Věc C-193/03
Betriebskrankenkasse der Robert Bosch GmbH
v.
Bundesrepublik Deutschland
(žádost o rozhodnutí o předběžné otázce podaná Sozialgericht Stuttgart)
„Sociální zabezpečení – Náhrada výdajů na zdravotní péči vynaložených v jiném členském státě – Článek 34 nařízení (EHS) č. 574/72 – Zdravotní pojišťovna uplatňující zjednodušený postup úplných náhrad na základě faktur v nízké výši“
Shrnutí rozsudku
Sociální zabezpečení migrujících pracovníků – Zdravotní pojištění – Náhrada výdajů příslušným členským státem vynaložených v případě zdravotní péče poskytnuté v jiném členském státě – Použití sazeb platných v členském státu pobytu – Článek 34 nařízení č. 574/72 – Praxe zdravotní pojišťovny spočívající v úplné náhradě výdajů na zdravotní péči nepřesahujících určitou částku – Přípustnost
(Nařízení Rady č. 574/72, článek.34)
Pokud nejsou splněny formální náležitosti dávající pojištěncům nárok, v případě pobytu na území členského státu jiného než příslušného státu, na věcné dávky poskytované na účet příslušného orgánu orgánem místa pobytu, článek 34 nařízení č. 574/72 umožňuje pojištěncům obdržet od příslušného orgánu náhradu vynaložených výdajů během tohoto pobytu podle sazby používané orgánem místa pobytu. Toto ustanovení je třeba vykládat tak, že nebrání praxi zdravotní pojišťovny prováděné v rámci uplatňování vnitrostátních předpisů a spočívající v úplné náhradě výdajů na zdravotní péči vynaložených jejími pojištěnci v případě pobytu v jiném členském státě, pokud tyto výdaje nepřesáhnou určitou částku. Okolnost, že zmíněná náhrada má úplný charakter, je totiž dostatečnou zárukou toho, že hrazení poskytnuté pojištěnci je nejméně rovnocenné, ne-li vyšší ve srovnání s tím, které by obdržel, pokud by náhrada byla provedena podle podmínek zakotvených v tomto ustanovení.
(viz body 24, 27 a výrok)
ROZSUDEK SOUDNÍHO DVORA (šestého senátu)
14. října 2004(*)
„Sociální zabezpečení – Náhrada výdajů na zdravotní péči vynaložených v jiném členském státě – Článek 34 nařízení (EHS) č. 574/72 – Zdravotní pojišťovna uplatňující zjednodušený postup úplných náhrad na základě faktur v nízké výši“
Ve věci C-193/03,
jejímž předmětem je žádost o rozhodnutí o předběžné otázce na základě článku 234 ES, podaná rozhodnutím Sozialgericht Stuttgart (Německo) ze dne 19. března 2003, došlým Soudnímu dvoru dne 9. května 2003, v řízení
Betriebskrankenkasse der Robert Bosch GmbH
proti
Spolkové republice Německo,
SOUDNÍ DVŮR (šestý senát),
ve složení A. Borg Barthet (zpravodaj), předseda senátu, J.-P. Puissochet a S. von Bahr, soudci,
generální advokát: M. Poiares Maduro,
vedoucí soudní kanceláře: R. Grass,
s přihlédnutím k písemné části řízení,
s ohledem na vyjádření předložená:
– za Spolkovou republiku Německo, zastoupenou Bundesversicherungsamt, K. Schmidtem, jako zmocněncem,
– za Komisi Evropských společenství D. Martinem a H. Kreppelem, jako zmocněnci,
s přihlédnutím k rozhodnutí, přijatému po vyslechnutí generálního advokáta, rozhodnout věc bez stanoviska,
vydává tento
Rozsudek
1 Žádost o rozhodnutí o předběžné otázce se týká výkladu článku 34 nařízení Rady (EHS) č. 574/72 ze dne 21. března 1972, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení (EHS) č. 1408/71 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby, na osoby samostatně výdělečně činné a na jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství (Úř. věst. L 74, s. 1; Zvl. vyd. 05/01, s. 83), v pozměněném úplném znění obsaženém v nařízení Rady (EHS) č. 2001/83 ze dne 2. června 1983 (Úř. věst. L 230, s. 6) a ve znění nařízení Rady (ES) č. 1399/1999 ze dne 29. dubna 1999 (Úř. věst. L 164, s. 1; Zvl. vyd. 05/03, s. 354; dále jen „nařízení č. 574/72“).
2 Tato žádost byla předložena v rámci sporu mezi Betriebskrankenkasse der Robert Bosch GmbH (dále jen „R. Bosch“) a Bundesversicherungsamt (dále jen „BVA“) ve věci rozhodnutí BVA přikazujícího R. Bosch ukončit provádění úplných náhrad výdajů na zdravotní péči vynaložených v ostatních členských státech, pokud nepřekračují částku 200 DEM.
Právní rámec
Právní úprava Společenství
3 Článek 34 nařízení č. 574/72, nazvaný „Náhrada příslušným orgánem jednoho členského státu výdajů vzniklých během pobytu v jiném členském státě“ stanoví:
„1. Není-li během pobytu zaměstnané osoby a osoby samostatně výdělečně činné v jiném členském státě, než je příslušný stát, možné splnit formální náležitosti stanovené v čl. 20 odst. 1 a odst. 4 a v článcích 21, 23 a 31 nařízení [č. 574/72], nahradí výdaje na jeho žádost příslušný orgán místa pobytu v souladu se sazbami náhrad uplatňovanými orgánem místa pobytu.
2. Orgán místa pobytu musí poskytnout příslušnému orgánu na jeho žádost nezbytné informace o těchto sazbách.
[Pokud] orgán místa pobytu a příslušný orgán jsou vázány dohodou, která stanoví buď zřeknutí se náhrady, nebo jednorázovou náhradu dávek poskytovaných na základě čl. 22 odst. 1 písm. a) bodu i) a článku 31 nařízení [č. 1408/71], orgán místa pobytu musí převést na příslušný orgán částku, která má být nahrazena dotyčné osobě na základě ustanovení odstavce 1.
[…]
4. Odchylně od odstavců 1, 2 a 3 příslušný orgán může uskutečnit náhradu výdajů vzniklých v souladu s jím uplatňovanými sazbami, za předpokladu, že je možné provést náhradu v souladu s těmito sazbami, že výdaje, které mají být nahrazeny[,] nepřekračují úroveň stanovenou správní komisí a že zaměstnaná osoba nebo osoba samostatně výdělečně činná nebo důchodce souhlasí s použitím tohoto ustanovení. V každém případě výše náhrady nepřekročí částku skutečně vzniklých výdajů.
5. Nestanoví-li právní předpisy státu bydliště sazby náhrady, může příslušný orgán uskutečnit náhradu za podmínek stanovených v odstavci 4, aniž by byl nutný souhlas dotyčné osoby.“
4 Podle článku 1 rozhodnutí správní komise Evropských společenství pro sociální zabezpečení migrujících pracovníků č. 176 ze dne 24. června 1999 o náhradě výdajů vynaložených během pobytu v jiném členském státu ze strany příslušného orgánu členského státu podle postupu stanoveného v čl. 34 odst. 4 nařízení č. 574/72 (Úř. věst. L 243, s. 42; Zvl. vyd. 05/01, s. 83), je nejvyšší částka vynaložených výdajů, na kterou odkazuje výše zmíněné ustanovení, stanovena ve výši 1 000 eur.
5 Článek 22 odst. 1 nařízení Rady (EHS) č. 1408/71 ze dne 14. června 1971 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby, na osoby samostatně výdělečně činné a na jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství, v pozměněném úplném znění obsaženém v nařízení č. 2001/83, ve znění nařízení č. 1399/1999 (dále jen „nařízení č. 1408/71“) stanoví:
„1. Zaměstnaná osoba nebo osoba samostatně výdělečně činná, která splňuje podmínky právních předpisů příslušného státu pro vznik nároku na dávky, případně s přihlédnutím k článku 18, a:
a) jejíž stav vyžaduje okamžité dávky během pobytu na území jiného členského státu
[...]
má nárok:
i) na věcné dávky poskytované na účet příslušného orgánu orgánem místa pobytu nebo bydliště podle jím uplatňovaných právních předpisů, jako by u něho byla pojištěna; doba, po kterou jsou dávky poskytovány, se však řídí právními předpisy příslušného státu;
[...]“
6 Článek 31 nařízení č. 1408/71 stanoví:
„Důchodce mající nárok na důchod podle právních předpisů jednoho členského státu nebo na důchody podle právních předpisů dvou nebo více členských států, který má také nárok na dávky podle právních předpisů jednoho z těchto států, se svými rodinnými příslušníky, kteří pobývají na území jiného členského státu, než je jejich bydliště, obdrží:
a) věcné dávky poskytované orgánem místa pobytu v souladu s jím uplatňovanými právními předpisy, přičemž náklady nese orgán místa bydliště důchodce;
[...]“
Vnitrostátní právní úprava
7 Článek 13 odst. 3 Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (V. kniha zákoníku sociálního zabezpečení – Zákonné zdravotní pojištění, dále jen „SGB V“) jako výjimku z režimu hrazení běžně uplatňovaného podle zmíněného právního předpisu stanoví:
„Jestliže zdravotní pojišťovna není schopna včas poskytnout naléhavou dávku anebo pokud neprávem odmítne poskytnout dávku, a tím způsobí výdaje pojištěným osobám, které si takovou dávku platí samy, je povinna nahradit tuto částku pojištěným osobám v rozsahu, v němž je taková dávka nezbytná.“
Spor v původním řízení a předběžná otázka
8 Jako spolková instituce nemocenského pojištění podléhá R. Bosch dohledu BVA.
9 Ze spisu a z vyjádření předložených Soudnímu dvoru vyplývá, že R. Bosch v rámci uplatňování vnitrostátních předpisů upravujících hrazení zdravotní péče zavedla praxi provádění úplné náhrady výdajů vynaložených osobami u ní pojištěnými, jestliže částka jimi uhrazená za péči poskytnutou v případě pobytu v jiném členském státě nepřesáhne 200 DEM (dále jen „sporná praxe“).
10 Podle R. Bosch případy, kdy pojištěnci hradí přímo výdaje na zdravotní péči vynaložené v případě pobytu v jiném členském státě, jsou velmi četné. Stávalo se totiž velmi často, že dokumentace vydaná zdravotní pojišťovnou za účelem poskytnutí zdravotní péče v zahraničí nebyla poskytovateli zdravotní péče uznávána anebo pojištěnci tuto dokumentaci u sebe neměli. Za takových podmínek požadavky správního zjednodušení a hospodárnosti odůvodňují, aby příslušný orgán v případě nízkých výdajů na zdravotní péči přistoupil k úplné náhradě těchto výdajů, spíše než aby se podřizoval dlouhým, komplexním a podle zkušenosti R. Bosch nepříliš schůdným postupům stanoveným v článku 34 nařízení č. 574/72.
11 Rozhodnutím ze dne 31. ledna 2001 BVA přikázala R. Bosch ukončit spornou praxi, u níž shledává, že je v rozporu s požadavky odstavce 4 uvedeného článku.
12 Na podporu žaloby, kterou podala proti tomuto rozhodnutí, R. Bosch uplatňuje, že toto rozhodnutí je zatíženo vadou v posouzení a že porušuje zásadu proporcionality.
13 Sozialgericht Stuttgart je toho názoru, že sporná praxe skutečně vykazuje výhody, co se týče účinnosti, že umožňuje dosažení úspor a je prospěšná pro pojištěnce, jimž je náhrada poskytnuta nejrychlejším možným způsobem. Uvedený soud mimoto konstatuje, že čl. 34 odst. 4 nařízení č. 574/72 a rozhodnutí přijatá na jeho základě, jež stanovila hranici, původně na 500 euro a pak na 1 000 euro, v jejímž rámci jsou příslušné orgány oprávněny za určitých podmínek uplatňovat své vlastní sazby náhrad namísto těch, které jsou použitelné orgánem místa pobytu, odrážejí starosti podobné těm, které byly základem pro spornou praxi.
14 Za takových podmínek Sozialgericht Stuttgart rozhodl přerušit řízení a položit Soudnímu dvoru následující předběžnou otázku:
„[V]ylučuje článek 34 nařízení (EHS) č. 574/72 v rámci provádění čl. 13 odst. 3 SGB V praxi směřující k tomu, že pojišťovna podle vzoru jiných obdobných ustanovení ohledně nízkých částek provádí jednorázovou náhradu výdajů na zdravotní péči vynaložených v jiném členském státě[?]“
K předběžné otázce
15 Jak vyplývá z bodu 9 tohoto rozsudku, sporná praxe, kterou zakazuje rozhodnutí v původním řízení, spočívá v provádění úplných náhrad výdajů na zdravotní péči vynaložených pojištěnci v případě pobytu v jiném členském státě, pokud tyto výdaje nepřesahují částku 200 DEM.
16 Z toho vyplývá, že svou otázkou se předkládající soud v podstatě dotazuje, zda má článek 34 nařízení č. 574/72 být vykládán tak, že brání praxi zdravotní pojišťovny prováděné v rámci uplatňování vnitrostátních předpisů a spočívající v úplné náhradě výdajů na zdravotní péči vynaložených svými pojištěnci v případě pobytu v jiném členském státě, pokud tyto výdaje nepřesáhnou částku 200 DEM.
17 Pro odpověď na takto formulovanou otázku je třeba zdůraznit, že režim náhrad zavedený článkem 34 nařízení č. 574/72 se uplatňuje, jak to vyplývá z odstavce 1 tohoto ustanovení, pokud formální náležitosti uvedené v čl. 20 odst. 1 a odst. 4 a článcích 21, 23 a 31 tohoto nařízení nemohly být splněny během pobytu v jiném členském státě.
18 Je třeba rovněž připomenout, že zmiňované formální náležitosti jsou takové, že jejich splnění musí obvykle umožnit pojištěncům obdržet, v případě pobytu v členském státě jiném než příslušném státě, věcné dávky poskytované na účet příslušného orgánu orgánem místa pobytu podle jím uplatňovaných právních předpisů, jako by u něho dotyčná osoba byla pojištěna, podle podmínek stanovených v článcích 22 a 31 nařízení č. 1408/71.
19 Přitom, jak Soudní dvůr již dříve rozhodl, práva založená výše uvedenými ustanoveními mají za účel přispět k usnadnění volného pohybu pojištěnců (viz rozsudky ze dne 12. července 2001, Vanbraekel a další, C‑368/98, Recueil, s. I‑5363, bod 32, ze dne 25. února 2003, IKA, C‑326/00, Recueil, s. I‑1703, body 38 a 51, jakož i ze dne 23. října 2003, Inizan, C‑56/01, Recueil, s. I‑12403, bod 21).
20 To vyplývá rovněž z režimu náhrad zavedeného článkem 34 nařízení č. 574/72, který vzhledem k tomu, že se uplatní pouze zástupně v případě, že věcné dávky zaručené v článcích 22 a 31 nařízení č. 1408/71 nemohly být obdrženy z důvodu nesplnění stanovených formálních náležitostí, směřuje k zajištění, aby právo na hrazení zdravotní péče zavedené posledně jmenovanými ustanoveními nemohlo záviset na čistě formálních požadavcích.
21 Je třeba mimoto připomenout, že, jak Soudní dvůr upřesnil v souvislosti s článkem 22 nařízení č. 1408/71, účelem takového ustanovení není upravit náhrady výdajů vynaložených v případě zdravotní péče poskytnuté v jiném členském státě členskými státy podle sazeb platných v členském státě pojištění, a toto ustanovení takovým náhradám tudíž žádným způsobem nebrání, pokud právní předpisy členského státu pojištění předpokládají takovou náhradu a sazby uplatňované podle těchto právních předpisů se ukážou jako výhodnější než ty, které jsou uplatňovány v členském státě, ve kterém byla péče poskytnuta (viz zejména výše uvedený rozsudek Vanbraekel a další, bod 36).
22 Stejný přístup je nutný ve vztahu k ustanovení, které stejně jako článek 34 nařízení č. 574/72 směřuje z hlediska uvedeného v bodě 20 tohoto rozsudku pouze k zavedení zástupného mechanismu hrazení, jenž se uplatní, pokud pojištěnec mohl obdržet pouze věcné dávky jemu přímo poskytované orgánem místa pobytu na účet příslušného orgánu v souladu s ustanoveními čl. 22 odst. 1 písm. a), bod i) anebo článku 31 nařízení č. 1408/71.
23 V tomto případě, jak rovněž vyplývá z bodu 9 tohoto rozsudku, sporná praxe spočívá v tom, že na základě vnitrostátních právních předpisů jsou prováděny úplné náhrady výdajů na zdravotní péči vynaložených pojištěncem v případě pobytu v jiném členském státě, pokud jejich částka nepřekračuje 200 DEM.
24 Za takových podmínek je potřeba konstatovat, že okolnost, že zmíněná náhrada má úplný charakter, je dostatečnou zárukou toho, že hrazení poskytnuté pojištěnci je nejméně rovnocenné, ne-li vyšší ve srovnání s tím, které by obdržel, pokud by náhrada byla provedena podle podmínek zakotvených v článku 34 nařízení č. 574/72.
25 Z toho vyplývá, že posledně zmíněné ustanovení nebrání praxi, která stejně jako sporná praxe zaručuje pojištěnci plnou náhradu jím vynaložených výdajů na zdravotní péči.
26 Otázka, zda se taková praxe může, anebo nemůže účinně opírat o příslušnou vnitrostátní právní úpravu, nespadá do pravomoci Soudního dvora.
27 Z výše uvedeného vyplývá, že na položenou otázku je namístě odpovědět tak, že článek 34 nařízení č. 574/72 musí být vykládán tak, že nebrání praxi zdravotní pojišťovny prováděné v rámci uplatňování vnitrostátních předpisů a spočívající v úplné náhradě výdajů na zdravotní péči vynaložených jejími pojištěnci v případě pobytu v jiném členském státě, pokud tyto výdaje nepřekračují částku 200 DEM.
K nákladům řízení
28 Vzhledem k tomu, že řízení má, pokud jde o účastníky hlavního řízení, povahu incidenčního řízení vzhledem ke sporu probíhajícímu před předkládajícím soudem, je k rozhodnutí o nákladech řízení příslušný uvedený soud. Výdaje vzniklé předložením jiných vyjádření Soudnímu dvoru než vyjádření uvedených účastníků řízení se nenahrazují.
Z těchto důvodů, Soudní dvůr (šestý senát) rozhodl takto:
Článek 34 nařízení Rady (EHS) č. 574/72 ze dne 21. března 1972, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení (EHS) č. 1408/71 o uplatňování systémů sociálního zabezpečení na zaměstnané osoby, na osoby samostatně výdělečně činné a na jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství, v pozměněném úplném znění obsaženém v nařízení Rady (EHS) č. 2001/83 ze dne 2. června 1983 a ve znění nařízení Rady (ES) č. 1399/1999 ze dne 29. dubna 1999 musí být vykládán tak, že nebrání praxi zdravotní pojišťovny prováděné v rámci uplatňování vnitrostátních předpisů a spočívající v úplné náhradě výdajů na zdravotní péči vynaložených jejími pojištěnci v případě pobytu v jiném členském státě, pokud tyto výdaje nepřesáhnou částku 200 DEM.
Podpisy.
* Jednací jazyk: němčina.
Top