Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} M 11/05 Urteil vom 9. November 2006 IV. Kammer Besetzung Präsident Ursprung, Bundesrichter Schön und Frésard; Gerichtsschreiber Nussbaumer Parteien W.________, 1950, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Rudolf Strehler, Dorfstrasse 21, 8356 Ettenhausen, gegen SUVA Militärversicherung, Schermenwaldstrasse 10, 3001 Bern, Beschwerdegegnerin Vorinstanz Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, Weinfelden (Entscheid vom 7. September 2005) Sachverhalt: A. Der 1950 geborene W.________ stürzte am 9. Mai 1994 während eines Zivilschutzkurses eine Treppe hinunter und schlug dabei mit dem Nacken auf. Der Kursarzt, Dr. med. A.________, stellte gleichentags eine Druckdolenz des 7. Halswirbels (Vertebra prominens), eine Myogelose der Halsmuskulatur links und einen Tinnitus links fest. Dr. med. S.________ diagnostizierte ein posttraumatisches Cervicocephalsyndrom sowie eine Contusion thoracis links. Ab dem Unfallzeitpunkt bis "ca. Pfingsten 94" (22. Mai 1994) attestierte er eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Anmeldung an die Militärversicherung [MV] vom 13. Mai 1994). In seinem Arztbericht vom 4. Juli 1994 stellte Dr. S.________ die Diagnose einer Kontusion von Kopf und Nacken und bescheinigte eine Arbeitsunfähigkeit von 66 % ab dem 24. Mai 1994 bis auf unbestimmte Zeit. In der Folge klagte W.________ über verschiedene Beschwerden wie Schwindelgefühle, Tremor, Tinnitus, Kopfschmerzen, Sprechstörungen und Merkfähigkeitsstörungen. Dr. med. B.________ vom Kantonsspital M.________ führte eine neurologische Abklärung durch und erachtete den Patienten als depressiv. Zudem leide er an multiplen neurovegetativen Beschwerden inklusive Kopfschmerzen (Arztbericht vom 4. August 1994). Bei einer neuropsychologischen Untersuchung am Kantonsspital M.________ stellten Dr. med. T.________ und H.________, Klinischer Psychologe, eine motorische Koordinationsstörung fest. Weiter hielten die Experten Teilleistungsschwächen fest, vor allem im sprachlichen und analytischen Bereich, mit denen der vom Patienten vor allem links wahrgenommene Kopfschmerz gut korrespondiere, wobei aber die ätiologische Begründung sowie die Lokalisation der Probleme im Zentralnervensystem schwierig sei (Untersuchungsbericht vom 30. November 1994). Dr. med. R.________ vom Kantonsspital M.________ diagnostizierte am 1. Februar 1995 eine neurovegetative Dystonie mit Tremor, Hyperhydrosis, Spannungskopfschmerzen und Orthostase bei Status nach Sturz auf den Hinterkopf. Am 2. November 1995 erstattete Dr. med. D.________ von der Psychiatrischen Universitätsklinik E.________ ein psychologisches Gutachten. Zur Diagnose führte er aus, es lägen "am ehesten" eine unspezifische somatoforme Schmerzstörung sowie Spannungskopfschmerzen vor. Das Unfallereignis sei "nicht adäquat" gewesen, irgendwelche zentralnervöse oder muskuloskelettale Folgen zu hinterlassen. Der Unfall dürfte vorübergehend zu einer Schmerzsymptomatik geführt haben, aus der eine unspezifische somatoforme Störung entstanden sei, die aber in ihrem Ausmass so sei, dass unfallfremde Faktoren angenommen werden müssten, ohne dass diese ausreichend belegt werden könnten. Die Frage der MV nach dem Ausmass der Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit wurde nicht beantwortet, hingegen eine kausale Beziehung zwischen dem Unfall und der Arbeitsunfähigkeit in Zweifel gezogen. In einer ergänzenden Stellungnahme vom 15. Dezember 1995 stellte Dr. med. D.________ klar, dass seiner Meinung nach aus psychiatrischer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bestehe. Der behandelnde Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Dr. med. M.________, bezeichnete in seinem ärztlichen Bericht vom 8. Dezember 1995 den Umfang der Arbeitsunfähigkeit als schwierig einzuschätzen und bezifferte ihn auf 50 % seit dem 1. September 1995 bis auf weiteres. Die Psychotherapie bei Dr. med. M.________ konnte am 27. Juni 1998 abgeschlossen werden (Bericht vom 30. Juni 1998). Auf Ersuchen der MV nahm die IV-Stelle Thurgau im Jahre 1995 berufsberaterische Tätigkeiten auf. Mit Hilfe der MV fand W.________ ab dem 3. Juni 1996 bei der Firma K.________ eine Beschäftigung als Service-Techniker, welche ab 1997 zu einer festen Anstellung führte. Auf den 30. April 1999 verlor W.________ seine Arbeitsstelle. Die Kündigung wurde aus wirtschaftlichen Gründen ausgesprochen (Restrukturierung). W.________ geht seither keiner Erwerbstätigkeit mehr nach. B. Nachdem die Militärversicherung die durch den Unfall verursachten Kosten für die berufliche Wiedereingliederung übernommen und W.________ befristete Rentenleistungen erbracht hatte, sprach sie ihm mit Verfügung vom 10. September 1999 eine Invalidenrente von 30 % ab 1. Januar 1999 zu. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 25. Januar 2000 fest. Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau mit Entscheid vom 1. November 2000 ab. Die daraufhin von W.________ eingereichte Verwaltungsgerichtsbeschwerde hiess das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Urteil vom 13. September 2002 in dem Sinne gut, als es den kantonalen Gerichtsentscheid und den Einspracheentscheid vom 25. Januar 2000 aufhob und die Sache an das Bundesamt für Militärversicherung zurückwies, damit dieses nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über die Ansprüche des Beschwerdeführers neu verfüge. Zur Begründung führte es im Wesentlichen an, aufgrund der medizinischen Unterlagen zur Arbeitsunfähigkeit sei eine korrekte Berechnung des hypothetischen Invalideneinkommens und damit des Invaliditätsgrades nicht möglich. Die Verwaltung habe auch eine gesamtmedizinische Abklärung vornehmen zu lassen, welche namentlich die psychischen Aspekte einzubeziehen habe. C. Daraufhin veranlasste das Bundesamt für Militärversicherung eine polydisziplinäre Begutachtung durch die MEDAS. Gestützt auf deren Gutachten vom 5. April 2004 teilte das Bundesamt für Militärversicherung W.________ mit Vorbescheid vom 13. August 2004 mit, für das psychiatrische Beschwerdebild werde eine Haftung abgelehnt und es werde beabsichtigt, weitere Taggeld- oder Rentenleistungen ab 1. September 2004 abzulehnen. In diesem Sinne verfügte es am 16. September 2004. Nachdem die Invalidenversicherung W.________ rückwirkend ab 1. Januar 2000 eine ganze Invalidenrente samt Kinderrente und Zusatzrente für die Ehefrau zugesprochen hatte, nahm das BAMV mit Verfügung vom 28. Oktober 2004 eine Überentschädigungsberechnung vor mit einem Saldo zu Gunsten der Militärversicherung von Fr. 123'883.50. Auch gegen diese Verfügung legte W.________ Einsprache ein. Mit Entscheid vom 3. Februar 2005 wies das BAMV die beiden Einsprachen samt dem Antrag um Durchführung weiterer Begutachtungen ab, soweit es darauf eintrat. D. Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Thurgau mit Entscheid vom 7. September 2005 ebenso ab wie das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung. E. W.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides und des Einspracheentscheides vom 3. Februar 2005 sei die Militärversicherung zu verpflichten, ihm nebst einer Integritätsschadensrente weiterhin ab 1. September 2004 eine Invalidenrente von 100 % auszurichten. Das kantonale Gericht und die Militärversicherung schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Mit Eingabe vom 15. Dezember 2005 lässt W.________ weitere Beweismittel einreichen. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Mit Verfügung vom 10. September 1999, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 25. Januar 2000, sprach die Militärversicherung ursprünglich dem Beschwerdeführer mit Wirkung ab 1. Januar 1999 eine Invalidenrente von 30 % zu. Nachdem das kantonale Gericht mit Entscheid vom 1. November 2000 die Beschwerde abgewiesen hatte, wies das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Urteil vom 13. September 2002 die Sache an die Verwaltung zurück, damit sie eine gesamtmedizinische Abklärung vornehmen lasse und aufgrund der Ergebnisse neu über die Ansprüche des Beschwerdeführers verfüge. Gestützt auf das Gutachten der MEDAS vom 5. April 2004 lehnte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 16. September 2004 und Einspracheentscheid vom 3. Februar 2005 jeglichen Anspruch auf Taggeld oder eine Invalidenrente ab dem 1. September 2004 ab. Darin erblickt der Beschwerdeführer eine unzulässige reformatio in peius im Verhältnis zur ursprünglichen Rentenverfügung vom 10. September 1999. 1.2 Nach der Rechtsprechung sind Teilaspekte des Streitgegenstandes in der Regel der Rechtskraft nicht zugänglich. Dies schliesst indessen nicht aus, dass über bestimmte Elemente des Streitgegenstandes im Rahmen von Feststellungs- oder Rückweisungsentscheiden vorab rechtskräftig entschieden wird (BGE 125 V 416 Erw. 2c; vgl. auch Meyer-Blaser, Streitgegenstand im Streit - Erläuterungen zu BGE 125 V 413, in: Schaffhauser/Schlauri [Hrsg.], Aktuelle Rechtsfragen der Sozialversicherungspraxis, St. Gallen 2001, S. 30 ff.). Bei Rückweisungsentscheiden ist grundsätzlich nur das Dispositiv anfechtbar, nicht aber die Begründung eines Entscheides. Verweist indessen das Dispositiv eines Rückweisungsentscheides ausdrücklich auf die Erwägungen, werden diese zu dessen Bestandteil und haben, soweit sie zum Streitgegenstand gehören, an der formellen Rechtskraft teil. Dementsprechend sind die Motive, auf die das Dispositiv verweist, für die Behörde, an welche die Sache zurückgewiesen wird, bei Nichtanfechtung verbindlich (BGE 120 V 237 Erw. 1a mit Hinweisen; SVR 2002 UV Nr. 8 S. 22 Erw. 1a, 2001 UV Nr. 2 S. 7). 1.3 Von einer reformatio in peius kann nur gesprochen werden, wenn die urteilende Instanz selber einen reformatorischen Entscheid fällt. Die blosse Möglichkeit einer Schlechterstellung der beschwerdeführenden Partei infolge Aufhebung des angefochtenen Entscheids oder der Verwaltungsverfügung verbunden mit Rückweisung zu ergänzender Sachverhaltsfeststellung sowie zu neuer Beurteilung der Sache gilt gemäss ständiger Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht als reformatio in peius (ARV 1995 Nr. 23 S. 138 Erw. 3a mit Hinweis auf ZAK 1988 S. 615 Erw. 2b; Urteile P. vom 15. Mai 2000, I 226/99, und N. vom 26. März 2004, I 668/03), es sei denn, die Rückweisung an die Verwaltung habe mit Sicherheit eine Verschlechterung der Rechtsstellung des Beschwerdeführers zur Folge (ARV 1995 Nr. 23 S. 139 Erw. 3b). 1.4 Das Eidgenössische Versicherungsgericht gelangte im Urteil vom 13. September 2002 zum Schluss, aufgrund der bisherigen ärztlichen Stellungnahmen zur Arbeitsunfähigkeit sei eine korrekte Berechnung des hypothetischen Invalideneinkommens und damit des Invaliditätsgrades nicht möglich. Es sei auch notwendig, die psychischen Aspekte in die Abklärung des Gesundheitszustandes und dessen Entwicklung einzubeziehen. Erforderlich sei eine gesamtmedizinische Abklärung. Hernach seien bei der Berechnung des Invalideneinkommens neben der SUVA-Dokumentation über die Arbeitsplätze (DAP) auch die Tabellenlöhne der vom Bundesamt für Statistik herausgegebenen Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) heranzuziehen. Damit war es aufgrund der damaligen Aktenlage nicht möglich, den Invaliditätsgrad in zuverlässiger Weise zu ermitteln. Unter diesen Umständen war der Ausgang des Verfahrens mit der im Urteil vom 13. September 2002 angeordneten Rückweisung der Sache an die Verwaltung völlig offen. In diesem Sinne stellt ein kassatorisches Urteil, selbst wenn die angeordneten Abklärungen im Rechtsmittelverfahren nicht beanstandete, aber von Amtes wegen zu prüfende Belange betreffen, keine reformatio in peius dar. Dies ergibt sich im Übrigen auch aus der Begriffsumschreibung der "reformatio in peius", welche erkennen lässt, dass eine solche nur vorliegen kann, wenn die angefochtene Verfügung "reformiert" wird, d.h. wenn die Rechtsmittelinstanz in der Sache selbst abschliessend entscheidet (ARV 1995 Nr. 23 S. 138 Erw. 3a mit Hinweis). Mithin liegt keine unzulässige Schlechterstellung des Beschwerdeführers gegenüber der ursprünglichen Verfügung vom 10. September 1999 vor. 2. 2.1 Die Haftung der Militärversicherung erstreckt sich grundsätzlich auf sämtliche Folgen, die mit dem versicherten Ereignis in einem rechtserheblichen Kausalzusammenhang stehen (BGE 111 V 373 Erw. 2a, 105 V 231 Erw. 4c). Werden in Bezug auf eine während des Dienstes festgestellte (versicherte) Gesundheitsschädigung in einem späteren Zeitpunkt ein Rückfall oder Spätfolgen im Sinne von Art. 6 MVG geltend gemacht, haftet die Militärversicherung nach Art. 5 oder 7 MVG, wenn zwischen den neuen Beschwerden und der dienstlichen Gesundheitsschädigung ein nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellter natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 111 V 373 Erw. 2b in Verbindung mit BGE 121 V 47 Erw. 2a). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem andersgearteten Krankheitsbild führen können (BGE 123 V 138 Erw. 3c mit Hinweisen; vgl. auch BGE 118 V 296 Erw. 2c). Um zu entscheiden, ob zwischen dem Unfall und den psychischen Störungen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, sind in der Militärversicherung dieselben Grundsätze anzuwenden, die von der Rechtsprechung im Unfallversicherungsbereich entwickelt worden sind (BGE 123 V 137). 2.2 Im Gutachten der MEDAS vom 5. April 2004 wird als Hauptdiagnose eine andauernde Persönlichkeitsänderung (ICD-10 F 62.8) im Sinne der Verstärkung einer vorbestehenden akzentuierten Persönlichkeit mit schizoiden und narzisstischen Zügen (ICD-10 Z 73.1) anstelle einer Anpassungsstörung mit Angst und Depression sowie chronische linksseitige Kopfschmerzen vom Spannungstyp mit vegetativen Begleitbeschwerden erhoben. Als Nebendiagnose ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit wird ein chronischer Tinnitus links und Nikotinabusus festgestellt. Beim Beschwerdebild handle es sich um keine Spätfolge des versicherten Unfalls. Dieser erscheine rückblickend vielmehr als "Aufhänger" im gesamten Verlauf mit Entwicklung und Chronifizierung eines chronischen Kopfschmerzsyndroms mit vegetativen Begleitbeschwerden. Zu einem ähnlichen Schluss war bereits die Psychiatrische Polyklinik des Universitätsspitals U.________ im Gutachten vom 21. Januar 2002 gelangt. In diesem Gutachten werden rezidivierende depressive Störungen, gegenwärtig leichte bis mittelgradige Episode (ICD 10 F 33.1), und chronische Kopfschmerzen (ICD 10 G 44) diagnostiziert. Die Frage, ob es sich bei den heute vorliegenden psychischen Störungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um Spätfolgen des Ereignisses während des Zivilschutzkurses 1994 handle, wird mit "nein" beantwortet. Gestützt auf diese beiden Gutachten ist bereits der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem diagnostizierten psychischen Leiden und dem Unfall während des Zivilschutzkurses im Jahre 1994 zu verneinen. Selbst wenn der natürliche Kausalzusammenhang bejaht würde, müsste das fragliche Ereignis als leicht qualifiziert werden, so dass der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischer Gesundheitsstörung ohne weiteres verneint werden kann (BGE 115 V 139 Erw. 6a) und demzufolge die Kriterien gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa nicht zu prüfen sind. Wird der Unfall dem Bereich der mittelschweren Unfälle zugeordnet, so gehört er allerdings zu den leichteren Fällen. Zur Bejahung der adäquaten Kausalität wäre daher erforderlich, dass ein einzelnes unfallbezogenes Kriterium in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist oder dass die nach der angeführten Rechtsprechung massgebenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sind (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb). Besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls liegen nicht vor. Überdies erlitt der Beschwerdeführer beim Unfall keine besonders schweren Verletzungen, die erfahrungsgemäss geeignet wären, eine psychische Fehlentwicklung auszulösen. Ferner war die Behandlung der körperlichen Unfallfolgen von kurzer Dauer. Von einer ärztlichen Fehlbehandlung, welche zu einer erheblichen Verschlimmerung der Unfallfolgen führte, kann ebenfalls nicht die Rede sein. Die chronischen linksseitigen Kopfschmerzen und die daraus resultierende Arbeitsunfähigkeit sind auf das psychische Leiden zurückzuführen. Die Militärversicherung hat somit für die Folgen des psychischen Gesundheitsschadens nicht einzustehen. 2.3 An diesem Ergebnis ändern sämtliche Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts. Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers handelt es sich beim Gutachten der MEDAS vom 5. April 2004 um eine gesamtmedizinische Abklärung, wie sie vom Eidgenössischen Versicherungsgericht im Urteil vom 13. September 2002 angeordnet worden ist. Der Beschwerdeführer wurde nicht nur in psychischer, sondern auch in somatischer Hinsicht untersucht und vom ganzen Ärzteteam beurteilt. Dabei stützte sich die MEDAS auf sämtliche bisher erhobenen medizinischen Unterlagen. Dass dabei im Gutachten dem psychiatrischen Konsilium das Hauptgewicht zukommt, liegt darin begründet, dass aufgrund der gesamten Akten keine relevanten körperlichen Leiden erhoben werden konnten. 3. Nach dem Gutachten der MEDAS vom 5. April 2004, auf welches mit dem kantonalen Gericht abzustellen ist, können körperliche Befunde kaum objektiviert oder quantifiziert werden. Die bisherige Tätigkeit sei rein somatisch gesehen zumutbar. Rein körperlich fänden sich keine wesentlichen Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit auch für körperlich mittelschwere bis vereinzelt schwere Tätigkeiten. Mit einer solchen Leistungsfähigkeit könnte der Beschwerdeführer gestützt auf den Prozentvergleich ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen erzielen (BGE 128 V 30 Erw. 1, 104 V 136 ff. Erw. 2a-c; SVR 2006 IV Nr. 42 Erw. 5.1.1). Daran ändern die Einwendungen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts. Unerheblich ist dabei, ob der Beschwerdeführer bei seiner Tätigkeit zwischen 1997 und 1999 als Service-Techniker bei der Firma K.________ in seiner Leistungsfähigkeit eingeschränkt war oder nicht, da angesichts fehlender somatischer Befunde eine allfällige Leistungseinbusse auf das psychische Leiden zurückzuführen ist. 4. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Militärversicherung zu Recht die Leistungen mit Wirkung ab 1. September 2004 eingestellt und keine Integritätsentschädigung zugesprochen hat. Die Überentschädigungsberechnung ist ebensowenig angefochten wie die vorinstanzliche Ablehnung der unentgeltlichen Verbeiständung. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, als Versicherungsgericht, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 9. November 2006 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: