Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Cour des assurances sociales du Tribunal fédéral Cause {T 7} K 65/03 Arręt du 5 aoűt 2003 IIe Chambre Composition Mme et MM. les Juges Widmer, Ursprung et Frésard. Greffičre : Mme von Zwehl Parties R.________, recourante, représentée par Me Marcel-Henri Gard, Avocat, Route de Sion 1, 3960 Sierre, contre Mutuelle Valaisanne, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny, intimée Instance précédente Tribunal cantonal des assurances, Sion (Jugement du 2 mai 2003) Faits: A. R.________ est assurée auprčs de la Mutuelle Valaisanne (ci-aprčs : la Mutuelle) pour l'assurance obligatoire des soins, ainsi que pour diverses assurances complémentaires. Le 19 janvier 2002, elle a dű ętre hospitalisée en urgence ŕ l'Hôpital X.________ oů les médecins ont posé le diagnostic de ménorragies importantes sur utérus myomateux. Au cours de cette hospitalisation qui a duré quatre jours, il a été décidé de pratiquer une hystérectomie élective le 8 février suivant. Le 23 janvier 2002, R.________ est partie en Italie pour rendre visite ŕ sa famille. Dčs son arrivée, ressentant des douleurs et, selon ses dires, victime d'une nouvelle hémorragie, elle a consulté le docteur A.________, chirurgien en gynécologie ŕ la Casa di cura Y.________. L'échographie réalisée ŕ cette occasion a confirmé le diagnostic des médecins suisses. Le 24 janvier 2002, R.________ a été admise dans cet établissement, oů elle a été opérée le lendemain d'un fibrome ŕ l'utérus. De retour en Suisse, la prénommée a transmis ŕ la Mutuelle les factures relatives ŕ son séjour hospitalier en Italie. Aprčs avoir recueilli des renseignements complémentaires, et requis l'avis de son médecin-conseil, la Mutuelle a informé l'assurée qu'elle refusait de lui rembourser ces frais, motif pris que le traitement subi n'avait pas été prodigué en urgence (décision du 9 aoűt 2002). Saisie d'une opposition, la Mutuelle l'a écartée par une nouvelle décision du 14 octobre 2002. B. Par jugement du 2 mai 2003, le Tribunal des assurances du canton du Valais a rejeté le recours formé par l'assurée contre la décision sur opposition de la Mutuelle. A l'instar de cette derničre, le tribunal a considéré que le critčre de l'urgence n'était pas rempli dans le cas particulier. C. R.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle requiert l'annulation. Elle conclut, sous suite de frais et dépens, ŕ ce que la Mutuelle soit condamnée ŕ lui verser la somme de 17'708 fr. 70 avec intéręts ŕ 5 % dčs le 19 juillet 2002. La Mutuelle conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé ŕ se déterminer. Considérant en droit: 1. Le litige porte sur la prise en charge d'un traitement médical prodigué en janvier 2002. L'accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d'une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres d'autre part (ALCP), qui rčgle - en particulier ŕ son annexe II - la coordination des systčmes de sécurité sociale n'est donc pas applicable ŕ la présente procédure, dčs lors qu'il est entré en vigueur le 1er juin 2002 (cf. ATF 128 V 315, plus spécialement p. 320 consid. 1e/aa). Il n'y a dčs lors pas lieu d'examiner le cas sous l'angle des rčgles de coordination des systčme nationaux. On ajoutera que la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), entrée en vigueur le 1er janvier 2003, n'est pas non plus applicable en l'espčce, eu égard ŕ la date - déterminante - ŕ laquelle la décision sur opposition litigieuse a été rendue (ATF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b). 2. 2.1 Aux termes de l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coűts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies ŕ l'étranger pour des raisons médicales (premičre phrase). Par Ťraison médicaleť, il faut entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a pas en Suisse d'équivalent de la prestation ŕ fournir (voir ATF 128 V 77 consid. 1b). 2.2 D'aprčs l'art. 36 al. 2 OAMal (fondé sur la délégation de compétence de l'art. 34 al. 2 LAMal), l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coűt des traitements effectués en cas d'urgence ŕ l'étranger. Il y a urgence selon la męme disposition, lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement ŕ l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié; il n'y a pas urgence lorsque l'assuré se rend ŕ l'étranger dans le but de suivre ce traitement. Ce qui est donc déterminant c'est que l'assuré ait subitement besoin et de maničre imprévue d'un traitement ŕ l'étranger. Il faut que des raisons médicales s'opposent ŕ un report du traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse inapproprié (Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 88 n° 176). 3. En l'espčce, on doit constater avec les premiers juges que le traitement litigieux ne remplit pas la condition de l'urgence. L'allégation de la recourante selon laquelle elle aurait été victime d'hémorragies est contredite de maničre convaincante par le médecin-conseil de la caisse, qui constate que l'hémoglobine du bilan pré-opératoire du 24 janvier 2002 présente le męme résultat que celle relevée ŕ la sortie de l'Hôpital X.________ le 22 janvier 2002 (prise de position du 30 juillet 2002). Les documents médicaux émanant des médecins qui ont soigné la recourante en Italie ne font aucune mention d'une situation d'urgence (p. ex. admission dans un service d'urgence; nécessité d'opérer en urgence). Par ailleurs, il est établi que l'opération a eu lieu deux jours aprčs la consultation d'un médecin en Italie. Aucune pičce n'atteste que la patiente n'eűt pas pu revenir en Suisse, męme par ses propres moyens, pendant ce laps de temps. Il faut observer enfin que, dans le questionnaire qu'elle a rempli ŕ l'intention de l'intimée le 14 février 2002, la recourante a indiqué sous ch. 3 et 4 qu'elle avait souffert d'un fibrome ŕ l'utérus et qu'il s'était agi d'une Ťmaladie soudaineť (en réponse ŕ la question lui demandant si l'on était en présence d'un accident ou d'une maladie soudaine). A celle lui demandant pour quelle raison le traitement avait été effectué ŕ l'étranger, elle a répondu : ŤHaute qualification et spécialisationť. Sur le vu de cette derničre réponse et de l'ensemble des circonstances, on est fondé ŕ considérer que la raison liée au choix d'un spécialiste en Italie a été l'élément prépondérant qui a motivé en l'occurrence un traitement ŕ l'étranger. On retiendra enfin que la recourante, ŕ aucun stade de la procédure, n'a produit d'attestation médicale qui eűt permis de penser que l'intervention fűt urgente ou qu'un retour prématuré en Suisse fűt médicalement inapproprié. 4. 4.1 La recourante soutient que les soins litigieux doivent, quoi qu'il en soit, ętre pris en charge par son assureur, indépendamment de la condition d'urgence. Elle se fonde sur l'art. 36 al. 1 OAMal (édicté en vertu de la délégation de compétence de l'art. 34 al. 2 LAMal) qui prévoit que le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne les prestations dont les coűts occasionnés ŕ l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'ils ne peuvent ętre fournis en Suisse. Or, la recourante allčgue ŕ ce propos que l'opération subie en Italie ne pouvait pas ętre réalisée en Suisse, l'Hôpital X.________ ne disposant pas des Ťconnaissances et de la technique nécessairesť. 4.2 A ce jour, comme l'a constaté le Tribunal fédéral des assurances (ATF 128 V 75), le DFI n'a pas fait usage de la sous-délégation figurant ŕ l'art. 36 al. 1 OAMal (sur les raisons de cette abstention, voir ATF 128 V 76 ad let. D). Dans le męme arręt, le Tribunal fédéral des assurances a toutefois considéré que le Conseil fédéral avait clairement manifesté sa volonté de faire usage de la faculté prévue ŕ l'art. 34 al. 2 LAMal, dčs lors que non seulement il avait délégué au DFI le soin d'établir la liste des prestations qui ne peuvent ętre fournies en Suisse, mais qu'il s'était également occupé de fixer le cadre de la prise en charge de ces coűts (36 al. 4 OAMal). Par conséquent, le non-établissement d'une liste par le DFI ne fait pas obstacle, de maničre générale et absolue, ŕ la prise en charge de tels traitements. Pour autant, on ne saurait en déduire que tous les traitements ŕ l'étranger doivent ętre pris en charge par les assureurs-maladie au titre de l'assurance obligatoire des soins. La condition préalable est que le traitement ne puisse pas - d'un point de vue médical - ętre administré en Suisse. Or, dans le cas particulier, s'il est possible que l'Hôpital X.________ ne soit pas ŕ męme de fournir le traitement en cause, on ne saurait en conclure - vu la nature des soins prodigués - qu'aucun autre établissement en Suisse ne serait en mesure de fournir ce traitement (p. ex. l'hôpital de Sion ou un établissement dans un autre canton que celui du Valais). La recourante ne le prétend du reste pas. 5. Pour le surplus, il n'y a pas lieu d'examiner si la recourante peut prétendre des prestations au titre des assurances complémentaires qu'elle a conclues, notamment l'assurance ŤMundoť (voir ATF 124 V 135 consid. 3 et les références citées). Le recours se révčle ainsi mal fondé. Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1. Le recours est rejeté. 2. Il n'est pas perçu de frais de justice. 3. Le présent arręt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances et ŕ l'Office fédéral des assurances sociales. Lucerne, le 5 aoűt 2003 Au nom du Tribunal fédéral des assurances La Juge présidant la IIe Chambre: La Greffičre: