NOWAK c. POLOGNE

PREMIÈRE SECTION

DÉCISION

Requête no 2290/14
Danuta NOWAK
contre la Pologne

La Cour européenne des droits de l’homme (première section), siégeant le 31 août 2021 en un comité composé de :

 Erik Wennerström, président,
 Krzysztof Wojtyczek,
 Lorraine Schembri Orland, juges,

et de Attila Teplán, greffièr adjoint de section f.f.,

Vu la requête susmentionnée introduite le 17 décembre 2013,

Vu les observations soumises par le gouvernement défendeur et celles présentées en réponse par la requérante,

Après en avoir délibéré, rend la décision suivante :

EN FAIT

1.  La requérante est née en 1945 et réside à Wrocław. Elle a été représentée devant la Cour par Me Słupska-Uczkiewicz, avocate.

2.  Le gouvernement polonais (« le Gouvernement ») a été représenté par ses agents, d’abord Mme J. Chrzanowska puis M. J. Sobczak, tous deux du ministère des Affaires étrangères.

3.  La Fondation Helsinki pour les droits de l’homme de Varsovie (« la Fondation Helsinki », « le tiers intervenant ») a été autorisée par le président à intervenir dans la procédure écrite (articles 36 § 2 de la Convention et 44 § 2 du règlement), et elle a présenté des observations.

4.  La Cour a rejeté une demande de sursis à statuer formulée par le Gouvernement le 1er mars 2017.Les circonstances de l’espèce

5.  Les faits de la cause, tels qu’ils ont été exposés par les parties, peuvent se résumer comme suit.

6.  Le 10 juin 2007, alors qu’il était âgé de vingt-deux ans, K.N., fils de la requérante, fut incarcéré à la maison d’arrêt de W. Lors d’un examen médical auquel il fut soumis à son admission, K.N. avoua qu’il consommait de l’héroïne depuis l’âge de vingt ans. À cinq reprises entre novembre et décembre 2007 et à six reprises entre janvier et juin 2008, K.N. bénéficia de consultations médicales pour des raisons apparemment bénignes. Le 31 octobre 2007, il fut examiné par un psychiatre, qui lui recommanda de suivre une cure de désintoxication.

7.  Le 30 septembre 2008, K.N. fut transféré à la prison de W. Au cours de son incarcération dans cet établissement pénitentiaire, il s’entretint à trois reprises avec un psychiatre et fut examiné à quelques occasions par un médecin carcéral, pour des problèmes dermatologiques et dentaires notamment. Le 18 mai 2009, un juge lui ordonna de suivre une cure de désintoxication, dont la date de commencement fut fixée au 25 août 2011.

8.  Une radiographie du cœur et de la cage thoracique pratiquée en mai 2010 sur K.N. ne révéla aucune anomalie. À partir du 13 mai 2011, K.N. commença à se plaindre d’une toux persistante. Il fut donc examiné le 27 mai et les 3 et 24 juin 2011 par un médecin carcéral, qui lui prescrivit une radiographie des poumons et lui recommanda d’arrêter de fumer. Le 4 juillet 2011, il subit une radiographie thoracique qui ne révéla aucune anomalie particulière, et il s’entretint avec un médecin interniste. Lors de cet entretien, il se plaignit de toux occasionnelles, de fièvres et de sueurs nocturnes. Le médecin interniste conclut que K.N. souffrait de sifflements isolés aux poumons. Il lui prescrivit un examen cytobactériologique des crachats et une spirométrie, et il lui recommanda de consulter un pneumologue. Aucun des examens susmentionnés ne révéla l’existence d’une quelconque pathologie chez K.N. Le 8 juillet 2011, K.N. revit le médecin carcéral, qui formula un diagnostic similaire à celui du médecin interniste, lui prescrivit quelques médicaments et réitéra sa recommandation de sevrage tabagique. Le 13 juillet 2001, il fut à nouveau examiné par le médecin carcéral pour des maux de tête et se vit administrer des antidouleurs. Une consultation avec un pneumologue fut programmée pour le 18 août 2011.

9.  Le 15 juillet 2011, K.N. décéda à la prison de W. Le médecin urgentiste indiqua sur le certificat de décès que le décès était survenu dans des circonstances suspectes (w niejasnych okolicznościach) aux alentours de 5 h 55.

10.  Le décès fut aussitôt signalé au parquet du district de W., à la suite de quoi quelques agents de police et un membre du parquet compétent se rendirent sur place.L’enquête du parquet

11.  Le lendemain, le parquet ouvrit une enquête sur les circonstances du décès en vue, en particulier, de déterminer si la mort de K.N. avait résulté d’éventuels manquements par les agents pénitentiaires mis en cause à leurs obligations professionnelles respectives.

12.  Le 18 juillet 2011, une autopsie du corps du défunt fut pratiquée. De juillet 2011 à février 2012, plusieurs témoins, dont les codétenus de K.N. et les agents pénitentiaires et membres du personnel médical mis en cause, furent interrogés. Entre-temps, en octobre 2011, le parquet réalisa trois confrontations entre plusieurs des témoins interrogés. Une expertise toxicologique et une recherche de substances anabolisantes furent pratiquées en décembre 2011 et mars 2012, respectivement. En août 2012, une expertise médico-légale fut versée au dossier de l’instruction. Les éléments pertinents du dossier médical de K.N. furent examinés.

13.  Le 28 septembre 2012, le parquet du district de Wołów prononça un non-lieu pour absence d’infraction. Considérant l’ensemble des éléments réunis au cours de l’enquête, il conclut à une mort subite non prévisible et à l’absence d’un quelconque manquement par les agents pénitentiaires mis en cause à leurs obligations professionnelles respectives. Dans ses conclusions, il établit ce qui suit.

Le 14 juillet 2011, dans la matinée, K.N. avait reçu une visite de ses proches puis il était retourné dans sa cellule. Aux alentours de 13 heures le même jour, ses codétenus avaient averti le gardien en service que K.N. avait fait un malaise, et A.H., infirmière carcérale, s’était donc rendue sur place. Le médecin carcéral était en congé ce jour-là. A.H. avait mesuré la tension artérielle de K.N., avait discuté avec lui de son état de santé et avait constaté que ses paramètres vitaux ne présentaient aucune anomalie. Elle avait observé que les symptômes de K.N. correspondaient à ceux d’un état de mal épileptique. Une heure et demie plus tard environ, K.N. avait uriné de façon incontrôlée et son état de santé s’était détérioré. A.H. s’était donc rendue à son chevet une nouvelle fois, et elle lui avait fait une injection d’hydroxyzine[1] par voie intraveineuse. Vers 19 heures, elle s’était rendue une nouvelle fois auprès de K.N. Elle avait confirmé son diagnostic initial selon lequel les symptômes dont K.N. souffrait correspondaient à ceux d’un état de mal épileptique, et elle avait donné aux gardiens en service pour instruction de surveiller l’intéressé de près et de contacter les urgences médicales en cas de détérioration de son état de santé. Elle avait programmé une consultation médicale pour le lendemain. Au cours de la nuit du 14 au 15 juillet 2011, les gardiens en service avaient contrôlé à plusieurs reprises la cellule où K.N. se trouvait, sans déceler de signes inquiétants. Le 15 juillet 2011, vers 5 h 10 du matin, un codétenu avait constaté que K. N. ne respirait plus. Il avait alors alerté un gardien, qui avait appelé une ambulance. À l’issue d’une tentative de réanimation, un médecin urgentiste avait prononcé le décès de K.N.

Le rapport d’autopsie avait conclu ce qui suit :

« (...) Les résultats de l’autopsie et des examens complémentaires ne [nous] permettent pas de déterminer avec certitude la cause du décès, mais ils [nous] permettent d’écarter l’hypothèse d’un décès soudain dû à un choc. (...) Les malformations du système cardiovasculaire qui ont été constatées [chez K.N.] [nous] empêchent en outre d’écarter l’hypothèse d’un décès dû à une maladie consécutive à ces malformations (zgon chorobowy o charakterze czynnosciowym) et celle d’une mort d’origine cardiaque provoquée par une surconsommation de substances anabolisantes. Compte tenu de ces interrogations, [nous estimons qu’]il serait opportun que des experts examinent les documents relatifs aux traitements administrés [à K.N.] avant son décès. (...) »

Aucune des expertises réalisées n’avait révélé la présence dans le corps de K.N. d’une quelconque trace de substances dopantes ou toxiques. Le rapport d’expertise médico-légale avait conclu ce qui suit. Il était impossible d’établir avec certitude la cause du décès, et aucun des examens pratiqués n’avait permis aux experts de déceler chez K.N. une pathologie susceptible d’être à l’origine de son décès. K.N. avait longtemps consommé de l’héroïne et des stéroïdes anabolisants, et il avait pratiqué la musculation de manière intensive. Les symptômes observés chez K.N. les 14 et 15 juillet 2011 n’étaient pas caractéristiques d’une maladie particulière (niecharakterystyczne), et ils pouvaient résulter d’un rétrécissement des vaisseaux sanguins et de troubles cardiaques provoqués par un sevrage aux possibles conséquences fatales. Des décès similaires à celui visé par l’enquête se produisaient occasionnellement chez des individus ayant fourni des efforts excessifs et consommé des produits médicamenteux. Eu égard aux modifications du système cardiovasculaire constatées sur la personne de K.N. et à son mode de vie, l’hypothèse d’une mort subite et imprévisible d’origine cardiaque apparaissait comme la plus probable. Les symptômes de K.N. s’apparentaient à des conséquences sur le long terme de son mode de vie ; ils auraient été difficiles à anticiper et auraient pu apparaître n’importe quand. Aucune défaillance dans les soins apportés à K.N. en milieu carcéral n’était à relever. A.H. n’avait commis aucune faute dans le suivi médical de K.N. et, eu égard à ses symptômes, elle avait eu raison d’administrer à l’intéressé une injection d’hydroxyzine. Les symptômes observés chez K.N. le jour critique ‑ troubles de la conscience, tremblements musculaires, agitation et miction incontrôlée – étaient en outre non caractéristiques d’une maladie particulière et auraient pu résulter tant d’un sevrage que d’un état de mal épileptique. Les troubles de ce type n’étaient révélateurs d’aucune situation de détresse vitale et, par conséquent, n’exigeaient aucune intervention médicale immédiate. Enfin, le parquet avait pris toutes les mesures possibles et nécessaires pour déterminer la cause du décès.

Dans les motifs de sa décision précitée, le parquet conclut que le rapport d’expertise en question était logique, cohérent et convaincant. Notant que les gardiens mis en cause avaient agi conformément aux directives données par A.H., il ne constata aucune faute professionnelle de leur part. Concernant les déclarations effectuées par certains codétenus de K.N., il releva que même si elles auraient eu vocation à constituer la principale source d’information sur l’incident, elles étaient en l’espèce entachées d’incohérences et, par conséquent, non crédibles.

14.  Le 8 octobre 2012, la requérante introduisit un recours pour contester la décision du parquet. Elle soutenait que le rapport d’expertise sur lequel la décision attaquée s’était fondée était entaché d’imprécisions et d’incohérences, et qu’il n’apportait pas les réponses attendues aux questions soulevées dans le cadre de l’instruction. Elle demandait au tribunal d’ordonner la réalisation d’une expertise complémentaire par un autre expert.

15.  Par une décision en date du 6 décembre 2012, le tribunal de district de Wołów accueillit le recours, annula la décision attaquée et renvoya le dossier au parquet pour complément d’instruction. Dans ses attendus, il observa que le rapport d’expertise incriminé devait être complété. Il indiqua que le rapport complémentaire devrait répondre aux questions suivantes : Les agents mis en cause, et A.H. en particulier, avaient-ils pris toutes les précautions nécessaires pour protéger la vie de K.N. ? Les troubles manifestés par K.N. étaient-ils symptomatiques d’une situation de détresse vitale ? La conduite professionnelle d’A.H. avait-elle été adéquate ? A.H. était-elle habilitée à décider seule de l’opportunité de faire appel à un service d’urgences médicales ou le pouvoir de décision en la matière incombait-il au médecin ? Les actes médicaux réalisés par A.H. avaient-ils été suffisants pour lui permettre de conclure que la capacité cardiorespiratoire de K.N. était satisfaisante et que l’intéressé ne se trouvait pas en situation de détresse vitale ? A.H. était-elle habilitée à formuler des conclusions sur ce point ? La prise en charge par les urgences médicales était-elle préconisée seulement en cas de situation de détresse vitale ? Si oui, et s’ils n’étaient pas révélateurs de pareille situation, les symptômes de K.N. auraient-ils malgré tout nécessité une intervention médicale rapide, compte tenu notamment du fait que le médecin carcéral n’était pas disponible ? Dans les motifs de sa décision, le tribunal indiqua que dès que l’ensemble des points soulevés auraient été clarifiés, le parquet devrait s’interroger sur la question de l’existence, d’une part, d’un lien de causalité entre une faute éventuelle d’A.H. et le décès de K.N., et, d’autre part, d’une infraction prohibée par l’article 160 du code pénal (paragraphe 23 ci-dessous).

16.  Le 20 juin 2013, le parquet du district de Wołów, statuant en application des directives données par le tribunal de district de Wołów, prononça une ordonnance de non-lieu au motif qu’aucun élément de nature à montrer qu’un délit était à l’origine du décès n’avait été décelé. Il fonda sa conclusion à cet égard sur les résultats de l’expertise complémentaire en date du 29 mai 2013, dont il se dégageait que K.N. était mort subitement des suites d’un état dont la survenance n’aurait pas pu être anticipée. Dans ses conclusions, il indiqua ce qui suit. À l’issue de leur nouvelle analyse des éléments du dossier, les experts avaient confirmé leurs conclusions initiales selon lesquelles les symptômes de K.N. n’étaient pas caractéristiques d’une quelconque maladie particulière et n’étaient pas non plus révélateurs d’une situation de détresse vitale. Ils avaient considéré que cette conclusion était corroborée par le fait que la capacité cardiovasculaire de K.N. au moment des faits était pleinement satisfaisante. Ils avaient ajouté que même s’ils pouvaient donner à penser qu’ils étaient dus au sevrage de K.N. ou à une crise d’épilepsie isolée de faible intensité, les symptômes observés chez K.N. le jour critique n’exigeaient pas à eux seuls une intervention médicale en urgence. Ils avaient estimé que tant l’attitude attentiste d’A.H. que sa recommandation à propos de la nécessité pour K.N. de consulter avaient été adéquates. Ils avaient par ailleurs considéré que des examens plus approfondis de l’état de santé de K.N. auraient été indiqués en cas de réapparition de symptômes analogues ou d’apparition de nouveaux troubles inquiétants. Ils avaient observé que tant le diagnostic formulé par A.H. concernant K.N. que les soins prodigués par elle à l’intéressé avaient été conformes à l’état de la science médicale, et que l’insuffisance cardiovasculaire subite dont K.N. avait souffert était imprévisible. Ils avaient considéré que l’état de santé de K.N. au moment des faits n’avait pas nécessité d’électrocardiogramme et qu’il s’était même amélioré grâce à l’injection qu’A.H. avait administrée à K.N. Ils avaient expliqué qu’une décision quant à l’opportunité d’une intervention médicale immédiate était prise en fonction de l’état de santé du malade sur le moment et non d’une détérioration éventuelle. Ils avaient constaté qu’en l’espèce, A.H. s’était entretenue avec K.N. à propos de son état de santé, l’avait examiné convenablement et lui avait administré un médicament nécessaire au vu de son état de santé. Ils avaient conclu qu’A.H. n’avait commis aucune négligence ni aucune faute de nature à mettre la vie ou la santé de K.N. en danger.Les poursuites disciplinaires dirigées contre A.H.

17.  En février 2012, l’instance disciplinaire de l’ordre des auxiliaires de santé ouvrit une enquête à propos des soins qu’A.H. avait dispensés à K.N.

18.  Le 10 juin 2014, A.H. fut déclarée coupable de faute professionnelle au motif qu’elle n’avait pas obtenu l’accord d’un médecin avant de faire l’injection à K.N., et elle se vit infliger à ce titre un avertissement (upomnienie). Dans les motifs de sa décision, l’instance disciplinaire releva qu’en l’absence d’accord préalable d’un médecin, A.H. pouvait administrer de l’hydroxyzine à K.N. par voie orale uniquement et non par voie intraveineuse. Elle considéra néanmoins que la faute commise était purement formelle et n’avait eu aucune incidence négative sur l’état de santé de K.N. Elle déduisit des déclarations qu’A.H. avait faites au cours de la procédure disciplinaire la concernant qu’en procédant de la sorte, l’intéressée avait été mue par la volonté de veiller au bien-être du patient. Elle estima qu’eu égard aux symptômes observés, A.H. aurait légitimement pu penser qu’une administration du médicament par voie orale exposerait K.N. à un risque d’étouffement ou de fausse route. Elle jugea que sa démarche, bien que contraire à la réglementation applicable d’un point de vue formel, était entièrement justifiée d’un point de vue médical.Procédure indemnitaire

19.  En juillet 2014, la requérante et son conjoint, Z.N., qui était le père de K.N., engagèrent une action en dommages et intérêts contre le responsable de la prison de W. agissant en lieu et place du Trésor public. Ils réclamèrent chacun un million de zlotys polonais à titre de réparation du préjudice qu’ils estimaient avoir subi du fait du décès de leur fils, décès qui, selon eux, était imputable aux dysfonctionnements des services pénitentiaires qui l’avaient alors en charge. La procédure afférente à cette demande d’indemnisation est en cours.

20.  Il ressortit des expertises médico-légales réalisées les 18 juin, 3 octobre et 3 décembre 2018 dans le cadre de la procédure susmentionnée que la cause du décès ne pouvait pas être déterminée avec certitude, et que des troubles cardiaques dus à une cardiomyopathie dilatée apparaissaient comme la cause la plus probable du décès. Les experts considéraient que les modifications du système cardiovasculaire constatées lors de l’autopsie de K.N. et la présence de quantités importantes de liquide dans le péricarde corroboraient l’hypothèse selon laquelle K.N. était mort subitement des suites des troubles cardiaques susmentionnés. Ils ajoutaient que le traitement médical dont K.N. avait fait l’objet en milieux carcéral avait été adéquat et conforme à l’état de la science médicale. Ils constataient que le dossier médical de K.N. avait été tenu de manière régulière. Ils concluaient que l’injection que l’infirmière carcérale avait réalisée n’avait eu aucune incidence négative sur l’état de santé de santé de K.N., lequel n’avait par ailleurs exigé selon eux aucune intervention médicale immédiate.Le droit interne pertinent

21.  Le code pénal polonais dispose en son article 155 que quiconque cause involontairement la mort d’autrui est passible d’une peine d’emprisonnement d’une durée pouvant aller de trois mois à cinq ans.

22.  Il dispose en outre en son article 9 § 2 que l’infraction est qualifiée d’involontaire si elle est provoquée par un défaut de prudence ou par une négligence (...).

23.  D’après l’article 160 §§ 1-3 du même code, quiconque met en danger la vie ou la santé d’autrui est passible d’une peine d’emprisonnement d’une durée pouvant aller jusqu’à trois ans. Si l’auteur de l’infraction est tenu envers la victime par une obligation de surveillance, il est passible d’une peine d’emprisonnement d’une durée pouvant aller de trois mois à cinq ans. S’il a agi de manière involontaire, il est passible d’une peine d’amende, d’une mesure restrictive à sa liberté ou d’une peine d’emprisonnement.

GRIEF

24.  Invoquant les articles 2 et 3 de la Convention, la requérante allègue que les autorités nationales ont manqué à leur obligation de protéger la vie de son fils. Elle soutient en particulier que le décès de K.N. a été la conséquence d’une prise en charge défaillante en milieu carcéral et d’un défaut de soins et de surveillance de la part des agents pénitentiaires mis en cause. Elle estime en outre que l’enquête qui a été menée sur les circonstances du décès a été superficielle et ineffective, et qu’elle n’a pas permis d’identifier la cause du décès de K.N.

EN DROIT

25.  La requérante dénonce une violation du droit à la vie de K.N.

26.  La Cour estime qu’il convient d’examiner les griefs de la requérante sous l’angle du seul article 2 de la Convention. Dans sa partie pertinente en l’espèce, cette disposition se lit ainsi :

« 1. Le droit de toute personne à la vie est protégé par la loi. (...) »Observations des parties

27.  Le Gouvernement excipe du non-épuisement des voies de recours internes. À cet égard, il fait remarquer, d’une part, que la procédure nationale mentionnée aux paragraphes 19 et 20 est pendante devant les juridictions nationales et, d’autre part, que la requérante aurait pu à l’issue de l’enquête pénale se constituer accusatrice privée, en application de l’article 330 § 2 du code de procédure pénale.

28.  Sur le fond, il soutient qu’aucune violation de l’article 2 n’est à relever.

29.  Le Gouvernement déduit des conclusions de l’enquête nationale précitée que le décès de K.N. n’est imputable à aucune faute ni à aucune négligence de la part des agents publics mis en cause. Sur ce point, il argue en particulier que la prise en charge médicale de K.N. a fait l’objet d’un examen approfondi de la part des autorités qui ont été chargées d’enquêter sur les circonstances du décès, et que l’enquête a conclu au caractère adéquat des soins dispensés. Selon lui, il se dégage en outre des conclusions de l’enquête en question qu’aucune circonstance de nature à laisser penser que le pronostic vital de K.N. ait pu être engagé avant le décès de K.N. n’a été observée.

30.  Renvoyant aux conclusions de l’enquête nationale susmentionnée, le Gouvernement maintient que K.N. est mort subitement des suites de circonstances imprévisibles en lien avec le mode de vie qu’il avait avant son incarcération. Il ajoute que l’infraction disciplinaire dont A.H. a été reconnue coupable n’a eu aucune incidence négative sur l’état de santé de K.N.

31.  Le Gouvernement considère que l’enquête qui a été menée sur les circonstances du décès a été « effective », au sens de la jurisprudence de la Cour. Il estime en effet qu’elle a été approfondie, impartiale et conforme aux exigences de célérité. Il soutient que plusieurs actes d’instruction et des expertises ont été menés au cours de l’enquête en question, et que celle-ci était donc aussi « propre à conduire à l’indentification et à la punition des éventuels responsables ». Il ajoute que l’annulation du non-lieu initial du parquet par le tribunal de district s’explique par la nécessité d’examiner certains points de manière plus approfondie et non par une remise en cause du travail des enquêteurs par le tribunal.

32.  La requérante conteste les arguments du Gouvernement. Elle allègue en premier lieu que les autorités nationales sont tenues par l’obligation d’enquêter d’office en cas de décès survenu dans des circonstances suspectes, et que le fait qu’elle-même ne se soit pas constituée accusatrice privée ne saurait donc jouer en sa défaveur. Elle considère qu’on ne saurait non plus exiger d’elle qu’elle exerce encore d’autres recours, la voie d’enquête pénale ayant selon elle été épuisée.

33.  La requérante dénonce des carences dans le suivi médical dont son fils a fait l’objet au cours de son incarcération. Sur ce point elle soutient en particulier qu’en dépit des symptômes persistants et sérieux qu’il manifestait, K.N. n’a jamais ni bénéficié d’un diagnostic complet et approfondi ni subi les examens médicaux requis au vu de son état de santé lorsqu’il était détenu. Elle allègue en particulier, dans ce contexte, que K.N. n’a fait aucune prise de sang, aucun examen d’urines ni aucun test de vitesse de sédimentation. Elle considère qu’en conséquence de l’ensemble des manquements qu’elle reproche aux services pénitentiaires mis en cause, la situation de son fils n’a jamais été prise suffisamment au sérieux par les autorités. Elle ajoute qu’en dépit du caractère préoccupant des symptômes observés juste avant son décès, son fils n’a même pas été vu par un médecin. Elle incrimine l’infirmière carcérale en particulier, estimant que celle-ci s’est bornée à injecter à K.N. une dose de calmants alors qu’elle aurait dû appeler une ambulance. Elle conteste en outre la pertinence du diagnostic formulé par l’infirmière en question, soulignant que son fils ne présentait aucun antécédent connu d’épilepsie. Selon elle, K.N. est décédé dans des conditions attentatoires à sa dignité, en conséquence de manquements flagrants de la part des services pénitentiaires impliqués.

34.  La requérante estime que l’enquête qui a été menée en l’espèce sur les circonstances de la mort de K.N. n’a été ni rapide ni efficace, et qu’elle n’a apporté aucune explication plausible quant aux causes du décès. Elle considère en particulier que les autorités chargées de l’instruction n’ont pas convenablement sécurisé le dossier médical de K.N., et que celui-ci a donc pu être altéré par des tiers. Elle allègue que les autorités n’ont pas suffisamment pris en considération les dépositions qu’elle et les codétenus de K.N. ont faites devant le parquet. Elle soutient que sa demande tendant à la désignation d’un autre collège d’experts aux fins d’une expertise complémentaire a été rejetée bien que l’expertise ayant servi de base à la décision de clore l’enquête ait été lacunaire. Elle allègue enfin que l’enquête du parquet a été close alors que des preuves corroborant ses allégations de négligence de la part des services pénitentiaires mis en cause existaient.Observations du tiers intervenant

35.  Le tiers intervenant indique qu’en Pologne, les établissements pénitentiaires de santé sont tous placés sous la responsabilité du ministère de la Justice. Il estime que le système de santé carcéral polonais est défaillant et aurait besoin d’une refonte pour satisfaire aux exigences de l’article 2 de la Convention. Selon lui, les défaillances en question sont structurelles par nature.

36.  Le tiers intervenant considère que les effectifs médicaux sont insuffisants en milieu pénitentiaire. Selon lui, la plupart des établissements pénitentiaires de santé ne disposent pas des moyens financiers nécessaires à leur bon fonctionnement et environ 80 % d’entre eux sont dotés d’infrastructures non conformes aux normes applicables.

37.  Le tiers intervenant soutient que dans un rapport sur la prise en charge médicale des personnes privées de leur liberté qu’elle a présenté en 2012, la Chambre Suprême de contrôle (« la NIK ») a conclu que cette prise en charge était souvent non conforme au droit interne et au droit de l’Union européenne. Selon lui, il ressort en particulier du rapport précité que les détenus doivent attendre longtemps avant d’obtenir une consultation médicale, et que les infrastructures carcérales de santé sont vieillissantes et non conformes aux normes applicables.

38.  Le tiers intervenant affirme que dans un de ses récents rapports sur la Pologne, le Comité européen contre la torture (« le CPT ») a tout particulièrement dénoncé de longs délais d’attente pour les examens médicaux prescrits aux détenus, une prise en charge médicale des détenus réduite aux prestations de base et d’un niveau de qualité globalement faible, ainsi que des carences d’approvisionnement en produits médicamenteux en milieu carcéral.Appréciation de la Cour

39.  En l’espèce, la Cour estime qu’il n’est pas nécessaire de statuer sur les exceptions soulevées par le Gouvernement, le grief formulé par la requérante étant en tout état de cause irrecevable pour les motifs exposés ci‑après.

40.  La Cour rappelle que la première phrase de l’article 2 impose à l’État contractant non seulement de s’abstenir d’infliger la mort « intentionnellement » ou par le biais d’un « recours à la force » disproportionné par rapport aux buts légitimes mentionnés aux alinéas a) à c) du second paragraphe de cette disposition, mais aussi de prendre les mesures nécessaires à la protection de la vie des personnes relevant de sa juridiction (voir, entre autres, L.C.B. c. Royaume-Uni, 9 juin 1998, § 36, Recueil 1998‑III, et Keenan c. Royaume-Uni, no 27229/95, § 89, CEDH 2001‑III).

41.  La Cour rappelle de plus que les détenus se trouvent dans une situation particulièrement vulnérable et les autorités ont l’obligation de justifier le traitement qui leur est infligé. Ayant jugé que la Convention impose à l’État d’assurer leur santé et leur bien-être physique, notamment par l’administration des soins médicaux requis (voir, entre autres, Keenan, précité, § 111, Mouisel c. France, no 67263/01, § 40, CEDH 2002‑IX, et McGlinchey et autres c. Royaume-Uni, no 50390/99, § 46, CEDH 2003‑V), la Cour considère que, lorsque l’un d’eux décède à la suite d’un problème de santé, il incombe à l’État de fournir une explication sur la cause du décès et sur le traitement administré à la personne concernée avant sa mort (Kats et autres c. Ukraine, no 29971/04, § 104, 18 décembre 2008).

42.  En principe, le seul fait qu’un individu privé de sa liberté décède dans des conditions suspectes est de nature à soulever la question du respect par l’État de son obligation de protéger le droit à la vie de cette personne (Slimani c. France, no 57671/00, § 27, CEDH 2004‑IX).

43.  La Cour reconnaît que les soins médicaux disponibles dans les hôpitaux pénitentiaires ne peuvent pas toujours être de la même qualité que ceux offerts à la population par les établissements médicaux. L’État doit néanmoins suffisamment garantir la santé et le bien être des détenus, notamment en leur fournissant les soins médicaux requis (Pitalev c. Russie, no 34393/03, § 54, 30 juillet 2009).

44.  Lorsqu’un détenu décède dans des conditions suspectes, une « enquête officielle et effective » de nature à permettre d’établir les causes de la mort, d’identifier les éventuels responsables de celle-ci et d’aboutir à leur punition doit, d’office, être conduite par les autorités (Kats et autres, précité, § 115).

45.  L’effectivité requiert en premier lieu que les personnes responsables de la conduite de l’enquête soient indépendantes de celles éventuellement impliquées dans le décès et que les autorités prennent les mesures raisonnables dont elles disposent pour assurer l’obtention des preuves relatives aux faits en question (Slimani, précité, § 32). Toute déficience de l’enquête affaiblissant sa capacité à établir la cause du décès ou les responsabilités risque de faire conclure qu’elle ne répond pas à cette norme (McKerr c. Royaume-Uni, no 28883/95, § 111, CEDH 2001-III, et Paul et Audrey Edwards c. Royaume-Uni, no 46477/99, § 71, CEDH 2002-II).

46.  La Cour rappelle que la célérité avec laquelle l’enquête est ouverte et celle avec laquelle elle est conduite sont des facteurs importants permettant de conclure à l’effectivité de ladite enquête et de vérifier si les autorités avaient la volonté d’identifier et de poursuivre les responsables (Mikheïev c. Russie, no 77617/01, § 109, 26 janvier 2006, et Dedovski et autres c. Russie, no 7178/03, § 89, 15 mai 2008).

47.  Dans ce domaine aussi, la Cour estime qu’il s’agit d’une obligation non pas de résultat mais seulement de moyens (Banel c. Lituanie, no 14326/11, § 66, 18 juin 2013). En conséquence, le seul fait que l’issue de la procédure interne ait été défavorable à l’intéressé ne signifie pas que l’État a manqué à son obligation positive découlant de l’article 2 de la Convention (E.M. et autres c. Roumanie (déc.), no 20192/07, § 50, 3 juin 2014).

48.  En l’espèce, la Cour constate qu’au moment de son décès, K.N. se trouvait en détention et, par conséquent, entre les mains des autorités nationales. Elle note que la requérante n’allègue ni que les autorités ont « intentionnellement » donné la mort à K.N. ni que le décès de ce dernier trouve sa cause dans un recours disproportionné à la force. Sur le terrain des articles 2 et 3 de la Convention, la requérante allègue à titre principal que les autorités n’ont pas administré à son fils les soins dont il avait besoin pendant son incarcération et au moment où il a été victime du malaise qui lui a été fatal.

49.  La Cour observe que K.N. était incarcéré depuis environ quatre ans au moment de son décès, et qu’il avait fait l’objet d’un suivi dans le cadre du système de santé pénitentiaire. Elle relève en particulier qu’au cours de son incarcération, l’intéressé avait bénéficié de plusieurs consultations médicales, avait subi les examens médicaux requis au vu de son état de santé et avait reçu les médicaments qui lui avaient été prescrits par les membres du personnel de santé pénitentiaire.

50.  Il ressort des éléments communiqués à la Cour que K.N. était dépendant à des produits stupéfiants et que les autorités pénitentiaires étaient au courant de cet état de fait. Il se dégage en outre de ces éléments qu’hormis les quelques symptômes bénins pour lesquels il avait été soigné par le personnel de santé pénitentiaire, K.N. n’avait jamais signalé aux autorités carcérales aucun problème de santé particulier. La Cour relève qu’en dehors de quelques symptômes isolés de sifflements aux poumons, aucun des examens médicaux dont K.N. avait fait l’objet au cours de son incarcération n’avait révélé une quelconque anomalie. Elle note qu’au cours de la période qui avait commencé deux mois environ avant son décès, K.N. avait signalé au médecin carcéral qu’il souffrait d’une toux persistante et de maux de tête, en conséquence de quoi il avait subi des examens complémentaires et s’était vu administrer des médicaments. Eu égard à l’ensemble de ces éléments, il apparaît donc qu’au cours de la période ayant précédé le décès de K.N., aucune circonstance ne laissait penser que la vie de K.N. était exposée à un risque dont les autorités nationales savaient ou auraient dû savoir qu’il existait.

51.  La Cour observe ensuite qu’à la suite d’un malaise survenu la veille de sa mort, K.N. avait été examiné à trois occasions par l’infirmière carcérale en service, qui s’était entretenue avec lui à propos de son état de santé et avait relevé ses paramètres vitaux avant de conclure à l’absence d’anomalie ou d’éléments nécessitant une intervention médicale immédiate. Elle relève de plus qu’en conséquence de la détérioration de son état de santé survenue dans l’intervalle, l’infirmière carcérale en question avait injecté un médicament à K.N., dont l’état de santé s’était alors amélioré. Elle constate en outre qu’avant de terminer son service, l’infirmière en question avait donné aux gardiens en service des instructions quant à la manière dont ils devaient surveiller K.N. et le prendre en charge en cas de détérioration de son état de santé. Elle note également qu’une consultation médicale avait été programmée pour le lendemain et qu’au cours de la nuit qui avait précédé le décès, les gardiens avaient contrôlé plusieurs fois la cellule dans laquelle K.N. se trouvait incarcéré.

52.  Il ressort des conclusions de l’enquête ouverte au lendemain du décès que la cause du décès de K.N. n’a pu être établie avec certitude en dépit des actes d’instruction qui ont été accomplis, et que l’hypothèse la plus probable en la matière était celle d’une mort subite d’origine cardiaque ayant découlé des effets sur le long terme du mode de vie de K.N., mode de vie caractérisé d’une part par une consommation mal contrôlée de stupéfiants et d’autre part par une activité physique excessive. La Cour observe de plus que selon les conclusions précitées de l’enquête nationale, lesquelles étaient en l’occurrence appuyées par des expertises médicales pertinentes, le décès de K.N. n’est pas la conséquence d’une quelconque faute ou insuffisance professionnelle des agents pénitentiaires mis en cause.

53.  La Cour observe que les éléments qui lui ont été communiqués concernant les procédures mentionnées aux paragraphes 17-20 ci-dessus corroborent les conclusions auxquelles le parquet est parvenu concernant les causes du décès de K.N. et l’absence de lien de causalité entre les insuffisances professionnelles allégués des agents pénitentiaires mis en cause et le décès de K.N.

54.  La Cour relève que l’enquête sur les circonstances du décès de K.N. a été ouverte au lendemain du décès et a duré deux ans environ. Elle note que les autorités d’enquête ont accompli dans ce cadre plusieurs actes d’instruction. Elle relève en particulier que les autorités nationales concernées ont effectué une visite des lieux, sécurisé et examiné les preuves pertinentes et recueilli les témoignages des témoins impliqués, dont ceux des agents pénitentiaires mis en cause, des codétenus et des proches de K.N. Il ressort des décisions afférentes à l’enquête nationale en question que les dépositions faites par les différents témoins ont fait l’objet d’un examen approfondi de la part des autorités chargées de la conduite de l’instruction, et que les autorités en question ont suffisamment expliqué dans leurs attendus pourquoi elles jugeaient crédibles certains des témoignages en leur possession et pas d’autres.

55.  La Cour observe que pour déterminer la cause du décès, une autopsie du corps du défunt a été réalisée, de même qu’une analyse toxicologique, une recherche de substances anabolisantes et dopantes et une expertise médicolégale. Elle note qu’en conséquence de l’annulation de la décision de non-lieu prononcée initialement par le parquet et du renvoi subséquent du dossier à celui-ci pour complément d’instruction, une expertise médico-légale complémentaire a été réalisée suivant les directives du tribunal de district. En l’espèce, elle ne décèle aucun élément de nature à justifier qu’elle s’écarte des conclusions des autorités nationales à propos de l’exactitude de l’expertise médicolégale que les autorités nationales ont fait réaliser. Elle note de plus que selon les auteurs de l’expertise en question, les autorités nationales ont pris toutes les mesures nécessaires à l’identification de la cause du décès.

56.  Dans ces circonstances, la Cour n’aperçoit aucun élément donnant à penser que les autorités nationales auraient manqué à l’obligation de protéger le droit à la vie de K.N. qui leur incombait en vertu de l’article 2 de la Convention. Elle considère par ailleurs que l’enquête qui a été menée sur les circonstances du décès a été conforme aux exigences de cette disposition de la Convention.

57.  Partant, la Cour juge la requête manifestement mal fondée et la rejette en application de l’article 35 §§ 3 a) et 4 de la Convention.

Par ces motifs, la Cour, à l’unanimité,

Déclare la requête irrecevable.

Fait en français puis communiqué par écrit le 23 septembre 2021.

 Attila Teplán Erik Wennerström
Greffièr adjoint f.f. Président

[1].  Anxiolytique (tranquillisant) et antiallergique.

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