Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} M 1/02 Urteil vom 17. Juni 2004 I. Kammer Besetzung Präsident Borella, Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Schön, Ursprung und Frésard; Gerichtsschreiberin Weber Peter Parteien T.________, 1939, Beschwerdeführer, gegen Bundesamt für Militärversicherung, Schermenwaldstrasse 10, 3001 Bern, Beschwerdegegner Vorinstanz Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur (Entscheid vom 25. Januar 2002) Sachverhalt: A. Der 1939 geborene T.________ hatte sich während des militärischen Wiederholungskurses im März 1966 (im Folgenden: WK) bei einem Bergaufstieg mit Skiern und Fellen im Rahmen einer Gefechtsübung Beschwerden am rechten Knie zugezogen, welche als "Bänderzerrung am rechten Knie" diagnostiziert wurden. Nach einer erneuten Belastung im Zivilleben im Februar 1967 und Tragbelastungen beim Eintritt in den WK 1967 hatten sich die Kniebeschwerden wieder eingestellt (Bericht von Dr. med. E.________, Spezialärztin FMH für physikalische Medizin spez. Rheumaerkrankungen, vom 25. November 1967). In der Folge wurde er von der san. UC ad hoc am 30. Oktober 1967 wegen "Arthrosis deformans" am rechten Knie in den Hilfsdienst umgeteilt. Am 7. November 1967 meldete T.________ seine Gesundheitsschädigung bei der Militärversicherung an. Diese übernahm nach zusätzlichen Abklärungen bis 5. Februar 1968 die Behandlung freiwillig und ohne Präjudiz. Am 11. Dezember 1995 war T.________ auf einem steil abfallenden Weg gestolpert und hatte sich dabei eine Meniskusschädigung am rechten Knie zugezogen, für welche die Versicherungskasse der Stadt Zürich, als zuständiger Unfallversicherer, bis Ende März 1997 die gesetzlichen Leistungen erbrachte. Am 24. Januar 1996 erfolgte eine Arthroskopie am rechten Kniegelenk durch Dr. med. S.________, Spezialarzt Chirurgie FMH. Da trotz operativem Eingriff keine Beschwerdefreiheit erzielt werden konnte, wurde am 6. Februar 1997 eine MRI-Untersuchung des rechten Kniegelenks durchgeführt. Hiebei ergab sich eine Gonarthrose und Retropatellararthrose mit einer Lateralisation der Patella, eine Meniskusdegeneration im medialen Hinterhorn, eine kleine subchondrale Zyste im medialen Tibiaplateau und eine Bakerzyste. Nachdem die Unfallversicherung, gestützt auf eine Stellungnahme des behandelnden Chirurgen Dr. med. S.________ (vom 16. September 1997), welcher die Knorpelschädigung und die degenerativen Veränderungen als nicht durch den aktuellen Unfall bedingt betrachtete, eine weitere Leistungspflicht ab April 1997 ablehnte, meldete T.________ seinen Knieschaden am 25. November 1998 vorsorglich bei der Militärversicherung an. Das Bundesamt für Militärversicherung (BAMV) holte eine versicherungsmedizinische Stellungnahme des Dr. med. L.________, Ärztlicher Dienst der Militärversicherung (vom 10. Juni 1998 und 2. Dezember 1998), ein und liess den Versicherten durch einen ihrer Inspektoren befragen (Protokoll vom 5. Januar 1999). Nach einer zusätzlichen Beurteilung durch Dr. med. K.________, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, Chefärztlicher Dienst des BAMV (vom 25. Februar 1999) lehnte das BAMV mit Vorbescheid vom 26. März 1999 die Haftung für die Gesundheitsschädigung am rechten Knie ab, u.a. mit der Begründung, dass das rechte Knie einen erheblichen Vorzustand (1952 rechtsseitige Unterschenkelfraktur mit Beinverkürzung von mind. einem Zentimeter und 1961 "innere Bänderzerrung am rechten Knie") aufwies und die vorübergehende Verschlimmerung mit medizinisch praktischer Sicherheit mit dem Abklingen der akuten Symptome nachdienstlich wieder behoben war. Daran hielt es in seiner Verfügung vom 9. Juli 1999 nach einer weitern Stellungnahme von Dr. med. K.________ (vom 15. Juni 1999) fest. Die dagegen erhobene Einsprache wies das BAMV nach Einholung eines erneuten versicherungsinternen medizinischen Berichts von Dr. med. L.________ (vom 9. September 1999) mit Entscheid vom 20. März 2000 ab. B. Hiegegen führte der Versicherte Beschwerde und beantragte, es sei die Haftung für die angemeldete Gesundheitsschädigung am rechten Kniegelenk mit ihren Spätfolgen durch die Militärversicherung zu übernehmen und es sei zudem der geleistete Militärpflichtersatz für die Jahre ab 1968 zurückzuerstatten, verzinst zu 5 %. Diese wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ab (Entscheid vom 25. Januar 2002). C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneuert T.________ die vorinstanzlich gestellten Rechtsbegehren. Das BAMV schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, soweit darauf einzutreten sei. D. Der Versicherte reichte am 8. Mai 2002 eine weitere Stellungnahme ein. Mit Schreiben vom 30. November 2002 legte er sodann drei zusätzliche Arztrechnungen betreffend das Jahr 1967 auf. E. Am 17. Juni 2004 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht eine parteiöffentliche Beratung durchgeführt. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Bestimmungen und Grundsätze über die Haftung der Militärversicherung bei während des Dienstes auftretenden Gesundheitsschäden (Art. 5 Abs. 1 MVG) und bei während des Dienstes auftretenden, jedoch erst danach festgestellten Gesundheitsschäden sowie bei Rückfällen und Spätfolgen (Art. 6 MVG) zutreffend und umfassend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden. Zu ergänzen ist, dass der Unterschied zwischen den Haftungsvoraussetzungen nach Art. 5 und Art. 6 MVG namentlich darin besteht, dass im ersten Fall der Kausalzusammenhang zwischen der Gesundheitsschädigung und den Einwirkungen während des Dienstes vermutet wird und diese Vermutung nur durch den gegenteiligen Sicherheitsbeweis ausgeschlossen werden kann, während im zweiten Fall das Vorliegen kausaler Folgen von dienstlicher Gesundheitsschädigung mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sein muss (BGE 123 V 138 Erw. 3a, 111 V 372 Erw. 1b). Entscheidend ist überdies, ob der Zusammenhang zwischen Spätfolge oder Rückfall und dienstlicher Gesundheitsschädigung wahrscheinlicher ist als das Fehlen eines solchen (BGE 111 V 374 Erw. 2b; Jürg Maeschi, Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung [MVG] vom 19. Juni 1992, Bern 2000, N 26 zu Art. 6 MVG). 1.2 Gemäss Rechtsprechung liegen Spätfolgen vor, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden (mit oder ohne verbleibenden Defektzustand) im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem oft völlig anders gearteten Krankheitsbild führen. Beim Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise gar zu Arbeitsunfähigkeit kommt (BGE 123 V 138 Erw. 3a mit Hinweisen, 118 V 296 Erw. 2c f.; RKUV 1997 Nr. U 275 S. 191 Erw. 1c mit Hinweisen; Maeschi, a.a.O., N 22 zu Art. 6 MVG). Nach geltender Gerichtspraxis gilt zu beachten, dass je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem "Unfall" und dem Auftreten der neuen gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, desto strengere Anforderungen an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhangs zu stellen sind (RKUV 1997 Nr. U 275 S. 191 Erw. 1c mit Hinweisen). 1.3 Zu ergänzen ist schliesslich, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 20. März 2000) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 129 V 4 Erw. 1.2 mit Hinweisen). 2. 2.1 Vorinstanz und Verwaltung haben zu Recht erwogen, dass der ursprüngliche Versicherungsfall mit den in den beiden WK's 1966 und 1967 aufgetretenen Beschwerdeschüben abgeschlossen war, als 1998 erneut Kniebeschwerden angemeldet wurden. Mithin konnten die verbliebenen Beeinträchtigungen nicht als Brückensymptome qualifiziert werden. Indessen ist eher von Spätfolgen als von einem Rückfall auszugehen, da das 1998 aufgetretene Leiden eine anders geartete Krankheit darstellt als die Folgen des Skiereignisses aus dem Jahre 1966 (vgl. Erw. 1.1 hievor). 2.2 Streitig und zu prüfen ist, ob es sich beim aktuellen Gesundheitsschaden (degenerative Erscheinungen im rechten Knie) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um Spätfolgen bzw. zumindest teilweise Spätfolgen des versicherten Ereignisses 1966 handelt. 2.3 Nach sorgfältiger Würdigung der medizinischen Aktenlage ist die Vorinstanz zum Schluss gelangt, dass ein Zusammenhang zwischen den dienstlichen Einwirkungen und dem heute sich manifestierenden Gesundheitsschaden am rechten Knie nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt ist. Sie schloss sich dabei vollumfänglich der versicherungsmedizinischen Beurteilung von Dr. med. K.________ (vom 25. Februar 1999 sowie ergänzende Ausführungen vom 25. Februar 2000) an. Dies ist nicht zu beanstanden. Dieser Arztbericht wird den gemäss Rechtsprechung gestellten Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische Stellungnahme (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 f. Erw. 1c) gerecht, womit ihm volle Beweiskraft zukommt. Die vorhandenen Akten wurden umfassend gewürdigt, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation ist er einleuchtend und die Schlussfolgerungen sind begründet und nachvollziehbar. Es bestehen keine Anhaltspunkte für eine Voreingenommenheit oder fehlende Objektivität des Versicherungsmediziners. Dr. med. K.________ hat überzeugend dargelegt, dass für die vorhandenen degenerativen Erscheinungen im rechten Knie eine Vielzahl möglicher Ursachen in Betracht fällt und ein Zusammenhang zu den dienstlichen Einwirkungen während des rund 30 Jahre zurückliegenden Wiederholungskurses nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmen ist. Die Aussage von Dr. med. S.________ (vom 16. September 1997), wonach die Meniskuspathologie und die degenerativen Veränderungen mit grösster Wahrscheinlichkeit auf einen Skiunfall vor ca. 30 Jahren zurückzuführen seien, vermag nicht zu einer andern Beurteilung zu führen. So mangelt es einerseits an einer entsprechenden Begründung, anderseits ist mit der Vorinstanz zu beachten, dass der Arzt in der Krankengeschichte anamnestisch lediglich einen Skiunfall im Militärdienst vor ca. 30 Jahren mit Sturz und Distorsion des rechten Kniegelenks erwähnt hat, nicht aber den Unterschenkelbruch 1952, der immerhin zu einer Beinverkürzung von einem Zentimeter geführt hatte, oder die Knieverletzung bei einem Fussballspiel im Jahre 1961. Mithin ist davon auszugehen, dass diese Ereignisse nicht in seine Beurteilung eingeflossen sind. Auch hat Dr. med. S.________ die von Dr. med. E.________ im Bericht vom 25. November 1967 vermerkten und somit bereits damals vorhandenen degenerativen Erscheinungen des rechten Kniegelenks unerwähnt gelassen. Unter Berücksichtigung des Umstandes, dass das geltend gemachte Ereignis bereits sehr lange zurückliegt (zur beweisrechtlichen Konsequenz vgl. Erw. 1.2 hievor), für die Zwischenzeit keine relevanten medizinischen Behandlungen und Untersuchungen aktenkundig sind und sich überdies aus den Akten keine zusätzlichen Anhaltspunkte ergeben, sind von ergänzenden medizinischen Abklärungen keine neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb auch in diesem Verfahren darauf verzichtet wird (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b; SVR 2001 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 4b). Anzumerken bleibt, dass die seitens des Beschwerdeführers mit Schreiben vom 30. November 2002 nachgereichten drei Arztrechnungen betreffend das Jahr 1967 unberücksichtigt bleiben müssen, da nach Ablauf der Rechtsmittelfrist grundsätzlich keine neuen Akten mehr eingebracht werden können (Art. 108 Abs. 2 OG; BGE 127 V 353). Entscheidwesentliche Bedeutung wäre ihnen jedoch ohnehin nicht beizumessen. Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde weiter eingewendet wird, vermag zu keinem andern Ergebnis zu führen. Insbesondere kann aus dem Umstand, dass vor dem Ereignis 1966 keine Beschwerden oder Funktionseinschränkungen bestanden haben, nicht einfach in Anwendung der Formel "post hoc ergo propter hoc", wonach eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist (vgl. BGE 119 V 341 f.), auf einen rechtsgenüglichen Zusammenhang geschlossen werden. 3. Auf das Begehren des Beschwerdeführers um Rückerstattung von Militärpflichtersatz ist, wie bereits das kantonale Gericht zutreffend erkannt hat, mangels Zuständigkeit nicht einzutreten. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien und dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zugestellt. Luzern, 17. Juni 2004 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der I. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: i.V.