C.________, pédopsychiatre, Z.________, gynécologue, et I.________, spécialiste en chirurgie plastique et reconstructive). Le 24 février 2003, la Mutuelle a rendu une décision dans le sens de ses précédentes déclarations. Saisie d'une opposition, elle l'a écartée dans une nouvelle décision du 8 mai 2003. Entre-temps, l'opération a été pratiquée le 18 mars 2003 au Centre de chirurgie esthétique et réparatrice de l'Hôpital X.________ par le docteur I.________. B. Par jugement du 2 décembre 2003, le Tribunal cantonal valaisan des assurances a admis le recours formé par A.________ contre la décision sur opposition du 8 mai 2003, et condamné la Mutuelle ŕ rembourser la totalité des frais de l'intervention, par 8'078 fr., sous déduction d'une éventuelle franchise résiduelle et de la quote-part due par l'assurée. C. La Mutuelle interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle requiert l'annulation. Elle invite le Tribunal fédéral des assurances ŕ dire qu'elle n'est pas tenue de prendre en charge les frais liés ŕ l'opération de construction mammaire subie par A.________. Celle-ci conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé ŕ se déterminer. Considérant en droit: 1. Le jugement entrepris expose correctement la notion de maladie (cf. art. 3 LPGA), les conditions dans lesquelles l'assurance-maladie obligatoire prend en charge les coűts des prestations dispensés par un médecin (art. 25 al. 1, art. 25 al. 2 let. a et art. 32 LAMal), ainsi que la portée du principe de la liste des prestations figurant ŕ l'Annexe 1 ŕ l'OPAS (voir sur ce point ATF 129 V 173 consid. 4). 2. La question de la prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire d'une correction chirurgicale sur les seins a donné lieu ŕ une jurisprudence abondante du Tribunal fédéral des assurances. Dans ce contexte, le tribunal s'est surtout attaché ŕ délimiter les cas qui relčvent de la chirurgie esthétique oů le but principal de l'intervention est de rendre la poitrine plus belle ou plus conforme aux mensurations idéales, de ceux qui - bien que l'aspect esthétique n'en soit pas absent - doivent ętre considérés comme ayant valeur de maladie d'aprčs la loi et, par conséquent, ętre couverts par l'assurance-maladie. 2.1 Ainsi, l'opération de réduction du sein - qui ne figure pas dans le catalogue de l'OPAS - est une prestation ŕ la charge des caisses-maladie si l'hypertrophie mammaire est ŕ l'origine de troubles ayant eux-męmes valeur de maladie au sens juridique. Une indication médicale ŕ une intervention est admise ŕ partir du moment oů une réduction de poids d'environ 500 grammes ou plus de chaque côté est exécutée ou envisagée et pour autant que l'assurée souffre de douleurs dues ŕ l'hypertrophie et ne présente pas d'adiposité, le critčre déterminant étant l'existence d'un lien de causalité entre l'hypertrophie et les troubles physiques ou psychiques (ATF 130 V 301 consid. 3, 121 V 211; voir aussi RAMA 2000 no KV 138 p. 357). 2.2 Quant ŕ l'implantation de prothčses mammaires ŕ la suite de l'ablation d'un sein, elle constitue une mesure thérapeutique ŕ charge des caisses-maladie depuis un arręt de principe rendu par le Tribunal fédéral des assurances sous l'empire de la LAMA (ATF 111 V 229). Dans cet arręt, le tribunal a rappelé qu'une opération servait non seulement ŕ la guérison proprement dite de la maladie ou des suites immédiates d'un accident, mais aussi ŕ l'élimination d'autres atteintes, secondaires, dues ŕ la maladie ou ŕ un accident, notamment en permettant de corriger les altérations externes de certaines parties du corps - en particulier le visage - visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique; aussi longtemps que subsistait une imperfection de ce genre, due ŕ la maladie ou ŕ un accident, ayant une certaine ampleur et ŕ laquelle une opération de chirurgie esthétique pouvait remédier, l'assurance devait prendre en charge cette intervention, ŕ condition qu'elle eűt ŕ répondre également des suites immédiates de l'accident ou de la maladie et pour autant que fussent respectés les limites usuelles, ainsi que le caractčre économique du traitement. Considérant, d'une part, que l'amputation médicalement indiquée d'un sein constituait une atteinte secondaire due ŕ la maladie ou ŕ un accident et, d'autre part, que la reconstruction mammaire par voie chirurgicale était propre ŕ rétablir le mieux possible l'intégrité physique de l'assurée, le tribunal a jugé qu'une telle intervention avait désormais un caractčre obligatoire. Elle est maintenant mentionnée comme prestation obligatoire sous le ch. 1.1 de l'annexe ŕ l'OPAS (chirurgie générale). 2.3 Dans un arręt publié ŕ la RAMA 2000 no KV 113 p. 126, la Cour de céans a encore fourni une précision quant aux critčres permettant de circonscrire le droit aux prestations en matičre d'opérations mammaires. Elle a déclaré, en obiter dictum, que Ťmis ŕ part l'éventualité d'une amputation, on ne saurait a priori exclure des situations oů la correction chirurgicale de défauts esthétiques de la poitrine puisse ętre considérée comme une mesure obligatoirement ŕ charge des assureurs-maladie (par ex. en cas d'agénésie ou d'hypertrophie mammaire); mais il s'agit de cas oů il existe un défaut esthétique tout ŕ fait hors du communť (p. 131, consid. 4c). 3. 3.1 En l'espčce, A.________ présentait une hypoplasie des seins trčs marquée (seins tubéreux) avec une hypertrophie de la région aréolaire. Il s'agit d'une anomalie morphologique qui provient d'un déficit de la croissance mammaire et qui se caractérise par des petits seins ŕ base d'implantation thoracique étroite avec un large mamelon et une hernie de la glande mammaire du travers de l'aréole; la chirurgie constitue en rčgle générale le seul traitement possible pour corriger de maničre satisfaisante ce type de difformité de la poitrine (voir Denoël/Soubirac/Lopez/Grolleau/Chavion, Les seins tubéreux : une mise au point, in : Revue Médicale, Ličge 2002, p. 655-660; Catherine Duflos-Cohade, Pathologie mammaire pubertaire, in : Kinder- und Adoleszentengynäkologie, Berne 1994, p. 51-62). L'intervention du docteur I.________ sur A.________ a consisté dans une construction mammaire par la mise en place d'un implant rétro-pectoral par voie axiliaire ainsi qu'ŕ une correction de l'aréole procidente du sein tubéreux sous la forme d'une dermo-mastopexie intra-aréole. 3.2 Bien que le médecin-conseil de la recourante ait exprimé l'opinion que l'état psychique dans lequel A.________ se trouvait avant l'opération n'avait pas atteint un seuil diagnostique (rapport du 19 février 2002), on peut constater ŕ la lecture des autres pičces versées au dossier que la prénommée souffrait déjŕ de complexes psychologiques importants altérant de maničre significative son comportement social. La description qu'en a fait la doctoresse C.________ est ŕ cet égard révélatrice : A.________ est une personne tourmentée, repliée sur elle-męme et obsédée par l'état de ses seins, s'habillant en noir dans des vętements toujours amples et se tenant voűtée, les épaules rentrées, afin de camoufler au maximum sa malformation, se changeant en cachette pour éviter les moqueries de ses camarades de classe et dormant mal la nuit car la Ťbouleť formée par chacun de ses mamelons est douloureuse. La psychiatre conclut : une opération des seins est Ťla seule solution pour éviter ŕ A.________ de sombrer dans un état dépressif obsessionnelť (rapport du 10 octobre 2002). Cette conclusion est corroborée par les autres médecins traitants de l'assurée, en particulier la doctoresse Z.________, laquelle a également relevé la présence de douleurs dorsales dues ŕ la mauvaise posture de l'assurée et ayant nécessité un traitement de chiropraxie (rapport du 21 octobre 2002). 4. En substance, les premiers juges se sont inspirés des principes développés par la jurisprudence en cas d'hypertrophie mammaire. Sur la base des rapports des doctoresses Z.________ et C.________, ils ont admis l'existence d'une atteinte psychologique et dorsale (hyperlordose) s'inscrivant dans un lien de causalité avec l'hypoplasie de l'assurée. Ils ont en outre pris en considération le fait qu'il s'agissait chez elle d'un défaut esthétique hors du commun. Pour la Mutuelle, le cas de A.________ ne présente aucune atteinte qualifiée ŕ la santé correspondant ŕ la notion juridique de maladie. L'hypoplasie ne relčverait pas d'un processus pathologique. D'autre part, l'existence de troubles de nature psychiatrique ou somatique liés ŕ cette malformation ne serait pas établie au degré de vraisemblance requis. 5. 5.1 L'opération de construction mammaire ŕ laquelle A.________ s'est soumise n'est pas mentionnée comme telle dans le catalogue de l'OPAS, ce qui ne dit encore rien sur l'obligation ou non des caisses-maladie de la prendre en charge. Dans le cas particulier, cette mesure a visé avant tout le rétablissement chez l'intimée de l'apparence caractéristique d'une poitrine féminine qui lui faisait totalement défaut (le docteur I.________ a apparenté le status de l'assurée ŕ une amastie ou ŕ une mutilation post-masectomie, ce que viennent confirmer les photos préopératoires figurant au dossier). Eu égard ŕ son caractčre particuličrement grave et anormal, il y a lieu de qualifier l'hypoplasie présentée par l'intimée - que la science médicale range d'ailleurs parmi les pathologies mammaires pubertaires (cf. Catherine Duflos-Cohade, op. cit.; également Keith Edmonds, Practical Paediatric and Adolescent Gynecology, Butterworths 1989, p. 95-101) - comme étant un défaut hors du commun ayant valeur de maladie et de reconnaître une indication médicale ŕ un traitement chirurgical (art. 3 LPGA). On est loin ici d'une imperfection esthétique d'une partie du corps dans le cadre de son développement naturel (comme par exemple des seins trop petits ou trop gros par rapport ŕ la norme idéale) dont la correction ne saurait ętre mise ŕ la charge de l'assurance obligatoire des soins (voir Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 85). 5.2 On peut aussi, comme les premiers juges, établir un parallčle avec l'hypertrophie mammaire et ses conséquences sur l'état de santé des assurées. Dans le cas présent, selon le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, une malformation aussi marquée et visible qui touche les caractčres sexuels secondaires d'une personne - et donc le sentiment profond de l'identité personnelle - est de nature, surtout ŕ l'adolescence, ŕ provoquer une atteinte psychique durable si elle n'est pas traitée de façon adéquate. En outre, le fait que ce type de malformation est rarissime parmi la population constitue un facteur de surcharge psychologique supplémentaire pour la personne qui en souffre. La littérature médicale fait largement état d'une telle évolution négative chez de jeunes adolescentes présentant une hypoplasie prononcée comme celle de A.________ (voir notamment Keith Edmonds, op. cit. et Denoël/Soubirac/Lopez/Grolleau/Chavoin, op. cit.). Et si, ŕ en juger des déclarations du docteur O.________, A.________ ne souffre pas encore d'une atteinte psychique aiguë, il existe des indices sérieux montrant qu'une aggravation de son état psychique eűt été pratiquement inéluctable. Or, dans ces circonstances, on ne saurait raisonnablement attendre une détérioration prévisible et peut-ętre difficilement réversible de la santé psychique pour constater la nécessité de corriger le défaut esthétique dont elle est affectée. Partant, c'est ŕ bon droit que la juridiction cantonale a condamné la Mutuelle ŕ prendre en charge les frais de l'intervention subie par l'intimée. Le recours est mal fondé. Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1. Le recours est rejeté. 2. Il n'es pas perçu de frais de justice. 3. Le présent arręt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal valaisan des assurances et ŕ l'Office fédéral de la santé publique. Lucerne, le 17 aoűt 2005 Au nom du Tribunal fédéral des assurances Le Président de la Ire Chambre: La Greffičre: