Nencheva et autres c. Bulgarie

Note d’information sur la jurisprudence de la Cour No 164

Juin 2013

Nencheva et autres c. Bulgarie - 48609/06

Arrêt 18.6.2013 [Section IV]

Article 2

Obligations positives

Article 2-1

Vie

Enquête efficace

Absence de mesures de protection adaptées puis d’enquête effective concernant le décès de plusieurs enfants dû aux conditions de vie dans le foyer de placement : violation

En fait – Les neuf requérants sont les parents de sept des quinze enfants et jeunes adultes de moins de vingt-deux ans décédés au cours de l’hiver 1996/1997 dans le foyer pour enfants atteints de troubles mentaux graves du village de Dzhurkovo. Devant la Cour européenne, ils se plaignent que l’Etat a manqué à ses obligations positives de protéger la vie des personnes placées sous sa responsabilité dans des circonstances créant un danger imminent pour leur santé et leur vie, ainsi que de conduire une enquête visant à identifier les responsables des décès en cause.

En droit – Article 2 : Doit premièrement être établi quelles étaient les obligations que les circonstances particulières de la présente affaire ont fait naître pour l’Etat défendeur. Tous les enfants et jeunes adultes avaient été confiés aux soins de l’Etat dans un établissement public spécialisé et se trouvaient, notamment compte tenu de leur particulière vulnérabilité, sous le contrôle exclusif des autorités. Les enfants des requérants ont été soumis à des conditions de vie des plus mauvaises : ils manquaient de nourriture, de médicaments, ainsi que de vêtements et de linge de lit en quantité suffisante, et vivaient dans des pièces insuffisamment chauffées en hiver. De telles conditions de vie mettaient inévitablement en péril la vie d’enfants vulnérables atteints de maladies exigeant des soins spécifiques et renforcés. Dès le mois de septembre, soit au début de l’automne et environ trois mois avant la survenue du premier décès au foyer, les responsables au plus haut niveau au sein du ministère du Travail et de la Politique sociale et d’autres institutions publiques avaient été mis au courant des risques qui pesaient sur la santé et la vie des enfants au foyer de Dzhurkovo. Par ailleurs, la directrice avait incessamment signalé la gravité des conditions de vie et la difficulté d’apporter les soins nécessaires aux enfants, et appelé à l’aide de nombreuses structures publiques ou humanitaires. Les autorités publiques, à plusieurs niveaux, avaient donc une connaissance exacte de la réalité du danger quant à l’état de santé des enfants vivant au foyer. En outre, et c’est là un élément crucial, la survenue des événements tragiques n’était pas soudaine, ponctuelle et imprévue. Les cas de décès se sont succédé et le drame du foyer s’est ainsi étalé dans le temps. En effet, quinze enfants et jeunes adultes, dont sept étaient les enfants des requérants, ont trouvé la mort entre le 15 décembre 1996 et le 14 mars 1997, soit au cours d’une période d’environ trois mois. Ainsi, la présente affaire met en cause une situation de danger pour la vie de personnes vulnérables confiées aux soins de l’Etat et pleinement connue des autorités. Il s’agit dès lors d’une question touchant non seulement à la condition individuelle des requérants, mais relevant de l’intérêt public. Par conséquent, les autorités nationales avaient l’obligation de prendre de manière urgente des mesures appropriées pour protéger la vie des enfants, indépendamment de l’action de leurs parents, et de fournir une explication sur les causes des décès et sur les éventuelles responsabilités par le biais d’une procédure engagée d’office.

Concernant l’obligation des autorités de prendre des mesures de protection, de nombreux éléments au dossier, à savoir l’absence de réaction pendant plusieurs mois aux alertes de la directrice concernant la situation au foyer ou l’absence apparente d’une aide médicale prompte et appropriée, indiquent que les autorités n’ont pas pris des mesures promptes, concrètes et suffisantes pour prévenir les décès dénoncés, alors qu’elles avaient une connaissance précise des risques réels et imminents pour la vie des personnes concernées. Aucune explication officielle n’a été fournie à cet égard.

S’agissant du devoir d’engager une procédure d’enquête officielle effective, la voie civile permettant aux requérants de demander et d’obtenir une indemnisation individuelle ne peut être une réponse suffisante au regard de l’article 2 de la Convention pour que la force de dissuasion du système judiciaire mis en place et l’importance du rôle que celui-ci se doit de jouer dans la prévention des violations du droit à la vie ne soient pas amoindries. Les faits de l’espèce démontrent une situation exceptionnelle et non un cas ordinaire de négligence. Dès lors, nonobstant la possibilité ouverte aux requérants d’établir les faits et d’obtenir une indemnisation, dans la mesure où la voie en cause dépend uniquement de l’initiative des victimes, quelle qu’en soit l’issue, cette procédure civile d’indemnisation ne peut entrer en ligne de compte, l’article 2 imposant en l’espèce aux autorités bulgares l’obligation de conduire une enquête d’office.

Quant aux exigences de diligence et de promptitude, l’enquête officielle n’a commencé que plus de deux ans après les événements. En outre, la procédure pénale s’est ensuite étendue sur une huitaine d’années, dont environ six ans pour le seul stade de l’instruction préliminaire. En particulier, il n’apparaît pas que les autorités de poursuite aient été actives entre 2001 et avril 2004. Il est vrai que l’enquête présentait une complexité particulière. Toutefois, l’absence injustifiée d’ouverture d’une quelconque procédure officielle pendant les deux premières années après les événements tragiques, ainsi que la durée de l’instruction préliminaire, comportant une période d’inactivité de presque quatre ans, ont pu être de nature à compromettre l’efficacité de l’enquête, malgré la diligence apparente déployée ensuite par les trois instances judiciaires. Par ailleurs, l’enquête n’a pas permis d’établir la part respective, comme facteurs éventuels de la survenue des décès, de chaque élément défaillant dans le système de protection des enfants, compte tenu notamment de l’état de santé de ces derniers, ainsi que de leur espérance naturelle de vie dans les conditions dans lesquelles ils étaient placés. Les retards dans la procédure pénale ont également rendu impossible de savoir si le comportement d’autres personnes responsables du fonctionnement du foyer avait pu contribuer aux événements tragiques. Dès lors, les autorités ne peuvent passer pour avoir agi avec une diligence raisonnable, ce qui a empêché le prompt établissement des causes concrètes des décès et du lien éventuel entre ces causes et le comportement des différents fonctionnaires responsables.

Pour ce qui est de la portée de l’enquête, en théorie, le système paraît suffisant pour assurer la protection du droit à la vie dans le contexte examiné. Le code pénal incrimine l’homicide involontaire par négligence ou par manquement à une obligation légale de sécurité ou de prudence lors de l’exercice d’une profession ou autre activité à risque réglementée par la loi et punit le fait de s’abstenir, en connaissance de cause, de prêter assistance à une personne vulnérable en danger. Les juridictions ont établi que les trois employés du foyer mis en accusation avaient fait tout ce qui était en leur pouvoir pour protéger la vie des enfants et ont clairement indiqué que le dysfonctionnement du système était attribuable aux autorités qui n’avaient pas répondu aux appels de la directrice. Toutefois, les juridictions sont parvenues à ces conclusions dans une procédure limitée aux accusations contre les trois employés du foyer. Ces constats n’ont pas donné lieu à des démarches visant à vérifier si les manquements dans le système résultaient d’actes illégaux de la part des représentants des autorités, pour lesquels ces derniers auraient dû rendre des comptes. L’enquête conduite n’a donc pas eu pour effet de faire la lumière sur les circonstances entourant les événements tragiques survenus, de déterminer tous les facteurs ayant contribué aux décès, ni d’examiner l’importance respective des facteurs naturels, d’une part, et de la défaillance du système à pourvoir une réaction prompte et appropriée au danger existant pour la santé et la vie des enfants, d’autre part. Une telle analyse, réalisée de manière prompte et adéquate, aurait permis d’identifier, le cas échéant, les personnes responsables de manière à prévenir la survenue de tels événements à l’avenir.

Conclusion : violation (unanimité).

Article 41 : 10 000 EUR à deux des requérants pour préjudice moral ; constat de violation suffisant en lui-même pour le préjudice moral des autres requérants.

© Conseil de l’Europe/Cour européenne des droits de l’homme
Rédigé par le greffe, ce résumé ne lie pas la Cour.

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