Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Cour des assurances sociales du Tribunal fédéral Cause {T 7} K 56/04 Arręt du 28 avril 2005 IIe Chambre Composition MM. les Juges Borella, Président, Schön et Frésard. Greffičre : Mme Gehring Parties D.________, 1956, recourant, représenté par Me Nicolas Charričre, avocat, boulevard de Pérolles 4, 1701 Fribourg, contre Caisse-maladie Hermes, Petit-Moncor 6, 1752 Villars-sur-Glâne, intimée, représentée par Hermes caisse-maladie, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny Instance précédente Cour des assurances sociales du Tribunal administratif du canton de Fribourg, Givisiez (Jugement du 4 mars 2004) Faits: A. D.________, né en 1956, a conclu avec la Caisse-maladie Hermes (ci-aprčs : la caisse), une assurance d'indemnités journaličres pour perte de gain, avec effet dčs le 1er septembre 2001. A cette fin, il a signé, le 28 aoűt 2001, une proposition d'assurance et déclaration d'adhésion. Répondant au questionnaire médical, il a mentionné un problčme de bursite aux coudes ayant entraîné deux périodes d'incapacité totale de travail d'une durée de quinze jours en cours d'année 1998. Souffrant de douleurs aux épaules, D.________ a subi une période d'incapacité totale de travail ŕ partir du 25 mars 2002. Procédant ŕ l'instruction de la demande d'indemnités journaličres déposée consécutivement par l'assuré, la caisse a recueilli divers avis médicaux dont elle a retenu, en bref, qu'il avait souffert de polyarthralgie-polyarthrite, de cervico-brachialgies bilatérales invalidantes d'origine X (condrocalcinose chronique), d'une tendance ŕ un trouble somatoforme douloureux persistant, d'hépatite chronique, d'état anxio-dépressif, d'ostéosynthčse du pouce gauche en 1996 avec ablation du matériel d'ostéosynthčse en 1999 (cf. rapports du 12 avril 2002 du docteur R.________ [médecin traitant de l'assuré] et du 8 mai 2002 du docteur B.________ [rhumatologue]). Par décision sur opposition du 9 décembre 2002, la caisse a institué avec effet rétroactif au 1er septembre 2001 pendant cinq ans, des réserves d'assurance afférentes aux troubles suivants: cervico-brachialgies bilatérales invalidantes, tunnel carpien droit, condrocalcinose, fracture de l'articulation métacarpienne du pouce gauche, troubles anxieux-dépressifs et conflit sous-acromial de l'épaule gauche. B. Par jugement du 4 mars 2004, le Tribunal administratif du canton de Fribourg a partiellement admis le recours formé contre cette décision par D.________, renvoyant le dossier ŕ la caisse aux fins de suppression de la réserve d'assurance relative aux troubles anxieux-dépressifs. C. D.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il requiert l'annulation en concluant, sous suite de frais et dépens, principalement ŕ la suppression des réserves d'assurance instituées pour cause de réticence, subsidiairement au renvoi de la cause ŕ la juridiction cantonale pour nouvelle décision. En outre, il requiert l'organisation de débats publics, ainsi que l'octroi de l'assistance judiciaire gratuite et la désignation de son mandataire en qualité d'avocat d'office. La caisse intimée conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique a renoncé ŕ se déterminer. Considérant en droit: 1. 1.1 Le recourant fait grief aux premiers juges d'avoir méconnu son droit d'ętre entendu (art. 29 al. 2 Cst.), en particulier celui de participer ŕ l'administration des preuves, en ne procédant ni ŕ son audition, ni ŕ celle des témoins dont il avait requis la comparution. En outre, il se prévaut d'une violation de l'art. 6 par. 1 CEDH, en tant qu'ils n'ont pas donné suite ŕ sa requęte tendant ŕ la tenue d'une audience publique; en lieu et place, il requiert l'organisation de débats publics devant la Cour de céans. 1.2 Le droit d'ętre entendu découlant de l'art. 29 al. 2 Cst. ne comprend pas le droit d'ętre entendu oralement (cf. ATF 130 II 429 consid. 2.1, 125 I 219 consid. 9b; 122 II 469 consid. 4c), ni celui d'obtenir l'audition de témoins. En effet, l'autorité peut mettre un terme ŕ l'instruction lorsque les preuves administrées lui ont permis de former sa conviction et que, procédant d'une maničre non arbitraire ŕ une appréciation anticipée des preuves qui lui sont encore proposées, elle a la certitude que ces derničres ne pourraient l'amener ŕ modifier son opinion (cf. ATF 125 I 135 consid. 6c/cc in fine, 430 consid. 7b; 124 I 211 consid. 4a, 285 consid. 5b; 115 Ia 11/12 consid. 3a; 106 Ia 161/162 consid. 2b). En regard du dossier tel que constitué - dont il n'est pas allégué qu'il soit incomplet - et des motifs retenus ci-aprčs (consid. 3.3), la comparution personnelle du recourant ainsi que l'audition des témoins qu'il avait requise s'avéraient superflues, de sorte que les premiers juges pouvaient s'en dispenser par appréciation anticipée des preuves. 1.3 Quant ŕ l'obligation d'organiser des débats publics, celle-ci présuppose une demande formulée de maničre claire et indiscutable par l'une des parties au procčs; de simples requętes de preuves, comme des demandes tendant ŕ une comparution ou ŕ une interrogation personnelle, ŕ un interrogatoire des parties, ŕ une audition des témoins ou ŕ une inspection locale, ne suffisent pas pour fonder une semblable obligation (cf. ATF 130 II 431 consid. 2.4). En l'espčce, le recourant a eu largement la possibilité de s'expliquer par écrit au cours des deux échanges d'écritures ordonnés par les premiers juges. Par ailleurs, il a sollicité devant ceux-ci, la fixation d'une audience de comparution personnelle, ainsi qu'une audition de témoins destinées ŕ établir les circonstances dans lesquelles la déclaration d'assurance et proposition d'adhésion avait été établie. Une telle demande constitue ŕ l'évidence une requęte de preuves, laquelle n'équivaut pas ŕ une demande formelle d'organiser des débats. On peut dčs lors admettre qu'en ne donnant pas suite ŕ la requęte du recourant, les premiers juges n'ont pas porté atteinte ŕ ses droits de partie, de sorte que le grief tiré d'une violation de l'art. 6 CEDH se révčle également mal fondé. 1.4 Quant ŕ l'obligation d'organiser des débats publics dans une procédure de deuxičme instance, celle-ci ne s'impose pas lorsque - comme en l'espčce - le recours ne soulčve aucune question de fait ou de droit qui ne puisse ętre jugée de maničre appropriée sur la base des pičces au dossier (RSAS 2004 p. 150). Aussi n'y a-t-il pas lieu de donner suite ŕ la demande formée en ce sens par le recourant devant la Cour de céans. 2. 2.1 Sur le fond, le litige porte d'une part sur la validité de la réserve d'assurance rétroactive instaurée par l'intimée et, d'autre part, sur le refus de prestations fondé sur cette réserve. 2.2 Ratione temporis, la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) du 6 octobre 2000, entrée en vigueur au 1er janvier 2003, n'est pas applicable au présent litige, dčs lors que le juge n'a pas ŕ prendre en considération les modifications du droit ou de l'état de fait postérieures ŕ la date déterminante de la décision litigieuse (ATF 129 V 115 consid. 2.2 et les références). 2.3 Les litiges portant sur l'institution d'une réserve d'assurance ne concernent pas l'octroi ou le refus de prestations d'assurance. Dans ce domaine, le pouvoir d'examen du Tribunal fédéral des assurances se limite donc aux griefs qui peuvent ętre invoqués en vertu des art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ. Cependant, il arrive fréquemment que dans la męme procédure de recours soit également litigieux, outre la réserve qui en constitue le motif, le refus de prestations de la caisse. Il faut alors examiner les deux questions de droit litigieuses en se fondant sur le męme état de fait, que le tribunal fédéral des assurances revoit avec un pouvoir d'examen étendu au sens de l'art. 132 OJ (principe de l'attraction). En revanche, l'appréciation juridique dépend de la nature de chacun des points litigieux: pour le litige en matičre de prestations, le tribunal n'est pas lié par les conclusions des parties et peut examiner l'opportunité de la décision attaquée; le problčme de la réserve ne peut, quant ŕ lui, ętre examiné que sous l'angle de l'art. 104 let. a OJ et, conformément ŕ l'art. 114 al. 1 OJ, le tribunal est lié par les conclusions des parties sur ce point (ATF 108 V 247 consid. 1b; RAMA 1986 n° K 687 p. 312 consid. 1). 2.4 Le jugement entrepris expose de maničre exacte et complčte les dispositions légales et la jurisprudence applicables en l'espčce, de sorte qu'il suffit d'y renvoyer. Par souci de clarté, la Cour de céans rappelle que la jurisprudence qualifie de réticence le fait de ne pas annoncer ŕ la caisse, en passant sous silence de maničre fautive, une maladie existante ou une maladie antérieure sujette ŕ rechute, que l'assuré connaissait ou devait connaître en faisant preuve de l'attention qu'on pouvait exiger de lui (ATF 125 V 294 consid. 2 et les références citées; RAMA 2004 no KV 298 p. 376 consid. 3). L'obligation de renseigner ne s'étend toutefois pas ŕ des indispositions survenues sporadiquement, qu'en toute bonne foi l'intéressé pouvait considérer comme des atteintes passagčres et sans importance ŕ son bien-ętre et que l'attention requise ne lui commande pas d'annoncer (ATF 109 V 38 consid. 1b et l'arręt cité). L'étendue de l'attention qu'on peut attendre de l'assuré dépend entre autres circonstances de la précision du questionnaire qui lui est adressé par la caisse; il faut juger avec plus de sévérité le silence de l'intéressé lorsque le questionnaire est établi de maničre minutieuse et concrčte que lorsqu'il invite ŕ fournir des renseignements sommaires et abstraits (ATF 96 V 4 consid. 3, ATFA 1967 p. 129; RJAM 1978 n° 309 p. 9). 3. 3.1 Les premiers juges ont retenu qu'au moment de son adhésion ŕ l'assurance d'une indemnité journaličre pour perte de gain en aoűt 2001, le recourant souffrait déjŕ de multiples affections doloureuses au niveau des deux membres supérieurs et de la nuque, d'un syndrome du tunnel carpien, de condrocalcinose articulaire et qu'il avait été victime d'une fracture de l'articulation métacarpienne du pouce gauche. Médicalement suivi ŕ partir de l'année 1996 ou ŕ tout le moins depuis l'été 2000 en raison des affections subies au niveau des membres supérieurs, il a en particulier été examiné et soigné en juillet et aoűt 2001, de sorte qu'il ne pouvait se considérer alors comme étant en parfaite santé. En outre, le traitement médical qui lui fűt prescrit durant cette période ne pouvait raisonnablement pas ętre compris comme celui afférent ŕ des indispositions sporadiques et passagčres. Aussi, l'assuré n'était-il pas dispensé de l'obligation d'annoncer les troubles précités ŕ la caisse intimée, de sorte que celle-ci était légitimée ŕ instituer des réserves d'assurance corrélatives pour cause de réticence. 3.2 Le recourant conteste avoir enfreint son devoir d'informer la caisse. Il explique que c'est l'agent d'assurance la représentant qui a rempli ŕ sa place la proposition d'assurance et déclaration d'adhésion, se satisfaisant, ŕ cette fin, de l'interroger en termes abstraits sur son état de santé et l'identité de son médecin traitant, mais sans prendre la peine de lui lire toutes les questions figurant au questionnaire médical, ni s'assurer qu'il les avait correctement comprises. Le recourant réfute s'ętre alors déclaré en bonne santé, alléguant avoir au contraire expressément mentionné au représentant de la caisse, ses problčmes de bursite au niveau des coudes, les interventions chirurgicales consécutives, les douleurs scapulaires ressenties depuis lors, la fracture intra-articulaire subie au niveau du premier métacarpien de la main gauche, ainsi que les consultations médicales effectuées au cours de l'été 2001 ŕ la suite de douleurs scapulaires et dorsales. Minimisant le sens et la portée de ces indications, l'agent d'assurance en aurait alors jugé le report sur le questionnaire médical comme étant superflu. L'intéressé ajoute que faute de maîtriser suffisamment la langue française et de disposer de connaissances juridiques, en particulier dans le domaine du droit des assurances, il n'avait aucune raison ni moyen de douter de la proposition d'assurance qu'en toute confiance, il a dčs lors signée sans mot dire. Cela étant, il fait grief aux premiers juges d'avoir abusé de leur pouvoir d'appréciation dans l'application faite en l'espčce de l'art. 69 LAMAL. 3.3 Il est établi au dossier que le recourant a souffert depuis l'été 2000 de multiples affections douloureuses et invalidantes aux membres supérieurs (cf. rapport du 8 mai 2002 du docteur B.________, rhumatologue) et ŕ la nuque. Dčs le mois de mars 2000, ces troubles l'ont contraint ŕ un trčs important absentéisme de son travail. Il a également multiplié les consultations orthopédiques et rhumatologiques, sans compter celles effectuées auprčs de son médecin traitant. Peu de temps avant la signature de sa demande d'adhésion (intervenue le 21 aoűt 2001), il a en particulier consulté ŕ quatre reprises au cours des mois de juillet et aoűt 2001 (10 et 20 juillet ainsi que 10 et 17 aoűt), les médecins du Service de rhumatologie, médecine physique et rééducation de l'Hôpital X.________. Enfin, il a subi ŕ partir du 9 juillet 2001, une période d'incapacité totale de travail d'une durée d'environ six semaines, la reprise ŕ plein temps d'une activité lucrative ayant été prévue pour le 23 aoűt 2001 seulement (cf. rapports du 20 aoűt 2001 des docteurs W.________ et E.________ et du 16 juin 2002 des docteurs W.________ et B.________, médecins auprčs du Service de rhumatologie, médecine physique et rééducation de l'Hôpital X.________). Compte tenu du caractčre chronique et durable des troubles douloureux présentés par le recourant ainsi que de leur sérieuse incidence sur sa capacité de travail, il paraît pour le moins surprenant que le représentant de la caisse ait fidčlement transcrit dans le questionnaire médical une hospitalisation de quinze jours en 1998, alors qu'il aurait sciemment minimisé des problčmes de santé plus graves et plus récents dont l'assuré lui aurait fait part. De plus, si tel avait été le cas, une pareille incohérence ne pouvait gučre échapper au recourant quand il a apposé sa signature au bas du questionnaire. Aussi, męme en admettant la véracité de ses allégués, y a-t-il lieu de retenir qu'il a fait preuve d'une singuličre passivité en souscrivant sans dire mot ŕ des déclarations manifestement fausses et dont il ne pouvait gučre ignorer le sens et la portée. Dans de telles conditions, il n'apparaît pas contraire aux rčgles de la bonne foi de lui faire porter la responsabilité d'indications non conformes ŕ la vérité ou incomplčtes (RAMA 2004 n° KV 298 p. 374). Sur le vu de ce qui précčde, le jugement entrepris n'est pas critiquable et le recours se révčle mal fondé. 4. Dans ses déterminations, la caisse intimée invite la Cour de céans ŕ réformer le jugement entrepris non pas par voie de cassation mais par reformatio in pejus, en rétablissant la réserve d'assurance afférente aux troubles anxio-dépressifs. A l'appui de ces conclusions, elle se prévaut du rapport médical établi le 20 aoűt 2001 par le docteur W.________, aux termes duquel un traitement anti-dépresseur a été proposé ŕ l'assuré et que celui-ci a émis le désir d'en parler avec son médecin traitant lors d'une prochaine consultation. En tant que le recourant avait indubitablement connaissance des troubles en question, c'est ŕ tort que les premiers juges en ont supprimé la réserve d'assurance. Une telle conclusion constitue une demande reconventionnelle, assimilable ŕ un recours joint. Or, l'institution du recours joint au recours de droit administratif est inconnue. La partie qui, comme en l'espčce, n'a pas interjeté recours de droit administratif dans le délai légal, ne peut que proposer l'irrecevabilité ou le rejet du recours formé par la partie adverse. Elle n'a plus la faculté de prendre des conclusions indépendantes (ATF 124 V 155 consid. 1, 114 V 244/245 consid. 4 et les références). Il est vrai que lorsque le litige concerne l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, le Tribunal fédéral des assurances peut s'écarter des conclusions des parties, ŕ l'avantage ou au détriment de celles-ci (art. 132 let. c OJ). Dans un tel cas, rien n'empęche la partie intimée de développer dans sa réponse au recours une argumentation qui conduira éventuellement le juge ŕ réformer ŕ son avantage la décision entreprise. Toutefois, la question soulevée in casu par la caisse porte sur l'institution d'une réserve d'assurance et ne concerne donc pas l'octroi ou le refus de prestations d'assurance. Le pouvoir d'examen du Tribunal fédéral des assurances se limite par conséquent aux griefs qui peuvent ętre invoqués en vertu des art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ et le Tribunal reste lié par les conclusions des parties (cf. consid. 2.3 supra). Les conclusions de la caisse intimée, dans la mesure oů celle-ci demande, sur le fond, autre chose que le rejet du recours, sont dčs lors irrecevables. 5. 5.1 Vu la nature du litige, la procédure est gratuite (art. 134 OJ). 5.2 Le recourant, qui succombe, ne saurait prétendre une indemnité de dépens (art. 159 OJ). Désigné d'office par la Cour de céans (cf. décision incidente du 24 décembre 2004), son avocat a droit ŕ une indemnité pour ses honoraires, supportée par la caisse du Tribunal; l'attention du recourant est cependant attirée sur le fait qu'il devra rembourser celle-ci, s'il devient ultérieurement en mesure de le faire (art. 152 al. 3 OJ). Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1. Le recours est rejeté. 2. Il n'est pas perçu de frais de justice. 3. Les honoraires de Me Charričre sont fixés ŕ 2'500 fr. (y compris la taxe ŕ la valeur ajoutée) pour la procédure fédérale et seront supportés par la caisse du tribunal. 4. Le présent arręt sera communiqué aux parties, ŕ la Cour des assurances sociales du Tribunal administratif du canton de Fribourg et ŕ l'Office fédéral de la santé publique. Lucerne, le 28 avril 2005 Au nom du Tribunal fédéral des assurances Le Président de la IIe Chambre: La Greffičre: