Rekabet Kurumu - Karar Sayı 21-04/52-21

Rekabet Kurumu Başkanlığından,
REKABET KURULU KARARI
Dosya Sayısı : 2019-3-006 (Soruşturma)
Karar Sayısı : 21-04/52-21
Karar Tarihi : 21.01.2021
A. TOPLANTIYA KATILAN ÜYELER
Başkan : Birol KÜLE
Üyeler : Arslan NARİN (İkinci Başkan), Şükran KODALAK,
Hasan Hüseyin ÜNLÜ, Ayşe ERGEZEN
B. RAPORTÖRLER: Emin Cenk GÜLERGÜN, Cansu TOPAK KORKMAZ,
Dilara Nur CANSU ISLAM, Muhammed Ali BEKTEMUR
C. BAŞVURUDA
BULUNAN : - Av. Mustafa Ali ERDOST
Sezenler Cad. No:12/7 Sıhhiye Çankaya/Ankara
D. HAKKINDA SORUŞTURMA
YAPILANLAR : - Novartis Sağlık Gıda ve Tarım Ür. San. ve Tic. A.Ş.
Temsilcisi: Av. Turgan GÜRMEN
Akat Mah. Meydan Cad. Meydan Apt. No:6/9 Beşiktaş/İstanbul
- Roche Müstahzarları San. A.Ş.
Temsilcileri: Av. İlmutluhan SELÇUK, Av. Artun ATAK
Ebulula Mardin Cad. No:57 Akatlar Beşiktaş/İstanbul
(1) E. DOSYA KONUSU: Novartis Sağlık Gıda ve Tarım Ürünleri San. ve Tic. A.Ş. ve
Roche Müstahzarları San. A.Ş.’nin göz hastalıklarında kullanılan Altuzan ve
Lucentis ilaçlarından daha pahalı olan Lucentis'in kullanımını yaygınlaştırmak
amacıyla 4054 sayılı Kanun’un 4. maddesini ihlal ettikleri iddiası.
(2) F. İDDİALARIN ÖZETİ: Rekabet Kurumu (Kurum) kayıtlarına 22.01.2019 tarih ve 401
sayılı yazı ile yapılan başvuruda özetle;
- Metastatik kanserlerin tedavisinde kullanılmak üzere 2005 yılında Roche
Müstahzarları Sanayi A.Ş. (ROCHE) tarafından ruhsatlandırılan Bevacizumab etkin
maddeli Altuzan (Avastin)1 adlı ilacın göz hekimleri tarafından yaşa bağlı sarı nokta
hastalığı (YBMD) tedavisinde de göze enjeksiyon yoluyla kullanılabildiği, söz konusu
ürünün 100 mg’lık kutusunun 938,85 TL fiyatla satıldığı ve bir kutunun 10-20 doz
kullanım için yeterli olduğu,
- Novartis AG tarafından 2008 yılından itibaren Lucentis isimli ilacın satışının
gerçekleştirildiği, 10 mg ürünün satış fiyatının 2.701,29 TL olduğu, bu ilacın YBMD
tedavisi için göze enjeksiyon yoluyla kullanıldığı, bir kutu ilacın tek doz kullanıma
yeterli olduğu,
- Roche AG ve Novartis AG firmalarının göz hastalıklarında kullanılan Altuzan ve
Lucentis isimli ilaçlardan daha pahalı olan Lucentis’in kullanımını yaygınlaştırmak
amacıyla kartel faaliyetinde bulunarak haksız kazanç elde ettiği,

1 Türkiye dışında Avastin adıyla satışı yapılan ürün Türkiye’de Altuzan ismi ile piyasaya sürülmüştür.
kararda Avastin ve Altuzan isimleri aynı ürünü ifade etmek için kullanılmıştır.
21-04/52-21
2/113
- Her iki ilacın satış fiyatları, mg değerleri ve bunlara bağlı olarak kaç doz
kullanılabildikleri karşılaştırıldığında Lucentis’in Altuzan’dan 30-40 kat daha pahalı
olduğunun görüldüğü,
- Lucentis’in YBMD tedavisi için kullanımının endikasyon2 dahilinde olduğu; Altuzan’ın
ise endikasyon dışı kullanıldığı, endikasyon dışı kullanımının Sağlık Bakanlığının
Endikasyon Dışı Kullanım Kılavuzu’na göre düzenlendiği,
- Anılan Kılavuz’un Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Ek Onayı Alınmadan
Kullanılabilecek Endikasyon Dışı İlaç Listesinde (EDİL) belirtilen ilaçlar için Türkiye
İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumundan (TİTCK) talepte bulunulmasına gerek olmadan
hekim tarafından ilacın kullanabildiği,
- Altuzan’ın etkin maddesi olan Bevacizumab’ın bu listede yer aldığı, bu sebeple
Altuzan’ın YBMD tedavisinde kullanımının yasal olduğu
belirtilmiştir. Başvuru sahibi tarafından ayrıca teşebbüslerin kartel oluşturduğu
iddiasına ilişkin olarak sunulan bilgiler özetle;
- İtalyan Rekabet Otoritesinin (İRK) 27.02.2014 tarihli kararıyla3, Roche AG ve
Novartis AG’nin Avrupa Birliğinin İşleyişine Dair Antlaşma’nın (ABİDA)4 101.
maddesini ihlal ederek İtalyan iştirakleriyle birlikte hukuka aykırı bir anlaşma
yürüttüğünü tespit ettiği,
- Dosyanın özel sağlık kliniklerinden oluşan bir dernek ve İtalyan Oftalmoloji Derneği
tarafından yapılan şikayet üzerine, Roche AG ve Novartis AG’nin çok daha pahalı
bir ilaç olan Lucentis’in ticari performansı lehine avantaj elde etmek amacıyla
Avastin’in kullanımını engellemek için birlikte hareket ettikleri iddiası ile başladığı,
- Roche Grubu’nun iştiraki olan Genentech Inc. (GENENTECH) isimli firmanın Altuzan
ve Lucentis’i geliştirdiği; GENENTECH’in Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD)
Altuzan ve Lucentis ilaçlarının üzerindeki ticari haklarını koruduğu; ABD dışındaki
ülkelerde ise kanser tedavisinde kullanılmak üzere Altuzan’ın ROCHE adına, YBMD
tedavisinde kullanılmak üzere Lucentis’in NOVARTİS adına ruhsatlandırılması
amacıyla adı geçen teşebbüslere lisans verdiği,
- Avrupa İlaç Ajansının (European Medical Agency - EMA) Altuzan’ı kanser
tedavisinde kullanılmak üzere 2005 yılında, Lucentis’i ise göze enjeksiyon yoluyla
YBMD tedavisinde kullanılmak üzere 2007 yılında onayladığı,
- Lucentis onay almadan çok önce, Altuzan'ın göz içine enjekte edilmesi suretiyle
YBMD tedavisinde endikasyon dışı kullanımının yaygınlaştığı,
- Lucentis ve Avastin arasındaki fiyat farkı nedeniyle İtalyan Ulusal Sağlık Sistemi’nin,
YBMD ve diğer göz hastalıklarını tedavi etmek için Lucentis yerine Altuzan’ı
kullandığı,
- Lucentis'in ruhsat almasıyla Altuzan'ın endikasyon dışı oftalmik5 kullanımının
azalmaya başladığı,
- Roche AG’nin Altuzan'ın YBMD tedavisinde etkinliğini destekleyen çalışmaların
artmasına rağmen oftalmik uygulamalar için Altuzan'a ruhsat almadığı,

2 Endikasyon, kısaca, bir ilacın kullanılabileceği hastalık veya durumlar şeklinde tanımlanabilir. Herhangi
bir hastalığa ilişkin izlenmesi gereken tedavi yöntemlerini ve tedavide sürecin gidişinin nasıl olacağı
endikasyon çerçevesinde belirlenmektedir.
3 Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato, decision no. 24823, proceedings I760 Roche-
Novartis/Farmaci Avastin e Lucentis, 27.02.2014.
4 Treaty on the Functioning of the European Union.
5 Tıbbi alanda “göze ait” anlamında kullanılmaktadır.
21-04/52-21
3/113
- 2011 yılının Haziran ayında Roche AG’nin, Altuzan’a ilişkin tüm bilgileri içeren resmi
belge niteliğindeki Ürün Özellikleri Özeti’ni değiştirmesi için EMA’ya talepte
bulunduğu, söz konusu talepte -ilgili hekimleri Lucentis’e yönlendirmek amacıyla-
Altuzan’ın prospektüsüne ilacın oftalmik risklerini belirten bir cümle eklenmesi için
başvuruda bulunduğu,
- Ancak EMA’nın hekimlere resmi bir uyarı gönderilmesine izin vermediği; ek olarak
Lucentis ilacında yazılmayan sistemik riskleri tespit ederek her iki ürün açısından
ürün özellikleri özetinde değişiklikler yaptığı,
- Şubat 2013’te İRK’nın Novartis AG, Roche AG, GENENTECH, Novartis Farma
S.p.A. (Novartis İtalya) ve Roche S.p.A. (Roche İtalya)‘ya soruşturma açtığı, Roche
AG ve Novartis AG arasında rekabeti ihlal eden bir anlaşmanın varlığını tespit ettiği,
bu sırada Lucentis’in ve Altuzan’ın endikasyon dışı kullanımı ile doğan pazar
paylarının sırasıyla %50 ve %40 olduğu,
- İRK’nin, Roche AG ve Novartis AG’nin -kendi kazanç beklentileri doğrultusunda-
Lucentis’in satışlarını artırmak için Altuzan’ın oftalmik kullanımının güvenliği ile ilgili
endişeleri artırma ve yaygınlaştırma amacında olduklarını tespit ettiği,
- Otoritenin nihai kararında; Roche AG ve Novartis AG’nin İtalya iştiraklerinin icra
kurulu başkanlarının (Chief Executive Officer - CEO) aralarındaki e-posta
görüşmelerinde, Avastin’ın ürün özellikleri özetinin değiştirilmesi ile ortaya çıkan
ürün farklılaşmasının yapaylığına atıf yapıldığı, Novartis AG tarafından bu amaca
hizmet edecek bağımsız çalışmaların finanse edildiği, hasta gruplarıyla işbirliği
yapılarak Avastin’ın göz hastalıklarında kullanımıyla ilgili güvenlik endişeleri üretildiği
ve yayıldığı,
- Novartis AG’nin iç belgelerinde, göz doktorlarının Avastin kullanırken kendilerini
güvende hissetmelerinin şirket için risk olduğunun belirtildiği, Lucentis aleyhinde
sunulan bağımsız karşılaştırmalı çalışmaların etkisinin şirketler tarafından başarılı
bir şekilde en aza indirildiği şeklinde ifadelerin bulunduğu,
- Lucentis satışlarından; Novartis AG’nin doğrudan ve sahip olduğu Roche AG
hisseleri aracılığıyla dolaylı olarak, Roche AG’nin ise iştiraki GENENTECH
aracılığıyla sahip olduğu telif hakları kapsamında dolaylı olarak kazanç sağladığı, bu
durumun karşılıklı çıkar ilişkisi oluşturduğu,
- İRK’nin, prospektüs değiştirmek için girişimlerde bulunulan 2011 yılının Haziran ayını
ihlalin başlangıç tarihi olarak kabul ederek Novartis AG’ye 92.028.750 Avro, Roche
AG’ye ise 90.593.369 Avro idari para cezası verdiği,
- Türkiye pazarında ise Altuzan isimli ilacın endikasyon dışı olarak YBMD tedavisinde
kullanıldığı, Endikasyon Dışı İlaç Kullanımı Kılavuzu (EDİL Kılavuzu) kapsamındaki
endikasyon dışı kullanımın yasal olduğu,
- Roche Müstahzarları Sanayi A.Ş.’nin (ROCHE) EMA’ya yaptığı başvurudaki talep ile
aynı içerikteki başvuruyu 29.11.2016 tarihinde TİTCK’ye yaptığı, TİTCK’nin
başvuruyu kabul ettiği,6
- Böylece Altuzan’ın prospektüsüne hekim ve hastaların kaygılarını artıracak gerçeğe
aykırı bilgiler eklendiği, prospektüse eklenen bilgiler ile hastaların Altuzan’ın göz
içine uygulanmasının önemli yan etkilere sebep olduğu düşüncesiyle tedirgin
oldukları, Altuzan kullanımına bağlı bir sorun yaşandığında hastaların hekimleri
suçladıkları, hekimlerin ise Altuzan kullanmaları ve sonrasında hasta sağlığının

6 Yapılan incelemede, esas başvurunun 29.12.2011 tarihinde yapıldığı ve bunun TİTCK tarafından
30.05.2014 tarihinde onaylandığı tespit edilmiştir.
21-04/52-21
4/113
olumsuz etkilenmesi durumunda -prospektüs bilgilerindeki açık uyarıdan dolayı-
yanlış müdahale (malpractice) davalarına maruz kalacakları endişesi taşıdığı,
- Türk Oftalmoloji Derneği’nin (TOD) Türkiye’deki göz hekimlerini temsil ettiği, anılan
derneğin alanında söz sahibi olan tek dernek olduğu, TOD’un ülke çapında göz
hekimlerine yönelik seminerler düzenlediği, seminerlerde Altuzan yerine Lucentis’in
kullanılması gerektiğinin bildirildiği, Altuzan kullanılması halinde yanlış müdahale
davalarına muhatap olunacağının telkin edildiği, bu seminerlerin sponsorunun
Novartis Sağlık Gıda ve Tarım Ürünleri San. ve Tic. A.Ş. (NOVARTİS) olduğu,
- TOD’daki söz konusu eylemlere karşı duran, alanında yetkin hekimlerin pasifize
edildiği,
- İlaç mümessillerinin Lucentis kullanımı için telkinlerde bulunup Altuzan için
hekimlerin kaygılarını artırdıkları,
- Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ile Lucentis’in
ilaç geri ödeme sistemine dahil edildiği, Altuzan’ın ise daha ucuz iken geri ödeme
kapsamında olmadığı,
- Bütün bu uygulamaların ROCHE ve NOVARTİS firmalarının kartel faaliyetlerini
kolaylaştırdığı,
- ABD’deki Yaşa Bağlı Maküler Dejenerasyon Tedavi Denemelerinin Karşılaştırılması
Çalışması (CATT Çalışması) ve İngiltere’deki Alternative treatments to inhibit VEGF
in age-related CNV Çalışması (IVAN Çalışması) ve ayrıca 2012 yılında EMA'nın
bilimsel komitesi tarafindan kabul edilen rapora göre Altuzan ve Lucentis’in güvenlik
ve etkinlik profillerinin eşdeğer olduğu
şeklindedir.
(3) G. DOSYA EVRELERİ: Kurum kayıtlarına intikal eden söz konusu başvuru üzerine
hazırlanan 31.01.2019 tarih ve 2019-3-06/İİ sayılı İlk İnceleme Raporu, Rekabet
Kurulunun (Kurul) 13.02.2019 tarihli toplantısında görüşülmüş ve 19-07/89-M sayı ile
4054 sayılı Rekabetin Korunması Hakkında Kanun’un (4054 sayılı Kanun) 40.
maddesinin birinci fıkrası uyarınca önaraştırma yapılmasına karar verilmiştir.
(4) Önaraştırma safhasında, 07.05.2019 tarihinde NOVARTİS ve ROCHE şirket
merkezlerinde yerinde inceleme yapılarak teşebbüslerden bilgi talebinde
bulunulmuştur. Bu kapsamda NOVARTİS tarafından gönderilen cevabi yazı
20.05.2019 tarih ve 3364 sayıyla, ROCHE tarafından gönderilen cevabi yazı
20.05.2019 tarih ve 3375 sayıyla Kurum kayıtlarına intikal etmiştir. Yapılan incelemeler
sonucunda hazırlanan 10.06.2019 tarih ve 2019-3-006/ÖA sayılı önaraştırma raporu
Kurulun 13.06.2019 tarihli toplantısında görüşülerek 4054 sayılı Kanun’un 41. maddesi
uyarınca, NOVARTİS ve ROCHE hakkında soruşturma açılmasına 19-21/307-M
sayıyla karar verilmiştir.
(5) 24.06.2019 tarihinde 4054 sayılı Kanun’un 43. maddesinin ikinci fıkrası uyarınca
taraflara soruşturma açıldığına dair bildirimde bulunulmuş ve 30 gün içinde ilk yazılı
savunmalarını göndermeleri istenmiştir. Tarafların birinci yazılı savunmaları kanuni
süresi içinde Kurum kayıtlarına intikal etmiştir.
(6) Soruşturma süresinin uzatılmasına ilişkin 12.11.2019 tarihinde hazırlanan 2019-3-
006/BN-01 sayılı Bilgi Notu, Kurulun 14.11.2019 tarihli toplantısında görüşülerek 19-
40/641-M sayıyla soruşturmanın, süresinin bitiminden itibaren altı ay uzatılmasına
karar verilmiştir.
(7) ROCHE tarafından yapılan ilk yazılı savunmaya ek olarak gönderilen ve içeriğinde,
TİTCK ve Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğü (KHGM) ile ROCHE arasında yapılan
21-04/52-21
5/113
yazışmalar ile Altuzan’ın intravitreal kullanımı sonucunda görme kaybı yaşayan
hastalara ilişkin medyada çıkan haberlerin yer aldığı dilekçe ise 27.03.2020 tarih ve
3021 sayıyla Kurum kayıtlarına intikal etmiştir.
(8) Soruşturma kapsamında; 20.04.2020 tarih ve 5656 sayı ve 29.04.2020 tarih ve 5821
sayıyla Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği (AİFD) ve TOD’dan, 20.04.2020 tarih ve
5654 sayıyla ROCHE’tan, 20.04.2020 tarih ve 5653 sayıyla NOVARTİS’ten,
27.04.2020 tarih ve 5652 sayı ve 29.04.2020 tarih ve 5822 sayıyla Bayer Türk Kimya
San. Ltd. Şti.’den (BAYER), 27.04.2020 tarih ve 5754 sayıyla Sanofi Sağlık Ürünleri
Ltd. Şti.’den (SANOFİ), 27.04.2020 tarih ve 5766 sayı ve 28.04.2020 tarih ve 5817
sayıyla Allergan İlaçları Tic. A.Ş.’den (ALLERGAN) ve IQVIA Tıbbi İstatistik Ticaret ve
Müşavirlik Ltd. Şti.’den (IQVIA) bilgi istenmiş ve ilgili cevaplar muhtelif tarihlerde Kurum
kayıtlarına intikal etmiştir.
(9) Ayrıca soruşturmanın konusu ile doğrudan ilgili olan Altuzan ve Lucentis isimli ilaçlar
ile benzer hastalıkların tedavilerinde uygulanan ürünlerin kullanım alanlarının ve
sıklıklarının, tedavi yöntemlerinin ve tedavi etkinliklerinin daha iyi anlaşılması ve
bunlara ek olarak 28.12.2018 tarihinde yapılan SUT değişikliğinin bu ilaçların
kullanımında ne gibi değişikliğe yol açtığının tespit edilmesi amacıyla 04.05.2020
tarihinde; (…..) bilgi istenmiş ve ilgili cevaplar muhtelif tarihlerde Kurum kayıtlarına
intikal etmiştir.
(10) Bunlara ek olarak, TİTCK ve SGK ile soruşturma tarafları arasında 28.12.2018 tarihli
SUT değişikliğine ilişkin gerçekleştirilen yazışmalar ve bu SUT değişikliğine karşı açılan
davalar ve beşeri ilaç ürünleri hakkında bilgi edinilmesi amacıyla 08.05.2020 tarihinde
6118 sayıyla TİTCK’den, 08.05.2020 tarihinde 6119 sayı ve 03.06.2020 tarihinde 6942
sayıyla yine 02.06.2020 tarih ve 6882 sayıyla SGK’den bilgi talebinde bulunulmuş ve
ilgili cevaplar muhtelif tarihlerde Kurum kayıtlarına intikal etmiştir.
(11) Son olarak 04.06.2020 tarihinde; 6994 sayıyla ROCHE’tan, 6993 sayıyla
NOVARTİS’ten, 6997 sayıyla AİFD’den bilgi istenmiş ve ilgili cevaplar muhtelif
tarihlerde Kurum kayıtlarına intikal etmiştir. Ayrıca şikayetçi tarafından gönderilen yazı
09.06.2020 tarih ve 5558 sayıyla Kurum kayıtlarına intikal etmiştir.
(12) Soruşturma safhası sonunda hazırlanan 15.06.2020 tarih ve 2019-3-6/SR-01 sayılı
Soruşturma Raporu, NOVARTİS vekili tarafından 17.06.2020 tarihinde tebellüğ
edilmiştir. 15.06.2020 tarih ve 2019-3-6/SR-02 sayılı Soruşturma Raporu ise ROCHE
vekili tarafından yine 17.06.2020 tarihinde tebellüğ edilmiştir.
(13) Teşebüsler tarafından ikinci yazılı savunmanın hazırlanabilmesi için 4054 sayılı
Kanun’un 45. maddesi uyarınca savunma süresinin bir katına kadar uzatılması talep
edilmiştir. Kurulun 09.07.2020 tarih ve 20-33/423-M ve 20-33/424-M sayılı kararları ile
tarafların ikinci yazılı savunma süreleri bitiminden itibaren 30 gün uzatılmış ve anılan
teşebbüslerin ikinci yazılı savunmaları 17.08.2020 tarihinde Kurum kayıtlarına intikal
etmiştir.
(14) Tarafların ikinci yazılı savunmaları çerçevesinde hazırlanan 15.09.2020 tarihli, 2019-3-
6/EG-01 sayılı (NOVARTİS) ve 2019-3-6/EG-02 sayılı (ROCHE) Ek Görüşler, Kurul
üyeleri ve ilgili teşebbüslere tebliğ edilmiştir.
(15) Tarafların Ek Görüşü takiben gönderilen üçüncü yazılı savunmaları ise NOVARTİS
tarafından 16.11.2020 tarih ve 12335 sayı ile ROCHE tarafından ise 16.11.2020 ve
12323 sayı ile Kurum kayıtlarına iletilmiştir.
(16) 4054 sayılı Kanun’un 46. maddesi uyarınca sözlü savunma toplantısı yapılması
hususunun görüşülmesi konusu 03.12.2020 tarihli Kurul toplantısında ele alınmış ve
21-04/52-21
6/113
20- 52/727-M sayı ile sözlü savunma toplantısının 12.01.2021 tarihinde web üzerinden
canlı (online) olarak yapılmasına karar verilmiştir. Anılan tarihte sözlü savunma
toplantısı gerçekleştirilmiştir.
(17) Kurul; yürütülen soruşturma ile ilgili olarak düzenlenen Rapor’a, Ek Görüş’e, toplanan
delillere, yazılı ve sözlü savunmalara ve incelenen dosya kapsamına göre 21.01.2021
tarih ve 21-04/52-21 sayı ile nihai kararı tesis etmiştir.
(18) H. RAPORTÖR GÖRÜŞÜ: İlgili Rapor ve Ek Görüş’te;
- NOVARTİS ve ROCHE’un uyumlu davranarak; göz içine uygulanan tedavilerde
talebi Lucentis’e kaydıracak şekilde, Altuzan kullanımını idari süreçleri veya yargı
süreçlerini Altuzan’ın endoftalmi riski ve yan etkilerini öne çıkararak yanıltıcı bilgilerle
yönlendirmek suretiyle caydırmaları, anılan teşebbüslerin Altuzan ve Lucentis’in
farklı olduklarına ilişkin gerçeği yansıtmayan bir farklılık algısı oluşturmaya
çalışmaları ve bu kapsamda doktorlara Altuzan hakkında olumsuz tanıtım
yapmalarının 4054 sayılı Kanun’un 4. maddesini ihlal ettiği,
- NOVARTİS ve ROCHE’un 4054 sayılı Kanun’un 5. maddesi kapsamında
muafiyetten yararlanamayacakları,
- NOVARTİS ve ROCHE hakkında 4054 sayılı Kanun’un 16. maddesi uyarınca idari
para cezası uygulanması gerektiği
ifade edilmiştir.
I. İNCELEME, GEREKÇE VE HUKUKİ DAYANAK
I.1. Soruşturma Tarafları
I.1.1. Novartis Sağlık Gıda ve Tarım Ürünleri San. ve Tic. A.Ş. (NOVARTİS)
(19) Çok uluslu bir holding şirketi olan Novartis AG; ilaç, göz sağlığı, jenerik ilaçlar, hayvan
sağlığı, tüketici sağlığı ve aşı olmak üzere altı alanda faaliyet göstermektedir. Novartis
AG, Türkiye’de NOVARTİS aracılığıyla faaliyetlerini sürdürmektedir.
(20) NOVARTİS, Novartis Pharma AG'nin %(…..); Novartis Pharma AG, Novartis
International Pharmaceuticals AG'nin %(…..) iştiraki olup, Novartis International
Pharmaceuticals AG'nin hisselerinin %(…..)'ü de, Novartis Grubu’nun holding şirketi
olan Novartis AG'ye aittir.
(21) Halihazırda NOVARTİS’in ilaç, aşı ve tüketici sağlığı olmak üzere başlıca üç faaliyet
alanı bulunmaktadır. Tüketici sağlığı ürünleri, reçetesiz ilaçlar bölümü ve hayvan sağlığı
bölümünden oluşmaktadır.
(22) Novartis AG, Roche Grubu’nun holding şirketi olan İsviçre'deki Roche AG şirketinde,
kontrol sahibi olmayan bir azınlık payına sahiptir. Teşebbüs temsilcilerince sunulan
bilgilere göre, Novartis AG oy hakkına sahip hisselerin %(…..)'ünü elinde
bulundurmaktadır. Oy hakkına sahip olmayan hisseler de dikkate alındığında, Novartis
AG'nin sahip olduğu hisseler Roche AG sermayesinin %(…..)'sine karşılık gelmektedir.
Dolayısıyla Novartis AG'nin, Roche AG'nin dağıtılabilir net karı içindeki payı da
%(…..)'dir. Ayrıca, Novartis AG'nin Roche AG’deki azınlık hissesinin, Roche Grubu’nun
faaliyetlerini doğrudan veya dolaylı olarak etkileyecek nitelikte olmadığı, her iki grubun
birbirinden tamamen bağımsız olduğu ve bu durumun Avrupa Komisyonunun7
Novartis/Chiron kararında teyit edildiği belirtilmiştir.

7 COMP/M.4049, Novartis/Chiron, 06.02.2006, para. 28.
21-04/52-21
7/113
I.1.2. Roche Müstahzarları Sanayi A.Ş. (ROCHE)
(23) Roche AG, Roche Grubu şirketlerinin nihai ana şirketi olup hisseleri Zürih'te SIX İsviçre
Borsası'na kayıtlıdır. İsviçre kanunlarına göre kurulmuş olan Roche AG; her türlü
kimyevi beşeri ilaç ve ilaç aktif maddesi, güzellik müstahzaratı, veteriner mamulleri,
zirai mücadele ve ilaçlama mamulleri, yem vitaminleri, besin esansları ve gübreleme
maddelerinin üretimi ve pazarlanması faaliyetlerini yürütmektedir.
(24) Roche AG çoğu esasen Roche Grubu’nun kurucuları olan Hoffman ve Oeri ailelerinin
üyelerinden oluşan bir grup tarafından kontrol edilmektedir. Hoffmann ve Oeri ailelerinin
üyeleri Roche AG bünyesinde %(…..) oranında oy hakkını haiz hisseye sahiptir. 1948
tarihinde imzalanan ve yürürlüğe giren sözleşmeye göre bu hissedarlar grubu hisseleri
oranında sahip oldukları oy haklarını müştereken kullanmaktadır. Bu hissedar
grubunun eski bir üyesi olan Maja Oeri mevcut durumda Roche AG'de oy hakkına haiz
%(…..) oranında hisseye sahiptir ve bu kapsamda oy hakkını bağımsız bir şekilde
kullanabilmektedir.
(25) Novartis AG, 2001-2007 yılları arasında Roche AG'nin oy hakkına sahip hisselerinin
%(…..)'ünü satın almıştır. Oy hakkına sahip olmayan hisseler de dikkate alındığında,
Novartis AG'nin sahip olduğu hisseler Roche AG sermayesinin %(…..)'sine karşılık
gelmektedir. Ancak, şirketin %(…..) oranındaki sermayesi oy hakkına haiz olmayan
hisselerden oluşmaktadır.
(26) Roche AG'nin Hoffmann ve Oeri aileleri, Maja Oeri ve Novartis tarafından sahip
olunanlar dışındaki diğer hisseleri küçük hissedarlar elindedir. Novartis AG sahip
olduğu hisseler vesilesiyle Roche AG üzerinde herhangi bir kontrol hakkına sahip
değildir ve Roche AG, Hoffmann ve Oeri ailelerinin kontrolü altında bulunmaktadır.
(27) Roche AG’nin ortaklık yapısına aşağıda yer verilmektedir:
Tablo 1- Roche AG’nin Ortaklık Yapısı
Hissedarlar Oran (%)
Roche Holding Ltd (…..)
F. Hoffmann-La Roche Ltd (…..)
Roche Finanz AG (…..)
Biopharm AG (…..)
Phaor AG (…..)
TOPLAM 100,000
Kaynak: Teşebbüsten Gelen Bilgiler


(28) Roche Grubunun Türkiye'de üç iştiraki bulunmaktadır:
(i) ROCHE
(ii) Roche Diagnostics Turkey A.Ş.
(iii) İnfogenetik Molekuler Bilgi Hizmetleri A.Ş. (İNFOGENETİK)
(29) ROCHE, Roche Grubu’nun beşeri tıbbi müstahzar ürünlerin Türkiye piyasalarında
pazarlamasından, satışından ve dağıtımından sorumlu yerel şirketidir. ROCHE'un
%(…..) oranında hissesine sahip olduğu İNFOGENETİK’in ise tıbbi müstahzar satış ve
dağıtımı konusunda herhangi bir faaliyetinin bulunmadığı ifade edilmektedir.
21-04/52-21
8/113
I.2. Teşebbüsler, Teşebbüs Birlikleri, Hastaneler ve Kamu Kurumlarından Elde
Edilen Bilgi ve Belgeler8
(30) Dosya kapsamında önaraştırma ve soruşturma sürecinde NOVARTİS ve ROCHE’da
yerinde incelemeler gerçekleştirilmiş, ayrıca tarafların yanı sıra IQVIA, BAYER,
ALLERGAN, SANOFİ, AİFD ve TOD’dan, göz tedavileri hizmeti sunan bazı kamu
hastanelerinden ve özel hastanelerden, ilgili kamu otoriteleri olan SGK ve TİTCK’dan
bilgi istenmiştir. Bu şekilde edinilen bilgi ve belgelere ilişkin tespitlere aşağıda yer
verilmektedir.
I.2.1. NOVARTİS
I.2.1.1. Yerinde İncelemede Bulunan Belgeler
I.2.1.1.1. Kamu Kurumlarına Yapılan İtirazlara İlişkin Belgeler
(31) AİFD Sağlık Politikası Direktörü (…..)’dan 28.01.2019 tarihinde ALLERGAN, BAYER,
ROCHE ve NOVARTİS yetkililerine gönderilen e-postada SGK’nin 28.12.2018 tarihinde
SUT’ta yapılan değişiklikle ilgili olarak TOD’dan görüş alındığı ifade edilmiştir (Belge 7).
Söz konusu e-posta ekinde yer alan görüşte;
“Bilindiği gibi Ranibizumab (Lucentis, Novartis) ve Aflibercept (Eylea, Bayer)
ülkemizde bulunan intravitreal kullanılabilen ruhsatlı anti-VEGF ürünleridir.
Bevacizumab (Altuzan, Roche) ise ruhsatlı bir ürün olmayıp, prospektüsünde
“intravitreal kullanım için uygun değildir” ibaresi bulunmaktadır. Yani endikasyon
dışı (off-label) ilaç olmanın ötesinde göz içi kullanımda potansiyel riskleri
vurgulanmaktadır.”
denilmiş; metnin son paragrafında ise;
“Türk Oftalmoloji Derneği Merkez Yönetim Kurulu bahsi geçen gelişme üzerine ilgili
3 biriminden (Tıbbi Retina, Vitreo-Retinal Cerrahi ve Uvea-Behçet Birimleri) görüş
almış ve bu değerlendirmelere göre hemen tamamen fikir birliği halinde olmak
üzere birimler, etkinlik açısından tebliğde belirtilen hastalıklar arasında farklılıklar
olmakla birlikte ruhsatlı ürünler kadar olmasa da bevacizumab’ın etkin bir ürün
olduğunu, tebliğde yer alan ve tedavi algoritmalarında belirtilen bevacizumab’ın
kontrendike olduğu durumlar cümlesinin açık olmadığını, Türkiye’de ilacın
bölünmesine yönelik compounding pharmacy olmaması nedeni ile ve yine tebliğde
belirtilen doza (1.25 mg/0.1 ml, bu daha sonra 1.25 mg/0.05 ml. olarak kurumca
düzeltildi) ulaşmak için, ilacın bölündükten sonra iki kere dilue edilmesi gerektiğini
bunun özellikle endoftalmi riski yönünden hasta ve hekim riskleri doğuracağını yani
güvenlik sorunu olduğunu, işlevsellik açısından 3. basamak sağlık hizmeti veren
kurumlarda zaten yoğun olan ameliyathane koşullarını daha da zorlaştıracağını ve
blokaj yaratacağını bildirmişlerdir. Birimlerimiz ayrıca 4 hastalık konusunda
uygulama algoritması veren, tebliğin 4.2.33 -A, B, C ve D maddelerini de güncel
bilimsel tedavi yaklaşımlarına son derece aykırı bulmuşlardır.”
ifadeleri yer almıştır.
(32) NOVARTİS Ülke Hukuk ve Uyumluluk Direktörü (…..)’tan NOVARTİS Ülke İlaç
Geliştirme Koordinatörü (…..)’na 09.01.2019 tarihinde gönderilen “FW: SGK itiraz
dilekçesi” başlıklı e-posta ekinde yer alan ve SGK’ya hitaben yazılan dilekçede (Belge
7);

8 Tespitlerde yer alan belgelere orijinal halleri ile yer verilmiş, yazım hataları ve anlatım bozuklukları
muhafaza edilmiştir.
21-04/52-21
9/113
“Aşağıda açıklanan sebeplerden ötürü, göz hastalıkları için onaylı ve güvenliliği
klinik çalışmalar ile sabit etken maddeleri içeren ürünler mevcut iken, göz
hastalıkları açısından kullanım için onaylı olmayan ve göz alanında kullanımına
ilişkin herhangi bir klinik çalışma bulunmayan Bevasizumab etken maddesinin
zorunlu ilk derece tedavi olarak geri ödemeye alınması hukuka aykırıdır ve hasta
sağlığı açısından çok ciddi riskler doğurmaktadır:”
denilmiş ve iddia edilen riskler:
(i) Göz Hastalıkları İçin Klinik Çalışması ve Ruhsat Onayı Bulunmadığı için
Endikasyon Dışı Kullanılan Etken Maddenin İlk Basamak Zorunlu
Tedavi Olarak Kabul Edilmesi Mevzuata Aykırıdır
(ii) Halk Sağlığı Riskleri ve Diğer Ülkelerde Yaşanan Gerçek Vakalardan
Örnekler
(iii) SUT Madde 4.2.33 Altında Öngörülen Düzenlemenin Tıbbi Deontoloji
Nizamnamesi’ne Aykırı Olması ve Hekimler Nezdinde Mesleki Sorumluluk
Risklerine Sebebiyet Vermesi”
ana başlıkları altında incelendikten sonra SUT’un 4.2.33. maddesinin değiştirilmesine
dair yapılan işlemin halk sağlığı ile hasta güvenliği açısından tehlike arz ettiği ifade
edilmiş ve idari işlemin ivedilikle kaldırılmasını talep edilmiştir. SGK tarafından bu yönde
işlem tesis edilmemesi durumunda göz hastalıklarının tedavisinde kullanımı hastalar
açısından ciddi sağlık riski teşkil eden Bevacizumab etkin maddeli ürünlerin intravitreal
kullanımına imkân veren bu düzenlemenin yürütmesinin durdurulması ve iptali için
hukuki yollara başvurulacağı belirtilmiştir.
(33) AİFD Sağlık Politikası Direktörü (…..)’dan ALLERGAN, NOVARTİS, BAYER ve
ROCHE yetkililerine 28.02.2019 tarihinde gönderilen e-posta eklerinden ilkinde; AİFD
tarafından SGK Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne hitaben yazılan 19.02.2019
tarihli dilekçe yer almaktadır. Bu dilekçede (Belge 7);
“(…) Bireysel olmayan, sistematik bir endikasyon dışı ilaç kullanımı, ilaca ilişkin
sorumluluklar başta olmak üzere ilaç mevzuatı bakımından pek çok yasal
belirsizliğe ve hukuka aykırılıklara neden olmaktadır. (…)”
denilmiş, olası olumsuzluklar “1.İlaç mevzuatı bakımından” ve “2.Hasta hakları
bakımından” başlıkları altında incelenmiş, son olarak;
SUT’un “Göz hastalıklarında ilaç kullanım ilkeleri başlıklı” 4.2.33. maddesinin;
“4.2.33.A – Yaş tip yaşa bağlı makula dejenerasyonu tedavisinde kullanılan
ilaçların kullanım ilkeleri
4.2.33.B - Retina ven tıkanıklığı ve santral retinal ven tıkanıklığında ilaç kullanım
ilkeleri
4.2.33.C- Patolojik miyopiye (PM) bağlı koroidal neovaskülarizasyondan (KNV)
kaynaklanan görme bozukluğunun tedavisinde ilaç kullanım ilkeleri
4.2.33.D – Diyabetik maküler ödem (DMÖ)’den kaynaklanan görme bozukluğu
tedavisinde kullanılan ilaçların kullanım ilkeleri”
başlıklı alt bentlerinin yeniden değerlendirilerek iptal edilmesi talep edilmiştir.
(34) Aynı e-postanın ikinci ekinde; SGK Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’nden
AİFD’ye hitaben yazılan 20.02.2019 tarihli cevabi yazı yer almaktadır. Söz konusu
yazıda;
21-04/52-21
10/113
“(…) Kurumumuzca bedeli ödenecek ilaç listesi “Tıbbi ve Ekonomik
Değerlendirme Komisyonu” ve “Ödeme Komisyonu”ndan alınan kararlar
çerçevesinde belirlenmektedir. Komisyonlarda Kurumumuz yetkilileri ile
birlikte Strateji ve Bütçe Başkanlığı, Hazine ve Maliye Bakanlığı ile Sağlık
Bakanlığı temsilcileri bulunmakta olup konusunda akademik uzman hekim
görüşleri de dikkate alınarak iş ve işlemler yürümektedir… Sağlık Uygulama
Tebliği düzenlemeleri de bu çerçevede yapılmıştır”.
ifadesi yer almaktadır.
I.2.1.1.2. Diğer Belgeler
(35) NOVARTİS Oftalmoloji İş Birimi Direktörü (…..)’dan NOVARTİS Ülke Hukuk ve
Uyumluluk Direktörü (…..)’a 08.01.2019 tarihinde gönderilen “RE: SGK itiraz dilekçesi”
başlıklı e-postada aşağıdaki ifade yer almaktadır:
“b. SUT’ta ilacın hazırlanması şeklinde ifade edilen kısmın kontaminasyon
riski yaratarak endoftalmi olasılığını artırdığı ve bu riskin, tamamen
hazırlayan kişiye yıkıldığına, malpraktis gibi konularda hekimi zor durumda
bırakacağına nasıl yer verebiliriz?”
(36) Yerinde incelemede alınan “Avastin ile ilgili Süleyman Kaynak öneri Yazısı” başlıklı
Word dosyasının 14. paragrafında ilacın ABD’de kullanımıyla ilgili olarak aşağıdaki
ifade yer almaktadır:
“İkincisi, bu molekül göz içi kullanım için üretilmemiştir ve tüm dünyada göz
içi kullanımı ruhsatsız olup, endikasyon dışı statüde bazı
ülkelerde kullanılmaktadır. Bu ülkelerden birisi de Amerika Birleşik
devletleridir. ABD’de, bu kullanımın yaygınlığının iki nedeni vardır. Birincisi,
ABD Yüksek Mahkemesi, ruhsatsız ilaç kullanımını yasal hale getiren bir
içtihat yayınlamıştır. Bu içtihata dayalı olarak ilaç kullanımı hasta ile hekim
arasındaki hukuki bağlantı çerçevesinde kalmıştır (5). Bu durumda da,
özellikle Amerika‘daki sağlık sistemindeki özel sigorta şirketleri, hekimlerle
anlaşma yaparken, daha uygun fiyatlı hasta hizmeti veren hekimlerle daha
sık ve kolay anlaşma eğilimine girerek, hekimleri ilaç dahil hizmetlerde daha
düşük fiyatlarla hizmete zorlamaktadır.”
(37) NOVARTİS Medikal Müdürü (…..)’dan NOVARTİS Retina Ürün Uzmanı (…..)’ye
03.09.2015 tarihinde gönderilen “Re: Viyana ASRS 2015 medikal notları Trabzon KTü
avastin kullanımı hakkında” konulu e-postada aşağıdaki ifade yer almaktadır:
“Bu hafta Trabzon KTÜ Tıp Fakültesinde yapmış olduğumuz ikili ziyaret
esnasında aylık 100 civarında Avastin kullandıklarını aktarmıştım. Sizin
paylaştığınız verilere bakıldığında meksikada 27 endoftalmi vakası olduğunu
vurguladınız. Dahili bildiri olduğu için bu verileri klinikte ki hekimlerimiz ile
nasıl paylaşabiliriz.”
(38) NOVARTİS Bölgesel Medikal Müdürü (…..)’dan NOVARTİS Bölgesel Medikal Direktörü
(…..)’a 22.03.2019 tarihinde gönderilen “Kayseri Erciyes üniversitesi PFS
Ranibizumab güvenlilik ve etkinlik sunumu” başlıklı e-postada aşağıdaki ifadeler yer
almaktadır:
“Bugün Erciyes Üniversitesinde yaptığımız sunumda 20 hekimimize PFS etkinlik
güvenlilik ve avantajlarını anlatma fırsatını bulduk. Sunum sonrasında bazı
hekimlerimizden gelen belli başlı itirazlar aşağıdaki gibiydi;
21-04/52-21
11/113
1- Bakanlık bu kararda geç bile kaldı biz zaten bevasizumabı uyguluyorduk;
Bakanlığın bu konudaki kararının endikasyon dışı bir ilaç hakkında olduğunun
altını çizdim. SGK uygulamalarının ve ilaç endikasyonunun farklı bakanlıklar
tarafından verildiğini belirttim. Hekim’in tedavide seçim yapma hakkına
müdahale edilmekte olduğunu söyledim. Bir hekimimiz, illaki endikasyonun şart
olmadığını ! yeterli klinik çalışma varsa kendisinin tatmin olabileceğini ve
bevasizumabla da yapılmış bazı çalışmalar olduğunu söyledi. Bu anlamda klinik
çalışmalarla ikna oluyorsanız en fazla çalışmayı Ranibizumab’ın yaptığını klinik
etkinlik ve güvenlikte bu tatmini en fazla Ranibizumabın sağladığını söyledim.
2- Devlete tedavi maliyeti çok yüksek aynı şeyi bevasizumabla daha düşük
maliyetle yapıyorsak neden uygulamayalım? Bevasizumab’ın compound
pharmacy ile dahi yeterli şekilde bölünemediğini, 1/2000 hastada endoftalmiye
sebep olduğunu bu riskin PFS Ranibizumabda 40000 hastada 1 olduğunu
gösterdim. Endoftalmi maliyetlerinin ve vakalarının ülkemizde yeterli kayda
alınmadığını bu oranın yurt dışında yapılan çalışmalarından (Fransa ve ABD)
örnekler gösterdim. Compound pharmacy nin etkin olmadığı bir ülkede ne
derece efektif ve güvenli bölebilirsiniz ve bunu yakınlarınıza yapar mısınız diye
sordum?
3- Bevasizumab etkinliğinin neredeyse ranibizumab kadar olduğuna ilişkin
çalışmalar var. Bunun üzerine israilde yapılan DERBI çalışmasını örnek
göstererek Bevasizumab sonrası kötüleşen DMÖ hastalarını ranibizumab
tedavisiyle düzeltildiğini gösterdim.
4- CATT Çalışmasında Bevasizumab o kadar da fazla yan etki göstermemiş diye
biliyorum.; Bu hekimimize klinik çalışma şartlarında steril hazırlanmış
Bevasizumab’ın bizim kliniklerimizde rastgele ve hijyenik olmayan koşullarda
bölünen Bevasizumab ile karşılaştırmaması gerektiğini söyledim. Buna rağmen
ilk 2 sene içerisinde Gastrointestinal kanamaların Bevasizumab grubunda
yüksek olduğunu ve PRN kolda ranibizumab kadar etki gösteremediğini belirttim.
Bir hekimimiz, Yerli ilaç firmalarının belki ülke ekonomisine bu açıdan faydalı
olabileceğini belirtti; Yerli ilaç firmaları alınan karara binaen ARGE çalışmaları
yapmak yerine, compound pharmacy ile Bevasizumab’ı biz böleriz yarışında
olduğunu, oysa compound pharmacy de de bevasizumab’ın eşit molar
konsantrasyonlarda enjektörlere tam dağılımının yapılamadığı yayını gösterdim.
Bir board hekimimiz (Prof) yakın zamanda zorunluluktan ötürü Bevasizumab
kullandığını ancak 5 gün sonra endoftalmi vakası yaşadığını, bu durumu
Ranibizumab tedavisi ile devam edince düzelttiğini belirtti. (Defans soruları bir
anda durdu)
Her anlamda çok güzel bir toplantıydı Başta (…..) bey olmak üzere (…..) yapmış
olduğu mükemmel organizasyon için çok teşekkür ederim. Hekimlerin profesyonel
anlamda neden PFS ranibizumab’ı tercih edeceklerine ilişkin bilimsel bir paylaşım
oldu.”
(39) NOVARTiS Bölgesel Medikal Müdürü (…..)’den NOVARTİS Oftalmoloji İş Birimi
Direktörü (…..) ve bazı NOVARTİS çalışanlarına 12.10.2018 tarihinde gönderilen
“Bevacizumab hakkında” konulu e-postada aşağıdaki ifade yer almaktadır:
“Merhabalar,
Bevacizumab ile ilgili sıcak gündeme ait bir pubmed araştırması yaptım.
Özelllikle gelişmekte olan bazı ülkelere ait makalelerde (2017-2018)
Bevacizumab kullanımının ucuz olduğu ve uygun steril şartlarda uygulanırsa
21-04/52-21
12/113
endoftalmi gelişim riskinin diğer anti-VEGF’lere benzer olduğuna ait
açıklamalar bulunmakta. Bakanlık bu tarz yayınlardan destek almaya
çalışıyor olabilir. Altta bahsettiğim makalelere ait linkleri bulabilirsiniz.







”
Ancak klinik çalışmalarda ve klinik tecrübelerde durum bunun tersi ve
bununla ilgili makaleleri de ekte bilgilerinize iletiyorum. Türkiye şartları
düşünüldüğünde Bevacizumab’ın SUT’a eklenerek rutin kullanılmaya
sokulması pek çok sıkıntıyı da beraberinde getirecektir.”
(40) NOVARTiS Pazarlama Erişim Müdürü (…..)’den NOVARTİS Pazarlama Erişim
Direktörü (…..)’e 06.03.2019 tarihinde önderilen “FW: Mart 2019 bakanlık sunum
taslağı - medikal kısım” e-posta ekinde yer alan sunumun 4. sayfasında aşağıdaki ifade
yer almaktadır:
“Bevasizumab kullanılan İsrail’de, gelişen yan etkilerin Bevasizumab’ın
enjektöre çekilerek hazırlanma sürecinde yaşanan aksaklıklar nedeniyle ve
hazırlayan eczane sorumluluğunda oluştuğu yayınlanmıştır.
ABD’de, Bevasizumab’ın onaylı seçenekleri olan Ranibizumab veya
Aflibercept yerine tercih edilmesi durumunda, tüm süreçlerin kontrol, takip
ve kayıt altında olması gerektiği USP kılavuzundaki gibi resmi
düzenleme ile belirlenmiştir.
Ayrıca, bu önlemlere rağmen hastada gelişebilecek tüm yan etkilerin ABD
sağlık otoritesine bildirimi talep edilmektedir.”
(41) NOVARTiS Pazarlama Erişim Müdürü (…..)’den NOVARTİS Pazarlama Erişim
Direktörü (…..)’e 03.04.2019 tarihinde gönderilen “FW: Outlook Therapeutics
Announces FDA Acceptance of IND for ONS-5010” konulu e-postada aşağıdaki ifade
yer almaktadır:
“Fatih Bey,
Outlook Therapeutics isimli bir firma bevasizumab (Avastin) oftalmik
formulasyonu için FDA’e başvuruda bulunmuş.
Haberin link ve detaylarını aşağıda yer almakta.

release/2019/04/01/1790614/0/en/Outlook-Therapeutics-Announces-FDA-
Acceptance-of-IND-for-ONS-5010.html”
(42) NOVARTiS Pazarlama Erişim Müdürü (…..)’den NOVARTİS Pazarlama Erişim
Direktörü (…..) ve bazı NOVARTİS çalışanlarına 28.01.2019 tarihinde “FW: TOD
duyuru, birim görüşleri ve diğer itiraz dokümanları” başlıklı e-postada;
“SGK ile Görüşme
23.01.2019 günü alınan randevu sonrasında SGK’da (…..)(Genel Sağlık
Sigortası Genel Müdürü), (…..) (SGK İlaç Dairesi Başkanı) ve (…..) (SGK
21-04/52-21
13/113
Mevzuat Şubesi Başkanı) ile yapılan toplantıya TOD MYK’yı temsilen TOD
Genel Sekreteri (…..) (ben) ve TOD Tıbbi Retina Birimini temsilen (…..)
katılmışlardır. Bir saat 45 dakika süren toplantıda ilgili mevzuat bütün yönleri
ile ele alınmış ve tartışılmıştır. Bu toplantıda SGK Bürokratları hiçbir tıbbi
konuda Sağlık Bakanlığı danışmanlığı olmadan karar almadıklarını, tüm
hazırlığın Sağlık Bakanlığında kurulan ve 3 Göz Doktorundan oluşan bir
bilimsel kurulca kendilerine önerildiğini, Sağlık Bakanlığından gelen raporda
bevacizumab’ın ruhsatlı ürünlerle etkinlik ve güvenilirlik farkının olmadığını,
zaten Göz doktorlarınca yoğun olarak reçete edildiğini ve yurt dışında önemli
ülkelerde de yaygın kullanıldığını, Altuzan ürününün sadece tek hastaya
kullanılsa bile yine de kuruma maliyetinin ruhsatlı ürünlere göre yarı yarıya
az olduğunu belirtmişlerdir. Bu noktada TOD temsilcileri olarak Sağlık
Bakanlığınca verilen bilgilerin doğru olmadığını, ruhsatlı ürünlerle 7.500-
39.000 enjeksiyonda bir olan endoftalmi olasılığını, compounding pharmacy
ile hazırlanmış bevacizumab’larda bile 2000’de bire çıktığını ancak şu
andaki haliyle ülkemizde uygulanacak durumda 425’de bire kadar
yükseldiğini bunun birimlerimizden aldığımız literatür bilgisi olduğunu
belirttik. Ayrıca hazırlama halinde enjeksiyon materyaline karışan silikon
partiküllerin yarattığı göz içi reaksiyonları ve bevacizumab’ın diğer ruhsatlı
ürünlere göre kana karışma oranının yüksekliğini ve tromboemboli, serebro
vasküler olay ve ölüm risklerini anlattık.”
ifadelerine yer verilmiştir.
I.2.1.2. Yazıyla İstenen Bilgiler
(43) NOVARTİS’e 20.04.2020 tarih ve 5653 sayı ile gönderilen bilgi talebi yazısına
istinaden, 05.05.2020 tarih ve 4158 sayı ile Kurum kayıtlarına intikal eden cevabi yazıda
teşebbüs vekili tarafından özetle;
- SUT’un “Göz Hastlalıkları İlaç Kullanım İlkeleri” başlıklı 4.2.33 maddesi 28.12.2018
tarihinde yapılan değişiklik ile göz hastalıkları için ruhsatlı olmayan bir onkoloji ürünü
olan Bevacizumab etkin maddeli ilacın geri ödeme sistemi dahilinde oftalmoloji
endikasyonları olan yaş tip YBMD, DMÖ, retine ven tıkanıklığı ve santral retinal ven
tıkanıklığı ve patolojik miyopiye bağlı koroidal neovaskularizasyon tedavisinde ilk
basamak tedavi olarak kullanılmasının zorunlu hale getirildiği,
- NOVARTİS’in; anılan kısıtlamanın başta Anayasa, 19.01.2005 tarihli 25705 sayılı
Resmi Gazete’de yayımlanan Beşeri Tıbbi Ürünler Ruhsatlandırma Yönetmeliği,
Sağlık Bakanlığı tarafından düzenlenen ve zaman içerisinde değişiklikler yapılan
EDİL Kılavuzu, 10.02.2016 tarihli 29620 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Sosyal
Güvenlik Kurumu Geri Ödeme Yönetmeliği, 01.08.1998 tarihli 23420 sayılı Resmi
Gazete’de yayımlanan Hasta Hakları Yönetmeliği, 19.02.1960 tarihli 10436 sayılı
Resmi Gazete’de yayımlanan Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi olmak üzere yasal
düzenlemelere ve emsal Danıştay kararlarına aykırı olduğunu düşündüğü,
- NOVARTİS’in özellikle SGK’nin geri ödeme mevzuatında yapılan düzenleme ile
ilaçların endikasyon dışı kullanımını zorunlu ilk basamak tedavi haline getiren bu
idari kararın Sağlık Bakanlığının düzenleyici sistemini zayıflattığı kanaatinde olduğu,
- Anılan idari işlemin açıkça hukuka aykırı olduğu ve telafi edilemez zarar doğurduğu,
NOVARTİS’in bu nedenle anılan idari işlemin yürütülmesinin durdurulması ve işlemin
iptali istemiyle 12.04.2019 tarihinde Danıştay nezdinde iptal davası açtığı,
- Davanın ön incelemesinin ardından Danıştay 10. Dairesi tarafından, dava
dilekçesinde NOVARTİS tarafından davalı olarak eklenen SGK’ye ek olarak Sağlık
21-04/52-21
14/113
Bakanlığının da davaya ikinci davalı olarak dâhil edildiği, yürütmeyi durdurma
talebinin değerlendirilmesinin davalı idarelerin savunmalarının mahkemeye
sunulmasından sonra yapılacağının bildirildiği
ifade edilmiştir.
(44) NOVARTİS’in 04.06.2020 tarih ve 6993 sayı ile gönderilen bilgi talebi yazısına
istinaden; 09.06.2020 tarih ve 5473 sayı ile Kurum kayıtlarına intikal eden cevabi
yazısında NOVARTİS’in pazarlama stratejisine ilişkin olarak özetle;
- Beşeri tıbbi ürünler ile ilgili Türkiye pazarında gerçekleştirilen tüm faaliyetlerin Sağlık
Bakanlığına bağlı TİTCK tarafından düzenlendiği, ayrıca AİFD ve diğer sivil toplum
kuruluşlarının belirlediği çeşitli sektör kuralları ile ilaç firmalarının iç politika ve
prosedürlerinin dikkate alındığı,
- Tanıtım faaliyetlerinin kapsamının oldukça dar olduğu ve sponsorluklar ile toplantılar
gibi bazı tanıtım faaliyetlerinin TİTCK’nin ön onayına tabi olduğu,

…..(TİCARİ SIR)…..

ifade edilmiştir.
(45) NOVARTİS’e ayrıca endikasyon dışı kullanılan beşeri ilaçlarına ilişkin bilgi edinmek
amacıyla çeşitli sorular sorulmuş; teşebbüs tarafından özetle;
- TİTCK Beşeri Tıbbi Ürünlerin Tanıtım Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik (Tanıtım
Yönetmeliği) uyarınca ilaçların sağlık meslek çalışanlarına yönelik tanıtımının ancak
ruhsat çerçevesinde onaylanan kullanım alanları/KÜB ve KT çerçevesinde
gerçekleştirilebildiği, bu durumun iki istisnası9 olduğu,
- AİFD İyi Tanıtım İlkeleri’nin (AİFD İlkeleri) Tanıtım Yönetmeliği’nde düzenlenen
endikasyon dışı tanıtım yasağının nasıl yorumlanması ve uygulanması gerektiği
hakkında detaylı bir kılavuz niteliği taşıdığı,
- İlaçların sadece onaylı endikasyonları kapsamında tanıtılmasına ilişkin kuralların
NOVARTİS’in (…..) ve prosedürlerinde de yer aldığı,
- Dolayısıyla Tanıtım Yönetmeliği, AİFD İlkeleri ve (…..) uyarınca NOVARTİS’in tüm
ilaçları onaylanmış endikasyonlarına göre tanıtabildiği, ilacın onaylanmadığı
endikasyonlar için herhangi bir pazarlama faaliyetinin yapılamadığı,
- Bu durumun temel gerekçelerinin ilaçların klinik çalışmalar ile bilimsel olarak
kanıtlanmış spesifik kullanım alanlarına göre risk/fayda profilleri göz önünde
bulundurularak ruhsatlandırılması gerekliliği ile ilaçların onaylanmış alanlar dışındaki
herhangi bir kullanımının hasta güvenliği ve tıbbi tedavinin kalitesinin sağlanması
için ilgili sağlık otoritelerinin kontrolünde sınırlandırılması gerekliliği olduğu,
- NOVARTİS’in son on yıl içerisinde herhangi bir ilacının endikasyon dışı kullanımını
caydırmak ya da teşvik etmek amacıyla herhangi bir girişimde bulunmadığı,
- NOVARTİS’in Bevacizumab’ın endikasyon dışı kullanımına karşı değil, ilk basamak
tedavide zorunlu olarak kullanılmasını düzenleyen SGK mevzuatına karşı yasal
hakkını kullanarak Danıştay nezdinde dava açtığı

9 Bu istisnalar i) uluslararası kongrelerde yapılacak tanıtımlar ile hekim/diş hekimi/eczacının yazılı isteği
üzerine ruhsat/izin sahibnin bilim servisi tarafından bizzat yapılan bilgilendirmelerdir. İlgili mevzuat için
bkz. Beşeri ve Tıbbi Ürünlerin Tanıtım Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik madde 6.
21-04/52-21
15/113
ifade edilmiştir.
I.2.2. ROCHE
I.2.2.1. Yerinde İncelemede Bulunan Belgeler
I.2.2.1.1. Kamu Kurumlarına Yapılan İtirazlara İlişkin Belgeler
(46) TİTCK’den ROCHE’a gönderilen 05.11.2018 tarih ve 77893119-000-E.191660 sayılı
yazıda (Belge 8);
“Ruhsatlarına sahip olduğunuz “ALTUZAN 400 mg/16 ml Konsantre İnfüzyon
Çözeltisi” ve “Altuzan 100 mg/4 ml Konsantre İnfüzyon Çözeltisi” isimli ürünlerin
intravitreal kullanım durumu “Beşeri Tıbbi Ürün Klinik Değerlendirme Komisyonu”
tarafından incelenmiştir.
Söz konusu ürünün Kısa Ürün Bilgisinde 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri
bölümünde “Intravitreal kullanım” başlığı altında “ALTUZAN intravitreal kullanım
için uygun değildir.” şeklinde bilgi olmasına karşın, uluslararası kurum ve
kuruluşların bu kullanıma imkân sunan güncel kararlar almış olması ve klinik
pratikte karışıklıklara sebebiyet vermemesi için, ürünün intravitreal kullanımını
ilgilendiren kısıtlayıcı ifadelerin çıkartılarak tüm KÜB/KT’nin bu doğrultuda yeniden
düzenlenmesi gerekmektedir.
Ürüne ait işlemlerin sürdürülebilmesi için, belirtilen düzeltmeleri içerecek şekilde
hazırlanan ve değişikliklerin renkli gösterildiği birer çalışma kopyası, birer renksiz
temiz kopya olacak şekilde, ikişer adet KÜB ve KT örneklerinin SmPC ve PIL ile
birlikte incelenmek üzere tarafımıza gönderilmesi hususunda bilginizi ve gereğini
rica ederim.”
ifadelerine yer verilmiştir.
(47) TİTCK’den ROCHE’a gönderilen 22.11.2018 tarih ve 77893119-000-E.203146 sayılı
yazıda (Belge 8):
“Ruhsatlarına sahip olduğunuz “ALTUZAN 400 mg/16 ml Konsantre İnfüzyon
Çözeltisi” ve “Altuzan 100 mg/4 ml Konsantre İnfüzyon Çözeltisi” isimli ürünlere
ilişkin ilgi yazımız gerekliliklerinin 03.12.2018 tarihine kadar yerine getirilmesi
hususunda bilginizi ve gereğini rica ederim.”
ifadesine yer verilmiştir.
(48) 23.11.2018 tarihinde ROCHE tarafından TİTCK İlaç Ruhsatlandırma Dairesi Klinik
Değerlendirme Birimine gönderilen “ALTUZAN 100 mg/4 ml konsantre infüzyon
çözeltisi, ALTUZAN 400 mg/16 ml konsantre infüzyon çözeltisi, intravitreal kullanım
durumu hakkında Kurum taleplerine yanıt (Ref. No.: R792)” konulu yazıda (Belge 8):
“İthal ruhsatlarına sahip olduğumuz ALTUZAN 100 mg/4 ml konsantre infüzyon
çözeltisi ve ALTUZAN 400 mg/16 ml konsantre infüzyon çözeltisi adlı ürünlerimiz
için ilgi yazılarınız ile ürünlerimizin KÜB Özel Kullanım Uyarıları ve Önlemleri
bölümünde yer alan ‘Altuzan intravitreal kullanım için uygun değildir.’ ifadesinin ve
ürünlerin intravitreal kullanımını kısıtlayan ifadelerin çıkarılarak KÜB-KT
dokümanlarının yeniden düzeltilmesi talep edilmiştir.
Altuzan adlı ürünümüz özel olarak onkoloji endikasyonlarında intravenöz olarak
kullanılması için geliştirilmiş ve otoriteler tarafından bu şekilde onaylanmıştır.
Ürünümüz intravitreal kullanım için geliştirilmemiş, intravitreal kullanımda etkililiği
ve güvenliliği hakkında çalışma yapılmamış olup intravitreal kullanım için hiçbir
ruhsat otoritesine başvuru yapılmamış ve onay alınmamıştır.
21-04/52-21
16/113
Ek olarak, Altuzan intravitreal kullanım için geliştirilmediğinden herhangi bir
koruyucu içermemektedir. Bu durum, ürünün birden fazla hastaya küçük dozlarda
kullanılması sebebiyle sterilitesinin bozulmasına ve böylelikle lokal göz
enfeksiyonlarına neden olabilmektedir. Ürünümüz dünyanın hiçbir yerinde
intravitreal kullanım için onaylı olmadığından KÜB-KT dokümanları intravitreal
kullanım için gerekli saklama ve kullanım uyarılarını içermemektedir. Endikasyon
dışı intravitreal kullanıma ilişkin olarak bildirilen, bazıları ölüme yol açabilen
endoftalmit ve intraokuler enflamasyonu da içeren advers etkilere ait güvenlik
uyarıları KÜB-KT dokümanlarında yer almaktadır.
Ürünümüz çeşitli göz hastalıklarının tedavisi için “TİTCK Ek Onayı Alınmadan
Kullanılabilecek Endikasyon Dışı İlaç Listesi”nde bulunmaktadır. Ancak
ürünümüzün intravitreal kullanımı yoluyla yürütülen bir çalışma olmadığından,
onaylı bir endikasyonu bulunmamaktadır. Bu nedenle, ürün bilgilerinden intravitreal
kullanımı kısıtlayıcı ifadelerin kaldırılması hususu, endikasyon dışı kullanımı
tanıtma algısı yaratabilecektir.
İşbu nedenlerle, ürün bilgilerinden ‘‘Altuzan intravitreal kullanım için uygun
değildir.’’ ifadesinin kaldırılmaması gerektiği düşüncesindeyiz.


Konuyla ilgili daha detaylı açıklamaları içeren, global merkezimizden alınan
deklarasyon mektubu iş bu yazımız ekinde sunulmaktadır.”
ifadelerine yer verilmiştir.
(49) Yukarıdaki yazıda bahsi geçen ve global merkezden alınacağı ifade edilen deklarasyon
mektubunda aşağıdaki ifadelere yer verilmiştir:
“Although we are aware of the off-label use of ALTUZAN in the eye, we have never
endorsed or recommended this off-label use due to the known serious adverse
events. Therefore, we cannot endorse, promote, recommend or, in any way,
support this practice. Considering the potential safety concerns mentioned above,
it is important the product labeling continues to inform prescribers that ALTUZAN
was not formulated for intravitreal use and therefore this area of use is not
approved. Removing this statement could imply that Roche is promoting off-label
use, and Roche does not agree with, endorse, or promote the intraocular off-label
use of ALTUZAN in the eye.”
“ALTUZAN’ın gözde endikasyon dışı kullanımının bilincinde olmamıza rağmen,
bilinen ciddi yan etkiler nedeniyle bu endikasyon dışı kullanımı hiçbir zaman
onaylamadık ve önermedik. Bu yüzden, bu uygulamayı hiçbir şekilde
onaylayamayız, teşvik edemeyiz veya öneremeyiz. Yukarıda açıklanan güvenlik
endişeleri düşünüldüğünde, ürün tanıtımı süreçlerinde ürünü reçete edenleri
ALTUZAN’ın intravitreal kullanım için geliştirilmediği ve bu yüzden bu alanda
kullanımının onaylanmadığı konusunda bilgilendirmeye devam etmek önemli. Aksi
bir tutum, Roche’unbu ürünün endikasyon dışı kullanımını teşvik ettiği şeklinde
anlaşılabilir ve Roche ALTUZAN’ın gözde intra oküler endikasyon dışı kullanımına
katılmaz, bunu onaylamaz ve teşvik etmez.”10
(50) TİTCK’den ROCHE’a gönderilen 18.12.2018 tarih ve 77893119-000-E.223431 sayılı
yazıda (Belge 8):

10 Raportörlerce çevrilmiştir.
21-04/52-21
17/113
“Ruhsatlarına sahip olduğunuz “ALTUZAN 400 mg/16 ml Konsantre İnfüzyon
Çözeltisi” ve “Altuzan 100 mg/4 ml Konsantre İnfüzyon Çözeltisi” isimli ürünlere
ilişkin ilgi (a) itiraz yazınız ve ekleri “Beşeri Tıbbi Ürün Klinik Değerlendirme
Komisyonu” tarafından incelenmiş olup; ilgi (b) yazımız gerekliliklerinin 5 iş günü
içerisinde yerine getirilmesi hususunda bilginizi ve gereğini rica ederim.”
ifadelerine yer verilmiştir. Bu ifadelerden; TİTCK tarafından, ROCHE’un itirazının zımni
olarak kabul edilmediği anlaşılmaktadır.
(51) Bunun üzerine 20.12.2018 tarihinde ROCHE tarafından TİTCK İlaç Ruhsatlandırma
Dairesi Klinik Değerlendirme Birimine gönderilen “ALTUZAN 100 mg/4 ml konsantre
infüzyon çözeltisi, ALTUZAN 400 mg/16 ml konsantre infüzyon çözeltisi, Intravitreal
kullanım durumu hakkında Kurum taleplerine yanıt (Ref. No: R860)” konulu yazıda
(Belge 8):
“İlgi a) 22 Kasım 2018 tarih ve E.203146 sayılı yazınız
b) 05 Kasım 2018 tarih ve E.191660 sayılı yazınız
c) 23 Kasım 2018 tarih ve E.332447 sayılı yazımız
d) 18 Aralık 2018 tarih ve E.223431 sayılı yazınız
İthal ruhsatlarına sahip olduğumuz ALTUZAN 100 mg/4 ml konsantre infüzyon
çözeltisi ve ALTUZAN 400 mg/16 ml konsantre infüzyon çözeltisi adlı ürünlerimiz
için ilgi a) ve b) yazılarınız ile ürünlerimizin KÜB Özel Kullanım Uyarıları ve
Önlemleri bölümünde yer alan ‘Altuzan intravitreal kullanım için uygun değildir.’
ifadesinin ve ürünlerin intravitreal kullanımını kısıtlayan ifadelerin çıkarılarak KÜB-
KT dokümanlarının yeniden düzeltilmesi talep edilmiş, ilgi c) yazımızla ürünümüzün
intravitreal kullanım için uygun olmadığına dair itiraz ve açıklamalarımız
sunulmuştur.
İlgi d) yazınızla, itirazımızın uygun bulunmadığı ve ilgi a) ve b) yazı gerekliliklerinin
5 iş günü içerisinde yerine getirilmesi talebi tarafımıza bildirilmiştir.
Global merkezimiz tarafından konu ile ilgili detaylı incelemenin ve hazırlıkların
sürdürülmesi gerektiğinden 31 Ocak 2019 tarihine kadar ek süre talep etmekteyiz.”
ifadelerine yer verilmiştir.
(52) ROCHE İlaç Birimi Düzenleyici İşler Uzmanı (…..) tarafından ROCHE yetkililerine
gönderilen 04.01.2019 tarih ve “Altuzan Intravitreal Kulanım Yazışmaları” konulu e-
postada (Belge 8/1);
“Merhabalar,
Bildiğiniz üzere Bakanlık Altuzan KÜB-KT dokümanlarından Altuzan'ın intravitreal
kullanımını kısıtlayan ifadelerin kaldırılmasını talep etmişti ve biz de buna itirazımızı
sunmuştuk.
Buna karşılık Bakanlık itirazımızı reddedip uygulamaya geçmemizi talep etti, biz de
globalde değerlendirme sürecinin tamamlanması için 31 Ocak tarihine kadar ek
süre talep etmişti. Süre talebimize henüz yanıt almamışken Altuzan söz konusu
endikasyonlar için geri ödeme listesine alındı.
Konuyla ilgili yazışmaları ve yazışma geçmişini içeren Word dokümanını ekte
bulabilirsiniz,…”
ifadelerine yer verilmiştir. Bu e-postadan, TİTCK’nin ROCHE’un süre uzatım talebini
zımni olarak reddettiği ve bu doğrultuda Altuzan’ın söz konusu endikasyonlarda
endikasyon dışı (off-label) kullanımı için geri ödeme listesine alındığı anlaşılmaktadır.
21-04/52-21
18/113
(53) AİFD Pazara Erişim Direktörü (…..) tarafından 03.01.2019 tarihinde ALLERGAN
teşebbüsü çalışanı (…..)’e, BAYER teşebbüsünün çalışanı (…..)’a, NOVARTİS Pazar
Erişim Direktörü (…..)’e, ROCHE Pazar Erişim ve Kamu İlişkileri Direktörü (…..)’a
gönderilen “Off label ürünlerin zorunlu kullanımı” konulu toplantı” konulu e-postada;
“Herkese merhaba,
Sizlerin de bildiği üzere geçen hafta yayımlanan SUT ile “off label ürünlerin zorunlu
kullanımı” gündeme geldi. Bu konuda AİFD olarak çalışma yapmak amacıyla konu
ile ilgili üyelerimizin hem Market Access hem de Regulatory direktörleri ile birlikte
bir toplantı düzenlemek istiyoruz. Bizim yarın MA SMC toplantımız olmasından
yararlanarak, SMC toplantısı sonrası Regulatory ekibinin de katılımıyla yarın saat
13:00’de AİFD ofisinde toplanacağız. Bu kadar son anda organize olduğumuz için
özür dilerim, umarım herkesin takvimine uyar. (…..) Hanım Regulatory ekibiyle
ayrıca iletişime geçecek. ...”
ifadelerine yer verilmiştir.
(54) ROCHE Sağlık Ekonomisi ve Pazar Erişim Müdürü (…..) tarafından 09.01.2019
tarihinde ROCHE yetkililerine gönderilen e-posta aşağıdaki gibidir:
“
savings-of-173b-for-medicare-patients
Best wishes,
(…..), Ph.D.
Health Economics & Market Access Manager”
(55) E-postadaki internet adresine erişim sağlandığında, bu adreste “AMD tedavisinde
Bevacizumab kullanımı sağlık hizmeti harcamaları ile hastaların harcamalarında 17.3
milyar USD tasarruf sağladı (Use of Bevacizumab for AMD Resulted in Savings of
$17.3B for Medicare, Patients)” başlıklı bir yazının yer aldığı, bu yazıda Amerikan
Oftalmoloji Dergisinde yayımlanan “Estimating Medicare and Patient Savings from the
use of bevacizumab for the treatment of exudative age-related macular degeneration”
başlıklı makalenin ana hatlarıyla anlatıldığı görülmektedir11. Bahse konu makalede,
geçmişe dönük eğilim analizleri yapılarak ABD’de YBMD tedavisinde 2008 yılından
2015 yılına kadar Ranibizumab ve Aflibercept yerine Bevacizumab kullanılmasıyla
sağlanan tasarruf tutarı 17,3 milyar USD olarak tahmin edilmiştir. Hatta yalnızca AMD
tedavilerinde değil, DMÖve retinal vein occlusion tedavilerinde de Bevacizumab
kullanımı ile sağlanan tasarruf çalışma kapsamında incelenmiş ve tahmin edilmiş
olsaydı, toplam tasarruf miktarının 17,3 milyar USD’yi geçeceğine değinilmiştir.
(56) ROCHE Düzenleyici İşler, Pazara Erişim, Fiyatlandırma ve Devlet İşleri Direktörü (…..)
tarafından ROCHE yetkililerine gönderilen 28.01.2019 tarih ve “Fwd: Off-label-AIFD
itiraz yazısı-TOD görüşü” konulu e-postada (Belge 8/2);
“AİFD’nin itiraz yazisini ve TOD’dan alinan gorusu paylasiyorum.
Bu surecte Roche olarak global’den gelen tekrardan itiraz edilsin gorusune
istinaden gecen hafta itirazimizi TITCK ya sunduk.”
ifadelerine yer verilmiştir. Bu e-postadan ROCHE’un iradesinin global şirketin iradesi
üzerine şekillendiği, itirazların globalin kararıyla yapıldığı anlaşılmaktadır.

11 Rosenfeld P. J., M.A. Windsor, W. J. Feuer, S.J.J. Sun, K.D. Frick, E.A. Swanson, D. Huang (2018),
“Estimating Medicare And Patient Savings From The Use Of Bevacizumab For The Treatment Of
Exudative Age-Related Macular Degeneration”, American Journal of Ofthalmology, Vol. 191, s. 135-139.
21-04/52-21
19/113
(57) Belge 8/2’nin eklerinde görüldüğü üzere, ROCHE, AİFD aracılığıyla TOD’a 23.01.2019
tarihinde bir yazı göndererek TOD’dan bilimsel görüş talep etmiştir. Bu görüş talebi
yazısı aşağıdaki gibidir:
“Sn. Dr. (…..)
28.12.2018 tarihli 30639 Sayılı 1. Mükerrer Resmi Gazete’de yayımlanan Sosyal
Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ
ile, Sağlık Uygulama Tebliği’Nin “Göz hastalıkları ilaç kullanım ilkeleri” başlıklı
4.2.33 ve maddenin alt bentlerinde (4.2.33.A – Yaş tip yaşa bağlı macula
dejenerasyonu tedavisinde kullanılan ilaçların kullanım ilkeleri, 4.2.33.B – Retine
ven tıkanıklığı ve santral retinal ven tıkanıklığında ilaç kullanım ilkeleri, 4.2.33.C –
Patolojik miyopiye (PM) bağlı koroidal neovaskülarizasyon (KNV) kaynaklanan
görme bozukluğunun tedavisinde ilaç kullanım ilkeleri, 4.2.33.Ç – Diyabetik
Maküler Ödem (DMÖ)’den kaynaklanan görme bozukluğu tedavisinde kullanılan
ilaçların kullanım ilkeleri) değişiklik yapılmıştır.
Yapılan değişiklikle, Bevacizumab (endikasyon dışı kullanım), Ranibizumab,
Aflibersept, Deksametazon, Intravitreal implant ve Verteporfin etkin maddelerini
içeren ilaçların, 3. Basamak sağlık kurumlarında 3 göz hastalıkları uzman hekiminin
yer aldığı 3 ay süreli sağlık kurulu raporuna istinaden göz hastalıkları uzman
hekimlerince uygulanması ve ancak ilgili maddede belirtilen kurallara uygun olarak
reçete edilmesi halinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanacağı
belirtilmiştir.
İlgili reçeteleme koşulları, tedaviye ilk başlayan hastalarda ve halihazırda
bevacizumab dışında, ruhsatlı endikasyon için kullanılan ilaçlarla tedavileri devam
etmekte olan hastalar için düzenlenmiştir.
Söz konusu düzenleme ile bir ilacın endikasyon dışı kullanımı, mevcut, ruhsatlı
tedavi alternatifleri varken, ilk basamakta zorunlu tutulmuştur. Aynı şekilde ruhsatlı
endikasyonu dahilinde tedavisi devam eden hastalarda da ilaç değişimi gerekmesi
halinde, yine ruhsatlı tedavi alternatifleri olduğu halde, endikasyon dışı ilaç
kullanımı zorunlu tutulmuş,; bu kurallara uyulmaması halinde ödeme
yapılmayacağı da düzenleme altına alınmıştır.
Ayrıca mevcut ruhsatlı bevacizumab etkin maddesini içeren ilacın, SUT 4.2.33
maddesinde önerilen yükleme dozunda ruhsatlı bir dozu da bulunmamaktadır.
Yukarıda yer verilen bilgiler çerçevesinde ilgili endikasyonda ruhsatlı alternative
ürünler mevcutken, SUT’ta belirtilen uygun yükleme dozu ve konsantrasyonunda
ruhsatlı olmayan bevacizumab etkin maddeli ilacın, endikasyon dışı olarak ilgili göz
hastalıklarında (geri ödenmeme tehdidi altında) zorunlu kullanımının, uygulamanın
yapılacağı hastalar ve bu tür bir uygulamayı yapacak hekimler bakımından
yaratacağı olası risklerin değerlendirilmesine yönelik Türk Oftalmoloji Derneği
tarafından hazırlanacak bilimsel görüşü talep etmekteyiz.
Gereğini bilgilerinize arz ederiz.
Saygılarımla,
(…..) Genel Sekreter ”
ifadelerine yer verilmiştir.
(58) Bu yazıya cevaben TOD ise 26.01.2019 tarihinde AİFD’ye bilimsel görüş göndermiştir.
TOD’un görüş yazısı aşağıdaki gibidir:
“Sayın (…..)
Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği Genel Sekreteri
21-04/52-21
20/113
Sosyal Güvenlik Kurumu 28.12.2018 tarihinde Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT)
yaptığı değişiklikle 25. Maddesinde Göz Hastalıklarında başlıca Bevacizumab
(Avastin veya Altuzan, Roche), Ranibizumab (Lucentis, Novartis), Aflibercept
(Eylea, Bayer) gibi anti-VEGF tedavilerin 3. Basamak Sağlık Kurumlarında
kullanımı ve geri ödenmesini düzenlemiştir. Tebliğ’in temel özelliği geri ödemenin
yapılabilmesi için bevacizumab’ın öncelikli tedavi olması ve ilk 3 uygulama için
(yükleme dozu) zorunlu kılınmasıdır (Madde 5). Ayrıca tedavisi ruhsatlı ürünlerle
devam eden olgularda bu ürünler arasında değişim yapılacağında yine
bevacizumab’a geçilmesi şart koşulmaktadır (Madde 4). Bunun dışında, farklı 4
durum için (Yaşa Bağlı Maküla Dejeneresansı, Diabetik Maküla Ödemi, Retina Ven
Tıkanıklığı ve Dejeneratif Miyopi) için tedavi seçeneklerini sıralayan birer algoritma
önerilmekte ve bu plan dahilinde hareket edildiğinde SGK ödemesi yapılacağı
zikredilmektedir (Madde 4.2.33 -A, B, C ve D). Yine aynı tebliğde bevacizumab’ın
ameliyathane koşullarına steril şartlarda hazırlanması öngörülmekte, bu hazırlığı
kimin yapacağı belirtilmemekte, pratik anlamda doktor tek sorumlu halde
bırakılmaktadır (Madde 4). Son olarak Tebliğin 45. Maddesi 25. Maddede belirtilen
Göz Hastalıkları ile ilgili uygulamanın 1 ay sonra başlayacağını belirtmektedir
ki buna göre uygulama 28 Ocak 2019 tarihinde başlayacaktır.
Bilindiği gibi Ranibizumab (Lucentis, Novartis) ve Aflibercept (Eylea, Bayer)
ülkemizde bulunan intravitreal kullanılabilen ruhsatlı anti-VEGF ürünleridir.
Bevacizumab (Altuzan, Roche) ise ruhsatlı bir ürün olmayıp, prospektüsünde
“intravitreal kullanım için uygun değildir” ibaresi bulunmaktadır. Yani endikasyon
dışı (off-label) ilaç olmanın ötesinde göz içi kullanımda potansiyel riskleri
vurgulanmaktadır.
Sağlık Bakanlığı mevzuatında, endikasyon dışı ilaç kullanımı ise önemli şartlara
bağlanmıştır. Örneğin Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK)
in Ekonomik Araştırmalar ve Bilgi Yönetimi Başkan Yardımcılığı tarafından
yayınlanan 17.05.2013 tarihli duyuruda “Ruhsatlı tedavi seçeneği varken, onaylı
endikasyon ve standart doz dahilinde ilaçla tedavisi mümkün olan hastalar için
endikasyon dışı ilaç kullanımı önerilmez.” cümlesi ile net bir sınırlama getirilmiştir.
Yine daha sonra yayınlanmış bulunan TİTCK Endikasyon Dışı İlaç Kullanımı
Kılavuzu Genel Esasları içeren Madde 4-(1),” Ülkemizde onaylı endikasyon
dâhilinde ilaçla tedavisi mümkün olan hastalıklar için endikasyon dışı ilaç
kullanımına izin verilmez. Ancak, bilimsel veriler doğrultusunda belirgin avantaj
sağlayan tedavi seçenekleri olması durumunda, endikasyon dışı ilaç kullanım talebi
Kurum tarafından değerlendirilir” diyerek aynı kuralı bir genel esas olarak
belirttikten sonra, yazının ekinde yer alan TİTCK Ek onayı alınmadan
kullanılabilecek endikasyon dışı ilaçlar listesinde ilginç bir şekilde bevacizumab’a
yer verilmiştir. Yani ruhsatlı ürünler olmasına rağmen endikasyon dışı bakanlık izni
olmadan reçetelendirilebilir ilaçlar içine bevacizumab konulmak suretiyle tebliğ en
başta belirtilen kendi temel esasları ile çelişkili hale getirilmiştir.
TOD Merkez Yönetim Kurulu bahsi geçen gelişme üzerine ilgili 3 biriminden (Tıbbi
Retina, Vitreo-Retinal Cerrahi ve Uvea-Behçet Birimleri) görüş almış ve bu
değerlendirmelere göre hemen tamamen fikir birliği halinde olmak üzere birimler,
etkinlik açısından tebliğde belirtilen hastalıklar arasında farklılıklar olmakla birlikte
ruhsatlı ürünler kadar olmasa da bevacizumab’ın etkin bir ürün olduğunu, tebliğde
yer alan ve tedavi algoritmalarında belirtilen bevacizumab’ın kontrendike olduğu
durumlar cümlesinin açık olmadığını, Türkiye’de ilacın bölünmesine yönelik
compounding pharmacy olmaması nedeni ile ve yine tebliğde belirtilen doza (1.25
mg/0.1 ml, bu daha sonra 1.25 mg/0.05 ml. olarak kurumca düzeltildi) ulaşmak için,
21-04/52-21
21/113
ilacın bölündükten sonra iki kere dilue edilmesi gerektiğini bunun özellikle
endoftalmi riski yönünden hasta ve hekim riskleri doğuracağını yani güvenlik
sorunu olduğunu, işlevsellik açısından 3. basamak sağlık hizmeti veren kurumlarda
zaten yoğun olan ameliyathane koşullarını daha da zorlaştıracağını ve blokaj
yaratacağını bildirmişlerdir. Birimlerimiz ayrıca 4 hastalık konusunda uygulama
algoritması veren, tebliğin 4.2.33 -A, B, C ve D maddelerini de güncel bilimsel
tedavi yaklaşımlarına son derece aykırı bulmuşlardır.
TOD MYK 25.01.2019 günü SGK’a ve Sağlık Bakanlığına Sayın Genel
Başkanımızın imzası ile itirazı dilekçeleri vermiş ayrıca bu süreçte iki farklı
mevzuatla karşı karşıya kalan meslektaşlarımızın nasıl hareket etmeleri
gerektiğine dair Sağlık Bakanlığından danışma talep etmiştir.
…
Prof.Dr. (…..)
TOD Genel Sekreteri
MYK Adına”
(59) AİFD Sağlık Politikası Direktörü (…..) tarafından 28.02.2019 tarihinde ALLERGAN
teşebbüsünün iki çalışanına, BAYER teşebbüsünün iki çalışanına, NOVARTİS
Ruhsatlandırma Departman Müdürü (…..)’na, NOVARTİS Pazar Erişim Direktörü (…..)
e, ROCHE Pazar Erişim ve Kamu İlişkileri Direktörü (…..)’a gönderilen “Off-label-AIFD
itiraz yazısı-SGK cevabı” konulu e-postada (Belge 8);
“Günaydın,
SGK’ya sunulan off-label ile ilgili itiraz yazımıza SGK’dan cevap gelmiştir.
Cevap yazısını ekte bulabilirsiniz. İngilizce tercümesi ile birlikte hukuk
değerlendirme sürecini hemen başlattık.
Yarın yapılacak Yönetim Kurulu Toplantısında da ayrıca değerlendirilecek.
…”
ifadelerine yer verilmiştir. Bu e-postanın ekinde yer alan ve SGK Genel Sağlık Sigortası
Genel Müdürlüğü tarafından 20.02.2019 tarih ve 89843079-641.04-E.2891617 sayı ile
AİFD’ye gönderilen cevabi yazıda; 28.12.2018 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanarak
28.01.2019 tarihinde yürürlüğe giren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği
düzenlemelerinin ilgili mevzuat çerçevesinde yapıldığı ifade edilmiştir (Belge 8).
I.2.2.1.2. Diğer Belgeler
(60) ROCHE Satış Gücü Etkinlik Analisti (…..) dan ROCHE Pazarlama Direktörü (…..) ve
Satış Gücü Etkinlik Uygulama Yöneticisi (…..)’e 11.02.2019 tarihinde gönderilen “Fwd:
Türkiye Pazarı ilk 10 Ürün” konulu e-posta aşağıdaki gibidir (Belge 8):
“(…..) merhaba,
Türkiye pazarındaki ilk 10 ürünün hastane ve eczane kırılımlarıyla satış
verilerini ekteki dosyada bulabilirsin. (2014-2018 yılları arasındaki)
…
(…..)SFE Analyst”
(61) Bu e-postanın ekinde yer alan Excel dosyasında; 2018 yılında, satış verilerine göre
Türkiye’de ilk on ürün arasından Altuzan’ın hastane kanalında (…..) sırada olduğu,
Lucentis’in ise eczane kanalında (…..) sırada olduğu ve Altuzan’ın hastane ve eczane
kanalı birlikte ele alındığında (…..) sırada olduğu görülmektedir.
21-04/52-21
22/113
(62) “Lucentis Değer Önerisi Kampanya Planı (Lucentis Value Proposition Campaign Plan)”
isimli Excel dosyasında (Belge 8); Lucentis’in pazarlama politikası, nasıl bir marka
algısı yaratacağı, 2019 yılının Nisan ayında başlatacağı değer önerisi kampanyasının
kapsamı, kampanyanın başarı metriklerinin neler olduğu, kampanyada kimlerin hangi
sıfatla görevli oldukları, bu kişilerin iletişim bilgileri, pazarlama faaliyetlerinde hedef
kitlelere hangi kanallar aracılığıyla ulaşılacağı, 2019 yılının hangi dönemlerinde hangi
aksiyonları alacağı, markanın amaçları ile tüketicilere ve doktorlara vereceği mesajlar
yer almaktadır.
I.2.2.2. Yazıyla İstenen Bilgiler
(63) ROCHE tarafından gönderilen, 27.03.2020 tarih ve 3021 sayı (Belge-29) ile Kurum
kayıtlarına intikal eden cevabi yazıda ROCHE’un Sağlık Bakanlığı ile Altuzan’ın
intravitreal kullanımına ilişkin yapılan yaptığı yazışmalara yer verilmiş, ilgili yazılar
aşağıdaki gibi özetlenmiştir:
- 05-22 Kasım 2018 tarihli yazılar ile Bakanlık tarafından “Altuzan intravitreal kullanım
için uygun değildir” ibaresinin çıkarılması talebi üzerine ROCHE tarafından
23.11.2018 tarihinde aşağıda belirtilen yazı paylaşılarak Bakanlığın talebine itiraz
edilmiştir. Konuyla ilgili ROCHE’un global merkezinden alınan deklarasyon
mektubunun varlığına işaret edilmiştir:
“Altuzan adlı ürünümüz özel olarak onkoloji endikasyonlarmda intravenöz
olarak kullanılması için geliştirilmiş ve otoriteler tarafından bu şekilde
onaylanmıştır. Ürünümüz intravitreal kullanım için geliştirilmemiş,
intravitreal kullanımda etkililiği ve güvenliliği hakkında çalışma yapılmamış
olup intravitreal kullanım için hiçbir ruhsat otoritesine başvuru yapılmamış
ve onay alınmamıştır.
Ek olarak, Altuzan intravitreal kullanım için geliştirilmediğinden herhangi bir
koruyucu içermemektedir. Bu durum, ürünün birden fazla hastaya küçük
dozlarda kullanılması sebebiyle sterilitesinin bozulmasına ve böylelikle
lokal göz enfeksiyonlarına neden olabilmektedir. Ürünümüz dünyanın
hiçbir yerinde intravitreal kullanım için onaylı olmadığından KÜB-KT
dokümanları intravitreal kullanım için gerekli saklama ve kullanım
uyarılarını içermemektedir. Endikasyon dışı intravitreal kullanıma ilişkin
olarak bildirilen, bazıları ölüme yol açabilen endoftalmit ve intraokuler
enflamasyonu da içeren advers etkilere ait güvenlik uyarıları KÜB-KT
dokümanlarında yer almaktadır.
Ürünümüz çeşitli göz hastalıklarının tedavisi için ”
Alınmadan Kullanılabilecek Endikasyon Dışı İlaç Listesi”nde
bulunmaktadır. Ancak ürünümüzün intravitreal kullanımı yoluyla yürütülen
bir çalışma olmadığından, onaylı bir endikasyonu bulunmamaktadır. Bu
nedenle, ürün bilgilerinden intravitreal kullanımı kısıtlayıcı ifadelerin
kaldırılması hususu, endikasyon dışı kullanımı tanıtma algısı
yaratabilecektir.
İşbu nedenlerle, ürün bilgilerinden “Altuzan intravitreal kullanım için uygun
değildir.” ifadesinin kaldırılmaması gerektiği düşüncesindeyiz.
Konuyla ilgili daha detaylı açıklamaları içeren, global merkezimizden
alınan deklarasyon mektubu iş bu yazımız ekinde sunulmaktadır.”
- 18.12.2018 tarihli yazı ile Bakanlık tarafından ROCHE’un itirazının uygun
bulunmadığı, 05.11.2018 ve 22.11.2018 tarihli yazılarda belirtilen gerekliliklerin beş
gün içinde yerine getirilmesi gerektiği ifade edilmiştir. Bunun üzerine 20.12.2018
21-04/52-21
23/113
tarihli ROCHE tarafından Bakanlığa gönderilen yazıda, ROCHE’un global
merkezinin konu ile ilgili detaylı incelemelerinin devam ettiğinden bahisle 31.01.2019
tarihine kadar ek süre verilmesi talep edilmiştir. Bu talep 04.01.2019 tarihli Bakanlık
yazısı ile kabul edilmiştir.
- 23.01.2019 tarihli yazı ile ROCHE tarafından aşağıda yer verilen ifadelerle Bakanlık
talebine tekrar itiraz edilmiş olup ROCHE global merkezinden gönderilen başka bir
deklarasyon mektubu sunulmuştur:
“Altuzan adlı ürünümüz özel olarak onkoloji endikasyonlannda intravenöz
olarak kullanılması için geliştirilmiş ve otoriteler tarafından bu şekilde
onaylanmıştır. Ürünümüz intravitreal kullanım için geliştirilmemiş,
intravitreal kullanımda etkililiği ve güvenliliği hakkında herhangi bir çalışma
yapılmamış olup intravitreal kullanım için hiçbir ruhsat otoritesine başvuru
yapılmamış ve onay alınmamıştır.
Ürün KÜB-KT dokümanlarımızda intravitreal kullanıma ilişkin olarak yer
alan ifade, ürünümüzün intravitreal kullanımda dünyadaki hiçbir otorite
tarafından onaylı olmamasına ve söz konusu kullanımı destekleyecek ilgili
etkililik ve güvenlilik verisinin bulunmamasına bağlıdır. Söz konusu
ifadenin kaldırılması, firmamızın intravitreal kullanımla ilgili yeni etkililik ve
güvenlilik verilerine sahip olduğunu düşündüreceğinden, hekimleri ve
hastaları bu kullanımın güvenli olduğuna dair yanlış yönlendirebilecektir.
Ürünümüzün intravitreal kullanımı ile ilgili olarak uluslararası otoritelerde
yürürlükte olan uygulamaları açıklamak isteriz.
FDA ürün bilgisi dokümanları, Altuzan’m intravitreal kullanımına ilişkin bilgi
içermemektedir. FDA, ürün bilgilerindeki olan ve ‘intravitreal kullanıma
ilişkin yan etkiler' bölümünün, onaylı olmayan bir endikasyona ait güvenlilik
verilerinin ürün bilgilerinde olmasının, onaylı olmayan bir endikasyonun
indirekt promosyonu olarak sayılabileceğinden kaldırılmasını talep etmiş
ve söz konusu bölüm işbu nedenle kaldırılmıştır. Altuzan’ın intravitreal
kullanımı FDA tarafından onaylı değildir.
NİCE tarafından, Yaşa Bağlı Maküler Dejenerasyon hastalığı için
yayınlanan rehberde ürünümüzün etkin maddesi ‘bevasizumab’
listelenmesine rağmen, “Bevasizumab bu endikasyon için İngiltere'de onay
sahibi değildir ve İlaç ve Sağlık Ajansı (MHRA) tarafından bu endikasyon
için onaysız ilaç olarak değerlendirilebilir. Bu rehber, ürünün İngiltere
ruhsatının kapsamı dışında bir bilgi verebilir ancak bu ürünün
kullanılmasına veya onaylanmasına dair bir tavsiye değildir.” ifadesi yer
almaktadır. Böylelikle, hekimlere Altuzan’ın intravitreal kullanım için onaylı
olmadığı bilgisi verilmektedir. NİCE, bir ruhsatlandırma kurumu
olmadığından rehberde yer alan söz konusu ifadeler, intravitreal kullanım
onayı olarak kabul edilememektedir.
EMA ürün bilgisi dokümanları, söz konusu kullanım onaylı olmadığından,
KÜB-KT dokümanlarımızla uyumlu olarak, "Altuzan intravitreal kullanım
için uygun değildir.” ifadesini içermektedir.
İşbu nedenlerle, ürün bilgilerinden “Altuzan intravitreal kullanım için uygun
değildir.” ifadesinin kaldırılmaması gerektiği düşüncesindeyiz.
Konuyla ilgili daha detaylı açıklamaları içeren, global merkezimizden
alınan deklarasyon mektubu işbu yazımız ekinde sunulmaktadır.”
21-04/52-21
24/113
- 01.02.2019 tarihli Bakanlık yazısı ile ROCHE’un ikinci itirazı kabul edilmemiş ve
gerekliliklerin beş işgünü içerisinde yerine getirilmemesi halinde ürünlerin
ruhsatlarının askıya alınmasının söz konusu olduğu bildirilmiştir. 05.02.2019 tarihli
yazı ile ROCHE tarafından KÜB-KT dokümanları incelemeye sunulmuştur.
- Son olarak 01.03.2019 tarihli Bakanlık yazısı ile oftalmoloji ile ilgili herhangi bir
endikasyon onaylı olmadığından KÜB - Bölüm 4.4 ve KT - Yan etkiler bölümlerinin
ve sistemik etkiler/yan etkiler ile ilgili ifadelerin çıkarılması talep edilmiştir.
15.03.2019 tarihli yazı ile gerekli düzenlemeler Klinik Değerlendirme Birimine
sunulmuş ve başvuru 10.05.2019’da onaylanmıştır.
(64) 20.04.2020 tarih ve 5654 sayı (Belge-30) ile gönderilen bilgi talebi yazısına istinaden,
ROCHE’un 04.05.2020 tarih ve 4155 sayı (Belge-44) ile Kurum kayıtlarına intikal eden
cevabi yazısında, ROCHE’un 28.12.2018 tarihi itibariyle yapılan düzenlemeler ve bu
düzenlemelere ilişkin SGK’nin 25.01.2019 tarihinde yayınlamış olduğu “2018/1. Dönem
İlaç Geri Ödeme Komisyonu Kararlarına İstinaden Yapılan Düzenlemeler Hakkında
Duyuru”da;

- Göz içi tedavileri açısından halen tedavi görmekte olan hastaların yapılan
düzenleme öncesindeki mevcut raporlarının süresi sonuna kadar geçerli olduğu,
- 28.01.2019 tarihinden önce Ranibizumab veya Aflibercept ile tedavisi başlamış ve
cevap alınarak halen devam tedavisi uygulanan hastalarda, bu etkin maddeli ilaçlar
ile tedaviye devam edilmesin mümkün olduğu,
- Bevacizumab, Ranibizumab, Aflibersept, Deksametazon intravitreal implant ve
Verteporfin etkin maddeli ilaç kullanımlarında başlangıçta üç ay, devam tedavisi için
birer ay süreli sağlık kurulu raporları düzenleneceği, SUT’un 4.2.33. maddesinin
ikinci ve üçüncü fıkralarında yer alan kriterlerin her raporda belirtileceği,
- Birden fazla hastaya kullanım söz konusu olduğu takdirde o gün içinde uygulama
yapılan en son hasta adına ilacın tamamının fatura edilmesi, uygun koşullarının
sağlanamadığı durumlarda her hasta için tek flakon ilaç kullanılarak fatura edilmesi
hususlarının mümkün olduğu
belirtilmiştir.
(65) Aynı yazıda ROCHE tarafından SUT’un “Göz hastalıkları ilaç kullanım ilkeleri” başlıklı
4.2.33. maddesi ve bu maddenin alt bentlerinde 28.12.2018 tarihinde yapılan ve
28.01.2019’da yürürlüğe giren değişiklikle ilgili olarak yargı yoluna gidilmediği
belirtilmiştir.
(66) 04.06.2020 tarih ve 6994 sayı ile gönderilen bilgi talebi yazısına istinaden; ROCHE’un
09.06.2020 tarih ve 5474 sayı ile Kurum kayıtlarına intikal eden cevabi yazısında özetle;

…..(TİCARİ SIR)…..

ifade edilmiştir.
(67) Aynı yazıda ROCHE tarafından Bevacizumab etkin maddeli Altuzan haricinde
Bakanlıktan onay alınmadan kullanılan Pegasys, Cellcept, Mabthera, Actemra, Tamiflu,
Roferon, Xeloda olmak üzere toplamda yedi adet ürünü olduğu, ek onay alınarak
endikasyon dışı kullanılan beşeri ilaç ürünlerinin de 31 adet olduğu belirtilmiştir.
21-04/52-21
25/113
Endikasyon dışı kullanılan beşeri tıbbi ürünlere ilişkin yürüttüğü herhangi bir pazarlama
stratejisinin bulunmadığı belirtilmiştir.
(68) Ek olarak ROCHE, endikasyon dışı kullanılan ürünlerinin kullanımını teşvik etmeye
yahut caydırmaya yönelik olarak kamu kurum ve kuruluşları ile mahkemeler nezdinde
son 10 yıl içerisinde başlattığı herhangi bir girişimin bulunmadığını ifade etmiştir.
(69) Ayrıca ROCHE’un ruhsatlı olan bir beşeri ilaç ürünü karşısında, rakiplerinin endikasyon
dışı kullanılan herhangi bir ilacının kullanımını engellemeye yönelik kamu kurum ve
kuruluşları ile mahkemeler nezdinde son 10 yıl içerisinde başlatılan herhangi bir girişimi
olmadığı, bunun yanında rakiplerinin de ROCHE’un endikasyon dışı kullanılan
ilaçlarına karşı benzer bir süreç yürütmediği belirtilmiştir.
(70) Yazının devamında, 30.05.2014 tarihinde onaylanan KÜB/KT değişikliği sürecinin,
ROCHE’un 29.12.2011 tarihli başvurusuyla başladığı belirtilmiştir. Yazıda yapılan
açıklamalara ve ekte sunulan belgelere göre sürecin gelişimi aşağıdaki gibi olmuştur.
(71) ROCHE’un 29.12.2011 tarihli yazısı ile Altuzan KÜB ve KT bilgilerinde orijinal referans
belgeler doğrultusunda olacağı belirtilerek değişiklik yapılması talep edilmiş, KÜB ve
KT için referans belgelerin sırasıyla CDS 24.0 (Core Data Sheet Version 24.0) ve EU
PIL olduğu belirtilmiştir. Değişiklik talebinine ve referans teşkil eden belgelere göre;
- KÜB’ün referans belgesi olan ve yazının ekinde sunulan CDS.24.0 belgesinde,
o 2.2. ve 4.2. kısımlarda, Avastin’in intravitreal kullanım için formüle edilmediği
ifadesi bulunmakta,
o 2.4.1. maddede, “Onaylı olmayan intravitreal kullanımın ardından ciddi göz
enfeksiyonlar” başlığının altında kısa açıklamaya yer verilmekte ve
o 2.6.2. kısımda, “Pazarlama sonrası bildirilen advers reaksiyonlar”
tablosunda, “Göz hastalıkları (onaylı olmayan intravitreal kullanımda
raporlanan)” satırında açıklama ve bazı istatistikler sunulmaktadır.
- Diğer yandan, ROCHE’un KÜB’de yapılmasını talep ettiği değişiklikler ise;
o 4.2. maddeye, “ALTUZAN intravitreal kullanım için uygun değildir.” ifadesinin
eklenmesi,
o 4.4. ve 4.8. maddelerin, CDS 24.0 belgesinin 2.4.1. ve 2.6.2. maddelerindeki
gibi düzenlenmesi,
o Son olarak 6.6. maddesine, “ALTUZAN intravitreal kullanım için formüle
edilmemiştir.” ibaresinin dahil edilmesi yönünde olmuştur.
(72) KT’nin referans belgesi olduğu belirtilen EU PIL’de (onay tarihi 24.11.2011) ise,
Avastin’in kanser tedavisindeki onaylı kullanımı dışında, göz içine doğrudan enjekte
edildiğinde ortaya çıkabilecek yan etkiler sayılmaktadır. Altuzan’ın KT’sinde yapılması
talep edilen değişiklik de bu yöndedir.
(73) Orijinal referans belgelerde, Altuzan’ın intravitreal kullanım için uygun olmadığına dair
bir ifade yokken, KÜB’ün 4.2. maddesine bu yönde bir ibare eklenmesinin istenmesi
dikkat çekmektedir. Bu tespit, değerlendirme bölümünde tartışılacaktır.
(74) Diğer yandan, 29.12.2011 tarihli başvurunun ardından, ROCHE’un 24.01.2012 ve
29.04.2012 tarihli yazıları ile diğer endikasyonlarla ilgili yaptığı başvurular da,
29.12.2011 tarihli başvuruyla aynı süreç dahilinde değerlendirilmiştir.
I.2.3. BAYER
(75) BAYER tarafından 08.05.2020 tarih ve 4331 sayıyla gönderilen cevabi yazıda özetle
aşağıdaki hususlar ifade edilmiştir:
21-04/52-21
26/113
- 28.12.2018 tarihli SUT değişikliğine karşı atılabilecek idari ve yasal adımları
değerlendirmek amacıyla ilk olarak 02.11.2018 tarihinde BAYER ve NOVARTİS
yetkilileri arasında bir görüşme gerçekleştirildiği, bu görüşmenin akabinde AİFD
bünyesinde sırasıyla 09.11.2018, 04.01.2019, 11.01.2019, 18.01.2019, 08.02.2019
ve 01.03.2019 tarihlerinde olmak üzere toplamda altı toplantı gerçekleştirildiği ifade
edilmiştir. Anılan görüşme ve toplantıların ayrıntılarına ise aşağıda yer verilmektedir:
a. BAYER İlaç Bölümü Başkanı (…..) ile NOVARTİS İlaç Genel Müdürü (…..) ile
arasında gerçekleşen 02.11.2018 tarihli iletişimde (…..), ilaçların ruhsat dışı
kullanımına doğrudan karşı olmamakla beraber ilgili düzenlemenin doktorların
karar verme özgürlüğünü sınırlayacak olması ve hastalar için risk oluşturması
nedeniyle çekinceleri olduğunu belirtmiş ve taraflar AİFD bünyesinde
teşebbüslerin hukuk müşavirlerinin de katılımı ile getirilen yeni yasal düzenleme
ile ilgili görüşlerini “hukuka en uygun yöntem çerçevesinde” paylaşmayı
değerlendirmiştir.
b. Bu doğrultuda BAYER Hukuk Müşaviri (…..) tarafından, ilgili BAYER çalışanlarına
sürecin en başında, rakiplerle ya da AİFD yetkilileri ile yapılacak her türlü olası
yazılı ya da sözlü iletişimde gözetilmek üzere, rekabet hukuku kurallarını
hatırlatan bir bilgilendirme notu paylaşılmıştır (01.11.2018 ve 02.11.2018 tarihli e-
postalar).
c. Bu çerçevede 09.11.2018 tarihinde yukarıda özetlenen SUT değişikliklerini
görüşmek üzere AİFD, NOVARTİS ve BAYER yetkililerinin ve hukuk
müşavirlerinin katılımı ile bir toplantı düzenlenmiştir. Toplantıya BAYER ve
NOVARTİS’in hukuk müşavirlerinin yanı sıra AİFD Genel Sekreteri (…..), AİFD
Genel Sekreter Yardımcısı (…..) ve AİFD’in rekabet hukuku danışmanı da katılım
sağlamış ve toplantının başlamasından önce AİFD rekabet hukuku danışmanı
tarafından katılımcılara rekabet hukuku hassasiyetleri yeniden hatırlatılmıştır.
Aynı şekilde BAYER İlaç Bölümü Müdürü (…..), toplantının en başında, amacın
kesinlikle ticari konuları görüşmek olmadığını, sadece Yeni Tebliğ ile ilgili
görüşlerin paylaşılması olduğunu vurgulamıştır. Nitekim söz konusu toplantıda
Yeni Tebliğ’in olası etkileri ve Yeni Tebliğ’e karşı alınabilecek olası aksiyonlar
hakkında fikir alışverişinde bulunulmuş ve teşebbüslerin Yeni Tebliğ’e karşı
münferit olarak dava açabileceklerinin altı çizilmiştir. Toplantının akabinde
BAYER Hukuk Müşaviri (…..) tarafından bir toplantı notu hazırlanmış ve bu
toplantı notu BAYER Pazar Erişim Müdürü (…..)’a ve BAYER İlaç Bölümü Müdürü
(…..)’e iletilmiştir.
d. 04.01.2019 tarihli AİFD “Market Access SMC” toplantısında Yeni Tebliğ ile
getirilen ruhsat dışı ürünün kullanımının zorunlu hale getirilmesine yönelik
düzenlemeye ilişkin bir görüşme yapılmadığı anlaşılmaktadır. Toplantı
notlarından ve ilgili sunumdan görülebileceği üzere bu konunun sadece konu ile
ilgili üye firmalarca çalışma grubu seviyesinde değerlendirilmesine karar
verilmiştir. Bu toplantının hemen akabinde, aynı gün öğleden sonra
gerçekleştirilen ruhsat dışı ürünlerin zorunlu kullanımına yönelik toplantıya
BAYER’den (…..) ve (…..)’in katıldığı bilinmektedir. Söz konusu toplantının
katılımcı listesi ya da toplantı tutanağı AİFD tarafından sirküle edilmemiştir.
BAYER çalışanlarından alınan bilgiye göre; söz konusu toplantıda genel olarak
SUT değişiklikleri hakkında görüşülmüş ve AİFD’nin sürece yasal yollardan dahil
olması gerektiği ifade edilmiştir.
e. 11.01.2019, 08.02.2019 ve 01.03.2019 tarihlerinde AİFD bünyesinde Yönetim
Kurulu toplantıları düzenlenmiştir. Ancak (…..) söz konusu tarihlerde yönetim
21-04/52-21
27/113
kurulu üyesi olmadığı için bu toplantılara BAYER tarafından katılım
sağlanmamıştır. Ancak 11.01.2019 tarihinde gerçekleştirilen AİFD Yönetim
Kurulu toplantısı sonrası AİFD tarafından telekonferans düzenlenmiştir.
Görüşmeye BAYER adına Pazar Erişim Müdürü (…..) katılmıştır. Söz konusu
telekonferansta, katılımcılara AİFD tarafından SGK’ya itiraz başvurusunda
bulunulmasına yönelik karar alındığına dair bilgi verilmiş ve itirazın bilimsel
görüşlerle desteklenmesi gerektiği hakkında görüşülmüştür. Söz konusu
telekonferansın katılımcı listesi ve notu bulunmamaktadır.
f. Dr. Viktor GEISLER 18.01.2019 tarihinde12 AİFD bünyesinde gerçekleştirilen
genel müdürler toplantısına katılmıştır. İlgili toplantıda AİFD, ruhsat dışı ürünün
kullanımının zorunlu hale getirilmesine yönelik düzenlemeye karşı olduklarını, bu
konuda atılacak yasal adımlar konusunda çalışmalar yürütüldüğünü ve aynı
zamanda bu konuda TOD’dan ve/veya bir uzman hekimden medikal/klinik görüş
talep edileceğini ifade etmiştir. Söz konusu toplantının akabinde, 23.01.2019
tarihinde AİFD tarafından TOD’dan bilimsel görüş talep edilmiş ve bu talebe
istinaden TOD, 26.01.2019 tarihli görüş yazısını AİFD’ye iletmiştir.
g. 01.03.2019 tarihinde gerçekleştirilen AİFD Yönetim Kurulu toplantısı sonrası AİFD
tarafından düzenlenen telekonferans görüşmesine de BAYER adına Pazar Erişim
Müdürü (…..) katılmıştır. Söz konusu telekonferansta AİFD yetkilisince aynı gün
yapılan AİFD yönetim kurulu toplantısında alınan kararlar hakkında bilgi verilmiş,
AİFD’nin Yeni Tebliğ aleyhine dava açmayacağı ancak üye firmalarca dava
açılması halinde davaya katılabileceği yönündeki kararı aktarılmıştır.
h. Son olarak, Yeni Tebliğ ile getirilen değişikliklerin bilimsel/medikal olarak
değerlendirilmesi amacı ile BAYER tarafından 12.01.2019 tarihinde İzmir ve
13.01.2019 tarihinde Ankara’da olmak üzere oftalmoloji uzmanı hekimlerin
katılımı ile iki bilimsel toplantı düzenlenmiştir. Söz konusu toplantıların
düzenlendiği yer, tarih, gündem ile katılımcı listesi ve toplantılar sırasında
kullanılan sunum metni BAYER tarafından gönderilmiştir.
i. Ayrıca Bayer Yeni Tebliğ’in iptali amacı ile muhtelif zamanlarda SGK yetkilileri,
bazı bürokratlar ve hekimler ile organize toplantılar niteliğinde olmayan birebir
görüşmelerde bulunmuştur.
- İlgili SUT değişikliğine karşı BAYER tarafından iki ayrı dava açıldığı ve SGK’ya itiraz
edildiği belirtilmiştir. Anılan dava ve itirazların ayrıntıları ise aşağıdaki gibidir:
a. 28.01.2019 tarihinde, Yeni Tebliğ’de tesis edilen değişiklikleri geri alınması için
SGK’ya başvurulmuştur. Ayrıca Sağlık Bakanlığı’na, Hazine ve Maliye
Bakanlığına, Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığına ve
Cumhurbaşkanlığı Sağlık ve Gıda Politikaları Kuruluna da başvuruda
bulunulmuştur. SGK 25.01.2019 tarihinde geri alma talebini reddetmiştir.
b. Red kararının ardından SGK, 05.03.2019 tarihli 2018/1 Dönem İlaç Geri Ödeme
Komisyonu Kararlarına İstinaden Göz İçi İlaç Uygulamalarında Yapılan
Düzenlemeler Hakkında Duyuru’yu yayınlamıştır. BAYER ise, SGK işleminin,
Duyuru’nun, SUT’un 4.2.33, 4.2.33.A, 4.2.33.B, 4.2.33.C, 4.2.33.Ç maddelerinin
ve SGK’nin 18.02.2019 tarihli kararının iptali için Danıştay 10. Daire Başkanlığı
nezdinde 2019/4118 E. numaralı davayı açmıştır. Yürütmenin durdurulması istemi
reddedilmiş olup dava devam etmektedir.

12 18.01.2019 olan toplantı tarihi toplantı tutanağında sehven 19.01.2019 olarak belirtilmiştir.
21-04/52-21
28/113
c. SGK tarafından 04.09.2019 tarihinde yeni bir Tebliğ çıkarılmış ve SUT’un 4.2.33,
4.2.33.A, 4.2.33.B, 4.2.33.C maddeleri tekrar değiştirilerek yeni bir idari işlem tesis
edilmiştir. BAYER, tesis edilen bu yeni idari işleme karşı 28.09.2019 tarihinde
yürütmenin durdurulması talepli iptal davası ikame etmiştir. Bu dava Danıştay 10.
Daire nezdinde 2019/11654 E. numarası ile görülmeye devam etmektedir.
I.2.4. SANOFİ
(76) SANOFİ tarafından 05.05.2020 tarih ve 4171 sayıyla gönderilen cevabi yazıda özetle;
- SANOFİ’nin ruhsatlı ürünü olan Zaltrap’ın, Eylea ile aynı etkin maddeyi içerdiği,
ancak yalnızca metastatik kolorektal kanser hastalarının tedavisinde kullanıldığı,
- İlaç hataları olasılığını en aza indirmek ve yan etkilerin raporlanmasını
kolaylaştırmak ve ilacın formülasyonunun Eylea’dan ayırt edilmesini sağlamak için
FDA’nın (U.S. Food and Drug Administration), etkin madde adına “ziv” eklenmesini
istediği (ziv-aflibersept),
- Zaltrap’ın göz tedavilerilerine yönelik kullanımının söz konusu olmadığı
belirtilmiştir.
I.2.5. ALLERGAN
(77) ALLERGAN tarafından 08.05.2020 tarih ve 4338 sayıyla gönderilen cevabi yazıda
özetle; Altuzan’ın göz hastalıklarının tedavilerinde kullanımıyla ilgili herhangi bir
toplantıya katılmadıkları, Allergan’ın organize ettiği veya katıldığı toplantıların ise
Ozurdex’in SUT’taki kullanım alanlarıyla ilgili olduğu13 ifade edilmiştir.
(78) İlgili cevap yazısının ekleri incelendiğinde ise;
- Allergan’ın ruhsatlı ürünü olan Ozurdex’in Deksametazon (intravitreal implant) etkin
maddesini içerdiği ve S1B ATC-3 sınıfında yer aldığı, Eylea, Lucentis ve Visudyne’in
ise S1P grubunda bulunduğu,
- Ozurdex’in, Altuzan’ın da içinde bulunduğu Lucentis ve Eyelea gibi anti-VEGF
özelliği bulunan ilaçlar grubunda olmadığı ve kortikosteroid olarak adlandırılan
grupta yer aldığı,
- 22.01.2019 tarihinde TİTCK’da yapılan sunumda Aflibercept, Bevacizumab ve
Ranibizumab’ın iki yıllık kullanımdan sonra görme keskinliği, OCT (optik koherens
tomografi) sonuçları ve APTC olayları bakımından karşılaştırıldığı, Ozurdex ile anti-
VEGF ilaçların tedaviye yanıt oranlarının benzer olduğu,
- Ranibizumab, Bevacizumab ve Aflibercept’ten oluşan üç anti-VEGF ürün ile
Ozdurex’in endikasyon, yan etki ve hasta başına ortalama yıllık maliyet gibi unsurlar
bakımından karşılaştırıldığı,
- Ozurdex kullanımının Altuzan kullanımına kıyasla birim maliyetler bakımından
yüksek olmasına karşın yıllık kullanım maliyetinin daha az olduğunun belirtildiği
görülmektedir.
I.2.6. AİFD
(79) AİFD tarafından 08.05.2020 tarih ve 4336 sayıyla gönderilen cevabi yazıda özetle;
- 28.12.2018 tarihli SUT değişikliğinin kaldırılması için, 19.02.2019 tarihinde SGK
nezdinde itirazda bulunulduğu, itiraza verilen cevapta ilgili değişiklikler hakkında
Strateji ve Bütçe Başkanlığı, Hazine ve Maliye Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığı

13 İlgili toplantı tutanakları incelendiğinde toplantı gündemlerinin, SUT düzenlemeleri karşısında
Ozurdex’in piyasadaki performansına ilişkin değerlendirmeleri kapsadığı anlaşılmaktadır.
21-04/52-21
29/113
temsilcileri ve akademik uzman hekimlerin görüşleri alınarak mevzuat kapsamında
işlem yapıldığının belirtildiği,
- SGK’ya gönderilen itiraz dilekçesinin aynı zamanda TİTCK, Strateji ve Bütçe
Başkanlığı, Hazine ve Maliye Bakanlığı ile de paylaşıldığı,
- İlgili SUT değişikliğine karşı iptal davası açan BAYER ve NOVARTİS tarafından
AİFD’ye 25.04.2019’da gönderilen e-postada, 01.03.2019 tarihli AİFD yönetim
kurulu toplantısında bu davalara müdahil olunmasına yönelik alınan karar
hatırlatılarak sürece müdahil olmasının istendiği, ancak davaların devam ettiği
sürece müdahil olunabileceği hususunu göz önüne alarak bu aşamada herhangi bir
müdahillik talebinde bulunulmadığı,
ifade edilmiştir.
(80) Altuzan’ın çeşitli göz hastalıklarının tedavilerinde kullanılmasına ilişkin olarak AİFD’de
yapılan toplantılar hakkında sunulan bilgilerden derlenen özet tabloya aşağıda yer
verilmektedir.


Tablo 2-AİFD Nezdinde Gerçekleştirilen Toplantılar
Tarih Yer/Konu Gündem Katılımcı Ele Alınan Hususlar
09.11.2018
AİFD
İSTANBUL
OFİSİ
Sözlü toplantı
AİFD
Bayer
Novartis
-Mevzuat değişikliği duyumunun alındığı,
gerçekleşmesi durumunda konunun AİFD
gündemine gelebileceği konuşulmuştur.
04.01.2019
AİFD
İSTANBUL
OFİSİ
-Market
Access
Toplantısı
-SUT’ta
endikasyon
dışı kullanımın
1. basamak
tedavi olarak
uygulanması
AİFD
Roche
Allergan
Bayer
Novartis
-Değişiklik hakkında taraflar bilgilendirilmiş,
-Endikasyon dışı kullanımın 1. basamak
tedavi olarak uygulanmasının bilimsel olarak
araştırılması,
-Hastalar açısından güvenlik risklerinin
değerlendirilmesi,
-Diğer ülke uygulamalarının araştırılması
kararları alınmıştır.
11.01.2019
-AİFD YK
toplantısı
-Aynı gün
telekonferans
da
düzenlenmiş.
SUT’ta
endikasyon
dışı kullanımın
birinci
basamak
tedavi olarak
uygulanması
Dokuz
teşebbüs
katılmıştır.
Aralarında
Novartis ve
AİFD de
vardır.
-TOD veya konuyla ilgili bir uzmandan
medikal/klinik değerlendirme istenmesi,
-TİTCK ile yapılacak toplantıda bu konunun
da dile getirilmesi,
- Endikasyon dışı kullanımın birinci basamak
tedavi olarak uygulanmasına AİFD’in itiraz
etmesi,
-Dilekçenin TİTCK ile de paylaşılması,
kararları alınmıştır.
18.01.2019
Olağan AİFD
genel
müdürler
toplantısı
SUT’ta
endikasyon
dışı kullanımın
birinci
basamak
tedavi olarak
uygulanması
konusunda
güncel bilgiler
16
teşebbüs
katılmıştır.
Aralarında
Roche,
Bayer ve
Allergan da
vardır.
-Endikasyon dışı kullanımın birinci basamak
tedavi olarak uygulanmasına ilişkin SGK
düzenlemesinin kabul edilemeyeceği,
-AİFD’nin muhtemel iptal davası için
hukukçulardan, medikal değerlendirme için
TOD’dan görüş alması
kararlaştırılmıştır.
Bu karar sonucu 23.01.2019’da TOD’dan
bilimsel görüş istenmiştir.
08.02.2019
AİFD YK
toplantısı

-Taslak
Ruhsatlandır
ma
Yönetmeliği
12
teşebbüs
katılmıştır.
Aralarında
Novartis
-TOD’dan alınan görüş ve AİFD hukuki
itirazının çerçevesi görüşülmüş,
-AİFD itirazının çerçevesinin regülasyon ve
hasta hakları kapsamında ele alınması
kararlaştırılmış,
21-04/52-21
30/113
-Endikasyon
dışı ilaç
kullanımı
Roche da
vardır.

-SGK’ya itiraz başvurusu yapılmış ve
dilekçenin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma
Komisyonu ile de paylaşılmasına karar
verilmiştir.
01.03.2019
AİFD YK
toplantısı

-
12
teşebbüs
katılmıştır.
Aralarında
Novartis ve
AİFD de
vardır.
İlgili üye şirketlerin açık bir kararı olmaması
üzerine AİFD’nin bir iptal davası açmaması
ancak üye şirketlerin açacağı davalara
müdahil olabileceği kararlaştırılmıştır.
5.4.2019
AİFD YK
toplantısı

-
11
teşebbüs
katılmıştır.
Aralarında
AİFD ve
Novartis de
vardır.
Bir AİFD üyesinin iptal davası açtığı, başka
bir üyenin ise iptal davası açacağı
öğrenilmiştir.
01.03.2019’daki karar gereği bu tarz
davalara AİFD’nin müdahil olması gerektiği
hatırlatılarak bu durumun standart uygulama
olmasına karar verilmiştir.
AİFD’nin müdahil olması için hukuki
prosedür ve masraflar hakkında bilgi
alınmasına karar verilmiştir.
Kaynak: AİFD’den Gelen Cevabi Yazı
I.2.7. TOD
(81) TOD tarafından 04.05.2020 tarih ve 4123 sayıyla gönderilen cevabi yazıda özetle;
- Altuzan veya Lucentis’in kullanımını konu alan herhangi bir toplantı düzenlemedikleri
gibi düzenlenmiş bir toplantıya da katılmadıkları,
- 28.12.2018 tarihinde SUT’da yapılan değişikliğin kaldırılması için öncelikle
25.01.2019 tarihinde SGK ve TİTCK’ye dilekçe gönderildiği, ilgili dilekçelere cevap
alınamaması üzerine 08.04.2019 tarihinde işlemin yürütülmesinin durdurulması
talebiyle dava açıldığı, ancak Danıştay tarafından bu talebin reddedilmesi üzerine
karara İdari Dava Daireleri Kurulu (İDDK) nezdinde itiraz edildiği, fakat İDDK’nin
henüz bir karar vermediği,
- Dava süreci devam ederken, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Göz
Hastalıkları Polikliniğinde 17.01.2020 tarihinde yaklaşık 20 hastanın gözünde
Altuzan kullanımı esnasında endoftalmi (göz içi enfeksiyon) geliştiği,
- EDİL Kılavuzu’ndaki temel ilkenin; "Ülkemizde onaylı endikasyon dahilinde ilaçla
tedavisi mümkün olan hastalıklar için endikasyon dışı ilaç kullanımına izin verilmez."
şeklinde olduğu, ancak 08.02.2019 tarihinde yapılan değişiklikle14 güncellendiği, bu
sayede SUT düzenlemesinin Kılavuza aykırılığının giderildiği belirtilmiştir.
(82) Altuzan’ın çeşitli göz hastalıklarının tedavisinde endikasyon dışı kullanılmasına ilişkin
olarak verilen örneklerde ise;
- Avastin’in ABD, İsrail, İngiltere ve İtalya'da Altuzan’ın, enfeksiyon riskini minimize
etmek üzere merkezi sağlık otoritesinin yetki ve sorumluluğu dahilinde
bölünerek/böldürülerek ve uygun koşullarda hekime ulaştırılmak şartıyla kullanıldığı,
ancak ülkemizde bölme sorumluluğunun doktorlar üzerinde bırakıldığı,

14 MADDE 4 – "(1) Ülkemizde onaylı endikasyon dahilinde ilaçla tedavisi mümkün olan hastalıklar için
endikasyon dışı ilaç kullanımı ancak bilimsel veriler doğrultusunda belirgin avantaj sağlayan tedavi
seçenekleri olması durumunda, Kurum tarafından değerlendirilir. Ayrıca, TiTCK Ek Onayı Alınmadan
Kullanılabilecek Endikasyon Dışı ilaç listesi"nde yer alan ilaçların bu listede yer alan endikasyonlarda
kullanımı, Kurum tarafından uygun görülmüş olup hasta bazında endikasyon dışı ilaç kullanım talebi için
Kurum'a başvuru yapılmasına gerek yoktur."
21-04/52-21
31/113
- SUT 4.2.33. maddesinin dördüncü bendinde belirtildiği üzere Bevacizumab
uygulamasının ameliyathane koşullarında steril şartlarda yapılması gerektiği,
- Ameliyathane ortamında bölümlemenin kimin tarafından, nasıl yapılacağı, steril
şartlarda bölümlemenin kimin sorumluluğunda olacağı, ilacın kalanının kullanılıp
kullanılmayacağı, saklama koşullarının yeterli olup olmayacağı gibi hususların
tamamen belirsiz olduğu,
- ABD'de, Yüksek Mahkemenin ruhsatsız ilaç kullanımını yasal hale getiren bir içtihat
yayınlamış olması ve Bevacizumab'ın her bir hastada kullanım için enjektöre
çekilmiş ve etiketlenmiş şekilde temin edilmesi ve ilacın enjektöre hazırlanmasından
hastaya uygulanmasına kadar tüm süreçlerin kontrol, takip ve kayıt altında olması
gerektiğine ilişkin resmi düzenlemeler olması nedeniyle Avastin’in yaygın olarak
kullanıldığı,
- İsrail, İngiltere ve İtalya’da da ilacın orijinal boy şişeden bölünmesi, paketlenmesi,
dozunun ayarlanması ve bu işlemlerin gerekli steril şartlarda ve ilacın etkinliğinin
muhafazası için gereken soğuk zincir ortamında gerçekleştirilmesi işleminin idarece
yetkilendirilen ve takip edilen eczanelere bırakıldığı, bu sayede hekimler ve hastalar
için mümkün olan en güvenli şekilde ilaca ulaşma imkanı verildiği ve uygulamadan
doğabilecek enfeksiyon riskinin minimize edildiği
ifade edilmiştir.
I.2.8. IQVIA
(83) IQVIA tarafından 05.05.2020 tarih ve 4163 sayıyla gönderilen yanıt yazısında;
Lucentus ve Eylea ile Altuzan’ın, 2016 yılından itibaren yıllık ve aylık satışları bilgisi
sunulmuştur. Buna göre, Komisyon ve Kurumun incelemelerinde esas aldığı EMPHRA
(Avrupa İlaç Piyasası Araştırma Derneği) sınıflandırmasına göre, S01P ATC-3
grubunda Eylea, Lucentus ve Visudyne adlı ürünler bulunmaktadır. Ancak endikasyon
kırılımı içermemesi nedeniyle, IQVIA’nın satış verilerini kullanarak Altuzan satışlarının
ne kadarının söz konusu tedavilerde kullanımdan kaynaklandığı anlaşılamamakta ve
ilgili pazardaki payları hesaplamak mümkün olmamaktadır.
(84) IQVIA’nın sunduğu verilere göre, S01P ATC-3 grubunda bulunan üç ürünün de
satışlarının satışlarının %95-99'u serbest eczane kanalına yapılmaktadır. Diğer
yandan, ilgili ürünlerin satışlarının 28.12.2018 tarihli SUT değişikliğinden nasıl
etkilendiğini görmek üzere Ocak 2016’dan itibaren aylık satışlar incelendiğinde;
- Lucentis Vial satışlarında, söz konusu dönemden itibaren bariz bir düşüş olduğu,
- Lucentis'in Prefil formunun satışlarının Şubat 2019'da başladığı, dolayısıyla bu
ürünün satışlarının SUT değişikliğinden nasıl etkilendiğinin anlamlı bir şekilde
değerlendirilemediği,
- Eylea satışlarında Şubat 2019'dan itibaren düşüş gözlendiği, sonrasında
dalgalanmalar olsa da satış seyrinin bundan önceki döneme hiç yaklaşmadığı,
- Visudyne’nin satışlarının hem çok dalgalı hem de diğer ürünlerin satışlarıyla
karşılaştırıldığında çok düşük seviyelerde olduğu,
- Altuzan’ın göz içine tedavilerde kullanılan 100 mg formunun satışlarının ise, SUT
değişikliğinin yürürlüğe girdiği 2019 yılında bariz bir şekilde arttığı
anlaşılmaktadır.
21-04/52-21
32/113
I.2.9. HASTANELER
I.2.9.1. (…..)
(…..)’nden gelen cevabi yazıda özetle;
- Lucentis, Altuzan ve Eylea gibi anti-VEGF ilacı olan Zaltrap’ın göz içi toksisitesi
(toxicity) ortaya çıkarma riski bulunduğundan hâlihazırda göz hastalıklarının
tedavisinde kullanılmadığı, ancak bu alandaki çalışmaların sürdüğü,
- SUT değişikliği öncesinde; DMÖ ve RVT’ne bağlı makula ödemi için ağırlıklı olarak
Lucentis, Eylea ve Ozurdex, yaş tip YBMD ve BM’ye bağlı KNV için ise ağırlıklı olarak
Lucentis ve Eylea kullanıldığı, Altuzan’ın ise endikasyon dışı form doldurularak anti-
VEGF ilaç kullanılması gereken hastalıklarda ve nadir rastlanan bazı durumlarda
tercih edildiği,
- SUT değişikliği sonrasında; hastanenin ağırlıklı olarak SGK güvenceli hastalara
hizmet vermesinden ötürü ilaç tercihinin değiştirildiği ve yukarıda sayılan
hastalıkların tedavilerinde ilk üç ay Altuzan’ın kullanılmaya başlandığı, üç veya beş
enjeksiyonun ardından tedaviye yanıt alınamaması halinde diğer ilaçlara geçiş
yapıldığı,
- Hastaların Lucentis, Eylea veya Ozurdex’i eczanelerden temin ettikleri, yalnızca tek
bir hastanın tedavisinde kullanılmak üzere önceden hazırlanmış flakon veya implant
şeklinde olan bu ilaçlarda endoftalmi oranlarının, yapılan çalışmalarda 7500 ile
39000 enjeksiyonda 1 olarak düşük sıklıkta olduğunun tespit edildiği,
- Öte yandan; hastane eczanesinde bulunamadığı takdirde hasta tarafından
eczanelerden temin edilebilen Altuzan’ın kullanımı esnasında bölünmüş dozlar
halinde tek flakondan birden fazla hastaya ilaç uygulanması nedeniyle endoftalmi
oranının 425 enjeksiyonda 1 olarak yüksek sıklıkta bulunduğu,
- Altuzan’da endoftalmi riskinin yüksekliğinin sebebinin; ilacın hastane eczanesinden
her gün için 1 kutu gönderilmesi ve göz doktoru tarafından Altuzan 100 mg/4 ml
flakon içinden 0.05 ml enjektöre 1.25 mg çekilmesi ve birden fazla hastaya belirtilen
dozun uygulanması olduğu,
- SGK tarafından Altuzan’ın birinci basamak zorunlu tedavi olarak kullanımının
zorunlu kılınmasının, bir ilacın endikasyon dışı kullanımını rutin hale getirdiği ve
doktorların tıbbi uygulama hatası (malpractice) yapmasına sebep olabildiği,
- Hastane doktorları özelinde henüz yanlış tıbbi uygulama davasıyla karşılaşılmadığı,
ancak Altuzan kullanımı devam ettiği takdirde bu durumun gerçekleşmesinin
muhtemel olduğunun düşünüldüğü, Kırıkkale Üniversitesinde yaşanan durumun bir
benzerinin (…..)nde de yaşanabileceğinin öngörüldüğü,
- TOD tarafından bu durumun Sağlık Bakanlığına ve SGK’ye bildirildiği, ancak Altuzan
kullanımında yetkili otoritelerce herhangi bir değişikliğe gidilmediği,
- TOD tarafından ayrıca, Altuzan’ın ilaç üretim merkezlerinde gerekli hijyen
standartları sağlanarak dozlara bölünerek ambalajlanması ve bu şekilde dağıtılması
gerektiğinin belirtildiği
ifade edilmiştir.
I.2.9.2. (…..)
(85) (…..)’tan gelen cevabi yazıda özetle;
- Ziv-aflibercept isimli etkin maddeyi içeren Zaltrap’a göz için ruhsat alınmadığı, ancak
bu ilacın göz hastalıkları tedavisinde endikasyon dışı kullanılabileceği,
21-04/52-21
33/113
- Bazı hastalıklarda (örneğin YBMD) yalnızca anti-VEGF molekülleri kullanılırken,
diabetik makula ödemi ve ven tıkanıklığının tedavisinde ise bunların yanında
intravitreal deksametazon implantının da kullanıldığı,
- 28.12.2018 tarihli SUT değişikliği öncesinde ve sonrasında göz ilaçları kullanımında
önemli bir değişiklik gözlenmediği; anılan hastalıkların tedavisinde etkin maddeye
göre kullanım yüzdelerinin Aflibercept için (…..), Ranibizumab için (…..) ve
Deksametazon implant için (…..)düzeylerinde olduğu,
- Becavizumab’ın oftalmoloji ruhsatının bulunmaması nedeniyle, SUT değişikliğinden
sonra dahi Altuzan’ın tercih edilmediği,
- Hastaların ilaçları serbest eczanelerden kendilerinin temin ettikleri,
- Altuzan kullanımı sonucunda doktorların tıbbi uygulama hatası davalarıyla
karşılaştığının duyulduğu, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesinde gerçekleşen
enfeksiyon vakalarının bunun somut bir örneği olduğu,
- Altuzan endikasyon dışı kullanıldığından, doktorların Altuzan kullanma konusunda
ciddi çekincelerinin bulunduğu
ifade edilmiştir.
I.2.9.3. (…..)
(86) (…..)HASTANESİ’nden gelen cevabi yazıda özetle;
- Lucentis ve Eylea’nın YBMD ve patolojik miyopide oluşan koroidal
neovaskülerizasyonun, diyabete bağlı maküler ödem ya da retina damar
tıkanıklığına bağlı maküler ödemin tedavisinde; Ozurdex’in ven dal tıkanıklığına veya
santral retinal arter tıkanıklığına bağlı maküler ödem, nonenfeksiyözüveit
tedavisinde; metastatik kolon kanseri için üretilen Altuzan’ın ise Lucentis ve Eylea
endikasyonlarında ruhsatlı ilaçların kullanılamadığı durumlarda kullanıldığı,
- 28.12.2018 tarihindeki SUT değişikliği sonrasında hastalara en az üç doz Altuzan
yapılması zorunluluğu getirildiği, fakat hastanın ücreti kendisi karşılaması
durumunda Altuzan dışı ilaçlarla da tedaviye başlanabildiği,
- (…..)’nde anılan SUT değişikliği öncesinde ilgili tedavilerde ruhsatlı anti-VEGF
ajanlar olan Lucentis’in %(…..), Eylea’nın %(…..), Altuzan’ın %(…..) ve Ozurdex’in
%(…..) oranında kullanıldığı, SUT değişikliği sonrası ise ilgili tedavilerde başlangıç
tedavisi olarak üç doz Altuzan uyguladıktan sonra hastanın klinik durumuna göre
anti-VEGF için ruhsatlı ilaçlara geçildiği,
- Söz konusu ilaçların hastalıkların aşamaları veya çeşitlerine bağlı olarak kullanım
şekilleri ve uygulama dozlarının değişmediği, fakat uygulama sıklığının değişkenlik
gösterebildiği,
- Lucentis, Eylea ve Ozurdex kutularının tek bir hastada kullanıldığı ve uygun
sterilizasyon şartları altında uygulandığı, Altuzan’ın ise günlük hasta sayısına göre
steril şartlarda 5-10 doza bölündüğü,
- (…..) nezdinde çalışan göz doktorlarının, farklı hastanelerde Altuzan kullanımına
bağlı tıbbi uygulama hatası nedeniyle davalar açıldığını duydukları, Altuzan’ın
dozlara ayrılarak uygulanmasının doğurduğu enfeksiyon riskinden endişe ettikleri
ifade edilmiştir.
I.2.9.4. (…..)
(87) (…..)’den gelen cevabi yazıda özetle;
21-04/52-21
34/113
- Anılan ilaçların kullanım şekilleri ile uygulama doz ve sıklıklarının benzer olduğu, ilgili
tedavilerde Altuzan’ın %(…..), diğeri ilaçların ise %(…..) kullanım oranına sahip
oldukları, ancak 2020 yılında bu oranların yaklaşık %(…..) Altuzan ve %(…..) Eylea
ve ihmal edilebilecek miktarda Lucentis olacak şekilde değiştiği,
- Anılan ilaçların yalnızca kamu hastanelerinden reçetelendirilebildiği, ancak özel
hastane tarafından teminin sağlanabildiği,
- Altuzan kullanımı karşısında hastane nezdinde herhangi bir doktora tıbbi uygulama
hatası davası açılmadığı, ancak Altuzan kullanımından doğan enfeksiyon risklerinin
doktorlar nezdinde endişe yaratabildiği
ifade edilmiştir.
I.2.9.5. (…..)
(88) (…..)’den gelen cevabi yazıda özetle;
- 28.12.2018 tarihli SUT değişikliği öncesinde ve sonrasında hastanede göz ilaçları
kullanımında önemli bir değişiklik gözlenmediği; ilgili tedavilerde %(…..) Altuzan,
%(…..) Eylea, %(…..) Lucentis ve %(…..) oranında Ozurdex kullanıldığı, anılan
ilaçların kullanım şekilleri ile uygulama doz ve sıklıklarının benzer olduğu,
- Hastane bünyesinde çalışan doktorlara Altuzan kullanımıyla ilgili tıbbi uygulama
hatası davası açılmadığı
ifade edilmiştir.
I.2.9.6. (…..)
(…..)’tan gelen cevabi yazıda özetle;
- 28.12.2018 tarihli SUT değişikliği öncesinde ve sonrasında (…..) Lucentis ve Eylea
kullanıldığı, hastanede endikasyon dışı ilaç kullanılmadığı ve bu nedenle hastalar
arasında doz paylaşımının söz konusu olmadığı,
- SUT değişikliği ile SGK Altuzan kullanımını öncelikli kılsa da, ilgili tedavi alanlarında
endikasyon almış iki farklı ilacın bulunması, tıbbi uygulama hatalarından
kaynaklanan davalar ve yasal düzenlemeler nedeniyle doktorlar cephesinde bu
konuda çekincelerin söz konusu olduğu,
- Bir flakon Altuzan’ın uygun olmayan koşullarda bölüştürülerek kullanılmasının ciddi
enfeksiyon (endoftalmi) riski yarattığı, nitekim Kırıkkkale’de 30 hastaya
bölüştürülerek Altuzan uygulanması sonucunda, 17 hastada endoftalmi gerçekleştiği
ve bunların da tamamına yakınında çeşitli derecelerde görme kayıplarının ortaya
çıktığı,
- ABD’de Altuzan’ın göz tedavilerinde yaygın olarak kullanıldığı, bu ilacı steril şartlarda
dozlara ayıracak eczaneler (compounding pharmacies) yurt dışında bulunurken,
Türkiye’de bu tip eczanelerin bulunmadığı, bu nedenle göz doktorlarının bu ilacı
kullanmaktan imtina ettikleri
ifade edilmiştir.
I.2.9.7. (…..)
(89) (…..)’nden gelen cevabi yazıda özetle;
- Zaltrap’ın da küresel ölçekte ilgili göz hastalıklarının tedavilerinde kullanılan ilaçlar
arasında olduğu, ancak bu ilacın Türkiye’de göz tedavilerinde kullanım izninin
bulunmadığı,
21-04/52-21
35/113
- Göz içi enjeksiyon gerektiren hastalıklarda ilk üç ay her ay bir kere olacak şekilde
yükleme dozu uygulandıktan sonra hastalığın seyrine göre genel olarak ilk yıl toplam
7-9 doz, ikinci yıl ise 4-5 doz ilaç uygulaması gerektiği, hastalığın seyrine göre bu
doz aralıklarında değişiklik olabilmekle birlikte iki doz uygulaması arasındaki sürenin
en az bir ay olması gerektiği,
- 28.12.2018 tarihli SUT değişikliğinden önce (…..)’nde Eylea’nın %(…..), Lucentis’in
%(…..) oranlarında kullanıldığı, Altuzan’ın ise hiç kullanılmadığı,
- SUT değişikliğinden sonra ise, hastalara Bevacizumab içeren ilaçların göz içi
kullanım endikasyonu bulunmadığı ancak geri ödeme kapsamında bu ilaçların
olduğu hususu açıklanarak ilk üç doz tedavinin Bevacizumab ile uygulanmaya
başlandığı, tedaviye göz içi kullanım endikasyonu bulunan ilaçlarla başlamak ve
devam etmek isteyen hastalara ilaç bedellerini kendilerinin karşılaması suretiyle
uygulama yapılabileceği bilgisinin verildiği,
- Hastaların SUT değişikliği öncesinde ülkemizdeki bazı merkezlerde daha uygun
fiyatlı olması nedeniyle Altuzan’ı diğer hastalar ile ortaklaşa alarak uygulama
yaptırdıkları,
- Tüm dünyada ve ülkemizde, Bevacizumab’ın diğer göz içi kullanım endikasyonu
bulunan ilaçlar kadar etkili olduğunun yayınlarla ve klinik tecrübe ile ortaya konduğu,
öte yandan özellikle bir flakonun pek çok hastaya paylaştırıldığı durumlarda göz içi
enfeksiyon riskinin arttığının da ayrıca kanıtlandığı, nitekim SUT’ta daha sonra
yapılan bir değişiklikle, flakon paylaşılırken enfeksiyon olabileceği düşünülen
durumlarda her hastada bir flakon kullanılmasına izin verildiği,
- Hastalara ilk üç ay yükleme dozu için çıkarılan Bevacizumab raporunun üç ay
boyunca geçerli olduğu, raporun düzenlenmesinin ardından hastaların Altuzan’ı
hastane eczanesinden veya bu ilaç hastanede yoksa rapor üzerine hastane yetkilileri
tarafından ‘hastanede yoktur’ kaşesi basılmasının ardından serbest eczanelerden
temin edilebildikleri, ilk üç aydan sonra hasta Bevacizumab’tan fayda görüyorsa aynı
rapor prosedürünün devam ettirildiği, hekim tarafından hastanın Bevacizumab’tan
fayda görmediğine kanaat getirilmesi halinde (kriter= maküla kalınlığı 250
mikrondan fazla ise veya görme keskinliğinde artış olmaması veya azalması) diğer
ilaçlara geçilebildiği,
- Gözde kullanıma uygun hazırlanmamış, göz içi kullanım endikasyonu bulunmayan,
kanser tedavisinde sistemik yoldan kullanılan Altuzan’ın pek çok hastaya
paylaştırılarak uygulanmasının hem toksisite hem de göz içi enfeksiyon riskinden
dolayı uygun görülmediği, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesinde Altuzan
kullanımına bağlı olarak yaşanan enfeksiyon vakalarının da söz konusu endişeyi
desteklediği
ifade edilmiştir.
I.2.9.8. (…..)
(…..)’nden gelen cevabi yazıda özetle;
- 28.12.2018 tarihli SUT değişikliği öncesinde, hastanede %(…..) Lucentis,
%(…..)Eylea ve %(…..)oranında Ozurdex kullanıldığı,
- SUT değişikliğine göre hastaların ilk üç yükleme dozunun Altuzan ile yapılması
gerektiği, Altuzan’ın üç doz uygulanmasının ardından hastanın verdiği yanıta göre
tedaviye Altuzan ile devam edebildiği ya da ilaç değişikliği yaparak Lucentis ya da
Eylea'ya geçilebildiği, ilk üç dozda hastaya zorunlu olarak Altuzan uygulanmasının
ardından ilaç değişikliğine gidilen durumlarda %(…..) Lucentis ve %(…..) oranında
Eylea kullanıldığı,
21-04/52-21
36/113
- Lucentis’in kutusundan uygulamaya hazır enjektör içinde çıktığı ve doğrudan
hastanın gözüne enjekte edilebildiği, Eylea’nın kutudan bir hasta için uygun doz
olacak şekilde flakondan çıktığı ve ameliyathanede steril masa üzerinde kendi
enjektörüne çekilip hastaya uygulanabildiği, Ozurdex’in göz içine implantasyona
hazır şırınga sistemi ile birlikte ambalajlandığı; öte yandan Altuzan’ın 400 mgl16 ml
ya da 100 mg/4 mL IV konsantre infüzyon çözeltisi şeklinde ambalajlandığı,
hastaneye genellikle 100 mg 16 ml flakon geldiği, her hasta için aynı flakondan 0,5
ml ilacın enjektöre çekilerek hastalara uygulanması gerektiği, bir flakondan en az 6-
7 hastaya yetecek doz çıktığı,
- Altuzan’ın dozlara ayrılması işlemi her ne kadar ameliyathane ortamında yapılsa da
her hasta için ilacın flakondan enjektöre çekilmesinin kontaminasyon riskini artırdığı,
bu gibi uygulamaların ardından tıbbi uygulama hatası davalarının açılmasının
kaçınılmaz olacağı, doktorların bu nedenle Altuzan kullanımına ilişkin çekincelerinin
olduğu, Altuzan’ın da diğer ilaçlar gibi tek hastaya uygulanabilecek steril bir enjektör
içinde sunulmasının mümkün olması halinde bu tür kaygıların önüne geçilebileceği
ifade edilmiştir.
I.2.9.9. (…..)
(…..)’nden gelen cevabi yazıda özetle;
- Lucentis, Altuzan, Eylea, Zaltrap ve Ozurdex isimli ilaçların genellikle makula
hastalıkları ile ilgili ödem ve yaş tip yaşa bağlı dejenerasyonların tedavisinde
kullanıldıkları,
- Anılan ilaçların YBMD, diyabete bağlı makula ödemi, retinal ven kök ya da ven dal
tıkanıklıklarına bağlı oluşan makula ödemleri ve üveitik hastalıklara bağlı gelişen
makula ödeminde sıkça kullanıldıkları, makulanın bu tür hastalıklarında çoğu kez
tekrar tekrar anılan ilaçların kullanımının gerektiği,
- 28.12.2018 tarihli SUT değişikliğinden önceki dönemde (…..)’nde anılan ilaçların
kullanım oranlarının %(…..) Altuzan, %(…..) Eylea, %(…..) Lucentis ve %(…..)
Ozurdex şeklinde olduğu, SUT değişikliğinden sonra sıralamanın değişmediği ancak
Altuzan kullanım oranlarının %(…..)’lara yaklaştığı; Eylea, Lucentis ve Ozurdex için
ise kullanım oranlarının sırasıyla %(…..), %(…..) ve %(…..)lere düştüğü,
- Altuzan’ın hastane eczanesinden temin edildiği ve dozlara bölme işleminin hastaya
enjeksiyonun yapılacağı alanda ve enjeksiyondan hemen önce yapıldığı; Lucentis,
Eylea ve Ozurdex isimli ilaçlarda ise bölme işlemine ihtiyaç duyulmadığı, hastanın
bu ilaçları rapor ile dışarıdaki eczanelerden temin ettiği,
- Altuzan kullanımıyla ilgili yanlış tıbbi uygulama hatası davaları ile karşılaşıldığının
duyulduğu, doktorların Altuzan’ın etkinliğine inandıkları ancak Altuzan kullanımının
tıbbi uygulama hatası niteliği taşıyabileceğinden endişe duydukları, Altuzan
prospektüsünde göz içinde kullanılabileceğine ilişkin bir ibare bulunmamasına
dayanarak bu ilacın kullanımının tıbbi uygulama hatasına sebep olabileceğinin ilaç
pazarlamacıları tarafından doktorlara ima edildiği
ifade edilmiştir.
I.2.9.10. (…..)
(…..)’nden gelen cevabi yazıda özetle;
- Lucentis, Altuzan, Eylea ve Zaltrap ilaçlarının vasküler endotelyal büyüme faktörü
inhibe edici etkileri sayesinde sıklık sırasına göre YBMD, diyabetik makula ödemi,
retinal yen tıkanıklarına bağlı makina ödemi, kistoid maküla ödemi, miyopik koroidal
21-04/52-21
37/113
neovaskülarizyona bağlı makula ödemi, prematüre retinopatisi ve diğer koroidal
neovaskülarizasyona neden olabilen retina hastalıklarında göz içi enjeksiyonu olarak
kullanılabildikleri,
- Lucentis ve Eylea’nın direkt göz içi enjeksiyon için üretildiklerinden flakon dozlarının
bir hastanın bir gözü için kullanılabildikleri; Altuzan ve Zaltrap’ın ise metastatik
kanser hastalıkları için üretilen ve intravenöz uygulanma için ruhsat almış ilaçlar
oldukları, buna karşın dünya genelinde göz içi ilaçlardan daha sık kullanıldıkları,
- Altuzan ve Zaltrap’ın sistemik kullanım için üretilmelerinden ötürü flakondaki ilaç
miktarının yüksek olduğu, dolayısıyla daha çok sayıda hastaya uygulanarak ilaç
maliyetinin azaltılabildiği,
- Ozurdex’in ise steroid yapıda anti inflamatuvar etkili bir ilaç olduğu ve sıklık sırasına
göre diyabetik makula ödemi, retinal yen tıkanıklarına bağlı makula ödemi, kistoid
maküla ödemi ve üveite sekonder gelişen makula ödemi hastalıklarında kullanıldığı,
- Anılan göz hastalıkları tedavisinde hastalara yazılan raporlarda molekül adına yer
verildiği, hastanın yazılan molekülü içeren ilaçlar arasında tercih yapabileceği,
ancak şu an için aynı molekülü içeren farklı ilaçların bulunmadığı, bahsi geçen
ilaçların tamamının ayrı moleküller içerdikleri, ancak etki mekanizmalarının benzer
olduğu,
- Söz konusu ilaçların hastalıkların aşamaları veya çeşitlerine bağlı olarak kullanım
şekli ve uygulama dozunun yalnızca prematür retinopatisinde değişiklik
gösterebildiği, diğer hastalıklarda uygulama dozunun aynı olduğu,
- Hastalığın şiddeti, devamlılığı ve kullanılan ilaca göre aylık olarak uygulama
sayısının değiştiği, Lucentis ve Altuzan ayda bir uygulanırken Eylea’da ilk üç doz
sonrası iki ayda bir, Ozurdex’te ise üç ayda bir olacak şekilde uygulama yapıldığı,
- 28.12.2018 tarihli SUT değişikliği öncesinde (…..)’nde göz içi enjeksiyon için
kullanılan ilaçların kullanım sıklıklarının %(…..) Lucentis, %(…..) Eylea, %(…..)
Ozurdex şeklinde olduğu,
- SUT değişikliği sonrası (…..)’nde ilaçların kullanım sıklıklarının %(…..) Altuzan,
%(…..)Lucentis, %(…..) Eylea, %(…..)Ozurdex şeklinde olduğu,
- İlaç raporu yazımı sonrası Altuzan’ın ancak hastane eczanesinden temin edilebildiği,
hastane eczanesinde bulunmaması durumunda başhekimlik onayı ile dış reçete
edildiği,
- Altuzan’ın en küçük flakonunun dört ml ilaç içerdiği, göz içi enjeksiyon sırasında
kullanılan sabit dozun ise 0.1 ml olduğu, bu ilacın aynı zamanda hastanedeki bazı
kanser hastalıklarında da kullanıldığı için kanser hastalarının tedavisini aksatmamak
amacıyla genellikle doz paylaştırılarak kullanıldığı, doz paylaşımının eczanelerin
kemoterapi ünitelerinde veya kemoterapi ünitelerinin kapasite yetersizliğinden dolayı
daha sıklıkla ameliyathanelerde hasta başında steril olarak yapıldığı,
- Lucentis, Eylea ve Ozurdex’in ise direkt göz içi enjeksiyonu için üretilmeleri
sayesinde sadece bir hastaya yetecek kadar doz içerdikleri ve bunların kullanımında
doz paylaşımına gerek kalmadığı, bu ilaçların rapor yazımı sonrası dış reçete ile
hastaların kendilerinin tercih edebileceği eczanelerden temin edilebildikleri,
- Altuzan kullanımında doz paylaşımı yapılmasına duyulan gereklilikten ötürü
hekimlerin enfeksiyon riskine ilişkin endişe duyabildikleri
ifade edilmiştir.
21-04/52-21
38/113
I.2.9.11. (…..)
(…..)’den gelen cevabi yazıda özetle;
- Zaltrap’ın (…..)’nde göz hastalıkları tedavisinde kullanılan bir ilaç olmadığı, Lucentis,
Altuzan, Eylea gibi anti-VEGF (yeni damar oluşumu engelleyici faktör içeren) grubu
ilaçların diyabetik maküler ödem (diyabet hastalığına bağlı görme merkezinde sıvı
birikmesi), YBMD ve retinal ven (toplardamar) tıkanıklarına bağlı görme merkezinde
gelişen ödem, miyopiye bağlı gelişen koroid neovasküler membran (görme
merkezinde bozulma) durumlarında kullanıldıkları, Altuzan’ın seyrek görülen benzer
patoloji gelişen durumlarda endikasyon dışı kullanıldığı, Ozurdex’in ise diyabetik
maküler ödem, retinal ven tıkanıklarına bağlı ödem ve üveit hastalığında (göz içi
mikrobik olmayan iltihabi durum) kullanıldığı,
- Anılan hastalıklarda kullanılan ilaçların hastalara etkin madde bazlı olarak reçete
edildiği, bahsedilen ilaçların tamamının etkin maddelerinin birbirinden farklı olduğu,
bu nedenle aynı etken maddeye sahip ilaçlar arasında hastanın seçim şansı
bulunmadığı, ancak ilgili ilaçlardan Lucentis, Eylea ve Ozurdex’in tek kullanımlık
preparat olarak satıldığı, Altuzan’ın ise göz içi enjeksiyona hazır bir preparatı
bulunmayıp piyasadaki flakonlardan uygun ortamda dozlara ayrılarak birden fazla
hastaya uygulanabildiği, Altuzan’ın ilk basamak tedavide zorunlu olarak kullanılması
gerektiğinden hastaya bu ilacın dozlara bölüneceği hakkında bilgi verildiği, ilacın
dozlara ayrılmasını istemeyen hastaların kendi imkanları ile tedaviye tek kullanımlık
preparat halinde satılan ilaçlarla devam edebildiği, ilaç raporlandıktan sonra
Altuzan’ın satın alınması zorunlu olacağı için hastanın molekül tercihini ancak ve
ancak ilaç raporlanmadan önce doktorun kendisini bilgilendirmesi akabinde
yapabileceği,
- 28.12.2018 tarihli SUT değişikliği öncesinde ilaçların kullanım oranlarının %(…..)
Altuzan, %(…..) Lucentis, %(…..) Eylea, %(…..) Ozurdex şeklinde olduğu; SUT
değişikliği sonrasında ise anılan ilaçların kullanım oranlarının %(…..) Altuzan,
%(…..) Lucentis, %(…..) Eylea ve %(…..) Ozurdex şeklinde gerçekleştiği,
- Lucentis, Eylea ve Ozurdex gibi hastaya dozlara ayrılmasına gerek olmaksızın
uygulanabilen ilaçların hastaya raporlandıktan sonra enjeksiyon gününde hasta
tarafından istenen eczaneden temin edilerek hastaneye getirildiği, Altuzan’ın ise
hastaya raporlandıktan sonra kurum eczanesinden temin edilip ameliyathane
koşullarında dozlara bölündüğü,
- SUT uyarınca hekimin inisiyatif kullanarak bir hastaya tek bir flakon Altuzan
uygulayıp kalan dozları atmasına izin verilmesine karşın, doktorlara bu durumun
kanser hastalarının Altuzan erişiminde sıkıntı doğurabileceğine yönelik endişelerin
iletildiği ve bu nedenle Altuzan gözde kullanılacaksa ilacın israf edilmemesi için
dozlara bölündüğü,
- (…..)’nde herhangi bir doktor için Altuzan kullanımına ilişin bir tıbbi uygulama hatası
davası açılmadığı, ancak SABİM ve CİMER kanalıyla hastaneye Altuzan kullanımına
ilişkin şikayetlerin ulaştığı, doktorların bu nedenle Altuzan kullanımından endişe
ettikleri, bu endişelerden ilkinin kaynağının ilacın endikasyon dışı kullanılması ve
prospektüsünde göz içi uygulama için endikasyonu bulunmaması, ikincisinin ise
ilacın dozlara ayrılmasının enfeksiyon riskleri doğurması olduğu,
- Kırıkkale' de Altuzan uygulaması sonrasında seri endoftalmi vakalarının görülmesi,
hekimlerin danıştıkları hukukçuların SUT’taki değişikliğin hekimleri yanlış uygulama
davalarına karşı koruma altına almadığını ve hekimler bakımından risklerin devam
ettiğini belirtmeleri, ayrıca bir göz doktoru hakkında Altuzan enjeksiyonu sonrasında
21-04/52-21
39/113
açılan davada doktorun yaklaşık 400.000 TL tazminat ödemesine hükmedildiğinin
bilinmesinden ötürü doktorların Altuzan kullanımından duydukları endişenin arttığı
ifade edilmiştir.
I.2.10. SGK
(90) SGK’nin Kurum kayıtlarına 22.05.2020 tarih ve 4789 sayıyla giren yazısında, 2015 ve
2016 yıllarında Ranimizumab, Aflibercept ve Deksametazon (intravitreal implant)
kullanım miktar ve tutarları bilgisi aşağıdaki gibi sunulmuştur:
Tablo 3- Ranibizumab, Aflibercept ve Deksametazon’un Geri Ödeme Kapsamında Kullanım Miktarı ve
Tutarları
2015 2016
Adet TL Adet TL
Ranibizumab (…..) (…..) (…..) (…..)
Aflibercept (…..) (…..) (…..) (…..)
Deksametazon (…..) (…..) (…..) (…..)
Kaynak: SGK’nin Cevabi Yazısı
(91) Tabloya göre Ranibizumab ile Aflibercept etkin maddeli ilaçların 2015 toplamının (…..)
adet, 2016 toplamının da (…..) adet olduğu anlaşılmıştır. SGK’dan elde edilen bilgilerde
Altuzan ürününe ilişkin olarak;
- Ürünün hâlihazırda öncelikli t,ercih edilen ilaç olarak kullanıldığı, önerilen dozun da
4-6 haftada bir kez 1,25 mg/0,05 ml olduğunun görüldüğü,
- Yurtdışı yayınlarda göz içi uygulamalarında kullanıldığı tespit edilen ilacın, EDİL göz
önünde bulundurularak kamu bütçesine olumlu katkı vermesi için uygulanma
kapsamına alınmasının uygun olacağının değerlendirildiği,
- Ürünün 100 mg ve 400 mg içerikli olduğu, 100 mg/4 ml’lik flakon içeriğinden, 80 doz
temin edilebildiği, dolum esnasında oluşabilecek atık miktarları göz önüne
alındığında, en az 60 hastaya uygulanmasının mümkün olduğu,
- Tek uygulama için maliyetini Bevacizumab için (…..)TL (60 hastaya uygulanması
durumunda), Ranibizumab için (…..)TL, Aflibercept için (…..)TL, Deksametazon için
ise (…..)TL olduğu,
- Kanser ilaçlarının hazırlanması aşamasında sağlık personelinin risk altında
kalmaması açısından belirli koruyucu önlemlerin alınmasının gerekli olduğu, söz
konusu ilaçların da bu kapsamda yer aldığı, alınan önlemler dahilinde ilacın her
hasta için tek kullanımlık miktarın uygulandığı, gün içinde kullanılmayan ilacın
atıldığı, bir flakon tek hastaya uygulansa dahi Altuzan’ın (…..)TL (veya Eylea’nın
(…..)TL) ile diğer ilaçların yanında önemli maliyet avantajı gösterdiği,
- Diğer yandan, göz içine ilaç uygulamalarının ayaktan tedavi sayılması ve bu ilaçların
da muafiyet kapsamında olmaması nedeniyle her ilaç temininde katılım payı
ödenmesinden dolayı şikâyetler olduğu,
- Bu doğrultuda, Altuzan’ın YBMD, retinal ven tıkanıklığı ve DMÖ endikasyonlarında
kullanımının sağlanmasının, benzer şekilde intravenöz Eylea preparatının da aynı
şekilde kullanımının mümkün kılınmasının ve bu ürünler için katılım payı
alınmamasının düzenlendiği
belirtilmiştir.
(92) Bu kapsamda ilk defa tedaviye alınacak hastalar açısından mutlaka Bevacizumab
(Altuzan) veya Aflibercept (Eylea) etkin maddeli ilaç ile tedaviye başlanacağı, yükleme
dozu olan üç aylık uygulama sonrası yapılan değerlendirme neticesinde ilacın yeterli
etkiyi sağlamadığının belirlenmesi halinde diğer etkin maddelere geçişin mümkün
21-04/52-21
40/113
olabileceği belirtilmiştir. Halen diğer ilaçlarla tedavisi sürmekte olan hastalar açısından
ise; ilaç değişimine gerek görülmesi halinde mutlaka Bevacizumab etkin maddeli ilaca
geçiş yapılması ve devam ölçütleri açısından ilaca ilk defa başlanacak hastalarda
olduğu gibi uygulama yapılması, özellikle ilaca başlayış ve ilaç değişimi durumlarının
net kriterler ile belirlenerek uygulama yapılması açısından konuya ilişkin sağlık kurulu
raporu içeriğinde yer alması gerekli kriterlerin iletilmesi hususu belirtilerek konuyla
ilişkili Sağlık Bakanlığının görüşleri talep edilmiştir. Görüş üzerine Sağlık Uygulama
Tebliğinde gerekli düzenlemeler yapılmış ve 28.12.2018 tarihli 30639 sayılı Resmi
Gazete’de yayımlanmıştır.
(93) SGK tarafından 21.01.2020 tarihinde MEDULA Sisteminde yer alan veriler incelenmiş,
58 ilde Altuzan’ın göz içine uygulamalarının yapıldığı tespit edilmiştir. 2018-2019 yılları
karşılaştırıldığında, Eylea ve Lucentis kullanan hasta sayılarının sırasıyla %(…..) ve
%(…..) oranlarında azaldığı, Altuzan uygulanan hasta sayısının ise %(…..) oranında
arttığı, ayrıca Eylea ve Lucentis kullanımı için ödenen tutarların sırasıyla %(…..) ve
%(…..) oranlarında azaldığı, Altuzan kullanan hastalar için ödenen miktarın ise %(…..)
oranında arttığı tespit edilmiştir. Bunun neticesinde de 2019 yılında ilgili kamu
harcamalarında %22,4 azalma sağlandığı görülmüştür.
(94) Bilimsel yayınlarda, göz içi ilaç uygulamalarındaki yan etkilerin her üç ilaç (Altuzan,
Lucentis ve Eylea) için de geçerli olduğunun gösterildiği, geniş katılımlı randomize
kontrollü klinik çalışmalarında ve metaanaliz çalışmalarında bu ilaçların etkinlikleri
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı sonucuna ulaşıldığı ifade edilmiştir.
(95) SGK tarafından 15.000’den fazla hasta üzerinde yapılan incelemede; aynı tanılarda
kullanılan, etkililik ve yan etki ihtimallerinin de benzer olduğu belirtilen anti-VEGF
ajanlarından Altuzan’ın hasta sağlığını olumsuz etkilediğine yönelik bir tespiti
bulunmamıştır. SGK’ye konuya ilişkin olarak somut olarak hiçbir belge de iletilmediği
ifade edilmiştir.
(96) SGK yazısının ekleri incelendiğinde, 28.12.2018 tarihli SUT değişikliği sürecinin şöyle
geliştiği anlaşılmaktadır:
- SUT değişikliği öncesinde ve sonrasında SGK ve TİTCK arasında yoğun yazışmalar
gerçekleşmiştir. SGK’nin 06.04.2018 tarihli yazısı ile SUT’un 4.2.33. maddesinin göz
içine ilaç uygulamaları bakımından değiştirilmesi ve maliyeti diğer etkin maddelere
göre çok daha düşük olan Bevacizumab’ın ilgili tedavilerde kullanılmasına yönelik
TİTCK'den görüş istenmiştir.
- TİTCK’nin 30.07.2018 tarihli yanıtında, EDİL’de 28.02.2018 tarihinden itibaren
geçerli olacak şekilde Bevacizumab’ın endikasyon dışı kullanımlarında eklemeler
yapıldığı, bu etkin madde ile Ranibizumab ve Aflibercept’in karşılaştırıldığı tüm
randomize klinik çalışmalarının bunların arasında anlamlı etkinlik farkının
bulunmadığını ve yan etki oranlarının benzer olduğunu gösterdiği, bazı ülkelerde
olduğu gibi Türkiye’de de ilgili tedavilere Bevacizumab ile başlanmasının
önerilebileceği, ayrıca yine ülke örneklerinden bahisle Türkiye’de de ilacın
merkezlerde steril şartlarda tek kullanımlık ünitelere bölünerek paketlenebileceği,
böylece bir flakonun 60 hastaya uygulanabileceği, buna alternatif olarak da ilacın
steril ameliyathane şartlarında açılarak o gün hastalara uygulanmasının ve gün
sonunda kalan kısmının atılmasının uygun olacağı ifade edilmiştir.
- SUT değişikliğinden sonraki dönemde TİTCK’nin 15.02.2019, 21.11.2019,
15.01.2020 tarihli yazılarla SGK’ye görüş bildirdiği anlaşılmaktadır.
- TİTCK’nin SGK’ye gönderdiği 15.02.2019 tarihli yazıda, Ranibizumab ve Aflibercept
ile cevap alınmış hastalarda tedaviye aynı ilaçlarla devam edilebileceği,
21-04/52-21
41/113
Bevacizumab’ın her hastaya bir flakon şeklinde uygulanabileceği, bunun başka
hastalar için de kullanılmasının mümkün olduğu, ancak aynı gün içinde
kullanılmayan kısmının atılmasının/imha edilmesinin zorunlu olduğu, tüm anti-VEGF
ilaçlarının kontrendike olduğu durumun son üç ay içinde hastada myokarda infaktüsü
ve serebro vasküler olay geçirmesi gibi vasküler patolojilerin kastedildiği gibi
konularda açıklamalarda bulunulmuş ve gerekli düzenlemelerin yapılması talep
edilmiştir.
- SGK’nin 05.03.2019 tarihli duyurusunda, 15.02.2019 tarihli TİTCK yazısı göz önünde
bulundurularak ve SUT’un 4.2.33. maddesinde yapılan değişiklikle birlikte dikkate
alınmak üzere açıklamalarda bulunulmuştur.
- 28.12.2018 tarihli Tebliğ ile SUT’un 4.2.33. maddesi ve özellikle bunun ilk dört
bendinde gerçekleştirilen değişiklikler itirazlara ve davalara konu edilmiştir.
- Öncelikle sarı nokta hastası (…..) (26.04.2019), AİFD (18.02.2019), BAYER
(25.01.2019) ve TOD (25.01.2019) SGK'ye yazılı itiraz başvurusunda bulunmuştur.
SGK itiraz başvurularını, ilgili SUT değişikliğinin 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve
Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun düzenlemelerine uygun olarak gerçekleştirildiği
şeklinde yanıtlamıştır (18.02.2019 ve 20.02.2019).15
- Ardından (…..) (2019/11670 E.), BAYER (2019/4118 E. ve 2019/11654 E., iki dava),
NOVARTİS (2019/7580 E.) ve TOD (2019/7438 E.) Danıştay 10. Dairesinde
nezdinde davalar açmış ve esasen SUT’un 4.2.33. maddesinin ilgili
düzenlemelerinin yürütülmesinin durdurulması ve iptalini talep etmiştir.
- NOVARTİS ve TOD'un açtığı davalarda, Mahkeme’nin 17.09.2019 tarihli kararları ile
yürütmenin durdurulması talepleri reddedilmiştir.
- Eldeki bilgilere göre, ROCHE konuyla ilgili olarak SGK'ye itiraz başvurusunda
bulunmamış ve yargı yoluna da gitmemiştir.
I.2.11. TİTCK
(97) TİTCK tarafından 11.06.2020 tarih ve 5659 sayıyla gönderilen cevabi yazıda özetle
NOVARTİS, BAYER ve TOD tarafından açılan davalara ilişkin bilgiler yer almaktadır.
(98) NOVARTİS tarafından, SUT’un 4.2.33. maddesinde yapılan değişikliğin yürütmesinin
durdurulması ve iptali amacıyla 11.09.2019 tarihinde SGK Başkanlığı aleyhine
Danıştay 10. Dairesinde 2019/7580 Esas Numarası ile dava açıldığı, Danıştay’ın,
13.05.2019 tarihinde SGK yanında Sağlık Bakanlığının da davalı konumuna
alınmasına ve yürütmenin durdurulması isteminin davalı SGK ve Sağlık Bakanlığının
savunmaları alındıktan sonra incelenmesine karar vermiştir.
(99) NOVARTİS’in dava dilekçesinin içeriğine kısaca aşağıda yer verilmektedir:
- SUT’un göz hastalıkları İlaç Kullanım İlkeleri” başlıklı 4.2.33 maddesi 28.12.2018
tarihinde yapılan değişiklik ile göz hastalıkları için ruhsatlı olmayan bir onkoloji ürünü
olan Bevacizumab etkin maddeli ilacın geri ödeme sistemi dahilinde oftalmoloji
endikasyonları olan yaş tip YBMD, diyabetik maküler ödem, retinal ven tıkanıklığı ve
santral retinal ven tıkanıklığı ve patolojik miyopiye bağlı koroidal neovaskularizasyon
tedavisinde ilk basamak tedavi olarak kullanılmasının zorunlu hale getirildiği,
- Anılan uygulamanın başta Anayasa, 19.01.2005 tarihli 25705 sayılı Resmi
Gazete’de yayımlanan Beşeri Tıbbi Ürünler Ruhsatlandırma Yönetmeliği, Sağlık
Bakanlığı tarafından düzenlenen ve zaman içerisinde değişiklikler yapılan EDİL
Kılavuzu, 10.02.2016 tarihli 29620 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan SGK Geri

15 (…..) nun dilekçesiyle ilgili tesis edilen işlem bilinememektedir.
21-04/52-21
42/113
Ödeme Yönetmeliği, 01.08.1998 tarihli 23420 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan
Hasta Hakları Yönetmeliği, 19.02.1960 tarihli 10436 sayılı Resmi Gazete’de
yayımlanan Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi olmak üzere yasal düzenlemelere ve
emsal Danıştay kararlarına aykırı olduğu,
- Bevacizumab’ın göz hastalıklarının tedavisinde kullanımı için bir ruhsat onayı veya
ruhsat alması için klinik çalışması bulunmadığı, dünyanın çeşitli ülkelerinde ise çok
istisnai ve sınırlı durumlarda göz hastalıklarında kullanıldığı,
- SUT’un 4.2.33. maddesinde yer alan Bevacizumab dışındaki etkin maddelerin
(Ranibizumab, Aflibersept, Deksametazon, Verteporfin) çeşitli göz hastalıklarının
tedavisi için Sağlık Bakanlığından ruhsatlı olduğu,
- Ülkemizde onaylı endikasyon dâhilinde ilaçla tedavisi mümkün olan hastalıklar için
endikasyon dışı ilaç kullanımının ancak bilimsel veriler doğrultusunda belirgin
avantaj sağlayan tedavi seçenekleri olması durumunda mümkün olduğu ve
Bevacizumab’ın ruhsatlı diğer etkin maddelere kıyasla kanıtlanmış belirgin bir
bilimsel avantajının bulunmadığı,
- Bevacizumab’ın göz hastalıkları için istisnai şekilde endikasyon dışı kullanımı
hallerinde dünyada birçok ciddi halk sağlığı vakasının yaşandığı, intravitreal kullanım
için tasarlanmamış ürünün hastaya uygulama için hazırlanmasından kaynaklı ciddi
enfeksiyonların ortaya çıktığı ve bu enfeksiyonların körlüğe varan sonuçları olduğu,
- Büyük miktarda ilaç içeren Bevacizumab şişesinden yeterli olacak şekilde ilaç çekip
her bir hasta için bölünmesinin sağlık riski oluşturduğu, zira bu işlemin steril şekilde
yapılmasına yardımcı olabilecek altyapı veya yetkili sağlık kuruluşunun bulunmadığı,
- Her hastaya yasal ve steril şekilde bölme işlemi uygulayabilecek eczanelerin
bulunmadığı ülkelerde hastane koşullarında intravitreal uygulama yapıldığında göz
içi enfeksiyon riskinin göz içinde kullanım için onaylı olmayan ilaçlarda 425
enjeksiyonda 1 gibi yüksek seviyelere çıktığı, bu durumun göz içinde kullanım için
onaylı ilaçlarda çok nadir (7500-39.000 enjeksiyonda 1) gerçekleştiği,
- Bevacizumab’ın göz için kullanımda çeşitli derecelerde görme kaybına neden
olabileceğinin ilacın Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanan KÜB’ünde de açıkça
ifade edildiği,
- Ruhsatsız ilacın endikasyon dışı kullanımının istisnai olduğu, ruhsatlı alternatifi
mevcutken endikasyon dışı ilaç kullanımının genel uygulama haline getirilmesinin
halk sağlığı sorunu olduğu,
- Bilimsel verilere, endoftalmi vakalarına ve ruhsatlı alternatiflerine rağmen SGK
tarafından ödenmesi bu süreçlerden geçmemiş bir kanser ilacının onaylı ilaçlar
yerine kullanımının zorunlu kılındığı,
- Hekimlerin hastalarına uygulayacakları tedaviyi bilimsel ve tıbbi standartlara uygun
şekilde serbestçe belirleme hakkının kısıtlandığı ve hekimlerin hastaları kör bırakma
riski olan bir ilaç ile tedaviye zorlandığı,
- 17.05.2013 yılında Sağlık Bakanlığının kendisinin bile kurallara uymadan
endikasyon dışı ilaç kullanan hekimler hakkında suç duyurusunda bulunacağını
belirttiği, bu kapsamda mevcut uygulamaya devam eden doktorların hukuki ve cezai
sorumluluk davaları ile karşılaşacağı,
- Kısa vadede ilaç maliyeti düşürme saikiyle yapılan düzenlemenin kamu sağlığı
açısından telafi edilemez riskler doğurduğu, ilacın göz hastalıkları için yaygın
kullanımının kanser hastalarının ilaca erişimi açısından olumsuz sonuçlar
doğurabileceği
21-04/52-21
43/113
- Bevacizumab’ın göz hastalıkları açısından ruhsatlandırılması için yeterli ve uygun
klinik araştırmasının bulunmadığı, bu nedenle Beşeri Tıbbi Ürünler Ruhsatlandırma
Yönetmeliği’ndeki ruhsatlandırma koşullarını taşımadığı ancak SUT’ta yapılan
değişiklikle göz hastalıkları için ilk basamak tedavi olarak kullanımının zorunlu
tutulduğu,
- 09.02.2019 tarihinde EDİL’in “Türkiye'de onaylanmış ürünlerle ilgili bir tedavi
seçeneği varsa, endikasyon dışı kullanıma izin verilemez” açık kuralının kaldırıldığı
ve “Ülkemizde onaylı endikasyon dâhilinde ilaçla tedavisi mümkün olan hastalıklar
için endikasyon dışı ilaç kullanımı ancak bilimsel veriler doğrultusunda belirgin
avantaj sağlayan tedavi seçenekleri olması durumunda, Kurum tarafından
değerlendirilir.” şeklinde değiştirildiği, ancak göz hastalıkları için ruhsatlı diğer
ilaçlara kıyasen Bevacizumab’ın bilimsel verilerle kanıtlanmış hiçbir avantajının
bulunmadığı ve SUT düzenlemesinin EDİL’e de aykırı olduğu,
- SGK Geri Ödeme Yönetmeliği’ne göre ilaçların geri ödeme koşullarında değişiklik
yapılırken ilaçların bütçe üzerindeki etkileri, pazar payları, teknik veriler ve ekonomik
ve mali verilerin de göz önünde bulundurulması gerektiği, Geri Ödeme
Komisyonunun bu konuda sınırsız takdir yetkisinin bulunmadığı, geri ödeme
analizlerini yerine getirmeden kısa süreli maliyet tasarrufunun göz önüne alınarak
SUT’ta değişiklik yapıldığı
ifade edilmiştir.
(100) Yukarıdaki davaya binaen TİTCK tarafından hazırlanan taslak cevabi yazıda başka
ülkelerde Anti-VEGF kullanımı, ilaç etkinlik ve yan etki karşılaştırmaları ele alınmıştır:
- ABD ve İsrail’de tüm retinal vasküler hastalıklar ve YBMD tanısında üç doz
Bevacizumab kullanımı yapılmadan diğer ilaçlara geçiş yapılamadığı, ABD’de de
Bevacizumab kullanımının endikasyon dışı olduğu,
- İlaçların endikasyon dışı kullanımı son derece yaygın olmasına rağmen jenerik ilaç
üreticilerinin, yeni bir endikasyon için yüksek maliyetli olan FDA onay sürecine
girmeyebildiği, Bevacizumab’ın oküler kullanım için FDA onayı olmasa da, uzun bir
güvenlik ve etkinlik geçmişine sahip ilaçlardan biri olduğu,
- Her yıl düzenli olarak yapılan Amerikan Retina Uzmanları Derneği (ASRS) Tercihler
ve Trendler (PAT) Araştırması’na göre 2018 yılında YBMD tanısında ABD’de tercih
edilen ilk ilacın %70,2 oranıyla Bevacizumab olduğu Afrika’da ve Ortadoğu’da bu
oranın %79,3’e çıktığı, Asya ve Avrupa’da ise %30,9 ile Bevacizumab’ın ikinci sırada
yer aldığı,
- 2017 yılındaki yapılan araştırmaya göre santral retinal ven tıkanıklığı tanısında
ABD’de tercih edilen ilk ilacın % 68,6 oranıyla Bevacizumab olduğu, Afrika’da ve
Ortadoğu’da bu ilacın tercih edilme oranının %68,1; Asya’da %41,1 olduğu;
Avrupa’da ise Bevacizumab’ın %24,7 ile ikinci sırada yer aldığı,
- 2017 yılında yapılan araştırmaya göre retinal ven dal tıkanıklığı tanısında tercih
edilen ilk ilacın ABD’de %70,2 oranıyla, Afrika’da ve Ortadoğu’da %69,2 oranıyla,
Asya’da %39,7 oranıyla ve Avrupa’da ise %26,7 oranıyla Bevacizumab olduğu,
- 2016 yılında yapılan ASRS PAT Araştırması’na göre diyabetik maküla ödemi
tanısında tercih edilen ilk ilacın ABD’de %62,2 oranıyla, Afrika’da ve Ortadoğuda
%74,8 oranıyla, Asya’da %31,3 oranıyla ve Avrupa’da ise %36,3 oranıyla
Bevacizumab olduğu,
- İtalya’da Bevacizumab’ın endikasyon dışı olarak kullanımı ve geri ödemesinin
yapıldığı ve Avrupa Birliği Adalet Divanının (ABAD) uygulamanın iptali için açılan
davada uygulamanın devam edebileceğine karar verdiği,
21-04/52-21
44/113
- İngiltere’de Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü’nün (NICE)
23.01.2018’de yayınladığı kılavuzda YBMD'nin tedavisi için anti-VEGF ajanların
karşılaştırması sonucunda Bevacizumab ile Ranibizumab ve Aflibercept arasında
“…etkinlik ve güvenlik açısından klinik olarak anlamlı bir fark olmadığı” sonucuna
vardığı
ifade edilmiştir.
(101) Yukarıdaki bilgilerin akabinde ilaç etkinlik karşılaştırmalarına ve yan etkilere ilişkin
sonuçlara yer verilmiştir:
- YBMD tanısında çeşitli tedavi rejimlerini karşılaştıran CATT Çalışması, IVAN
Çalışması, French Evaluation Group Avastin Versus Lucentis Çalışması (GEFAL
Çalışması) ve The Lucentis Compared to Avastin Study (LUCAS Çalışması)
çalışmalarında Bevacizumab ile Ranibizumab ile tedavi rejimleri sonuçlarının
benzerlik gösterdiği,
- DMÖ tedavisinde anti-VEGF ajanları (Ranibizumab, Aflibercept, Bevacizumab)
karşılaştıran çalışmalardan biri olan DRCR.net’in randomize çok merkezli Protokol
T çalışmasında her üç ajanın da benzer bulunduğu,
- SCORE2 çalışma grubunun santral retinal ven tıkanıklığı ve hemi-santral retinal ven
tıkanıklığına bağlı sekonder maküla ödemi olan hastalarda yaptığı çalışmalara göre
Bevacizumab grubu ve Aflibercept grubu arasında anlamlı fark saptanamadığı, yan
etkiler arasında büyük fark olmaksızın her iki ilaç ile benzer görsel sonuçlar elde
edildiği,
- Khan M. ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada retina ven tıkanıklığında Ranibizumab
ve Bevacizumab’ın etkinliği karşılaştırıldığı, iki grupta da enjeksiyon sayısı ve sonuç
görme keskinliği arasında fark bulunmadığı,
- Farklı Anti-VEGF ajan tipinin (Bevacizumab veya Ranibizumab) endoftalmi riskini
etkilemediği birçok çalışmayla belirlendiği, en değerli bilimsel veri olan randomize
kontrollü klinik çalışmalar ve meta-analizlerin endoftalmi açısından anti-VEGF
ilaçların birbirleri arasında fark olmadığını gösterdiği16
ifade edilmiştir.
(102) BAYER tarafından SGK’nin yayımladığı 05.03.2019 tarihli 2018/1. Dönem İlaç Geri
Ödeme Komisyonu Kararlarına İstinaden Göz İçi İlaç Uygulamalarında Yapılan
Düzenlemeler Hakkında Duyuru ile bu duyurunun dayanağı olan 28.12.2018 tarih ve
30639 1. mükerrer sayılı Resmî Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe giren Sosyal
Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ’in 25.
maddesi ile değiştirilen SUT’un 4.2.33. maddesinin ve bu düzenlemeye karsı yapılan
28.01.2019 tarih ve 1533568 sayılı idari başvuru hakkında tesis edilen 18.02.2019 tarih
ve E.2760731 sayılı idari işlemin iptali ve yürütülmesinin durdurulması konulu Danıştay
10. Dairesinde 2019/4118 Esas No.lu dava açılmış, davanın durumu ve uyuşmazlığın
hukuki niteliğine göre, yürütmenin durdurulması isteminin, davalı idarelerin savunmaları
alındıktan veya yasal savunma verme süresi geçtikten sonra incelenmesine karar
verilmiştir.

16 Falavarjani KG, Nguyen QD. Adverse events and complications associated with intravitreal injection
of anti-VEGF agents: a review of literature. Eye (Lond). 2013 Jul;27(7):787-94; VEGF Inhibition Study in
Ocular Neovascularization (V.I.S.I.O.N) Clinical Trial Group. D’Amico DJ, Masonson HN, Patel M, et al.
Pegaptanib sodium for neovascular age-related macular degeneration: Two-year safety results of the
two prospective, multicenter, controlled clinical trials. Ophthalmology 2006; 113: 992-1001.
21-04/52-21
45/113
(103) TOD tarafından SUT’un 4.2.33. maddesinde yapılan değişikliğin yürütmesinin
durdurulması ve iptali amacıyla 11.09.2019 tarihinde SGK Başkanlığı aleyhine
Danıştay 10. Dairesinde 2019/7438 Esas Numarası ile dava açıldığı, Danıştayın,
25.04.2019 tarihinde SGK yanında Sağlık Bakanlığının da davalı konumuna
alınmasına ve yürütmenin durdurulması isteminin davalı SGK ve Sağlık Bakanlığının
savunmaları alındıktan sonra incelenmesine karar vermiştir.
(104) Bu kapsamda TOD’un açtığı davaya binaen TİTCK’nin hazırladığı taslak savunma
yazısında aşağıdaki hususlar yer almaktadır:
- Mahkeme başvuru dosyasına esas tutulan EDİL’in geçerli olmadığı, Şubat 2019’da
Altuzan KÜB’ünde, “intravitreal kullanım için uygun değildir” başlığı ile başlayan
tercüme hatası olan paragrafın kaldırıldığı ve orijinal İngilizce ifadede yer alan haliyle
“intravitreal kullanım için formüle edilmemiştir” şeklinde güncellendiği,
- Altuzan’ın KÜB’ünde yer alan bahse konu ibarenin TİTCK’nin 06.11.2018 tarihli
alınan kararı ile uluslararası kurum ve kuruluşların (FDA dâhil) bu kullanıma imkan
sunan güncel kararlar almış olması ve klinik pratikte karışıklıklara sebebiyet
vermemesi için çıkarıldığı, bu işlemlerin dava açılış tarihinden önce gerçekleşmesine
rağmen davacı tarafından mahkemeye yanlış bilgi olarak sunulduğu,
- SGK düzenlemesi öncesinde de Bevacizumab etkin maddeli ilacın 2014 yılından beri
endikasyon dışı onay ile SGK tarafından geri ödendiği ve birçok kamu hastanesi ve
özel hastanede kullanıldığı,
- Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan işlemin sadece ekonomik gerekçelere
dayanması gibi bir durumun söz konusu olmadığı, Sağlık Bakanlığının görüşlerini
sağlık boyutunu öncelikli tutularak hazırladığı,
- Bilimsel ilaç araştırmalarında ilacın etkinliğini belirlemek için kullanılan randomize
klinik denemeleri içinde en yaygın kullanılanının “aşağı olmama hipotezi” (non-
inferiority) olduğu; Ranibizumab, Aflibercept ve Bevacizumab çalışmalarında bu
hipotezin esas alındığı ve klinik çalışmalarda Bevacizumab’ın etkili olduğu, daha
aşağı olmadığı ve avantaj sağladığının ortaya konulduğu,
- Tüm dünya ülkelerinde ilaç uygulamalarının sadece hekim insiyatifine bırakılmamış
olduğu ve düzenleyici kurumların tarafından kontrol ve regüle edildiği
ifade edilmiş, NOVARTİS davasında da hazırlanan taslak yazıya tekrar yer verilmiştir.
I.3. İlgili Pazar
I.3.1. İlgili Ürün Pazarı
(105) Soruşturma kapsamında Altuzan ve Lucentis’in birbiri ile ikame ilişkisi içerisinde olup
olmadıkları ve dolayısıyla aynı ilgili ürün pazarında yer alıp almadıkları hususu, dosya
kapsamında yapılacak tespit ve değerlendirmeler bakımından büyük önem arz
etmektedir. Bu ilaçların aynı ilgili ürün pazarında yer aldıklarına yönelik bir
değerlendirme, ROCHE ve NOVARTİS’i doğrudan rakip haline getirmekte, aksi yönde
bir değerlendirme ise dosya kapsamında ele alınan birçok rekabetçi endişenin ortadan
kalkması sonucunu doğurmaktadır.
(106) İlgili ürün pazarı tanımının dosya bakımından arz ettiği önem göz önünde
bulundurularak aşağıda öncelikle her iki ürünün etkin maddesini geliştiren
GENENTECH’i hâlihazırda kontrol eden ROCHE tarafından ilgili ürün pazarına ilişkin
olarak Kurula sunulan bilgi ve görüşlere; ardından söz konusu etkin maddelerin göz
hastalıkları tedavisi bakımından birbirlerinin ikamesi olup olmadıklarına ilişkin bazı
bilimsel çalışmalara ve otorite kararlarına yer verilmiş ve son olarak talep yönlü ikame
21-04/52-21
46/113
ilişkisini belirleyebilmek bakımından göz doktorlarından edinilen bilgiler
değerlendirilmiştir.
I.3.1.1. ROCHE’un İlgili Ürün Pazarına ilişkin olarak Sunduğu Bilgi ve Görüşler
(107) ROCHE tarafından Kuruma sunulan 20.05.2019 tarih ve 3375 sayılı belgede, Altuzan
ve Lucentis’in geliştirilme süreçlerine ilişkin detaylı bilgilere yer verilmiştir. Sağlanan
bilgilere göre öncelikle onkoloji alanına yönelik olarak Altuzan’ın etkin maddesi olan
Bevacizumab geliştirilmiş, bu maddenin YBMD tedavisinde kullanımı da ayrıca
araştırılmıştır. Bevacizumab’ın YBMD tedavisinde intravenöz veya intravitreal
kullanımında bazı yan etkilerin ortaya çıktığının tespit edilmesi sonucunda da AR-GE
çalışmalarına devam edilmiş ve YBMD tedavisi için Lucentis’in etkin maddesi olan
Ranibizumab geliştirilmiştir. Bu sürece ilişkin detaylı bilgilere aşağıda yer verilmektedir.
(108) Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü (VEGF) insan vücudu tarafından üretilen ve i)
normal kan damarlarının büyümesini ve işlevlerini yerine getirmelerini sağlamanın yanı
sıra ii) belirli kanser tümörlerinin veya maküler dejenerasyonun (macular degeneration)
büyümesine neden olan anormal kan damarlarının oluşumundan sorumlu olan bir
proteindir. Bu protein, GENENTECH araştırmacıları tarafından keşfedilmiş ve 1993
yılında VEGF’in zararlı etkilerini engelleyebilen A.4.6.1 isimli bir faregiller antikoru
keşfedilmiş, akabinde 1996 yılında faregiller antikorunu başarılı bir şekilde insanlar
üzerinde uygulanabilir hale getirilmesiyle humanize edilmiş bir anti-VEGF monoklonal
antikoru olan ve daha sonra “Bevacizumab” olarak adlandırılan madde geliştirilmiştir.
(109) ROCHE tarafından sağlanan bilgilere göre, Bevacizumab’ın geliştirilmesinin ana hedefi
esasen o dönemde çok az sayıda tedavisi bulunan onkoloji alanına yönelik tedaviler
olmakla birlikte bu araştırma esnasında, yaygın bir göz hastalığı olan YBMD dâhil
olmak üzere diğer hastalıklar da incelenmiştir. Bevacizumab’ın YBMD tedavisine
özgülenmesinin; i) antikorun göze en iyi şekilde nasıl uygulanabileceği hususundaki
belirsizlikler ve ii) özellikle hastaya VEGF inhibitörünü uygularken takip edilmesi
gereken, koroid neovasküler lezyonlarına etkili bir şekilde ulaşılmasını sağlayacak
sürecin belirsizliği sebebiyle kolay olmayacağı değerlendirilmiştir.
(110) Bevacizumab’ın, ilişkili olduğu onkoloji endikasyonlarında sıkça kullanılan uygulama
yöntemi olan, intravenöz enjeksiyon yönetimi ile (koldaki bir damar aracılığıyla)
uygulanması ve böylece ilacın tüm vücuda sirküle edilerek göze ulaşması ihtimalini
değerlendirmiş, ancak intravenöz enjeksiyon yöntemi ile uygulama sonucu, tüm
vücudun Bevacizumab’a uzun süre maruz kalması ve bu durumun sonucu olarak ciddi
sistemik (gözle sınırlı olmayan, tüm vücudu etkileyen aterotrombotik ve kardiyovasküler
olaylar gibi) risklerin artması sebebiyle bu olasılık kabul görmemiştir.
(111) Bevacizumab’ın intravitreal enjeksiyon ile doğrudan göze uygulanmasının daha güvenli
olduğu ve YBMD gibi oküler vasküler bozuklukların tedavisinde bu yöntemin tercih
edilmesi gerektiği sonucuna varılmış; intravitreal uygulama, oftalmik durumların
tedavisi için Bevacizumab gibi bütün bir antikorun intraoküler olarak uygulanması
nedeniyle güvenlilik ve etkililik açısından bazı endişelerin doğmasına sebep olmuştur.
(112) Ayrıca, Bevacizumab’ın yarı ömrünün17 üç hafta olmasının güvenlilik açısından önemli
bir sorun teşkil ettiği, intravitreal enjeksiyon yoluyla uygulansa dahi Bevacizumab’ın
(göze enjekte edilen birçok ilaçta olduğu gibi) muhakkak kan dolaşımına girdiği, tüm

17 Bir ilacın yarı ömrü, ilacın uygulanan miktarının yarısının kan dolaşımından çıkarılması için gereken
zamandır.
21-04/52-21
47/113
vücudun Bevacizumab’a üç hafta gibi uzun bir süre boyunca maruz kalmasının ciddi
sistemik yan etkilerin ortaya çıkma riskini önemli seviyede artırdığı tespit edilmiştir.
(113) Vücutta yayılmış bir tümörü tedavi ederken, vücudun uzun süreli ve sistemik bir şekilde
Bevacizumab'a maruz kalması hususunun, ilacın fayda-risk oranı kapsamında ve
hastalığın ciddiyeti ile Bevacizumab’ın hastanın hayatta kalmasını sağlayabilme
yönündeki potansiyel sonuçları dikkate alındığında, kabul edilebilir olarak
değerlendirildiği, diğer yandan sarı nokta hastalığı tedavisinde vücudun Bevacizumab’a
uzun süreli ve sistemik şekilde maruz kalmasının Bevacizumab’ın uzun süreli yarı ömrü
nedeniyle doğabilecek risklere daha açık olan yaşlı hastalar bakımından makul
olmadığı anlaşılmıştır.
(114) Ek olarak, GENENTECH tarafından, etkililik sağlamak amacıyla, hayvanlar üzerinde
yapılan deneylerden elde edilen bulgular sonucunda Bevacizumab gibi bütün bir
antikorun, büyüklüğü sebebiyle, kusursuz bir retina penetrasyonu veya yeterli
bağlanma afinitesi sağlamadığı ve bu nedenlerle Bevacizumab’ın oküler vasküler
bozuklukların tedavisinde optimal bir etkililik sağlamadığı gözlemlenmiştir. Söz konusu
etkililik ve güvenlilik sorunları sebebiyle, GENENTECH tarafından oftalmik alanda
Bevacizumab kullanımı ile ilgili olarak araştırma ve geliştirme (AR-GE) çalışmalarına
devam edilmemesine ve özellikle bu alanda etkili ve güvenli farklı bir anti-VEGF ilaç
geliştirilmesine karar verilmiştir.
(115) Bu çerçevede GENENTECH, onkoloji alanında Bevacizumab gelişimi ile paralel olarak,
oftalmoloji alanında özellikle sarı nokta hastalığının tedavisinde kullanılması
hedeflenen bir anti-VEGF'nin geliştirilmesi için çalışmaya başlamıştır. Bu çalışmaların
temel amacı, intravitreal enjeksiyonların sıklığını azaltmak olduğundan, bu nitelikte bir
anti-VEGF yapabilmek için VEGF'yi Bevacizumab'a kıyasen daha fazla oranda
bağlayan ve engelleyen ve daha sonra “Ranibizumab” olarak adlandırılan madde
geliştirilmiştir. GENENTECH tarafından Ranibizumab’ın geliştirilmesi için iki milyar USD
yatırım yapılmış, zaman ve enerji harcanarak önemli maliyetlere katlanılmıştır.
(116) Ranibizumab, Bevacizumab'ın yaklaşık üçte biri büyüklükte olup faaliyet bölgesine
daha iyi retina penetrasyonu ile ulaşarak oküler vasküler hastalıkların daha etkili tedavi
edilmesini sağlamaktadır. Ayrıca, Bevazicumab’ın üç haftalık yarı ömrünün aksine,
göze uygulanması ertesinde Ranibizumab birkaç saat içerisinde kan dolaşımından
çıkmaktadır. Bu durumda ilacın uygulanması sonucu insan vücudunun sistemik
maruziyeti önemli ölçüde azalmakta ve uzun maruziyetten kaynaklanan ciddi yan etki
riskleri bertaraf edilmektedir. Ek olarak Bevacizumab içeriği gözdeki normal dokulara
zarar verebilecek iltihaplanmalara neden olabilecekken, Ranibizumab’ın içeriği
itibarıyla bu yan etki görülmemektedir.
(117) Bu bilgiler doğrultusunda Roche AG tarafından;
- Bevacizumab’ın yarı ömrü ve içeriği nedeniyle gerek intravenöz enjeksiyon yöntemi
ile (koldaki bir damar aracılığıyla) gerekse intravitreal yöntem ile (göze doğrudan
enjeksiyon yöntemi ile) uygulanması sonucunda önemli yan etkiler doğurduğu,
- Ranibizumab’ın bu yan etkileri bertaraf etmek amacıyla önemli maliyetlere
katlanılarak geliştirildiği ve Bevacizumab’a kıyasla daha etkili tedavi sağladığı,
- Bu nedenle Bevacizumab ile Ranibizumab’ın farklı iki ürün oldukları ve birbirlerini
ikame edilemeyecekleri
ifade edilmektedir.
21-04/52-21
48/113
I.3.1.2. Dosya Kapsamında İlgili Ürün Pazarına İlişkin Olarak Elde Edilen Bilgiler
a) Akademik Çalışmalardan Elde Edilen Bilgiler
(118) YBMD ve DMÖ körlüğün temel sebepleri olup örneğin yalnızca ABD’de 2 milyondan
fazla kişinin bu hastalıklara sahip olduğu bilinmektedir.18 Bu hastalıkların tedavisi
2000’li yıllara kadar mümkün değilken, anti-VEGF ajanların geliştirilmesiyle birçok
hastanın görmeye devam etmesi sağlanmıştır.19 Laboratuvar ortamında yaşayan
hücreler içerisinde üretilen ve karmaşık moleküller olan anti-VEGF ajanlar, retina
bölgesindeki anormal kan damarlarının oluşumunu ve büyümesini bastırarak anılan
hastalıkları tedavi etmektedir. Gerek Ranibizumab, gerekse Bevacizumab halihazırda
ROCHE’un iştiraki olan GENENTECH tarafından geliştirilmiştir.
(119) Ranibizumab, YBMD ve diyabetik maküler ödemi olan hastalarda kullanılmak üzere
FDA onayı almışken, Bevacizumab ise sistemik kanserin çeşitli formlarını tedavi etmek
üzere FDA onayı almıştır. Ancak Bevacizumab, anılan oftalmik hastalıkların
tedavisinde endikasyon dışı olarak sıklıkla kullanılmaktadır. Kimi oftalmolojistler
fiyatından ötürü Bevacizumab’ı tercih etmektedirler. Nitekim Ranibizumab’ın doz fiyatı
2023 ABD Doları iken Bevacizumab’ın doz fiyatı 55 ABD Doları’dır. Bu tutarlar, hastaya
uygulanan her bir dozda katlanarak artmaktadır20.
(120) ABD’de Ranibizumab ve Bevacizumab’ın göz hastalıkları tedavisinde kullanımına
ilişkin harcamalar Medicare Part B ilaç bütçesinin altıda birine yaklaşmıştır. Etkinlik
düzeyinin benzer oldukları ve yan etkiler bakımından önemli farklılıklar arz etmedikleri
akademik çalışmalar ile ortaya konan bu ilaçların fiyatları önemli farklılık
göstermektedir. Bir dozu 2023 ABD Doları olan Lucentis’in fiyatı, bir doz Avastin’in
fiyatının 40 katıdır. Hutton ve diğerlerinin anılan ilaçların mevcut kullanım miktarları
esas alınarak çeşitli modelleme metodları uyguladıkları çalışmasına göre, ABD’de
2010-2020 yılları arasında tüm hastalar Ranibizumab yerine Bevacizumab ile tedavi
edilseydi Medicare Part B harcamaları bakımından 18 milyar ABD Doları, hastalar
bakımından ise 5 milyar ABD Doları tasarruf edilebileceği, üstelik bu tasarrufun
hastalaların aldıkları tedaviden beklenen sonucu etkilemeden yapılabileceği tespit
edilmiştir.21
(121) ABD tarafından fonlanan ve neovasküler YBMD olan hastaları kapsayan iki klinik
çalışmanın ilki olan, 2008-2010 yılları arasında ABD’de 43 klinikte 1185 hasta üzerinde
üzerinde gerçekleştirilen CATT Çalışması22 incelendiğinde;

18 Zhang X, Saaddine JB, Chou CF, Cotch MF, Cheng YJ, Geiss LS, et al. Prevalence of diabetic
retinopathy in the United States, 2005–2008. JAMA. 2010;304(6):649–56; Friedman DS, O’Colmain BJ,
Muñoz B, Tomany SC, McCarty C, deJong PT, et al. Prevalence of age-related macular degeneration in
the United States. Arch Ophthalmol. 2004; 122(4):564–72.
19 Bkz. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, et al. Ranibizumab for
neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006;355(14):1419–31; Brown DM,
Kaiser PK, Michels M, Soubrane G, Heier JS, Kim RY, et al. Ranibizumab versus verteporfin for
neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006; 355(14):1432–44; Nguyen QD,
Brown DM, Marcus DM, Boyer DS, Patel S, Feiner L, et al. Ranibizumab for diabetic macular edema:
results from 2 phase III randomized trials: RISE and RIDE. Ophthalmology. 2012; 119(4):789–801.
20 Department of Health and Human Services, Office of Inspector General. Medicare payments for drugs
used to treat wet age related macular degeneration. Washington (DC): HHS; 2012 Apr 20.
21 David Hutton, Paula Anne Newman-Casey, Mrinalini Tavag, David Zacks, and Joshua Stein,
“Switching To Less Expensive Blindness Drug Could Save Medicare Part B $18 Billion Over A Ten-Year
Period”, 10.1377/hlthaff.2013.0832 HEALTH AFFAIRS 33, NO. 6 (2014): 931–939.
22 Çalışma hakkında detaylı bilgi için bkz. CATT Research Group, Martin DF, et al. Ranibizumab and
bevacizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration: two-year results.
21-04/52-21
49/113
- YBMD hastalığının ABD’de ve diğer batı ülkelerindeki 65 yaş üstü hastalarda oluşan
görme kayıplarının başlıca sebebi olduğu,
- Çalışmanın amacının YBMD tedavisinde Lucentis ve Avastinin hem sabit program
ile hem de değişken program ile hastaya uygulandığı durumlarda etkinlik ve
güvenliklerinin kıyaslanması olduğu,
- Lucentis’ten önce, oftalmolojistler tarafından Lucentis’in neredeyse birebir eşdeğeri
olan Avastin’in YBMD tedavisinde yaygın olarak kullanıldığı, Lucentis’in
geliştirilmesinin ardından da Avastin ile yapılan tedavinin maliyetinin 50-100 ABD
Doları olması karşısında Lucentis ile yapılan tedavinin maliyetinin 2000 USD olması
ve Avastin’in Lucentis’e moleküler açıdan benzer olması nedeniyle kullanılmaya
devam edildiği
görülmektedir. Anılan çalışmanın iki yıllık sonuçlarına göre ilaçların YBMD tedavisinde
benzer etkiler doğurduğu, ilaçlar arasında ölüm oranları ve arteriotrombotik olaylar
bakımından bir farklılık bulunmadığı tespit edilmiştir.
(122) 2008-2010 yılları arasında 610 hasta üzerinde gerçekleştirilen bir diğer çalışma ise
“Neovasküler Yaşa Bağlı Maküler Dejenerasyon tedavisinde Ranibizumab ile
Bevacizumab’ın Karşılaştırılması: IVAN Çalışmasının 1 Yıllık Bulguları (Ranibizumab
versus Bevacizumab to treat neovascular age-related macular degeneration: one-year
findings from the IVAN randomized trial)”23 başlıklı çalışmadır. Çalışmanın amacının
YBMD tedavisinde Ranibizumab ve Bevacizumab’ın intravitreal olarak uygulanmasının
etkinlik ve güvenlik açısından karşılaştırılması olduğu, çalışma sonucunda ise her iki
ilacın uygulandığı hastalarda görme keskinliğinin eşdeğer olduğu, çalışmada elde
edilen diğer bulguların da bu iki maddelerin benzer etkinlik ve güvenliğe sahip olduğu
bulgusuyla tutarlı olduğu tespit edilmiştir.
(123) Ayrıca işbu soruşturma kapsamında çeşitli akademik çalışmalar incelendiğinde, CATT
ve IVAN Çalışmalarına paralel sonuçların bulunduğu görülmüştür. Örneğin; YBMD
tanısında Ranibizumab ve Bevacizumab tedavi seçeneklerini karşılaştıran GEFAL
Çalışmasında 1.25 mg PRN Bevacizumab tedavisi ile 0.5 mg PRN Ranibizumab
tedavisi sonuçlarını karşılaştırılmıştır. Birinci yılın sonunda gruplarda sırasıyla %20.4
ve %21.3 oranında başlangıca göre 15 harf ve fazlası görme artışı izlenmiştir. On beş
harften az görme artışı sonuçlarına bakıldığında oran sırasıyla %91.2, ve %90.2 olarak
bulunmuştur. Sonuç olarak birinci yıl görme sonuçlarına bakıldığında Bevacizumab’ın
da en az Ranibizumab kadar etkili olduğu ve benzer güvenlik profiline sahip olduğu
bildirilmiştir.24
(124) YBMD tanısında Ranibizumab ve Bevacizumab TREX (Tedavi et ve uzat) tedavi rejimi
sonuçlarını karşılaştıran LUCAS Çalışmasında hastalar iki gruba ayrılmış ve 0.5 mg
Ranibizumab ve 1.25 mg Bevacizumab tedavi seçenekleri karşılaştırılmıştır. Birinci yılın
sonunda gruplarda sırasıyla %26.7 ve %25.2 oranında başlangıca göre 15 harf ve
fazlası görme artışı izlenmiştir. Sonuç olarak bir yıl sonunda Bevacizumab ve

Ophthalmology 2012 Jul; 119(7):1388-98, , Erişim
Tarihi: 05.06.2020.
23 IVAN Study Investigators, Chakravarthy U, Harding SP, Rogers CA, et al. Ranibizumab versus
Bevacizumab to treat neovascular age-related macular degeneration: one-year findings from the IVAN
randomized trial. Ophthalmology 2012; 119:1399-1411,
, Erişim Tarihi: 05.06.2020.
24 Kodjikian L, Souied EH, Mimoun G, Mauget-Faysse M, Behar-Cohen F, Decullier E, et al. Ranibizumab
versus Bevacizumab for Neovascular Age-related Macular Degeneration: Results from the GEFAL
Noninferiority Randomized Trial. Ophthalmology 2013;120:2300-2309.
21-04/52-21
50/113
Ranibizumab TREX tedavi rejimi ile benzer görsel sonuçlar elde edilmiştir.25 Sonuç
olarak iki ayda bir yapılan iki mg Aflibercept enjeksiyonu ile aylık uygulanan 0,5 mg
Ranibizumab tedavisinin benzer etkinlik ve güvenilirlik gösterdiği bildirilmiştir.26
(125) DMÖ tedavisinde anti-VEGF ajanları (Ranibizumab, Aflibercept, Bevacizumab)
karşılaştıran çalışmalardan biri DRCR.net’in randomize, çok merkezli Protokol T
çalışmasıdır.27 Başlangıç görme keskinliği iyi olanlarda her üç ajanla da görme
keskinliğinde kazanım açısından anlamlı fark görülmemiştir. İkinci yıl sonuçlarında
başlangıç görme keskinliği iyi olanlar dahil görme kazanımları her üç ajanda benzer
bulunmuştur.
(126) Scott ve diğerleri, retinal ven tıkanıklığı için SCORE2 çalışma grubunun yaptığı santral
retinal ven tıkanıklığı ve hemi-santral retinal ven tıkanıklığına bağlı sekonder maküla
ödemi olan 362 hastayı dahil edip hastaların 1,25 mg Bevacizumab (n:182) ve iki mg
intravitreal Aflibercept grubuna (n:180) randomize edildiği ve eşit etkinliğin olup
olmadığını değerlendirdikleri klinik çalışmada her iki grup arasında anlamlı fark
saptayamamış, sonuçları açıklayabilecek bir karışıklık ya da yanlılık olduğuna dair bir
kanıt bulamamışlardır. Bu çalışma ile ruhsatsız olarak kullanılan Bevacizumab’ın
Aflibercept kadar etkili olduğu gösterilmiştir.28
(127) Khan ve diğerlerinin yaptığı çalışmada retina ven tıkanıklığında Ranibizumab ve
Bevacizumab etkinliği karşılaştırılmış, iki grupta da enjeksiyon sayısı ve sonuç görme
keskinliği arasında fark bulunmamıştır.29
(128) Tüm bu çalışmalara karşın GENENTECH, Ranibizumab’ın göz hastalıkları tedavisi için
özel olarak geliştirildiği gerekçesiyle Bevacizumab’ın göz hastalıkları tedavisinde göz
içine uygulanarak kullanılması için FDA onayı alma girişimlerinde bulunmamaktadır30.
b) Otorite Kararlarından Elde Edilen Bilgiler
(129) İşbu başlık altında, ilaç ve rekabet alanlarında yetkili olan otoritelerin Avastin ve
Lucentis’e ilişkin kararlarına ayrı ayrı yer vermek yerine, Komisyonun 2017 yılı Şubat
ayında yayımladığı “Avrupa Birliğinde İlaç Ürünlerinin Endikasyon Dışı Kullanımına
ilişkin Çalışma (Study on the Off-Label Use of Medicinal Products in the European

25 Berg K, Pedersen TR, Sandvik L, Bragadottir R, et al. (2016), “Comparison of Ranibizumab and
Bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration according to LUCAS treat-and-extend
protocol” Ophthalmology 2016 Feb; 123(2):e14-e16, . Erişim
Tarihi: 05.06.2020.
26 Heier JS, Brown DM, Chong V, Korobelnik JF, Kaiser PK, Nguyen QD, et al. Intravitreal aflibercept
(VEGF trap-eye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology 2012; 119(12):2537-48.
27 Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, et al. Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Diabetic
Macular Edema Two-Year Results from a Comparative Effectiveness Randomized Clinical Trial.
Ophthalmology. 2016;123(6):1351-1359.
28 Scott IU, VanVeldhuisen PC, IpMS, Blodi BA, Oden NL, Awh CC et al; SCORE2 vestigator Group.
Effect of bevacizumab vs aflibercept on visual acuity among patients with macular edema due to central
retinal vein occlusion: the SCORE2 randomized clinical trial. JAMA. 2017; 317(20): 2072-2087.
29 Khan M, Wai KM, Silva FQ, Srivastava S, Ehlers JP, Rachitskaya A, et al. Comparison of Ranibizumab
and Bevacizumab for Macular Edema Secondary to Retinal Vein Occlusions in Routine Clinical Practice.
Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2017;48(6):465-472.
30 Whoriskey P, Keating D. (2013), “An effective eye drug is available for $50. But many doctors choose
a $2,000 alternative”, Washington Post,
effective-eye-drug-is-available-for-50-but-many-doctors-choose-a-2000-
alternative/2013/12/07/1a96628e-55e7-11e3-8304-caf30787c0a9_story.html , Erişim Tarihi:
05.06.2020.
21-04/52-21
51/113
Union)” (Komisyon Çalışması) isimli raporunda31 değindiği hususlara yer verilecektir.
Komisyon Çalışması’nda aşağıdaki hususlara değinilmiştir:
(130) Avastin, etkin maddesi Bevacizumab olan bir ilaçtır. Bevacizumab, humanize edilmiş
bir anti-VEGF monoklonal antikoru olarak VEGF’lere bağlanmakta ve özellikle kanser
hastalığında ortaya çıkan anjiyojenezi engellemektedir. Avastin, 2005 yılının Ocak
ayında kolon ve rektum metastatik karsinomu olan hastaların tedavisinde ilk basamak
tedavisi olarak tescil edilmiştir.
(131) Anjiyojenez, YBMD gibi bazı göz hastalıklarında da görülmekte ve Bevacizumab gibi
maddeler bu nedenle bu hastalıkların tedavisinde de etkili olabilmektedir. Macugen ve
Lucentis’in her ikisi de etkin madde olarak bir anjiyojenez inhibitörü içermektedir. Bunlar
sırasıyla Pegaptanib ve Ranibizumab’dır. Macugen32, Avrupa’da 2006 yılında, Lucentis
ise 2007 yılında maküler dejenerasyon tedavisi için tescil edilmiştir. Macugen ve
Lucentis’in tescilinden önce, Avastin, maküler dejenerasyon tedavisinde endikasyon
dışı kullanılmış ve etkili bir tedavi yöntemi olduğu kabul görmüştür. Lucentis ve
Macugen’den önce, Avastin’in maküler dejenerasyon tedavisinde kullanılmasının asıl
sebebi, o dönemde YBMD tedavisinde lisanslı bir ilacın piyasada bulunmayışıdır.
(132) Macugen’in EMA tarafından 2006 yılında onaylanması ile oftalmolojistler bazı
hastalarda bu ilacın daha az etkinlik sağladığı ve beklenenden kötü sonuçlar verdiğini
gözlemlemişlerdir. Bu durum, Avastin’in, o dönemdeki sınırlı sayıda tedavi yöntemleri
olan Macugen ve fotodinamik terapiye cevap vermeyen hastalarda endikasyon dışı
kullanımının daha çok araştırılmasına sebep olmuştur. Macugen’in varlığında
Avastin’in kullanımının asıl sebebi, bir alternatifin olmayışı değil, Avastin’in endikasyon
dışı kullanımının Macugen’in endikasyon dahilinde kullanımına kıyasla daha etkin
sonuçlar sağlamasıdır. Fakat, 2007 yılında Lucentis’in tesciliyle, Avastin’in
kullanımındaki temel motivasyon kaynağı yine değişmiştir. Macugen, görme kaybını
stabilize hale getirirken, Lucentis, görme kaybının ilerlemesini engellemekte ve aynı
zamanda görme keskinliğinde artış sağlamaktadır. Ancak, Lucentis’in fiyatı,
Macugen’in fiyatından yüksektir.
(133) Bu nedenle, Lucentis’in bedelinin sağlık sistemince geri ödenip ödenmeyeceği uzun
süre tartışma konusu olmuştur. Roche AG, Avastin’in endikasyon dışı kullanımı
durumunda ortaya çıkabilecek güvenlik risklerine vurgu yaparak endikasyon dışı
kullanımını engellemeye çalışmış33, fakat Lucentis ve Avastin’in etkinliğini doğrudan
kıyaslamamıştır. Bu durum sonucunda, kamu araştırma kaynakları ile bu iki ilacın
aslında maküler dejenerasyon tedavisinde güvenlik ve etkinlik açısından eşdeğer
olduğunu kanıtlamak üzere çalışmalar gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmalar sonucunda
Bevacizumab ve Ranibizumab’ın eşdeğer olduğu bulgusuna ulaşılmış ve Hollanda’da
Avastin YBMD tedavisinde öncelikli olarak tercih edilen ürün haline gelmiştir.34
(134) İRK, 2014’te Novartis AG ve Roche AG’ye aralarında anlaşarak talebi Lucentis’e
kaydıracak şekilde, daha uygun fiyatlı olan Avastin hakkında yanlış bilgi yaydıkları

31
label_use_.pdf , s. 56, Erişim Tarihi: 05.06.2020.
32Macugen ürünü hakkında detaylı bilgi için bkz.
icin/macugen%C2%AE-03-mg90-%C2%B5l-l-intravitreal-kullan%C4%B1m-i%C3%A7in-
enjekt%C3%B6r , Erişim Tarihi: 05.06.2020.
33 Health Canada Endorsed Important Safety Information on Avastin (Bevacizumab). Retrieved on March
2016 from .
34 Solomon SD, Lindsley KB, Krzystolik MG, et al. Intravitreal Bevacizumab Versus Ranibizumab for
Treatment of Neovascular Age-Related Macular Degeneration: Findings from a Cochrane Systematic
Review. Ophthalmology 2016;123(1):7077.e1.
21-04/52-21
52/113
gerekçesiyle idari para cezası vermiştir. 2014 yılının Haziran ayında, İtalyan İlaç
Kurumu, YBMD tedavisinde Avastin’ı geri ödeme listesine dahil etmiştir.35 2014 yılında,
Fransa, Lucentis’i geri ödeme listesinden çıkarmış ve yerine Avastin’i listeye almıştır.
(135) 2015 yılının Haziran ayında, Fransız İlaç Kurumu, YBMD tedavisinde 01.09.2015
tarihinden itibaren üç yıl geçerli olacak şekilde Avastin’in kullanılmasına yönelik bir
öneri yayımlamıştır.36
(136) Ayrıca, Avastin’in YBMD tedavisine kullanımı, Dünya Sağlık Örgütü tarafından da
önerilmektedir.37 Öte yandan, Novartis AG, Roche AG ve Avrupa İlaç Endüstrileri ve
Birlikleri (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations - EFPIA),
endikasyon dışı kullanılan bir ilacın reçete edilmesi kararının ekonomik kaygılar yerine
tıbbi gereksinimlere göre alınması gerektiğini öne sürmüştür.38
(137) Bu noktada, İRK’nın kararına da değinmekte fayda vardır: İRK, 27.02.2014 tarihinde
aldığı karar ile Roche AG ve Novartis AG’nin aralarındaki anlaşma ile oftalmoloji
alanında Avastin’in hastalar tarafından kullanımındaki risk algısını manipüle etmek
suretiyle Avastin ve Lucentis isimli ilaçlar arasında gerçek olmayan bir farklılık
yarattıkları gerekçesiyle Roche AG ve iştiraki Roche İtalya’ya toplam yaklaşık 90,6
milyon Avro; Novartis AG ve iştiraki Novartis İtalya’ya ise toplam yaklaşık 92 milyon
Avro ceza vermiştir.39
(138) İRK’nın kararının temyiz yolunda, İtalyan Danıştayı ABAD’dan ABİDA’nın 101.
maddesinin yorumlanmasına ilişkin bazı konularda görüş talep etmiştir. ABAD, prensip
olarak aynı hastalığın tedavisinde endikasyon dışı kullanılan bir ilaç ile endikasyon
kapsamında kullanılan bir ilacın aralarında somut bir ikame ilişkisi bulunuyorsa aynı
ilgili ürün pazarında yer alabilecekleri yönünde görüş bildirmiştir. Bu görüş, ilgili ürün
pazarı bakımından İRK’nın Avastin ve Lucentis’in aynı ilgili ürün pazarında olduklarına
ilişkin olarak yaptığı değerlendirmeyi doğrular niteliktedir. İRK ise temelde; göz
doktorlarının uyguladıkları tedaviler bakımından iki ilacı ikame olarak görmeleri ve
yürütülen soruşturma kapsamında elde edilen belgelerde40 Novartis’in Avastin
satışlarındaki artıştan ötürü Lucentis satışlarının erozyona uğrayacağından endişe
ettiğine ilişkin emareler bulunması nedeniyle iki ilacın aynı ilgili ürün pazarında
olduğunu değerlendirmiştir.
(139) Taraflar, İRK’nın ilgili ürün pazarını yanlış tanımladığını; düzenleyici çerçevenin, belirli
bir endikasyon için endikasyon dışı kullanılan bir ilaç ile ruhsat almış bir ilaç arasında
ikame ilişkisi kurulmasını engellediğini iddia etmiştir. İtalyan Danıştayı, ABAD’ın
görüşlerini de dikkate alarak tarafların bu iddiasını, sektör düzenlemelerinin Avastin’in

35 Italy to Fund Unapproved Use of Roche Drug to Cut Costs
(2016),
drug-to-cut-costs, Erişim Tarihi: 08.06.2020.
36 L’ANSM établit la RTU d’Avastin® (Bevacizumab) dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge
(DMLA) dans sa forme néovasculaire - Point d'information (2017),
d-information-Points-d-information/L-ANSM-etablit-la-RTU-d-Avastin-Rbevacizumab-dans-la-
degenerescence-maculaire-liee-a-l-age-DMLA-dans-sa-forme-neovasculaire-Point-d-information,
Erişim Tarihi: 08.06.2020.
37
ve . Erişim
Tarihi: 05.06.2020.
38 ROCHE, NOVARTİS protest moves in EU to pay for off-label Avastin (2016),
,
Erişim Tarihi: 05.06.2020.
39 İtalyan Rekabet Otoritesinin 27.02.2014 tarihli Roche/Novartis Kararı (Case I-760).
40 A.g.k. para. 179-180.
21-04/52-21
53/113
endikasyon dışı kullanımını ve hatta endikasyon dışı kullanım için yeniden daha küçük
dozlarda ambalajlanmasını engellemediği gerekçesiyle reddetmiştir.
(140) İRK’nın ilgili ürün pazarı tanımında talep yönlü ikame ilişkisinin esas alınması kimi
çevrelerce eleştirilmiştir41. Eleştirilerin dayanak noktası, İtalya’daki göz hastalıkları
tedavisindeki Avastin talebinin doğrudan doktorların bir tercihi olmadığı, doktorlar
tarafından Avastin’in ekonomik nedenlerle endikasyon dışı kullanıldığı ve bu durumun
AB mevzuatına aykırı olduğudur. AB mevzuatına göre, bir ilacın endikasyon dışı
kullanılabileceği durumlar42 çok sınırlı olmakla birlikte, ilaç şirketlerinin bir ilacın
endikasyon dışı kullanımını teşvik etmesi de açık bir şekilde yasaktır43. Ancak ilgili
mevzuat, tarafların Avastin’in risklerine ilişkin endişeleri artıracak şekilde doktorlar,
kamu kurumları ve kamuoyu nezdinde yanlış bilgi yaymak suretiyle talebi Lucentis’e
kaydırdıkları gerçeğini savunulabilir kılmamaktadır.
(141) İRK’nın kararının yanı sıra, Birleşik Krallık’ta da Avastin ve Lucentis’in birbiri yerine
kullanımına ilişkin bir yargı kararı mevcuttur. Birleşik Krallık’ta enjeksiyon başına 28
İngiliz Sterlini (Pound) maliyeti olan Avastin, YBMD tedavisinde yaygın olarak
kullanılmasına rağmen yalnızca kanser tedavisi için lisans almış durumdadır.
NOVARTİS’in YBMD tedavisinde lisanslı ürünü olan Lucentis’in birim maliyeti 561
Pound, BAYER’in lisanslı ürünü Eylea’nın maliyeti ise 800 Pound’dur. Kuzey
İngiltere’de 12 NHS Klinik Komisyon Grubu (CCGs), YBMD tedavisinde diğer ilaçlar
kadar etkili olması ve diğerlerine kıyasla uygun fiyatlı olması nedeniyle Avastin’in reçete
edilmesi yönünde bir politika kararı almıştır. BAYER ve NOVARTİS, Kuzey İngiltere’de
12 NHS Klinik Komisyon Grubu’nun (CCGs) YBMD tedavisinde Avastin’in reçete
edilmesi yönündeki politikasının yargısal denetimi talebiyle Londra Yüksek
Mahkemesinde dava açmıştır. Yargıç Whipple; CCGs’nin izlediği politikanın ilaçlar
arasındaki fiyat farkına dayandığı ve ilaçlar birbiri yerine kullanılabileceği için bunun
makul olduğu kanaatiyle BAYER ve NOVARTİS’in Klinik Komisyon Gruplarının
politikasının gözden geçirilmesi talebini reddetmiştir.44
c) Göz Doktorlarından Edinilen Bilgiler
(142) (…..)’nden gelen cevabi yazılar derlendiğinde;
- Göz doktorlarının Altuzan ve Lucentis’i aynı göz hastalıklarının tedavilerinde anti-
VEGF ajan olarak kullandıkları,
- 28.12.2018 tarihli SUT değişikliği sonrasında üniversite hastaneleri hariç olmak
üzere Altuzan kullanımının genel olarak arttığı,
- Altuzan’ın dozlara ayrılması işlemi her ne kadar ameliyathane ortamında yapılsa da
her hasta için ilacın flakondan enjektöre çekilmesinin kontaminasyon riskini artırdığı,
- Altuzan’ın da diğer ilaçlar gibi tek hastaya uygulanabilecek steril bir enjektör içinde
sunulmasının mümkün olması halinde bu tür kaygıların önüne geçilebileceği,

41 Killick J ve Pascal B (2015), Pharmaceutical Sector: Can Non-Authorised Products be Included in the
Relevant Market fort he Assessment of Alleged Anticompetitive Conduct? A Short Analysis of the Recent
Italian Avastin-Lucentis Decision
42 Onaylanmış klinik çalışmalarda veya Direktif 2001/83 ya da Regulation 726/2004 belirtilen istisnai
durumlarda bir ilaç endikasyon dışı kullanılabilmektedir.
43 Directive 2001/83 of the European Parliament and of the Council of 6 November 2001 on the
Community code relating to the medicinal products for human use, OJ (2001) L 311/67, Arts 86 and 87.
44 In the High Court of Justice, Queen’s Bench Division Administrative Court, Neutral Citation Number:
[2018] EWHC 2465 (Admin), Case Nos: CO/5288/2017, CO/5357/2017, Londra,
, Erişim Tarihi: 08.06.2020.
21-04/52-21
54/113
- Altuzan kullanımıyla ilgili yanlış tıbbi uygulama hatası davaları ile karşılaşıldığının
duyulduğu, doktorların Altuzan’ın etkinliğine inandıkları ancak Altuzan kullanımının
tıbbi uygulama hatası niteliği taşıyabileceğinden endişe duydukları,
- SUT uyarınca hekimin inisiyatif kullanarak bir hastaya tek bir flakon Altuzan
uygulayıp kalan dozları atmasına izin verilmesine karşın, doktorlara bu durumun
kanser hastalarının Altuzan erişiminde sıkıntı doğurabileceğine yönelik endişelerin
iletildiği ve bu nedenle Altuzan gözde kullanılacaksa ilacın israf edilmemesi için
dozlara bölündüğü,
- Altuzan prospektüsünde göz içinde kullanılabileceğine ilişkin bir ibare
bulunmamasına dayanarak bu ilacın kullanımının tıbbi uygulama hatasına sebep
olabileceğinin ilaç pazarlama yetkilileri tarafından doktorlara ima edildiği
anlaşılmaktadır.
(143) Görüldüğü üzere, göz doktorlarının Altuzan’a ilişkin kaygıları genel olarak ilacın
endikasyon dışı kullanılıyor olması ve dozlara bölündüğü takdirde tıbbi uygulama hatası
davalarıyla karşılaşılabilecek olmasıdır. Bilgi edinilen hiçbir doktor, Altuzan’ın içerdiği
Bevacizumab’ın göz hastalıkları tedavisinde bir anti-VEGF ajan olarak etkinsizliğinden
veya yan etkilerinden bahsetmemiştir. ROCHE tarafından Altuzan için göz hastalıkları
tedavisinde ruhsat başvurusunun yapılmamış olması ve Altuzan’ın göz hastalıklarında
kullanılan dozlara göre ambalajlanmamış olmasından doğan çeşitli risk ve kaygılar,
Bevacizumab’ın tedavideki etkinliği ve yan etkilerinin ağırlığı bakımından
Ranibizumab’dan daha kötü bir ilaç olduğu anlamına gelmemektedir. 28.12.2018 tarihi
öncesinde göz doktorları tarafından Lucentis’in Altuzan’a kıyasla daha yüksek
oranlarda kullanılıyor olması da benzer şekilde, Altuzan’ın daha az etkin olduğunu
göstermekte yetersiz kalmaktadır. Ayrıca, dosya kapsamında çeşitli kurumlardan
edinilen bilgilere göre, kimi zaman Lucentis ve Eylea’nın ilaçların uygulanması
esnasında da enfeksiyon riskleri doğabilmektedir (Belge-90).
(144) Sonuç olarak; Komisyon Çalışması kapsamında sağlanan bilgiler, ilgili otorite kararları
ve göz doktorlarından edinilen bilgiler birlikte değerlendirildiğinde, Altuzan ile
Lucentis’in birbirine ikame olarak kullanılabileceği yönünde bir kanaate varılmakta,
hatta Altuzan’ın daha düşük fiyatlı olmasından ötürü Lucentis yerine tercih edilmesinde
kamunun ilaç harcamalarını düşürmek bakımından fayda bulunduğu
değerlendirilmektedir.
(145) Bu çerçevede ilgili ürün pazarı “göz içine uygulanan anti-VEGF moleküller” olarak
tanımlanmıştır. Mevcut durumda Türkiye pazarında bu pazar tanımı kapsamına giren
ilaçlar, Altuzan, Lucentis ve Eylea’dır.
I.3.2. İlgili Coğrafi Pazar
(146) Soruşturma konusu davranış ve uygulamalar ile bunları etkileyen idari işlem ve
düzenlemeler, Türkiye genelini ilgilendirmekte ve bu seviyede sonuçlar doğurmaktadır.
Talebin rakip anti-VEGF ilaçlardan Lucentis’e kaydırılmaya çalışılması, doktorlara
Altuzan hakkında olumsuz tanıtım yapılması, idari süreçlerin yanıltıcı bilgilerle
yönlendirilmesi gibi eylemler yalnızca belirli bölgelerde meydana gelmemiş veya bu tür
eylemlerle belirli bölgeler hedeflenmemiştir. Dolayısıyla bölgesel seviyede pazar
tanımlanmasını gerektirecek herhangi bir unsur söz konusu olmadığından ilgili coğrafi
pazar “Türkiye” olarak belirlenmiştir.
I.4. Değerlendirme
(147) Şikayet başvurusunda özetle; Roche AG ve Novartis AG firmalarının göz
hastalıklarında kullanılan Altuzan ve Lucentis isimli ilaçlardan daha pahalı olan
21-04/52-21
55/113
Lucentis’in kullanımını yaygınlaştırmak amacıyla kartel faaliyetinde bulunarak haksız
kazanç elde ettikleri, halbuki Lucentis onay almadan çok önce, Altuzan'ın göz içine
enjekte edilmesi suretiyle YBMD tedavisinde endikasyon dışı kullanımının
yaygınlaştığı; İRK’nin Roche AG ve Novartis AG’nin Lucentis’in satışlarını artırmak için
Altuzan’ın oftalmik kullanımının güvenliği ile ilgili endişeleri artırmak ve yaygınlaştırmak
amacıyla aralarında anlaştıklarını tespit ederek taraflara idari para cezası verdiği
belirtilmiştir.
(148) Soruşturma konusuyla ilgili yapılan değerlendirmeye aşağıda yer verilmiştir:
I.4.1. İhlalin Varlığı
(149) SGK’nin yazılı açıklamasında, Avastin’in göz tedavilerinde ilk kez 2005 yılında
kullanıldığı, Ranibizumab’ın yaş tip YBMD için 2006, Aflibercept’in ise aynı hastalık için
2011 yılında FDA onayı aldığı ve 2014 yılında ruhsatlandırıldığı, dolayısıyla anti-
VEGF’ler arasında en eski kullanımın Bevacizumab’ın olduğu belirtilmiştir. Durumun
benzer olduğu Türkiye’de, Lucentis ilk kez 27.03.2008 tarihinde ruhsatlandırılırken,
22.12.2005 tarihinde ruhsatlandırılan Altuzan 2007 yılında EDİL’e göz tedavileri için
dahil edilmiştir. Bu tarihten önce de, Altuzan’ın yine göz tedavilerinde ve fakat
Bakanlığın onayı ile kullanılabildiği bilinmektedir. Dolayısıyla dünyada ve Türkiye'de
ilgili göz tedavilerinde ilk kullanılan anti-VEGF ajanı Bevacizumab olmuştur.45
(150) Bevacizumab'ın, Ranibizumab ve Aflibercept’ten etkinlik bakımından istatistiki olarak
anlamlı düzeyde farklılaşmadığını ve bunların yan etkiler bakımından da benzer
olduğunu gösteren çok sayıda çalışma bulunmaktadır.46 Dosya kapsamında, hastalık
tanılarına göre farklı tedavi rejimlerini karşılaştıran çok sayıda akademik çalışma
incelenmiştir. YBMD tanısında çeşitli tedavi rejimlerini karşılaştıran,
 CATT Çalışması47,
 IVAN Çalışması48,
 GEFAL Çalışması49,

45 David Hutton, Paula Anne Newman-Casey, Mrinalini Tavag, David Zacks, and Joshua Stein,
“Switching To Less Expensive Blindness Drug Could Save Medicare Part B $18 Billion Over A Ten-Year
Period”, 10.1377/hlthaff.2013.0832 HEALTH AFFAIRS 33, NO. 6 (2014): 931.
46 Örneğin bkz. 1) Berg K, Pedersen TR, Sandvik L, Bragadottir R, et al. (2016), “Comparison of
Ranibizumab and Bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration according to LUCAS
treat-and-extend protocol” Ophthalmology 2016 Feb; 123(2):e14-e16,
. Erişim Tarihi: 05.06.2020; 2) Kodjikian L, Souied EH,
Mimoun G, Mauget-Faysse M, Behar-Cohen F, Decullier E, et al. (2013), “Ranibizumab versus
Bevacizumab for Neovascular Age-related Macular Degeneration: Results from the GEFAL
Noninferiority Randomized Trial”Ophthalmology 120: 2300–2309 ; 3) Schauwvlieghe AME, Dijkman G,
Hooymans JM, Verbraak FD, Hoyng CB, et al. (2016), “Comparing the Effectiveness of Bevacizumab to
Ranibizumab in Patients with Exudative Age-Related Macular Degeneration”, The BRAMD Study. PLOS
ONE 11(5): e0153052, ,
Erişim Tarihi: 05.06.2020.
47 CATT Research Group. Ranibizumab and bevacizumab for treatment of neovascular age-related
macular degeneration: 2-year results. Ophthalmology 2012;119(7):1388-98.
48 The IVAN study investigators. Ranibizumab versus bevacizumab to treat neovascular age-related
macular degeneration. Ophthalmology 2012;119:1399-1411.
49 Kodjikian L, Souied EH, Mimoun G, Mauget-Faysse M, Behar-Cohen F, Decullier E, et al. Ranibizumab
versus Bevacizumab for Neovascular Age-related Macular Degeneration: Results from the GEFAL
Noninferiority Randomized Trial. Ophthalmology 2013;120:2300-2309.
21-04/52-21
56/113
 LUCAS Çalışması50
kapsamında Bevacizumab ve Ranibizumab ile tedavi rejimleri sonuçları benzerlik
göstermiştir.
(151) Ayrıca DMÖ tedavisinde anti-VEGF ajanları (Ranibizumab, Aflibercept, Bevacizumab)
karşılaştıran çalışmalardan biri olan DRCR.net’in randomize çok merkezli Protokol T
çalışmasında her üç ajan da benzer bulunmuştur.51 SCORE2 Çalışma Grubunun
santral retinal ven tıkanıklığı ve hemi-santral retinal ven tıkanıklığına bağlı sekonder
maküla ödemi olan hastalarda yaptığı çalışmalara göre ise, Bevacizumab grubu ve
Aflibercept grubu arasında anlamlı fark saptanmamış, yan etkiler arasında büyük fark
olmaksızın her iki ilaç ile benzer görsel sonuçlar elde edilmiştir.52 Khan M. ve
diğerlerinin yaptığı çalışmada retina ven tıkanıklığında Ranibizumab ve Bevacizumab
etkinliği karşılaştırılmış, iki grupta da enjeksiyon sayısı ve sonuç görme keskinliği
arasında fark bulunmamıştır.53
(152) Akademik çalışmalara paralel olarak, doktor uygulamaları ve kullanım oranları dikkate
alındığında, göz içine tedavilerde Bevacizumab'ın birçok ülkede oldukça yüksek
düzeylerde tercih edildiği, hatta birçok ülkede/kıtada kullanım açısından birinci sırada
bulunduğu anlaşılmaktadır. Bu konuya ilişkin tespitlerden bazıları aşağıdaki gibidir:
- 2020 yılı başlangıcı itibarıyla, ABD’de en popüler Anti-VEGF molekülü olan
Bevacizumab YBMD tanısında ilk sırada tercih edilmektedir (%70,2).54
- Hollanda’da göz içine enjeksiyonların %75-80’i söz konusu etkin madde ile
yapılırken, aynı oran Bulgaristan’da %90 ve Almanya’da %35 olmuştur.55
- ASRS PAT Araştırması’na göre, 2018 yılında, YBMD tanısında ABD’de ve Afrika’da
tercih edilen ilk etkin madde sırasıyla %70,2 ve %79,3 oranlarıyla Bevacizumab’dır
(Avastin). Asya’da ve Avrupa’da ise, %30,9 ile Bevacizumab ikinci sırada yer
almaktadır.56
- 2017 yılında yapılan araştırmaya göre ise, santral retinal ven tıkanıklığı tanısında
ABD ve Afrika’da yine Bevacizumab ilk sırada tercih edilirken (%68,6 ve %68,1),
Asya ve Avrupa’da bu değerler sırasıyla %41,4 ve %24,7 olmuştur. 57

50 Berg K, Pedersen TR, Sandvik L, Bragadottir R. Comparison ranibizumab and bevacizumab for
neovascular age-related macular degeneration according to LUCAS treat-and-extend protocol.
Ophthalmology 2015;122:146-152.
51 Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, et al. Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Diabetic
Macular Edema Two-Year Results from a Comparative Effectiveness Randomized Clinical Trial.
Ophthalmology. 2016;123(6):1351-1359.
52 Scott IU, VanVeldhuisen PC, IpMS, Blodi BA, Oden NL, Awh CC et al; SCORE2 vestigator Group.
Effect of bevacizumab vs aflibercept on visual acuity among patients with macular edema due to central
retinal vein occlusion: the SCORE2 randomized clinical trial. JAMA. 2017; 317(20): 2072-2087.
53 Khan M, Wai KM, Silva FQ, Srivastava S, Ehlers JP, Rachitskaya A, et al. Comparison of Ranibizumab
and Bevacizumab for Macular Edema Secondary to Retinal Vein Occlusions in Routine Clinical Practice.
Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2017;48(6):465-472.
54 Curtis LH, Hammill BG, Qualls LG, DiMartino LD, Wang F, Schulman KA et al. Treatment patterns for
neovascular age-related macular degeneration: analysis of 284 380 medicare beneficiaries. Am J
Ophthalmol 2012; 153: 1116–24.e1.).
55 Bro T, Derebecka M, Jørstad ØK, Grzybowski A. Off-label use of bevacizumab for wet age-related
macular degeneration in Europe. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019 Dec 30. doi: 10.1007/s00417-
019-04569-8.
56 ASRS Global Trends in Retina (2018),
in-retina-survey-highlights-website.pdf , Erişim Tarihi: 08.06.2020.
57 ASRS Global Trends in Retina (2017),
trends-in-retina-survey-results.pdf , Erişim Tarihi: 08.06.2020.
21-04/52-21
57/113
- 2017 yılında yapılan araştırmaya göre retinal ven dal tıkanıklığı tanısında tercih
edilen ilk etkin madde; ABD’de % 70,2, Afrika’da ve Ortadoğu’da %69,2, Asya’da
%39,7 ve Avrupa’da ise %26,7 oranıyla Bevacizumab olmuştur. 58
- 2016 yılında yapılan araştırmaya göre diyabetik maküla ödemi tanısında tercih
edilen ilk etkin madde ABD’de %62,2, Afrika’da ve Ortadoğu’da %74,8, Asya’da
%31,3 ve Avrupa’da ise %36,3 oranıyla Bevacizumab olmuştur. 59
(153) Bahse konu ilaçların kullanım oranlarına ilişkin tespitlerin yanı sıra, çeşitli ülkelerdeki
teşebbüs birliklerinin görüşleri ile kamu düzenlemeleri ve mahkeme kararları da dikkat
çekmektedir:
- Finlandiya Sağlıkta Seçimler Konseyi, Bevacizumab’ın YBMD'de vizyonu
iyileştirmek için etkili bir tedavi olduğunu ve Ranibizumab ve Aflibercept ile etkinlik
ve güvenlik açısından eşit olduğunu belirtmiştir.60
- Alman ve İsveç Oftalmoloji Dernekleri, Bevacizumab'ın etkinliğini onaylanmış ve
Ranibizumab ile benzer olduğunu belirtmiştir.61
- Norveç Oftalmoloji Derneği, Bevacizumab’ın yaş tip YBMD için birinci basamak
tedavi olarak düşünülmesini önermektedir.62
- İngiltere’de Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE) 23.01.2018’de
yayınladığı kılavuzda YBMD'nin tedavisi için anti-VEGF ajanların karşılaştırması
sonucunda Bevacizumab ile Ranibizumab ve Aflibercept arasında “…etkinlik ve
güvenlik açısından klinik olarak anlamlı bir fark olmadığı” sonucuna varmıştır.63
Ayrıca daha önce de ifade edildiği üzere. BAYER ve NOVARTİS’in; Kuzey
İngiltere’de 12 NHS Klinik Komisyon Grubu (CCGs)’nun AMD tedavisinde diğer
ilaçlar kadar etkili olması ve diğerlerine kıyasla uygun fiyatlı olması nedeniyle
Avastin’in reçete edilmesi yönünde aldıkları politika kararının yargısal denetimi
talebiyle Londra Yüksek Mahkemesinde açtıkları dava, Yargıç Whipple tarafından
CCGs’nin izlediği politikanın ilaçlar arasındaki fiyat farkına dayandığı ve ilaçlar birbiri
yerine kullanılabileceği için bunun makul olduğu gerekçesiyle reddedilmiştir.64

58 ASRS Global Trends in Retina (2017),
trends-in-retina-survey-results.pdf , Erişim Tarihi: 08.06.2020.
59 ASRS Global Trends in Retina (2016),

_2.pdf , Erişim Tarihi: 08.06.2020.
60 Council for Choices in Health Care in Finland (2015) The treatment of wet age-related macular
degeneration with bevacizumab injection in the eye belongs to the publicly funded service choices in
health care in Finland. , Erişim Tarihi: 08.06.2020.
61 German Ophthalmological Society & Retinological Society & Association of Ophthalmologists in
Germany (2007) Statement of the German Ophthalmological Society, the Retinological Society and the
Association of Ophthalmologists in Germany on current therapeutic options in neovascular age-related
macular degeneration
content/uploads/2009/08/DOG_Statement_AMDTherapy.pdf , Erişim Tarihi: 08.06.2020.
62 Norsk oftamologisk forening (2017) Nasjonal kvalitetshåndbok for oftalmologi.
, Erişim Tarihi: 08.06.2020.
63 The Royal College of Ofthalmologists (2018), “New NICE Age Related Macular Degeneration guidance
supports potential cost savings for the NHS”,
macular-degeneration-guidance-supports-potential-cost-savings-for-the-nhs/ , Erişim Tarihi:
08.06.2020.
64 In the High Court of Justice, Queen’s Bench Division Administrative Court, Neutral Citation Number:
[2018] EWHC 2465 (Admin), Case Nos: CO/5288/2017, CO/5357/2017, Londra,
, Erişim Tarihi: 08.06.2020.
21-04/52-21
58/113
- 2020 yılı başlangıcı itibarıyla, ABD ve İsrail’de tüm retinal vasküler hastalıklar ve
yaşa bağlı maküla dejenerasyonu tanısında üç doz Bevacizumab kullanımı
yapılmadan diğer ilaçlara geçiş yapılamamaktadır.
- Fransa’da Novartis AG ve Roche AG, endikasyon dışı önerilere dava açmış ve
enfeksiyon riskinin Bevacizumab için Ranibizumab’dan daha yüksek olduğunu iddia
etmiştir. Bununla birlikte, 2017 yılında Fransız İdari Yüksek Mahkemesi
Bevacizumab’ın oftalmik kullanımını destekleme kararını onamıştır.65 Ayrıca, 2015
yılında, Fransız Sağlık Ürünleri Güvenliği Ajansı, endikasyon dışı ilaç olarak
listeleyerek Bevacizumab'ın oftalmik kullanımını desteklemiş, bu tavsiye 2018'de üç
yıl için yenilenmiştir.66
- İtalya’da halihazırda Bevacizumab’ın endikasyon dışı olarak kullanımı ve geri
ödemesi yapılmaktadır. ABAD, uygulamanın iptali için açılan davada uygulamanın
devam edebileceğine karar vermiştir.67
(154) Olayların kronolojisi, akademik çalışmalar ve doktor uygulamaları ile çeşitli ülkelerdeki
teşebbüs birliklerinin görüşleri, kamu düzenlemeleri ve mahkeme kararları
Bevacizumab'ın göz içi tedavilerde kullanımını teşvik ederken, ROCHE'un bu alandaki
satış potansiyelini aktif bir şekilde değerlendirmemesi, bağımsızca hareket etmesi
beklenen bir teşebbüsün stratejik tercihleri ve ticari çıkarları bakımından anlaşılır
değildir. Zira Ranibizumab ile karşılaştırıldığında ciddi bir fiyat avantajı
bulunan Bevacizumab için, söz konusu gelir potansiyelinin ticari anlamda
değerlendirilmesine yönelik adımlar atılması beklenmeliyken, ROCHE aksi yönde
davranmakta, ürününün ilgili tedavilerde kullanımının uygun olmadığını savunmakta,
ruhsata bu endikasyonların eklenmesi talebinde bulunmamakta, yine bu tedaviler için
tek kullanımlık form geliştirmemektedir. NOVARTİS ise, doktorlar ve kamu otoriteleri
nezdinde, rakip ürün olan Avantis/Altuzan hakkında olumsuz tanıtım gerçekleştirmekte,
ayrıca idari ve yargı süreçlerinde itirazda bulunmaktadır.
(155) 2014 yılında İRK, ROCHE ve NOVARTİS’e ayrı ayrı 90 milyon Avro’yu aşkın idari para
cezası vermiştir. Bu kararın gerekçesi, anılan teşebbüslerin Avastin ve Lucentis’in farklı
olduklarına ilişkin gerçeği yansıtmayan bir farklılık algısı oluşturmaya çalışmaları olarak
gösterilmiştir. İRK’ye göre her iki ürün göz hastalıklarının tedavisinde benzer
etkinliktedir. İRK, teşebbüslerin; talebi Lucentis’e kaydıracak şekilde, Avastin’in
oftalmoloji alanında kullanımındaki güvenliğine ilişkin endişeleri artırmak üzere bilgi
yaymak suretiyle İtalyan sağlık sisteminde yalnızca 2012 yılında 45 milyon Avro maliyet
artışına sebep oldukları değerlendirmesinde bulunmuştur. Teşebbüslerin kararın iptali
istemiyle başvurdukları Bölge İdare Mahkemesinin davayı reddetmesi üzerine
teşebbüsler İtalyan Danıştayında temyize başvurmuş, akabinde dosya, AB rekabet
hukuku kapsamında incelenerek ön karar alınması için ABAD’a yönlendirilmiştir.
(156) ABAD, iki rakip ürünü pazarlayan teşebbüslerin Lucentis üzerindeki rekabetçi baskıyı
azaltmak üzere; bilimsel belirsizliğe yol açacak şekilde Avrupa İlaç Kurumuna, doktorlar
ve genel olarak kamuya Avastin’in endikasyon dışı kullanımının yan etkilerine ilişkin

65 Conseil d'État (2017)
N°392459.
TEXT000034081845&fastReqId=1568863364&fastPos=12
66 L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé Liste des spécialités faisant
l'objet d'une RTU.
RTU/Liste-des-specialites-faisant-actuellement-l-objet-d-une-RTU/(offset)/1 , Erişim Tarihi: 08.06.2020.
67 Kelly D., 2018. European Court Rules in Favor of Allowing Off-label Bevacizumab Use.
(
bevacizumab-use)
21-04/52-21
59/113
olarak yanlış bilgi yaymaya dayanan bir işbirliği halinde olmalarını amaç bakımından
(by object) rekabetin kısıtlanması olarak değerlendirmiştir. Ayrıca, ABAD, anılan
anlaşmanın ABİDA m. 101(3) kapsamında muafiyetten yararlanamayacağını, nitekim
bir ilaç hakkında yanlış bilgi yayılmasının zorunlu bir kısıtlama olmadığını belirtmiştir.68
Temyiz sürecinin sonunda, İtalyan Danıştayının da tarafların davasını 2019 yılının
Temmuz ayında reddettiği görülmektedir.
(157) Rakip teşebbüslerin ortak bir strateji izleyerek bir ürün hakkında yanlış bilgi
yaymalarının rekabet hukuku kapsamında ihlal olarak ele alındığı çeşitli otorite kararları
da mevcuttur.69 İRK’nin aldığı karar özelinde, teşebbüslerin rekabet karşıtı amaçlarını
gerçekleştirmek için, ilgili otoritelere yanlış bilgi yayarak ve hukuki düzenlemeleri kötüye
kullanarak fayda sağladıkları görülmektedir.
(158) İRK tarafından;
i) Roche İtalya ve Novartis İtalya’nın şubelerinde yönetim kurulu başkanları (CEOs)
arasında Avastin ve Lucentis arasındaki farklılıkların gerçeği yansıtmadığına
açıkça işaret eden e-posta yazışmaları,70
ii) Roche İtalya’da benzer kapsamdaki iç yazışmalar,71
iii) Novartis İtalya’da ise Novartis’in, çeşitli bilimsel sempozyumları ve uluslararası
akademik çalışmaları finanse etmek ve hasta gruplarıyla bu kapsamda iletişim
kurmak suretiyle Avastin’in oftalmik kullanımına bağlı risklere dikkat çekeceğine
ilişkin iç dökümanlar72
bulunmuştur. Novartis İtalya’nın iç dökümanlarına göre, bağımsız karşılaştırmalı
akademik çalışmalar, göz doktorlarının Avastin’i güvenle kullanmalarına sebebiyet
verebilecekken, akademik çalışmaların bu etkisi Novartis AG ve Roche AG’nin
çabalarıyla en aza indirilmiştir.73 En temelde, ana şirketler olan Roche AG ve Novartis
AG’nin İtalya şubelerine bildirdikleri ulusal önceliklerin, Roche İtalya ve Novartis İtalya
tarafından gerçekleştirilmeye çalışıldığı görülmektedir.74 Dolayısıyla Türkiye dahil bazı
ülkelerde, ROCHE ve NOVARTİS'in bu global stratejiyi yürütmekte olduğu
anlaşılmaktadır.
(159) Tarafların tanıtıldığı kısımda belirtildiği gibi, Novartis AG Roche AG hisselerinin kontrol
hakkı vermeyen bir kısmını elinde bulundurmaktadır. Dolayısıyla bağımsız teşebbüsler
konumunda olan ROCHE ve NOVARTİS arasında hissedarlık ilişkisi bulunmaktadır.
Diğer yandan, Bevacizumab ve Ranibizumab, Roche AG’nin %100 iştiraki olan
GENENTECH tarafından geliştirilmiştir. GENENTECH, ABD dışında, Bevacizumab
içeren Avastin (Altuzan)’in pazarlama ve satış hakkını ROCHE’a, Ranibizumab içeren

68 ABAD Basın Duyurusu, No: 06/18, Judgment in Case C-179/16 F. Hoffmann-La Roche Ltd and Others
v Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato,
. Erişim Tarihi:
05.06.2020.
69 İspanyol Rekabet Otoritesi, S/0256/10 Inspecciones Periódicas de Gas Kararı (2012); Fransız
Rekabet Otoritesi, n° 13-D-11 Sanofi-Aventis Kararı, 2013.
70 İtalyan Rekabet Otoritesinin 27.02.2014 tarih 24823 sayılı Roche/Novartis kararı, para. 193.
71 A.g.k. para. 106-108.
72 A.g.k. para. 196-199.
73 A.g.k. para. 116.
74 The Avastin Lucentis case: an illicit agreement between Roche and Novartis condemned by the Italian
Antitrust Authority. Available from:

t_between_Roche_and_Novartis_condemned_by_the_Italian_Antitrust_Authority . Erişim Tarihi:
05.06.2020.
21-04/52-21
60/113
Lucentis’in aynı haklarını ise NOVARTİS’e devretmiştir. GENENTECH ile NOVARTİS
arasında imzalanan lisans anlaşmasına göre, NOVARTİS, (…..) GENENTECH’e ve
dolaylı olarak ROCHE’a ödemektedir.
(160) Bu noktada, soruşturma tarafları arasındaki hukuki ve ticari ilişkilerin, yukarıda işaret
edilen ve Türkiye beşeri ilaç piyasasına da yansımış olan global stratejinin iktisadi
temellerini oluşturduğu söylenebilecektir. Zira ROCHE, kendi ürününün rakibi olan ve
üstelik çok daha yüksek fiyatlı olan Lucentis’in satışlarından ciddi düzeyde gelir elde
etmektedir. Bu durumun, ROCHE’un aynı tedavi alanlarında yaygın olarak tercih edilen
Altuzan’ın satış potansiyelini aktif olarak değerlendirmesi güdüsünü azaltacağı/belki de
yok edeceği açıktır. Üstelik Altuzan yerine çok daha yüksek fiyatlı ürün olan Lucentis
kullanımının yaygınlaşmasının, ilgili pazarda toplam satışları ve ilaç harcamalarını
artıracağı da ortadadır.
(161) Yukarıda dünya geneli için özetlenen olaya Türkiye seviyesinde bakıldığında,
soruşturma taraflarının İtalya’da incelenen olay örneğinde olduğu gibi davrandığı
anlaşılmıştır. Öncelikle ROCHE, Altuzan’ın göz içine tedaviler için ilk kez EDİL’e dahil
edildiği 2007 yılından bu yana, bu ürünün ilgili endikasyonlarda ruhsatlandırılması ve
aktif olarak pazarlanması yönünde herhangi bir teşebbüste bulunmamış, pasif durumda
kalmayı tercih etmiştir.
(162) ROCHE ayrıca 2011 yılında, bu ürünün KÜB ve KT’sine “Altuzan intravitreal kullanım
için uygun değildir.” ibaresinin eklenmesi için başvuruda bulunmuştur. Altuzan’ın KÜB
ve KT’sinin bu şekilde değiştirilmesi sonrasında, 2018 yılında TİTCK ilgili ibarenin
kaldırılması istemiş ve ROCHE uzun süre bu isteme direnmiştir. TİTCK’nin bu durumda
Altuzan’ın 100 mg ve 400 mg formlarının ruhsatlarının askıya alınabileceğini bildirmesi
üzerine, TİTCK’nin istemi 2019 yılında yerine getirilmiştir. Bu noktada çarpıcı olan,
ürünün orijinal referans belgesindeki ilgili ifadenin, “Altuzan intravitreal kullanım için
formüle edilmemiştir.” (“Avastin is not formulated for intravitreal use.”) şeklinde
olmasıdır. Nitekim 2018-2019 KÜB/KT cephesinde yürüyen idari süreçte, ROCHE’un
TİTCK’ye bildirdiği global deklarasyon mektubunda da tam olarak bu ifade
kullanılmıştır.
(163) Halbuki bir ilacın göz içine uygulamalar için uygun olmaması ile göz içine uygulanmak
üzere formüle edilmemiş olması aynı anlama gelmemektedir. Nitekim Altuzan
örneğinde olduğu gibi, bir ilacın göz içine uygulanmak üzere geliştirilmemesine karşın,
göz içi kullanıma uygun olması mümkündür. Orijinal referans belgeden bahse konu
farklı çevirinin aşağıda detaylı açıklanacağı üzere bilakis Avastin/Altuzan hakkında
yanlış bilgi yayma stratejisinin bir parçası olduğu değerlendirilmektedir. Nitekim
KÜB/KT’de bulunan bu ifade ve bunu desteklemek üzere yapılan diğer açıklamalar,
hem doktorlara yapılan olumsuz tanıtımlarda hem de idari ve yargı mercileri nezdindeki
itirazlara/davalara dayanak olarak kullanılmıştır.
(164) NOVARTİS’te yapılan yerinde incelemede bulunan iki belgeye göre, NOVARTİS aktif
bir şekilde doktorlara Altuzan’ın göz tedavilerinde kullanımının uygun olmadığı yönünde
bilgilendirme yapmaktadır. NOVARTİS’in olumsuz tanıtım faaliyetlerindeki esas
dayanak Altuzan’ın KÜB/KT’sinde bulunan bu yanıltıcı bilgidir. Bu noktada, bir ilaç
firmasının kendi ürününün tanıtımını yaparken, rakip ürünle ilgili yanıltıcı bilgi
kullanmasının ve bu şekilde rakip ürünün tercih edilmemesini sağlamaya çalışmasının,
tanıtım mevzuatı bakımından da tartışmalı olduğu belirtilmelidir. Nitekim Beşeri Tıbbi
Ürünlerin Tanıtım Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik’in 6. maddesinin altıncı fıkrası
“Tanıtım, ürün kullanımını gereksiz yönde teşvik edecek veya beklenmeyen riskli
durumlara neden olabilecek yanıltıcı, abartılı ya da doğruluğu kanıtlanmamış bilgiler
21-04/52-21
61/113
vermek suretiyle veya ilgi çekici ve ürünün kendisi ile doğrudan ilgisi olmayan
görüntüler kullanılarak yapılamaz.” şeklindedir. Buna göre, doktorlara Altuzan hakkında
akademik çalışmalara ve dünya uygulamalarına uygun olmayan yanıltıcı bilgiler
sunularak Lucentis kullanımının gereksiz yere teşvik edilmesinin ilgili mevzuata da
uygun olmadığı anlaşılmaktadır.
(165) Bu noktada, SGK’nin yazılı açıklamasındaki bir bilginin altını çizmekte fayda
bulunmaktadır. Altuzan hakkında yapılan olumsuz tanıtımda, bu ilacın göz içine
tedavilerde kullanımının istenmeyen sonuçlara (endoftalmi) yol açtığı savı öne
çıkmaktadır. Oysa SGK’nin gönderdiği yanıtta, Bevacizumab uygulanan 15.000 hasta
bakımından iddia edildiği gibi olumsuz etkilerin oluştuğuna dair herhangi bir tespitin
bulunmadığı belirtilmiştir.
(166) Şikayetçi tarafından gönderilen, Van 1. İdare Mahkemesinin 2017/2179 E. ve 2020/335
K. sayılı kararı soruşturma konusu bakımından dikkat çekicidir (Belge-90). Van
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Göz Hastalıkları Kliniğinde Ranibizumab intravitreal
enjeksiyonu sonrasında endoftalmi gelişen (…..), üniversite rektörlüğüne karşı tazminat
talepli dava açmıştır. Diyabetik retinopoti ve makula dejenerasyonu tanılarıyla takip
edilen (…..)’a enjeksiyon gerçekleştirilen 21.12.2016 tarihinde uygulama yapılan diğer
hastalarda da endoftalmi gözlenmiştir. Mahkeme 13.03.2020 tarihli kararı ile davacıya
tazminat ödenmesine hükmetmiştir.
(167) Söz konusu mahkeme kararına konu olay, göz içine anti-VEGF ajanlarının
uygulanmasının her zaman belirli düzeylerde risk içerdiğini ve bunun yalnızca Altuzan
için geçerli olmadığını, örneğin Ranibizumab kullanımında da olumsuz sonuçlar ortaya
çıkabildiğini göstermektedir. Ne var ki, soruşturma tarafları, ilgili teşebbüsler ve
dernekler tarafından, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesindeki endoftalmi vakasına
sıklıkla gönderme yapılmışken, Van’da Ranibizumab enjeksiyonu sonrasında gelişen
ve kalıcı görme kaybıyla sonuçlanan vakadan hiç söz edilmemesinin doktorlara, kamu
kurumlarına ve kamuoyuna yanıltıcı bilgi yayma stratejisinin bir uzantısı olduğu
değerlendirilmektedir.
(168) Yine Lucentis’in TİTCK tarafından güvenliği onaylanmış ruhsatlı bir ürün olduğu
unutulmadan, bu ürünün KÜB’üne gönderme yapılacaktır. Buna göre, “LUCENTİS ile
olanları da içeren intravitreal enjeksiyonlar endoftalmi, göz içi inflamasyonu, yırtıklı
retina dekolmanı, retina yırtılması ve iyatrojenik travmatik katarakt ile ilişkili olmuştur.”
Yine KÜB’de, Lucentis uygulamasında göz içi basıncının yükselmesinin çok yaygın
olarak görüldüğü belirtilmiştir. Bu durumun diğer anti-VEGF ajanları için de geçerli
olduğu bilinmektedir. Dolayısıyla anti-VEGF’ler arasında etkinlik ve yan etki profili
bakımından anlamlı farklılıklar bulunmadığını gösteren çok sayıda çalışmaya, ülke
uygulamalarına ve bu uygulamaları destekleyen/hukuka uygun bulan otorite ve
mahkeme kararlarına karşın, sistematik bir şekilde belirli olayların ve tüm anti-VEGF’ler
için geçerli olan tespitlerin öne çıkarıldığı, bunların yalnızca Altuzan’a atfedildiği ve
doktorlar, kamu kurumları ve kamuoyunun algısının olumsuz yönde etkilendiği
anlaşılmaktadır.
(169) NOVARTİS’in konuyla ilgili stratejisi, SGK ve TİTCK’ye yaptığı itirazlarda ve 28.12.2018
tarihli SUT değişikliğine karşı açtığı davalarda da kendisini göstermektedir. Yine
NOVARTİS’in savlarının temel dayanak noktalarından biri, Altuzan’ın intravitreal
kullanım için uygun olmadığı yönündeki, orijinal referans belgedeki ifadeden ayrılan bu
yanıltıcı bilgi olmuştur. ROCHE ise, SUT değişikliğine karşı ilgili kamu kurumlarına itiraz
etmemiş ve yargı yoluna gitmemiştir. Dolayısıyla resmi itirazlar cephesinde ROCHE,
NOVARTİS’e nazaran daha pasif konumda kalmıştır. Ancak ROCHE’un üyesi olduğu
21-04/52-21
62/113
ve yönetim kurulunda bir üye ile temsil edildiği, dolayısıyla ROCHE’un da iradesini
temsil eden ve çıkarlarını koruması beklenen AİFD, SUT değişikliğine karşı itiraz/dava
yoluna gitmiştir. Dolayısıyla idari ve yargı süreçleri nezdinde yapılan başvurulara,
soruşturma taraflarının ikisinin de iradesinin yansıdığı anlaşılmaktadır.
(170) Bu noktada, NOVARTİS’in de aynı şekilde AİFD üyesi olduğu ve bu derneğin
yönetiminde bir temsilcisinin bulunduğu belirtilmelidir. AİFD’den edinilen bilgilere göre,
SUT değişikliğine yapılan itirazlardan önce dernek bünyesi/organizasyonu dahilinde
toplantılar ve yazışmalar yapılmış olup bu etkinliklere ROCHE ve NOVARTİS de
katılmıştır. AİFD’nin süreçle ilgili bilgilendirmeleri ROCHE ve NOVARTİS yöneticilerine
de iletilmiştir. Bu çerçevede, itiraz/dava sürecinde, soruşturma taraflarının, yalnızca
AİFD tarafından temsil edilmediği, aynı zamanda AİFD bünyesinde veya aracılığıyla
gerçekleştirilen etkinliklerde bir araya geldiği de anlaşılmaktadır.
(171) Yukarıda yer verilen tespitlere göre, soruşturma konusu olayda, ruhsatlandırma
cephesinde ROCHE, doktorlara olumsuz tanıtımlarda ise NOVARTİS aktif olmuştur.
SGK ve TİTCK’ye doğrudan itirazda bulunan, SUT değişikliğine karşı dava açan
soruşturma tarafı NOVARTİS olmakla birlikte, AİFD’nin girişimlerinde ROCHE’un da
iradesi temsil edilmiştir. Dahası AİFD nezdinde soruşturma tarafları birçok toplantıya
ve yazışmaya birlikte katılmış/dahil edilmiştir. Bu tespitler karşısında, soruşturma
konusu olayda ROCHE ve NOVARTİS’in paralel hareket ettiği ortadadır.
(172) Hemen yukarıdaki değerlendirmenin ardından iki çarpıcı tespitte bulunulmuştur.
Öncelikle TİTCK’nin Altuzan’ın KÜB/KT’sinin değiştirilmesi istemiyle başlayan süreçte,
ROCHE’un ana teşebbüsünün sürece aktif olarak dahil olduğu ve ROCHE’u TİTCK’nin
istemine karşı direnmesi için yönlendirdiği anlaşılmaktadır. Buna göre, İRK ve ABAD
incelemelerinde belirlenen global stratejinin Türkiye için de geçerli olduğu
değerlendirilmektedir.
(173) Öte yandan, ROCHE’da yapılan yerinde incelemede, Lucentis’in pazarlama stratejisiyle
ilgili ticari sır niteliğinde bilgiler içeren bir belgenin (Belge-8) bulunmuş olması da dikkat
çekicidir. “Lucentis Değer Önerisi Kampanya Planı (Lucentis Value Proposition
Campaign Plan)” isimli Excel dosyasında; Lucentis’in pazarlama politikası, nasıl bir
marka algısı yaratacağı, 2019 yılının Nisan ayında başlatacağı değer önerisi
kampanyasının kapsamı, kampanyanın başarı metriklerinin neler olduğu, kampanyada
kimlerin hangi sıfatla görevli oldukları, bu kişilerin iletişim bilgileri, pazarlama
faaliyetlerinde hedef kitlelere hangi kanallar aracılığıyla ulaşılacağı, 2019 yılının hangi
dönemlerinde hangi aksiyonların alınacağı, markanın amaçları ile tüketicilere ve
doktorlara vereceği mesajlar yer almaktadır. NOVARTİS tarafından satılan Lucentis’e
ait bir kampanyaya ilişkin ticari sır niteliği taşıyabilecek detayları içeren bu Excel
dosyasının ROCHE’da gerçekleştirilen yerinde incelemede elde edilmiş olması,
ROCHE ve NOVARTİS arasında Lucentis’in satışlarının artırılmasına ilişkin bir
anlaşmanın var olabileceği ihtimalini güçlendirmekte, hatta ROCHE’un Türkiye’de
pazarladığı Altuzan’ın göz hastalıkları tedavisinde kullanımını engellemeye çalışırken
bir yandan da Lucentis’in pazarlama kampanyasına destek veriyor olabileceği
şüphesini uyandırmaktadır.
(174) Soruşturma konusu ürünlerden biriyle ilgili böyle bir belgenin rakip ürünün
tedarikçisinde bulunması, tarafların soruşturma konusunda iletişim halinde olduğunu
açıkça göstermektedir. Zira ROCHE’un bu nitelikte bir belgeyi ve bunun içerdiği bilgileri,
-NOVARTİS’le doğrudan temas etmeden- bilinen ve kamuya açık kanallardan temin
edemeyeceği açıktır. Bunun yanında, AİFD’nin bünyesinde/aracılığıyla gerçekleştirilen
etkinliklerde, ROCHE ve NOVARTİS’in soruşturma konusu olayla ilgili olarak bir araya
21-04/52-21
63/113
geldiği de tespit edilmiştir. Bu duruma, rekabet hukuku karşısında makul bir açıklama
getirilmesi mümkün değildir.
(175) Sonuç itibarıyla, NOVARTIS ve ROCHE’un uyumlu davranarak; göz içine uygulanan
tedavilerde talebi Lucentis’e kaydıracak şekilde, Altuzan kullanımını idari süreçleri veya
yargı süreçlerini Altuzan’ın endoftalmi riski ve yan etkilerini öne çıkararak yanıltıcı
bilgilerle yönlendirmek suretiyle caydırmaları, anılan teşebbüslerin Altuzan ve
Lucentis’in farklı olduklarına ilişkin gerçeği yansıtmayan bir farklılık algısı oluşturmaya
çalışmaları ve bu kapsamda doktorlara Altuzan hakkında olumsuz tanıtım yapmalarının
4054 sayılı Kanun’un 4. maddesini ihlal ettiği değerlendirilmektedir.
I.4.2. 4054 sayılı Kanun’un 5. Maddesi Kapsamında Değerlendirme
(176) Yatay işbirliği niteliğinde olan teşebbüsler arası anlaşmalar, teşebbüs birliği kararları ve
uyumlu eylemlerin, 4054 sayılı Kanun’un 4. maddesi ve 5. maddesi çerçevesinde
değerlendirilmesinde dikkate alınacak ilkeleri belirleyen Yatay İşbirliği Anlaşmaları
Kılavuzu’na (Yatay Kılavuz) göre, mevcut ya da potansiyel rakipler arasında yapılan bir
anlaşma söz konusu ise, işbirliği “yatay” bir niteliğe sahiptir. Türkiye pazarında
NOVARTİS tarafından satışı gerçekleştirilen Lucentis ile ROCHE tarafından satışı
gerçekleştirilen Altuzan’ın göz içine uygulanan anti-VEGF moleküller pazarında,
akademik çalışmalar, göz doktorları ile ilgili kamu kurum ve kuruluşlarının görüşleri ve
dünya uygulamaları doğrultusunda birbirlerine ikame oldukları değerlendirildiğinden,
anılan teşebbüslerin ilgili ürün pazarında mevcut rakipler konumunda oldukları ve bu
nedenle aralarındaki işbirliği anlaşmasının yatay nitelik taşıdığı anlaşılmaktadır.
(177) Yatay Kılavuz’a göre, Kanun’un 4. ve 5. maddeleri çerçevesinde yapılan değerlendirme
iki aşamadan oluşmaktadır. İlk aşama, teşebbüsler arası anlaşmanın 4. madde
kapsamında, rekabeti bozucu bir amacının veya rekabeti kısıtlamaya dönük fiili ya da
potansiyel bir etkisinin bulunup bulunmadığının değerlendirilmesidir. Anlaşmanın 4.
madde kapsamında rekabeti kısıtlayıcı olduğunun tespit edilmesi halinde ikinci
aşamaya geçilmekte ve bu aşamada anlaşma sonucunda ortaya çıkacak rekabetçi
faydalar ve rekabeti kısıtlayıcı etkiler dikkate alınarak 5. madde çerçevesinde muafiyet
değerlendirilmesi yapılmaktadır.
(178) ROCHE ve NOVARTİS’in aralarındaki yatay işbirliği anlaşmasının 4. madde
kapsamında olduğu ve rekabeti bozucu amacının ve etkisinin olduğuna ilişkin
değerlendirmelere yukarıda yer verilmiştir. Muafiyetin Genel Esaslarına İlişkin
Kılavuz’da (Muafiyet Kılavuzu) da belirtildiği üzere, gerek hukuken gerek iktisadi olarak
doğası gereği rekabeti aşırı ölçüde sınırlandıran ve rekabet üzerindeki olumsuz
etkilerini bertaraf edecek nitelikte ekonomik faydalar yaratmaları pek de mümkün
görünmeyen anlaşmalar muafiyet koşullarını da sağlayamamış olacaktır. Rakipler
arasında yapılan fiyat tespiti, bölge ve müşteri paylaşımı gibi sınırlamalar bu
kısıtlamalardandır. ROCHE ve NOVARTİS arasındaki anlaşmanın göz içine uygulanan
anti-VEGF moleküller pazarında Lucentis’i öne çıkaracak şekilde ortak hareket
etmelerinin, taraflar arasındaki rekabeti aşırı ölçüde sınırlandırdığı
değerlendirilmektedir.
(179) Kaldı ki, 4054 sayılı Kanun’un 4. maddesi kapsamında olan bir anlaşma, ancak ve
ancak aynı Kanun’un 5. maddesindeki koşulların tümünün sağlanması halinde 4.
maddenin uygulanmasından muaf tutulabilmektedir. Kanun’un 5. maddesinin birinci
fıkrasında muafiyet koşulları şu şekilde sayılmıştır:
“(a) Malların üretim veya dağıtımı ile hizmetlerin sunulmasında yeni gelişme ve
iyileşmelerin ya da ekonomik veya teknik gelişmenin sağlanması,
21-04/52-21
64/113
(b) Tüketicinin bundan yarar sağlaması,
(c) İlgili piyasanın önemli bir bölümünde rekabetin ortadan kalkmaması,
(d) Rekabetin (a) ve (b) bentlerindeki amaçların elde edilmesi için zorunlu olandan
daha fazla sınırlanmaması.”
(180) İlaç sektöründe ilacı kullanan hasta, ilacı reçete edenin doktor, ilaç için ödeme yapanın
çoğunlukla devlet olduğu ve 28.12.2018 tarihli SUT değişikliğine kadar ilk basamak
tedavide Altuzan’ın zorunlu olarak kullanılması gerekmediğinden, iktisadi anlamda
fiyata duyarsız olan doktorların daha uygun fiyatlı olan Altuzan’ı kullanmalarının
tarafların ortak çabası ile caydırıldığı ve bu suretle sağlık sisteminin önemli bir maliyet
artışına katlanmak durumunda kaldığı göz önünde bulundurulduğunda; anılan
teşebbüslerin eylemleri neticesinde, göz içine uygulanan anti-VEGF moleküller
pazarında 4054 sayılı Kanun’un 5. maddesinin (a) bendi kapsamında herhangi bir
gelişme ya da iyileşmeden söz edilemezken, bilakis aynı maddenin (b) bendi
kapsamında talep tarafında genel tabiriyle “tüketiciler” nezdinde telafisi mümkün
olmayan zararların doğduğu görülmektedir. Sayılan nedenlerle, ROCHE ve
NOVARTİS’in 4054 sayılı Kanun’un 5. maddesi kapsamında muafiyetten
yararlanamayacakları değerlendirilmektedir.
I.4.3. Savunmaların Değerlendirilmesi
I.4.3.1. ROCHE’un Savunması ve Değerlendirme
I.4.3.1.1. Usule İlişkin Savunmalar
(181) Soruşturma bildiriminde yerinde inceleme esnasında elde edilen belge ve
bilgilerden (i) ROCHE’un, portföyündeki Altuzan isimli ürünün oftalmik amaçlarla
kullanım alanlarını daraltmaya yönelik davranışlar sergilediği ve (ii) ROCHE ve
NOVARTİS’in, AMD tedavisinde oftalmolojistlerin Altuzan kullanımını
caydırmaya yönelik girişimlerde bulunduğu hususlarının tespit edildiğinin ifade
edildiği, ancak hangi belgeler veya bilgiler ile bu tespitlerde bulunduğunun
açıklanmadığı, bu durumun, ROCHE’un savunma hakkını ihlal ettiği ifade edilerek
bahsi geçen tespitlere mesnet oluşturan bilgi ve belgelerin birer kopyası talep
edilmiştir.
(182) Soruşturma Raporu’ndaki tespitlere dayanak kabul edilen bilgi ve belgeler rapora ek
olarak taraflara iletilmiştir.
I.4.3.1.2. Esasa İlişkin Savunmalar
(183) Genel Savunmalar
- GENENTECH’in, Bevacizumab etkin maddesinin keşfedilmesini ve
geliştirilmesini sağlayan Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü (VEGF)
araştırma programı kapsamında, bu molekülün göz hastalıkları (ocular
diseases) tedavisinde kullanılmasının bazı sorunlara yol açtığını tespit ettiği,
bu durumun onkoloji alanında Bevacizumab'a ilişkin geliştirme faaliyetlerine
paralel olarak, oftalmoloji alanı için özel olarak geliştirilen, spesifik bir anti-
VEGF olan Ranibizumab’ın ortaya çıkmasını sağladığı,
- Ranibizumab'ı geliştirmek için iki milyar ABD Doları değerinde yatırım
yapıldığı, Bevacizumab’ın oftalmolojik kullanım için uygun olması halinde
GENENTECH’in Ranibizumab’ı geliştirmek için çalışma yapmayacağı, iki
ürünün tamamen farklı iki molekülle sonuçlanan ve paralel olarak yürütülen
farklı araştırma ve geliştirme süreçleri ile üretildiği, söz konusu aşamaların
21-04/52-21
65/113
Lucentis’in herhangi bir şekilde Avastin’in bir klonu veya cüz-ü olmadığını
açıkça gösterdiği, Avastin’in geliştirme ve lisanslama işlemlerinin Lucentis'ten
yıllar önce tamamlandığı, iki ürün arasında ilk ruhsat alanın Avastin olduğu,
- Avastin’in ruhsatında yer alan onaylı endikasyonların onkoloji alanı ile sınırlı
olduğu, herhangi bir oftalmik endikasyon içermediği, Avastin’in pazara girişi
ertesinde onkoloji tedavisi gören ve aynı zamanda YBMD rahatsızlığı olan
hastaların Avastin kullanımı sonucu her iki rahatsızlığın da iyileşme
göstermesi ve YBMD tedavisinde kullanılan ruhsatlı bir ilaç bulunmaması
üzerine Avastin'in oftalmik alanda yaygın endikasyon dışı kullanıldığı,
Avastin’in bu tür endikasyon dışı kullanımının Lucentis’in ruhsatlandırılması
sonrası önemli regülasyon tartışmalarına yol açtığı
savunmaları yapılmıştır.
(184) Avastin ve Lucentis’in birbirlerinden farklılıkları bulunmakla birlikte (molekül, molekül
ağırlığı gibi) söz konusu farklılıkların bahse konu ilaçların aynı ilgili ürün pazarında
bulunmasına engel teşkil etmediği değerlendirilmektedir. İlgili ürün pazarı tespit
edilirken ise etkin maddelerin göz hastalıkları tedavisi bakımından birbirleri ile eşdeğer
olup olmadıklarına ilişkin bilimsel çalışmalar ve otorite kararları incelenmiş ve talep
yönlü ikame ilişkisini belirleyebilmek bakımından göz doktorlarından edinilen bilgiler
değerlendirilmiştir. Sonuç olarak; Avastin ile Lucentis’in birbirine ikame olarak
kullanılabileceği yönünde bir kanaate varılmıştır. Bevacizumab'ın, Ranibizumab ve
Aflibercept’ten etkinlik bakımından istatistiki olarak anlamlı düzeyde farklılaşmadığını
ve bunların yan etkiler bakımından da benzer olduğunu gösteren çok sayıda bilimsel
çalışma bulunmaktadır. Konuya ilişkin ayrıntılı açıklamalara “İlgili Ürün Pazarı”
bölümünde yer verilmiştir.
- Avrupa Komisyonu veya Avrupa Birliği’nde (AB) yer alan Almanya, İngiltere,
Belçika, Hollanda, İsveç ve İspanya gibi köklü rekabet politikalarına sahip
ülkeleri de içeren 26 AB ülkesi rekabet otoritelerinin Roche Grubu ve/veya ilgili
ülkelerde faaliyet gösteren ilgili Roche iştiraki veya Novartis Grubu ve/veya
ilgili ülkedeki faaliyet gösteren Novartis iştiraki hakkında benzer iddialarda
bulunmadığı,
- AB üyesi ülkelerin çok büyük çoğunluğunun 2014’den bu yana İtalya ve
Fransa’daki iddialara benzer iddialar ile kendi ülkelerinde herhangi bir
soruşturma başlatmamış olmalarının ve Avrupa Komisyonunun, İtalya ve
Fransa’daki süreçlerin medyada yer alması ertesinde bilgi isteme yazısı
göndermiş olmasına karşın herhangi bir resmi soruşturma başlatmamasının,
İtalya ve Fransa’da ortaya konulan iddiaların tamamen yerel/ilgili ülkelere has
sebeplere dayandığını gösterdiği,
- İRK soruşturmasının İtalya’da cari pazar koşullarına ve Roche AG ile Novartis
AG’nin İtalya’daki iştiraklerinin davranışlarına özgü olmasının, İRK’nın Avastin
ve Lucentis arasındaki rekabete ilişkin İtalya’ya özgü bir dizi sorunu birlikte
yürütmek için söz konusu iştiraklerin koordinasyon içinde olduğu iddiası ile
açıkça ortaya koyulduğu,
- İRK’nın İtalya’nın bu kendine has durumuna ilişkin kararının birçok
bölümünde, özellikle de Avastin’in özel kliniklerce son derece yaygın
kullanımına atfen İtalya’nın AB içerisinde özel bir hal sergilediği
değerlendirmesinde bulunduğu, bu nedenle İRK kararının emsal olup
olmayacağının değerlendirilmesi gerektiği, İRK tarafından ilgili kararın
21-04/52-21
66/113
alınmasına yol açan eylem ve işlemlerin ülkemizde gerçekleşmemiş olması
sebebiyle İtalya’da ortaya konulan iddiaların bir benzerinin ROCHE aleyhine
Türkiye’de ileri sürülmesinin mümkün olmadığı
savunmaları yapılmıştır.
(185) Başka ülkelerde Roche AG ve Novartis AG hakkında benzer iddialarda bulunulmaması
Rekabet Kurumunun Türkiye için geçerli bir iddiayı incelemesine herhangi bir engel
teşkil etmemektedir. Nitekim Rekabet Kurumu değerlendirmelerini Türkiye pazarı için
geçerli olacak şekilde yapmaktadır.
(186) İRK kararı ise Türkiye dahil bazı ülkelerde, soruşturma konusu teşebbüslerin aynı
global stratejiyi yürütmekte olduğu tespitinde dikkate alınmıştır. İhlalin mevcudiyeti tek
başına bu karar esas alınarak tespit edilmemiştir. Söz konusu karar ayrıca, Türkiye’de
yürütülen soruşturmaya benzer konuda verilmiş bir otorite kararı olması sebebiyle diğer
ülke otoritelerinin (Birleşik Krallık, Fransa, İspanya) verdiği kararlarla birlikte ilgili ürün
pazarı bölümünde özetle yer almaktadır. Ancak ilgili ürün pazarının tespiti de sadece
İRK otoritesi kararına dayandırılmamıştır. Dosya kapsamında yapılan değerlendirmeler
ROCHE ve NOVARTİS'in, uyumlu davranarak göz içine tedavilerde rakip ürünlerden
Lucentis kullanımını teşvik etmesini ve Altuzan tercihini caydırması, bunun için de
idari/yargı süreçlerini yanıltıcı bilgilerle yönlendirmesi/yönlendirmeye çalışması ve
doktorlara Altuzan hakkında olumsuz tanıtım yapması üzerine yapılmış, soruşturma
taraflarının Türkiye’de de İtalya’da incelenen olay örneğine uygun davrandığı sonucuna
ulaşılmıştır. Konuya ilişkin ayrıntılı bilgiye değerlendirme bölümünde yer verilmiştir.
İtalya Soruşturması ile Türkiye Soruşturması Arasında Farklılık Bulunduğuna
İlişkin Savunmalar
- İRK’nin iddialarının özellikle Novartis Grubu içerisindeki bir iletişime ve Roche
İtalya ve Novartis İtalya çalışanları arasında yapılan bazı e-posta yazışmalarına
dayandığı,
- İRK tarafından rekabeti sınırlayıcı işbirliği stratejisinin Avastin ve Lucentis’in
oftalmik alanda denk ürün statüsünde olduğu sonucuna varan bağımsız
bilimsel çalışmaları minimize etme ve Avastin’in intravitreal kullanımının
güvenliğine ilişkin kamuoyunda endişe yaratacak nitelikte haberler üretmek ve
yayma davranışları vasıtasıyla fiilen hayata geçirildiğinin öne sürüldüğü,
- Türkiye’de Altuzan’ın endikasyon dışı kullanımının diğer ülkelere nazaran
emsali olmadığı, EDİL Kılavuzlarının genel esasları altında özel olarak “Onaylı
endikasyon ve standart doz dâhilinde ilaçla tedavisi mümkün olan hastalıklar
için endikasyon dışı ilaç kullanımına izin verilmeyecektir. Ancak belirgin olarak
farmakoekonomik avantaj tanıyan tedavi seçeneklerinde hasta ve hekimin
talebi değerlendirilir.” hükmüne yer verilmiş olmasına karşın Altuzan’ın
kullanımına kesintisiz bir surette izin verildiği,
- EDİL Kılavuzları ve eklerinde yer alan EDİL göz ile ilişkili hastalıklara ilişkin
olarak 2007 yılından bu yana Altuzan kullanımını, Lucentis gibi bu alanda
ruhsatlı endikasyonu bulunan başka ilaçlar olmasına rağmen, farmaekonomik
avantaj tanıyan tedavi seçeneği olarak sınıflandırdığı ve ürünün kullanımına
izin verdiği,
- ROCHE’un, bugüne kadar Altuzan’ın EDİL’e dahil edilmesi veya bu listede yer
alması veya ilişkili olduğu endikasyonların kapsamı hakkında TİTCK ile
herhangi bir temasının olmadığı, zira eldeki bilgi ve belgelerin bu yöndeki bir
21-04/52-21
67/113
temasın varlığını göstermediği, ROCHE’un bu hususta NOVARTİS ile de hiçbir
temasının olmadığı,
- ROCHE’un, EDİL ve EDİL Kılavuzlarına karşı herhangi bir yasal yola da
başvurmadığı, bu hususların İtalya Soruşturması ile Türkiye koşullarını keskin
bir şekilde ayırdığı,
- Altuzan’ın Türkiye’de endikasyon dışı kullanımının tarihsel gelişiminin ve
ROCHE’un bu süreçteki yaklaşımının (i) ROCHE’un tek başına veya NOVARTİS
ile işbirliği içinde Altuzan’ın endikasyon dışı kullanımını sınırlandırma veya
sona erdirme yönünde herhangi bir girişiminin olmadığı, (ii) Türkiye’de
Altuzan’ın endikasyon dışı kullanımı bakımından hem düzenleyici yapı hem de
firma davranışları yönünden soruşturma konusu iddialara mesnet İtalya’daki
durumdan oldukça farklı olduğu
savunmaları yapılmıştır.
(187) Yukarıda ilgili savunmaya verilen cevapta da belirtildiği üzere dosya konusu
soruşturmada İtalya örneği tek dayanak olarak kabul edilmemiştir. Dosya kapsamında
yapılan değerlendirmeler ROCHE ve NOVARTİS'in, uyumlu davranarak göz içine
tedavilerde rakip ürünlerden Lucentis kullanımını teşvik etmesini ve Altuzan tercihini
caydırması, bunun için de idari/yargı süreçlerini yanıltıcı bilgilerle
yönlendirmesi/yönlendirmeye çalışması ve doktorlara Altuzan hakkında olumsuz
tanıtım yapması üzerine yapılmış, soruşturma taraflarının Türkiye’de de İtalya’da
incelenen olay örneğine uygun davrandığı sonucuna ulaşılmıştır. Konuya ilişkin ayrıntılı
bilgiye değerlendirme bölümünde yer verilmiştir.
(188) Yapılan değerlendirmelerde ROCHE’un, SUT değişikliğine karşı ilgili kamu kurumlarına
itiraz etmediği ve yargı yoluna gitmediği açıkça ifade edilmiş, resmi itirazlar cephesinde
ROCHE’un, NOVARTİS’e nazaran göreceli olarak daha pasif konumda kaldığı tespit
edilmiştir. Ancak ROCHE’un üyesi olduğu ve yönetim kurulunda bir üye ile temsil
edildiği, dolayısıyla ROCHE’un da iradesini temsil eden ve çıkarlarını koruması
beklenen AİFD, SUT değişikliğine karşı itiraz/dava yoluna gitmiştir. Dolayısıyla idare ve
yargı nezdinde yapılan başvurulara, soruşturma taraflarının ikisinin de iradesinin
yansıdığı anlaşılmaktadır. AİFD’den edinilen bilgilere göre, SUT değişikliğine yapılan
itirazlardan önce dernek bünyesi/organizasyonu dahilinde toplantılar ve yazışmalar
yapılmış olup bu etkinliklere ROCHE ve NOVARTİS de katılmıştır. AİFD’nin süreçle
ilgili bilgilendirmeleri ROCHE ve NOVARTİS yöneticilerine de iletilmiştir. Bu çerçevede,
itiraz/dava sürecinde soruşturma tarafları, yalnızca AİFD tarafından temsil edilmemiş,
aynı zamanda AİFD bünyesinde veya aracılığıyla gerçekleştirilen etkinliklerde de bir
araya gelmiştir. Bu kapsamda soruşturma konusu olayda, ruhsatlandırma cephesinde
ROCHE, doktorlara tanıtımlarda ise NOVARTİS aktif olmuştur. SGK ve TİTCK’ya
doğrudan itirazda bulunan, SUT değişikliğine karşı dava açan soruşturma tarafı
NOVARTİS olmakla birlikte, AİFD’nin girişimlerinde ROCHE’un da iradesi temsil
edilmiştir. Dahası AİFD nezdinde soruşturma tarafları birçok toplantıya ve yazışmaya
birlikte katılmış/dahil edilmiştir. Bu tespitler karşısında, soruşturma konusu olayda
ROCHE ve NOVARTİS’in birbirinden bağımsız hareket ettiğini söylemek mümkün
değildir.
(189) Yine Roche’da yapılan yerinde incelemede, Lucentis’in pazarlama stratejisiyle ilgili
ticari sır niteliğinde bilgiler içeren bir belgenin bulunmuş olması da tarafların inceleme
konusunda iletişim halinde olduğunu açıkça göstermektedir.
Soruşturma Bildiriminde Yer Alan İddialara Yönelik Savunmalar
21-04/52-21
68/113
- ROCHE’un oftalmoloji alanında bir faaliyeti ve bu alanda herhangi bir insan
kaynağı veya bütçesinin bulunmadığı, ROCHE’un hastalara karşı maruz
kalabileceği hukuki sorumluluklarını önemli ölçüde artıracak değişiklikler ve
2018’in sonunda SUT’taki değişiklikler dışında tarihsel olarak Altuzan/Lucentis
ile ilgili herhangi bir tartışmada aktif bir yaklaşım sergilemediği, düzenleyici
kurumlar nezdinde yaşanan gelişmeleri sadece TİTCK’ye iletmekle sınırlı bir
vazife gördüğü,
- ROCHE’un en tepe kadro yöneticilerinin gerek endikasyon dışı kullanım gerek
bu husus ile ilişkili hukuki mülahazalara taraf olunmaması hususunda net bir
talimatının veya yaklaşımının bulunmadığı,
- ROCHE’un oftalmoloji ürünlerine yönelik hiçbir ilgisinin olmadığı esasen
ayrıca Roche’un Avastin, CD20 ve Akciğer & Deri Ticari İçgörü Analisti Hande
Ataman’ın bahsi geçen e-postaya cevaben Lucentis ile endikasyonu çakışan
bir ürünün (Eylea) ismini hatırlamadığını ifade etmesi ve ilgili takımı Eylea’nın
2014’ten beri pazarda olduğu hususunda bilgilendirmesi yazışmalarının
Roche’un tepe kadrosunun bile oftalmik pazar hakkında hiçbir fikri olmadığını
gösterdiği, dolayısıyla ROCHE ve NOVARTİS arasında Altuzan ve Lucentis
arasında oftalmik pazarda rekabeti sınırlayıcı bir ilişkinin bulunduğu
iddialarının tamamen dayanaksız olduğunu gösterdiği
ifade edilmiştir.
(190) Yularıda yer verilen değerlendirmelerde Roche’un, SUT değişikliğine karşı ilgili kamu
kurumlarına itiraz etmediği ve yargı yoluna gitmediği açıkça ifade edilmiş, resmi itirazlar
cephesinde ROCHE’un, NOVARTİS’e nazaran göreceli olarak daha pasif konumda
kaldığı tespit edilmiştir. Konuya ilişkin ayrıntılı açıklamalara yukarıdaki savunma
içerisinde yer verilmiştir.
(191) TİTCK’nin Altuzan’ın KÜB/KT’sının değiştirilmesi istemiyle başlayan süreçte,
ROCHE’un ana teşebbüsünün sürece aktif olarak dahil olduğu ve ROCHE’u TİTCK’nin
istemine karşı direnmesi için yönlendirdiği anlaşılmaktadır. Buna göre, İRK ve ABAD
incelemelerinde belirlenen global stratejinin Türkiye için de geçerli olduğu
değerlendirilmektedir. Öte yandan, Roche’ta yapılan yerinde incelemede, Lucentis’in
pazarlama stratejisiyle ilgili ticari sır niteliğinde bilgiler içeren bir belge bulunmuştur.
Soruşturma konusu ürünlerden biriyle ilgili böyle bir belgenin rakip ürünün
tedarikçisinde bulunması, tarafların inceleme konusunda iletişim halinde olduğunu
açıkça göstermektedir. Bunun yanında, AİFD’nin bünyesinde/ AİFD aracılığıyla
gerçekleştirilen etkinliklerde, ROCHE ve NOVARTİS’in soruşturma konusu olayla ilgili
olarak bir araya geldiği de tespit edilmiştir. Bu duruma, rekabet hukuku karşısında
makul bir açıklama getirilmesi mümkün değildir.
- 2014 tarihli KÜB değişikliğinin, ROCHE’un TİTCK tarafından EMA nezdinde
yapılan değişikliklere paralel olarak KÜB’e yansıtılan ve geçerliliğini sürdüren
ibarenin ROCHE tarafından KÜB’den çıkarılması talebine ilişkin TİTCK’ye
yapılan itirazların ve 28.12.2018 tarihinde SGK’nin Altuzan’ın geri
ödemesine dair SUT’ta yaptığı değişiklik sonucu ROCHE’un değişikliğin
iptaline ilişkin girişimlerde bulunduğu iddiasının “Roche’un portföyündeki
Altuzan isimli ürününün oftalmik amaçla kullanım alanlarını daraltmaya
yönelik davranışlar sergilediği şeklinde yorumlanamayacağı,
- 19.01.2005 tarih, 25705 sayılı Beşeri Tıbbi Ürünler Ruhsatlandırma Yönetmeliği
m.8/n’ye göre bir ürüne ruhsat almak isteyen kişinin sunması gereken belgeler
21-04/52-21
69/113
arasında, ürüne ait ve başvuru sahibince güncel olduğu taahhüt edilen KÜB,
kullanma talimatı ve ambalaj örneklerinin olması gerektiği,
- Maddenin devamında "Bu maddede yer alan bilgilerden güncellenenlerin
Bakanlığa bildirilmesi zorunludur. ” ibaresinin yer aldığı, aynı yönetmelik m.24/
c’ye göre ürünün doğru ve güvenli kullanımını sağlamak için gerektiği
durumlarda kısa ürün bilgilerinin ve kullanma talimatının güncelleştirilmesinin
ruhsat sahibinin bakanlığa karşı sorumluluğu olduğu,
- Belirtilen ilgili mevzuat doğrultusunda, orijinal ürüne ait KÜB ve kullanma
talimatlarının yurtdışındaki güncel dokümanlar doğrultusunda gerekli
güncellemelerinin takip edilerek yapılması gerektiği, bunun TİTCK tarafından
zorunlu tutulduğu,
- Güncel dokümanlar doğrultusunda gerekli güncellemelerin yapılmasının ilaç
sektöründe son derece olağan bir durum olduğu, TİTCK’nin ROCHE’tan diğer
ülkelerde kabul edilen endikasyonlar, EMA veya FDA’da onaylanan KÜB’ün
muhteviyatı hakkında bilgi talep ettiği çok sayıda yazışmanın bulunduğu,
- Bahsi geçen yükümlülükler çerçevesinde 29.12.2011 tarihinde Roche’un
TİTCK’ye, Altuzan’ın KÜB’ünün 30.05.2014 tarihinde değişmesi ile sonuçlanan
başvurusunu sunduğu, Roche’un yasal yükümlülüklerine uymasının ROCHE
aleyhine yorumlanmaması ve rekabet hukuku çerçevesinde eleştiri konusu
olmaması gerektiği,
- Yasal zorunluluk nedeniyle yapılan söz konusu başvuruların kanuna aykırı
olamayacağı, ROCHE’un TİTCK’yi bilgilendirmesinin tek taraflı bir işlem
olduğu, böyle bir işlemin işbirliği iddialarına dayanak olamayacağı
belirtilmiştir.
(192) Ürünün orijinal prospektüsündeki ifade, “Altuzan intravitreal kullanım için formüle
edilmemiştir.” şeklinde olmasına rağmen ROCHE 2011 yılında TİTCK’ya, Altuzan’ın
KÜB ve KT’sine “Altuzan intravitreal kullanım için uygun değildir.” ibaresinin eklenmesi
için başvuruda bulunmuştur. Daha sonraki süreçte ise ancak TİTCK’nin bu durumda
Altuzan’ın 100 mg ve 400 mg formlarının ruhsatlarının askıya alınabileceğini bildirmesi
üzerine, 2019 yılında TİTCK’nin ilgili ifadenin düzeltilmesine yönelik talebi yerine
gelebilmiştir. Bahse konu farklı çevirinin Avastin/Altuzan hakkında yanlış bilgi yayma
stratejisinin bir parçası olduğu değerlendirilmektedir. Nitekim KÜB/KT’de bulunan bu
ifade ve bunu desteklemek üzere yapılan diğer açıklamalar, hem doktorlara yapılan
olumsuz tanıtımlarda hem de idari ve yargı mercileri nezdindeki itirazlara/davalara
dayanak olarak kullanılmıştır. Bu kapsamda yasal zorunluluk nedeniyle yapılan
başvuru değil, ROCHE ve NOVARTİS'in, uyumlu davranarak göz içine tedavilerde rakip
ürünlerden Lucentis kullanımını teşvik etmesi ve Altuzan tercihini caydırması, bunun
için de idari süreçleri yanıltıcı bilgilerle yönlendirmesi, 4054 sayılı Kanun’un 4. maddesi
kapsamında ihlal olarak nitelendirilmektedir.
- Roche Türkiye’nin, 28.12.2018 tarihli SUT’ta yapılan ve Altuzan’ın çeşitli
oftalmik koşullar için kullanılmasına öncelik veren değişikliğin geri alınması
için girişimlerde bulunduğu iddiasına ilişkin herhangi bir belgenin
bulunmadığı,
- Konuya ilişkin yürütülen ve AİFD çatısı altında gerçekleştirilen yazışmalara
sadece ROCHE’un taraf olmadığı, Bayer, Novartis, Allergan, AİFD komite
üyeleri ve AİFD kurum dışı avukatlarının da olduğu, bu yazışmaların, AİFD’nin
sektör temsilcisi olarak sektörü ilgilendiren bir husus olarak konuyu
21-04/52-21
70/113
yürütmesi, değişikliklerin önemli ölçüde eleştiren TOD gibi meslek kuruluşları
tarafından desteklenmesi sebebiyle ihlal niteliğinde olmayacağı,
- Bu yazışmaların ihlal olması halinde, AİFD, TOD ve diğer şirketlere karşı da
iddialarda bulunması gerektiği, diğer yandan ROCHE’un AİFD yazışmalarının
SGK tarafından reddi üzerine SUT’taki değişikliğe karşı herhangi bir hukuki
yola başvurmadığı
belirtilmiştir.
(193) Yukarıda yer verilen değerlendirmelerde SUT değişikliğine karşı ilgili kamu kurumlarına
itiraz etmediği ve yargı yoluna gitmediği açıkça ifade edilmiş, resmi itirazlar cephesinde
ROCHE’un, NOVARTİS’e nazaran göreceli olarak daha pasif konumda kaldığı tespit
edilmiştir. Ancak ROCHE’un üyesi olduğu ve yönetim kurulunda bir üye ile temsil
edildiği, dolayısıyla ROCHE’un da iradesini temsil eden ve çıkarlarını koruması
beklenen AİFD, SUT değişikliğine karşı itiraz/dava yoluna gitmiştir. Dolayısıyla idare ve
yargı nezdinde yapılan başvurulara, soruşturma taraflarının ikisinin de iradesinin
yansıdığı anlaşılmaktadır. AİFD’den edinilen bilgilere göre, SUT değişikliğine yapılan
itirazlardan önce dernek bünyesi/organizasyonu dâhilinde toplantılar ve yazışmalar
yapılmış olup bu etkinliklere ROCHE ve NOVARTİS de katılmıştır. AİFD’nin süreçle
ilgili bilgilendirmeleri ROCHE ve NOVARTİS yöneticilerine de iletilmiştir. Bu çerçevede,
itiraz/dava sürecinde soruşturma tarafları, yalnızca AİFD tarafından temsil edilmemiş,
aynı zamanda AİFD bünyesinde veya aracılığıyla gerçekleştirilen etkinliklerde de bir
araya gelmiştir. Bu kapsamda soruşturma konusu olayda, ruhsatlandırma cephesinde
ROCHE, doktorlara tanıtımlarda ise NOVARTİS aktif olmuştur. SGK ve TİTCK’ye
doğrudan itirazda bulunan, SUT değişikliğine karşı dava açan soruşturma tarafı
NOVARTİS olmakla birlikte, AİFD’nin girişimlerinde ROCHE’un da iradesi temsil
edilmiştir. Dahası AİFD nezdinde soruşturma tarafları birçok toplantıya ve yazışmaya
birlikte katılmış/dahil edilmiştir. Bu tespitler karşısında, ROCHE ve NOVARTİS’in
birbirinden bağımsız hareket ettiğini söylemek mümkün değildir.
(194) Yine ROCHE’ta yapılan yerinde incelemede, Lucentis’in pazarlama stratejisiyle ilgili
ticari sır niteliğinde bilgiler içeren bir belgenin bulunmuş olması da tarafların inceleme
konusunda iletişim halinde olduğunu açıkça göstermektedir.
- Novartis AG’nin 2001-2007 yılları arasında, ilişkili tüm oy hakları ile birlikte elde
etmiş olduğu %(…..) hisseyle Roche AG’nin bir diğer hissedar olduğu, ancak
şirketin %(…..) oranındaki sermayesinin oy hakkına haiz olmayan hisselerden
oluştuğu, dolayısıyla Novartis AG’nin Roche AG bünyesinde sahip olduğu
hisselerin, Roche AG’nin oy hakkına sahip toplam hisseleri arasında %(…..) bir
kısmı temsil ettiği ve Roche AG üzerinde herhangi bir kontrol hakkına sahip
olmadığı,
- Söz konusu hisselerin karşılıklı menfaat doğurduğuna ilişkin delilin var
olmadığı, azınlık paylarının elde bulundurulmasının yaygın olduğu ve bunun
rekabeti engelleyici etkileri hakkında somut bir kanıt bulunmadığı takdirde
şirketler arasındaki bu hissedarlığın gelecekte de devam etmesi önünde bir
engel bulunmadığı,
- Novartis AG’nin Roche AG’deki hissedarlığının iki şirketin menfaat birlikteliği
içinde olmasına yarayan bir araç olması halinde bu durumun AB Rekabet
Hukuku’nda çok ağır bir iddia teşkil edeceği, bu durumda hem İRK’nin hem de
Avrupa Komisyonunun bu yapısal soruna müdahale etmesinin
beklenebileceği, zira yapısal bir sorunun rekabeti sınırlayıcı anlaşmaya yol
21-04/52-21
71/113
açması halinde bir davranışsal çözüm yolunun kabul edilmesinin yeterli
olmayacağının açık olduğu, ancak İRK, AB Komisyonu, ya da 27 AB üye
ülkesinin bu hissedarlık ilişkisini sorgulamadığı
belirtilmiştir.
(195) GENENTECH, ABD dışında, Bevacizumab içeren Avastin (Altuzan)’in pazarlama ve
satış hakkını ROCHE’a, Ranibizumab içeren Lucentis’in aynı haklarını ise
NOVARTİS’e devretmiştir. GENENTECH ile NOVARTİS arasında imzalanan Lisans
Anlaşması’na göre, NOVARTİS, (…..) GENENTECH’e ve dolaylı olarak ROCHE’a
ödemektedir. Bu kapsamda soruşturma tarafları arasındaki hukuki ve ticari ilişkilerin,
Türkiye beşeri ilaç piyasasına da yansımış olan global stratejinin iktisadi temellerini
oluşturduğu ifade edilebilecektir. Zira ROCHE, kendi ürününün rakibi olan ve üstelik
çok daha yüksek fiyatlı olan Lucentis’in satışlarından ciddi düzeyde gelir elde
etmektedir. Bu durumun, ROCHE’un aynı tedavi alanlarında yaygın olarak tercih edilen
Altuzan’ın satış potansiyelini aktif olarak değerlendirmesi güdüsünü azaltacağı/belki de
yok edeceği açıktır. Üstelik Altuzan yerine çok daha yüksek fiyatlı ürün olan Lucentis
kullanımının yaygınlaşmasının, ilgili pazarda toplam satışları artacağı da ortadadır.
Diğer Açıklamalar
(196) Kartel savının Türkiye’de tarafların rakip olduğu savına dayandığı, SUT
değişikliğiyle kurulan zorunlu ikame ilişkisi ile ürünlerin rakip olmaları arasında
ilgi bulunmadığı, görüşüne başvurulan 14 hastanenin ağırlıklı olarak göz içine
tedavilerde Altuzan’ı hiç kullanmadığını veya nadiren kullandığını bildirmesine ve
TOD yanıtının da bu yönde olmasına karşın, raporda Altuzan’ın diğer ülkelerde
kullanıldığına bakılarak ilgili ürünlerin aynı pazarda olarak kabul edildiği
savunması.
(197) Taraflar SUT değişikliğinin yürürlüğe girdiği 2019 yılında rakip haline gelmemişlerdir.
İktisadi anlamda rekabet, iki ürünün birbirine ikame olarak kullanılabilmesini ifade
etmektedir. Dolayısıyla iki ürünün birbirine rakip olup olmadığı kamu düzenlemeleri ile
değil; talep ikamesi başta olmak üzere, arz ikamesi ve potansiyel rekabetin
değerlendirilmesiyle belirlenmektedir. Özellikle talep ikamesi bakımından ele
alındığında gerek küresel pazarlarda Avastin’in, gerekse Türkiye’de Altuzan’ın ilgili
tedavilerde sıklıkla endikasyon dışı kullanıldığı görülmektedir.
(198) Yukarıda da belirtildiği üzere soruşturma kapsamında bilgisine başvurulan özel
hastanelerin SUT değişikliğinden önce de Altuzan’ı ilgili tedavilerde ciddi miktarlarda
kullandığı tespit edilmiştir. Örneğin, soruşturma süresince bilgisine başvurulan özel
hastanelerde SUT değişikliği öncesi Altuzan kullanım oranları %60 ile %90 arasında
değişiklik göstermektedir.
(199) ROCHE tarafından lehe olduğu değerlendirilen kamu hastanelerinin yanıtlarında ise,
etkinlik ve güvenlik bakımından Altuzan ile diğer anti-VEGF ajanları arasında anlamlı
farklılık bulunmadığı, söz konusu ilaçların hastalıkların aşamaları veya çeşitlerine bağlı
olarak kullanım şekilleri ve uygulama dozları değişiklik göstermezken uygulama
sıklığının değişkenlik gösterebildiği gibi hususlar dile getirilmiştir. Bu çerçevede, tarafın
itirazına katılmak mümkün olmamıştır.
(200) “İlgili Pazar” kısmında akademik çalışmalara bunlar araştırılıp okunmadan atıfta
bulunulduğu, AB Komisyonu görüşünü yansıtmayan bir çalışmanın Komisyon
Raporu olarak sunulduğu, tarafgir atıf yapıldığı ve bu atıfların gerçek dışı lanse
edildiği, kaynak gösterilmeden alıntılar yapıldığı, İRK kararına dair yapılan
özetlerde üçüncü kişilerin yayınlarına ve bu kimselerin sübjektif
21-04/52-21
72/113
değerlendirmelerine dayanıldığı ve bu değerlendirmeler ile Soruşturma
Raporu’nda İRK kararında atıf yapılan paragraf numaralarının dahi aynı olduğu
savunması.
(201) Soruşturma Raporu’nun 131-138. paragraflarında atıf yapılan “Avrupa Birliğinde İlaç
Ürünlerinin Endikasyon Dışı Kullanımına ilişkin Çalışma (Study on the Off-Label Use of
Medicinal Products in the European Union)”; Avrupa Komisyonunun (Komisyon) resmi
internet sitesi olan adresinde 2017 yılının Şubat ayında
yayımlanmıştır. Komisyon, uzmanlık gerektiren alanlarda uzman kişilere çeşitli
çalışmalar yaptırmakta ve raporlar hazırlatmaktadır. Anılan çalışmanın ikinci
sayfasında çalışmada bahsi geçen görüşlerin Komisyon’un bilgi ve görüşlerini
yansıtmayabileceği şerhi bulunmakla birlikte, bu durum çalışmanın Komisyon’un
sitesinde yayımlandığı gerçeğini değiştirmeyecektir. Ek olarak, yine Komisyon’un resmi
sitesinde görülebileceği üzere, anılan çalışmanın kurumsal yazarı (corporate author),
Avrupa Komisyonu bünyesindeki Gıda ve Sağlık Güvenliği Genel Müdürlüğüdür.
(Directorate-General for Health and Food Safety)75 Ayrıca, Soruşturma Raporu’nda
anılan çalışmanın bireysel yazarları (personal authors) olan Marjolein Weda, Joëlle
Hoebert Marcia, Vervloet Carolina, Moltó Puigmarti, Nikky Damen, Sascha Marchange,
Joris Langedijk, John Lisman ve Liset van Dijk’in görüşlerine değil, araştırmaları
neticesinde elde ettikleri çeşitli ülke uygulamalarına ilişkin somut bilgilere atıf
yapılmıştır. Dolayısıyla anılan çalışmanın Komisyon’un görüşlerini yansıtıp
yansıtmadığı hususu bu noktada önem arz etmemektedir. Ek olarak teşebbüsün
savunmasında anılan çalışmada yer verilen somut bilgilere somut bir itirazda
bulunulmadığı, yalnızca çalışmanın Komisyon’un bilgi ve görüşlerini yansıtmadığı
noktasına odaklanıldığı görülmektedir.
(202) Teşebbüsün savunmasında Soruşturma Raporu’nun 135. paragrafında tarafgir atıf
yapıldığı ve bu atıfların gerçek dışı lanse edildiği iddia edilmektedir; anılan paragraf
aşağıdaki gibidir:
“Bu nedenle, Lucentis’in bedelinin sağlık sistemince geri ödenip ödenmeyeceği uzun
süre tartışma konusu olmuştur. Roche AG, Avastin’in endikasyon dışı kullanımı
durumunda ortaya çıkabilecek güvenlik risklerine vurgu yaparak endikasyon dışı
kullanımını engellemeye çalışmış76, fakat Lucentis ve Avastin’in etkinliğini doğrudan
kıyaslamamıştır.”
(203) Anılan paragrafta bir dipnotla bilginin edinildiği kaynağa atıf yapılmıştır. Anılan bilgiye
Avrupa Birliğinde İlaç Ürünlerinin Endikasyon Dışı Kullanımına ilişkin Çalışma (Study
on the Off-Label Use of Medicinal Products in the European Union) adlı çalışmada da
yer verilmiştir. Soruşturma kapsamında dosya konusunu ayrıntılı incelemenin ve
konuya ilişkin derlenen bilgi ve belgelere kaynak göstererek atıf yapmanın; teşebbüs
tarafından iddia edildiği üzere tarafgir ve vahim olduğunu kabul etmek mümkün değildir.
(204) Kaynak gösterilmeden alıntılar yapıldığı iddiasınıni ise 142. paragrafa ilişkin olduğu
anlaşılmaktadır. Soruşturma Raporu’nun 142. paragrafı aşağıdaki gibidir:

75 ,
Erişim Tarihi: 11.09.2020.
76 Health Canada Endorsed Important Safety Information on Avastin (Bevacizumab). Retrieved on March
2016 from .
21-04/52-21
73/113
“İRK’nın ilgili ürün pazarı tanımında talep yönlü ikame ilişkisinin esas alınması kimi
çevrelerce eleştirilmiştir77. Eleştirilerin dayanak noktası, İtalya’daki göz hastalıkları
tedavisindeki Avastin talebinin doğrudan doktorların bir tercihi olmadığı, doktorlar
tarafından Avastin’in ekonomik nedenlerle endikasyon dışı kullanıldığı ve bu
durumun AB mevzuatına aykırı olduğudur. AB mevzuatına göre, bir ilacın
endikasyon dışı kullanılabileceği durumlar78 çok sınırlı olmakla birlikte, ilaç
şirketlerinin bir ilacın endikasyon dışı kullanımını teşvik etmesi de açık bir şekilde
yasaktır79. Ancak ilgili mevzuat, tarafların Avastin’in risklerine ilişkin endişeleri
artıracak şekilde doktorlar, kamu kurumları ve kamuoyu nezdinde yanlış bilgi
yaymak suretiyle talebi Lucentis’e kaydırdıkları gerçeğini savunulabilir
kılmamaktadır.”
(205) Anılan paragrafta iki dipnot aracılığıyla ilgili kaynaklara atıf yapılmış, bir dipnot ise
Soruşturma Raporu metninde yer verilmesine gerek olmayan bir hususu açıklamak için
kullanılmıştır.
(206) İRK kararına dair yapılan özetlerde üçüncü kişilerin yayınlarına ve bu kimselerin
sübjektif değerlendirmelerine dayanıldığı iddiası da yersizdir. İddia makamınca
sübjektif görüşleri olduğu öne sürülen üçüncü kişilerin kimler oldukları anlaşılamamakla
birlikte, özünde akademik bir nitelik taşıması gerekmeyen Soruşturma Raporu’nda,
konunun teknik boyutlarından ötürü akademik çalışmaların çeşitliliği ve kalitesi ile
akademik atıf ilkelerine azami özen gösterildiği değerlendrilmektedir.
(207) Rapor mesleki indeksinde yatay/uyumlu eylem/kartel olarak tasnif edilen
iddiaların raporun 180. paragrafında bu kez anlaşma olarak belirtildiği, kartel
iddiasına karşın Kartellerin Ortaya Çıkarılması Amacıyla Aktif İşbirliği
Yapılmasına Dair Yönetmelik’in 3. maddesinde yapılan kartel tanımının hiçbir
unsurunun gösterilemediği, raporun ROCHE ve NOVARTİS arasında ortak
iradenin varlığını, teması veya iletişimi ortaya koyan tek bir delil içermediği,
ihlalin başlangıç noktasını oluşturduğu belirtilen 29.12.2011 tarihli KÜB
değişikliği başvurusunun ROCHE’un tek taraflı işlemi olduğu ve NOVARTİS ile
hiçbir ilgisinin olmadığı, yine TİTCK’nin 05.11.2018 tarihli KÜB değişikliği
istemiyle başlayan süreç bakımından da tarafların temasının gösterilmediği.
(208) Soruşturma Raporu’nun 178. paragrafında, Yatay Kılavuz’daki açıklamalara atıf
yapılmaktadır. Kılavuz’un üçüncü dipnotunda belirtildiği üzere, Kılavuz’da “anlaşma”
kavramı teşebbüs birliği kararlarını ve uyumlu eylemleri de kapsayacak şekilde
kullanılmaktadır. Soruşturma Raporu’nun 180. paragrafında geçen anlaşma ifadesi bu
doğrultuda kullanılmıştır. Öte yandan dosya kapsamında yürütülen soruşturmanın
konusunun taraflar arasındaki uyumlu eylem olduğu bir kez daha belirtilmelidir.
(209) 4054 sayılı Kanun’un 4 ve 6. maddelerinde yasaklanmış davranışlarda bulunanlara,
aynı Kanun’un 16. maddesi gereğince verilecek idari para cezasının tespitine ilişkin
usul ve esasları düzenlemek amacıyla “Rekabeti Sınırlayıcı Anlaşma, Uyumlu Eylem
ve Kararlar ile Hâkim Durumun Kötüye Kullanılması Halinde Verilecek Para Cezalarına
İlişkin Yönetmelik” (Ceza Yönetmeliği) çıkarılmıştır. Ceza Yönetmeliği’nin 5. maddesine

77 Killick J ve Pascal B (2015), Pharmaceutical Sector: Can Non-Authorised Products be Included in the
Relevant Market fort he Assessment of Alleged Anticompetitive Conduct? A Short Analysis of the Recent
Italian Avastin-Lucentis Decision.
78 Onaylanmış klinik çalışmalarda veya Direktif 2001/83 ya da Regulation 726/2004 belirtilen istisnai
durumlarda bir ilaç endikasyon dışı kullanılabilmektedir.
79 Directive 2001/83 of the European Parliament and of the Council of 6 November 2001 on the
Community code relating to the medicinal products for human use, OJ (2001) L 311/67, Arts 86 and 87.
21-04/52-21
74/113
göre temel para cezasının belirlenmesi, ardından 6 ve 7. maddelere göre ağırlaştırıcı
ve hafifleştirici unsurların dikkate alınması öngörülmüştür.
(210) Temel para cezasının belirlenmesi için, öncelikle ihlalin kartel olarak nitelendirilip
nitelendirilmeyeceği değerlendirilmelidir. Ceza Yönetmeliği’nin 3(ç) maddesinde, kartel,
“Fiyat tespiti, müşterilerin, sağlayıcıların, bölgelerin ya da ticaret kanallarının
paylaşılması, arz miktarının kısıtlanması veya kotalar konması, ihalelerde danışıklı
hareket konularında, rakipler arasında gerçekleşen, rekabeti sınırlayıcı anlaşma
ve/veya uyumlu eylemler” şeklinde tanımlanmıştır.
(211) Anılan bu ihlal ile soruşturmaya taraf olan teşebbüsler; çeşitli kamu kurum ve
kuruluşları, doktorlar ve teşebbüs birliklerine Altuzan kullanımı hakkındaki endişeleri
artırmak üzere yanlış bilgi yaymak suretiyle ortak hareket ederek göz içine uygulanan
anti-VEGF moleküller” pazarındaki talebi Lucentis’e kaydırmayı amaçlamışlardır. Bu
yönüyle ele alındığında, tedavilerinde göz içine uygulanan anti-VEGF moleküllere
ihtiyaç duyan hastalara Lucentis’in satılmasının tarafların ortak çıkarlarına hizmet
edeceği anlaşılmaktadır. Öte yandan hastalara Lucentis’e kıyasla çok daha uygun
fiyatlı olan Altuzan’ın reçete edilmesinin ise tarafların ortak çıkarına hizmet etmediği ve
bu nedenle tarafların ortak iradesiyle Altuzan satışlarının baskılanmaya ve Altuzan’ın
göz içine uygulanan anti-VEGF molekül olarak kullanılmasının caydırılmaya çalışıldığı
anlaşılmaktadır. Diğer bir deyişle, göz içine uygulanan anti-VEGF molekküller pazarı,
tarafların ortak iradesi ile yine tarafların ortak çıkarına olacak şekilde NOVARTİS’e
bırakılmaktadır. Bu şekilde Altuzan’ın yalnızca onkoloji tedavilerinde kullanılması ve
Lucentis’in pazarına girmemesi sağlanmaya çalışılmaktadır.
(212) Göz içine uygulanan anti-VEGF moleküllere olan talebin daha yüksek fiyatlı Lucentis
ile karşılanması için taraflarca yapılan bu pazar paylaşımı, bir yandan tedavilerde
iyileşme ya da etkinlik artışı sağlamadan kamu harcamalarını artırırken, bir yandan da
Altuzan’ın riskleri hakkında endişelenen doktorların hastalarını mevcut durumda katılım
payından muaf olan Altuzan yerine, katılım payının hastanın karşılaması suretiyle temin
edilen Lucentis almaya yönlendirmesi neticesinde nihai tüketici konumunda olan
hastalar bakımından da zarar doğurmaktadır.
(213) Bu çerçevede, soruşturma konusu davranışın bir mal piyasasının paylaşımı örneğine
uygun olduğu, bu yönüyle rekabeti kısıtladığı, ayrıca göz içine uygulanan anti-VEGF
moleküllere olan talebin Lucentis’e kaydırılmaya çalışılması nedeniyle özünde bu
moleküllerin alıcıları niteliğinde olan müşterilerin de Lucentis’e aktarıldığı, talebi yaratan
kamu kurum ve kuruluşları ile doktorların Altuzan hakkında yanlış bilgilendirilmesi
suretiyle göz içine uygulanan anti-VEGF moleküller pazarının ve dolaylı olarak bu
pazardaki müşterilerin paylaşıldığı, bu suretle tüketiciler ile kamunun tercih
olanaklarının azaltıldığı ve maddi zarara uğratıldığı, dolayısıyla anılan eylemlerin Ceza
Yönetmeliği’nin 3. maddesinin (ç) bendindeki kartel tanımı ile uyumlu olduğu ve 4054
sayılı Kanun’un 5. maddesi kapsamında muafiyetten yararlanamayacağı
değerlendirilmektedir.
(214) Soruşturma Raporu’nun ROCHE’u, Altuzan’a ek endikasyon onayı almamakla ve
göz için kullanılacak daha küçük formda bir ürün için ruhsat almamakla, ayrıca
hiç faal olmak istemediği, satış ve pazarlamasında çalışanı dahi olmadığı bir ticari
alanda milyonlarca dolar yatırım yapmamakla suçladığı, oysa raporun sonuç
kısmında Altuzan için oftalmik alanda ruhsatlandırmak için başvurmama
iddiasına yer verilmediği:
(215) Savunmada belirtilen itiraz gerçeği yansıtmamaktadır. Soruşturma Raporu’nda,
ROCHE cephesinde değerlendirilen irade, Altuzan’ın yeni endikasyon almamasından
21-04/52-21
75/113
ziyade, kanser tedavileri dışında bir alandaki satış potansiyelinin değerlendirilmemiş
olmasıdır. Bilimsel çalışmalar Altuzan ile diğer anti-VEGF ajanları arasında anlamlı bir
farklılık bulunmadığını göstermesi, dünyada ve Türkiye’de ilgili tedavilerde kullanımı en
eski ilacın Altuzan/Avastin olması, halen birçok ülkede Altuzan/Avastinin bu alanda
ciddi seviyelerde tercih edilmesi, Türkiye’de önce Altuzan’ın EDİL’e bu tedaviler
bakımından eklenmesi ve hala bu listede bulunması , 28.12.2018 tarihli SUT değişikliği
ve akabindeki KÜB değişikliği sonrasında bu potansiyelin iyice belirgin hale gelmesi
hususları göz önüne alındığında, ROCHE’un oftalmoloji alanındaki talebi karşılamakta
isteksiz oluşu, hatta söylem ve tasarruflarıyla buna karşı duruş içinde olması anlaşılır
bulunmamıştır. Ayrıca, söz konusu potansiyelin ticarileştirilmesi için, Altuzan için ek
endikasyon alınması da şart değildir. Zira uzunca bir süredir, Altuzan’ın ilgili tedavilerde
kullanımı mümkündür. Soruşturma safhasında görüşüne başvurulan özel hastaneler,
ilgili tedavilerde SUT değişikliğinden önce de Altuzan’ı ciddi düzeylerde tercih ettiğini
beyan etmiştir.
(216) Soruşturma Raporu’nda böyle bir potansiyeli ticari olarak değerlendirme noktasında
olan bir ilaç firmasından beklenebilecek davranışlar arasında göz içine uygulamalar için
de endikasyon alınması ve ürünün buna uygun tek kullanımlık formunun geliştirilmesi
sayılmıştır. Kamu kurumlarının iradesi diğer ürünlerle benzer etkili ve bu ürünlere göre
düşük maliyetli olan Altuzan’ın kullanımını teşvik etmek yönünde iken, ilgili süreçlerin
normalde olandan daha hızlı ve sorunsuz bir şekilde yürüyeceğini öngörmek güç
değildir. Ancak gelinen nokta itibarıyla, ROCHE’un yeni bir ticari alana girmesine ve
“milyonlarca dolar” yatırım yapılmasına gerek olmaksızın dahi, Altuzan’ın göz
hastalıkları tedavilerinde kullanımı mümkündür.
(217) Yapılan değerlendirmelerde çok kez atıfta bulunulan İRK kararının incelenmediği,
ihlalin süresiyle ilgili yapılan açıklamalardan yürütülen dosya ile İRK incelemesi
arasında paralellik kurulduğunun anlaşıldığı ve fakat bu bağlantının ortaya
koyulmadığı, İRK soruşturmasının 2007 yılından itibaren EDİL’de kesintisiz
olarak bulunan Avastin'in 2012 yılında geri ödeme listesinden çıkarılması üzerine
İtalyan Oftalmoloji Derneği ve Özel Klinikler Derneği’nin başvuruları üzerine
başlatıldığı, soruşturma raporunda ise Türkiye'de Altuzan’ın 2007 yılından bu
yana EDİL'de ve dolayısıyla geri ödeme kapsamında bulunmasının
önemsenmediği, İRK’nin İtalya’ya özgü durumlardan bahsettiği, örneğin
Lucentis'in tüm AB ülkelerinde AMD tedavisi bakımından pazar payı %78 iken
İtalya'da %43 olduğunu belirttiği, ayrıca İtalya'da Avastin/Altuzan'ın küçük
boylarda yeniden paketlendiği ve gözde kullanım için hazır hale getirildiği,
dolayısıyla doktorlar cephesinde ürünü bölüştürme riskinin ve bundan
kaynaklanabilecek endişelerin bulunmadığı, Türkiye’de ise böyle bir
uygulamanın söz konusu olmadığı, İtalya’ya özgü koşulların değerlendirildiği
kararın global bir stratejiye işaret etmediği, İRK kararında taraflar arası teması
gösteren onlarca yazışma bulunduğu, bu karara atfen değinilen unsurların (Genel
Müdürler arasında yazışmalar, taraflar arasında işbirliğini gösteren belgeler gibi)
soruşturma dosyasında bulunmadığı savunması.
(218) Dosya kapsamında yapılan değerlendirmeler Türkiye pazarı için geçerli olacak şekilde
yapılmıştır. İhlalin mevcudiyeti tek başına bu karar esas alınarak tespit edilmemiştir. Bu
kapsamda İRK kararı, Türkiye’de yürütülen soruşturmaya benzer konuda verilmiş bir
otorite kararı olması sebebiyle diğer ülke otoritelerinin (Birleşik Krallık, Fransa, İspanya)
verdiği kararlarla birlikte r yer almıştır. Yine İRK kararında yer alan diğer tespitler de
doğrudan Türkiye’ye uygulanabilir sayılmamış, bunun için de Türkiye’ye özgü unsurlar
etraflıca incelenmiştir.
21-04/52-21
76/113
(219) Ayrıca, Fransız Rekabet Otoritesi de 09.09.2020 tarihinde resmi internet sitesinde
yaptığı basın duyurusu ile NOVARTİS, ROCHE ve GENENTECH’e oftalmoloji alanında
Avastin’in aleyhine olacak şekilde Lucentis satışlarını sürdürmek üzere birlikte hakim
durumlarını kötüye kullandıkları gerekçesiyle toplam 444 milyon Avro idari para cezası
verildiğini duyurmuştur.80
(220) Bu kapsamda taraflar arasında işbirliğini gösteren herhangi bir belge bulunmadığı iddia
edilmesine karşılık soruşturma raporunda çok sayıda belge yer almaktadır. Örneğin;
ROCHE’ta yapılan yerinde incelemede, Lucentis’in pazarlama stratejisiyle ilgili ticari sır
niteliğinde bilgiler içeren bir belge (Belge-8) bulunmuştur. Soruşturma konusu
ürünlerden biriyle ilgili böyle bir belgenin rakip ürünün tedarikçisinde bulunması,
tarafların soruşturma konusunda iletişim halinde olduğunu açıkça göstermektedir. Zira
ROCHE’un bu nitelikte bir belgeyi ve bunun içerdiği bilgileri bilinen ve kamuya açık
kanallardan temin edemeyeceği açıktır. Bunun yanında, AİFD’nin
bünyesinde/aracılığıyla gerçekleştirilen etkinliklerde, ROCHE ve NOVARTİS’in
soruşturma konusu olayla ilgili olarak bir araya geldiği de tespit edilmiştir. Bu duruma,
rekabet hukuku karşısında makul bir açıklama getirilmesi mümkün değildir. Yine Van
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Göz Hastalıkları Kliniğinde Ranibizumab intravitreal
enjeksiyonu sonrasında endoftalmi gelişen bir hasta tazminat talepli dava açmıştır. Söz
konusu mahkeme kararına konu olay, göz içine anti-VEGF ajanlarının uygulanmasının
her zaman belirli düzeylerde risk içerdiğini ve bunun yalnızca Altuzan için geçerli
olmadığını, örneğin Ranibizumab kullanımında da olumsuz sonuçlar ortaya çıkabildiğini
göstermektedir. Ne var ki, soruşturma tarafları, ilgili teşebbüsler ve dernekler
tarafından, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesindeki endoftalmi vakasına sıklıkla
gönderme yapılmışken, Van’da Ranibizumab enjeksiyonu sonrasında gelişen ve kalıcı
görme kaybıyla sonuçlanan vakadan hiç söz edilmemesinin doktorlara, kamu
kurumlarına ve kamuoyuna yanıltıcı bilgi yayma stratejisinin bir uzantısı olduğu
değerlendirilmektedir. Soruşturma konusu olayda, ruhsatlandırma cephesinde
ROCHE, doktorlara olumsuz tanıtımlarda ise NOVARTİS aktif olmuştur. SGK ve
TİTCK’ye doğrudan itirazda bulunan, SUT değişikliğine karşı dava açan soruşturma
tarafı NOVARTİS olmakla birlikte, AİFD’nin girişimlerinde ROCHE’un da iradesi temsil
edilmiştir. Dahası AİFD nezdinde soruşturma tarafları birçok toplantıya ve yazışmaya
birlikte katılmış/dahil edilmiştir. Bu tespitler karşısında, soruşturma konusu olayda
ROCHE ve NOVARTİS’in paralel hareket ettiği ortadadır. Konuyla ilgili ayrıntılı
açıklamalara ve belgelere yukarıda yer verilmiş olmakla birlikte soruşturma
kapsamında Türkiye’ye özgü durumların incelendiği açıktır.
(221) ROCHE’un ana teşebbüsünün de sürece aktif olarak dahil olduğunun ve
ROCHE’u TİTCK’nin istemine karşı direnmesi için yönlendirdiğinin, buna göre
İRK ve Avrupa Birliği Adalat Divanı (ABAD) incelemelerinde belirlenen global
stratejinin Türkiye içinde geçerli olduğunun değerlendirildiği, ancak TİTCK’nin
ilgili yazışmalarında ilaç firmalarının yanıtlarına EMA KÜB’ünün eklenmesini
istediği ve TİTCK’nin 05.11.2018 tarihli yazısı ile başlayan süreçte ROCHE’un ana
teşebbüsünden görüş almasının doğal olduğu, raporda ROCHE ile ana
teşebbüsü arasında Türkiye’de Altuzan’ın oftalmik kullanımı ve bunun Lucentis
satışlarına etkisi hakkında tek bir yazışmanın bulunmadığı savunması.
(222) Yukarıda yer verilen ve soruşturma kapsamında yapılan yerinde incelemelerde elde
edilen belgelerde, ROCHE’un global merkezi tarafından TİTCK talebine itiraz

80
abusive-practices , Erişim Tarihi: 15.09.2020.
21-04/52-21
77/113
edilmesinin istendiği açıkça görülmektedir. Ayrıca,yukarıda, ROCHE tarafından
Kuruma gönderilen 27.03.2020 tarih ve 3021 sayılı cevabi yazı özetlenmiştir. Bu cevabi
yazıda ROCHE’un Sağlık Bakanlığı ile Altuzan’ın intravitreal kullanımına ilişkin yapılan
yaptığı yazışmalara yer verilmiştir. Anılan yazışmalarda da ROCHE’un global
merkezinden Türkiye merkezine gönderilen, deklarasyon mektubuna değinilmiştir. Bu
mektup içerisinde Altuzan’ın ürün bilgilerinden “Altuzan intravitreal kullanım için uygun
değildir.” ifadesinin kaldırılmaması gerektiği” vurgusunun yapıldığı görülmektedir.
(223) Dosya kapsamında önemli olarak değerlendirilen ROCHE’un ana teşebbüsüyle (global
merkezle) KÜB değişikliğiyle ilgili olarak temas halinde olması değildir. Ancak ilgili
yazışmalar, ROCHE’un TİTCK istemlerine karşı itiraz etmesinin ana teşebbüsünün
iradesi doğrultusunda kararlaştırıldığını göstermektedir. Dolayısıyla Türkiye’de rekabeti
sınırlayıcı etki doğurduğu ve 4054 sayılı Kanun’un 4. maddesi kapsamında olduğu
değerlendirilen uyumlu eylemin KÜB değişikliği ayağındaki iradenin Türkiye’nin
üzerinde global seviyede belirlendiğinin dosya kapsamında yapılan tespitler arasında
yer bulması kaçınılmaz olmuştur.
(224) Soruşturma Raporu’nda incelenmeden referans verilen ABAD kararında ilaç
satışlarının AB kurallarına uygun gerçekleşip gerçekleşmediğinin
değerlendirilmesinin rekabet otoritelerinin görevi olmadığının belirtildiği,
Soruşturma Raporu’nda ise Altuzan KÜB’ünde TİTCK tarafından onaylanmış bir
ifadenin yanıltıcı olduğunun ileri sürülmesinin hukuka uygun olmadığı, ortada
yanıltıcı bilgi varsa dahi bunun taraflarca müştereken gerçekleştirildiğinin ve bu
ibare kaldırıldıktan sonra Altuzan’a olan talebin arttığının gösterilmesi gerektiği,
hastanelerin hepsi Altuzan’ın oftalmik alanda endikasyonu olmadığına vurgu
yaparken KÜB’de bu ilacın intravitreal kullanım için uygun olmadığı ibaresi
merkezli bir yanlış bilgi yayma stratejisinden söz edilemeyeceği, raporda 2014
KÜB değişikliğinin Altuzan’ın endikasyon dışı kullanımını nasıl etkilediğinin
açıklanmadığı, bu ürünün intravitreal kullanımına ilişkin veri bulunmamakla
birlikte Altuzan ve Lucentis satışlarına bakıldığında, Altuzan satışlarının 2011-
2014 döneminde ilgili ibare KÜB’de yokken hızla büyüdüğü ve bunun 2014
değişikliğinden sonra da devam ettiği, Lucentis satışlarının da KÜB değişikliği
öncesinde ve sonrasında hep yükselmekte olduğu, raporda bu tartışmanın
yapılmadığı savunması.
(225) Dosya kapsamında yapılan değerlendirmelerde, yukarıda özetlenen ve ABAD kararına
referans verilen şekilde algılanabilecek herhangi bir değerlendirme bulunmamaktadır.
Göz içine kullanılabilen anti-VEGF’lerden Altuzan satışlarının caydırılması ve bu alanda
rakip ürün olan Lucentis satışlarının teşvik edilmesi, bunun için de KÜB/KT değişikliği,
kamu kurumları ve doktorlar nezdinde bilgilendirme cephelerinde stratejik
davranışlarda bulunulması incelemenin konusunu oluşturmaktadır. Soruşturma
konusunun hiçbir yönü, teşebbüslerin beşeri ilaç mevzuatına uygun hareket edip
etmediğinin takdiriyle ilgili değildir. Zira bu takdir yetkisinin Rekabet Kurumuna ait
olduğu iddiasında veya böyle anlaşılabilecek bir söylemde bulunulmamıştır.
(226) Altuzan’ın intravitreal kullanım için uygun olmadığına dair ibare ROCHE’un 29.11.2011
tarihli başvurusu sonrasında KÜB’de yer bulmuş ve varlığını bu kez TİTCK talebiyle
başlayan 2019 yılına kadar korumuştur. Bu ibarenin ilgili Komisyon ve nihai olarak
TİTCK tarafından onaylanmış olması, yine benzer süreçlerde bu ibareye TİTCK’nın
itiraz etmemiş olması, orijinal referans belgelerde bu şekilde veya böyle anlaşılabilecek
bir ibarenin bulunmadığı gerçeğini değiştirmemektedir. Üstelik literatür ile dünya ve
Türkiye uygulamaları da yine Altuzan’ın söz konusu uygulamalar için uygun olmadığı
ibaresiyle çatışmaktadır. Bu çerçevede, ibarenin neden yanıltıcı bilgi içerdiği aşağıda
21-04/52-21
78/113
daha ayrıntılı açıklanacak olmakla birlikte, tarafın idari sürece atfen yaptığı savunmaya
katılmak mümkün olmamıştır.
(227) ROCHE; Altuzan’ın intravitreal kullanım için uygun olmadığı ibaresinin eklenmesi de
dahil olmak üzere KÜB/KT değişikliği için TİTCK’ye ilk başvuruyu 29.12.2011 tarihinde
yapmıştır. Dosya kapsamında yapılan tespitlerde ihlalin bu gelişme ile başladığı
değerlendirilmiştir. Bu sürece dair ROCHE’dan temin edilen bilgi ve belgeler dosyada
mevcuttur. Altuzan’ın göz içine tedaviler için uygun olmadığı yönündeki tüm
yazışmalarda ve tanıtım faaliyetlerinde, KÜB/KT’deki bu ibare esaslı bir çıkış noktası
olmuştur.
(228) Yukarıda özetlendiği üzere, savunmada, Altuzan KÜB’ünde bulunan ve ürünün
intravitreal kullanım için uygun olmadığına dair ibarenin fazla önemsendiği ve Altuzan’ı
tercih etmeyen doktor ve hastaneler bakımından bunun belirleyici olmadığı belirtilmiştir.
Oysa TOD’un AİFD’ye bildirdiği 26.01.2019 tarihli görüşte, altı çizilerek Altuzan’ın
prospektüsündeki bu ifadeye dikkat çekilmiş ve bu şekilde endikasyon dışında ilaç
olmanın ötesinde göz içine kullanımda potansiyel risklerin vurgulandığı belirtilmiştir.
(229) Savunmada 2014 KÜB değişikliğinin Altuzan ve Lucentis satışları üzerindeki etkisinin
gösterilmesi için, IQVIA “perakende ve hastane” verilerinden oluştuğu anlaşılan bir
tabloya yer verilmiştir. Öncelikle ilgili değişiklik 30.05.2014 tarihinde –yani 2014 yılının
ilk yarısı dahi tamamlanmadan- onaylanmışken, karşılaştırmanın 2011-2014 dönemi
ve 2015 yılı şeklinde yapılması sağlıklı olmadığı belirtilmelidir. Üstelik göz içine
uygulamalarda Altuzan’ın 100 ml formunun tercih edildiği biliniyorken, Altuzan’ın her iki
formunun satışlarının toplamına bakmak da yanıltıcı olacaktır. Soruşturma kapsamında
yapılan değerlendirmede SUT değişikliği bakımından etki analizi yapılmış olup anılan
değişikliğin Altuzan satışlarında bir sıçramaya sebep olduğu da gösterilmiştir.
(230) 29.11.2011 tarihli başvuru ile rekabeti sınırlayıcı etki sonuç doğdu ise de, bu
başvurudan 30.05.2014 tarihine kadar eski KÜB’ün geçerli olduğu, bu durumda
2014 yılına kadar söz konusu etkiden söz edilemeyeceği, nitekim Kurumun da
29.11.2011 tarihinden itibaren değil 2016 yılından sonraki döneme ait verileri ve
toplantı bilgilerini incelediği savunması.
(231) 29.11.2011 tarihli başvuru, 30.05.2014 tarihinde onaylanmışsa da, göz içine uygulanan
tedavilerde talebi Lucentis’e kaydıracak şekilde, Altuzan kullanımını idari süreçleri veya
yargı süreçlerini Altuzan’ın endoftalmi riski ve yan etkilerini öne çıkararak yanıltıcı
bilgilerle yönlendirmek suretiyle caydırmaları, anılan teşebbüslerin Altuzan ve
Lucentis’in farklı olduklarına ilişkin gerçeği yansıtmayan bir farklılık algısı oluşturmaya
çalışmaları ve bu kapsamda doktorlara Altuzan hakkında olumsuz tanıtım yapmaları
şeklindeki uyumlu davranışın başlangıç noktasını oluşturmuştur.
(232) Dosya kapsamında yapılan tespitlerin 2016 yılından sonraki döneme ait olduğu savı
gerçeği yansıtmamaktadır. 29.11.2011 tarihli KÜB değişikliği başvurusu ile ilgili sürece
ait bilgi ve belgeler ayrıntılı olarak incelenmiştir. Yerinde incelemelerde konuyla ilgili
olan en eski belge ise 2015 yılına aittir.
(233) Altuzan’ın KÜB’üne ilgili ibarenin eklenmesi için ilk başvuru 29.12.2011 tarihinde
yapılmışken ve TİTCK nezdinde bu başvuru 3,5 yıl sonra sonuçlandırılmışken,
05.11.2018 tarihli TİTCK isteminin 119 gün içinde yerine getirildiği, TİTCK
istemine karşı uzun süre direnmekle suçlanan ROCHE’un 15.03.2019’da
değişikliği yapmasından sonraki sürecin ise 01.10.2019’da 6,5 ay sonra
tamamlandığı, dolayısıyla ROCHE’a ilgili suçlamanın ve bunun yaklaşık bir yıl
sürmüş gibi sunulmasının hukuka uygun olmadığı; bu süreç dahilinde
21-04/52-21
79/113
ROCHE’un KÜB değişikliğine iştirak etmediğini TİTCK’ye yazılı olarak
bildirmesinin, yani anayasal dilekçe hakkını kullanmasının da ihlal olarak
sayıldığı; 15.03.2019’da yapılan değişikliğin 10.05.2019 tarihinde onaylandığının
belirttiği, ancak 02.07.2019 tarihinde KÜB ve KT üzerinde yeni değişiklikler
istediği, ROCHE’un 31.07.2019 tarihinde ilettiği bu değişikliklerin ise 01.10.2019
tarihinde onaylandığı, raporda sürecin 10.05.2019 tarihinde sonuçlandığı
belirtilmişse de bu tarihin 01.10.2019 olduğu savunması.
(234) Yukarıda da ifade edildiği üzere, Altuzan’ın intravitreal kullanım için uygun olmadığı
ibaresi yanıltıcı niteliktedir. 29.12.2011 tarihinde de ve 05.11.2018 tarihinde de, bu
ifadenin orijinal referans belgelerde karşılığının bulunmadığı ortadadır. 2018 yılında
başlayan süreçte görüşüne başvurduğu ana teşebbüsünün beyanı da bu tespiti açıkça
desteklemektedir.
(235) Yukarıda yer verilen ve soruşturma kapsamında yapılan yerinde incelemelerde elde
edilen belgelerde, ROCHE’un global merkezi tarafından TİTCK talebine itiraz
edilmesinin istendiği açıkça görülmektedir. Ayrıca, yukarıda ROCHE tarafından
Kuruma gönderilen 27.03.2020 tarih ve 3021 sayılı (Belge-29) cevabi yazı
özetlenmiştir. Bu cevabi yazıda ROCHE’un Sağlık Bakanlığı ile Altuzan’ın intravitreal
kullanımına ilişkin yapılan yaptığı yazışmalara yer verilmiştir. Anılan yazışmalarda da
ROCHE’un global merkezinden Türkiye merkezine gönderilen, deklarasyon mektubuna
değinilmiştir. Bu mektup içerisinde Altuzan’ın ürün bilgilerinden “Altuzan intravitreal
kullanım için uygun değildir.” ifadesinin kaldırılmaması gerektiği” vurgusunun yapıldığı
görülmektedir.
(236) Hal bu iken ROCHE, TİTCK’nin talebine itiraz etmiş ve yanıt için süre uzatımı istemiştir.
Dolayısıyla TİTCK’nin isteminin “hızlıca” yerine getirilmediği görülmektedir.
(237) Bu noktada, tek başına “idarenin istemine itiraz edilmesinin” ihlal olarak kabul edildiği
doğru değildir. Belirtildiği gibi, ihlal kapsamında olduğu kabul edilen davranış, uyumlu
eylem iradesini başlatan ve olumsuz tanıtımlara hizmet eden yanıltıcı bir bilginin
KÜB’de varlığının korunmaya çalışılmasıdır. Bir diğer deyişle, ROCHE’un kamu kurum
ve kuruluşları tarafından hem kamunun hem de ROCHE’un lehine sonuç doğuracak
şekilde yapılan düzenlemelere NOVARTİS ile olan ortak çıkarları doğrultusunda itiraz
etmesi, kamouyunu ilgili hastalıkların tedavisinde talebi Lucentis’e kaydıracak şekilde
yanıltmaya çalışmasıdır.
(238) Aşağıda “I.4.4.3. İhlalin Süresi” başlığı altında yer verileceği üzere , ihlalin 29.12.2011
tarihinde yapılan KÜB değişikliği başvurusu ile başladığı değerlendirilmiştir. Böylece
Altuzan’ın KÜB’üne ilacın intravitreal kullanım için uygun olmadığı yönünde ve orijinal
referans belgelerde karşılığı bulunmayan bir ifade eklenmiştir. TİTCK’nin 05.11.2018
tarihli istemi ROCHE tarafından 15.03.2019 tarihinde yerine getirilmiştir. Bu değişiklik
ise TİTCK tarafından 10.05.2019 tarihinde onaylanmıştır. Soruşturma kapsamında
“yanlış bilgi yayma stratejisine hizmet eden ibarenin düzeltilmesi” bakımından süreç
10.05.2019 tarihinde tamamlanmıştır. Sonrasında TİTCK’nın ürünün KÜB ve KT’sinden
intravitreal kullanımla ilgili tüm açıklamaların kaldırılmasını istemi üzerine bu
değişikliklerin de yapılmasının ve onaylanmasının 01.10.2019 tarihini bulduğu
belirtilmektedir.
(239) Bu noktada, 28.12.2018 tarihli SUT değişikliği ile etkisi büyük ölçüde ortadan kaldırılmış
olan ihlalin; soruşturma tarafının uyumlu eylem iradesinden çekilmesiyle son bulduğu
15.03.2019 tarihinin referans alınması hukuka uygundur.
21-04/52-21
80/113
(240) TİTCK’nin 05.11.2018 tarihli yazısı ile Altuzan’ın KÜB ve KT’sinde bulunan, bu ilacın
intravitreal kullanım için uygun olmadığına dair ibarenin kaldırılması istemiyle başlayan
süreç, bu ifadenin orijinal referans belgede olduğu gibi değiştirilmesi ve ilgili diğer
ifadelerin çıkarılmasının TİTCK tarafından 10.05.2019 tarihinde onaylanmasıyla
sonuçlanabilmiştir. Bu kapsamda ihlalin sona ermesine esas tarih TİTCK sürecinin
sona ermesi değil ROCHE’un değişiklik için başvuru tarihidir. Bu kapsamda tarafın
iradesi esas alındığından, sürecin sonlanmasının daha ileri bir tarihte gerçekleşmesi
değerlendirmeyi değiştirecek bir husus olarak görülmemektedir. Nitekim
ruhsatlandırma cephesinde, idari sürecin sonuçlanması zaman almıştır.
(241) ROCHE aleyhindeki hatalı iddiaların, TİTCK tarafından Kuruma gönderilen ve
resmi süreçlerle uyuşmayan bilgiler içeren iki belgeden önemli ölçüde
etkilendiği, Kurum ile TİTCK ve ROCHE yetkililerin hazır bulunduğu bir toplantı
yapılarak bu hatanın düzeltilmesi gerektiği; TİTCK’nin Kuruma gönderdiği 91
nolu belgenin Bayer’in açtığı davayla ilgili kısmında, Altuzan’ın uluslararası
KÜB’ünde bulunmayan bir ifadenin Türkçe KÜB’ünde bulunduğunun
belirlendiğinin, ilacın KÜB düzenlemesi yapıldığında EMA KÜB’de ilgili ifadenin
sehven Türkçe KÜB’e yanlış anlamda yazıldığının, bu hatanın anlaşılması üzerine
11.10.2018 tarihli karar ile bu kısmın tamamen çıkarıldığının, ROCHE’un gerekli
düzenlemeleri bir ay içinde yapması için yazı yazıldığının belirtildiği, bu
açıklamaların resmi safahat ile örtüşmediği, öncelikle 11.10.2018 tarihli KÜB
değişikliğinin ROCHE talebiyle başladığı, TİTCK tarafından yukarıda açıklandığı
gibi bir işlem tesis edilmediği ve ROCHE’a bu çerçevede bir yazı gönderilmediği,
11.10.2018 tarihli karar çerçevesinde KÜB’den ilgili ibarelerin bütünüyle
çıkarılmasının da söz konusu olmadığı ve Altuzan’ın intravitreal kullanım için
uygun olmadığına dair ibarenin KÜB’de yer almaya devam ettiği, yine 91 nolu
belgede FDA tarafından yayımlanan KÜB bilgisinden ilgili bilgilerin 2014 yılında
çıkarıldığının tespit edildiğinin ve 28.12.2018 tarihli uygulamadan önce firmanın
yapmakla yükümlü olduğu değişikliği gerçekleştirmediğinin belirtildiği, oysa
TİTCK’nin talep ettiği ve ROCHE’un yerine getirmediği bir değişikliğin
bulunmadığı, bu açıklamaların ROCHE’un TİTCK taleplerini kasten yerine
getirmediği izlenimi yarattığı ve Soruşturma Raporu’nda ROCHE’un TİTCK’yi
yanıltmakla suçlanmasına neden olduğu; TİTCK’nin Kuruma gönderdiği 91 nolu
belgenin TOD’nin açtığı davayla ilgili kısmında, Şubat 2019 başında Altuzan
KÜB’ünde bulunan ve tercüme hatası olan paragrafın kaldırıldığı ve bunun
orijinal ifadede yer aldığı gibi düzeltildiğinin belirtildiği, bu bilginin de resmi
safahatı doğru olarak yansıtmadığı savunması.
(242) Yularıda da yer verildiği üzere yapılan dosya kapsamında yapılan değerlendirmelerde
TİTCK’den temin edildiği ifade edilen ve BAYER’in ve TOD’un açtığı davayla ilgili bilgi
ve belgelerin özetlendiği kısımda, savunmada aktarılan ve yanlış olduğu belirtilen
açıklamalar yer almamaktadır. Dolayısıyla özetlenirken dosya kapsamında yapılan
değerlendirmelere aktarılmamış açıklamalardan dolayı yanılgıya varıldığı iddia
edilemeyecektir.
(243) İhlalin neden 15.03.2019 tarihinde son bulduğuna dair değerlendirmenin gerekçesine
ise yukarıda yer verilmiştir.
(244) Soruşturma Raporu’nun ROCHE’un ilk yazılı savunmasının değerlendirildiği
kısmında, ROCHE’un orijinal prospektüste “… formüle edilmemiştir.” bilgisi
bulunmasına karşın, 2014 yılında TİTCK’ye Altuzan’ın KÜB ve KT’sine “… uygun
değildir.” ibaresinin eklenmesi için başvurduğunun, ihlalin süresiyle ilgili
kısmında ise, TİTCK’nin 05.11.2018 tarihli istemi üzerine başlayan sürecin bu
21-04/52-21
81/113
ifadenin orijinal referans belgede olduğu gibi değiştirilmesi ve ilgili diğer
ifadelerin çıkarılmasının TİTCK tarafından 10.05.2019 tarihinde
onaylanabilmesiyle sonuçlandığının ifade edildiği, raporda 2019 yılında hatalı bir
ifadenin düzeltildiği izleniminin yaratıldığı, ancak 05.11.2018 tarihli yazıda ilgili
ifadenin hatalı olduğunun belirtilmediği, 2019 değişikliğinin de bununla ilgili
olmadığı ve Altuzan’ın intravitreal kullanımıyla ilgili tüm ifadelerin çıkarılması
yönünde olduğu, ayrıca sürecin 10.05.2019’da değil 01.10.2019’da sonuçlandığı,
raporda 2019 KÜB’de ilgili ibarenin “… formüle edilmemiştir.” şeklinde
düzeltilerek korunduğu izlenimi yaratılsa da artık Altuzan KÜB ve KT’sinde
intravitreal kullanımla ilgili tek bir ibare kalmadığı ve bunların TİTCK talebi
üzerine çıkarıldığı, Altuzan’ın -raporda hiç değinilmeyen- PL’sinde Avastin’in
damar yoluna enjeksiyon yoluyla kanser tedavisi için geliştirildiği, göz içine
enjeksiyon için geliştirilmediği veya hazırlanmadığı, bu şekilde kullanım için
onaylı olmadığı ibaresinin ve bu şekilde kullanımında oluşabilecek yan etkilerin
sayıldığı, bu ibarenin daha sonra ürün KT’sine de yansıtıldığı, bu şekilde
geliştirilmiş bir ürünün intravitreal kullanım için uygun olduğunun ileri
sürülemeyeceği savunması.
(245) Raporun 218. paragrafında, ROCHE’un ilgili KÜB değişikliği başvurusunu 2014 yılında
yaptığı sehven yazılmıştır.
(246) Soruşturma Raporu’nda “10.05.2019 tarihli TİTCK onayıyla sonuçlanan başvuruyu
ROCHE 15.03.2019 tarihinde yapmıştır. Dolayısıyla ihlalin bu alanındaki taraf
iradesinin belirtilen tarihte sonlandığı kabul edilebilecektir.” ifadesi yer almaktadır. Bu
kapsamda ihlalin sona ermesine esas tarih TİTCK sürecinin sona ermesi değil,
ROCHE’un değişiklik için başvuru tarihidir. Bu kapsamda tarafın iradesi esas
alındığından, sürecin sonlanmasının daha ileri bir tarihte gerçekleşmesi
değerlendirmeyi değiştirecek bir husus olarak görülmemektedir.
(247) TİTCK’nin 05.11.2018 tarihli yazısı ile Altuzan’ın KÜB ve KT’sinde bulunan, bu ilacın
intravitreal kullanım için uygun olmadığına dair ibarenin kaldırılması istemiyle başlayan
süreç, bu ifadenin orijinal referans belgede olduğu gibi değiştirilmesinin TİTCK
tarafından 10.05.2019 tarihinde onaylanmasıyla sonuçlanabilmiştir.
(248) Altuzan’ın intravitreal kullanım için formüle edilmemesi ile bunun için uygun olmaması
kesinle aynı durumu ifade etmemektedir. Nitekim Soruşturma Raporu’nda ve
ROCHE’un ikinci yazılı savunmasında referans olarak gösterilen orijinal belgelerde
Altuzan’ın kanser tedavisi için geliştirildiği, göz içine uygulamalar için formüle edilmediği
belirtilmiş, ancak bunların hiçbirinde Altuzan’ın belirtilen kullanımlar için uygun olmadığı
uyarısına yer verilmemiştir. Türkiye’de 2007 yılından bu yana “kesintisiz olarak” Altuzan
EDİL’de yer almış, yani bu ilacın ilgili tedavilerde kullanımının uygun olduğu Sağlık
Bakanlığınca tescil edilmiş, savunmasında belirttiği gibi ROCHE’un da bunun aleyhinde
herhangi bir itirazı veya işlemi söz konusu olmamıştır. Yıllardır göz içine tedavilerde
kullanılabilen, SUT değişikliği öncesinde dahi bazı hastanelerce önemli düzeylerde
tercih edilen bir ilacın bu şekilde uygulamalara uygun olmadığı yönündeki ibarenin
gayet doğal olduğunu kabul etmek mümkün değildir.
(249) ROCHE’un bilgisi dahilinde olmayan NOVARTİS tanıtım faaliyetleri nedeniyle
ROCHE’a sorumluluk atfedilemeyeceği, oftalmoloji alanında tanıtım yapması
mevzuata göre mümkün olmayan ROCHE’un bu konuda doktorlarla temasını
gösteren bir delil varsa bunun gösterilmesi gerektiği, raporda NOVARTİS
tanıtımlarının ROCHE ile birlikte kararlaştırıldığını ve yapıldığını ortaya koyan bir
delil gösterilemediği ve bu tanıtımların hangisinin, hangi içeriğinin ve hangi
21-04/52-21
82/113
nedenle yanıltıcı olduğunun açıklanmadığı, soru sorulan 14 hastanenin
ROCHE’un Altuzan’ın kullanımını caydıran herhangi bir etkinlik organize
etmediği yanıtı verdiği savunması.
(250) Dosya kapsamında yapılan değerlendirmelerde ruhsatlandırma cephesinde
ROCHE’un, doktorlara olumsuz tanıtımlarda ise NOVARTİS’in aktif olduğu belirtilmiştir.
SGK ve TİTCK’ye doğrudan itirazda bulunan, SUT değişikliğine karşı dava açan
soruşturma tarafının NOVARTİS olduğu, AİFD’nin girişimlerinde ROCHE’un da iradesi
temsil edildiği belirtilmiştir. Yine AİFD nezdinde soruşturma taraflarının birçok toplantıya
ve yazışmaya birlikte katıldığı belirtilmiştir. Bu tespitlerin hepsi birlikte
değerlendirildiğinde soruşturma konusu olayda ROCHE ve NOVARTİS’in paralel
hareket ettiği tespit edilmiştir. Sonuç olarak ROCHE’a doktorlara olumsuz tanıtım
yapması sebebiyle değil, NOVARTİS ile paralel hareket etmesi sebebiyle ihlal
isnadında bulunulmuştur.
(251) ROCHE, Altuzan’ın intravitreal kullanım için uygun olmadığı ibaresinin eklenmesi de
dahil olmak üzere KÜB/KT değişikliği için TİTCK’ye ilk başvuruyu 29.12.2011 tarihinde
yapmıştır. Dosya kapsamında ihlalin bu gelişme ile başladığı değerlendirilmiştir. Bu
sürece dair ROCHE’dan temin edilen bilgi ve belgeler dosyada mevcuttur. Altuzan’ın
göz içine tedaviler için uygun olmadığı yönündeki tüm yazışmalarda ve tanıtım
faaliyetlerinde, KÜB/KT’deki bu ibare esaslı bir çıkış noktası olmuştur. Ayrıca TOD’un
AİFD’ye bildirdiği 26.01.2019 tarihli görüşte, altı çizilerek Altuzan’ın prospektüsündeki
bu ifadeye dikkat çekilmiş ve bu şekilde endikasyon dışında ilaç olmanın ötesinde göz
içine kullanımda potansiyel risklerin vurgulandığı belirtilmiştir. Ayrıca (…..) nin
yanıtında, prospektüsünde ürünün göz içine kullanılabileceğine ilişkin bir ibare
bulunmamasına dayanarak Altuzan kullanımının tıbbi uygulama hatasına neden
olabileceğinin ilaç pazarlamacıları tarafından doktorlara ima edildiği belirtilmiştir.Bu
bağlamda Altuzan’ın KÜB’ünde intravitreal kullanım için uygun olmadığına dair
ibarenin, anılan Hastane tarafından işaret edilen olumsuz tanıtımlara güçlü bir destek
teşkil ettiği söylenebilecektir.
(252) Dosya kapsamında yapılan değerlendirmelerde 28.12.2018 tarihli SUT değişikliği
sayesinde ilgili harcamalarda %22.4 düşüş sağlandığının belirtildiği ancak bu
durumda ROCHE ile olan rabıtanın anlaşılamadığı, zira SUT değişikliğinin
münhasıran SGK yetki alanında bulunduğu, Altuzan kullanımının zorunlu
tutulmasının harcamaları düşüreceğinin açık olduğu, dolayısıyla SGK’nin daha
önce düzenleme yapmayarak tasarruf edememesinin ROCHE’un işlemleriyle
hiçbir ilgisinin bulunmadığı savunması.
(253) 4054 sayılı Kanun’un 4. maddesi kapsamında olan bir anlaşma, ancak ve ancak aynı
Kanun’un 5. maddesindeki koşulların tümünün sağlanması halinde 4. maddenin
uygulanmasından muaf tutulabilmektedir. Yukarıda değinildiği üzere, ilaç sektöründe
ilacı kullanan hasta, ilacı reçete edenin doktor, ilaç için ödeme yapan çoğunlukla
devlettir. Bu çerçevede iktisadi anlamda fiyata duyarsız olan doktorların daha uygun
fiyatlı olan Altuzan’ı kullanmaları, tarafların ortak irade ile gerçekleştirdikleri girişimler
ile caydırılmıştır. Bu suretle sağlık sistemi önemli bir maliyet artışına katlanmak
durumunda kalmış; anılan teşebbüslerin eylemleri neticesinde, göz içine uygulanan
anti-VEGF moleküller pazarında 4054 sayılı Kanun’un 5. maddesinin (a) bendi
kapsamında herhangi bir gelişme ya da iyileşmeden söz edilemezken, bilakis aynı
maddenin (b) bendi kapsamında talep tarafında genel tabiriyle “tüketiciler” nezdinde
telafisi mümkün olmayan zararlar doğmuştur. 28.12.2018 tarihli SUT değişikliği ile
Altuzan’ın birinci basamak tedavilerde kullanımının zorunlu kılınmasıyla, SGK’nin ilgili
tedavilerdeki geri ödeme tutarlarında %22,4 oranında düşüş sağlanmış olması,
21-04/52-21
83/113
teşebbüslerin uyumlu eylemi ile doğan tüketici zararını ortaya koymak bakımından
önem arz etmektedir.
(254) TOD’un SUT değişikliği aleyhinde açtığı ve YD talep ettiği davada Danıştay 10.
Dairesinin YD Red kararı sonrasında İDDK’nin Bevacizumab’ın göz içine
kullanımda ruhsatlı ilaçlara göre belirgin avantaj sağlayıp sağlamayacağının ve
ruhsatlı ilaçların geri ödemesinin endikasyon dışı ilaçla zorunlu ilk derece tedavi
şartına bağlanmasının nedenlerinin davalı idarelere sorularak sonuca göre
yeniden karar verilmesi gerektiği gerekçesiyle YD red talebinin kısmen kabul
edildiği, İDDK kararında idarelerce ruhsatlı ilaçlarla Bevacizumab arasında
etkinlik ve güvenlik klinik olarak anlamlı bir fark olmadığı savunulmuşsa da,
Endikasyon Dışı İlaç Kullanım Kılavuzu’nda belirgin fark olmama durumundan
değil, bilimsel veriler doğrultusunda belirgin avantaj sağlamadan bahsedildiğinin
belirtildiği; bu durumda İDDK tarafından sorgulanan konuların AİFD ve TOD
tarafından dile getirilmesi ile ilgili toplantılara katıldığı için ROCHE’un kartele
dahil olduğu şeklinde suçlandığı, raporun değerlendirme kısmında toplantılara
diğer teşebbüslerce gerçekleştirilen katılımdan söz edilmediği, toplantılara
katılım birlikte hareket etmeye yetiyorsa diğer katılımcıların da ROCHE ve
NOVARTİS’le birlikte uyumlu eyleme dahil olup olmadığının sorulması gerektiği;
AİFD toplantılarının Altuzan/Lucentis özelinde değil, Türkiye’de ilk defa
endikasyonlu bir ürün ilaç bulunmasına karşın onaylı endikasyonu olmayan bir
ürünün birinci basamakta kullanımının zorunlu tutulması olduğu, bunun da tüm
sektörü ilgilendirdiği; SUT değişikliği öncesinde BAYER ve NOVARTİS ile AİFD
yetkililerinin katıldığı 09.11.2018 tarihli toplantıdan ROCHE’un haberdar dahi
olmadığı, AİFD toplantılarından ilkinde AİFD, BAYER ve NOVARTİS bir araya
gelmişken, BAYER ve ALLERGAN’ın yanıtlarında (Belge 65, 67) bu teşebbüslerin
SGK, doktorlar ve sektör birlikleriyle görüşmeler yaptığı belirtilirken bunların
hiçbirini yapmayan ROCHE’un suçlandığı savunması.
(255) Danıştay İDDK tarafından verilen karar, Danıştay 10. Dairesi’nin yürütmenin
durdurulmasına ilişkin red kararının yeniden değerlendirilmesi ve bu kapsamda
Bevasizumab etken maddesinin, göz içi kullanımında ruhsatlı ilaçlara göre bilimsel
veriler doğrultusunda belirgin avantaj sağlayıp sağlamadığı hususu ile göz içi
kullanımda ruhsatlı ilaçların geri ödemesinin, endikasyon dışı ilaçla zorunlu ilk basamak
tedavi şartına bağlanmasını gerektirecek bilimsel ve tıbbi nedenlerin davalı idarelerden
sorularak sonucuna göre bir karar verilmemesi nedeniyle hukuka uygun bulunmamıştır.
Bu karar, doğrudan ilgili hükmün iptal edildiği anlamına gelmemekte, konuyla ilgili dava
süreci devam etmektedir.
(256) ROCHE’un üyesi olduğu ve yönetim kurulunda temsilcisinin bulunduğu bir toplantıdan
haberdar olmaması, doğru olsa dahi dosya kapsamında AİFD toplantılarıyla ilgili
yapılan değerlendirmeyi etkilememektedir. Raporun hiç bir yerinde, söz konusu
toplantılara yalnızca ROCHE ve NOVARTİS’in katıldığı, diğer teşebbüslerin dahil
olmadığı ileri sürülmemiştir. Ayrıca Soruşturma Raporu’nda AİFD’deki toplantılara
katılmak tek başına ihlal olarak nitelendirilmemiştir. Bu çerçevede, itiraz/dava
sürecinde, soruşturma taraflarının, yalnızca AİFD tarafından temsil edilmediği, aynı
zamanda AİFD bünyesinde veya aracılığıyla gerçekleştirilen etkinliklerde bir araya
geldiği tespiti yapılmıştır. Ancak bu tespit tek başına ihlalin varlığı için bir kanıt olarak
ileri sürülmemiştir. İhlal olarak nitelendirilen husus, NOVARTİS ve ROCHE’un uyumlu
davranarak; göz içine uygulanan tedavilerde talebi Lucentis’e kaydıracak şekilde,
Altuzan kullanımını idari süreçleri veya yargı süreçlerini Altuzan’ın endoftalmi riski ve
yan etkilerini öne çıkararak yanıltıcı bilgilerle yönlendirmek suretiyle caydırmaları,
21-04/52-21
84/113
anılan teşebbüslerin Altuzan ve Lucentis’in farklı olduklarına ilişkin gerçeği
yansıtmayan bir farklılık algısı oluşturmaya çalışmaları ve bu kapsamda doktorlara
Altuzan hakkında uyumlu bir şekilde olumsuz tanıtım yapmalarıdır.
(257) AİFD’nin SUT değişikliğine karşı aldığı pozisyon, soruşturma taraflarının AİFD ile ilişkisi
ve bu süreçte ilgili yazışmalara ve toplantılara birlikte katılmış olması, bunların ihlal
değerlendirmesi bakımından ne şekilde ele alındığı yukarıda açıklanmıştır. Diğer
yandan, 28.12.2018 tarihli SUT değişikliğinin Eylea’nın ruhsat sahibi BAYER’i
doğrudan ilgilendirdiği ve bu teşebbüsün kamu kurumlarına itiraz ve yargı yoluna gitme
cephelerindeki adımların ticari güdüleriyle açıklanabileceği açıktır. Ne var ki,
soruşturma kapsamında varlığı değerlendirilen ihlalin ruhsatlandırma ve tanıtım
ayaklarında yapılan tespitler, ROCHE ve NOVARTİS’e yöneliktir. Daha da önemlisi,
Roche Grubuna bağlı olan GENENTECH ile NOVARTİS arasındaki Lucentis’e ilişkin
lisans anlaşması, Türkiye’de ve diğer ülkelerde, ROCHE’un dolaylı olarak sabit
gelirlerin yanı sıra satılan her bir kutu Lucentis’ten gelir elde etmesini sağlamaktadır.
Dolayısıyla bu durum taraflar arasında bir çıkar birlikteliği yaratmakta, ROCHE’un
Lucentis satışlarından çalabilecek Altuzan’ın göz tedavilerindeki satış potansiyelini
değerlendirme güdüsünü ortadan kaldırmaktadır. Çok daha bariz bir şekilde
NOVARTİS lehine olduğundan, bu ilişkinin anılan teşebbüs bakımından meydana
getirdiği rekabet karşıtı kazancın analizine dahi gerek bulunmamaktadır. Bu çerçevede,
AİFD’nin gerçekleştirdiği etkinlikler bakımından, neden ROCHE ve NOVARTİS’in
sorumlu tutulduğunun sorgulanması yersizdir.
(258) AİFD Sağlık Politikası ve Pazara Erişim Direktörlerinin SUT değişikliğiyle ilgili sırasıyla
03.01.2019, 28.01.2019 ve 28.02.2019 tarihli e-postaları ALLERGAN, BAYER ve
NOVARTİS’in yanı sıra ROCHE’a da gönderilmiştir. Yukarıda da ifade edildiği üzere
NOVARTİS’e göre pasif “görünümlü” olduğu belirtilen ROCHE’un, AİFD üzerinden
yürüyen ve soruşturma konusunu ilgilendiren etkinliklerin ve iletişimin dışında kalmak
yönünde bir beyanının ya da duruşunun söz konusu olduğuna dair herhangi bir
bulguyla karşılaşılmamaktadır. Dolayısıyla ROCHE hem yöneticisi hem de üyesi olarak
AİFD toplantılarında ve ilgili yazışmalarda oluşan iradeye katkı sunmuştur. Bu durumda
da, savunmada ileri sürülenin aksine, SUT değişikliğine itiraz cephesinde ROCHE’un
AİFD ve NOVARTİS’ten farklı bir tutum izlediğini öne sürmek mümkün değildir.
(259) NOVARTİS’in SUT değişikliğine karşı dava açmış olmasının taraflar arasındaki
kartelin bir unsuru olarak sunulduğu, ROCHE’un bu yola gitmemesinin ve
NOVARTİS’in yanında TOD, Bayer ve gerçek kişilerin de dava açmış olmasının
dikkate alınmadığı, Anayasal dava hakkının rekabeti sınırlayıcı bir eylem olarak
kabul edildiği savunması.
(260) NOVARTİS’in SUT değişikliğine karşı dava yoluna gitmesi, dosya kapsamında yapılan
değerlendirmelerde rekabete aykırı bir husus olarak değerlendirilmemiştir. Bir diğer
deyişle, tarafların kanuni haklarını kullanması değil, ROCHE ve NOVARTİS'in, uyumlu
davranarak göz içine tedavilerde rakip ürünlerden Lucentis kullanımını teşvik etmesi ve
Altuzan tercihini caydırması, bunun için de idare/yargı süreçlerini yanıltıcı bilgilerle
yönlendirmesi/yönlendirmeye çalışması ve doktorlara Altuzan hakkında olumsuz
tanıtım yapması 4054 sayılı Kanun’un 4. maddesi kapsamında ihlal olarak
nitelendirilmektedir.
(261) ROCHE’un bugüne kadar Altuzan’ın EDİL’de bulunmasına karşı tek bir
başvuruda bulunmadığı, hal bu iken ROCHE’un Altuzan kullanımını
caydırmasından söz edilemeyeceği, üstelik TİTCK’nin doktorlara gönderdiği
17.05.2013 tarihli yazısında da ruhsatlı tedavi varken endikasyon dışı ilaç
21-04/52-21
85/113
kullanımının önerilmediğinin duyurulduğu, dolayısıyla Altuzan kullanımını bizzat
TİTCK’nin caydırdığı, dosya kapsamında hazırlanan soruşturma raporunda bu
yazıya hiç değinilmediği, dolayısıyla bu yazının işlevsiz kaldığı Şubat 2019
Kılavuz değişikliğine kadar süren bir ihlal iddiasında bulunulamayacağı
savunması.
(262) Dosya kapsamında yapılan değerlendirmelerded ROCHE’un, SUT değişikliğine karşı
ilgili kamu kurumlarına itiraz etmediği ve yargı yoluna gitmediği zaten belirtilmiştir.
Dolayısıyla resmi itirazlar cephesinde ROCHE’un, NOVARTİS’e nazaran daha pasif
konumda kaldığı anlaşılmaktadır. Ancak ROCHE’un üyesi olduğu ve yönetim kurulunda
bir üye ile temsil edildiği, dolayısıyla ROCHE’un da iradesini temsil eden ve çıkarlarını
koruması beklenen AİFD, SUT değişikliğine karşı itiraz/dava yoluna gitmiştir.
Dolayısıyla idare ve yargı süreçleri nezdinde yapılan başvurulara, soruşturma
taraflarının ikisinin de iradesinin yansıdığı tespit edilmiştir. SGK ve TİTCK’ye doğrudan
itirazda bulunan, SUT değişikliğine karşı dava açan soruşturma tarafı NOVARTİS
olmakla birlikte, AİFD’nin girişimlerinde ROCHE’un da iradesi temsil edilmiştir. Yine
AİFD nezdinde soruşturma tarafları birçok toplantıya ve yazışmaya birlikte
katılmış/dahil edilmiştir. Bu tespitler karşısında, ROCHE ve NOVARTİS’in paralel
hareket ettiği açık biçimde görülmektedir.
(263) ROCHE 2011 yılında, ALTUZAN’ın KÜB ve KT’sine “Altuzan intravitreal kullanım için
uygun değildir.” ibaresinin eklenmesi için başvuruda bulunmuştur. Altuzan’ın KÜB ve
KT’sinin bu şekilde değiştirilmesi sonrasında, 2018 yılında TİTCK ilgili ibarenin
kaldırılması istemiş ve ROCHE uzun süre bu isteme direnmiştir. TİTCK’nin bu durumda
Altuzan’ın 100 mg ve 400 mg formlarının ruhsatlarının askıya alınabileceğini bildirmesi
üzerine, TİTCK’nin istemi 2019 yılında yerine getirilmiştir. Bu kapsamda Altuzan
kullanımını bizzat TİTCK’nin caydırdığı ifade edilemeyecektir.
(264) Roche Grubu’nun, Novartis Grubu ile arasındaki lisans anlaşmasının ve bu
anlaşma çerçevesinde royalti almasının son derece doğal olduğu, bunun
sektörde binlerce örneğinin bulunduğu, ROCHE’un oftalmik alana girmemesinin
ticari tercihlerden kaynaklandığı ve bu lisans ilişkisinden kaynaklanmadığı
savunması.
(265) Beşeri ilaç piyasasında, Roche Grubu’nda bulunan GENENTECH ile NOVARTİS
arasındaki lisans anlaşmalarının çok sayıda örneğinin olduğu bilinmektedir. Lisans
anlaşmalarının diğer bazı unsurların yokluğunda tek başına rekabeti sınırlayıcı
sayılamayacağı da malumdur. Nitekim soruşturma raporunda da bu yönde bir
değerlendirme yapılmamıştır. Ancak ROCHE ve NOVATİS, kendilerinin de vurguladığı
gibi bağımsız teşebbüslerdir. Bağımsız teşebbüsler arasında çıkar birlikteliği
yaratabilecek her türlü ilişki belirli koşullar altında rekabet hukukunun konusunu
oluşturabilecektir.
(266) Soruşturma tarafları arasında lisanslama ilişkisi bulunmaktadır. Şöyle ki GENENTECH,
ABD dışında, Bevacizumab içeren Avastin’in (Altuzan) pazarlama ve satış hakkını
ROCHE’a, Ranibizumab içeren Lucentis’in aynı haklarını ise NOVARTİS’e devretmiştir.
GENENTECH ile NOVARTİS arasında imzalanan lisans anlaşmasına göre,
NOVARTİS, (…..) GENENTECH’e ve dolaylı olarak ROCHE’a ödemektedir. ROCHE,
kendi ürününün rakibi olan ve üstelik çok daha yüksek fiyatlı olan Lucentis’in
satışlarından ciddi düzeyde gelir elde etmektedir. Bu durumun, ROCHE’un aynı tedavi
alanlarında yaygın olarak tercih edilen Altuzan’ın satış potansiyelini aktif olarak
değerlendirmesi güdüsünü azaltacağı/belki de yok edeceği açıktır. Üstelik Altuzan
21-04/52-21
86/113
yerine çok daha yüksek fiyatlı ürün olan Lucentis kullanımının yaygınlaşması ile, ilgili
pazarda toplam satış tutarlarının artacağı da ortadadır.
(267) Bu kapsamda soruşturma tarafları arasındaki hukuki ve ticari ilişkilerin soruşturma
konusundan bağımsız ele alınması mümkün değildir.
(268) Dosya kapsamında yapılan değerlendirmede taraflar arasında teması gösterdiği
belirtilen ve birçok kısımda atıfta bulunulan belgenin, NOVARTİS’e ait olmadığı
ve Roche Grubunun bir iç yazışması olduğu, 2019 tarihli bu belgenin ABD’de
Lucentis satışlarını gerçekleştiren ve Roche Grubu şirketi olan GENENTECH
yetkilileri tarafından Amerika pazarına ilişkin olarak kaleme alındığı, bu belgenin
isim benzerliğinden dolayı Türkiye’ye ve (…..)’a hatalı olarak geldiği savunması.
(269) Yukarıda da belirtildiği üzere, ROCHE’da bulunan “Lucentis Değer Önerisi Kampanya
Planı (Lucentis Value Proposition Campaign Plan)” isimli Excel dosyasında; Türkiye’de
NOVARTİS tarafından satışı gerçekleştirilen Lucentis’in pazarlama politikası, nasıl bir
marka algısı yaratacağı, 2019 yılının Nisan ayında başlatacağı değer önerisi
kampanyasının kapsamı, kampanyanın başarı metriklerinin neler olduğu, kampanyada
kimlerin hangi sıfatla görevli oldukları, bu kişilerin iletişim bilgileri, pazarlama
faaliyetlerinde hedef kitlelere hangi kanallar aracılığıyla ulaşılacağı, 2019 yılının hangi
dönemlerinde hangi aksiyonları alacağı, markanın amaçları ile tüketicilere ve doktorlara
vereceği mesajlar yer almaktadır.
(270) Pazarlama faaliyetlerinde görev alan kişiler ve bu kişilerin iletişim bilgileri haricindeki
bilgiler, savunmada iddia edilenin aksine yalnızca ABD’yi değil, Türkiye’yi de
ilgilendirmektedir. Nitekim aynı ilgili ürün pazarında bulundukları ve rekabet halinde
oldukları tespit edilen iki ürünün aynı ekonomik bütünlükte yer almayan farklı
teşebbüsler tarafından satıldığı, dolayısıyla bu iki teşebbüsün yurt dışında çeşitli
bağlantıları olsa dahi, Türkiye yapılanmaları kapsamında ya da Türkiye’yi ilgilendiren
ticari işlemlerde rakip konumunda olmalarından ötürü ticari sırlar konusunda hassasiyet
göstermeleri gerektiği değerlendirilmektedir.
(271) İlgili belge yerinde incelemede Türkiye’de Altuzan satışını gerçekleştiren ve Türkiye
Ticaret Siciline kayıtlı olan Roche Müstahzarları San. A.Ş. yetkilisinin bilgisayarında
bulunmuştur. Bu bağlamda, aynı şekilde Türkiye Ticaret Siciline kayıtlı olan Novartis
Sağlık Gıda ve Tarım Ür. San. ve Tic. A.Ş.’nin ruhsat sahibi olduğu ve satışını
gerçekleştirdiği / tarafından satışı gerçekleştirilen Lucentis ürününe ilişkin pazarlama
stratejilerini içeren ticari sır niteliğindeki belgenin, rakip ürün satıcısı ROCHE’ta
bulunması, teşebbüslerin yurt dışı bağlantılarıyla açıklanamamaktadır.
(272) Kararın 54, 55, 60 ve 61. paragraflarında alıntılanan ve açıklanan belgelerin
soruşturma konusuyla ilgisinin anlaşılamadığı savunması.
(273) Kararın 54. ve 55. paragraflarında yer alan ve yerinde incelemede elde edilen belge,
ROCHE yetkililerinin inceledikleri bir makaleye ilişkindir. Bahse konu makalede,
geçmişe dönük eğilim analizleri yapılarak ABD’de YBMD tedavisinde 2008 yılından
2015 yılına kadar Ranibizumab ve Aflibercept yerine Bevacizumab kullanılmasıyla
sağlanan tasarruf tutarı 17,3 milyar ABD Doları olarak tahmin edilmiştir. Hatta yalnızca
AMD tedavilerinde değil, DMÖ ve retinal vein occlusion tedavilerinde de Bevacizumab
kullanımı ile sağlanan tasarruf çalışma kapsamında incelenmiş ve tahmin edilmiş
olsaydı, toplam tasarruf miktarının 17,3 milyar ABD Doları’nı geçeceğine değinilmiştir.
Anılan makale, ROCHE yetkililerinin Bevacizumab’ın oftalmoloji alanında kullanılması
ile kamunun tasarruf ettiğini bildikleri ve haliyle kullanılamaması halinde de kamunun
zarara uğradığını bildiklerini göstermesi bakımından önem arz etmektedir. Ayrıca
21-04/52-21
87/113
oftalmoloji alanı ile hiçbir ticari ilgisi bulunmadığını savunan ROCHE’un göz
hastalıklarının tedavisine kayıtsız olmadığı, dosya konusu soruşturma ile ilgili konuların
ilgi alanı dahilinde olduğu anlaşılmaktadır. Üstelik söz konusu e-postayı ROCHE
yetkililerine gönderen kişinin herhangi bir şirket çalışanı değil, Roche Sağlık Ekonomisi
ve Pazar Erişim Müdürü olması dikkat çekicidir.
(274) Kararın 60 ve 61. paragraflarında bahsi geçen belge ise, soruşturma konusu
teşebbüslerin incelenen ürünlerinin pazardaki konumunun anlaşılması bakımından
önem arz etmektedir. Nitekim bahse konu e-postanın ekinde yer alan Excel
dosyasında; 2018 yılında, satış verilerine göre Altuzan’ın ROCHE’un Türkiye’de ilk on
ürünü arasında olduğu, hatta hastane kanalında (…..) sırada olduğu, Lucentis’in ise
eczane kanalında (…..) sırada olduğu ve Altuzan’ın hastane ve eczane kanalı birlikte
ele alındığında (…..) sırada olduğu görülmektedir.
(275) ROCHE’un Van vakasını ilk kez rapordan öğrendiği, bununla birlikte raporda Van
olayı bilinmekle birlikte Kırıkkale vakasının öne çıkarıldığının belirtildiği, SUT
değişikliği sonrasında birçok hastada endoftalmi ve görme kaybı yaşamasını
konu alan Kırıkkale olayı sonrasında Altuzan ürününün ilgili serisinin satışının
üretim hatası şüphesiyle ülke genelinde durdurulduğu, kendisine yazılı bilgi
sunulmasına karşın Heyetin raporda bu konuda tek bir açıklamaya yer vermediği
savunması.
(276) Soruşturma Raporu’nda Van vakasından hareketle Ranimizumab’ın güvenliği
tartışmaya açılmamış, göz içine anti-VEGF ajanlarının uygulanmasının her zaman
belirli düzeylerde risk içerdiğini ve bunun yalnızca Altuzan için geçerli olmadığını,
Ranibizumab kullanımında da olumsuz sonuçların ortaya çıkabildiğini göstermiştir.
Sonuç olarak Soruşturma Raporu’nda gerek Altuzan gerekse Lucentis kullanımında
çeşitli risklerin ortaya çıkabileceğine ulaşılmakla birlikte, Altuzan kullanımında herhangi
bir riskin ortaya çıkmayacağı şeklinde bir tespit yapılmamıştır. Yalnızca Kırıkkale’deki
Altuzan ve Van’daki Lucentis vakalarının benzerliklerine değinilmiştir.
(277) Raporda TİTCK ve SGK yazılarına atfen Altuzan’ın 60 hasta için bölüştürülerek
kullanılabileceği belirtildiği, ancak TİTCK tarafından SGK’ya gönderilen
30.07.2018 tarihli yazıda bir flakonun 5-10 adede bölünebileceği açıklamasının
yapıldığı ve buna raporda yer verilmediği savunması.
(278) Her hasta için uygulama miktarı ve fireler dikkate alındığında, Altuzan 100 mg formunun
en fazla 60 hastanın ihtiyacını karşılayabileceği anlaşılmaktadır. Ancak güvenlik
nedeniyle ilacın açıldığı gün tüketilmesi gerektiği ve genellikle daha az sayıda hastaya
uygulama yapılabilmesi nedeniyle, bu sayı daha düşük olarak gerçekleşmektedir. SGK
bu uygulamayı gerektiğinde bir flakonun yalnızca tek bir hasta için kullanılabilmesi
yönünde esnetmiştir. Bu durumda dahi, Lucentis uygulamasıyla karşılaştırıldığında
devlet ve hasta bakımından ciddi maliyet avantajı söz konusu olmaktadır. Bu
çerçevede, tarafın itirazı anlamlı değildir.
(279) Soruşturma safhasında görüşlerine başvurulan üçüncü kişilerin yanıtlarına
savunma hakkını kısıtlayacak şekilde yer verildiği, örneğin hastanelerin hemen
hepsinin ROCHE tarafından Altuzan kullanımını caydırıcı herhangi bir etkinliğin
düzenlenmediği yanıtını vermesine karşın buna değerlendirmede hiç yer
verilmediği, dosya kapsamında yapılan değerlendirmelerde ROCHE’un AİFD
aracılığıyla 23.01.2019 tarihli bir yazı göndererek TOD’dan görüş talep edildiği
bilgisinin bulunduğu, oysa AİFD’nin kendi Yönetim Kurulu kararı ile TOD’dan
görüş talep ettiğini açıkladığı savunması.
21-04/52-21
88/113
(280) Tarafın iddiasının aksine, soruşturma raporunda üçüncü kişilerin yanıtları mümkün
olduğunca geniş bir şekilde aktarılmıştır. Belirli konularda soruşturma taraflarıyla
benzer açıklamalarda bulunan AİFD ve TOD’un yazılı açıklamalarından da bu
çerçevede faydalanılmıştır. Bu anlayış doğrultusunda, yukarıda “İlgili Pazar” bölümü
altında, “ROCHE’un İlgili Ürün Pazarına ilişkin olarak Sunduğu Bilgi ve Görüşler”
başlıklı ayrı bir kısma yer verilmiştir. Dolayısıyla dosya mevcudu belgelerin içeriklerinin,
Soruşturma Heyetinin görüşleri doğrultusunda ağırlıklandırılarak yer bulduğunu ileri
sürmek mümkün olmamalıdır.
(281) Dosyada bulunan bilgi ve belgeler incelenerek soruşturma konusu uyumlu eylemin
doktorlara tanıtım ayağında NOVARTİS’in aktif konumda olduğu değerlendirilmiştir.
Diğer bir deyişle, ROCHE’un Altuzan göz içine uygulamaları bakımından olumsuz
tanıtımda bulunduğu yönünde bir tespitte bulunulmamıştır. Dolayısıyla hastane
yanıtlarının yansıtılış şekli, ilgili tespitler bakımından ROCHE’un savunma hakkını
kısıtlayıcı nitelikte değildir. Buna karşın, alıntılanan yanıtlara –soruşturma raporunun
ekinde yalnızca hastane adı karartılarak ve içeriği birkaç belgedeki sınırlı kısımlar hariç-
aynen yer verilmiştir. Bu sayede, ROCHE ilgili belgelerden faydalanarak itirazda
bulunabilmektedir. Diğer yandan, hastane yanıtlarında, Altuzan kullanımıyla ilgili bazı
çekinceler ifade edilmekle birlikte, bu ürünün ilgili tedavilerde etkili bir şekilde
kullanılabileceği ve hatta bazı hastanelerce SUT değişikliğinden önce dahi ciddi
düzeylerde tercih edilebildiği de belirtilmiştir.
(282) Örneğin soruşturma kapsamında bilgisine başvurulan özel hastanelerin SUT
değişikliğinden önce de Altuzan’ı ilgili tedavilerde ciddi miktarlarda kullandığı dosya
kapsamında yapılan değerlendirmelerde belirtilmiştir. Örneğin, soruşturma süresince
bilgisine başvurulan özel hastanelerde ve ayrıca üç kamu hastanesinde SUT değişikliği
öncesi Altuzan kullanım oranları %60 ile %90 arasında değişiklik göstermektedir.
Ayrıca kamu hastaneleri tarafından ise, etkinlik ve güvenlik bakımından Altuzan ile
diğer anti-VEGF ajanları arasında anlamlı farklılık bulunmadığı, söz konusu ilaçların
hastalıkların aşamaları veya çeşitlerine bağlı olarak kullanım şekilleri ve uygulama
dozları değişiklik göstermezken uygulama sıklığının değişkenlik gösterebildiği,
Altuzan’ın dozlara ayrılması işlemi her ne kadar ameliyathane ortamında yapılsa da her
hasta için ilacın flakondan enjektöre çekilmesinin kontaminasyon riskini artırdığı,
doktorların bu gibi uygulamaların ardından tıbbi uygulama hatası davalarının
açılmasından endişe ettikleri, doktorların bu nedenle Altuzan kullanımına ilişkin
çekincelerin olduğu, Altuzan’ın da diğer ilaçlar gibi tek hastaya uygulanabilecek steril
bir enjektör içinde sunulmasının mümkün olması halinde bu tür kaygıların önüne
geçilebileceği, ilaç pazarlamacılarının Altuzan prospektüsünde ilacın göz içinde
kullanılabileceğine ilişkin bir ibare bulunmamasına dayanarak bu ilacın kullanımının
tıbbi uygulama hatasına sebep olabileceğini doktorlara ima ettikleri gibi hususlara
değinilmiştir.
(283) Dosyaya giriş kapsamında çok sayıda evrakın incelenmesi talebi reddedilerek
savunma hakkının kısıtlandığı, bunlardan en çarpıcı olanın NOVARTİS’in
açıklamalarına erişimin reddi olduğu, ilgili Kurul kararında raporda atıf yapılan
belgenin delil niteliğinde olmadığını belirttiği, bu durumda da nihai Kurul
kararının bu beyana dayandırılamayacağı, ayrıca SGK tarafından gönderilen
yanıtların da aklayıcı veya suçlayıcı nitelikte bulunmayarak erişime açılmadığı,
savunma hakkının kullanılabilmesi bakımından raporun hangi kısımlarında
erişime açılmayan evraktan faydalanıldığının açıklanması gerektiği savunması.
(284) 2010/3 sayılı Dosyaya Giriş Hakkının Düzenlenmesine ve Ticari Sırların Korunmasına
ilişkin Tebliğ’in (2010/3 sayılı Tebliğ) kapsamında tarafların dosyaya giriş hakkı
21-04/52-21
89/113
bulunmakla birlikte bu hakkın sınırsız olduğunu ifade etmek mümkün değildir. Nitekim
tarafların, dosyaya giriş hakkı kapsamında, Kurum içi yazışmalar ve başka teşebbüs,
teşebbüs birliği ve kişilere ilişkin ticari sır ve diğer gizli bilgileri içerenler hariç olmak
üzere, dosyaya erişim hakkı bulunmaktadır. Bu kapsamda talep eden hakkında Kurum
bünyesinde kendileri ile ilgili düzenlenmiş her türlü evrak ve elde edilmiş bilgi belgeye
erişim olanağı sunulmaktadır. Erişim sağlanamayacak nitelikte olan belgelerin tespiti
de 2010/3 sayılı Tebliğ’de belirtildiği üzere Kurulca yapılmış ve red gerekçeleri tarafa
bildirilmiştir. Dosyaya erişimin istisnası teşkil eden bilgi/belgelere erişimin reddi
savunma hakkının ihlali olarak nitelendirilemeyecektir. Bu kapsamda ilgili kararın
hukuka uygun olmadığı iddiasında bulunulması halinde karara karşı yargı yolu açıktır.
Bahse konu Kurul kararı gereğince erişime açılmayan herhangi bir belge mevcut
değildir.
(285) Heyetin, soruşturma başlangıcından 10 ay sonra ilk bilgi isteminde bulunduğu,
ardından ilgili tüm bilgi ve belgeleri yedi gün içinde inceleyip değerlendirdiği, bu
sıkışıklık nedeniyle TİTCK’nin hatalı değerlendirmelerini (Belge 91) olduğu gibi
kabul ettiği savunması.
(286) TİTCK’nın yazısıyla ilgili itiraz yukarıda yanıtlanmıştır. Diğer yandan, Soruşturma
Heyeti’nin sınırlı bir sürede eksik inceleme yaptığı savlanırken, raporda kullanılan
bilimsel çalışmalara internet üzerinden erişim tarihlerine dikkat çekilmiştir. Bunlar
05.06.2020 ve 08.05.2020 tarihleridir.
(287) Sanılanın aksine, “Erişim Tarihi” olarak belirtilen tarihler, ilgili internet adreslerine ilk kez
erişilen tarihleri ya da ilgili adreslerdeki kaynakların okunduğu tarihleri
belirtmemektedir. Bu tarihler, dipnotlarda sağlanan internet adreslerinin halen geçerli
olup olmadığının kontrolünün yapıldığı son tarihleri yansıtmaktadır. Nitekim internetten
erişilen kaynakların bağlantı adresleri değişebilmekte; önceden erişilebilen bir internet
adresi sonradan erişilemez hale gelebilmektedir. Bu gibi durumlarda erişim adreslerinin
güncellenmesi gerekecektir.
(288) Soruşturma tarafı olan teşebbüslere, söz konusu internet adreslerine erişilebilen son
tarihleri göstermek adına, Soruşturma Raporu’nun taraflara tebliğ edileceği tarihe yakın
tarihlerde anılan internet adreslerinin halen erişilebilir olup olmadığının kontrolünü
sağlamış ve anılan adreslere erişilebilen son tarihleri “Erişim Tarihi” olarak belirtmiştir.
(289) Yine soruşturma süresi içerisinde sadece ROCHE’tan değil, bu süreçte çeşitli kamu
kurumlarından ve ilaç sektöründe faaliyet gösteren çok sayıda teşebbüsten bilgi talep
edilmiştir. Bu kapsamda soruşturma için kullanılacak bilgi ve belgeler soruşturma süresi
içerisinde elde edilmiş ve değerlendirilmiştir.
I.4.3.2. NOVARTİS’in Savunması ve Değerlendirme
Soruşturma Bildiriminde Yer Verilen İddialara Yönelik Savunmalar
(290) Soruşturma Bildiriminde atıfta bulunulan İRK kararının, İtalya pazarına ve bu
pazardaki faaliyetlere ilişkin olduğu ve mevcut dosyada her iki dosya arasındaki
bağlantının ve İtalya’daki dosyanın Türkiye'de nasıl bir etki doğuracağının
belirtilmediği, idari otoritelerin yaklaşımlarının ve Türkiye ve İtalya pazarlarındaki
koşulların farklı olduğu, bu sebeple NOVARTİS açısından, İtalya'ya ilişkin kararın
Türkiye'deki soruşturma ile hiçbir bağlantısının olmadığı belirtilmiştir.
(291) Soruşturma kapsamında İRK kararı Türkiye dahil bazı ülkelerde, soruşturma konusu
teşebbüslerin aynı global stratejiyi yürütmekte olduğu tespitinde dikkate alınmıştır.
İhlalin mevcudiyeti tek başına bu karar esas alınarak tespit edilmemiştir. Söz konusu
karar ayrıca, Türkiye’de yürütülen soruşturmaya benzer konuda verilmiş bir otorite
21-04/52-21
90/113
kararı olması sebebiyle diğer ülke otoritelerinin (Birleşik Krallık, Fransa, İspanya)
verdiği kararlarla birlikte ilgili ürün pazarı bölümünde özetle yer almaktadır. Ancak ilgili
ürün pazarının tespiti de sadece İRK otoritesi kararına dayandırılmamıştır. Dosya
kapsamında yapılan değerlendirmeler ROCHE ve NOVARTİS'in, uyumlu davranarak
göz içine tedavilerde rakip ürünlerden Lucentis kullanımını teşvik etmesini ve Altuzan
tercihini caydırması, bunun için de idari/yargı süreçlerini yanıltıcı bilgilerle
yönlendirmesi/yönlendirmeye çalışması ve doktorlara Altuzan hakkında olumsuz
tanıtım yapması üzerine yapılmış, soruşturma taraflarının Türkiye’de de İtalya’da
incelenen olay örneğine uygun davrandığı sonucuna ulaşılmıştır. Konuya ilişkin ayrıntılı
bilgiye değerlendirme bölümünde yer verilmiştir.
(292) 2015 yılında Brezilya Rekabet Kurumuna (BRK) İtalya kararını dayanak alan bir
şikâyette bulunulduğu, BRK’nin 2017 yılında yürüttüğü önaraştırması sonrası,
rekabeti bozucu faaliyete ilişkin herhangi bir kanıt bulunmaması ve
soruşturmaya devam etmesini gerektirecek herhangi bir dayanak olmaması
sebebiyle soruşturmaya devam etmediği ifade edilmiştir.
(293) Türkiye’de yürütülen soruşturmada ihlalin mevcudiyetine ilişkin değerlendirmenin tek
dayanağı İRK otoritesi kararı değildir, konuya ilişkin ayrıntılı açıklamalara ve ilgili
belgelere değerlendirme bölümünde yer verilmiştir.
(294) Taraflar arasında bulunan ve kontrol hakkı vermeyen hissedarlık ilişkisinin
rekabeti kısıtlayıcı bir anlaşma olarak değerlendirilemeyeceği ifade edilmiştir.
(295) GENENTECH, ABD dışında, Bevacizumab içeren Avastin’in (Altuzan) pazarlama ve
satış hakkını ROCHE’a, Ranibizumab içeren Lucentis’in aynı haklarını ise
NOVARTİS’e devretmiştir. GENENTECH ile NOVARTİS arasında imzalanan lisans
anlaşmasına göre, NOVARTİS, (…..) GENENTECH’e ve dolaylı olarak ROCHE’a
ödemektedir. Soruşturma tarafları arasındaki hukuki ve ticari ilişkilerin, Türkiye beşeri
ilaç piyasasına da yansımış olan global stratejinin iktisadi temellerini oluşturduğu ifade
edilebilecektir. Zira ROCHE, kendi ürününün rakibi olan ve üstelik çok daha yüksek
fiyatlı olan Lucentis’in satışlarından ciddi düzeyde gelir elde etmektedir. Bu durumun,
ROCHE’un aynı tedavi alanlarında yaygın olarak tercih edilen Altuzan’ın satış
potansiyelini aktif olarak değerlendirmesi güdüsünü azaltacağı/belki de yok edeceği
açıktır. Üstelik Altuzan yerine çok daha yüksek fiyatlı ürün olan Lucentis kullanımının
yaygınlaşmasının, ilgili pazarda toplam satışları artıracağı da açıktır.
(296) Tarafların İtalya iştiraklerindeki şirket çalışanları arasında Lucentis ve Avastin
ürünleri arasında "yapay ürün farklılaşması" yaratma amacı olan iletişimin
bulunduğuna yönelik iddianın doğru olmadığı, ürünlerin birbirinden farklı yapıda
olduğu, İRK kararının dayanağı olan "iki ürünün aynı olduğu" varsayımının
bilimle çeliştiği belirtilmiş, İtalyan Sağlık Otoritesi’nin (AIFA) de kararın yanlış
olduğunu onayladığı ifade edilmiştir.
(297) Dosya kapsamında ilgili ürün pazarı tespit edilirken etkin maddelerin göz hastalıkları
tedavisi bakımından birbirleri ile ikame ilişkisi içinde olup olmadıklarına ilişkin bilimsel
çalışmalar ve otorite kararları incelenmiş ve talep yönlü ikame ilişkisini belirleyebilmek
bakımından göz doktorlarından edinilen bilgiler değerlendirilmiştir. Bu kapsamda;
Avastin ile Lucentis’in birbirlerlerine ikame olarak kullanılabileceği sonucuna
ulaşılmıştır. Bevacizumab'ın, Ranibizumab ve Aflibercept’ten etkinlik bakımından
istatistiki olarak anlamlı düzeyde farklılaşmadığını ve bunların yan etkiler bakımından
da benzer olduğunu gösteren çok sayıda bilimsel çalışma bulunmaktadır. Konuya ilişkin
ayrıntılı açıklamalara “İlgili Ürün Pazarı” bölümünde yer verilmiştir.
21-04/52-21
91/113
(298) NOVARTİS’in YBMD tedavisinde Avastin’in endikasyon dışı kullanımını
engellemeye çalışmasının bir kanser ilacının ruhsatlı olmayan göz
endikasyonlarında kullanımı için geri ödeme kapsamına alması ve zorunlu ilk
basamak tedavi haline getirilmesi karşısında yasal ve meşru bir durum olduğu
belirtilmiştir.
(299) NOVARTİS’in soruşturma konusuyla ilgili stratejisi, SGK ve TİTCK’ya yaptığı itirazlarda
ve 28.12.2018 tarihli SUT değişikliğine karşı açtığı davalarda da kendisini
göstermektedir. Bu konuda NOVARTİS’in temel dayanak noktalarından biri, Altuzan’ın
intravitreal kullanım için uygun olmadığı yönündeki, orijinal ifadeden ayrılan yanıltıcı
bilgi olmuştur. Halbuki bir ilacın göz içine uygulamalar için uygun olmaması ile göz içine
uygulanmak üzere formüle edilmemiş olması aynı anlama gelmemektedir. Bahse konu
farklı çevirinin Avastin hakkında yanlış bilgi yayma stratejisinin bir parçası olduğu
değerlendirilmektedir. Nitekim KÜB/KT’de bulunan bu ifade ve bunu desteklemek üzere
yapılan diğer açıklamalar, hem doktorlara yapılan olumsuz tanıtımlarda hem de idare
ve yargı mercileri nezdindeki itirazlara/davalara dayanak olarak kullanılmıştır.
(300) Öte yandan, SGK’nin yazılı açıklamasına göre Altuzan hakkında yapılan olumsuz
tanıtımda, bu ilacın göz içine tedavilerde kullanılmasının endoftalmiye yol açtığı savı
öne çıkmaktadır. Oysa SGK’nin gönderdiği yanıtta, Bevacizumab uygulanan 15.000
hasta bakımından iddia edildiği gibi olumsuz etkilerin oluştuğuna dair herhangi bir
tespitin bulunmadığı belirtilmiştir.
(301) Bu kapsamda tarafların kanuni haklarını kullanması değil, ROCHE ve NOVARTİS'in,
uyumlu davranarak göz içine tedavilerde rakip ürünlerden Lucentis kullanımını teşvik
etmesi ve Altuzan tercihini caydırması, bunun için de idare/yargı süreçlerini yanıltıcı
bilgilerle yönlendirmesi/yönlendirmeye çalışması ve doktorlara Altuzan hakkında
olumsuz tanıtım yapması 4054 sayılı Kanun’un 4. maddesi kapsamında ihlal olarak
nitelendirilebilmektedir.
Hakkında Soruşturma Yürütülen Şirketler ile Bu Şirketlerin Hissedarlık Yapısı ve
Ticari İlişkisine Yönelik Açıklamalar
- Novartis AG’nin Roche AG pay sahipleri genel kurulu hariç, yönetim kurulu
veya karar organlarında hiçbir zaman temsilci bulundurmadığı, tüm pay
sahiplerinin sahip olduğu hakkın ötesinde herhangi bir yönetim veya bilgi alma
hakkının olmadığı, Roche AG'nin yönetim, operasyon ve anlaşmalarını
doğrudan veya dolaylı olarak etkileyebilecek hiçbir hakkı veya yetkisi
bulunmadığı,
- İsviçre'de kurulu anonim şirketlerde, genel kurulun yetkisine bırakılmamış tüm
konularda yönetim kurulunun karar aldığı, genel kurulun yönetim kuruluna
şirket yönetimi ile ilgili herhangi bir talimat verme yetkisinin olmadığı, Novartis
AG'nin hiçbir zaman Roche AG’nin yönetim kurulunda bir temsilcisinin
bulunmadığı ve Roche AG'nin işlerinin yönetiminde veya yönetiminin
gözetiminde herhangi bir rolünün bulunmadığı,
- Novartis AG'nin Roche AG'de %33,33'den az bir oy hakkının bulunduğu ve
bunun Roche AG'nin herhangi bir yönetim kurulu üyesini atamak için yetersiz
olduğu, Novartis AG'nin özel bir veto hakkının veya başkaca özel bir hakkının
olmadığı, herhangi bir azınlık hissedarının sahip olduğu oy hakkına sahip
olduğu,
21-04/52-21
92/113
- Komisyon81 ve Bundeskartellamt82 kararlarında, Novartis AG'nin Roche AG
üzerinde herhangi bir kontrolünün olmadığının tespit edildiği.
(302) Dosya kapsamında Novartis AG'nin Roche AG üzerinde kontrolü olduğuna ilişkin
herhangi bir tespit yapılmamıştır.
Ticari İlişkilere Yönelik Açıklamalar
- Novartis Ophtalmics AG (Novartis Pharma AG ile birleştiği belirtilmiştir) ile
Genentech Inc. arasında 2003 yılında Lisans ve İşbirliği Sözleşmesi (LCA)
imzalandığı, LCA'nın konusunun, mevcut durumda Lucentis olan Ranibizumab
etkin maddesinin geliştirilmesi ve ticarileştirilmesi olduğu,
- LCA çerçevesinde, Ranibizumab'ın ABD dışında geliştirilmesi ve
ticarileştirilmesi konusunda Genentech Inc.’in NOVARTİS'e lisans hakkı
verdiği, Ranibizumab'ın ABD'de geliştirilmesi ve ticarileştirilmesi konusundaki
sorumluluğun Genentech Inc.’te kalmaya devam ettiği, ilaç sektöründe, lisans
verenin yeterince deneyim veya faaliyetinin olmadığı bölgelerde veya tedavi
alanlarında benzer anlaşmaların sıklıkla görüldüğü,
- LCA'i inceleyen herhangi bir rekabet otoritesinin LCA'ye ilişkin hiçbir sorun
tespit etmediği, taraflar arasındaki ticari ilişkinin LCA hükümlerine göre
zorunlu ve meşru olanın ötesinde herhangi bir işbirliği veya iletişime yol
açmadığı,
- NOVARTİS'in Lucentis satışlarından elde ettiği kazancın ROCHE'daki hissesi
sonucu elde ettiği temettü gelirinden tamamen ayrı ve bağımsız olduğu
belirtilmiştir.
(303) GENENTECH, ABD dışında, Bevacizumab içeren Avastin’in (Altuzan) pazarlama ve
satış hakkını ROCHE’a, Ranibizumab içeren Lucentis’in aynı haklarını ise
NOVARTİS’e devretmiştir. GENENTECH ile NOVARTİS arasında imzalanan lisans
anlaşmasına göre, NOVARTİS, (…..) GENENTECH’e ve dolaylı olarak ROCHE’a
ödemektedir. Soruşturma tarafları arasındaki hukuki ve ticari ilişkilerin, Türkiye beşeri
ilaç piyasasına da yansımış olan global stratejinin iktisadi temellerini oluşturduğu ifade
edilebilecektir. Zira ROCHE, kendi ürününün rakibi olan ve üstelik çok daha yüksek
fiyatlı olan Lucentis’in satışlarından ciddi düzeyde gelir elde etmektedir. Bu durumun,
ROCHE’un aynı tedavi alanlarında yaygın olarak tercih edilen Altuzan’ın satış
potansiyelini aktif olarak değerlendirmesi güdüsünü azaltacağı/belki de yok edeceği
açıktır. Üstelik Altuzan yerine çok daha yüksek fiyatlı ürün olan Lucentis kullanımının
yaygınlaşmasının, ilgili pazarda toplam satışları artıracağı da öngörülmektedir.
Soruşturmaya Konu İlaçlara Yönelik Açıklamalar
- Avastin ve Lucentis’in benzer etki mekanizmalarına sahip olduğu, ancak
tamamen farklı hastalıkların tedavisi için geliştirilmiş ve bu farklı hastalıklara
yönelik olarak klinik çalışmalarda ayrı ayrı test edildiği,
- Avastin’in, kanserli hastalarda tümör büyümesi ve metastazın önlenmesi için
VEGF ekspresyonunu baskılamak üzere geliştirildiği, diğer kanser ilaçlarıyla
kombinasyon halinde kullanıldığı, Lucentis’in ise bağımsız tedavi olarak veya
lazer fotokoagülasyon gibi tedavilerle kombinasyon halinde kullanılmak üzere
neovasküler YBMD, DMÖ’den kaynaklanan görme bozukluğu, retinal ven

81 Karar no. COMP/M.4049, Novartis/Chiron, para. 46.
82 Karar no. B3 11/03, para. 17.
21-04/52-21
93/113
tıkanıklığına (RVT) bağlı maküler ödemden kaynaklanan görme bozukluğu ve
patolojik miyopiye bağlı koroidal neovaskülarizasyondan (KNV) kaynaklanan
görme bozukluğu olan hastalarda gözde yeni kan damarı oluşumunun
önlenmesi için geliştirildiği,
- Lucentis ve Avastin’in, tamamen farklı moleküller olduğu; üretim,
biyokimyasal özellikler, farmakoloji, imalat ve formülasyon, ambalajlama,
endikasyonlar, ruhsatlandırma durumu ve klinik kanıtlar açısından farklı
profillere sahip olduğu,
- Avastin'in molekül ağırlığından ötürü böbreklerden hızlıca atılamadığı, kan
dolaşımında daha uzun süre kaldığı ve hastada VEGF varlığını daha fazla
baskıladığı, VEGF'nin bu şekilde baskılanmasının daha yavaş veya yetersiz
yara iyileşmesine, yeni kan damarı oluşturmada güçlüğe, hipertansiyona,
arteriyal tromboembolik olaylara, kardiyomiyopatiye, hemorajiye,
gastrointestinal perforasyona ve başka potansiyel yan etkilere sebep
olabildiği,
- Ranibizumab’ın ise Avastin’in üçte biri molekül ağırlığına sahip olduğu, çok
daha düşük oküler yarı ömre yüksek düzeyde retinal katman penetrasyonuna
ve VEGF proteinine daha yüksek bağlanma afinitesine neden olduğu, bu
özelliklerin Lucentis'in sistemik dolaşımdan hızla atıldığını ve kan plazmasında
serbest VEGF dolaşımı üzerindeki etkisinin az olduğu anlamına geldiğini
gösterdiği, sistemik maruziyetin, üç ayda bir uygulanan enjeksiyonların
ardından Lucentis’e oranla yaklaşık 70 kat daha düşük olduğu, dolayısıyla
Lucentis’in, göze uygulandığında hedefe yönelik aktiviteyi mümkün kıldığı,
- Avastin'in hiçbir zaman oftalmik kullanım için geliştirilmediği, bu nedenle ilgili
endikasyon için ilgili risk-fayda analizi dikkate alınarak hiçbir zaman oftalmik
kullanım onayı için gerekli olan zorlu klinik denemelere tabi tutulmadığı, bu
nedenle, Lucentis ve Avastin arasında ruhsatlı endikasyonlar açısından
örtüşme bulunmadığı,
- Onkolojik kullanım için tasarlanan flakonların endikasyon dışı oftalmolojik
kullanımda intravitreal enjeksiyon olarak uygulanabilmesi için Avastin’in daha
küçük dozajlara bölünmesi gerektiği, intravitreal kullanım için flakonlara ayırıp
ilaç hazırlamanın sterilliğin bozulmasına ve bakteriyel kontaminasyon riskin
artışına neden olduğu, eczanede ilaç hazırlama, yanlış veya yetersiz prosedür
uygulamaları nedeniyle hata potansiyelini de beraberinde getirdiği,
- Lucentis’in ise oftalmik kullanım için geliştirildiği, gözdeki boşluğun sınırlı
olması nedeniyle Lucentis’in hedefi olan VEGF'e daha sıkı bağlanması için en
baştan oluşturulduğu, kontaminasyon ve oküler enfeksiyonları önlemek üzere
artık tek kullanımlık koruyucu flakonlarda ve kullanıma hazır dolu
enjektörlerde üretildiği, ayrıca oftalmik çözeltilere yönelik sıkı üretim
standartlarını da karşıladığı,
- Avastin’le Lucentis arasındaki bu önemli moleküler ve farmakolojik
farklılıkların, farklı terapötik endikasyonlar ve kullanımlara yönelik olarak farklı
geliştirmelere ve ruhsatlandırma onay süreçlerine yol açtığı,
endikasyonlardaki bu farklılıkların tamamen farklı bir formülasyona çevrildiği
ve ürünlerin dozajlarında ve uygulama şeklinde de farklılıkların var olduğu, iki
ürünün de üretiminin farklı yasal düzenlemelere tabi olduğu, bu durumun,
endikasyon dışı oftalmik kullanımda, Avastin'in KÜB'de açıklanan
21-04/52-21
94/113
ruhsatlandırılmış (onkoloji kullanımı için tasarlanmış) formunun zorunlu olarak
temelden modifiye edilmesi anlamına geldiği
ifade edilmiştir.
(304) Avastin ve Lucentis’in birbirlerinden farklılıkları bulunmakla birlikte (molekül, molekül
ağırlığı gibi) söz konusu farklılıkların bahse konu ilaçların aynı ilgili ürün pazarında
bulunmasına engel teşkil etmediği değerlendirilmektedir. İlgili ürün pazarı tespit
edilirken ise etkin maddelerin göz hastalıkları tedavisi bakımından birbirleri ile ikame
ilişkisi içinde olup olmadıklarına ilişkin bilimsel çalışmalar ve otorite kararları incelenmiş
ve talep yönlü ikame ilişkisini belirleyebilmek bakımından göz doktorlarından edinilen
bilgiler değerlendirilmiştir. Bu kapsamda Avastin ile Lucentis’in ikame ilişkisi içinde
oldukları ve birbirlerinin yerine kullanılabilecekleri sonucuna ulaşılmıştır.
Bevacizumab'ın, Ranibizumab ve Aflibercept’ten etkinlik bakımından istatistiki olarak
anlamlı düzeyde farklılaşmadığını ve bunların yan etkiler bakımından da benzer
olduğunu gösteren çok sayıda bilimsel çalışma bulunmaktadır. Konuya ilişkin ayrıntılı
açıklamalara “İlgili Ürün Pazarı” bölümünde yer verilmiştir.
Avastin Özelinde Endikasyon Dışı İlaç Kullanımına Yönelik Açıklamalar
- Avastin'in göz hastalığı endikasyonları için endikasyon dışı kullanımının
ihtilaflı olduğu ve diğer ülkelerde de yoğun tartışmalara konu edildiği,
- Endikasyon dışı ilaç kullanımına, genellikle, özellikle lisanslı bir tedavi
seçeneğinin yokluğunda, hastaların karşılanmamış tıbbi ihtiyaçları nedeniyle
başvurulduğu; ancak son zamanlarda, kamu kurumlarının bazı ilaçların
endikasyon dışı kullanımına yönelik belirgin bir eğiliminin olduğu ve bu
kullanımın ekonomik sebeplere dayandırıldığının görüldüğü, bu durumun
ruhsatlandırma rejiminin amacı, bütünlüğü ve hastaların sağlığı ile mali
kazançlar arasındaki olası dengenin sorgulanmasına yol açtığı,
- Türkiye'deki mevzuatın ruhsatlandırılmamış ilaçların pazarlanmasını
yasakladığı, bu kuralın, katı şartlara bağlı ve çok sınırlı olan istisnasının Sağlık
Bakanlığının belirlediği koşulların mevcut olması halinde endikasyon dışı ilaç
kullanımı olduğu,
- Ancak endikasyon dışı ilaç kullanımının yarattığı riskler kabul edilmiş
olmasına rağmen, 08.02.2019 tarihinde güncellenen EDİL Kullanımı
Kılavuzu'nda "Türkiye'de onaylanmış ürünlerle ilgili bir tedavi seçeneği varsa,
endikasyon dışı kullanıma izin verilemez" açık kuralının kaldırıldığı ve
"Ülkemizde onaylı endikasyon dâhilinde ilaçla tedavisi mümkün olan
hastalıklar için endikasyon dışı ilaç kullanımı ancak bilimsel veriler
doğrultusunda belirgin avantaj sağlayan tedavi seçenekleri olması
durumunda, Kurum tarafından değerlendirilir. Ayrıca; "TİTCK Ek Onayı
Alınmadan Kullanılabilecek Endikasyon Dışı ilaç Listesi"nde yer alan ilaçların
bu listede yer alan endikasyonlarda kullanımı, Kurum tarafından uygun
görülmüş olup hasta bazında endikasyon dışı ilaç kullanım talebi için Kurum'a
başvuru yapılmasına gerek yoktur." şeklinde geçmiş uygulama ve
yönlendirmelerden farklı yönde bir değişikliğe gidildiği,
- Adı geçen Kılavuz’da "belirgin avantaj"ın tanımlanmadığı; ancak tabiatı
gereği tıbbi bir avantaj olması ve "artan fayda"dan daha fazla olması gerektiği,
ancak ruhsatlı olan Lucentis yerine endikasyon dışı olarak Altuzan'ın
kullanılmasını gerektiren hiçbir belirgin avantajın bulunmadığı, ancak Sağlık
Bakanlığının Bevacizumab etkin maddesine göz hastalıkları için ruhsatlı
21-04/52-21
95/113
alternatifi olmasına rağmen TİTCK Ek Onayı Alınmadan Kullanılabilecek
Endikasyon Dışı ilaç Listesi'nde uzun süredir yer verdiği,
- Türkiye'deki idari otoritelerin süreç içerisinde endikasyon dışı ilaç kullanımına
ilişkin yaklaşımlarının zaman zaman değiştiği, Bevacizumab özelinde kendi
çıkardıkları kurallar ile çelişen kararlar aldığı,
- NOVARTİS’in tek niyetinin, esasen göz endikasyonlarında ruhsatlandırılmamış
bir kanser ilacı olmakla birlikte sadece ekonomik amaçlarla hem hasta
güvenliği hem de mevzuata uyum açısından çekinceli olan bir yöntemle bir
flakondan birçok hasta için bölünerek endikasyon dışı kullanılan ve Aralık
2018 sonrasında göz endikasyonlarında geri ödeme açısından zorunlu ilk
basamak tedavi haline getirilen Altuzan'ın aksine, göz hastalıklarında ruhsatlı
ve dolayısıyla bu hastalıklar için etkililiği ile güvenliği onaylanmış bir ilaç olan
Lucentis'in ruhsatlı olduğu endikasyonlar için pazarda meşru şekilde
kullanılmasını sağlamak olduğu,
- NOVARTİS’in iki ilaç arasındaki farklılıklara rağmen Altuzan'ı ilgili göz
hastalıklarında zorunlu birinci basamak tedavi olarak geri ödemeye alan SGK
kararına karşı 2019 yılının başında herhangi bir yasal işlem yapmaktan
kaçınmış olsa idi, bu sefer de NOVARTİS’in etik ve yasal duruşunun
sorgulanabileceği,
- Birbirinden bağımsız şirketlerin faaliyetlerini, her bir ülke özelinde ayrı ayrı
olacak şekilde ve söz konusu ülkedeki maddi vakıaları göz önünde
bulundurarak değerlendirmek gerektiği,
- Türkiye'deki sağlık otoritelerinin düzenlemelerinin zaman içindeki gelişimi göz
önünde bulundurulduğunda NOVARTİS’in eylemlerinin hayatın olağan akışına
uygun, yasal ve meşru olduğu
belirtilmiştir.
(305) NOVARTİS’in soruşturma konusuyla ilgili stratejisi, SGK ve TİTCK’ya yaptığı itirazlarda
ve 28.12.2018 tarihli SUT değişikliğine karşı açtığı davalarda da kendisini
göstermektedir. NOVARTiS’in temel dayanak noktalarından biri, Altuzan’ın intravitreal
kullanım için uygun olmadığı yönündeki, orijinal ifadeden ayrılan yanıltıcı bilgi olmuştur.
Soruşturma raporunda idare ve yargı süreçleri nezdinde yapılan başvurulara,
soruşturma taraflarının ikisinin de iradesinin yansıdığı anlaşılmaktadır. Yine AİFD’den
edinilen bilgilere göre, SUT değişikliğine yapılan itirazlardan önce Dernek
bünyesinde/organizasyonu dahilinde toplantılar ve yazışmalar yapılmış olup bu
etkinliklere ROCHE ve NOVARTİS de katılmıştır. AİFD’nin süreçle ilgili bilgilendirmeleri
ROCHE ve NOVARTİS yöneticilerine de iletilmiştir. Bu çerçevede, itiraz/dava sürecinde
soruşturma tarafları, AİFD bünyesinde veya aracılığıyla gerçekleştirilen etkinliklerde de
bir araya gelmiştir.
(306) SGK ve TİTCK’ye doğrudan itirazda bulunan, SUT değişikliğine karşı dava açan
soruşturma tarafı NOVARTİS olmakla birlikte, AİFD’nin girişimlerinde ROCHE’un da
iradesi temsil edilmiştir. Ayrıca AİFD nezdinde soruşturma tarafları birçok toplantıya ve
yazışmaya birlikte katılmış/dahil edilmiştir. Bu tespitler karşısında, soruşturma konusu
olayda ROCHE ve NOVARTİS’in birbirinden bağımsız hareket ettiğini söylemek
mümkün değildir. Bu kapsamda tarafların uyumlu davranarak göz içine tedavilerde
rakip ürünlerden Lucentis kullanımını teşvik etmesi ve Altuzan tercihini caydırması,
bunun için de idare/yargı süreçlerini yanıltıcı bilgilerle yönlendirmesi/yönlendirmeye
21-04/52-21
96/113
çalışması ve doktorlara Altuzan hakkında olumsuz tanıtım yapmasının 4054 sayılı
Kanun’un 4. maddesi kapsamında ihlal teşkil ettiği değerlendirilmektedir.
Diğer Açıklamalar
- Tarafların bugüne kadar herhangi bir rekabeti bozucu bir anlaşma içerisinde
olduğuna dair bir bulgu bulunmadığı, meşru LCA'nın gereği gibi yürütülmesi
için gerekli olanların dışında herhangi bir işbirliğinin bulunmadığı,
- Türkiye'de Altuzan'ın herhangi bir düzenleyici kurala/protokole tabi olmaksızın
göz endikasyonları için bir flakondan bölünerek göz içine enjekte edilmek
suretiyle endikasyon dışı kullanıldığı ve flakonların bölünmesinden kaynaklı
hasta sağlığı riskini bir nebze bile olsa azaltabilecek özel uygulama eczanesi
(compounding pharmacy) sisteminin Türkiye'de bulunmadığı düşünülürse;
bilimsel tartışmalar ile de gündeme getirilmiş olduğu üzere Altuzan'ın göz
endikasyonlarında kullanımının güvenlik sorununa sebep olabileceğine dair
gerçek ve ciddi endişeler ile tereddütlerin bulunduğu, bu sebeple Altuzan'ın
endikasyon dışı kullanımı yetkili sağlık otoritelerinin hastaların hak ettiği
sağlık ihtiyaçlarına öncelik vermeleri gereken bir sorun olmaya devam ettiği ve
bu sorunun rekabet hukukunu ilgilendiren bir konu olmadığı
ifade edilmiştir.
(307) Soruşturma konusu olayda, ruhsatlandırma cephesinde ROCHE’un, doktorlara
tanıtımlarda ise NOVARTİS’in aktif olduğu tespiti yapılmıştır. SGK ve TİTCK’ya
doğrudan itirazda bulunan, SUT değişikliğine karşı dava açan soruşturma tarafı
NOVARTİS olmakla birlikte, AİFD’nin girişimlerinde ROCHE’un da iradesi temsil
edilmiştir. AİFD nezdinde soruşturma tarafları birçok toplantıya ve yazışmaya birlikte
katılmış/dahil edilmiştir. Bu tespitler karşısında, soruşturma konusu olayda ROCHE ve
NOVARTİS’in birbirinden bağımsız hareket ettiğini söylemek mümkün değildir. Yine,
Roche’ta yapılan yerinde incelemede, Lucentis’in pazarlama stratejisiyle ilgili ticari sır
niteliğinde bilgiler içeren bir belge bulunmuştur. Soruşturma konusu ürünlerden biriyle
ilgili böyle bir belgenin rakip ürünün tedarikçisinde bulunması, tarafların inceleme
konusunda iletişim halinde olduğunu açıkça göstermektedir. Bunun yanında, AİFD’nin
bünyesinde/aracılığıyla gerçekleştirilen etkinliklerde, ROCHE ve NOVARTİS’in
soruşturma konusu olayla ilgili olarak bir araya geldiği de tespit edilmiştir. Bu duruma,
rekabet hukuku karşısında makul bir açıklama getirilmesi mümkün değildir. Bu
kapsamda tarafların LCA'nın gereği gibi yürütülmesi için gerekli olanların dışında
herhangi bir işbirliğinin bulunmadığına yönelik savunmanın yerinde olmadığı
değerlendirilmiştir.
(308) Olayların kronolojisi, ilgili literatür, dünya uygulamaları, doktor tercihleri ve mahkeme
kararları Bevacizumab'ın göz içi tedavilerde kullanımını teşvik ederken, ROCHE'un bu
alandaki satış potansiyelini aktif bir şekilde değerlendirmemesi, bağımsız hareket
etmesi beklenen bir teşebbüsün stratejik tercihleri ve ticari çıkarları bakımından
anlaşılır değildir. Zira Ranibizumab ile karşılaştırıldığında ciddi bir fiyat avantajı
bulunan Bevacizumab için, söz konusu gelir potansiyelinin ticari olarak
değerlendirmeye yönelik adımlar atılması beklenmeliyken, ROCHE aksi yönde
davranmakta, ürününün ilgili tedavilerde kullanımının uygun olmadığını savunmakta,
ruhsata bu endikasyonların eklenmesi talebinde bulunmamakta, yine bu tedaviler için
tek kullanımlık form geliştirmemektedir. NOVARTİS ise, doktorlar ve kamu otoriteleri
nezdinde, rakip ürün olan Avantis/Altuzan hakkında olumsuz tanıtım gerçekleştirmekte,
ayrıca idare ve yargı süreçlerinde itirazda bulunmaktadır.
21-04/52-21
97/113
(309) Sonuç itibarıyla, NOVARTİS ve ROCHE’un uyumlu davranarak; göz içine uygulanan
tedavilerde talebi Lucentis’e kaydıracak şekilde, Altuzan kullanımını idari süreçleri veya
yargı süreçlerini Altuzan’ın endoftalmi riski ve yan etkilerini öne çıkararak yanıltıcı
bilgilerle yönlendirmek suretiyle caydırmaları, anılan teşebbüslerin Altuzan ve
Lucentis’in farklı olduklarına ilişkin gerçeği yansıtmayan bir farklılık algısı oluşturmaya
çalışmaları ve bu kapsamda doktorlara Altuzan hakkında olumsuz tanıtım yapmalarının
4054 sayılı Kanun’un 4. maddesini ihlal ettiği değerlendirilmektedir.
(310) Dosya kapsamında yapılan değerlendirmelerde sağlık mevzuatı ve pazar yapısı
farklı olan ülke örneklerinin kullanılmasının Türkiye gerçeklerinin göz ardı
edilmesi anlamına geldiği, örneğin ABD’de en büyük alıcının devlet değil özel
sigorta şirketleri olduğu ve çeşitli ilaçların steril şartlarda bölündüğü özel
eczaneler bulunduğu, raporda referans olarak gösterilen İtalya, Fransa ve
İngiltere’de ruhsatlı ürün alternatifleri yerine endikasyon dışı Bevacizumab
kullanımının idari otoriteler tarafından teşvik edilmediği, atıfta bulunulan
çalışmaların hiçbirinin Altuzan’ın Lucentis’ten üstün olduğunu göstermediği,
bunlarla ilgili olarak ayrıntılar göz önünde bulundurulmadan yanlış çıkarımlarda
bulunulduğu, temyizi devam eden İRK kararının Türkiye ile ilgisinin bulunmadığı
ve ülkemiz bakımından delil teşkil etmediği savunması.
(311) İRK kararının kesinleştiği belirtilmemiş, yalnızca karara atıf yapılmıştır. Bir rekabet
otoritesi kararının temyiz sürecinin devam ediyor olması, bu kararı geçersiz
kılmayacağı gibi bu karara atıf yapılamayacağı anlamına da gelmemektedir.
(312) Nitekim, Fransız Rekabet Otoritesi 09.09.2020 tarihinde resmi internet sitesinde yaptığı
basın duyurusu ile NOVARTİS, ROCHE ve Genentech’e oftalmoloji alanında Avastin’in
aleyhine olacak şekilde Lucentis satışlarını sürdürmek üzere birlikte hakim durumlarını
kötüye kullandıkları gerekçesiyle toplam 444 milyon Avro idari para cezası verildiğini
duyurmuştur.83
(313) Ayrıca, dosya kapsamında yapılan değerlendirmelerde hiçbir yerde ilgili tedavilerde
Altuzan’ın Lucentis’ten üstün olduğunu öne sürülmemiştir. Referans verilen
çalışmalarda, bu ürünler arasında etkinlik bakımından istatistiki olarak anlamlı
farklılıklar bulunmadığı sonucuna varılmış, bu durum ilgili otoriteler olan TİTCK ve SGK
tarafından teyit edilmiştir. Bu noktada, bilimsel bulgulara yer verilen değerlendirme ve
tespitler karşısında yapılan savunma kapsamında, bu bilimsel bulguların aksini
ispatlayan çalışmalara yer verilmemesiyle tartışmanın bilimsel bir zeminde
yürütülmediği görülmektedir.
(314) Lucentis ve Avastin’in iki farklı ilaç olduğu, aksi görüşün TİTCK ve SGK
tarafından ortaya atıldığı, dikkate alınması gereken ATC-3 sınıflandırmasına,
endikasyonlara ve etkin maddelere göre bu ürünlerin aynı pazarda bulunmadığı,
Altuzan, Lucentis ve Eylea aynı ilgili ürün pazarında yer almaktaysa Eylea ile aynı
etkin maddeli Zaltrap’ın da bu pazar tanımında yer bulmamasının ve Sanofi’nin
bu ilacın göz tedavileri alanında kullanılmadığı yönündeki beyanı yeterli
bulunurken, Lucentis’ten farklı etkin madde içeren Altuzan’ın kanser tedavisinde
ruhsatlı bir ilaç olduğunun kabul edilmemesinin tutarlı bir yaklaşım olmadığı,
SGK’nin 15.000 hastada yapılan Bevacizumab uygulamasında herhangi bir sorun
yaşanmadığı yönündeki ifadesinin tevatür olduğu, SGK veya başka bir kuruluşun
bu konuda yaptığı bir bilimsel çalışmanın dosyada mevcut olmadığı savunması.

83
abusive-practices , Erişim Tarihi: 15.09.2020.
21-04/52-21
98/113
(315) Pazar tanımıyla ilgili benzer içerikli açıklamalar yukarıda değerlendirilmiştir. Bu
bakımdan, yukarıda yer verilen bilgi ve değerlendirmeler ile dünya uygulamaları
doğrultusunda, Altuzan ile Lucentis’in aynı ilgili ürün pazarında olduklarına ilişkin bir
belirsizlik mevcut değildir. Buna karşın, yukarıda alıntılanan/özetlenen, dolayısıyla
NOVARTİS’in de bilgisi dahilinde bulunan ve taraflara ait bazı belgeleri hatırlatmakta
fayda bulunmaktadır:
- Yukarıda 31 numaralı paragrafta yer verilen NOVARTİS belgesinde, TOD’un AİFD’e
ilettiği görüşten alıntılar yapılmıştır. Soruşturma taraflarının sıklıkla açıklamalarına
referans verdiği TOD’un görüşünde, -ruhsatlı ürünler kadar olmadığı şerhiyle-
belirtilen hastalıklar bakımından Bevacizumab’ın etkin bir ürün olduğu ifade
edilmektedir. 36 numaralı paragrafta belirtilen diğer bir NOVARTİS belgesinde ise,
Bevacizumab’ın göz içine tedavilerde kullanımının yaygın olduğu ülkelerden birinin
ABD olduğu belirtilmiştir. Belgenin devamındaki ifadelerden, ABD’de de bu ürünün
daha Lucentis’ten düşük fiyatlı olduğu anlaşılmaktadır.
- Kararın 37. paragrafında yer verilen NOVARTİS iç yazışması, Trabzon Karadeniz
Tıp Fakültesinde aylık 100 (kutu) civarında Avastin kullanıldığını göstermektedir.
03.09.2015 tarihli belge, kamu hastanelerinde bu ilacın SUT değişikliğinden çok
önce, 2015 yılında tercih edildiğinin bir örneğini teşkil etmektedir.
- Kararın 39. paragrafında referans verilen NOVARTİS iç yazışmasında, klinik
deneyimin ve bazı çalışmaların akdi yönde tespitler içerdiği belirtilmekle birlikte,
özellikte gelişmekte olan ülkelere ait 2017-2018 ait makalelerde Bevacizumab
kullanımının ucuz olduğu ve uygun steril şartlarda uygulanırsa endoftalmi riskinin
diğer anti-VEGF’lerde olana benzer olduğuna dair açıklamaların bulunduğu
belirtilmektedir.
- Kararın 40. paragrafında alıntılanan NOVARTİS iç yazışmasında, Bevacizumab’ın
İsrail ve ABD’de kullanımdan söz edilmekte, Ranibizumab ve Aflibercept
Bevacizumab’ın “onaylı seçenekleri” olarak adlandırılmaktadır.
- Kararın 82. paragrafında özetlenen TOD yanıtında, Avastin’in ABD, İsrail, İngiltere
ve İtalya’da enfeksiyon riskini minimize etmek üzere alınan önlemler dahilinde ilgili
tedavilerde kullanıldığı belirtilmiştir.
(316) Bu itibarla NOVARTİS’te bulunan belgeler, bu teşebbüsün yalnızca SUT değişikliğini
değil, aynı zamanda dünyada ve Türkiye’de Altuzan’ın göz içine tedavilerde kullanımını
da yakından takip ettiğini göstermektedir. Bu durum, Altuzan ve Lucentis’in rakip
olmadığı söylemiyle çelişmektedir.
(317) Diğer yandan, dosya kapsamında yapılan okumalarda, Anti-VEGF ajanlarının
karşılaştırıldığı çalışmaların birkaçında Zaltrap’ın da göz içine tedavilerde
kullanılabilmesinin değerlendirildiği görülmüştür. Ancak dünyada bu alanda yapılan
çalışmalar, Avastin/Altuzan’la ilgili olanlarla karşılaştırılamayacak kadar azdır. Bu
nedenle, Zaltrap ilgili ürün pazarı tanımına dahil edilmemiştir. Kaldı ki, Zaltrap aynı
pazarda kabul edilseydi dahi, bu durumun soruşturma taraflarının uyumlu davranış
içinde olduğu gerçeğini değiştirmeyeceği belirtilmelidir.
(318) Öte yandan, SGK’nın konu hakkında ilgili yetkili kamu otoritesi olması sebebiyle kendi
alanında yaptığı çalışmanın sonuçlarını dosya kapsamına sunduğunu, ilgili kamu
otoritesince sunulan sonuçların dosyada kullanıldığı ifade edilebilecektir. Alanında
yetkin bir kamu otoritesinin bir diğer kamu otoritesine işbirliği çerçevesinde sağladığı
bilgi ve belgelerin tevatür olarak nitelendirilemeyeceği açıktır.
21-04/52-21
99/113
(319) Altuzan’ın endikasyon dışı kullanımına yönelik hiçbir veri sunulamadığı
savunması.
(320) Dosya kapsamında, Altuzan’ın endikasyon dışı kullanımına ilişkin çok sayıda kamu
hastanesi ve üniversite hastanesinden bilgi toplandığı gibi, bu konuda yetkili otoriteler
olan SGK ve TİTCK’den da önemli bilgiler elde edilmiş ve kararda ve dosya içeriğinde
bunlara yer verilmiştir.
(321) Ayrıca, Avastin’in ilgili tedavilerde endikasyon dışı kullanımına yönelik çok sayıda ülke
örneğine yer verilmiştir. Türkiye bakımından ise, bilgisine başvurulan özel hastanelerin
SUT değişikliğinden önce de Altuzan’ı ilgili tedavilerde ciddi miktarlarda kullandığı
belirtilmiştir. Örneğin, soruşturma süresince bilgisine başvurulan özel hastanelerde
SUT değişikliği öncesi Altuzan kullanım oranları %(…..) ile %(…..) arasında değişiklik
göstermektedir. Yine bilgi istenen üç kamu hastanesinin de SUT değişikliğinden önce
de ilgili tedavilerde tercih ettiği ilaçlar arasında Altuzan bulunduğu, bunların birinde
kullanım oranının -açık ara birinci sırada olmak üzere- %(…..) olduğu eklenmelidir.
Diğer yandan, Bevacizumab’ın endikasyon dışı kullanımı için yapılan geri ödeme
tutarları da değerlendirilmiştir. Bu çerçevede, tarafın itirazına katılmak mümkün
olmamıştır.
(322) SUT değişikliği sonrasında maliyetlerde anlamlı azalmalar sağlandığı iddiasının
gerçekçi olmadığı, özellikle bir kutu Altuzan’ın tek bir hasta için kullanılması
dikkate alındığında 30-40 kat maliyet farkı ifadesinin iyice abartılı olduğu
savunması.
(323) Göz içine uygulamalarda geri ödeme miktarları ve tutarları bilgisi, doğal olarak ilgili
kamu otoritesi olan SGK’den temin edilmiştir. SGK’nın sunduğu bilgiye göre, SUT
değişikliği sonrasında ilgili tedaviler için yapılan harcamalarda ciddi düzeyde (%22,4
oranında) tasarruf sağlanmıştır. Diğer yandan, ilgili tedavilerde tek bir hasta için bir
flakon Altuzan kullanılabilmektedir. Bu durumda dahi tedavi maliyeti, Lucentis
kullanımıyla karşılaştırıldığında kayda değer düzeyde düşmektedir. Bir flakonun birden
fazla hasta için kullanıldığı durumlarda ise hasta başına olan maliyet daha da
azalmaktadır.
(324) Matematiksel olarak Altuzan’ın 100 mg formundan 80, 400 mg formundan ise 320 doz
ilaç temin edilmesi mümkün olmakla birlikte, soruşturma kapsamında 400 mg formun
göz tedavilerinde kullanılmadığı bilgisi edinilmiştir. Bevacizumab için göz içine tek
uygulama dozu 1,25 mg olduğundan, Altuzan’ın 100 ml formundan 80 doz temin
edilebildiği; ancak kullanım sırasında fireler verildiği, bu nedenle bir flakondan en fazla
60 doz çıktığı, uygulamada ise aynı günde bu kadar hastanın bir araya gelmediği ve
ilaç bölüştürülse dahi bu sayının çok daha sınırlı olduğu bilgisi yine soruşturma
kapsamında yapılan görüşmeler çerçevesinde elde edilmiştir.
(325) 100 mg Altuzan’ın tek bir hastada kullanılması ve ilacın tedavi için gerekli olmayan
büyük bir kısmının atık hale gelmesi durumunda dahi, Altuzan, Lucentis’e kıyasla kamu
harcamaları bakımından önemli bir maliyet avantajı sağlanmaktadır. Bu nedenle bir
kutu Altuzan’ın kaç hastada kullanılabileceği tartışmasının neticesinden bağımsız
olarak, kamu harcamaları bakımından Altuzan’ın çok daha uygun bir alternatif olduğu
aşikardır.
(326) 2011 yılında başladığı iddia edilen ihlale ilişkin 2018 yılı sonundaki yazışmalardan
başka hiçbir delilin dosya kapsamında yapılan değerlendirmelerde yer almadığı,
Altuzan’ın (Kısa Ürün Bilgisi) KÜB değişikliği ile ilgili sürece ve KÜB’de yer alan
ufak anlam farklılığına olağanüstü anlam yüklendiği, bu süreçte NOVARTİS’in
21-04/52-21
100/113
hiçbir rolünün bulunmadığı, ihlalin varlığı varsayılsa dahi bunun tarafların rakip
haline geldiği SUT değişikliğinin yürürlüğe girdiği 28.01.2019 tarihinde başlaması
gerektiği savunması.
(327) Taraflar SUT değişikliğinin yürürlüğe girdiği 2019 yılında rakip haline gelmemişlerdir.
Nitekim yukarıda da belirtildiği gibi, soruşturma süresince bilgisine başvurulan özel
hastanelerinin de ikisi ve kamu hastanelerinin üçü SUT değişikliği öncesinde dahi ilgili
tedavilerde Altuzan kullandığını bildirmiştir.
(328) İktisadi anlamda rekabet, iki ürünün birbirine ikame olarak kullanılabilmesini ifade
etmektedir. Dolayısıyla iki ürünün birbirine rakip olup olmadığı kamu düzenlemeleri ile
değil; talep ikamesi başta olmak üzere, arz ikamesi ve potansiyel rekabetin
değerlendirilmesiyle belirlenmektedir. Bu bakımdan, teşebbüslerin bir ürüne olan talebi
diğerine kaydırmak üzere gerçekleştirdikleri somut girişimler, kamu nezdinde yapılıp
yapılmadıklarından bağımsız olarak, iki ürünün birbirine rakip olduğunu
değerlendirmede esas alınabilecektir.
(329) ROCHE; Altuzan’ın intravitreal kullanım için uygun olmadığı ibaresinin eklenmesi de
dahil olmak üzere KÜB/KT değişikliği için TİTCK’ye ilk başvuruyu 29.12.2011 tarihinde
yapmıştır. Aşağıda ihlalin süresine ilişkin yapılan değerlendirmede yer verildiği üzere
ihlalin bu gelişme ile başladığı değerlendirilmiştir. Bu sürece dair ROCHE’tan temin
edilen bilgi ve belgeler dosyada mevcuttur. Altuzan’ın göz içine tedaviler için uygun
olmadığı yönündeki tüm yazışmalarda ve tanıtım faaliyetlerinde, KÜB/KT’deki bu ibare
esaslı bir çıkış noktası olmuştur.
(330) Yukarıda özetlendiği üzere, savunmada, Altuzan KÜB’ünde bulunan ve ürünün
intravitreal kullanım için uygun olmadığına dair ibarenin fazla önemsendiği ve Altuzan’ı
tercih etmeyen doktor ve hastaneler bakımından bunun belirleyici olmadığı belirtilmiştir.
Oysa yukarıda 58. paragrafta aktarılan ve TOD’un AİFD’ye bildirdiği 26.01.2019 tarihli
görüşte, altı çizilerek Altuzan’ın prospektüsündeki bu ifadeye dikkat çekilmiş ve bu
şekilde endikasyon dışında ilaç olmanın ötesinde göz içine kullanımda potansiyel
risklerin vurgulandığı belirtilmiştir. Ayrıca (…..)’nin yukarıda belirtilen yanıtında,
prospektüsünde ürünün göz içine kullanılabileceğine ilişkin bir ibare bulunmamasına
dayanarak Altuzan kullanımının tıbbi uygulama hatasına neden olabileceğinin ilaç
pazarlamacıları tarafından doktorlara ima edildiği belirtilmiştir. Hal bu iken, Altuzan’ın
KÜB’ünde intravitreal kullanım için uygun olmadığına dair ibarenin, anılan Hastane
tarafından işaret edilen olumsuz tanıtımlara güçlü bir örnek teşkil ettiği
değerlendirilmektedir.
(331) TİTCK’ye Altuzan’la ilgili başvurunun ürünün ruhsat sahibi olan ROCHE tarafından
yapılmış olması, ihlalin ilgili talebin bütünüyle Lucentis’e yönlendirilmesine hizmet ettiği
ve dolayısıyla bariz bir şekilde NOVARTİS’in (ve NOVARTİS’le dolaylı ilişkilerinden
dolayı ROCHE’un) çıkarlarıyla örtüştüğü gerçeğini değiştirmemektedir. Zira ihlalin
devamında NOVARTİS Altuzan’ın ilgili tedavilerde kullanımına karşı olumsuz tanıtım
faaliyetlerinde bulunmuş, 28.12.2018 tarihli SUT değişikliği karşısında kamu
kurumlarına yazılı itirazda bulunmuş, dava yoluna gitmiş, ROCHE ile birlikte
yönetiminde temsil edildiği AİFD’nin ilgili faaliyetlerine yine aynı teşebbüsle birlikte
katılmıştır. Bu durumda, iktisadi güdüleri ve olaylar karşısında aldığı aksiyonlar dikkate
alındığında, NOVARTİS’in ihlalin dışında olduğunu kabul etmek mümkün değildir.
(332) Dosya kapsamında yapılan değerlendirmelerde kurumlar ve hekimler nezdinde
Altuzan kullanımını caydırıcı yönde etki uygulandığının kanıtının gösterilmediği
savunması.
21-04/52-21
101/113
(333) Yukarıda 38. paragrafta yer verilen ve Kayseri Erciyes Üniversitesinde gerçekleştirilen
sunumla ilgili olarak yapılan tespitler, NOVARTİS’in Altuzan’ın göz içine tedavilerde
tercihine karşı olumsuz tanıtım yaptığını açıkça göstermektedir.
(334) Buna dair diğer kanıt, 37. paragrafta yer verilen NOVARTİS iç yazışmasıdır. Bu
belgede, Trabzon Karadeniz Tıp Fakültesinde aylık 100 (kutu) civarında Avastin
kullanıldığı belirtilmekte, Meksika’daki bir endoftalmi vakasının varlığından bahisle
bunun doktorlarla nasıl paylaşılacağı sorulmaktadır. 03.09.2015 tarihli belge, kamu
hastanelerinde bu ilacın SUT değişikliğinden çok önce, 2015 yılında dahi tercih
edildiğinin de bir örneğini teşkil etmektedir. NOVARTİS’in ise buna karşı doktorlar
nezdinde pozisyon aldığı anlaşılmaktadır.
(335) Dosya kapsamında yapılan değerlendirmelerde iki teşebbüsün global bir strateji
doğrultusunda uyumlu eylem içinde olduğunun ve pazar paylaşarak kartel
oluşturduğunun ileri sürüldüğü, oysa taraflar arasında doğrudan veya dolaylı
temasın, irade uyuşmasının ve paralel davranışın varlığının gösterilmediği
savunması.
(336) Soruşturma konusu olayda, ruhsatlandırma cephesinde ROCHE’un, doktorlara
tanıtımlarda ise NOVARTİS’in aktif olduğu tespiti yapılmıştır. SGK ve TİTCK’ya
doğrudan itirazda bulunan, SUT değişikliğine karşı dava açan soruşturma tarafı
NOVARTİS olmakla birlikte, AİFD’nin girişimlerinde ROCHE’un da iradesi temsil
edilmiştir. AİFD nezdinde soruşturma tarafları birçok toplantıya ve yazışmaya birlikte
katılmış/dahil edilmiştir. Bu tespitler karşısında, soruşturma konusu olayda ROCHE ve
NOVARTİS’in birbirinden bağımsız hareket ettiğini söylemek mümkün değildir. Yine,
ROCHE’ta yapılan yerinde incelemede, Lucentis’in pazarlama stratejisiyle ilgili ticari sır
niteliğinde bilgiler içeren bir belge bulunmuştur. Soruşturma konusu ürünlerden biriyle
ilgili böyle bir belgenin rakip ürünün tedarikçisinde bulunması, tarafların inceleme
konusunda iletişim halinde olduğunu açıkça göstermektedir. Bunun yanında, AİFD’nin
bünyesinde/aracılığıyla gerçekleştirilen etkinliklerde, ROCHE ve NOVARTİS’in
soruşturma konusu olayla ilgili olarak bir araya geldiği de tespit edilmiştir. Bu duruma,
rekabet hukuku karşısında makul bir açıklama getirilmesi mümkün değildir.
(337) Olayların kronolojisi, ilgili literatür, dünya uygulamaları, doktor tercihleri ve mahkeme
kararları Bevacizumab'ın göz içi tedavilerde kullanımını teşvik ederken, ROCHE'un bu
alandaki satış potansiyelini aktif bir şekilde değerlendirmemesi, bağımsız hareket
etmesi beklenen bir teşebbüsün stratejik tercihleri ve ticari çıkarları bakımından
anlaşılır değildir. Zira Ranibizumab ile karşılaştırıldığında ciddi bir fiyat avantajı bulunan
Bevacizumab için, söz konusu gelir potansiyelinin ticari olarak değerlendirmeye yönelik
adımlar atılması beklenmeliyken, ROCHE aksi yönde davranmakta, ürününün ilgili
tedavilerde kullanımının uygun olmadığını savunmakta, ruhsata bu endikasyonların
eklenmesi talebinde bulunmamakta, yine bu tedaviler için tek kullanımlık form
geliştirmemektedir. NOVARTİS ise, doktorlar ve kamu otoriteleri nezdinde, rakip ürün
olan Avantis/Altuzan hakkında olumsuz tanıtım gerçekleştirmekte, ayrıca idare ve yargı
süreçlerinde itirazda bulunmaktadır. Dosya kapsamında yapılan tespitlerle yukarıdaki
sürecin NOVARTİS ve ROCHE’un uyumlu davranarak gerçekleştiği sonucuna
ulaşıldığından söz konusu eylemlerin 4054 sayılı Kanun’un 4. maddesini ihlal ettiği
değerlendirilmektedir.
(338) Kayseri’de gerçekleştirilen sunuma dair şirket içi belgedeki ifadelerin hukuka
uygun olduğu, toplantıda doktorlara verilen yanıtların bilimsel çalışmalara
dayandığı ve yanıltıcı nitelikte olmadığı savunması.
21-04/52-21
102/113
(339) Yukarıda yerinde incelemelerde elde edilen NOVARTİS Bölgesel Medikal Müdürü’nden
NOVARTİS Bölgesel Medikal Direktörü’ne 22.03.2019 tarihinde gönderilen “Kayseri
Erciyes üniversitesi PFS Ranibizumab güvenlilik ve etkinlik sunumu” başlıklı e-posta
içeriğine yer verilmiştir.
(340) Bahsi geçen sunumun Ranibizumab’ın güvenliliği ve etkinliği konulu olsa da, belgedeki
açıklamalardan sunumda ağırlıklı olarak Bevacizumab’la ilgili konuşmalar yapıldığı
anlaşılmaktadır. Üstelik doktorlardan Bakanlığın SUT değişikliğinde geç kaldığı ve
kendilerinin zaten Bevacizumab uygulamakta olduğu, Ranibizumab’ın tedavi
maliyetinin çok yüksek olduğu ve aynı tedaviyi çok daha düşük maliyetle yapan
Bevacizumab’ın neden uygulanmayacağı, Bevacizumab etkinliğinin neredeyse
Ranibizumab olduğu, CATT Çalışması’nda Bevacizumab’ın fazla yan etki göstermediği
yönünde itirazlar ve sorular geldiği görülmektedir. Etkinliğini, yan etkilerini ve maliyetini
dikkate alarak Altuzan kullanımı taraftarı olduğu anlaşılan doktorlara ilgili klinik
çalışmalarının yeterliliği, etkinlik, yan etki ve endoftalmi riski noktalarında olumsuz
referanslar verildiği görülmektedir. Belgede Altuzan’ın göz tedavilerinde tercihine ilişkin
olumsuz bilgilerin dayandığı bilimsel yayınlara ve çalışmalara verilmiş herhangi bir atıf
söz konusu değildir. Yalnızca ve yine akademik referans verilmeden, İsrail’de yapılan
DERBİ çalışması bahsi geçmektedir. Ayrıca bir doktorun gündeme getirdiği endoftalmi
vakasının nerede yaşandığı, kaç kişiyi etkilediği ve ne seviyede görme kaybına yol
açtığı da anlaşılamamaktadır.
(341) Bu çerçevede, Kayseri Erciyes Üniversitesinde gerçekleştirilen ve Ranibizumab’la ilgili
olduğu belirtilen sunumda, yalnızca Lucentis tanıtımından ziyade Altuzan’ın ilgili
tedavilerde tercihini caydırabilecek bilgiler sunulduğu ve bu bilgilerin bilimsel
kaynaklara dayandırılmadığı açıktır.
(342) ROCHE’ta bulunduğu ve Lucentis’in pazarlama stratejisiyle ilgili ticari sır
niteliğinde bilgiler içerdiği belirtilen belgenin, NOVARTİS tarafından üretilmediği,
ABD’de bulunan Genentech Inc. Tarafından hazırlandığı, Türkiye pazarı ile ilgili
olmadığı, ürünün ABD’deki pazarlama faaliyetlerine ilişkin olduğu, Lucentis’in
ABD’de geliştirilmesi ve ticarileştirilmesinin Roche Grubuna bağlı Genentech’in
sorumluluğunda olduğu, NOVARTİS’in ABD’de Lucentis ile ilgili hiçbir
faaliyetinin bulunmadığı savunması.
(343) ROCHE’ta bulunan “Lucentis Değer Önerisi Kampanya Planı (Lucentis Value
Proposition Campaign Plan)” isimli Excel dosyasında; Türkiye’de NOVARTİS
tarafından satışı gerçekleştirilen Lucentis’in pazarlama politikası, nasıl bir marka algısı
yaratacağı, 2019 yılının Nisan ayında başlatacağı değer önerisi kampanyasının
kapsamı, kampanyanın başarı metriklerinin neler olduğu, kampanyada kimlerin hangi
sıfatla görevli oldukları, bu kişilerin iletişim bilgileri, pazarlama faaliyetlerinde hedef
kitlelere hangi kanallar aracılığıyla ulaşılacağı, 2019 yılının hangi dönemlerinde hangi
aksiyonları alacağı, markanın amaçları ile tüketicilere ve doktorlara vereceği mesajlar
yer almaktadır.
(344) Pazarlama faaliyetlerinde görev alan kişiler ve bu kişilerin iletişim bilgileri haricindeki
bilgiler, vekil tarafından iddia edilenin aksine yalnızca ABD’yi değil, Türkiye’yi de
ilgilendirmektedir. Nitekim aynı ilgili ürün pazarında bulundukları ve rekabet halinde
oldukları tespit edilen iki ürünün aynı ekonomik bütünlükte yer almayan farklı
teşebbüsler tarafından satıldığı, dolayısıyla bu iki teşebbüsün yurt dışında çeşitli
bağlantıları olsa dahi, Türkiye yapılanmaları kapsamında ve Türkiye’yi ilgilendiren ticari
işlemlerde rakip konumunda olmalarından ötürü ticari sırlar konusunda hassasiyet
göstermeleri gerektiği değerlendirilmektedir.
21-04/52-21
103/113
(345) İlgili belge yerinde incelemede Türkiye’de Altuzan satışını gerçekleştiren ROCHE
Pazarlama Direktörünün bilgisayarında bulunmuştur. Bu bağlamda, Türkiye’de
NOVARTİS’in ruhsat sahibi olduğu ve satışını gerçekleştirdiği Lucentis ürününe ilişkin
pazarlama stratejilerini içeren ticari sır niteliğindeki belgenin, rakip ürün satıcısı
ROCHE’ta bulunması, teşebbüslerin yurt dışı ve grup içi bağlantılarıyla
açıklanamamaktadır.
(346) NOVARTİS’in SUT değişikliğine karşı tek başına ve kendi bağımsız çıkarları
doğrultusunda dava yoluna gittiği, bunun rekabete aykırı bir işlemmiş gibi
sunulduğu, oysa bunun anayasal bir hak olduğu savunması.
(347) NOVARTİS’in SUT değişikliğine karşı dava yoluna gitmesi, dosya kapsamında
rekabete aykırı bir husus olarak değerlendirilmemiştir. Bir diğer deyişle, tarafların
kanuni haklarını kullanması değil, ROCHE ve NOVARTİS'in, uyumlu davranarak göz
içine tedavilerde rakip ürünlerden Lucentis kullanımını teşvik etmesi ve Altuzan tercihini
caydırması, bunun için de idare/yargı süreçlerini yanıltıcı bilgilerle
yönlendirmesi/yönlendirmeye çalışması ve doktorlara Altuzan hakkında olumsuz
tanıtım yapması 4054 sayılı Kanun’un 4. maddesi kapsamında ihlal olarak
nitelendirilmektedir.
(348) BAYER ve ALLERGAN’ın da SUT değişikliğinden etkilendiği, AİFD’deki
toplantılara katıldığı, bu durumda söz konusu teşebbüslerin neden soruşturmaya
dahil edilmediği sorusunun akla geldiği savunması.
(349) Dosya kapsamında yapılan değerlendirmelerde AİFD’deki toplantılara katılmak tek
başına ihlal olarak nitelendirilmemiştir. Bu çerçevede, itiraz/dava sürecinde, soruşturma
taraflarının, yalnızca AİFD tarafından temsil edilmediği, aynı zamanda AİFD
bünyesinde veya aracılığıyla gerçekleştirilen etkinliklerde bir araya geldiği tespiti
yapılmıştır. Ancak bu tespit tek başına ihlalin varlığı için bir kanıt olarak ileri
sürülmemiştir. İhlal olarak nitelendirilen husus, NOVARTİS ve ROCHE’un uyumlu
davranarak; göz içine uygulanan tedavilerde talebi Lucentis’e kaydıracak şekilde,
Altuzan kullanımını idari süreçleri veya yargı süreçlerini Altuzan’ın endoftalmi riski ve
yan etkilerini öne çıkararak yanıltıcı bilgilerle yönlendirmek suretiyle caydırmaları,
anılan teşebbüslerin Altuzan ve Lucentis’in farklı olduklarına ilişkin gerçeği
yansıtmayan bir farklılık algısı oluşturmaya çalışmaları ve bu kapsamda doktorlara
Altuzan hakkında olumsuz tanıtım yapmalarıdır.
(350) BAYER ve NOVARTİS SUT değişikliğine karşı dava yoluna giderken AİFD ve
ROCHE’un bunu tercih etmediği, bu durumda ilgililerin AİFD toplantıları
sonrasında paralel davranış göstermiş olmadığı, ROCHE ve NOVARTİS’in AİFD
toplantılarına katılımının irade uyuşması olarak gösterilmesinin zorlama olduğu
savunması.
(351) AİFD’nin SUT değişikliğine karşı aldığı pozisyon, soruşturma taraflarının AİFD ile ilişkisi
ve bu süreçte ilgili yazışmalara ve toplantılara birlikte katılmış olması, bunların ihlal
değerlendirmesi bakımından ne şekilde ele alındığı yukarıda açıklanmıştır. Diğer
yandan, 28.12.2018 tarihli SUT değişikliğinin Eylea’nın ruhsat sahibi BAYER’i
doğrudan ilgilendirdiği ve bu teşebbüsün kamu kurumlarına itiraz ve yargı yoluna gitme
cephelerindeki adımların ticari güdüleriyle açıklanabileceği açıktır. Ne var ki,
soruşturma kapsamında varlığı değerlendirilen ihlalin ruhsatlandırma ve tanıtım
ayaklarında yapılan tespitler, ROCHE ve NOVARTİS’e yöneliktir. Daha da önemlisi,
Roche Grubuna bağlı olan GENENTECH ile NOVARTİS arasındaki Lucentis’e ilişkin
lisans anlaşması, Türkiye’de ve diğer ülkelerde, ROCHE’un dolaylı olarak sabit
gelirlerin yanı sıra satılan her bir kutu Lucentis’ten gelir elde etmesini sağlamaktadır.
21-04/52-21
104/113
Dolayısıyla bu durum taraflar arasında bir çıkar birlikteliği yaratmakta, ROCHE’un
Lucentis satışlarından çalabilecek Altuzan’ın göz tedavilerindeki satış potansiyelini
değerlendirme güdüsünü ortadan kaldırmaktadır. Çok daha bariz bir şekilde
NOVARTİS lehine olduğundan, bu ilişkinin anılan teşebbüs bakımından meydana
getirdiği rekabet karşıtı kazancın analizine dahi gerek bulunmamaktadır. Bu çerçevede,
AİFD’nin gerçekleştirdiği etkinlikler bakımından, neden ROCHE ve NOVARTİS’in
sorumlu tutulduğunun sorgulanması yersizdir.
(352) İlgili savunmayla ilgili olarak, ROCHE’un AİFD toplantıları/yazışmaları bakımından
konumuna ve bunun NOVARTİS’in ilgili iradesinden farklılaşıp farklılaşmadığına dair
kısa bir açıklama yapılmıştır.
(353) Yukarıda yer verildiği üzere AİFD Sağlık Politikası ve Pazara Erişim Direktörlerinin SUT
değişikliğiyle ilgili sırasıyla 03.01.2019, 28.01.2019 ve 28.02.2019 tarihli e-postaları
ALLERGAN, BAYER ve NOVARTİS’in yanı sıra ROCHE’a da gönderilmiştir. Daha
önce de ifade edildiği üzere NOVARTİS’e göre pasif “görünümlü” olduğu belirtilen
ROCHE’un, AİFD üzerinden yürüyen ve soruşturma konusunu ilgilendiren etkinliklerin
ve iletişimin dışında kalmak yönünde bir beyanının ya da duruşunun söz konusu
olduğuna dair herhangi bir bulguyla karşılaşılmamaktadır. Dolayısıyla ROCHE hem
yöneticisi hem de üyesi olarak AİFD toplantılarında ve ilgili yazışmalarda oluşan
iradeye katkı sunmuştur. Bu durumda da, savunmada ileri sürülenin aksine, SUT
değişikliğine itiraz cephesinde ROCHE’un AİFD ve NOVARTİS’ten farklı bir tutum
izlediğini öne sürmek mümkün değildir.
(354) AİFD’deki toplantıların Altuzan’ın göz içine tedavilerde kullanılmasına ilişkin
olarak yapıldığı ifadesinin yanlış/yanıltıcı olduğu, toplantıların ruhsatlı ürün
varken endikasyon dışı bir ilacın zorunlu ilk basamak tedavisi olarak kabul
edilmesiyle ilgili olduğu savunması.
(355) İlgili savunmanın esas amacının AİFD organizasyonu altında gerçekleştirilen
toplantıların ve yazışmaların soruşturma konusundan bağımsızlaştırılması olduğu
açıktır. Savunmaya göre, söz konusu toplantılar (ve yazışmalar) Altuzan’ın göz
tedavilerinde kullanımıyla ilgili olarak ya da -bu şekilde ifade edilmemiş olmakla birlikte-
sınırlı olarak yapılmamıştır.
(356) İlgili toplantılar 28.12.2018 tarihli SUT değişikliğinin öncesinde ve sonrasında
gerçekleştirilmiştir. Toplantılarda söz konusu düzenlemeye ilişkin olarak öncelikle kamu
kurumları nezdinde sonuç alınması ve ardından yargı yoluna gidilmesinin alt yapısı
oluşturulmuştur. İtiraz ve davalara konu alan Tebliğ değişikliği, Bevacizumab’ın göz
içine tedavilerde kullanımının belirli koşullar altında zorunlu kılınmasını öngörmektedir.
Türkiye’de ruhsatlı Bevacizumab içeren ilaç Altuzan’dır ve bu ürün ilgili tedavilerde
endikasyon dışı olarak kullanılmaktadır. Dolayısıyla toplantılar SGK ve TİTCK’nin
Altuzan’ın söz konusu kullanımına ilişkin tasarruflarla ilgili yapılmıştır. Toplantı
konusunun farklı bir şekilde ifade edilmiş olması, bu gerçeği değiştirmemekte ve dosya
kapsamında yapılan tespitleri zayıflatmamaktadır.
(357) Öte yandan, Altuzan’ın ilk basamak tedavide zorunlu hale getirilmesi ROCHE’un lehine
bir düzenlemedir. SUT değişikliği; Bevacizumab'ın göz içi tedavilerde kullanımını teşvik
ederken ROCHE'un bu alandaki satış potansiyelini aktif bir şekilde değerlendirmemesi,
bağımsızca hareket etmesi beklenen bir teşebbüsün stratejik tercihleri ve ticari çıkarları
bakımından anlaşılır değildir.
(358) Savunmada, AİFD toplantılarının ilkesel seviyede gerçekleştirildiği izlenimi yaratılmak
istenmektedir. Oysaki yukarıda yer verildiği üzere AİFD Sağlık Politikası ve Pazara
21-04/52-21
105/113
Erişim Direktörlerinin SUT değişikliğiyle ilgili sırasıyla 03.01.2019, 28.01.2019 ve
28.02.2019 tarihli e-postaları ALLERGAN, BAYER ve NOVARTİS’in yanı sıra
ROCHE’a gönderilmiştir. Bu yazışmaların tüm AİFD üyeleriyle değil, SUT değişikliğinin
satışlarını doğrudan etkileyeceği teşebbüslerle yapılmış olması ve ROCHE’un -çıkar
çatışması içinde bulunduğu ilaç firmalarıyla birlikte- bu yazışmaların içinde olması
dikkat çekmektedir.
(359) Van’da yaşanan endoftalmi vakasında, mahkeme kararında ve Adli Tıp raporunda
Lucentis aleyhinde tespitte bulunulmamışken, bu vakadan hareketle Altuzan ve
Lucentis’in endoftalmi riskinin eşitlendiği savunması.
(360) Van 1. İdari Mahkemesinin 2017/2179 E. ve 2020/335 K. sayılı kararına değinilmesinin
ardından yer verilen “Kuşkusuz, Soruşturma Heyeti bu karardan hareketle
Ranimizumab’ın güvenliğini tartışmaya açacak durumda değildir. Ancak söz konusu
mahkeme kararına konu olay, göz içine anti-VEGF ajanlarının uygulanmasının her
zaman belirli düzeylerde risk içerdiğini ve bunun yalnızca Altuzan için geçerli
olmadığını, örneğin Ranibizumab kullanımında da olumsuz sonuçlar ortaya çıkabildiğini
göstermektedir. Ne var ki, soruşturma tarafları, ilgili teşebbüsler ve dernekler
tarafından, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesindeki endoftalmi vakasına sıklıkla
gönderme yapılmışken, Van’da Ranibizumab enjeksiyonu sonrasında gelişen ve kalıcı
görme kaybıyla sonuçlanan vakadan hiç söz edilmemesinin doktorlara, kamu
kurumlarına ve kamuoyuna yanıltıcı bilgi yayma stratejisinin bir uzantısı olduğu
düşünülmektedir.” ifadesi, iddianın yerinde olmadığını açıkça göstermektedir.
(361) Dosya kapsamında yapılan değerlendirmelerde Van vakasından hareketle
Ranimizumab’ın güvenliği tartışmaya açılmamış, göz içine anti-VEGF ajanlarının
uygulanmasının her zaman belirli düzeylerde risk içerdiğini ve bunun yalnızca Altuzan
için geçerli olmadığını, Ranibizumab kullanımında da olumsuz sonuçların ortaya
çıkabildiğini göstermiştir. Sonuç olarak gerek Altuzan gerekse Lucentis kullanımında
çeşitli risklerin ortaya çıkabileceğine ulaşılmakla birlikte, Altuzan kullanımında herhangi
bir riskin ortaya çıkmayacağı şeklinde bir tespit yapılmamıştır. Yalnızca Kırıkkale’deki
Altuzan ve Van’daki Lucentis vakalarının benzerliklerine değinilmiştir.
(362) Nitekim 21.12.2016 tarihinde ranibizumab uygulanan bir hastanın daha ileri bir tarihte
açtığı dava mahkemece incelenmiş84, dosya kapsamında öncelikle bilirkişiye
başvurulmuştur. 11.02.2019 tarihli bilirkişi raporunda yer alan ifadeler; işlemden bir gün
sonra endoftalmi geliştiği, 27.12.2016 onay tarihli raporda hastada
rhizobiumradiobacter bakterisinin ürediğinin tespit edildiği, hastanede endoftalmiye
uygun tedavi uygulandığı ve uygulanan tedavinin tıbbın genel ilkelerine uygun olduğu
belirtilmiştir. Ancak ilgili dosyada aynı tarihte uygulama yapılan başka hastalarda da
ardışık olarak endoftalmi tespit edildiği göz önüne alındığında, gelişen enfeksiyonun
hastanede tespit edilemeyen bir kaynaktan bulaştığı ve sterilizasyon koşullarından
kaynaklandığından bahsedilmiştir. Söz konusu bilirkişi raporundan yararlanarak
mahkeme; dava konusu endoftalminin ameliyat şartlarından ve sterilizasyon
koşullarından kaynaklandığı, sağlık hizmetinin yürütülmesinde hizmetin kötü işlemesi
nedeniyle hizmet kusurunun bulunduğu sonucuna ulaşarak idarece davacıya tazminat
ödenmesi gerektiği sonucuna ulaşmıştır.
(363) Bu itibarla gerek Altuzan, gerekse Lucentis, uygun olmayan sterilizasyon koşullarında
hastaya uygulandığında endolftalmiye yol açabilmektedir.

84 Van 3. İdare Mahkemesinin 19.06.2020 tarih ve E. 2017/2628 K. 2020/2156 sayılı kararı.
21-04/52-21
106/113
(364) Dosya kapsamında elde edilen TOD, doktor ve hastane görüşlerinim
değerlendirmelerde dikkate alınmadığı savunması.
(365) İddia edilenin aksine, anılan görüşler dikkate alınmış ve değerlendirmeyi etkilemiştir.
Hastanelerden edinilen bilgilere göre, hastanelerin çoğunda SUT değişikliği öncesinde
anılan hastalıkların tedavisinde en çok kullanılan ilaç Lucentis iken, SUT değişikliği
sonrasında Altuzan kullanım oranlarının daha da arttığı görülmektedir. Ek olarak
doktorların Altuzan’ın tedavideki etkinliğinden değil de, hastalara Altuzan uygulayan
meslektaşları hakkında açılan tıbbi uygulama hatası davalarından haberdar olmaları
neticesinde kendi eylemlerinin de bu gibi davalara konu olmasından endişe ettikleri,
dolayısıyla Altuzan hakkında yapılan olumsuz tanıtım faaliyetlerinin doktorları etkilediği
görülmektedir.
(366) Diğer yandan, tarafın savunmadaki savlarını destekler nitelikteki görüş ve açıklamalara,
kararda ulaşılan sonuçla uyumlu olmasa dahi, yer verilmiştir. Örneğin ilgili ürün pazarı
kısmında, ROCHE’un konuyla ilgili açıklamalarına ayrı bir başlık altında yer verilmiştir.
Böylece kararda ulaşılan sonucu desteklemeyen görüşlerin de paylaşılmasına özen
gösterilmiştir. Ancak tarafın lehe olduğunu düşündüğü yazılı yanıtlarda dahi, dosya
kapsamından ulaşılan tespitleri doğrulayan bilgilere yer verilmişken, savunmada
bunlara değinilmemesi dikkat çekicidir. Şöyle ki; savunmada değerlendirme kısmında
dikkate alınmadığı belirtilen belgeler arasında bulunan hastane yanıtlarında;
- (…..)’nde, SUT değişikliği öncesinde Altuzan’ın anti-VEGF kullanılması gereken
hastalıklarda ve nadir rastlanan bazı durumlarda tercih edildiği,
- Altuzan’ın Lucentis ve Eylea endikasyonlarında ruhsatlı ilaçların kullanılamadığı
durumlarda uygulandığı ve (…..)’nde SUT değişikliği öncesinde Altuzan’ın %(…..)
oranında kullanıldığı,
- Altuzan, Lucentis ve Eylea’nın kullanım şekilleri ile uygulama doz ve sıklıklarının
benzer olduğu, (…..)’de ilgili tedavilerde -açık ara birinci sırada olmak üzere- %(…..)
oranında Altuzan’ın tercih edildiği, 2020 yılında da -açık ara birinci sırada olmak
üzere ve düşmekle birlikte- yine bu ürünün %(…..) oranında kullanıldığı,
- (…..)’de, SUT değişikliği öncesinde ve sonrasında –açık ara birinci sırada olmak
üzere- %(…..) oranında Altuzan’ın tercih edildiği,
- SUT değişikliğinden önce bazı hastaların daha uygun fiyatlı olan Altuzan’ı diğer
hastalarla ortaklaşa alarak bazı merkezlerde uygulama yaptırdığı, -bir flakonun
birden fazla hastaya bölüştürülerek uygulanmasının enfeksiyon riskini artırabileceği
vurgusuyla- dünyada ve Türkiye’de Bevacizumab’ın diğer göz içine uygulamalarda
endikasyonu bulunan ilaçlar kadar etkili olduğunun yayınlarla ve klinik tecrübeyle
ortaya koyulduğu,
- Altuzan’ın ilgili tedavilerde kullanılan ürünlerden biri olduğu, (…..)’nde SUT
değişikliğinden önce -açık ara birinci sırada olmak üzere- %(…..) oranında Altuzan’ın
uygulandığı ve -Altuzan kullanımının yanlış uygulama hatası davalarını gündeme
getirebileceğine dair endişe bahsine karşın- doktorların Altuzan’ın etkinliğine
güvendiği,
- Altuzan’ın ilgili tedavilerde ve seyrek görülen benzer patoloji gelişen durumlarda
endikasyon dışı kullanıldığı, (…..)’nde SUT değişikliği öncesinde ilgili tedavilerde
%(…..) oranında Altuzan tercih edildiği
belirtilmiştir.
21-04/52-21
107/113
(367) Rekabet Kurumunun ruhsatlı ve endikasyon dışı ilaç kullanımı gibi tıbbi
konularda yetkinliğinin ve yetkisinin bulunmadığı savunması.
(368) Bu savunmaya paralel olarak; rekabet hukuku ve rekabet hukuku ile ilintili regülasyonlar
boyutları hariç olmak üzere tıbbi konulara ilişkin bilimsel alanlarda yetkinliğin olmadığı
bilinciyle hareket edilerek dosya konusu soruşturma SGK, TİTCK, hastaneler gibi
kurum ve kuruluşlar ile sıkı bir işbirliği içerisinde yürütülmüştür. Tıbbi konulara ilişkin
olarak çok çeşitli kaynaklardan, kişi ve kurumlardan derlenen bilgi ve belgeler ışığında
yalnızca rekabet hukukuna ilişkin değerlendirmeler yapmak konusunda hassasiyet
gösterilmiştir.
(369) Soruşturma Raporu’nda bazı bilgilerin karartılmasının ve dosyaya giriş talebinin
bazı belgeler bakımından reddedilmesinin, tarafın savunma hakkını kısıtladığı
savunması.
(370) Teşebbüslerin soruşturma kapsamında kendileri ile ilgili düzenlenmiş bilgi/ belgeleri
isteme hakları bulunmakla birlikte, bu bilgi/belgelere erişimin yine mevzuat
hükümlerinin izin verdiği ölçüde gerçekleştirilmesi esastır. Bu kapsamda 2010/3 sayılı
Tebliğ’in 6. maddesinin söz konusu sınırı çizdiği ifade edilebilecektir. Söz konusu
hüküm gereği, taraflar kurum içi yazışmalar ile ticari sır ve diğer gizli bilgileri içerenler
hariç olmak üzere, Kurum bünyesinde kendileri ile ilgili düzenlenmiş her türlü evraka ve
elde edilmiş her türlü delile erişebilecektir. Dosyaya giriş hakkının istisnasını teşkil eden
bu tür belgelere erişim kural olarak yasaktır. Bu nitelikte olduğu tespit edilen belgelere
erişimin yasak olması savunma hakkının kısıtlanması olarak nitelendirilemeyecektir.
Nitekim dosyaya giriş hakkı ilgili mevzuata uygun bir şekilde teşebbüs vekili tarafından
kullanılmıştır. Teşebbüsün savunma hakkı kısıtlanmamış, aksine birçok kamu kurum
ve kuruluşu ile yapılan yazışmaların Kurum binasında teşebbüs vekilinin erişimine
açılması ile teşebbüse ilgili belgeler için savunma imkanı sağlanmıştır.
(371) Roma Mahkemesinin yakın zamanda İRK’nın kararına aksi yönde karar vererek
İtalyan şirketlerinin yönetimi aleyhine benzer olgulara dayanarak açılmış olan
ceza davasını temelsiz bularak reddettiği savunması.
(372) Mevcut durumda yapılan savunma kapsamında bir Roma Mahkemesi kararına yer
verilmiş, fakat bu kararın hangi mahkeme tarafından alındığı, tarihi, sayısı, erişim adresi
gibi bilgiler sağlanmadığından anılan karara ulaşılamamıştır.
(373) AİFD tarafından TOD’dan görüş istenmesinin ROCHE’un talebiyle olduğu
ifadesinin oysa bunun AİFD yönetim kurulu kararıyla gerçekleştirildiği (Belge
66/3) savunması.
(374) Toplantının ROCHE’un talebiyle olduğu ifadesi sehven yazılmıştır. Ancak bu bilgiye
dayanarak ihlal tespiti yapılmadığından, yapılan değerlendirme ve varılan sonuç
değişmeyecektir.
I.4.4. İdari Para Cezasına İlişkin Değerlendirme
I.4.4.1. İhlalin Ağırlığı
(375) 4054 sayılı Kanun’un 16. maddesinin üçüncü fıkrası, “Bu Kanunun 4, 6 ve 7 nci
maddelerinde yasaklanmış davranışlarda bulunanlara, ceza verilecek teşebbüs ile
teşebbüs birlikleri veya bu birliklerin üyelerinin nihai karardan bir önceki yıl sonunda
oluşan veya bunun hesaplanması mümkün olmazsa nihai karar tarihine en yakın mali
yıl sonunda oluşan ve Kurul tarafından saptanacak olan yıllık gayri safi gelirlerinin
yüzde onuna kadar idari para cezası verilir.” şeklindedir. Bu hükme göre, 4054 sayılı
21-04/52-21
108/113
Kanun’un 4. maddesinde yasaklanmış davranışlarda bulunduğu değerlendirilen
ROCHE ve NOVARTİS’e idari para cezası uygulanması gerektiği değerlendirilmektedir.
(376) 4054 sayılı Kanun’un 16. maddesinin beşinci ve sonuncu fıkraları ise, “Kurul, üçüncü
fıkraya göre idari para cezası verirken, 30/3/2005 tarihli ve 5326 sayılı Kabahatlar
Kanununun 17 nci maddesinin ikinci fıkrası bağlamında, ihlalin tekerrürü, süresi,
teşebbüs veya teşebbüs birliklerinin piyasadaki gücü, ihlalin gerçekleşmesindeki
belirleyici etkisi, verilen taahhütlere uyup uymaması, incelemeye yardımcı olup
olmaması, gerçekleşen veya gerçekleşmesi muhtemel zararın ağırlığı gibi hususları
dikkate alır.” ve “Bu maddeye göre verilecek idari para cezasının tespitinde dikkate
alınan hususlar, işbirliği halinde para cezasından bağışıklık ve indirim şartları, işbirliğine
ilişkin usul ve esaslar Kurulca çıkarılacak yönetmeliklerle belirlenir.” şeklindedir.
(377) 4054 sayılı Kanun’un 4 ve 6. maddelerinde yasaklanmış davranışlarda bulunanlara,
aynı Kanun’un 16. maddesi gereğince verilecek para cezasının tespitine ilişkin usul ve
esasları düzenlemek amacıyla çıkarılan Ceza Yönetmeliği’nin 5. maddesine göre temel
para cezasının belirlenmesi, ardından 6 ve 7. maddelere göre ağırlaştırıcı ve
hafifleştirici unsurların dikkate alınması öngörülmüştür.
(378) Temel para cezasının belirlenmesi için, öncelikle ihlalin kartel olarak nitelendirilip
nitelendirilmeyeceği değerlendirilmelidir. Ceza Yönetmeliği’nin 3 maddesinin (ç)
bendinde, kartel, “Fiyat tespiti, müşterilerin, sağlayıcıların, bölgelerin ya da ticaret
kanallarının paylaşılması, arz miktarının kısıtlanması veya kotalar konması, ihalelerde
danışıklı hareket konularında, rakipler arasında gerçekleşen, rekabeti sınırlayıcı
anlaşma ve/veya uyumlu eylemler” şeklinde tanımlanmıştır.
(379) Dosya kapsamında tespit edilen ihlal ile soruşturmaya taraf olan teşebbüsler; çeşitli
kamu kurum ve kuruluşları, doktorlar ve teşebbüs birliklerine Altuzan kullanımı
hakkındaki endişeleri artırmak üzere yanlış bilgi yaymak suretiyle ortak hareket ederek
göz içine uygulanan anti-VEGF moleküller” pazarındaki talebi Lucentis’e kaydırmayı
amaçlamışlardır. Bu yönüyle ele alındığında, tedavilerinde göz içine uygulanan anti-
VEGF moleküllere ihtiyaç duyan hastalara Lucentis’in satılmasının tarafların ortak
çıkarlarına hizmet edeceği anlaşılmaktadır. Öte yandan hastalara Lucentis’e kıyasla
çok daha uygun fiyatlı olan Altuzan’ın reçete edilmesinin ise tarafların ortak çıkarına
hizmet etmediği ve bu nedenle tarafların ortak iradesiyle Altuzan satışlarının
baskılanmaya ve Altuzan’ın göz içine uygulanan anti-VEGF molekül olarak
kullanılmasının caydırılmaya çalışıldığı anlaşılmaktadır. Daha öz bir deyişle, göz içine
uygulanan anti-VEGF molekküller pazarı, tarafların ortak iradesi ile yine tarafların ortak
çıkarına olacak şekilde NOVARTİS’e bırakılmaktadır. Bu şekilde Altuzan’ın yalnızca
onkoloji tedavilerinde kullanılması ve Lucentis’in pazarına girmemesi sağlanmaya
çalışılmaktadır.
(380) Göz içine uygulanan anti-VEGF moleküllere olan talebin daha yüksek fiyatlı Lucentis
ile karşılanması için taraflarca yapılan bu pazar paylaşımı, bir yandan tedavilerde
iyileşme ya da etkinlik artışı sağlamadan kamu harcamalarını artırırken, bir yandan da
Altuzan’ın riskleri hakkında endişelenen doktorların hastalarını mevcut durumda katılım
payından muaf olan Altuzan yerine, katılım payının hastanın karşılaması suretiyle temin
edilen Lucentis almaya yönlendirmesi neticesinde nihai tüketici konumunda olan
hastalar bakımından da zarar doğurmaktadır.
(381) Bu çerçevede, soruşturma konusu davranışın bir mal piyasasının paylaşımı örneğine
uygun olduğu, bu yönüyle rekabeti kısıtladığı, ayrıca göz içine uygulanan anti-VEGF
moleküllere olan talebin Lucentis’e kaydırılmaya çalışılması nedeniyle özünde bu
moleküllerin alıcıları niteliğinde olan müşterilerin de Lucentis’e aktarıldığı, talebi yaratan
21-04/52-21
109/113
kamu kurum ve kuruluşları ile doktorların Altuzan hakkında yanlış bilgilendirilmesi
suretiyle göz içine uygulanan anti-VEGF moleküller pazarının ve dolaylı olarak bu
pazardaki müşterilerin paylaşıldığı, bu suretle tüketiciler ile kamunun tercih
olanaklarının azaltıldığı ve maddi zarara uğratıldığı, dolayısıyla anılan eylemlerin Ceza
Yönetmeliği’nin 3. maddesinin (ç) bendindeki kartel tanımı ile uyumlu olduğu ve 4054
sayılı Kanun’un 5. maddesi kapsamında muafiyetten yararlanamayacağı kanaatine
varılmıştır.
I.4.4.2. İlgili Teşebbüslerin Piyasadaki Ağırlığı ve Muhtemel Zararın Ağırlığı
(382) Ceza Yönetmeliği’nin 5. maddesinin ikinci fıkrasında, temel para cezasının
belirlenmesinde, ilgili teşebbüslerin piyasadaki ağırlığının ve ihlal sonucunda
gerçekleşen veya gerçekleşebilecek zararın ağırlığının dikkate alınacağı
düzenlenmiştir.
(383) Göz içine tedavilerde kullanılabilen anti-VEGF ajanlar Bevacizumab, Ranibizumab ve
Aflibercept’tir. Türkiye’de bu tedavilerde kullanılan ilgili ürünler Altuzan, Lucentis ve
Eylea’dır. IQVIA’dan alınan miktar (kutu) verilerine göre, 2016 ve 2017 yıllarında pazar
lideri Lucentis iken, 2018 yılında yeni lider satışlarındaki hızlı yükselişle Eylea olmuştur.
Yine de, Lucentis’in ilgili pazardaki payı 2018 yılında %(…..)’ye yakın olmuştur. IQVIA
verilerinin endikasyon kırılımı içermemesi nedeniyle, satılan toplam Altuzan miktarının
ne kadarının göz içine uygulanan tedavilerde kullanıldığını hesaplamak mümkün
olmamıştır. Dolayısıyla 2019 yılı için kesin bir tespitte bulunulamamıştır. Ancak ilgili
tedavilerin birinci basamağında zorunlu kullanımı düzenlendikten sonra, 2019 yılında
bu ürünün ilgili pazardaki payının yüksek seviyelerde olduğunu söylemek mümkündür.
(384) Tarafların ilgili pazardaki gücüne dair tespitler, aynı zamanda ihlalden
kaynaklanabilecek zararın büyüklüğünü de açıklamaktadır. Bunun yanında,
28.12.2018 tarihli SUT değişikliği ile Altuzan’ın birinci basamak tedavilerde kullanımının
zorunlu kılınmasıyla, SGK’nın ilgili tedavilerdeki geri ödeme tutarlarında %22,4
oranında düşüş sağlanmış olmasının da, bu çerçevede değerlendirilmesi
gerekmektedir. Diğer bir deyişle, Lucentis’le karşılaştırıldığında çok daha düşük fiyatlı
olan Altuzan’ın göz içine tedavilerde tercih edilmesinin caydırılmasıyla, devletin ilgili
tedavilerdeki harcamalarında ciddi düzeyde tasarruf elde edilmesi olanağı ortadan
kaldırılmıştır. Bu durumda da, katılım payından dolayı hastalar üzerindeki ekonomik
yük de hafifletilememiştir.
I.4.4.3. İhlalin Süresi
(385) Ceza Yönetmeliği’nin 5. maddesinin üçüncü fıkrasına göre, ihlalin süresine göre temel
para cezası artırılabilmektedir. İhlalin süresine ilişkin değerlendirmeye aşağıda yer
verilmiştir.
(386) Altuzan (Avastin) ve Lucentis’in diğer ülkelerde ve Türkiye’de ruhsatlandırıldığı, geri
ödeme kapsamına alındığı ve piyasalara sunulduğu tarihler ile İRK ve ABAD’ın
incelediği dönemler dikkate alındığında, soruşturma konusu uyumlu davranışın
başlangıcının uzun bir geçmişinin olduğu söylenebilecektir. Ancak mevcut dosya
bakımından, hukuki olarak tartışmasız ve somut olaylara göre bir referans belirlenmesi
gerektiği açıktır. Eldeki belgelere göre, ROCHE ve NOVARTİS’in ilgili tedavilerde
kullanılan rakip ilaçlardan Lucentis’i öne çıkarmasının ilk somut adımı, ROCHE’un
Altuzan’ın KÜB ve KT’sine “Altuzan intravitreal kullanım için uygun değildir.” ibaresinin
eklenmesi için TİTCK’ya başvurmasıdır. KÜB/KT değişikliği sürecinin ayrıntılı olarak
anlatıldığı kısımda belirtildiği gibi, ROCHE Altuzan’ın 100 mg ve 400 mg formları için
21-04/52-21
110/113
ilgili ilk başvuruları 29.12.2011 tarihinde yapmıştır. Buna göre, ihlalin 29.12.2011
tarihinden itibaren başladığı kabul edilmiştir.
(387) 28.12.2018 tarihli SUT (4.2.33. madde) değişikliği ve Altuzan KÜB/KT’sinin 2019 yılı
değişikliği sonrasında, 4054 sayılı Kanun’un 4. maddesi kapsamında olduğu
değerlendirilen uyumlu davranışın fiili sonuçları büyük ölçüde ortadan kalkmıştır. Söz
konusu iki işlem bir bütün olarak ele alınmıştır. Bir yandan SUT’un 4.2.33. maddesinin
(A), (B), (C) ve (Ç) bentlerinde sayılan göz hastalıklarının tedavilerinin ilk basamağında
Becavizumab kullanımı zorunlu kılınırken ve bu uygulama katılım payından muaf
tutulurken, diğer yandan Altuzan KÜB/KT’sinden bu ilacın göz içine kullanım için uygun
olmadığına dair ifade ve ilgili diğer açıklamalar çıkarılmıştır. Bu gelişmelerin somut
sonuçlarını gözlemek mümkündür. IQVIA’dan alınan veriler kullanılarak yapılan analiz
aşağıdaki tablolarda gösterilmektedir.

Tablo 4- Altuzan 100 mg 4 ml 2016-2019 Yıllık Satışları (Kutu)
2016 2017 2018 2019
Serbest Eczane (…..) (…..) (…..) (…..)
Hastane (…..) (…..) (…..) (…..)
Toplam (…..) (…..) (…..) (…..)
Bir Önceki Yıla Göre Artış (Serbest
Eczane)
(…..)
(…..) (…..) (…..)
Bir Önceki Yıla Göre Artış (Hastane) (…..) (…..) (…..)
Bir Önceki Yıla Göre Artış (Toplam) (…..) (…..) (…..)
Kaynak: IQVIA'nın Yanıtı

Tablo 5- Altuzan 100 mg 4 ml 2016-2019 Aylık Satışları (Kutu)
Serbest Hastane Toplam
2016 Aylık Ortalama (…..) (…..) (…..)
2017 Aylık Ortalama (…..) (…..) (…..)
2018 Aylık Ortalama (…..) (…..) (…..)
2019 Ocak (…..) (…..) (…..)
2019 Şubat (…..) (…..) (…..)
2019 Mart (…..) (…..) (…..)
2019 Nisan (…..) (…..) (…..)
2019 Mayıs (…..) (…..) (…..)
2019 Haziran (…..) (…..) (…..)
2019 Temmuz (…..) (…..) (…..)
2019 Ağustos (…..) (…..) (…..)
2019 Eylül (…..) (…..) (…..)
2019 Ekim (…..) (…..) (…..)
2019 Kasım (…..) (…..) (…..)
2019 Aralık (…..) (…..) (…..)
2019 Aylık Ortalama (…..) (…..) (…..)
Kaynak: IQVIA’nın Yanıtı
(388) Göz içine tedavilerde Altuzan 100 mg hastane eczanelerinden temin edilmektedir.
Hastane eczanesinde bulunmaması durumunda ise, ilaç serbest eczanelerden
alınabilmektedir. Bu nedenle, söz konusu ilacın iki kanaldaki satışları ayrı ayrı ve birlikte
incelenmiştir.
(389) Altuzan’ın 100 mg formunun 2016-2019 dönemindeki yıllık satışlarına bakıldığında,
2019 yılındaki sıçrama dikkat çekmektedir. İlacın esas temin yolu olan hastane
kanalında, bir önceki yıla göre 2019’daki artış %(…..)olmuştur. Aynı ilacın aylık
satışlarına bakıldığında ise, 2016-2017-2018 yılları ortalama aylık satışlarına ((…..),
(…..), (…..)) göre, (…..)’e ulaşan 2019 yılı aylık ortalama satışının belirgin bir şekilde
21-04/52-21
111/113
yüksek olduğu dikkat çekmektedir. SUT değişikliğinin 2019 yılı Ocak ayı sonunda
yürürlüğe girdiği dikkate alındığında ise, aylık satışların özellikle 2020 yılının Mart
ayından itibaren yüksek bir seviyede izlediği görülmektedir. Belirtilen 10 ayda (…..)’ye
ulaşan ortalama satış, 2019 yılı değerinin de üzerindedir. Diğer yandan, ilacın ilgili
tedavilerde esas temin yolu hastane kanalında da, aylık satışlar bakımından yine
benzer bir durum söz konusudur.
(390) SGK’nin yazılı açıklamasında yer verilen bilgiler de, 28.12.2018 tarihli SUT
değişikliğinin Altuzan satışlarını artırdığına dair tespitleri doğrulamaktadır. MEDULA
Sistemi kayıtlarına göre; 2019 yılında, göz içine tedavilerde Altuzan kullanılan hasta
sayısı %(…..), Altuzan için yapılan geri ödeme tutarı ise %(…..) oranında artmıştır. Yine
aynı kayıtlara göre; Altuzan kullanımındaki artışa bağlı olarak Eylea ve Lucentis
uygulanan hasta sayısı sırasıyla %(…..) ve %(…..), aynı ilaçlar için yapılan geri ödeme
tutarı ise %(…..) ve %(…..) oranında azalmıştır. Tüm bunların sonucunda, ilgili
tedavilerde kamu ilaç harcamalarında %22,4 oranında tasarruf sağlandığı belirtilmiştir.
IQVIA’dan temin edilen veriler de, 2019 yılında Altuzan satışları artarken, Eylea ve
Lucentis satışlarının düştüğünü ortaya koymaktadır.
(391) Altuzan’ın göz içine tedavilerde kullanımından kaynaklanan satış artışı, 28.12.2018
tarihli SUT değişikliğinin kamu ve hastalar cephesinde ihlalin ekonomik etkisini büyük
ölçüde ortadan kaldırdığını göstermektedir. İhlalin doktorlara tanıtım ayağında ise, net
tespitler yapmak mümkün olmamıştır. Ancak bilgisine başvurulan hastanelerin
yanıtlarından, Altuzan uygulamaları sırasında ortaya çıkabilecek ve Van vakası
örneğinde olduğu gibi ağırlıklı olarak diğer anti-VEGF ilaçlar bakımından da söz konusu
olabilecek istenmeyen durumlarda, doktorların davalara muhatap olabileceğine dair
endişe, olumsuz tanıtımın etkilerinin devam ettiğine işaret etmektedir. Ne var ki, Altuzan
tercihini caydırmak ve ilgili talebi Lucentis’e yönlendirmek amaçlı faaliyetlerin,
halihazırda aktif bir şekilde sürdürüldüğüne dair bir tespitte bulunulmamıştır.
(392) Ruhsatlandırma cephesinde, idari sürecin sonuçlanması biraz daha zaman almıştır.
TİTCK’nin 05.11.2018 tarihli yazısı ile Altuzan’ın KÜB ve KT’sinde bulunan, bu ilacın
intravitreal kullanım için uygun olmadığına dair ibarenin kaldırılması istemiyle başlayan
süreç, bu ifadenin orijinal referans belgede olduğu gibi değiştirilmesi ve ilgili diğer
ifadelerin çıkarılmasının TİTCK tarafından 10.05.2019 tarihinde onaylanmasıyla
sonuçlanabilmiştir. 05.11.2018-10.05.2019 tarihleri arasında, TİTCK ve ROCHE
arasında çok sayıda yazılma yapılmış, ROCHE TİTCK’nin istemini yerine getirmek
istememiş, ancak ürünün ruhsatının askıya alınması gündeme gelince sorun
çözülebilmiştir. 10.05.2019 tarihli TİTCK onayıyla sonuçlanan başvuruyu ROCHE
15.03.2019 tarihinde yapmıştır. Dolayısıyla ruhsatlandırma cephesinde taraf iradesinin
belirtilen tarihte sonlandığı kabul edilmiştir.
(393) İhlalin kapsamını oluşturan bir diğer husus ise NOVARTİS’in doktorlar ve kamu
otoriteleri nezdinde, rakip ürün olan Avantis/Altuzan hakkında olumsuz tanıtım
gerçekleştirmesidir. Bu faaliyetlerin ruhsatlandırma cephesindeki değişikliklerden sonra
da devam ettiği anlaşılmaktadır. Bu kapsamda NOVARTİS Bölgesel Medikal
Müdürü’nden NOVARTİS Bölgesel Medikal Direktörü’ne 22.03.2019 tarihinde
gönderilen “Kayseri Erciyes üniversitesi PFS Ranibizumab güvenlilik ve etkinlik
sunumu” başlıklı e-posta içeriği önem arz etmektedir. Söz konusu e-postada Kayseri
Erciyes Üniversitesinde gerçekleştirilen ve Ranibizumab’la ilgili olduğu belirtilen
sunumda, Altuzan’ın ilgili tedavilerde tercihini caydırabilecek bilgiler sunulduğu ve bu
bilgilerin bilimsel kaynaklara dayandırılmadığı anlaşılmaktadır. İlgili bölümde yer
verildiği üzere söz konusu belge NOVARTİS’in Altuzan’ın göz içine tedavilerde
21-04/52-21
112/113
tercihine karşı olumsuz tanıtım yaptığını açıkça göstermektedir. Bu kapsamda ihlalin
bitiş tarihi olarak söz konusu e-postanın tarihi olan 22.03.2019 esas alınmıştır.
(394) Sonuç olarak ihlalin süresinin belirlenmesi bakımından referans alınabilecek başlangıç
ve bitiş tarihlerinin 28.12.2011 ve 22.03.2019 olduğu, dolayısıyla ihlalin yedi yıldan
daha uzun süreli olduğu değerlendirilmiştir.
I.4.4.4. Hafifletici Unsurlar
(395) Ceza Yönetmeliği’nin 7.maddesinin birinci fıkrasında belirtilen hafifletici unsurlar dosya
bakımından geçerli kabul edilmemiştir.
(396) Yukarıda yer verilen hususlar dikkate alınarak, 4054 sayılı Kanun’un 4. maddesini ihlal
ettikleri anlaşılan NOVARTİS ve ROCHE’a 4054 sayılı Kanun’un 16. maddesinin
üçüncü fıkrası ve Ceza Yönetmeliği’nin 5. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ile
ikinci fıkrası uyarınca temel para cezasına esas oran %(…..) olarak belirlenmiştir. Diğer
taraftan anılan ihlalin süresinin beş yıldan uzun olduğu tespit edilmiş olup belirlenen
temel para cezasına esas oran Ceza Yönetmeliği’nin 5. maddesinin üçüncü fıkrasının
(b) bendi uyarınca bir katı oranında artırılarak %(…..) oranına ulaşılmıştır.

21-04/52-21
113/113
J. SONUÇ
(397) 13.06.2019 tarihli ve 19-21/307-M sayılı Kurul kararı uyarınca yürütülen soruşturma ile
ilgili olarak düzenlenen Rapor’a ve Ek Görüş’e, toplanan delillere, yazılı savunmalara,
sözlü savunma toplantısında yapılan açıklamalara ve incelenen dosya kapsamına
göre,
1- Novartis Sağlık Gıda ve Tarım Ürünleri San. ve Tic. A.Ş. ve Roche Müstahzarları
San. A.Ş.’nin 4054 sayılı Kanun’un 4. maddesini ihlal ettiklerine,
2- Bu nedenle, 4054 sayılı Kanun’un 16. maddesinin üçüncü fıkrası ve “Rekabeti
Sınırlayıcı Anlaşma, Uyumlu Eylem ve Kararlar ile Hakim Durumun Kötüye
Kullanılması Halinde Verilecek Para Cezalarına İlişkin Yönetmelik”in 5.
maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ve ikinci fıkrası ile üçüncü fıkrasının (b) bendi
hükümleri uyarınca 2019 mali yılı sonunda oluşan ve Kurul tarafından belirlenen
yıllık gayri safi gelirlerinin takdiren, %(…..) oranında olmak üzere,
- Novartis Sağlık Gıda ve Tarım Ürünleri San. ve Tic. A.Ş.’ye 165.464.716,48 TL
- Roche Müstahzarları San. A.Ş.’ye 112.972.552,65 TL
idari para cezası verilmesine,
gerekçeli kararın tebliğinden itibaren 60 gün içinde Ankara İdare Mahkemelerinde yargı
yolu açık olmak üzere, OYBİRLİĞİ ile karar verilmiştir.





Full & Egal Universal Law Academy