Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Cour des assurances sociales du Tribunal fédéral Cause {T 7} M 1/03 Arręt du 7 décembre 2004 IIIe Chambre Composition Mme et MM. les Juges Leuzinger, Présidente, Rüedi et Kernen. Greffičre : Mme Moser-Szeless Parties A.________, recourant, contre Office fédéral de l'assurance militaire, 3001 Berne, intimé, représenté par l'Office fédéral de l'assurance militaire, Division de Genčve, rue Jacques-Grosselin 8, 1227 Carouge Instance précédente Tribunal administratif de la République et canton de Genčve, Genčve (Jugement du 11 mars 2003) Faits: A. A.a Entré ŕ l'école de recrues le 16 juillet 1979, A.________ a été licencié prématurément le 1er aoűt suivant pour des troubles qui ont été qualifiés par le médecin de troupe de dermatomycose et de névrose d'angoisse consécutive ŕ une panique aux premiers tirs. A partir de 1988, le prénommé a suivi un traitement de psychothérapie, en raison d'une angoisse diffuse, d'une idée de dépersonnalisation, d'idées de persécution et d'hallucinations. Son médecin traitant de l'époque a posé le diagnostic de schizophrénie paranoďde. Le cas a été annoncé ŕ l'assurance militaire, le 15 mai 1990. L'Office fédéral de l'assurance militaire (OFAM) a refusé de reconnaître la responsabilité de la Confédération pour cette affection, considérant que celle-ci n'était pas en relation avec le service militaire accompli en 1979. Statuant sur recours de l'assuré le 29 février 1996, la Cour de justice du canton de Genčve, se fondant sur une expertise du docteur V.________ (du 4 juillet 1995) a condamné l'assurance ŕ prendre en charge les suites de la schizophrénie paranoďde dont souffrait l'assuré. A la suite de ce jugement, l'OFAM a rendu une décision, le 25 octobre 1996, par laquelle il a accordé ŕ A.________ une rente d'invalidité avec effet au 1er aoűt 1985. Cette prestation était fondée sur une responsabilité totale de la Confédération, un taux d'indemnisation de 95 pour cent et un degré d'invalidité de 100 % (depuis 1987). Saisi d'une opposition de l'intéressé, l'OFAM l'a rejetée par une nouvelle décision, du 6 juillet 1997. Le recours formé par l'assuré contre cette décision a été déclaré irrecevable par le Tribunal administratif du canton de Genčve (jugement du 9 décembre 1997), puis par le Tribunal fédéral des assurances (arręt du 14 janvier 1999). A.b Par une nouvelle décision du 28 octobre 1997, l'OFAM a alloué ŕ l'assuré une rente pour une atteinte ŕ l'intégrité de 17,5 %, taux qu'il a porté ŕ 20 pour cent aprčs opposition de celui-ci (décision sur opposition du 18 aoűt 1998). A la suite de recours successifs de l'intéressé, qui ont abouti ŕ un arręt du Tribunal fédéral des assurances du 30 novembre 2000, lequel a confirmé les modalités du calcul du rachat de la rente appliquées par l'administration, l'OFAM a repris l'instruction du cas. A.c Le 10 décembre 1999, la doctoresse S.________, spécialiste FMH en rhumatologie, a annoncé ŕ l'OFAM que A.________ souffrait de fibromyalgie (rapport du 11 novembre 1999). Aprčs avoir pris l'avis de son service médical (cf. note du docteur K.________ du 5 juillet 2000), l'OFAM a, le 18 juillet 2000, fait part ŕ l'intéressé que cette atteinte n'avait été ni causée, ni aggravée pendant le service et ne constituait pas des séquelles tardives ou une rechute de l'affection assurée. Il a toutefois pris en charge les frais de traitement jusqu'au 1er avril 2001, sans autre engagement de sa part, ni reconnaissance de responsabilité. Par la suite, se fondant sur l'avis de son service médical (note du docteur N.________ du 15 aoűt 2001), l'OFAM a formellement refusé toute prestation relative ŕ la fibromyalgie (décision du 7 décembre 2001). Saisi d'une opposition de A.________, il l'a écartée par une nouvelle décision, du 21 mars 2002. B. L'assuré a déféré cette décision au Tribunal administratif du canton de Genčve (aujourd'hui, en matičre d'assurances sociales: Tribunal cantonal des assurances sociales), en produisant, notamment, un certificat médical de la doctoresse S.________ (du 18 juin 2002), ainsi que de son médecin traitant, le docteur Z.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie (du 26 juillet 2002). Statuant le 11 mars 2003, le tribunal a débouté l'assuré. C. A.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il demande l'annulation. Sous suite de dépens, il conclut, principalement, ŕ la prise en charge des suites de la fibromyalgie par la Confédération et, subsidiairement, ŕ ce que soit ordonnée une expertise médicale sur la question de savoir si les symptômes fibromyalgiques dont il est atteint font partie des troubles psychiques dont répond l'assurance militaire, voire sur le lien de causalité entre ces derniers et ladite symptomatologie. L'OFAM conclut au rejet du recours. D. Un second échange d'écritures a été ordonné et les parties se sont déterminées sur leurs conclusions respectives. Entres autres documents, A.________ produit un rapport médical établi le 28 avril 2004 par le docteur B.________, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie, ainsi que par C.________, psychologue. Par la suite, A.________ a sollicité le droit de déposer de nouvelles observations. Sa requęte ayant été admise, il s'est exprimé par écriture envoyée le 29 novembre 2004. Considérant en droit: 1. Sur le fond, le jugement entrepris expose correctement les dispositions légales et les principes jurisprudentiels régissant les conditions de la responsabilité de l'assurance militaire pour les affections qui se manifestent et sont annoncées ou constatées pendant le service, d'une part (art. 5 LAM) et, d'autre part, pour celles qui ne sont constatées et annoncées qu'aprčs le service (art. 6 LAM), en particulier l'exigence d'un rapport de causalité naturelle et adéquate (ATF 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b et les références); il rappelle également la jurisprudence en matičre de preuve dans le droit des assurances sociales (ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les références), ainsi que celle relative ŕ l'appréciation anticipée des preuves (ATF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d et l'arręt cité). Il suffit donc d'y renvoyer. On ajoutera que la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) du 6 octobre 2000, entrée en vigueur au 1er janvier 2003, n'est pas applicable au présent litige, dčs lors que le juge des assurances sociales n'a pas ŕ prendre en considération les modifications du droit ou de l'état de fait postérieures ŕ la date déterminante de la décision litigieuse du 21 mars 2002 (ATF 129 V 4 consid. 1.2, 398 consid. 1.1 et les références). 2. 2.1 Les premiers juges ont exposé de maničre convaincante pour quelles raisons les conditions d'application de l'art. 5 LAM n'étaient pas remplies, dčs lors que les troubles invoqués par le recourant et annoncés ŕ l'intimé en décembre 1999 ne se sont ni manifestés, ni n'ont été annoncés ou constatés de toute autre façon pendant le service, ce que celui-ci ne conteste au demeurant pas. On peut donc renvoyer ŕ leurs considérants sur ce point. 2.2 Comme en instance cantonale, le recourant fait valoir que les troubles fibromyalgiques qu'il présente font partie du complexe de symptômes de la schizophrénie résiduelle, et doivent, en conséquence, ętre pris en charge en tant que manifestation de celle-ci, en application de l'art. 5 LAM. 2.2.1 La schizophrénie résiduelle présentée par le recourant et ses conséquences ont été prises en charge par l'assurance militaire ŕ titre d'affection annoncée pendant le service au sens des art. 4 et 5 aLAM (cf. jugement de la Cour de justice du canton de Genčve du 29 février 1996, consid. 3b). Dans la mesure oů les troubles fibromyalgiques diagnostiqués en novembre 1999 feraient partie du cercle des symptômes de cette affection psychique, il s'agirait alors d'un męme cas d'assurance et il y aurait lieu d'examiner la responsabilité de l'assurance militaire sous l'angle des rčgles de preuve appliquées pour l'atteinte ŕ la santé initiale, soit celles prévues ŕ l'art. 5 LAM (sur ce point, voir Jürg Maeschi, Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung [MVG] vom 19. Juni 1992, Berne 2000, ad art. 5-7 [remarques préliminaires], n° 41 ss et ad art. 6 LAM, n° 11 ss et 22 ss). 2.2.2 Le diagnostic de fibromyalgie a été posé pour la premičre fois par la doctoresse S.________, le 11 novembre 1999. La rhumatologue a fait état de douleurs cervico-dorso-lombaires chroniques, aux coudes et aux genoux et relevait que tous les points de fibromyalgie étaient positifs (16/18). Selon la doctrine médicale, la fibromyalgie est un syndrome d'origine inconnue, définie comme une constellation de symptômes caractérisée par des douleurs musculo-squelettiques diffuses, souvent associées ŕ de la fatigue et des troubles du sommeil. Dans la pratique, d'autres symptômes supplémentaires sont souvent évoqués par les patients, tels que maux de tęte, sensation d'engourdissement et de fourmillement aux mains et aux pieds, syndrome de Raynaud, sécheresse buccale, syndrome du côlon et de la vessie irritable, augmentation de l'acuité des sens ou encore une sensibilité accrue aux odeurs, ŕ la lumičre et au bruit (Marcia Genta/Cem Gabay, La fibromyalgie, Revue Médecine & Hygične 2004, n° 2473, p. 554 ss). En ce qui concerne l'affection assurée, l'expert judiciaire mandaté par la Cour de justice genevoise, le docteur V.________, expliquait que le trouble de base de la schizophrénie consistait en un manque d'unité, en une fragmentation ou un clivage de la pensée, du ressentir, de la volonté et du sentiment subjectif de la personnalité; il a précisé que les symptômes de base de cette affection sont des troubles de la pensée, de l'affectivité et de l'élan (en premier lieu, la dispersion, l'ambivalence et l'autisme), et pouvaient ętre accompagnés de symptômes secondaires qui n'étaient pas typiques de la maladie, tels que délire, hallucinations et troubles catatoniques (rapport du 4 juillet 1995). Dans son rapport du 24 mai 2004, établi ŕ la suite de l'expertise du docteur B.________ et de la psychologue C.________, le docteur N.________ a indiqué que la schizophrénie paranoďde du recourant avait progressivement évolué au fil des années vers une schizophrénie résiduelle, c'est-ŕ-dire que l'affection psychiatrique était présente, mais ne comportait plus d'idées délirantes, d'hallucinations, de discours ou de comportement grossičrement désorganisés; toutefois, les symptômes négatifs étaient toujours présents sous la forme d'une persistance de l'isolement social, d'un émoussement affectif, d'une absence de vie affective ou sentimentale et globalement d'une absence de moments de plaisir ou de joie. Au vu de ces observations médicales, il n'apparaît pas, au degré de la vraisemblance prépondérante, que les manifestations des troubles fibromyalgiques puissent ętre assimilées aux symptômes de la schizophrénie et considérées comme un état pathologique unique, dčs lors que les symptômes respectifs des deux atteintes en cause ne correspondent nullement. Les deux seuls avis médicaux ŕ évoquer une telle relation entre ces affections ne permettent au demeurant pas de retenir une autre conclusion. La simple affirmation du docteur Z.________, selon laquelle Ťles douleurs doivent ętre considérées comme faisant partie du tableau clinique de [l]a pathologie psychique de base et reconnue par l'expertiseť (certificat du 29 avril 2003), n'est pas motivée et son avis ne revęt ainsi pas une valeur probante suffisante. De leur côté, les experts mandatés par le recourant se limitent ŕ répondre positivement ŕ la question de savoir si les symptômes douloureux fibromyalgiques dont est atteint l'assuré font partie du cercle des symptômes des troubles psychiques, (tels que la schizophrénie, les troubles dépressivo-anxieux et les troubles du sommeil), sans préciser exactement lesquels, ni motiver davantage leur affirmation. Ils indiquent certes que Ťles symptômes douloureux fibromyalgiques font partie des troubles dépressivo-anxieux et sont secondaires ŕ la schizophrénie résiduelleť. Dans la partie Ťobservations directesť de leur expertise, ils concluent en revanche que les symptômes dépressifs présentés par l'assuré sont disparates et ne forment pas en eux-męmes une entité ou un trouble de l'humeur et qu'il ne souffre d'aucune anxiété générale psychique et physique. On ne voit dčs lors pas sur quelles observations se fondent l'affirmation initiale des experts selon laquelle le recourant présenterait des troubles dépressivo-anxieux (dont feraient partie les symptômes douloureux fibromyalgique). Au vu de cette incohérence et en l'absence de motivation claire et substantielle, ces conclusions ne suffisent pas ŕ démontrer que les symptômes fibromyalgiques relčveraient d'un męme état pathologique que l'affection assurée. 3. Il reste ŕ examiner si le recourant a droit ŕ la prise en charge des suites des troubles invoqués sous l'angle de l'art. 6 LAM, ŕ titre de rechute ou de séquelles de l'affection assurée, étant précisé que la seconde hypothčse prévue par cette disposition (affection causée ou aggravée pendant le service) n'entre pas en ligne de compte en l'espčce. 3.1 Selon la jurisprudence, les rechutes et les séquelles tardives ont ceci en commun qu'elles sont attribuables ŕ une atteinte ŕ la santé qui, en apparence seulement, mais non dans les faits, était considérée comme guérie. Il y a rechute lorsque c'est la męme maladie qui se manifeste ŕ nouveau. On parle de séquelles tardives lorsqu'une atteinte apparemment guérie produit, au cours d'un laps de temps prolongé, des modifications organiques ou psychiques qui conduisent souvent ŕ un état pathologique différent (ATF 123 V 138 consid. 3a et les références). En cas de rechute ou de séquelles, la responsabilité de l'assurance militaire n'est engagée que s'il est établi au degré de la vraisemblance prépondérante qu'il existe un lien de causalité naturelle et adéquate entre la rechute ou les séquelles tardives et l'affection assurée et, dans une certaine mesure, avec des influences subies pendant le service (Jürg Maeschi, op. cit., ad art. 6, n° 24). Toutefois, plus le temps écoulé entre l'accident et la manifestation de l'affection est long, et plus les exigences quant ŕ la preuve, au degré de la vraisemblance prépondérante, du rapport de causalité naturelle doivent ętre sévčres (RAMA 1997 n° U 275 p. 191 consid. 1c). 3.2 Les premiers juges se sont fondés sur les conclusions des docteurs K.________, du 5 juillet 2000, et N.________, du 15 aoűt 2001, pour considérer qu'aucun lien de causalité entre la fibromyalgie et la schizophrénie ne pouvait ętre retenu. De son côté, le recourant s'appuie sur le rapport établi par le docteur B.________ et la psychologue C.________, du 28 avril 2004, pour faire valoir le contraire. 3.2.1 Invité par l'intimé ŕ se prononcer sur la situation du recourant, le docteur N.________ a, sans remettre en cause le diagnostic de fibromyalgie, relevé que l'étiologie de cette maladie n'avait ŕ ce jour pas été déterminée par la science médicale, męme si de nombreuses recherches multidirectionnelles étaient en cours. Il a expliqué qu'en relation avec des troubles psychiques en particulier, les experts étaient partagés sur la question de savoir si ceux-ci constituaient la cause ou la conséquence de la fibromyalgie; dans ce contexte, il n'était pas établi que les états dépressifs et d'anxiété pouvaient ętre ŕ l'origine de cette affection. Il concluait qu'en l'état actuel des connaissances médicales, il n'était pas possible d'établir un lien de causalité naturelle entre la fibromyalgie et des affections psychiatriques, singuličrement la schizophrénie (rapports des 15 aoűt 2001 et 24 mai 2004). Il confirmait ainsi les conclusions du docteur K.________ selon lequel un tel rapport de causalité entre la schizophrénie paranoďde et la fibromyalgie annoncée en novembre 1999 ne pouvait pas ętre établi d'un point de vue médical (note du 5 juillet 2000). Il ressort de la littérature médicale que l'étiologie de la fibromyalgie n'est pas connue: plusieurs hypothčses ont été élaborées au cours des années pour expliquer la physiopathologie de la fibromyalgie, parmi lesquelles les hypothčses endocriniennes, biochimiques, infectueuses et, enfin, traumatiques, la plupart de ces théories étant fondées sur des données isolées, non confirmées et dans certains cas purement anecdotiques (Marcia Genta/Cem Gabay, op. cit., p. 557). En d'autres termes, il ne se dégage pas de consensus au sein de la communauté scientifique quant aux mécanismes pathogéniques exacts de la fibromyalgie (Jean-Marc Burgat, La fibromyalgie in: L'expertise médicale, éd. Médecine & Hygične, Genčve 2002, p. 67 ss, 70). Dans ces circonstances, il n'est pas possible de considérer comme établie, au degré de la vraisemblance prépondérante, l'existence d'un lien de causalité naturelle entre la fibromyalgie et l'affection assurée en l'espčce. En effet, compte tenu de l'état actuel de la science médicale, l'existence d'une telle relation de causalité ne constitue qu'une hypothčse possible parmi d'autres, ce qui ne suffit pas, en droit des assurances sociales (cf. ATF 126 V 322 consid. 5a et les références), pour tenir ce fait pour le plus vraisemblable, soit pour celui qui présente un degré de vraisemblance prépondérante. 3.2.2 Contrairement ŕ ce que voudrait le recourant, l'expertise établie par le docteur B.________ et la psychologue C.________, ne permet pas d'admettre une autre solution, faute de revętir une valeur probante suffisante en raison des contradictions qu'elle contient. L'essentiel de l'expertise a pour objet le diagnostic de trouble somatoforme indifférencié que le docteur B.________ retient, ŕ côté de la schizophrénie résiduelle, ŕ titre d'atteintes psychiques présentées par le recourant. Le psychiatre examine tout d'abord les critčres diagnostiques de la somatisation posés par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) que sont: A. Antécédents de plaintes somatiques multiples et variables, pendant au moins deux ans, ne pouvant ętre expliquées par un trouble somatique identifiable; B. Les symptômes sont ŕ l'origine d'un sentiment persistant de détresse et amčnent le sujet ŕ demander des consultations et des investigations répétées auprčs de médecins généralistes ou de spécialistes; C. Refus persistant d'accepter les conclusions des médecins concernant l'absence de toute cause organique pouvant rendre compte des symptômes somatiques; D. Présence d'au moins six symptômes parmi ceux d'une liste établie de symptômes gastro-intestinaux, cardio-vasculaires, génito-urinaires, cutanés et douloureux; E. Critčres d'exclusion: le trouble ne survient pas uniquement dans le cadre d'une schizophrénie ou d'un trouble apparenté, d'un trouble de l'humeur affectif ou d'un trouble panique. L'expert arrive ŕ la conclusion que suffisamment de critčres sont remplis pour retenir le diagnostic de syndrome douloureux somatoforme indifférencié. Quant ŕ l'origine des douleurs, il les explique du point de vue psychanalytique en affirmant que l'atteinte somatique est un moyen de protection contre le morcellement psychique de la schizophrénie, qu'elle est finalement l'évolution de la psychose, soit une forme de Ťguérison psychiqueť et que la somatisation Ťtient donc lieu d'une actualisation de la schizophrénieť. Au terme de son analyse, le docteur B.________ conclut que selon les trois domaines d'explication (médical, phénoménologique et psychanalytique), A.________ souffre bien d'un trouble somatoforme indifférencié. A la lecture de l'analyse des critčres de somatisation passés en revue par le psychiatre, on constate toutefois que son appréciation repose sur une contradiction et n'est pas suffisamment motivée pour emporter la conviction. Tout d'abord, il admet que le critčre B est rempli parce que le recourant demanderait des consultations répétées auprčs des médecins généralistes ou des spécialistes, dans la mesure oů ce dernier se rendrait tous les 15 jours chez son médecin traitant et parfois chez d'autres spécialistes. En revanche, l'expert ne fait pas état d'un Ťsentiment persistant de détresseť chez le recourant, comme le requiert le critčre B de somatisation. Par ailleurs, s'il ressort du dossier que l'assuré se rend réguličrement chez son psychiatre pour suivre une psychothérapie de soutien, il n'apparaît pas qu'il ait consulté d'autres praticiens ou spécialistes que la doctoresse S.________ pour les troubles fibromyalgiques. Le docteur B.________ n'étaye du reste pas son affirmation par la mention de consultations médicales précises, si bien que son appréciation ne saurait ętre suivie. Quant au point C, l'expert indique lui-męme que le recourant n'oppose pas un refus persistant d'accepter les conclusions des médecins concernant l'absence de toute cause organique, ce qui devrait conduire au rejet de ce critčre. Il conclut pourtant ŕ l'admission du critčre, au motif que l'assuré aurait sollicité des examens d'imagerie médicale. Cet argument ne convainc pas. En effet, on ne voit pas en quoi le fait de demander un examen médical complémentaire reviendrait ŕ refuser les conclusions des médecins; ce d'autant plus que le recourant, loin de refuser d'admettre l'absence de cause organique ŕ ses troubles, a clairement accepté le diagnostic posé par la doctoresse S.________ pour s'en prévaloir ŕ l'égard de l'intimé. Enfin, dans l'analyse des symptômes sous le critčre D, alors qu'il retient exactement la présence de trois symptômes (sensations désagréables au niveau de la zone sexuelle, douleurs diffuses dans les membres et les articulations, ainsi qu'engourdissements désagréables particuličrement au réveil; p. 31 de l'expertise), le docteur B.________ conclut cependant qu'Ťau total, Monsieur A.________ présente bien 6 des symptômes parmi ceux de la liste ci-dessus, appartenant aux différents groupesť. A défaut d'une analyse correcte et convaincante des critčres mentionnés, on ne saurait se fonder sur les conclusions du docteur B.________ pour admettre le diagnostic de trouble somatoforme indifférencié. Au demeurant, celles-ci sont en contradiction avec l'avis du médecin traitant du recourant, selon lequel le diagnostic de syndrome douloureux somatoforme persistant ne se pose que lors de douleur psychogčne ne survenant pas au cours d'une schizophrénie (certificat du 29 avril 2003). En conséquence, ni la démonstration du docteur B.________ quant ŕ l'origine des douleurs dont souffre le recourant, ni la conclusion formulée en-tęte de l'expertise selon laquelle Ťil existe un rapport de causalité naturelle entre les troubles psychiques de l'assuré et les symptômes fibromyalgiquesť ne peuvent ętre suivies. Au demeurant, cette conclusion pręte ŕ confusion, dčs lors que le médecin ne précise pas quels sont les troubles psychiques envisagés et ne replace ensuite pas son affirmation dans le contexte de son analyse et des explications ultérieures faisant l'objet de la seconde partie de l'expertise. 3.3 Comme les rapports médicaux au dossier suffisent pour exclure, le lien de causalité naturelle entre les troubles invoqués par le recourant et l'affection assurée, et que la mise en oeuvre d'une expertise complémentaire, demandée par le recourant, ne modifierait selon toute vraisemblance pas cette appréciation, il n'y a pas lieu d'ordonner un complément d'instruction. 4. Il résulte de ce qui précčde que le recourant n'a pas droit ŕ des prestations de l'assurance militaire pour les troubles fibromyalgiques, ceux-ci ne pouvant pas ętre considérés comme une rechute ou une séquelle tardive de l'affection assurée. Partant, le recours se révčle infondé. 5. Portant sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, la procédure est gratuite (art. 134 OJ). Dčs lors qu'il succombe, le recourant n'a pas droit ŕ des dépens, en particulier au remboursement des frais d'expertise médicale invoqués, dans la mesure oů les conditions particuličres auxquelles la partie non assistée d'un avocat peut prétendre des dépens selon l'art. 159 al. 1 et 2 OJ (ATF 110 V 81 s. consid. 7) seraient réalisées. Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce: 1. Le recours est rejeté. 2. Il n'est pas perçu de frais de justice. 3. Le présent arręt sera communiqué aux parties et au Tribunal cantonal des assurances du canton de Genčve. Lucerne, le 7 décembre 2004 Au nom du Tribunal fédéral des assurances La Présidente de la IIIe Chambre: La Greffičre: