KVR 26/07 - Kartellsenat

BUNDESGERICHTSHOF BESCHLUSS KVR 26/07 Verk374ndet am: 16. Januar 2008 Walz Justizamtsinspektor als Urkundsbeamter der Gesch344ftsstelle in der Kartellverwaltungssache Nachschlagewerk: ja BGHZ: ja BGHR: ja Kreiskrankenhaus Bad Neustadt GWB 247 19 Abs. 2, 247247 35, 36 Abs. 1; SGB V 247 69 a) Der Zusammenschluss von Krankenh344usern unterliegt der Zusammen-schlusskontrolle nach den 247247 35 bis 43 GWB unabh344ngig davon, ob Be-handlungsleistungen f374r gesetzlich oder privat versicherte Patienten ange-boten werden. b) Ma337gebliche Nachfrager auf dem f374r die Zusammenschlusskontrolle von Krankenh344usern relevanten Angebotsmarkt sind auch im Anwendungsbe-reich des Sachleistungsprinzips der gesetzlichen Krankenversicherung die Patienten. c) Ist Zielobjekt eines Zusammenschlusses von Krankenh344usern ein Allge-meinkrankenhaus mit daf374r typischen Fachabteilungen, ist der sachlich re-levante Markt der Markt f374r akutstation344re Krankenhausdienstleistungen. d) Der f374r die Zusammenschlusskontrolle r344umlich relevante Markt umfasst alle Nachfrager, die nach den tats344chlichen Verh344ltnissen als Abnehmer f374r das Angebot der am Zusammenschluss beteiligten Unternehmen in Be-tracht kommen und deren wettbewerbliche Handlungsm366glichkeiten durch den Zusammenschluss betroffen und insbesondere beschr344nkt werden k366nnen. F374r den Markt akutstation344rer Krankenhausdienstleistungen blei-ben daher Patienten au337er Betracht, die die Leistungen der am Zusam-menschluss beteiligten Krankenh344user im Hinblick auf die r344umliche Ent-fernung nicht nachfragen. Kommt andererseits f374r die Patienten auf dem so abgegrenzten Markt als Bezugsalternative auch die Leistung eines Kran-kenhauses au337erhalb dieses Gebiets in Betracht, handelt es sich um ein Angebot im r344umlich relevanten Markt. BGH, Beschl. v. 16. Januar 2008 - KVR 26/07 - OLG D374sseldorf - 2 - Der Kartellsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die m374ndliche Verhandlung vom 16. Januar 2008 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. Bornkamm und die Richter Dr. Raum, Prof. Dr. Meier-Beck, Dr. Strohn und Dr. Kirchhoff beschlossen: Die Rechtsbeschwerde gegen den Beschluss des 1. Kartellsenats des Oberlandesgerichts D374sseldorf vom 11. April 2007 wird auf Kosten der Betroffenen zur374ckgewiesen. Der Gegenstandswert des Rechtsbeschwerdeverfahrens wird auf 10 Mio. 200 festgesetzt. Gr374nde: A. Die Betroffene zu 1 (nachfolgend: Rh366n AG) geh366rt zu den f374hrenden privaten Krankenhauskonzernen in Deutschland. Im Jahr 2004 erzielte die Rh366n AG konsolidierte Umsatzerl366se in H366he von mehr als 1 Mrd. 200 und einen Konzerngewinn von 76,4 Mio. 200. Ihre Eigenkapitalquote betrug mehr als 40%. Die Investitionen in H366he von 112,5 Mio. 200 im Jahr 2003 konnte die Rh366n AG vollst344ndig aus dem Cash-Flow finanzieren. Sie ist mit 45 Kliniken und insge-samt 14.690 Betten an 34 Standorten in acht Bundesl344ndern vertreten. An ih-rem Stammsitz in Bad Neustadt betreibt die Rh366n AG vier Fachkliniken mit ins-gesamt 374ber 1.412 Betten. In dem 24 km von Bad Neustadt entfernten Bad Kis-singen ist sie mit dem St.-Elisabeth-Krankenhaus und mit dem Heinz-Kalk-Krankenhaus vertreten. 1 - 3 - Der Betroffene zu 2 betreibt nur noch das als Eigenbetrieb gef374hrte Kreiskrankenhaus Bad Neustadt (nachfolgend: KKH Bad Neustadt). Das etwa 20 km von Bad Neustadt entfernte Kreiskrankenhaus Mellrichstadt ist zum 31. Dezember 2006 geschlossen worden. 2 3 Im September 2004 meldete die Rh366n AG beim Bundeskartellamt das Vorhaben an, durch ihre 100%-ige Tochtergesellschaft, die Betroffene zu 3, von dem Betroffenen zu 2 die Aktiva und Passiva sowie den Gesch344ftsbetrieb der Kreiskrankenh344user in Bad Neustadt und Mellrichstadt zu erwerben. Das Bundeskartellamt hat das Zusammenschlussvorhaben untersagt (WuW/E DE-V 1087), weil es zur Entstehung bzw. Verst344rkung einer marktbe-herrschenden Stellung der Rh366n AG auf dem Markt f374r akutstation344re Kranken-hausleistungen in den r344umlichen M344rkten Bad Neustadt/Bad Kissingen (PLZ-Bereich 97600 bis 97729) und Meiningen (PLZ-Bereich 98560 bis 98639) f374h-ren werde. 4 Das Beschwerdegericht hat die Beschwerden der Betroffenen zur374ckge-wiesen (OLG D374sseldorf WuW/E DE-R 1958). Hiergegen wenden sich die Be-troffenen mit der - vom Beschwerdegericht zugelassenen - Rechtsbeschwerde. Das Bundeskartellamt beantragt, die Rechtsbeschwerde zur374ckzuweisen. 5 B. Das Beschwerdegericht hat die 247247 35 ff. GWB auf Zusammenschl374sse von Krankenh344usern f374r anwendbar gehalten und die Voraussetzungen f374r eine Untersagung des Zusammenschlussvorhabens nach 247 36 Abs. 1 GWB bejaht. Zur Begr374ndung hat es ausgef374hrt: 6 247 69 SGB V entziehe lediglich die Rechtsbeziehungen zwischen Kran-kenkassen und Krankenh344usern dem Anwendungsbereich des Kartellrechts, 7 - 4 - schlie337e jedoch die Vorschriften 374ber die Fusionskontrolle beim Zusammen-schluss von Krankenh344usern nicht aus. Ebensowenig werde die Fusionskontrol-le durch die Regelungen des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Kran-kenh344user und zur Regelung der Krankenhauspfleges344tze (Krankenhausfinan-zierungsgesetz - KHG) verdr344ngt. Ein Zielkonflikt zwischen Wettbewerbsrecht und Gesundheitspolitik bestehe nicht. Krankenh344user seien Unternehmen im Sinne des Wettbewerbsrechts, zwischen denen ein Wettbewerb um Patienten stattfinde. Auch der gesetzlich versicherte Patient k366nne zwischen mehreren in Betracht kommenden Kran-kenh344usern w344hlen. Zwar seien die Krankenhausdienstleistungen f374r gesetzlich versicherte Patienten in erheblichem Umfang reglementiert und insoweit insbe-sondere ein Preiswettbewerb ausgeschlossen. Der Wettbewerb der Kranken-h344user finde jedoch 374ber die Qualit344t der Krankenversorgung statt. Die gesetz-lichen Vorgaben f374r die Qualit344t von Krankenhausleistungen lie337en erheblichen Spielraum zur qualitativen Differenzierung zwischen den Krankenh344usern, etwa bei der Qualit344t der Behandlungsleistung und -ergebnisse, der operativen Aus-stattung und Organisation der Versorgungsabl344ufe sowie der Unterbringung und Verpflegung der Patienten wie auch der Freundlichkeit des Pflegepersonals und seiner F344higkeit, auf die W374nsche und Bed374rfnisse der Patienten einzuge-hen. 8 Das Beschwerdegericht hat offengelassen, ob in 334bereinstimmung mit dem Bundeskartellamt in sachlicher Hinsicht auf einen einheitlichen Markt f374r akutstation344re Krankenhausdienstleistungen abzustellen sei oder ob - was n344-herliege - der Markt f374r Krankenhausleistungen weiter nach medizinischen Fachbereichen zu unterteilen sei. Bei beiden Marktabgrenzungen erf374lle das Zusammenschlussvorhaben die Untersagungsvoraussetzungen, wobei bei ei- 9 - 5 - ner an medizinischen Fachbereichen orientierten Marktabgrenzung daf374r der Fachbereich Innere Medizin ma337geblich sei. 10 Das Bundeskartellamt habe den r344umlich relevanten Markt zutreffend auf der Basis des tats344chlichen Verhaltens der Patienten in der Vergangenheit er-mittelt und auf das Gebiet Bad Neustadt/Bad Kissingen beschr344nkt. Dem stehe nicht entgegen, dass sich in den Jahren 2003 und 2004 etwa 35% der in der Region Bad Neustadt/Bad Kissingen ans344ssigen Patienten au337erhalb dieser Region h344tten station344r behandeln lassen. Denn es fehle an einer wechselseiti-gen Durchdringung, weil es keine umgekehrten Wanderbewegungen aus den angrenzenden Gebieten in die Region Bad Neustadt/Bad Kissingen gebe. Des-halb sei unerheblich, dass das Krankenhaus Leopoldina in Schweinfurt und das Universit344tsklinikum in W374rzburg von Patienten aus dem Markt Bad Neu-stadt/Bad Kissingen in gewissem Umfang als Behandlungsalternative wahrge-nommen worden seien. Es handele sich insoweit um eine hinzunehmende Un-sch344rfe im Randbereich. Das im Jahr 2005 fertiggestellte Teilst374ck der Bundes-autobahn zwischen Erfurt und Schweinfurt lasse keine signifikante Verschie-bung der Grenzen des vom Bundeskartellamt festgestellten Regionalmarktes erwarten. Die damit verbundene Verk374rzung der Fahrzeit nach Schweinfurt und W374rzburg bedeute insbesondere nicht zugleich eine wechselseitige Durchdrin-gung der Gebiete. Unter Ber374cksichtigung insbesondere des Marktanteilsabstands zu den n344chsten Wettbewerbern wie auch der 374berlegenen Finanzkraft der Rh366n AG sei zu erwarten, dass durch den Zusammenschluss eine marktbeherrschende Stellung der Rh366n AG entstehen bzw. verst344rkt werde. Ihr Marktanteil belaufe sich auf dem vom Bundeskartellamt abgegrenzten Markt f374r akutstation344re Krankenhausleistungen im Bereich Bad Neustadt/Bad Kissingen nach dem Zu- 11 - 6 - sammenschluss auf 374ber 90%. Auf dem vom Beschwerdegericht f374r ma337geb-lich gehaltenen Markt f374r Innere Medizin wachse der Marktanteil der Rh366n AG durch den Zusammenschluss von 50 bis 55% um 25 bis 30% auf 80 bis 85%. 12 Das Zusammenschlussvorhaben sei auch kausal f374r die festgestellte Entstehung bzw. Verst344rkung der marktbeherrschenden Stellung der Rh366n AG. Die Liquidation bzw. Schlie337ung des Kreiskrankenhauses Bad Neustadt stelle nicht die einzige Alternative zum Zusammenschluss dar. Ebensowenig trete durch das Zusammenschlussvorhaben eine Verbesserung der Wettbewerbsbe-dingungen ein, die die Nachteile der Marktbeherrschung 374berwiege. C. Die gegen diese Beurteilung gerichteten Angriffe der Rechtsbe-schwerde haben keinen Erfolg. Das Beschwerdegericht hat zutreffend die Un-tersagungsverf374gung des Bundeskartellamts best344tigt. 13 I. Der Zusammenschluss von Krankenh344usern unterliegt den Vorschrif-ten 374ber die Fusionskontrolle nach den 247247 35 bis 43 GWB. 14 1. Weder die sozialrechtlichen Regelungen der gesetzlichen Krankenver-sicherung noch die Bestimmungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes schlie337en die Anwendbarkeit der Fusionskontrollvorschriften aus. 15 a) Das Beschwerdegericht hat zutreffend erkannt, dass 247 69 SGB V die Anwendung der 247247 35 ff. GWB auf Zusammenschl374sse von Krankenh344usern nicht ausschlie337t. 16 247 69 SGB V bestimmt, dass die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verb344nde zu den Krankenh344usern und ihren Verb344nden abschlie337end durch das Sozialrecht geregelt werden. Nach ihrem Wortlaut betrifft diese Vor- 17 - 7 - schrift nicht die Rechtsbeziehungen von Krankenh344usern untereinander. Aus der systematischen Einordnung des 247 69 SGB V ergibt sich ebenfalls kein An-haltspunkt daf374r, dass diese Regelung 374ber ihren Wortlaut hinaus auch Zu-sammenschl374sse unter Krankenh344usern betreffen soll. Das F374nfte Buch des Sozialgesetzbuchs regelt ausschlie337lich die gesetzliche Krankenversicherung. 18 Auch dem Zweck des Gesetzes ist nichts f374r einen Ausschluss der Zu-sammenschlusskontrolle bei Krankenhausfusionen zu entnehmen. Mit der Neu-regelung des 247 69 SGB V wurde das Ziel verfolgt, die T344tigkeiten der Kranken-kassen, die im Zusammenhang mit der Erf374llung ihres 366ffentlich-rechtlichen Versorgungsauftrags stehen, dem Privatrecht und insbesondere dem Wettbe-werbs- und Kartellrecht vollst344ndig zu entziehen (vgl. den Entwurf des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000, BT-Drucks. 14/1245, S. 68; BGH, Beschl. v. 14.3.2000 - KZB 34/99, WuW/E DE-R 469 - H366rger344teakustik; ferner Neumann, WuW 1999, 961, 963 ff.). Im Hinblick auf diesen Zweck kann 247 69 SGB V zwar auch die Beziehungen von Leistungserbringern - zu denen die Krankenh344user geh366ren - untereinander erfassen. Dies ist jedoch nur der Fall, soweit es um Handlungen in Erf374llung des 366ffentlich-rechtlichen Versorgungsauftrags der Krankenkassen geht (vgl. BGH, Urt. v. 23.2.2006 - I ZR 164/03, GRUR 2006, 517 Tz. 23 = WRP 2006, 747 - Blutdruckmessungen). Krankenh344user, die sich zusammenschlie337en, erf374llen dabei nicht diesen Versorgungsauftrag. Sie ver-344ndern nur in ihrem eigenen Interesse die Strukturen, die f374r die Erf374llung des 366ffentlich-rechtlichen Versorgungsauftrags der Krankenkassen zur Verf374gung stehen. Da es zu Handlungen in Erf374llung dieses Auftrags erst nach Schaffung entsprechender Strukturen kommen kann, ist die Schaffung der Struktur selbst noch keine derartige Handlung. Die von dem Beschwerdegericht angesproche-nen Auswirkungen eines infolge einer Krankenhausfusion eingetretenen Tr344-gerwechsels auf die Zulassung als Plankrankenhaus im Sinne des 247 8 KHG und - 8 - die bisherige F366rderung des Krankenhauses ergeben sich ebenfalls nicht aus den Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Krankenh344usern oder denjenigen der Krankenh344user untereinander bei der Auftragserf374llung f374r die Krankenkassen. 19 Im Ergebnis zutreffend hat das Beschwerdegericht auch angenommen, dass die Fusionskontrolle nicht durch die sogenannte Drittbetroffenheitsklausel des 247 69 Satz 5 SGB V ausgeschlossen ist. Dies folgt schon daraus, dass die Krankenh344user Leistungserbringer im Sinne des 247 69 SGB V und daher nicht Dritte gem344337 Satz 5 dieser Norm sind. b) Die Vorschriften 374ber die Fusionskontrolle werden auch nicht durch die Regelungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes verdr344ngt. Die Rege-lungsbereiche der Fusionskontrolle und der Krankenhausfinanzierung sind un-terschiedlich. Zweck der Krankenhausfinanzierung ist gem344337 247 1 Abs. 1 KHG die wirtschaftliche Sicherung der Krankenh344user. Anspruch auf staatliche F366r-derung haben die Krankenh344user, die anhand der Merkmale Bedarfsgerechtig-keit, Leistungsf344higkeit und Kosteng374nstigkeit in den jeweiligen Krankenhaus-plan des Landes aufgenommen worden sind (247247 6, 8 KHG). Durch die staatli-che F366rderung und wirtschaftliche Planung des Krankenhauswesens wird in erheblichem Ma337e regulierend auf den Marktzutritt, die Marktbedingungen und die Marktentfaltung der Krankenh344user Einfluss genommen. Die Auswirkungen einer Fusion von Krankenh344usern auf die Marktstruktur werden im Rahmen der Krankenhausfinanzierung und Krankenhausplanung jedoch nicht 374berpr374ft. Ein infolge einer Fusion bei einem in den Krankenhausplan aufgenommenen Kran-kenhaus eingetretener Tr344gerwechsel wird von der zust344ndigen Landesbeh366rde nur in krankenhaus- und f366rderungsrechtlicher Hinsicht ber374cksichtigt. Die 20 - 9 - Marktstellung, die sich f374r die beteiligten Krankenh344user nach der Fusion ergibt, ist f374r diese Pr374fung ohne Bedeutung. 21 2. Krankenh344user sind Unternehmen im Sinne des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschr344nkungen. Nach dem f374r dieses Gesetz ma337geblichen funktionalen Unternehmensbegriff wird die Unternehmenseigenschaft durch jede selbst344ndige T344tigkeit im gesch344ftlichen Verkehr begr374ndet, die auf den Austausch von Waren oder gewerblichen Leistungen gerichtet ist, und sich nicht auf die Deckung des privaten Lebensbedarfs beschr344nkt (vgl. BGH, Beschl. v. 9.3.1999 - KVR 20/97, WuW/E DE-R 289, 291 - Lottospielgemein-schaft, m.w.N.; Nordemann in Loewenheim/Meessen/Riesenkampff, GWB, 247 1 Rdn. 19). Krankenh344user bieten gesetzlich Versicherten und Privatpatienten gegen Entgelt medizinische Behandlungsleistungen an. Sie handeln dabei nicht hoheitlich. Das Urteil des Gerichtshofs der Europ344ischen Gemeinschaften in der Rechtssache "Fenin" (Urt. v. 11.7.2006 - C-205/03 P, Slg. 2006, I-6295 = WuW/E EU-R 1213 Tz. 25 f.) steht einer Unternehmenseigenschaft der Kran-kenh344user schon deshalb nicht entgegen, weil f374r die Zusammenschlusskon-trolle die Stellung der Krankenh344user als Anbieter von Behandlungsleistungen ma337geblich ist. 3. Der Fusionskontrolle unterliegen Zusammenschl374sse nur insoweit, als sie sich auf einen Markt beziehen, der Wettbewerbskr344ften unterworfen ist. Das ist bei dem vorliegenden Zusammenschluss der Fall. Die Krankenh344user bieten station344re Behandlung sowohl f374r gesetzlich versicherte Patienten wie auch f374r Privatpatienten auf einem Markt im Sinne der deutschen Fusionskontrolle an. Bez374glich der Privatpatienten erhebt die Rechtsbeschwerde dagegen keine Ein-w344nde. Es fehlt an einem solchen Markt aber auch nicht hinsichtlich der gesetz-lich Versicherten. 22 - 10 - a) Station344re Krankenhausbehandlung wird auch gesetzlich Versicherten aufgrund eines entgeltlichen Leistungsaustauschs gew344hrt, bei dem Angebot und Nachfrage durch einen privatrechtlichen Vertrag zusammengef374hrt werden. Die Krankenhausbehandlung von Kassenpatienten erfolgt daher auf einem Markt, dessen Marktstruktur entsprechend dem Regelungszweck der Fusions-kontrolle vor der Entstehung oder Verst344rkung einer marktbeherrschenden Stel-lung zu sch374tzen ist. 23 aa) Zwischen dem Krankenhaus und dem Kassenpatienten wird ein zivil-rechtlicher Behandlungsvertrag abgeschlossen, bei dem - unbeschadet des Sachleistungsprinzips der gesetzlichen Krankenversicherung - der Patient selbst Vertragspartei wird (BGHZ 163, 42, 46; BGH, Urt. v. 9.5.2000 - VI ZR 173/99, NJW 2000, 3429, 3430; Genzel in Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, 3. Aufl., 247 92 Rdn. 6; Richardi in Staudinger, Kommentar zum BGB, Bearbeitung 2005, vor 247247 611 ff. Rdn. 1265; indifferent H366fler in Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, Stand 2007, 247 39 SGB V Rdn. 45). Aus dem Behandlungsvertrag erwirbt der Patient einen unmittelbaren eigenen An-spruch auf Krankenhausbehandlung und damit die Hauptleistung des Kranken-hauses. 24 bb) Die station344re Behandlung im Krankenhaus erfolgt entgeltlich. Dem Krankenhaus steht f374r die erbrachten Behandlungsleistungen ohne weiteres ein entsprechender Zahlungsanspruch zu. Zahlungspflichtig ist bei gesetzlich Ver-sicherten allerdings nicht der Patient, sondern allein die Krankenkasse (BGHZ 163, 42, 46; Genzel aaO 247 87 Rdn. 44). Das privatrechtliche Behandlungsver-h344ltnis wird von dem 366ffentlich-rechtlichen Abrechnungsverh344ltnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus 374berlagert (BGHZ 89, 250, 255; Genzel aaO 247 87 Rdn. 44; Richardi aaO). Der unmittelbare Zahlungsanspruch des Kranken- 25 - 11 - hauses folgt aus einem Sicherstellungsvertrag nach 247 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V oder in Ermangelung eines solchen aus der einschl344gigen Pflegesatz-vereinbarung (BSGE 89, 104, 105; 92, 300, 302). Die Zahlungspflicht der Kran-kenkasse ist das Korrelat zu der vom Krankenhaus gem344337 247 108 SGB V ge-gen374ber den Kassenpatienten 374bernommenen Behandlungspflicht; die Kosten-374bernahmeerkl344rung der Krankenkasse hat keine konstitutive, sondern nur eine beweisrechtliche Funktion. Ohne Erfolg versucht die Rechtsbeschwerde, eine Parallele zwischen dem vorliegenden Fall und Zusammenschlussvorhaben bei Anzeigenbl344ttern oder frei empfangbaren Fernsehsendern zu ziehen, bei denen kein fusions-rechtlich relevanter Leser- oder Zuschauermarkt bestehe (vgl. BKartA WuW/E DE-V 334, 335 - akzent; WuW/E DE-V 1163, 1166 - Axel Springer AG/ProSieben-Sat.1 Media AG). Bei Gratiszeitungen und beim frei empfangba-ren Fernsehen zahlt die werbende Wirtschaft f374r die Schaltung der Anzeige bzw. die Ausstrahlung des Werbespots. Hingegen wird f374r die M366glichkeit, die Zeitung lesen und das Fernsehprogramm sehen zu k366nnen, kein Entgelt ver-langt. Deshalb fehlt es dort an einer Leistung, die dem Zuschauer oder Leser entgeltlich gew344hrt wird. Demgegen374ber entsteht der Zahlungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse erst mit der tats344chlichen Inanspruch-nahme von Behandlungsleistungen durch einen konkreten Versicherten. Die Zahlung der Krankenkasse an das Krankenhaus ist daher Entgelt f374r die Inan-spruchnahme der Behandlungsleistung. 26 b) Ein der Fusionskontrolle zug344nglicher Markt fehlt auch nicht deshalb, weil der entgeltliche Leistungsaustausch bei der Krankenhausbehandlung von Kassenpatienten aufgrund einer abschlie337end sozialrechtlich geregelten Nach-frage erfolgen w374rde. Die Rechtsbeschwerde meint, Nachfrager der station344ren 27 - 12 - Krankenhausbehandlung f374r Kassenpatienten seien die Krankenkassen, deren Nachfraget344tigkeit nach 247 69 SGB V nur dem Sozialrecht unterstellt sei und da-her einen fusionsrechtlich relevanten Markt nicht begr374nden k366nne. Dem kann nicht gefolgt werden. 28 aa) Fusionsrechtlich ma337gebliche Marktgegenseite f374r das Angebot von Krankenhausleistungen sind auch im Anwendungsbereich des Sachleistungs-prinzips der gesetzlichen Krankenversicherung die Patienten und nicht die Krankenkassen. Der Senat hat f374r Sachverhalte, die in den Geltungsbereich des Sachleis-tungsprinzips der gesetzlichen Krankenversicherung fielen, bereits entschieden, dass bei den Tatbest344nden der unbilligen Behinderung (247 20 GWB) und des Boykotts (247 21 Abs. 1 GWB) derjenige Nachfrager ist, der die Auswahl zwi-schen mehreren Leistungserbringern zu treffen hat (BGH, Urt. v. 27.4.1999 - KZR 54/97, WuW/E DE-R 303, 305 - "Sitzender Krankentransport"; Urt. v. 14.3.2000 - KZR 15/98, WuW/E DE-R 487, 489 - Zahnersatz aus Manila). Nichts anderes gilt f374r die - zur Annahme eines fusionsrechtlich relevanten Marktes erforderliche - Bestimmung der ma337geblichen Marktgegenseite bei einem Zusammenschluss von Anbietern. Denn derjenige, der 374ber die Auswahl des Leistungserbringers entscheidet, f374hrt Angebot und Nachfrage zusammen; seine Handlungsspielr344ume bei der Auswahlentscheidung werden durch den Zusammenschluss beschr344nkt. 29 Der gesetzlich versicherte Patient, der station344rer Behandlung bedarf, w344hlt als Marktteilnehmer das Krankenhaus autonom unter den nach 247 108 SGB V zur Behandlung von Kassenpatienten zugelassenen Krankenh344usern aus. Zwar wird diese Wahlfreiheit in gewissem Umfang durch einen gesetzli-chen Kostenanreiz eingeschr344nkt. Nach 247 73 Abs. 4 Satz 3 SGB V hat der be- 30 - 13 - handelnde Kassenarzt in geeigneten F344llen die beiden n344chsterreichbaren, f374r die vorgesehene Krankenhausbehandlung geeigneten Krankenh344user an-zugeben; entscheidet sich der Patient dann ohne zwingenden Grund f374r ein anderes Krankenhaus, k366nnen ihm die Mehrkosten ganz oder teilweise aufer-legt werden (247 39 Abs. 2 SGB V). Seine grunds344tzlich bestehende Wahlfreiheit wird dadurch aber nicht beseitigt. Der Arzt wird durch 247 73 Abs. 4 SGB V nicht gehindert, bei der Angabe der Krankenh344user seine pers366nlichen Kenntnisse und Erfahrungen zu ber374ck-sichtigen, etwa 374ber die pers366nliche Qualifikation der 304rzte f374r die notwendige Behandlung, die Qualit344t der pflegerischen Betreuung, die Behandlung in fr374he-ren Einweisungsf344llen oder die l344ngere Abwesenheit oder das endg374ltige Aus-scheiden eines qualifizierten Operateurs (vgl. Hess in Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand 2007, 247 73 SGB V Rdn. 35). Dies sind qualita-tive Kriterien, die der Patient auch bei einer v366llig autonomen Auswahlentschei-dung ber374cksichtigen w374rde. Ebenfalls wird der Arzt Hinweisen des Patienten auf eigene oder fremde negative Erfahrungen in einem bestimmten Kranken-haus Rechnung tragen, die auch als zwingender Grund f374r die Wahl eines an-deren Krankenhauses nach 247 39 Abs. 2 SGB V ausreichen k366nnen (vgl. H366fler aaO 247 39 SGB V Rdn. 32). Au337erdem ist Ausgangspunkt f374r die Ermittlung der Mehrkosten das in der 344rztlichen Einweisung genannte Krankenhaus mit den h366chsten Pfleges344tzen (LSG Brandenburg, Urt. v. 9.3.2005 - L 24 KR 5/04, ju-ris; H366fler aaO). Der Patient wird deshalb h344ufig ohne Mehrkostenrisiko weitere als die zwei in der Verordnung genannten Krankenh344user in seine Auswahl einbeziehen k366nnen. Ist er von der besseren Qualit344t eines bestimmten Kran-kenhauses 374berzeugt, wird er zudem oft auch bereit und in der Lage sein, in gewissem Umfang Mehrkosten zu tragen. In der Praxis machen schlie337lich die 31 - 14 - Tr344ger der gesetzlichen Krankenkassen bislang nur in Einzelf344llen von der M366glichkeit Gebrauch, Mehrkosten geltend zu machen. 32 bb) F374r die fusionsrechtliche Nachfragerstellung der gesetzlich versicher-ten Patienten ist unerheblich, dass die Kosten ihrer Behandlung nach dem Sachleistungsprinzip grunds344tzlich unmittelbar von den Krankenkassen getra-gen werden. Ein f374r die Fusionskontrolle relevanter Markt f374r gewerbliche Leistungen setzt nicht voraus, dass es die Leistungsempf344nger sind, die das Entgelt f374r die Leistung zahlen. Es reicht aus, wenn die Leistungsempf344nger eine autonome Auswahlentscheidung unter mehreren konkurrierenden Leistungserbringern treffen, die wettbewerbliche Handlungsspielr344ume haben (vgl. BGH WuW/E DE-R 487, 489 - Zahnersatz aus Manila; WuW/E DE-R 303, 305 - "Sitzender Krankentransport"). Der Zweck der Fusionskontrolle, Verschlechterungen der Marktstruktur durch die Entstehung oder Verst344rkung marktbeherrschender Stellungen zu verhindern, gebietet es, die 247247 35 ff. GWB auch auf derartige M344rkte anzuwenden. Wettbewerbsstrukturen sind dort nicht weniger schutz-w374rdig als im Regelfall, in dem der Nachfrager, der eine Ware oder Dienstleis-tung ausw344hlt, sie auch bezahlen muss. 33 Im 334brigen stellt 247 13 Abs. 2 SGB V es den gesetzlich Versicherten frei, statt Sachleistung Kostenerstattung zu w344hlen. Diese Wahlm366glichkeit zeigt unabh344ngig davon, inwieweit von ihr tats344chlich Gebrauch gemacht wird, dass das Sozialrecht eine Nachfragerstellung des Kassenpatienten nicht ausschlie337t. Denn im Fall der Kostenerstattung kommt von vornherein allein der Patient als Nachfrager der Krankenhausbehandlung in Betracht. 34 - 15 - c) Dem steht die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht entge-gen, wonach die Krankenkassen im Rahmen des Sachleistungsprinzips Nach-frager station344rer Krankenhausbehandlung f374r ihre Versicherten sind (BSG APR 2007, 53, 56). 35 36 Die Krankenkassen schulden ihren Versicherten aufgrund des Sachleis-tungsprinzips die Krankenhausbehandlung. Sie fragen dazu Sicherstellungs- oder Pflegesatzvereinbarungen mit den Krankenh344usern nach, aufgrund deren sie unmittelbar zur Bezahlung der von den Versicherten konkret in Anspruch genommenen Behandlungsleistungen verpflichtet sind. Damit sind sie zwar (auch) Nachfrager von Krankenhausbehandlungen f374r gesetzlich Versicherte. Die Krankenkassen entscheiden aber nicht, in welchem konkreten Krankenhaus der Kassenpatient behandelt wird. Innerhalb des von den Vereinbarungen zwi-schen Krankenkassen und Krankenh344usern abgesteckten Rahmens ist es der Patient, der die Nachfrage im Einzelfall auf einen bestimmten Bedarf konkreti-siert und durch Abschluss des Behandlungsvertrags eigene Leistungsanspr374-che f374r sich begr374ndet. Das reicht aus, um die Stellung der Patienten als Nach-frager auf einem fusionsrechtlich relevanten Markt zu bejahen. Insbesondere bei einem Leistungsaustausch, der dem Sachleistungsprinzip unterliegt, k366nnen funktional verschiedene Marktteilnehmer nebeneinander als kartellrechtlich re-levante Nachfrager in Betracht kommen (vgl. BGH WuW/E DE-R 487, 489 - Zahnersatz aus Manila). d) Die Anwendbarkeit der Vorschriften 374ber die Zusammenschlusskon-trolle scheitert entgegen der Auffassung der Rechtsbeschwerde auch nicht dar-an, dass es f374r den Leistungsaustausch zwischen Krankenhaus und Kassenpa-tienten an einem Wettbewerbsmarkt fehlen w374rde. 37 - 16 - Die Vorschriften der Fusionskontrolle bezwecken, wettbewerbliche Marktstrukturen zu erhalten. Ihre Anwendbarkeit setzt deshalb voraus, dass sich der beabsichtigte Zusammenschluss zumindest auf einen Wettbewerbs-markt auswirkt. Der Leistungsaustausch zwischen Krankenhaus und Kassenpa-tienten erfolgt auf einem Wettbewerbsmarkt. Die Krankenh344user stehen im Wettbewerb um Patienten. Trotz staatlicher Regulierung des Krankenhaussek-tors stehen ihnen daf374r bedeutende Wettbewerbsparameter zur Verf374gung. 38 Das Beschwerdegericht hat nicht verkannt, dass die f374r gesetzlich versi-cherte Patienten zu erbringenden Krankenhausdienstleistungen in erheblichem Umfang reglementiert und wichtige Wettbewerbsbedingungen vorgegeben sind. Durch staatliche Planung und F366rderung wird auf Marktzutritt, Marktbedingun-gen und Marktentfaltung der Krankenh344user regulierend Einfluss genommen. Die Krankenhausleistungen werden (weitgehend) durch Festpreise abgegolten. Das Beschwerdegericht hat aber zutreffend darauf abgestellt, dass zwischen Krankenh344usern ein nicht unerheblicher Qualit344tswettbewerb besteht. 39 Zwar m374ssen nach 247 2 Abs. 1 Satz 3 und 247 135a Abs. 1 Satz 2 SGB V die Leistungen der Krankenh344user dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Forschung entsprechen und in der gebotenen Qualit344t erbracht werden. Den-noch k366nnen sich Krankenh344user in der fachlichen und menschlichen Qualifika-tion der 304rzte und des Pflegepersonals, in der Ausstattung und in der Organisa-tion der Abl344ufe (Wartezeiten, Abstimmung zwischen verschiedenen Abteilun-gen) deutlich unterscheiden. Zutreffend weist das Bundeskartellamt darauf hin, dass es ein wesentliches Element des Wettbewerbs zwischen Krankenh344usern ist, welche modernen und effizienten, gleichwohl erstattungsf344higen Untersu-chungen und Behandlungen sie anbieten k366nnen. Weitere erhebliche M366glich-keiten zur Differenzierung im Wettbewerb bestehen bei der Unterbringung (Aus- 40 - 17 - stattung und Sauberkeit der R344ume) und Verpflegung der Patienten (Qualit344t und Vielfalt) sowie im Hinblick auf die Freundlichkeit des Personals und dessen Bereitschaft, auf Patientenw374nsche und -bed374rfnisse einzugehen. 41 Krankenh344user k366nnen ihre Marktposition durch Spezialisierungen in-nerhalb der ihnen zugewiesenen Abteilungen ausbauen und dadurch auch bes-seren Zugang zu F366rdermitteln erlangen (vgl. Kuhla, Das Krankenhaus 2007, 952, 953, 956). Mittels der nunmehr im Abstand von zwei Jahren ver366ffentlich-ten und im Internet abrufbaren strukturierten Qualit344tsberichte gem344337 247 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V k366nnen sich die Patienten informieren, welches Krankenhaus in ihrer Region sich auf die Behandlung bestimmter Krankheitsbil-der spezialisiert hat und wie oft in welchem Krankenhaus bestimmte Operatio-nen durchgef374hrt worden sind. Diese erh366hte Transparenz steigert den Anreiz zum Qualit344tswettbewerb unter Krankenh344usern durch Spezialisierung. Da den Krankenh344usern somit zahlreiche qualitative Wettbewerbspara-meter in der Werbung um Patienten zur Verf374gung stehen, bedarf es keiner Entscheidung, ob zwischen ihnen ein Preiswettbewerb g344nzlich ausgeschlos-sen oder jedenfalls k374nftig in geringem Ma337e m366glich ist. 42 e) Zusammenschl374sse zwischen Krankenh344usern sind auch nicht auf-grund eines Zielkonflikts mit der Gesundheitspolitik von der Fusionskontrolle ausgenommen. Die Rechtsbeschwerde zeigt nicht auf, weshalb eine Geltung der Zusammenschlusskontrolle zu Versorgungsl374cken oder Qualit344tsdefiziten in der medizinischen Versorgung f374hren soll. Die fl344chendeckende Versorgung mit und die ausreichende Qualit344t von Krankenhausdienstleistungen wird durch die umfassenden Regelungen des Sozialrechts gew344hrleistet. In dem dadurch ge-setzten Rahmen findet ein Leistungswettbewerb von Krankenh344usern um Pati-enten statt. Mit der Aufrechterhaltung einer Marktstruktur, die einen solchen 43 - 18 - Leistungswettbewerb erm366glicht, wird im Bereich der Krankenhausdienstleis-tungen - nicht anders als auf anderen M344rkten - ein st344ndiger Anreiz zu Quali-t344tsverbesserungen gegeben. Damit besteht Zielkongruenz zwischen der Fusi-onskontrolle und der Gesundheitspolitik. Das wird auch dadurch unterstrichen, dass - wie die Rechtsbeschwerde betont - die j374ngsten Reformen des Gesund-heitssystems einen erheblichen Rationalisierungsdruck auf die Krankenh344user aus374ben. Einer Anwendung der Fusionskontrolle steht ferner die Notwendigkeit oder Zweckm344337igkeit eines Leistungsverbunds benachbarter Krankenh344user (Clusterbildung) nicht entgegen. Die Spezialisierung von Krankenh344usern ist unabh344ngig von einem Zusammenschluss durch individuelle Entscheidung und vielfach auch durch kartellrechtlich zul344ssige Abstimmung des Leistungsspek-trums mit anderen Krankenh344usern m366glich. Wie das Bundeskartellamt zutref-fend ausf374hrt, ist zudem nicht erkennbar, dass die Bildung regionaler Cluster notwendig die Entstehung oder Verst344rkung marktbeherrschender Stellungen voraussetzte, was allein gegen die Anwendbarkeit der Fusionskontrolle spre-chen k366nnte. 44 Im 334brigen stehen die Regelungen des Sozialrechts und das Gesetz ge-gen Wettbewerbsbeschr344nkungen gleichrangig nebeneinander. Eine kartell-rechtliche Bereichsausnahme f374r Krankenhausfusionen hat der Gesetzgeber nicht vorgesehen. Soweit insbesondere im l344ndlichen Raum regionale Konzen-trationsprozesse im Krankenhauswesen als notwendige und gewollte Konse-quenz der Gesundheitsreformgesetze anzusehen sind, handelt es sich um eine strukturelle Wettbewerbsbedingung des relevanten Marktes, die im Rahmen der Anwendung des 247 36 Abs. 1 GWB zu ber374cksichtigen ist, sei es bei der Pr374fung 45 - 19 - der Kausalit344t des Zusammenschlusses f374r eine untersagungsrelevante Ver-schlechterung der Marktstruktur, sei es bei der Abw344gungsklausel. 46 f) Die Annahme einer Anwendbarkeit der Zusammenschlusskontrolle nach den 247247 35 ff. GWB auf Krankenhausfusionen steht auch im Einklang mit der Praxis der Europ344ischen Kommission, die ebenfalls davon ausgeht, dass Krankenhausdienstleistungen in Deutschland auf einem fusionsrechtlich rele-vanten Markt angeboten werden. Sie konnte allerdings bislang die r344umliche und sachliche Abgrenzung dieses Marktes offenlassen (Entscheidung der Kommission vom 8.12.2005, Fall Nr. COMP/M.4010 Tz. 8 ff. - Fresenius/ HELIOS). 4. Da die Behandlungsleistungen f374r gesetzlich versicherte Patienten auf einem Markt im Sinne der Fusionskontrolle angeboten werden, kommt eine Be-schr344nkung des relevanten Marktes auf Krankenhausdienstleistungen f374r Pri-vatpatienten nicht in Betracht. Die Ausf374hrungen der Rechtsbeschwerde zu ei-nem Bagatell- oder Annexmarkt, die eine solche Beschr344nkung des Marktes voraussetzen, bed374rfen daher keiner Er366rterung. 47 II. Der beabsichtigte Zusammenschluss l344sst die Entstehung oder Ver-st344rkung einer marktbeherrschenden Stellung der Rh366n AG auf dem Markt f374r akutstation344re Krankenhausdienstleistungen im Gebiet Bad Neustadt/Bad Kissingen erwarten. 48 1. Sachlich relevant ist der Markt f374r akutstation344re Krankenhausdienst-leistungen durch Allgemeinkrankenh344user und Fachkliniken. 49 a) Das Beschwerdegericht hat letztlich offengelassen, ob im vorliegen-den Fall f374r die sachliche Marktabgrenzung - wie vom Bundeskartellamt ange- 50 - 20 - nommen - auf einen einheitlichen Markt f374r akutstation344re Krankenhausdienst-leistungen durch Allgemeinkrankenh344user und Fachkliniken abzustellen ist oder ob eine Unterteilung nach medizinischen Fachbereichen geboten ist. Es hat f374r beide F344lle die Untersagungsvoraussetzungen des 247 36 Abs. 1 GWB bejaht. Dessen ungeachtet hat das Beschwerdegericht ausf374hrlich begr374ndet, warum es einer Marktabgrenzung nach Fachbereichen den Vorzug geben will. Der Be-darf eines Patienten richte sich auf eine spezifische Behandlung aus einem medizinischen Fachbereich, die mit Behandlungsangeboten anderer Fachberei-che nicht austauschbar sei. Der insbesondere im Lebensmittelhandel anerkann-te Sortimentsgedanke, der aufgrund der Verbrauchererwartung die Zuordnung nicht austauschbarer Produkte zu einem relevanten Markt gebieten k366nne, sei nicht anwendbar, da Krankenhausdienstleistungen nicht im Wesentlichen 374ber-einstimmend immer wieder zur Deckung eines t344glichen Bedarfs ben366tigt w374r-den. Der Gesetzgeber klassifiziere Krankenh344user anhand der von ihnen ange-botenen Fachrichtungen. Die vom Bundeskartellamt ermittelten 334berschnei-dungen zwischen den Fachbereichen bei bestimmten Behandlungen seien nicht geeignet, die sachliche Marktabgrenzung nach medizinischen Fachbereichen in Frage zu stellen. b) Der Senat vermag diesen 334berlegungen des Beschwerdegerichts zur Marktabgrenzung nicht zuzustimmen. Eine Abgrenzung nach medizinischen Fachabteilungen ist jedenfalls im vorliegenden Fall nicht sachgerecht, in dem das Zielobjekt der Fusion ein Allgemeinkrankenhaus mit daf374r typischen Fach-abteilungen ist. 51 aa) Nach den vom Beschwerdegericht zugrunde gelegten und von den Betroffenen nicht bestrittenen Ermittlungsergebnissen des Bundeskartellamts bestehen zwischen den Fachabteilungen der Krankenh344user wettbewerblich 52 - 21 - erhebliche 334berschneidungen, die einer fachrichtungsbezogenen Marktabgren-zung entgegenstehen. Das Bundeskartellamt hat von nahezu allen bayerischen Krankenh344usern Datens344tze zu jedem einzelnen Behandlungsfall erhoben, die insbesondere die Art der durchgef374hrten Leistung (DRG) enthalten. Eine 334ber-schneidung lag vor, wenn eine in einer bestimmten Abteilung durchgef374hrte Behandlung auch in einer oder mehreren anderen Abteilungen durchgef374hrt wurde. Lediglich in den Abteilungen Gyn344kologie und Geburtshilfe sowie Au-genheilkunde sind nach den Ermittlungen des Amtes die 334berschneidungen so gering, dass sie eventuell als eigenst344ndige sachliche M344rkte definiert werden k366nnten. Bei der Mehrzahl der Fachabteilungen scheidet dagegen eine wettbe-werbliche Eigenst344ndigkeit aus. Das gilt insbesondere f374r die nach Fallzahlen bedeutendsten Abteilungen Innere Medizin und Chirurgie sowie die kleineren Abteilungen HNO und Urologie, in denen zu 25% bis fast 50% auch F344lle be-handelt wurden, die in den Leistungsbereich einer anderen Fachabteilung fie-len. 334ber diese vier Fachabteilungen verf374gen auch das von der Rh366n AG be-triebene Allgemeinkrankenhaus St. Elisabeth in Bad Kissingen und das Zielun-ternehmen der Fusion, das KKH Bad Neustadt, die beide au337erdem lediglich noch eine Abteilung f374r Gyn344kologie und Geburtshilfe betreiben. Dem Bundes-kartellamt ist zuzustimmen, dass eine Nichtber374cksichtigung einer erheblichen Zahl der relevanten Behandlungsf344lle bei der sachlichen Marktabgrenzung nicht hingenommen werden kann. Wenn, wie auch das Beschwerdegericht zutreffend in Betracht zieht, unterschiedliche Fachabteilungen verschiedener Krankenh344u-ser aus der Sicht eines Patienten oder Arztes f374r eine konkrete Krankenhaus-behandlung alternativ in Frage kommen, spricht das entscheidend gegen eine nur auf eine dieser Fachabteilungen beschr344nkte sachliche Marktabgrenzung. 53 - 22 - Es kann im 334brigen als eine Form von Angebotsumstellungsflexibilit344t angesehen werden, wenn bestimmte Behandlungen in verschiedenen Kran-kenh344usern in unterschiedlichen Fachabteilungen durchgef374hrt werden k366nnen. Anbieter, die ihre Angebote kurzfristig und mit wirtschaftlich vertretbarem Auf-wand auf eine bestimmte Dienstleistung umstellen k366nnen, sind in den entspre-chenden Dienstleistungsmarkt einzubeziehen (BGHZ 170, 299 Tz. 20 - National Geographic II). F374r Anbieter, die die Dienstleistung zwar aktuell nicht anbieten, aber sofort erbringen k366nnten, gilt dies erst recht. 54 Unerheblich ist in diesem Zusammenhang, ob eine auf die Krankenh344u-ser St. Elisabeth in Bad Kissingen und KKH Bad Neustadt beschr344nkte Auswer-tung des Zahlenmaterials geringere 334berschneidungen der Fachabteilungen ergeben w374rde, als sie vom Bundeskartellamt f374r das gesamte Land Bayern ermittelt wurden. Denn auf diese beiden Krankenh344user entf344llt nach den Er-mittlungen des Bundeskartellamts zusammen lediglich ein Marktanteil von 33,4% bei akutstation344ren Krankenhausleistungen in Bad Neustadt/Bad Kissin-gen. Die f374r die sachliche Marktabgrenzung ma337gebliche Angebotssituation ist nicht auf der Grundlage von zwei Wettbewerbern zu bestimmen, die gemein-sam nur 374ber einen Marktanteil von einem Drittel verf374gen. 55 Entgegen der Ansicht des Beschwerdegerichts sind die vom Bundeskar-tellamt f374r verschiedene Fachabteilungen ermittelten unterschiedlichen Eigen-versorgungsquoten kein geeignetes Kriterium der sachlichen Marktabgrenzung. Die Eigenversorgungsquote gibt an, welcher Anteil von Behandlungsf344llen einer konkreten Fachrichtung in einem bestimmten Gebiet behandelt wurde. Eine niedrige Eigenversorgungsquote macht eine weitere r344umliche Marktabgren-zung erforderlich. Keine Aussagekraft hat sie dar374ber, ob die au337erhalb des Gebiets behandelten F344lle dort derselben Fachabteilung wie innerhalb des Ge- 56 - 23 - biets zugeordnet wurden oder einer anderen. Allein darauf kommt es aber f374r die gebotene Definition des sachlich relevanten Marktes an. 57 bb) Gegen die Annahme eines einheitlichen Marktes f374r akutstation344re Krankenhausbehandlung spricht auch nicht, dass die von den verschiedenen Fachabteilungen eines Krankenhauses angebotenen Behandlungsleistungen aus der Sicht der Patienten nicht austauschbar sind. Als "eine bestimmte Art von Waren oder gewerblichen Leistungen" im Sinne des 247 19 Abs. 2 GWB kann auch ein umfassendes Sortiment untereinander nicht austauschbarer Waren oder Leistungen angesehen werden, etwa das Sortiment im Lebensmittelein-zelhandel (BGH, Beschl. v. 11.3.1986 - KVR 2/85, WuW/E BGH 2231, 2234 - Metro-Kaufhof). Voraussetzung f374r die Anwendung des Sortimentsgedankens ist - anders als das Beschwerdegericht meint - nicht, dass es sich um Waren oder Dienstleistungen handelt, die im wesentlichen 374bereinstimmend immer wieder zur Deckung eines t344glichen Bedarfs ben366tigt werden. So hat es der Bundesgerichtshof bereits f374r rechtlich zul344ssig gehalten, einen sachlich rele-vanten Einzelhandelsmarkt f374r Unterhaltungselektronik anzunehmen, obwohl viele der darin einbezogenen Produkte (z.B. Fernsehger344te) von den einzelnen Verbrauchern nur gelegentlich oder (z.B. Kopierger344te) gar nicht nachgefragt werden (vgl. BGHZ 118, 132, 135 - Kaufhof/Saturn). In Fortf374hrung dieser Rechtsprechung stellt auch das 374bliche Sortiment akutstation344rer Behandlungs-leistungen im Krankenhaus eine "bestimmte Art von gewerblichen Leistungen" im Sinne des 247 19 Abs. 2 GWB dar. Dieses Sortiment entspricht der typischen abstrakten Verbrauchererwartung (vgl. Ruppelt in Langen/Bunte, Kartellrecht, 10. Aufl., 247 19 GWB Rdn. 21), also den Vorstellungen, die der Verbraucher un-abh344ngig von einem konkreten Behandlungsbedarf mit dem Leistungsangebot eines Allgemeinkrankenhauses verbindet. - 24 - cc) Schlie337lich w344re es vor dem Hintergrund erw374nschter und zuneh-mender Spezialisierung der Behandlungsprogramme nicht sachgerecht, die M366glichkeit von Krankenh344usern zu Zusammenschl374ssen durch eine - kartell-rechtlich nicht gebotene - enge sachliche Marktabgrenzung einzuschr344nken. Die vom Bundeskartellamt vertretene Definition des sachlich relevanten Mark-tes reicht f374r die im Rahmen des Sozialrechts m366gliche Erhaltung wettbewerbli-cher Strukturen im Krankenhaussektor aus. Sie ist zudem praktikabel. Sie macht es entbehrlich, bei jeder Krankenhausfusion eine Vielzahl sachlich rele-vanter M344rkte zu pr374fen, die jeweils auch r344umlich unterschiedlich abzugrenzen sein k366nnten. 58 dd) Im Hinblick auf den Sortimentsgedanken und die Praktikabilit344t der Marktabgrenzung ist es jedenfalls im vorliegenden Fall nicht erforderlich, ge-sonderte M344rkte f374r Behandlungsleistungen der Gyn344kologie und Geburtshilfe sowie der Augenheilkunde anzunehmen, auch wenn insoweit nur geringe 334ber-schneidungen mit anderen Fachabteilungen bestehen. Anders k366nnte es sein, wenn sich der Zusammenschluss in besonderer Weise auf eines oder beide dieser Fachgebiete auswirken w374rde. Daf374r ist jedoch nichts ersichtlich. 59 c) Eine Differenzierung der akutstation344ren Krankenhausleistungen in planbare und nicht planbare Behandlungen (Notf344lle) ist nicht sachgerecht. Die Krankenh344user stellen ein einheitliches Behandlungsangebot f374r beide Fall-gruppen bereit. Entgegen der Auffassung der Rechtsbeschwerde kann deshalb die Behandlung der Notfallpatienten bei der Marktabgrenzung nicht ausge-klammert werden. 60 2. Keine Bedenken bestehen auch dagegen, dass das Beschwerdege-richt die Begrenzung des r344umlich relevanten Marktes auf das Gebiet Bad Neu-stadt/Bad Kissingen best344tigt hat. 61 - 25 - a) Das Bundeskartellamt hat ermittelt, woher die Patienten stammten, die in den Krankenh344usern des Gebiets Bad Neustadt/Bad Kissingen und den be-nachbarten Gebieten im Jahr 2003 station344r behandelt wurden. Es hat auf die-ser Grundlage festgestellt, dass die Kreiskrankenh344user des Landkreises Rh366n-Grabfeld ein sehr enges r344umliches Einzugsgebiet haben und auch die Kran-kenh344user der Rh366n AG in Bad Neustadt und Bad Kissingen schwerpunktm344-337ig im Gebiet dieser Orte t344tig sind. Zwischen den Gebieten Bad Neustadt/Bad Kissingen und den angrenzenden Gebieten best374nden faktisch keine relevan-ten Austauschbeziehungen, so dass der r344umlich relevante Markt auf Bad Neu-stadt/Bad Kissingen zu beschr344nken sei. 62 b) Diese r344umliche Marktabgrenzung h344lt rechtlicher Nachpr374fung stand. 63 aa) Zutreffend hat das Beschwerdegericht die Patienten, die eine statio-n344re Krankenhausbehandlung ben366tigen, als die f374r das Bedarfsmarktkonzept ma337geblichen Nachfrager angesehen. Entweder w344hlen die Patienten oder ihre Angeh366rigen, gegebenenfalls nach Beratung durch den Arzt, das Krankenhaus aus, oder sie 374berlassen die Auswahl dem Arzt, der dann als Nachfragedispo-nent der Patienten handelt. F374r die Stellung als Nachfrager ist entscheidend, wer die Auswahl unter mehreren Leistungserbringern zu treffen hat (BGH WuW/E DE-R 487, 489 - Zahnersatz aus Manila; WuW/E DE-R 303, 304 f. - "Sitzender Krankentransport"). Die Patienten bzw. die f374r sie handelnden 304rz-te treffen eine wettbewerblich erhebliche, eigenst344ndige Auswahlentscheidung (vgl. oben unter I 3 c). 64 bb) Ohne Erfolg r374gt die Rechtsbeschwerde, dass das Beschwerdege-richt im Rahmen der Marktabgrenzung nicht nur das tats344chliche Verhalten der Patienten, sondern auch bestehende potentielle Behandlungsalternativen in anderen Krankenh344usern h344tte ber374cksichtigen m374ssen. Nach der Rechtspre- 65 - 26 - chung des Bundesgerichtshofs sind an sich bestehende 374berregionale Bezugs-alternativen bei der r344umlichen Marktabgrenzung nicht zu ber374cksichtigen, wenn sie von den Nachfragern tats344chlich nicht oder kaum wahrgenommen werden (BGHZ 156, 379, 384 f. - Strom und Telefon I; 166, 165 Tz. 29 - DB Regio/334stra). Die vom Bundeskartellamt angewandte und vom Beschwerdege-richt best344tigte Methode der Marktabgrenzung ist - anders als die Rechtsbe-schwerde meint - nicht an Hand von M344rkten entwickelt worden, in denen Wa-ren aufgrund objektiver Hindernisse, insbesondere wegen hoher Transportkos-ten, nicht bundesweit gehandelt werden. Auch bei Krankenhausbehandlungen sind f374r die r344umliche Marktabgrenzung potentielle Ausweichm366glichkeiten der Nachfrager nicht zu ber374cksichtigen, die - aus welchen Gr374nden auch immer - von den Nachfragern tats344chlich nicht wahrgenommen werden. Ohne Rechtsfehler hat das Beschwerdegericht angenommen, das Nach-frageverhalten werde zuverl344ssiger durch das tats344chliche Verhalten der Pati-enten in der Vergangenheit abgebildet als durch Befragungen gesunder Perso-nen zur Wahl des Krankenhauses im Fall einer Erkrankung. Die von den Betrof-fenen zu 1 und 3 vorgelegten Befragungsergebnisse der Forschungsgruppe Wahlen geben deshalb keinen Anlass zu einer abweichenden r344umlichen Marktabgrenzung. 66 Die Definition des r344umlichen Marktes allein auf der Grundlage der tat-s344chlichen Marktverh344ltnisse bedeutet keineswegs, dass potentielle Ausweich-m366glichkeiten der Nachfrager au337erhalb dieses Gebiets f374r die Zusammen-schlusskontrolle bedeutungslos sind. Sie sind vielmehr bei der Pr374fung der Ent-stehung oder Verst344rkung einer marktbeherrschenden Stellung infolge des Zu-sammenschlusses zu ber374cksichtigen, wenn sie die wettbewerblichen Verhal-tensspielr344ume der durch den Zusammenschluss entstandenen Unterneh- 67 - 27 - mensverbindung beschr344nken. Das ist etwa dann der Fall, wenn zu erwarten ist, dass Patienten bei einer Verschlechterung der Behandlungsqualit344t des auf-gesuchten Krankenhauses auf ein Krankenhaus au337erhalb des als r344umlich relevant betrachteten Marktes ausweichen. 68 cc) Entgegen der Auffassung der Rechtsbeschwerde sind die Gebiete Schweinfurt und W374rzburg nicht in den r344umlich relevanten Markt einzubezie-hen. Da die Marktabgrenzung aus der Sicht der jeweils ma337geblichen Marktge-genseite erfolgt, kommt es f374r die Bestimmung des r344umlich relevanten Marktes - anders als Beschwerdegericht und Bundeskartellamt meinen - allerdings nicht auf eine wechselseitige Marktdurchdringung an. W374rden Patienten aus Schweinfurt oder W374rzburg - was nicht der Fall ist - in relevantem Umfang Krankenh344user in Bad Neustadt/Bad Kissingen aufsuchen, w344ren die Gebiete Schweinfurt und W374rzburg bei Pr374fung des vorliegenden Zusammenschluss-vorhabens unabh344ngig davon in den relevanten Markt einzubeziehen, ob Kran-kenh344user in Schweinfurt und W374rzburg auch von Patienten aus Bad Neu-stadt/Bad Kissingen aufgesucht werden. Nach dem Bedarfsmarktkonzept ist f374r die Zusammenschlusskontrolle der Nachfragemarkt r344umlich relevant, auf den sich das Zusammenschlussvor-haben auswirkt. Dieser Markt umfasst alle Nachfrager, die nach den tats344chli-chen Verh344ltnissen des konkreten Falles als Abnehmer f374r das Angebot der am Zusammenschluss beteiligten Unternehmen in Betracht kommen und deren wettbewerbliche Handlungsm366glichkeiten durch den Zusammenschluss betrof-fen, insbesondere beschr344nkt werden k366nnen. Der r344umlich relevante Markt grenzt den Kreis der Nachfrager ab, auf den es f374r die Beurteilung des Zusam-menschlusses ankommt. F374r die Marktabgrenzung k366nnen die im Fusionskon-trollrecht der Europ344ischen Gemeinschaften geltenden Grunds344tze herangezo- 69 - 28 - gen werden. Danach umfasst der r344umlich relevante Markt das Gebiet, in dem die an dem Zusammenschlussvorhaben beteiligten Unternehmen die Kranken-hausdienstleistungen anbieten, in dem die Wettbewerbsbedingungen hinrei-chend homogen sind und das sich von benachbarten Gebieten durch sp374rbar unterschiedliche Wettbewerbsbedingungen unterscheidet (vgl. Art. 9 Abs. 7 FKVO sowie Bekanntmachung der Kommission 374ber die Definition des relevan-ten Marktes im Sinne des Wettbewerbsrechts der Gemeinschaft, ABl. EG 1997 C 372, S. 6 Tz. 8). Art. 9 Abs. 7 FKVO nennt verschiedene Umst344nde, die f374r die Abgrenzung des r344umlich relevanten Marktes erheblich sind. Davon sind im vorliegenden Fall die Art der Dienstleistung, die Verbrauchergewohnheiten und erhebliche Unterschiede bei den Marktanteilen von Belang. Akutstation344re Krankenhausbehandlungen werden typischerweise relativ nah vom Wohnort angeboten, um die Bev366lkerung entsprechend der staatlichen Krankenhausplanung bedarfsgerecht zu versorgen. 70 Das Beschwerdegericht hat 374bereinstimmend mit dem Bundeskartellamt festgestellt, dass der weit 374berwiegende Teil der Patienten grunds344tzlich Kran-kenh344user in enger r344umlicher N344he zu ihrem Wohnort aufsucht. Das leuchtet schon deshalb ohne weiteres ein, weil erfahrungsgem344337 die meisten Patienten erheblichen Wert darauf legen, dass ihre Angeh366rigen und Freunde sie einfach und kosteng374nstig besuchen k366nnen. Sie werden auch selbst kurze Anfahrts-wege zum Krankenhaus sch344tzen. Ferner werden Patienten - ungeachtet um-fangreicher Informationsm366glichkeiten im Internet - die aus ihrer Sicht auf-schlussreichsten Kenntnisse zur Behandlungsqualit344t 374ber Krankenh344user im n344heren r344umlichen Umfeld erhalten, etwa durch Erfahrungsberichte aus dem Bekanntenkreis. 71 - 29 - Nach den vom Bundeskartellamt ermittelten Marktanteilen werden die in den Gebieten Bad Neustadt/Bad Kissingen, Schweinfurt und W374rzburg wohn-haften Patienten weit 374berwiegend durch jeweils in diesen Gebieten gelegene Krankenh344user versorgt. Der Eigenversorgungsanteil betr344gt in Bad Neustadt/ Bad Kissingen 64,3%, in Schweinfurt 79,4% und in W374rzburg 88,9%. Daraus folgt eine sehr unterschiedliche Verteilung der Marktanteile in diesen drei Ge-bieten, die unter Ber374cksichtigung des Charakters der akutstation344ren Kran-kenhausbehandlung als typischerweise wohnortnah angebotener Dienstleistung und der Verbrauchergewohnheiten der Annahme homogener Wettbewerbsbe-dingungen in den Gebieten Bad Neustadt/Bad Kissingen, Schweinfurt und W374rzburg entgegensteht. 72 Nach den vom Bundeskartellamt ermittelten Zahlen haben nur 5,4% der im Raum Schweinfurt und nur 2,5% der im Raum W374rzburg wohnhaften Patien-ten ein Krankenhaus im Gebiet Bad Neustadt/Bad Kissingen aufgesucht. Da sich regionale M344rkte meist nicht exakt voneinander abgrenzen lassen (vgl. BGH, Beschl. v. 23.10.1979 - KVR 3/78, WuW/E BGH 1655, 1658 - Zement-mahlanlage II; Ruppelt in Langen/Bunte aaO 247 19 GWB Rdn. 27), konnte das Beschwerdegericht diese geringe "Einpendlerquote" als f374r die r344umliche Marktabgrenzung unerheblich ansehen und von einem eigenst344ndigen r344umlich relevanten Markt Bad Neustadt/Bad Kissingen ausgehen. Die in Schweinfurt und W374rzburg wohnhaften Patienten sind deshalb nicht als Nachfrager in den r344umlich relevanten Markt einzubeziehen. 73 F374r die in Bad Neustadt/Bad Kissingen wohnhaften Patienten stellen al-lerdings Krankenh344user in Schweinfurt und W374rzburg in erheblichem Ausma337 eine tats344chlich wahrgenommene Behandlungsm366glichkeit dar. 16,5% der Pati-enten aus Bad Neustadt/Bad Kissingen lie337en sich in Schweinfurt und 8,7% in 74 - 30 - W374rzburg behandeln. Die Krankenh344user der Zusammenschlussbeteiligten im r344umlich relevanten Markt stehen mit Krankenh344usern in Schweinfurt und W374rzburg in Wettbewerb. Das Beschwerdegericht hat mit dem Bundeskartell-amt diesem Umstand zutreffend Rechnung getragen, indem es die Marktanteile der Krankenh344user aus Schweinfurt und W374rzburg bei in Bad Neustadt/Bad Kissingen wohnhaften Patienten f374r die Ermittlung der Marktanteile in Bad Neu-stadt/Bad Kissingen ber374cksichtigt hat. F374r die von Schweinfurt und W374rzburg ausgehenden Wettbewerbsimpulse ist auch die Verk374rzung der Fahrzeit von Bad Neustadt und Bad Kissingen nach Schweinfurt bzw. W374rzburg wegen der Fertigstellung eines Autobahnteilst374cks der A 71 zu beachten. Eine Ausdeh-nung des r344umlich relevanten Marktes auf Schweinfurt und W374rzburg kommt jedoch nicht in Betracht, weil f374r die dort wohnhaften Patienten Krankenh344user in Bad Neustadt/Bad Kissingen in keinem wettbewerblich erheblichen Umfang eine Behandlungsalternative darstellen. Etwas anderes ergibt sich auch dann nicht, wenn entsprechend der Be-hauptung der Betroffenen die Krankenh344user im Gebiet Bad Neustadt/Bad Kis-singen keine von den Wettbewerbern in Schweinfurt und W374rzburg unabh344ngi-ge Marktstrategie verfolgen k366nnen, sondern deren Leistungsangebote und Marktverhalten bei ihrer Marktt344tigkeit ber374cksichtigen m374ssen. Der Grundsatz, dass die Abgrenzung regionaler Teilm344rkte die M366glichkeit eigener, von der Nachbarregion unabh344ngiger Marktstrategien voraussetzt (vgl. Ruppelt in Lan-gen/Bunte aaO 247 19 GWB Rdn. 27), gilt jedenfalls dann nicht, wenn seine An-wendung zu einem mit dem Bedarfsmarktkonzept unvereinbaren Ergebnis f374hrt. Das w344re auch der Fall, wenn in den relevanten Markt in gro337er Zahl Nachfra-ger einbezogen w374rden, die in dem Dienstleistungsangebot der Zusammen-schlussbeteiligten tats344chlich in keinem praktisch erheblichen Umfang eine Be-zugsalternative erkennen. 75 - 31 - 3. Ohne Rechtsfehler hat das Beschwerdegericht angenommen, dass der beabsichtigte Zusammenschluss bei akutstation344ren Krankenhausleistun-gen zur Entstehung oder Verst344rkung einer marktbeherrschenden Stellung der Rh366n AG (247 36 Abs. 1 GWB) auf dem Markt Bad Neustadt/Bad Kissingen f374hrt. 76 77 a) Das Bundeskartellamt hat aufgrund einer Gesamtbetrachtung eine schon aktuell marktbeherrschende Stellung der Rh366n-Kliniken bei akutstation344-ren Krankenhausleistungen im Markt Bad Neustadt/Bad Kissingen festgestellt, die durch den beabsichtigten Zusammenschluss verst344rkt werde. Das Be-schwerdegericht hat die Ausf374hrungen des Bundeskartellamts nicht beanstan-det, aber letztlich offengelassen, ob durch den Zusammenschluss eine markt-beherrschende Stellung der Rh366n-Kliniken erst entsteht oder verst344rkt wird. aa) Der Marktanteil der Rh366n-Kliniken auf dem relevanten Markt betrug nach den Ermittlungen des Amtes im Jahr 2003 39,8% und im Jahr 2004 45 bis 50%. Das Beschwerdegericht nimmt rechtsfehlerfrei an, dass nach Schlie-337ung des KKH Mellrichstadt zum 31. Dezember 2006 mindestens die H344lfte des von diesem in Bad Neustadt/Bad Kissingen gehaltenen Marktanteils von 5 bis 10% den Zusammenschlussbeteiligten zugefallen ist. 78 Andererseits hat sich durch die Fertigstellung des Autobahnteilst374cks zwischen Erfurt und Schweinfurt die Fahrzeit von Patienten aus Bad Neustadt/ Bad Kissingen nach Schweinfurt und W374rzburg deutlich verk374rzt. Sie betr344gt jetzt - nach den von den Betroffenen nicht beanstandeten Feststellungen des Bundeskartellamts - von Bad Neustadt und Bad Kissingen nach Schweinfurt jeweils 28 Minuten (statt bisher von Bad Neustadt 50 Minuten). F374r die Auto-fahrt nach W374rzburg werden aus Bad Neustadt 46 Minuten (bisher 76 Minuten) und aus Bad Kissingen 43 Minuten (bisher 57 Minuten) ben366tigt. Fahrzeitver-k374rzungen dieses Ausma337es sind grunds344tzlich geeignet, die Attraktivit344t einer 79 - 32 - Behandlung in Schweinfurt oder W374rzburg f374r Patienten aus Bad Neustadt/Bad Kissingen zu erh366hen. N344here Feststellungen zu den Auswirkungen der Er366ff-nung des Autobahnteilst374cks hat das Beschwerdegericht nicht getroffen. Es erscheint jedoch unter den gegebenen Umst344nden ausgeschlossen, dass sich dadurch die Beurteilung der Marktstruktur in ergebnisrelevanter Weise ver344n-dert. Daf374r spricht schon, dass Versicherte sich ein Krankenhaus oft aus ihrem pers366nlichen Umfeld empfehlen lassen werden und dort am ehesten Kenntnis-se 374ber die r344umlich n344chsten Krankenh344user zu erwarten sind. Zudem werden weder die Patienten noch ihre Angeh366rigen und Bekannten stets 374ber ein Kraft-fahrzeug verf374gen und im 374brigen regelm344337ig schon aus Kosten- und Zeitgr374n-den m366glichst kurze Wege zum Krankenhaus anstreben. Es kann deshalb je-denfalls ausgeschlossen werden, dass die Schweinfurter und W374rzburger Krankenh344user infolge des neuen Autobahnteilst374cks ihren Marktanteil in Bad Neustadt/Bad Kissingen um mehr als 50% erh366hen k366nnen. Auf die Krankenh344user Leopoldina und St. Josef in Schweinfurt entfielen im Jahr 2003 10% bzw. 2,5% und 2004 10 bis 15% bzw. 0 bis 5% Marktanteil im r344umlich relevanten Markt, auf die Universit344tsklinik W374rzburg im Jahr 2003 5% und 2004 5 bis 10% Marktanteil. Insgesamt ergibt sich f374r diese drei Wett-bewerber also ein Marktanteil zwischen 15% und 30%. H344tten diese Kranken-h344user ihren Marktanteil infolge der besseren Verkehrsanbindung um die H344lfte steigern k366nnen - wof374r keine Anhaltspunkte festgestellt sind -, h344tten sie einen kumulierten Marktanteil von 22,5 bis 40% erzielt. Sie w374rden daf374r aus dem Markt Bad Neustadt/Bad Kissingen 7,5 bis 15% aller Patienten zus344tzlich ge-winnen m374ssen. Da von Bad Neustadt aus eine wesentlich deutlichere Fahr-zeitersparnis als aus Bad Kissingen erzielt werden kann, ist anzunehmen, dass das KKH Bad Neustadt als Allgemeinkrankenhaus den Patientenabfluss nach Schweinfurt und W374rzburg mindestens im selben Umfang tragen m374sste wie 80 - 33 - die Rh366n-Kliniken im relevanten Markt. F374r diese w374rde sich daher allenfalls ein Marktanteilsverlust in der Gr366337enordnung von 3,75 bis 7,5% ergeben. 81 Diesem R374ckgang aufgrund der besseren Verkehrsanbindung nach Schweinfurt und W374rzburg st374nde infolge der Schlie337ung des KKH Mellrichstadt ein Marktanteilszuwachs der Rh366n AG im Umfang von 2,5 bis 5% gegen374ber. Per Saldo k366nnte sich somit ihr Marktanteil h366chstens um 5% (7,5% abz374glich 2,5%) verringern oder um bis zu 1,25% (5% abz374glich 3,75%) erh366hen. Das ist bei der vorliegenden Verteilung der Marktanteile f374r die Beurteilung der Wett-bewerbsstruktur unerheblich. bb) Nach den vorstehenden Ausf374hrungen haben die Rh366n-Kliniken im Markt Bad Neustadt/Bad Kissingen auch unter Ber374cksichtigung der vom Be-schwerdegericht festgestellten, seit Erlass der Verf374gung eingetretenen Ent-wicklungen bei akutstation344ren Krankenhausbehandlungen einen Marktanteil von mindestens 40%. Es kann dahinstehen, ob dadurch unter Ber374cksichtigung des Marktanteilsabstands zu den Wettbewerbern und der sonstigen relevanten Wettbewerbsparameter bereits eine marktbeherrschende Stellung folgt. Jeden-falls w374rde durch den Vollzug des Zusammenschlussvorhabens eine solche Stellung begr374ndet oder verst344rkt. 82 F374r das Zielobjekt der Fusion, das KKH Bad Neustadt, hat das Bundes-kartellamt f374r das Jahr 2004 einen Marktanteil von 15 bis 20% ermittelt. Es ist damit im relevanten Markt der zweitgr366337te Wettbewerber. Wenn infolge der besseren Verkehrsanbindung an Schweinfurt und W374rzburg - ohne tatrichterli-che Grundlage und daher nur im Sinne eines Gedankenexperiments - auch f374r das KKH Bad Neustadt ein Marktanteilsverlust von 3,75 bis 7,5% angenommen wird, w374rde sich unter Ber374cksichtigung des gegenl344ufigen Effekts der Schlie-337ung des KKH Mellrichstadt (Marktanteilszuwachs von 2,5 bis 5%) der Marktan- 83 - 34 - teil des KKH Bad Neustadt ebenfalls um h366chstens 5% verringern oder um bis zu 1,25% erh366hen und daher per Saldo zwischen 10 und 21,25% betragen. Durch den Erwerb des KKH Bad Neustadt w374rde sich der Marktanteil der Rh366n-Kliniken daher auf mindestens 50% erh366hen. Der verbleibende n344chstgr366337te Wettbewerber, die Leopoldina in Schweinfurt, hatte im Jahr 2004 einen Markt-anteil von 10 bis 15%, den sie wegen der neuen Autobahnanbindung um - gro337z374gig unterstellt - maximal 50% auf 15 bis 22,5% erh366hen k366nnte. Der Marktanteil der Rh366n AG w344re selbst dann noch mehr als doppelt so hoch wie derjenige der Leopoldina. Die Universit344tsklinik W374rzburg erreichte bestenfalls deutlich weniger als ein Drittel des Marktanteils der Rh366n AG (7,5 bis 15%). cc) Nach den Feststellungen des Bundeskartellamts, die sich das Be-schwerdegericht zu eigen gemacht hat, sind die Rh366n-Kliniken bereits heute ihren Wettbewerbern im Markt Bad Neustadt/Bad Kissingen - mit Ausnahme der Leopoldina in Schweinfurt und der Universit344tsklinik in W374rzburg - in allen rele-vanten Wettbewerbsparametern 374berlegen. Dies gilt f374r die Breite und Qualit344t ihres Leistungsangebots, die im Vergleich zu den Wettbewerbern deutlich bes-seren Verhandlungsposition gegen374ber Krankenkassen, die weit 374berlegene Finanzkraft und im Hinblick auf Synergieeffekte, die sich aus der Zugeh366rigkeit zum Rh366n-Konzern erzielen lassen. 84 Das Bundeskartellamt hat angenommen - und auch diese Beurteilung hat sich das Beschwerdegericht zu eigen gemacht -, die Leopoldina und die Universit344tsklinik W374rzburg k366nnten den wettbewerblichen Spielraum der Rh366n-Kliniken im relevanten Markt nicht hinreichend kontrollieren; relevanter poten-tieller Wettbewerb k366nne nicht festgestellt werden. Durch die beabsichtigte Fu-sion werde die bereits aktuell starke Marktstellung verst344rkt. Insbesondere wer-de das Versorgungsangebot zu Lasten der Wettbewerber erweitert und die kon- 85 - 35 - zerninterne Steuerung der Patientenstr366me zur Optimierung der Auslastungs-quoten verbessert; au337erdem k366nnten wegen der r344umlichen N344he der beteilig-ten Krankenh344user zus344tzliche Synergieeffekte erzielt werden, etwa durch Schwerpunktbildung und Kosteneinsparungen im personellen und technischen Bereich. Deshalb sei mit Marktanteilsverlusten der Wettbewerber zu rechnen. Nach dem Zusammenschluss gebe es im r344umlich relevanten Markt kein All-gemeinkrankenhaus mehr, das seine Zuweiserfunktion gegen374ber Fachkliniken und 374bergeordneten Krankenh344usern unabh344ngig von der Rh366n-Gruppe aus-374ben k366nne. Der Wettbewerb zwischen den einzigen im Gebiet Bad Neustadt/ Bad Kissingen verbliebenen und zudem in Gr366337e und Versorgungsstruktur ver-gleichbaren Allgemeinkrankenh344usern - KKH Bad Neustadt und St. Elisabeth in Bad Kissingen - werde beseitigt. Speziell der Einfluss der Leopoldina k366nne durch den Aufbau solcher Fachbereiche zur374ckgedr344ngt werden, bei denen Patienten sich direkt an die Leopoldina wenden k366nnten. Auch entfalle f374r die Leopoldina die M366glichkeit zu einer Kooperation mit dem KKH Bad Neustadt. b) Dem vermag die Rechtsbeschwerde keine erheblichen Einw344nde ent-gegenzusetzen. 86 aa) Wie oben unter I 3 d ausgef374hrt, k366nnen Krankenh344user eine Viel-zahl von qualitativen Wettbewerbsparametern nutzen, um ihre Marktstellung zu verbessern. Entgegen der Auffassung der Rechtsbeschwerde bestehen daher trotz weitgehender 366ffentlich-rechtlicher Regulierung wettbewerbliche Verhal-tensspielr344ume, die im Fall einer Marktbeherrschung nicht hinreichend kontrol-liert werden. 87 bb) Das durch die Gesundheitsreform eingef374hrte Entgeltsystem nach Fallpauschalen steht der Annahme von Marktbeherrschung durch Krankenh344u-ser ebenfalls nicht entgegen. Da bessere Leistungen Patienten 374berzeugen und 88 - 36 - 374ber Weiterempfehlungen zu Fallzahlsteigerungen und Kostendegression f374h-ren k366nnen, nimmt das Fallpauschalensystem den Krankenh344usern nicht den Anreiz, sich um mehr Patienten zu bem374hen. Der wirtschaftliche Erfolg von Krankenh344usern beruht auf Patientenzahl, Spezialisierung und Qualit344t. 89 cc) Ohne Erfolg macht die Rechtsbeschwerde schlie337lich geltend, dass die Finanzkraft kein f374r die Beurteilung von Krankenhausfusionen zul344ssiger Wettbewerbsparameter sei. Trotz Absicherung der erforderlichen Investitionen im Wege 366ffentlicher F366rderung k366nnen Krankenh344user in vielf344ltiger Weise Finanzmittel im Wettbewerb einsetzen, etwa durch die Anwerbung besonders qualifizierter 304rzte oder besonders qualifizierten Pflegepersonals mittels finan-zieller Anreize, die Anschaffung 374ber das Erforderliche hinausgehender, beson-ders leistungsf344higer technischer Ger344te oder eine komfortablere Ausstattung von Krankenzimmern oder Aufenthaltsr344umen. 4. Die Ausf374hrungen des Beschwerdegerichts zur Kausalit344t des Zu-sammenschlussvorhabens f374r die Entstehung oder Verst344rkung der marktbe-herrschenden Stellung und zum Fehlen einer die Nachteile der Marktbeherr-schung 374berwiegenden Verbesserung der Wettbewerbsbedingungen werden von der Rechtsbeschwerde nicht angegriffen. Sie lassen im 334brigen keinen Rechtsfehler erkennen. 90 5. Als weiteren r344umlich relevanten Markt hat das Bundeskartellamt in der angefochtenen Verf374gung das Gebiet von Meiningen ermittelt. Nachdem sich die Untersagung des Zusammenschlusses jedoch bereits aufgrund seiner Auswirkungen auf den Markt Bad Neustadt/Bad Kissingen als rechtm344337ig er-weist, bedarf es keiner Entscheidung, ob Meiningen als eigenst344ndiger r344umli-cher Markt anzusehen ist und ob gegebenenfalls die Untersagung auch nach 91 - 37 - Schlie337ung des KKH Mellrichstadt auf Auswirkungen des Zusammenschlusses auf diesen Markt gest374tzt werden k366nnte. Bornkamm Raum Meier-Beck Strohn Kirchhoff Vorinstanz: OLG D374sseldorf, Entscheidung vom 11.04.2007 - VI Kart 6/05 (V) -

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