QUATRIÈME SECTION
Requête no 26874/08
Ivan Yordanov LAZAROV et autres
contre la Bulgarie
introduite le 17 avril 2008
EXPOSÉ DES FAITS
Les requérants, Mme Dimitrina Yoncheva Lazarova, M. Yordan Ivanov Lazarov et M. Ivan Yordanov Lazarov (« les requérants »), nés respectivement en 1946, 1949 et 1969 sont des ressortissants bulgares résidant à Veliko Tarnovo. Les deux premiers sont les parents de Valia Lazarova, décédée le 22 janvier 2007. Le troisième requérant est le frère de celle-ci. Les requérants sont représentés par Me Aneta Genova, avocate au barreau de Sofia.
A. Les circonstances de l’espèce
Les faits de la cause, tels qu’ils ont été exposés par les requérants, peuvent se résumer comme suit.
En 1992, V. Lazarova fut diagnostiquée de schizophrénie. Le 6 juin 1998, à la demande de sa famille, elle fut placée dans un foyer pour personnes atteintes de troubles mentaux à Radovci (« le foyer de Radovci »), une institution sociale subventionnée par l’Etat et géré par le maire de la municipalité de Drianovo.
Par ailleurs, le 11 décembre 1998, le tribunal régional (Окръжен съд) de Veliko Tarnovo déclara l’incapacité totale de V. Lazarova. Son père fut désigné en tant que tuteur.
Il apparaît que V. Lazarova avait fait quelques sorties non autorisées du foyer avant les évènements discutés en l’espèce.
1. La disparition et la mort de V. Lazarova
Le 3 janvier 2007, vers 11 heures 30, un médicament sédatif et tranquillisant utilisé pour les états modérés d’agitation fut administré à V. Lazarova. A l’heure du déjeuner, un officier médical constata que celle‑ci était absente et ne pouvait être retrouvée au foyer. Vers 13 heures, il informa le directeur du foyer de Radovci de la disparition de la proche des requérants. Le personnel du foyer entreprit des recherches pour la localiser – à pied dans la cour du foyer et les environs, ainsi qu’en voiture sur les routes des villes proches. Les informations contenues dans le dossier sont contradictoires sur la question de savoir à quel moment la police fut prévenue de la disparition de la proche des requérants. Certains documents indiquent le 3 janvier 2007, alors que d’autres mentionnent le 4 janvier 2007.
Le soir du 3 janvier 2007, la température extérieure était autour de moins quatre degrés.
Les requérants affirment avoir reçu une communication les informant de la disparition de leur proche, le 8 janvier 2007, tandis que d’autres éléments du dossier indiquent qu’ils avaient été informés par le directeur du foyer vers 16 heures du jour de la disparition. Ils entamèrent une recherche eux‑mêmes, à l’aide d’un groupe de volontaire et interrogèrent des membres du foyer, ainsi que des habitants locaux.
Le 22 janvier 2007, V. Lazarova fut trouvée morte dans la forêt proche du village de Ganchovetch, situé à environ 8 kilomètres du foyer de Radovci. Selon l’autopsie, la mort était causée par une hypothermie et un affaiblissement physique.
2. Les plaintes pénales des requérants contre le personnel du foyer de Radovci
Le 24 janvier 2007, le requérant I. Lazarov introduisit une plainte auprès du parquet de district de Drianovo, alléguant que le personnel administratif et médical du foyer était responsable de la disparition et du décès de sa sœur. Il demanda l’ouverture d’une instruction préliminaire pour homicide involontaire par négligence ou par manquement à une obligation légale de sécurité ou de prudence lors de l’exercice d’une profession ou autre activité à risque réglementée par la loi (article 123, alinéa 1, du code pénal).
Par une ordonnance du 26 janvier 2007, le dossier fut transféré au parquet régional de Gabrovo. Par une ordonnance du 9 février 2007, celui-ci considéra que les circonstances exposées dans la plainte pourraient faire l’objet d’une enquête pour mise en danger d’une personne vulnérable et/ou non assistance d’une personne en danger (articles 137 et 138 du code pénal). Le parquet régional renvoya l’affaire au parquet de district.
Par une ordonnance du 9 mars 2007, le procureur de district constata que V. Lazarova se trouvait dans un état de santé psychique grave durant toutes les années de son placement au foyer de Radovci. Elle recevait un traitement antipsychotique de manière régulière. Elle n’était pas autonome et présentait souvent un comportement agressif. Il n’y avait pas d’éléments permettant de conclure qu’elle avait reçu des visites au foyer par ses proches. Le procureur nota également que compte tenu de leur état de santé préoccupant, V. Lazarova, ainsi que dix-neuf autres pensionnaires du foyer avaient été isolées la journée dans une pièce dénommée « salle pour traitement spécial ». Il s’agissait d’une chambre fermée à clé et le but était d’assurer une meilleure surveillance des pensionnaires. Selon un rapport établi par l’Agence de l’assistance sociale, les 25 et 26 octobre 2006, les pensionnaires avaient été placées dans cette pièce soit en raison de leur comportement agressif, soit pour prévenir des fuites du foyer. Dans son rapport, l’Agence avait considéré que les pensionnaires avaient été isolées et gardées dans des conditions de vie inadéquates. L’Agence ordonna dès lors au directeur du foyer de prendre des mesures d’urgence de sortir les pensionnaires de la pièce en question. Ainsi, à partir du 1er novembre 2006 les pensionnaires en question, y compris V. Lazarova, n’étaient plus placées dans la salle pour traitement spécial et bénéficiaient d’un régime libre au sein du foyer dont les portes extérieures étaient constamment fermées à clé.
Le procureur de district constata en outre qu’au moment de la disparition de V. Lazarova, furent présents au foyer l’officier médical[1] (фелдшер), deux infirmières et quatre aides-soignantes. Il considéra qu’aucun élément n’indiquait que ces personnes avaient eu un comportement permettant de conclure que les actes visés dans les articles 137 et 138 du code pénal avaient été accomplis. Il refusa dès lors l’ouverture d’une procédure pénale à leur encontre.
Le 21 mars 2007, les requérants recoururent auprès du parquet régional contre cette ordonnance en soumettant que les autorités n’avaient pas procédé à une enquête effective pour établir toutes les circonstances pertinentes entourant la disparition et le décès de leur proche, ainsi que la responsabilité des membres du personnel.
Le 5 avril 2007 le procureur régional annula l’ordonnance du procureur de district et renvoya l’affaire pour réouverture de l’enquête. Des actes d’enquête supplémentaires furent effectués et, le 21 mai 2007, le procureur de district refusa d’ouvrir une procédure pénale sur la base d’absence de preuves.
Le 6 juin 2007, les requérants contestèrent à nouveau cette ordonnance. Par une ordonnance du 22 juin 2007, le procureur régional confirma le refus du procureur de district d’ouvrir une procédure pénale. Il constata que les témoignages de la date exacte à laquelle les requérants étaient notifiés pour la disparition de V. Lazarova étaient contradictoires. Toutefois, il était incontestable que celle-ci était recherchée par le personnel du foyer et la police dès le jour de sa disparition. Le procureur nota que les équipements matériels du foyer de Radovci n’étaient pas sécurisés et facilitèrent la disparition de V. Lazarova, mais cela ne relevait pas de la responsabilité du personnel.
Le 11 juillet 2007, les requérants contestèrent cette ordonnance auprès du procureur d’appel. Le 28 août 2007, ce dernier confirma l’ordonnance refusant l’ouverture d’une procédure pénale. Il précisa que suite à l’abandon de la pratique d’isolement des pensionnaires, leur surveillance effective ne pouvait être assurée. L’absence de sécurité matérielle des bâtiments vétustes n’était pas de la responsabilité de la direction du foyer. Cette ordonnance fut confirmée par le parquet auprès de la Cour suprême de cassation, le 22 octobre 2007.
Par ailleurs, à une date non précisée en février 2007, une instruction préliminaire fut ouverte pour homicide volontaire contre X. en vertu de l’article 115 du code pénal. Par une ordonnance du 9 mars 2007, le procureur régional ordonna le non-lieu fondé sur l’absence de preuves. Les requérants ne contestèrent pas cette ordonnance considérant que le décès de leur proche ne résultait pas d’un homicide volontaire mais de la négligence et du manque de soins adéquats de la part du personnel du foyer de Radovci.
3. Le contrôle effectué par le ministère du Travail et de la Politique sociale
A une date non précisée après le 22 janvier 2007, le requérant I. Lazarov s’adressa au ministère du Travail et de la Politique sociale en demandant à ce dernier d’examiner la disparition, le décès de sa sœur, ainsi que la responsabilité des fonctionnaires engagés au foyer de Radovci. Par une lettre du 25 mars 2007, le ministère répondît qu’une enquête avait été effectuée par une commission auprès de l’Agence de l’assistance sociale, le 26 janvier 2007. Celle-ci avait constaté que le personnel du foyer avait effectué des recherches suffisantes dès la disparition de la proche du requérant. Il avait informé les services de police vers 13 heures 30 le jour même de la disparition.
4. La procédure civile engagée par les requérants
Le 18 juin 2008, les requérants intentèrent devant le tribunal administratif de Gabrovo une action civile en réparation du préjudice moral que leur avait causé la mort de leur proche. L’action était dirigée contre le ministère du Travail et de la Politique sociale, la municipalité et le Conseil des ministres pour négligence, manque de soins adéquats, surveillance insuffisante, mauvais traitements et violences, manque de mesures adéquates pour retrouver V. Lazarova. Les requérants considérèrent que la municipalité n’avait pas assuré la qualité suffisante des soins et la surveillance des activités du foyer de Radovci et de son personnel. Ils alléguèrent que l’absence d’instructions claires de la part du ministère au directeur du foyer pour assurer une surveillance appropriée et adéquate des pensionnaires les plus vulnérables avait un rapport direct avec la disparition et la mort de leur proche. Les requérants estimèrent que le Conseil des ministres n’avait pas fourni les ressources suffisantes pour des soins adéquats. Les requérants s’appuyèrent sur la loi de 1998 sur la responsabilité délictuelle de l’Etat.
Le 10 juillet 2008, le tribunal administratif indiqua aux requérants de compléter certains éléments de leur action, y compris de préciser de quels actes ou omissions de la part des autorités administratives ils se plaignaient.
Par une lettre du 22 juillet 2008, les requérants répondirent aux instructions du tribunal administratif. Ils exposèrent en particulier que le maire n’avait pas effectué le contrôle dû sur les membres du personnel du foyer. Le ministre du Travail et de la Politique sociale n’avait pas assuré un contrôle efficace de l’observation de la législation sociale et il n’avait pas subventionné la municipalité de Drianovo et le foyer de Radovci. Le Conseil des ministres n’avait pas mis en place un cadre réglementaire précis concernant les services sociaux assurés par la municipalité et les institutions sociales spécialisées ; il ne menait pas une politique adéquate pour former des cadres qualifiés dans le domaine de l’assistance sociale et il n’avait pas financé la municipalité et le foyer de Radovci.
Par une décision du 23 septembre 2008, le tribunal administratif refusa de donner suite à la procédure civile au motif que les précisions données étaient trop générales. En particulier, les requérants ne concrétisaient pas les fonctionnaires auxquels des actes illégaux avaient été reprochés, ainsi que les actes et les omissions à l’origine des préjudices subis. Le tribunal administratif précisa :
« Conformément à l’article 203 et à l’article 204, alinéas 1 et 2 du code de procédure administrative, les actions pour dommages causés aux particuliers par des actes, des actions ou des omissions illégaux des organes administratifs peuvent être introduites après l’annulation de l’acte administratif concerné selon la procédure en vigueur. Les actions peuvent aussi être introduites ensemble avec la demande en annulation de l’acte administratif au plus tard à la fin de la première audience. Dès lors, afin que l’action en question puisse être recevable, il faut qu’il existe un acte administratif qui a été annulé ou que les actions et les omissions de l’organe administratif soient contestées en tant que dépourvues de fondement légal, selon les articles 205 et 256 du code de procédure administrative. En l’espèce, ni l’action initiale, ni les renseignements fournis ultérieurement n’expriment une demande de mettre un terme à une action qui ne serait pas fondée sur la loi ou sur un acte administratif. Il n’est pas non plus allégué que des actes n’ont pas été accomplis malgré l’existence d’une obligation légale pour l’organe administratif de les faire, lesquels actions ou omissions se trouveraient en lien de causalité avec le préjudice prétendu. »
Sur recours des requérants, cette décision fut confirmée par la Cour administrative suprême, le 12 janvier 2009.
B. Le droit et la pratique internes pertinents
1. La responsabilité délictuelle des personnes publiques
L’article 1 de la loi de 1988 sur la responsabilité de l’Etat et des communes pour dommage (Закон за отговорността на държавата и общините за вреди) dispose que l’Etat et les communes sont responsables du préjudice matériel et moral causé par les actes, actions ou inactions illégaux de leurs organes ou agents à l’occasion de l’accomplissement de leurs fonctions en matière administrative. La responsabilité de l’autorité publique à raison d’un acte administratif illégal pouvait être engagée après que celui-ci ait préalablement été annulé selon les procédures applicables. Depuis l’entrée en vigueur des dispositions pertinentes du code de procédure administrative le 1er mars 2007, il est également possible d’introduire un recours en annulation et une action en responsabilité simultanément (article 204, alinéa 2 du code). Le caractère illégal de l’action ou inaction en cause doit quant à lui être constaté dans le cadre de l’action en responsabilité (article 204, alinéa 4 du code).
Pour les dommages occasionnés dans d’autres circonstances que celles visées dans l’article 1, alinéa 1 de la loi en question, l’Etat et ses autorités sont assujettis aux règles du droit délictuel commun. En particulier, la loi sur les obligations et les contrats prévoit une responsabilité objective des commettants du fait de leurs préposés : selon son article 49, celui qui confie l’accomplissement d’une fonction ou d’un travail quelconque à une personne est responsable des dommages causés aux tiers par cette même personne dans l’accomplissement de son travail ou sa fonction. Il ressort de la jurisprudence interne que cette disposition permet de mettre en cause la responsabilité d’une municipalité et d’obtenir une indemnisation à raison du décès d’une personne placée dans un foyer social pour adultes atteints de troubles mentaux, en cas de non-respect par le personnel du règlement intérieur relatif à la surveillance permanente des personnes placées et à la sécurité de celles-ci (реш. на СГС от 25.10.2006 г. по гр. д. № 2216/2005, ВКС, V г. о.).
2. Le code de procédure administrative
L’article 250 du code de procédure administrative prévoit la possibilité de saisir le juge administratif en référé pour faire cesser une voie de fait, c’est-à-dire une action matérielle d’un organe ou d’un agent de l’administration qui ne trouverait pas de fondement dans un acte administratif ou dans la loi. L’article 256 prévoit une telle possibilité en cas de défaut d’exécution par l’administration d’une action matérielle qu’elle est tenue d’exécuter en vertu de la loi. Le tribunal peut alors enjoindre à l’administration d’exécuter l’action en question dans un délai déterminé.
GRIEFS
1. Invoquant l’article 2 de la Convention, les requérants se plaignent que leur proche n’aurait pas reçu de soins appropriés au foyer de Radovci, que sa vie aurait été mise en danger par une réglementation déficiente et par la négligence du personnel du foyer, ayant conduit à sa disparition et à son décès. En outre, les autorités n’auraient pas respecté leur obligation positive de mener une enquête efficace pour établir les circonstances et les fonctionnaires responsables.
2. Sur le terrain des articles 3 et 8, les intéressés estiment que leur proche n’aurait pas reçu de soins adéquats et qu’elle aurait été victime d’actes de violence pendant son séjour au foyer, de la part du personnel. Ils allèguent que les autorités n’ont pas conduit une enquête à cet égard.
QUESTIONS AUX PARTIES
1. Les requérants ont-ils épuisé les voies de recours internes, comme l’exige l’article 35 § 1 de la Convention ? En particulier, existait-il en droit bulgare des recours effectifs pour le grief fondé par les requérants sur l’article 2 de la Convention ?
2. L’Etat défendeur, a-t-il accompli son obligation découlant de l’article 2 de protéger la vie en mettant en place des mesures règlementaires et en instaurant un système judiciaire efficace permettant d’établir la cause du décès d’un individu se trouvant sous la responsabilité de professionnels de la santé, et le cas échéant d’obliger ceux-ci à répondre de leurs actes (Calvelli et Ciglio c. Italie [GC], no 32967/96, §§ 48-51, CEDH 2002‑I, Dodov c. Bulgarie, no 59548/00, § 79-80, 17 janvier 2008). En particulier, les voies de droit internes engagées par les requérants, se sont-elles avérées effectives pour permettre de clarifier les circonstances entourant la disparition et le décès de la proche des intéressés, d’identifier les responsables et d’offrir aux victimes une réparation ?
Les parties sont invitées à préciser, en présentant les documents pertinents, quel était le statut du foyer de Radovci, comment les responsabilités des membres du personnel ont-elles étaient réglementées, et quelles étaient les responsabilités exactes du maire en tant qu’employeur.
[1] Une personne ayant une qualification médicale sans avoir le titre de médecin.
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