Rekabet Kurumu - Karar Sayı 03-44/501-221

1 REKABET KURUMU



REKABET KURULU KARARI

Dosya Sayısı : 2003-1-45
Karar Sayısı : 03-44/501-221
Karar Tarihi : 19.6.2003
A- TOPLANTIYA KATILAN ÜYELER
Başkan : Mustafa PARLAK
Üyeler : A. Ersan GÖKMEN, R. Müfit SONBAY, Murat GENCER,
Prof. Dr. Zühtü AYTAÇ, Rıfkı ÜNAL, Prof. Dr. Nurettin KALDIRIMCI,
Tuncay SONGÖR, Kublay ATASAYAR, M. Sıraç ASLAN, Süreyya ÇAKIN
B- RAPORTÖRLER: E. Cenk GÜLERGÜN, H. Deniz KARAKOÇ,
M. Oğuzcan BÜLBÜL
C- ŞİKAYET EDEN: - İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası
Temsilcisi: Prof. Dr. Arif ESİN
Akaretler Sıraevleri S. Seba Cad. No: 35
Beşiktaş-İstanbul
- İzmir Eczacı Odası
Temsilcisi: Av. Doğan ALPER
Atatürk Cad. No: 380 Akişhanı K: 5/507 Alsancak-İzmir
D- HAKKINDA İNCELEME YAPILAN
- Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü
Milli Müdafaa Cad. No: 24 06643 Bakanlıklar-Ankara
E- DOSYA KONUSU: Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü (Emekli Sandığı)’nün,
eşdeğer ilaçların fiyatlarının aritmetik ortalamasının alınmasıyla belirlenen
referans fiyatlar üzerinden geri ödeme yapılması yönündeki kararının, hastane
eczanelerinden karşılanan reçetelerde referans fiyat uygulaması yapılmaması,
%2.5 iskonto verilmemesi ve ilaç kupürlerini reçete arkasına yapıştırma
uygulamasından hastane eczanelerinin muaf tutulması işlemlerinin 4054 sayılı
Kanun’a aykırı olduğu iddiası.
F- İDDİALARIN ÖZETİ: Referans fiyat uygulamasının, ilaç piyasasında rekabeti
olumsuz etkilediği; Emekli Sandığı tarafından hastane eczanelerinden karşılanan
yatan hasta reçetelerinde referans fiyat uygulanmazken, aynı reçetelere Kurumla
sözleşmeli serbest eczanelerde referans fiyat uygulandığı ve bu uygulamanın reçete
sahipleri ile serbest eczacıları karşı karşıya getirdiği; referans fiyat uygulaması
yanında iskonto oranları ile reçete arkasına kupür yapıştırma hususunda da Emekli
Sandığı tarafından hastane eczaneleri ile serbest eczaneler arasında ayrım yapıldığı
iddia edilmektedir.

2 REKABET KURUMU
G- DOSYA EVRELERİ: Kurum kayıtlarına 1.4.2003 tarih, 1359 sayı ve 25.4.2003
tarih, 1761 sayı ile giren başvurular üzerine, 4054 sayılı Rekabetin Korunması
Hakkında Kanun'un 4. ve 6. maddeleri uyarınca yapılan inceleme sonucunda
düzenlenen 12.6.2003 tarih 2003-1-45/BN-03-ECG sayılı Bilgi Notu, 13.6.2003 tarih,
REK.0.05.00.00/76 sayılı Başkanlık önergesi ile 03-44 sayılı Kurul toplantısında
görüşülerek karara bağlanmıştır.
H- RAPORTÖRLERİN GÖRÜŞÜ: İlgili raporda;
1. Emekli Sandığının sigorta hizmetlerinin,
- Sosyal güvenlik sistemine katılımın zorunlu olması,
- İlgili faaliyetlerin bütünüyle sosyal nitelikli olması,
- Sigortalıya sunulan hizmetlerin kendisi için ödenen primle orantılı olmaması
koşullarının tümünün varlığı nedeniyle “ekonomik faaliyet” sayılamayacağı,
2. Sigorta faaliyeti dahilinde yapılan ilaç bedelinin geri ödenmesine ilişkin referans
fiyat uygulamasının da ekonomik faaliyet olarak kabul edilemeyeceği,
3. Yatarak tedavi gören hastaların ilaçlarının hastane eczanelerince sağlanmasının
referans fiyat, ilaç bedeli üzerinden %2.5 oranında indirim yapılması ve reçetenin
arkasına kupür yapıştırılması uygulamalarından muaf tutulmasının, bu durum
Maliye Bakanlığı ile sigortacılık bağlamında ekonomik faaliyette bulunmayan
Emekli Sandığının takdirleriyle gerçekleştiğinden, 4054 sayılı Kanun kapsamında
bir teşebbüs davranışı olmadığı,
4. Bu nedenle, İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası ile İzmir Eczacı Odasının
şikayetlerinin reddedilmesi gerektiği
ifade edilmektedir.
I- İNCELEME VE DEĞERLENDİRME
Şikayet dilekçeleri, benzer konulara ilişkin olmaları nedeniyle birlikte
değerlendirilmiştir.
I.1. Emekli Sandığının Hukuki Statüsü
Emekli Sandığı, 5434 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanunu'nun
1. maddesi uyarınca Maliye Bakanlığına bağlı olmak ve bu Kanun'da yazılı emeklilik
işlerini görmek üzere kurulmuştur. Kanun’un 12. maddesinin (I). fıkrasında “genel
bütçeye giren daireler, katma bütçeli daireler, özel idareler, belediyeler, Emekli
Sandığı” gibi daire, kurum ve ortaklıklarda çalışanlardan Türk uyruğunda olmak ve
18 yaşını bitirmiş bulunmak şartıyla (II). fıkrasında gösterilenlerin bu Kanun'la
tanımlanan haklardan faydalanacakları belirtilmiş olup, (II). fıkrada sayılanlara
(Cumhurbaşkanı ve erler hariç) iştirakçi denildiği, iştirakçi olanların Emekli Sandığı
ile isteklerine bakılmaksızın ilgilendirilecekleri ve haklarında ayrıca İş ve İşçi Sigorta
Kanunlarının hükümlerinin uygulanmayacağı kurala bağlanmıştır. Dolayısıyla, Emekli
Sandığının çatısı altındaki sosyal güvenlik sistemine katılımın zorunlu olduğu, isteğe
bağlı olmadığı anlaşılmaktadır.
Geçici 139. maddenin 2771 sayılı Kanun’un 7. maddesi ile değişik fıkrası,
“Muayene ve tedavilerin usul, şekil ve şartları ile bu hususta ilgili kurumlara ve
Sandığın ödeme ve tahsilat işlerini yapan bankalara verilecek görevler ve bunlarla
3 REKABET KURUMU
ilgili esaslar Sağlık Bakanlığının mütalaası alınmak suretiyle Maliye Bakanlığınca
hazırlanacak tüzükle tespit olunur…” şeklindedir.
13. maddeye göre, Kanun’la tanınan haklar; emekli aylığı, adi malullük aylığı,
vazife malullüğü aylığı, son hizmet zammı, dul ve yetim aylığı, harp malullüğü
zammı, toptan ödeme, emekli keseneklerinin geri verilmesi, 65. maddede yazılı
yardımların yapılması ve ikramiyelerdir.
Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü, 1950 yılında 5434 sayılı Kanun'la kamu
kesiminde çalışan memurlarla askeri personelin emekliliklerinde ve maluliyetlerinde
kendilerinin, ölümleri halinde ise dul ve yetimlerinin sosyal güvenliklerini sağlamak
amacıyla kurulmuştur.
Emekli Sandığı 5434 sayılı Kanun'dan kaynaklanan görevler yanında, diğer
Kanunlarla verilen bazı görevleri de üstlenmiştir. Sandığın görevlerini aşağıdaki
şekilde kısaca özetlemek mümkündür:
- Emekli, adi malullük, vazife malullüğü, dul ve yetim aylığı bağlamak ve
ödemek,
- Kesenek iadesi, toptan ödeme yapmak,
- Emeklilik ve evlenme ikramiyesi vermek,
- 2022 sayılı Kanuna göre yaşlı, muhtaç ve sakatlara aylık bağlamak,
- Sağlık yardımı yapmak,
- Ölüm yardımı ödemek,
- Harp malulleri ve vazife malullerine, özel kanunlarına göre gerekli
yardımlarda bulunmak,
- Emekli, dul ve yetimlerin vergi iadesi işlemlerini yürütmek,
- Harp malulleri ile şehit dul ve yetimlerine tekel paylarını ödemek,
- Emekli, dul ve yetimler için dinlenme ve bakımevleri tesis etmek ve işletmek.
Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK)'na benzer şekilde, Emekli Sandığının
faaliyetleri de bütünüyle sosyal niteliklidir. Ancak SSK’dan farklı olarak Emekli
Sandığının sağlık tesisleri olmayıp, sağlık alanındaki hizmetleri sigortalıların tedavi
masraflarının karşılanmasından ibarettir. Bu bakımdan Emekli Sandığının genel
olarak faaliyetinin sigorta hizmetleri sunmak olduğu anlaşılmıştır.
I.2. Referans Fiyat Uygulaması
Referans fiyat, ilaç sektöründe yoğun olarak uygulanan bir geri ödeme
sistemidir. Bu sistemde ilaçlar;
- Aynı etken maddeyi içerenler,
- Terapötik ve farmakolojik olarak birbirlerini ikame edebilen benzer etken maddeleri
içerenler veya
- Terapötik olarak farklı etkilere sahip olan ancak benzer hastalıkların tedavisinde
kullanılanlar
olarak gruplandırılabilmektedir. Etken maddeye göre bir gruplandırma yapılması
halinde gruptaki ilaç sayısı daha az olacak, ancak benzer hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaçlar baz alınarak gruplandırma yapılması halinde ise, belirlenen
referans fiyata tabi olan ilaç sayısı çok daha fazla olacaktır. Dikkat edilmesi gereken
diğer bir husus ise, grup genişledikçe ilaçlar arası ikamenin azalmasıdır.
4 REKABET KURUMU
Referans fiyatın belirlenmesinde;
- Grup içindeki ilaç fiyatlarının ortalamasının alınması,
- Gruptaki ilaç fiyatlarının ağırlıklı ortalamasının alınması ya da
- Grup içindeki ilaçlar içerisinden en düşük fiyatlısının esas alınması
şeklinde üç ana yöntem mevcuttur.
Tespit edilen fiyat, grup içerisinden hangi ilaç alınırsa alınsın geri ödenecek
olan fiyattır. Tüketici, referans fiyatın üzerinde bir fiyata sahip olan ilacı alırsa,
aradaki farkı (ilacın fiyatı-referans fiyat) kendisi ödeyecektir. Bu şekilde bir
uygulama, tüketicinin ilaç fiyatına olan duyarlılığını artıracağından ilaç
harcamalarının azalmasına yol açacak ve tüketici ilaç tüketiminde referans fiyatın
üzerindeki ilaçları daha az tercih edecektir.
İlk olarak Almanya tarafından uygulanan referans fiyatlandırma halihazırda
Danimarka, İsveç, Hollanda, Yeni Zelanda ve Kanada gibi ülkelerde de
kullanılmaktadır. Bu sistemin tercih edilmesinde ilaç harcamalarının azaltılması ve
ilaç sektöründe fiyat rekabetinin sağlanması gibi nedenler yer almaktadır.
Emekli Sandığı Sağlık Hizmetleri Dairesi Başkanı ile 29.5.2003 tarihinde
yapılan görüşmede referans fiyat uygulaması hakkında;
- Emekli Sandığının Maliye Bakanlığına bağlı bir kamu kurumu olması nedeniyle
referans fiyat uygulamasına 8.2.2003 tarih ve B.07.0.BMK.0.18.102.406 sayılı
Bakan Oluru ile 1.3.2003 tarihinde geçildiği,
- Bağ-Kur'un bu tarihten önce piyasadaki ilaçların tamamını kapsamayan bir referans
fiyat uygulamasına başladığı,
- Emekli Sandığının uygulamasının tüm ilaçları kapsadığı,
- İlaç gruplarının Emekli Sandığı tarafından belirlendiği ve grupların belirlenmesinde
belirli bir etken maddeyi aynı miktarda içeren ve aynı ticari şekilde piyasaya
sürülen ilaçların esas alındığı,
- İlaç gruplandırılması yapılırken biyoyararlanım ve biyoeşdeğerlilik analizlerinin
yapılmadığı, keza böyle bir çalışmanının Emekli Sandığı tarafından
yapılabilmesinin mümkün olmadığı,
- Referans fiyatlandırmanın aritmetik ortalamaya göre yapıldığı, (grupta yer alan tüm
ilaç fiyatlarının toplamının gruptaki ilaç sayısına bölünmesi)
- Referans fiyat uygulaması neticesinde ilaç harcamalarında yaklaşık %19’luk bir
tasarruf sağlandığı,
- Uygulamanın yalnızca Türk Eczacılar Birliği’ne mensup serbest eczaneleri
kapsadığı, hastane eczanelerinin ilaç satışlarını tane ile ve ihtiyaca göre yaptıkları
için referans fiyat kapsamına alınamayacağı
ifade edilmiştir.
Belirli bir etken maddeyi aynı dozda içeren ve kana karışma oranı aynı olan
ilaçlar birbirlerinin yerine tam olarak kullanılabilmektedir. İlacın üretim ve pazara arz
aşamalarının Sağlık Bakanlığı tarafından sıkı bir denetime tabi tutulduğu da göz
önüne alındığında, bu şekilde bir gruplandırma yapmanın, her ne kadar
biyoyararlanım ve biyoeşdeğerlilik çalışması yapılmamış olsa dahi, tüketici açısından
herhangi bir sakıncası olmamaktadır. Nitekim, referans fiyat uygulaması olmadan da
5 REKABET KURUMU
aynı etken maddeyi içeren ilaçların birbirleri ile rekabet içinde bulundukları
bilinmektedir.
Ayrıca, referans fiyatın belirlenmesinde baz alınan aritmetik ortalama
uygulamasının, İEİS tarafından tavsiye edilen ağırlıklı ortalamaya (ilaçların satış
rakamlarının da hesaba katılarak fiyatın belirlenmesi) göre grup içi fiyat rekabeti
üzerindeki olumlu etkileri daha fazladır. Çünkü halihazırda Türk ilaç sektöründe fiyat
regülasyonunun bulunması ve ilaç bedelinin tamamına yakının zorunlu sağlık
sigortası kapsamında karşılanması1 nedeniyle tüketici fiyata duyarlı değildir. Bunun
yanında tanıtım etkinliklerinin etkisiyle aynı tedavi edici özelliğe sahip ilaçlardan
daha pahalı olanı reçetede yer bulabilmektedir. Bu nedenle, ağırlıklı ortalama
yönteminin grup için belirlenecek referans fiyatı yükseltmesi olasılığı ortaya
çıkmaktadır. Ağırlıklı fiyat ortalaması uygulamasının fiyat rekabetini nispeten
azaltması ihtimali kuvvetli olup, bu durumun yüksek fiyatlı ilaçların lehine olacağı
anlaşılmaktadır.
I.3. Yapılan Tespitler ve Hukuki Değerlendirme
I.3.1. Emekli Sandığının Referans Fiyat Uygulamasına İlişkin Değerlendirme
İEİS tarafından yapılan başvuruda, Emekli Sandığının referans fiyat
uygulamasının, ilaç piyasasında rekabeti olumsuz etkilediği ve eksik yönlerinin
bulunduğu ileri sürülmüştür. Ayrıca, Emekli Sandığının 4054 sayılı Kanun anlamında
bir teşebbüs olduğu ve referans fiyat uygulamasına Kanun’un 9. maddesi gereğince
son verilmesinin istenilmesi gerektiği belirtilmiştir.
5434 sayılı "Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanunu" ile teşkilatı ve
faaliyet alanı belirlenen Emekli Sandığının faaliyetleri bütünüyle sosyal nitelikli olup,
sigortalılar açısından sisteme katılım zorunludur. Ayrıca sigortalılara sunulan hizmet
ile bunlar için ödenen primler orantılı değildir. Bu çerçevede, Emekli Sandığının,
5434 sayılı Kanun çerçevesinde üstlendiği zorunlu sağlık sigortası faaliyetinin bir
parçası olan ilaç bedeli geri ödeme politikasını oluşturan karar ve uygulamaları
teşebbüs davranışı olarak değerlendirilemeyecektir.
Kaldı ki, referans fiyat uygulaması Emekli Sandığının ve dolayısıyla Devletin
ilaç harcamalarının azaltılması amacıyla Maliye Bakanlığı tarafından öngörülmüş ve
bu çerçevede Bakan Oluru ile yürürlüğe girmiştir. Sistemin uygulanmasına dair
kurallar (ilaçların gruplandırılması ve referans fiyatın tespit edilmesi) ise Emekli
Sandığı tarafından belirlenmiştir. Bu çerçevede, Emekli Sandığının uygulamakta
olduğu referans fiyat ile ilgili olarak 4054 sayılı Kanun bakımından herhangi bir
tedbir alınmasına gerek bulunmadığı kanaatine varılmıştır.
I.3.2. Emekli Sandığının Referans Fiyat Uygulamasının Hastane Eczanelerini
Kapsamadığına İlişkin Değerlendirme
İzmir Eczacı Odası tarafından yapılan şikayet başvurusunda; Emekli Sandığı
tarafından hastane eczanelerinden karşılanan yatan hasta reçetelerinde referans
fiyat uygulanmazken, aynı reçetelere Kurumla sözleşmeli serbest eczanelerde

1 İlaç bedelinin, çalışanlar %20’sini, emekliler ise %10’unu karşılamaktadır. Ancak katılım payının
doğrudan maaştan kesilmesi uygulamasından önce eczanelerin önemli bir kısmı katılım payını
almamaktaydı.
6 REKABET KURUMU
referans fiyat uygulandığı ifade edilmiş ve bu uygulamanın reçete sahipleri ile
serbest eczacıları karşı karşıya getirdiği iddia edilmiştir.
Dosya mevcudu bilgilerden, bazı istisnalar dışında hastane eczanelerinin
yalnızca yatarak tedavi gören hastaların ilaçlarını karşıladıkları ve serbest eczane
gibi faaliyet göstermedikleri anlaşılmıştır. Yatan hasta ilacı, ancak hastane
eczanesinde bulunamadığı takdirde serbest eczaneden alabilmektedir. Diğer bir
ifadeyle, yatan hasta veya yakınları ilaç alımında hastane eczanesiyle serbest
eczane arasında seçim yapmamaktadır. Ayrıca, ayakta tedavi gören hastanın da
hastane eczanesinden ilaç alması söz konusu değildir. Nitekim hastane
eczanelerinin dışarıya ilaç satışı yapması yasaklanmıştır. Dolayısıyla, aynı pazarda
faaliyet göstermeyen serbest eczaneler ile hastane eczaneleri rakip değildir.
Bunun yanında hastane eczaneleri ilaçları, genellikle toplu alım yaptıkları için
piyasadaki ambalajlarından daha farklı bir biçimde satın almakta ve hastanın
ihtiyacına göre tane ile vermektedir. Bu nedenle, yatan hasta tedavisinde kullanılan
ve hastane eczanelerince sağlanan ilaçlar için referans fiyat uygulaması mümkün
görülmemektedir.
Gerek aynı pazarda yer almamaları gerekse de ilaç sunum koşullarının
birbirinden farklı olması nedeniyle hastane eczanelerine uygulanmayan referans
fiyatlandırmanın serbest eczanelerin faaliyetleri üzerinde herhangi bir olumsuzluk
yaratmadığı ve dolayısıyla her iki tür eczane arasında ayrımcılığa neden olmadığı
kanaatine varılmıştır.
I.3.3. Emekli Sandığının Hastane Eczanelerine İskonto ve Reçete Arkasına
Kupür Yapıştırma Uygulamasının Bulunmadığına İlişkin Değerlendirme
İzmir Eczacı Odası tarafından yapılan şikayet başvurusunda, referans fiyat
uygulaması yanında iskonto oranları ile reçete arkasına kupür yapıştırma hususunda
da Emekli Sandığı tarafından hastane eczaneleri ile serbest eczaneler arasında
ayrım yapıldığı ifade edilmiştir. Başvuruda; serbest eczanelerde olanın aksine,
hastane eczanelerinden karşılanan reçetelerde, ilaç fiyatlarında iskonto yapma
zorunluluğunun bulunmadığı ve Emekli Sandığının geri ödeyeceği ilaç bedelinin
hesaplanabilmesi için reçetelere kupür yapıştırma zorunluluğunun hastane
eczanelerine uygulanmadığı belirtilmiştir.
Referans fiyat uygulamasında olduğu gibi, Emekli Sandığının serbest
eczanelerle olan diğer ilişkilerini de yine Maliye Bakanlığı belirlemekte ve her yıl
eczacıları temsilen Türk Eczacılar Birliği Merkez Heyeti ile protokol imzalamaktadır.
Bu protokolde Maliye Bakanlığının temsil ettiği kamu kuruluşları ve Emekli Sandığı
ile anlaşma imzalayacak serbest eczanelere bu kurumlara satılan ilacın bedeli
üzerinden %2.5 iskonto yapılması şartı getirilmektedir. Ancak bu protokol hastane
eczanelerini kapsamamakta ve bu eczaneler ile olan ilişkiler Maliye Bakanlığı ile
Sağlık Bakanlığı arasında imzalanan protokolle belirlenmektedir. Bu çerçevede,
gerek ilaç bedeli üzerinden %2.5 oranında indirim yapılması şartının, gerekse
hastane eczaneleri tarafından reçetelerin arkasına kupür yapıştırma zorunluluğu
bulunmaması hususunun, 4054 sayılı Kanun kapsamında bir teşebbüs davranışı
olmadığı kanaatine ulaşılmıştır.

7 REKABET KURUMU
J- SONUÇ
Yukarıda yer verilen değerlendirmeler ışığında;
1. Emekli Sandığının sigorta hizmetlerinin,
- Sosyal güvenlik sistemine katılımın zorunlu olması,
- İlgili faaliyetlerin bütünüyle sosyal nitelikli olması,
- Sigortalıya sunulan hizmetlerin kendisi için ödenen primle orantılı olmaması
koşullarının tümünün varlığı nedeniyle “ekonomik faaliyet” sayılamayacağına,
2. Sigorta faaliyeti dahilinde yapılan ilaç bedelinin geri ödenmesine ilişkin referans
fiyat uygulamasının da ekonomik faaliyet olarak kabul edilemeyeceğine,
3. Yatarak tedavi gören hastaların ilaçlarının hastane eczanelerince sağlanmasının
referans fiyat, ilaç bedeli üzerinden %2.5 oranında indirim yapılması ve reçetenin
arkasına kupür yapıştırılması uygulamalarından muaf tutulmasının, bu durum
Maliye Bakanlığı ile sigortacılık bağlamında ekonomik faaliyette bulunmayan
Emekli Sandığının takdirleriyle gerçekleştiğinden, 4054 sayılı Rekabetin
Korunması Hakkında Kanun kapsamında bir teşebbüs davranışı olmadığına,
bu nedenlerle, İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası ile İzmir Eczacı Odası’nın
şikayetlerinin reddine OY BİRLİĞİ ile karar verilmiştir.


Full & Egal Universal Law Academy