T.C.
İSTANBUL
11. ASLİYE TİCARET MAHKEMESİ
ESAS NO:2022/282 Esas
KARAR NO:2023/38
DAVA:Tazminat
DAVA TARİHİ:25/04/2022
KARAR TARİHİ:23/01/2023
Mahkememizde görülmekte olan Tazminat (Rücuen Tazminat) davasının yapılan açık yargılaması sonunda,
GEREĞİ DÜŞÜNÜLDÜ:
Davacı vekili dava dilekçesinde özetle; müvekkili ile davalı sigorta şirketi arasındaki 06.05.2021 tarihli Sigorta Sözleşmesiyle davacı şirketin bir kısım çalışanının 06.05.2021- 06.05.2022 tarihleri arasında geçerli olarak bir yıl süreli Sağlık Grup Sigortasıyla sigortalanmış olduğunu, dava dışı sigortalı ...'ın 16.03.2022 günü geçirdiği beyin kanaması nedeniyle yoğun bakıma alındığını, ameliyat edildiğini, şikayetlerinin tekrar etmesi üzerine serebral anjiyo yapıldığını, 21.03.2022 günü yapılan tetkik sonucunda Beyin Maling Neoplazmı (beyin kanseri) tanısı konulduğunu ve hastanın kanama bölgesinden alınan örneklere ait patoloji sonucu Grade 4 Glial Tümör ( Kötü Huylu Tümör ) olarak raporlandığını , müvekkil şirket tarafından her türlü tümör 12 aylık bekleme süresi olan durumlar başlığı altında sayıldığından dava dışı sigortalının tedavisi teminat dışında olması sebebiyle ödenmemiş olduğunu, davacı, Sağlık Grup Sigortasıyla sigorta ettirdiği çalışanlarından ...'ın tedavi masrafları için hastaneye 209.476,47-TL ödediğini ve bu tutara ödeme tarihlerinden itibaren işleyecek ticari temerrüt faiziyle birlikte davalıdan tahsilini talep ve dava etmiştir.
Davalı vekili cevap dilekçesinde özetle; Dava dışı sigortalı 06/05/2021 tarihinde müvekkili şirkete sigortalı olduğunu, sigortalıya 21/03/2022 tarihinde yapılan tetkik sonucunda Beyin Maling Neoplazmı (beyin kanseri) tanısı konulmuş ve yapılan patoloji sonucu Grade 4 Glial Tümör ( Kötü Huylu Tümör ) olarak raporlanmıştır. Bu süreç dava dışı sigortalının kayıt tarihinden itibaren 12 aylık kesintisiz sigortalılık süresini tamamlamadan henüz 10 aylık sigortalı iken ortaya çıkmıştır. ... Sistemi Özel Şartlarının 4. Maddesinde yer alan Standart Bekleme Süreleri başlığı altında yer alan, Adli bir kaza sonucu oluşmadıkça 12 Ay Bekleme Süresi Olan Durumlar / 4. Kanser, her türlü tümör, yer kaplayan lezyon, nevüs biyopsi ve eksizyonları, polipler ve hiperplaziler vb. durumlar teminat kapsamı dışında tutulmuş, dava dışı sigortalının hastalığı 12 aylık bekleme süresi içerisinde meydana geldiğinden poliçe özel şartları gereği teminat dışında kaldığını, bu sebeple dava dışı dışı sigortalının tedavi giderleri müvekkili şirket tarafından karşılanmamış.......dava dışı sigortalının müvekkili şirket nezdinde 06/05/2021-2022 tarihleri arasında sigortalı olduğunu, müvekkili sigorta şirketi olarak grup / ferdi poliçe özel şartları yıl bazında revizyon yapılıp madde değişiklikleri yapabildiklerini, bu tarz revizyonlarda geçerlilik tarihi revizyon tarihi baz alınmakta, dava dışı sigortalının poliçe vadesi gereği tabi olduğu özel şartların taraflarınca dosyaya sunulan özel şartlar olduğunu, davacı tarafından dosyaya sunulan tek sayfalık nüshanın hangi poliçeye ait olduğu ve hangi vadeleri kapsadığı belli olmadığından değerlendirilmeye alınmasının hakkaniyete aykırılık oluşturacağını, dosyaya sunmuş oldukları olduğumuz ... Sigorta Poliçesi bulunan sigortalılar için geçerli olan poliçe özel şartları incelendiğinde açıkça görüleceğini, 4. Maddede yer alan Standart Bekleme Süreleri başlığı altında yer alan, Adli bir kaza sonucu oluşmadıkça 12 Ay Bekleme Süresi Olan Durumlar / 4. Kanser, her türlü tümör, yer kaplayan lezyon, nevüs biyopsi ve eksizyonları, polipler ve hiperplaziler vb. durumlar teminat kapsamı dışında tutulmuş, poliçe özel şartlarında kötü huylu tümörler için bir istisna yer almamakta olup, kötü huylu tümörler de 12 aylık bekleme süresi içerisinde poliçe teminatı kapsamında olmadığını, bu sebeple haksız ve mesnetsiz olarak ikame edilen bu davanın reddini talep etmiştir.
DELİLLER:
Davacı taraf delil olarak; sağlık grup sigorta poliçesi, muayene formları, sigorta sözleşmesi özel şartları, tedavi masrafları, sağlık raporları, tanık, bilirkişi incelemesi ve sair delillere dayanmıştır.
Davalı taraf delil olarak; sigorta poliçesi, sağlık sigortası özel şartları, bilirkişi incelemesi, tanık, ve her türlü sair delillere dayanmıştır.
Bilirkişi raporu:
Dosyanın teknik bilgi ve bilirkişi incelemesi gerektirmesi nedeniyle, dosya sağlık sigortaları alanında uzman bilirkişi ...'ya tevdi edilmiş ve sunulan raporda; dava dışı sigortalı acil bir durum nedeni ile davalı sigorta şirketinin anlaşmalı olduğu sağlık kuruluşuna başvurmuş, hastanede yapılan değerlendirme sürecinde dava dışı sigortalıya kötü huylu beyin tümörü tanısı konmuş, dava dışı sigortalı adına düzenlenen ... Sigorta Poliçesi başlangıç tarihi 06/05/2022 tarihidir, davalı sigorta şirketinin poliçe şartlarını değiştirdiğini belirttiği tarih olan 15/06/2021 itibarı ile de sigortalının ... Sigorta Poliçesi bulunmakta olduğunu, sigorta poliçesi özel şartlarının, aynı isimli poliçe özel şartlarının değişim tarihi olan 15/06/2021 tarihinden itibaren uygulanması gerekmektedir. Poliçe geçerlilik tarihi olan Mart 2022 tarihinde acil bir durum nedeni ile hastaneye başvuran ve kötü huylu beyin tümörü tanısı konan hasta için, 15/06/2021 tarihinde yapılan güncellemesi yapılan poliçe özel şartlarında "kötü huylu tümör" tanısı 12 aylık bekleme süresi bulunan hastalıklar arasında sayılmamakta olduğunu, dava dışı sigortalıya tanısı konan "kötü huylu tümör" tanısının bekleme süresi bulunan hastalıklar arasında sayılamayacağını, bu nedenle davalı sigorta şirketinin tazminatı reddetme hakkının olmadığı değerlendirilmiş, ancak mahkemece "kötü huylu tümör " tanısının bekleme süresi bulunan hastalıklar kapsamında olduğunun değerlendirilmesi durumunda; dava dışı sigortalının beyin kanaması nedeni ile hastane başvurusu ve kötü huylu tümör tanısı konma sürecinde uygulanan işlemlerin "Acil Tanı Teminatı" kapsamında değerlendirilmesi gerektiği ve sigortalının hastaneye başvurmasına neden olan acil sağlık durumunun muayenesi ve ilk teşhisine yönelik giderlerin %80'li olarak sigorta poliçesi teminatı kapsamında olması gerektiğinin değerlendirilmiş olduğuna dair rapor sunmuştur.
DELİLLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ ve GEREKÇE:
Dava; Grup Sağlak Sigortasından kaynaklanan tazminat istemine ilişkindir.
Çözümlenmesi gereken uyuşmazlık; davacının, dava dışı sigortalı ...'ın tedavisi için yaptığı ödemelerin sigorta teminatı kapsamında olup olmadığı, bu bağlamda davacı tarafından yapılan ödemelerin davalıdan tahsil edilip edilemeyeceği noktalarında toplandığı görülmüştür.
Tarafların iddia ve savunmaları, bilirkişi raporu, sigorta poliçesi ile dosyamızda bulunan tüm bilgi ve belgeler bir arada değerlendirildiğinde; davacının, çalışanı olan dava dışı ... için 06/05/2021-06/05/2022 dönemini kapsayacak şekilde 'grup sağlık sigortası' ile davalıya sigorta ettirdiği, sigortalı ...'ın 16/03/2022 tarihinde geçirdiği beyin kanaması nedeniyle ... hastanesinde tedavi olduğu, tedavi ücreti olan toplam 209.476,47 TL'nin davacı tarafından karşılandığı, işbu tedavi giderlerinin 'grup sağlık sigorta poliçesi' kapsamında davalıdan tahsili istemi ile eldeki davanın açıldığı,
Dava dışı ...'ın işbu tedavi giderlerinin sigorta poliçesi kapsamında olup olmadığının tespitinin teknik inceleme gerektirmesi nedeniyle sağlık sigortaları alanında uzman Doç. Dr. ... tarafından inceleme yapıldığı,
Bilirkişi tarafından sunulan raporda özetle; poliçe geçerlilik tarihi olan Mart 2022 tarihinde acil bir durum nedeni ile hastaneye başvuran ve kötü huylu beyin tümörü tanısı konan hasta için 15/06/2021 tarihinde güncellemesi yapılan poliçe özel şartlarında "kötü huylu tümör" tanısı 12 aylık bekleme süresi bulunan hastalıklar arasında sayılmamış olduğu, dava dışı sigortalıya tanısı konan "kötü huylu tümör" tanısının bekleme süresi bulunan hastalıklar arasında sayılamayacağı, bu nedenle davalı sigorta şirketinin tazminatı reddetme hakkının olmadığı, ancak mahkemece "kötü huylu tümör " tanısının bekleme süresi bulunan hastalıklar kapsamında olduğunun değerlendirilmesi durumunda; dava dışı sigortalının beyin kanaması nedeni ile hastane başvurusu ve kötü huylu tümör tanısı konma sürecinde uygulanan işlemlerin "Acil Tanı Teminatı" kapsamında değerlendirilmesi gerektiği ve sigortalının hastaneye başvurmasına neden olan acil sağlık durumunun muayenesi ve ilk teşhisine yönelik giderlerin %80'li olarak sigorta poliçesi teminatı kapsamında olması gerektiği şeklinde rapor tanzim edildiği,
Anılan raporun alanında uzman tıp doktoru da olan bilirkişi tarafından, dosyamız kapsamı ile uyumlu ve denetime elverişli bir şekilde hazırlanmış olması nedeniyle rapora itibar edilerek dava dışı ...'a uygulanan tedavinin masraflarının poliçe teminatı kapsamında olduğu kanaatine varılmakla davanın kabulü ile 209.476,47 TL tedavi masrafı bedelinin 100.000,00 TL'sine 24/03/2022 tarihinden, 109.476,47 TL'sine 28/03/2022 tarihinden itibaren uygulanacak avans faizi ile birlikte davalıdan alınarak davacıya verilmesine dair aşağıdaki şekilde hüküm tesis edilmiştir.
HÜKÜM: Yukarıda açıklanan gerekçelere binaen;
DAVANIN KABULÜ İLE;
1-209.476,47 TL tedavi masrafı bedelinin 100.000,00 TL'sine 24/03/2022 tarihinden, 109.476,47 TL'sine 28/03/2022 tarihinden itibaren uygulanacak avans faizi ile birlikte davalıdan alınarak davacıya verilmesine,
2-Karar tarihinde yürürlükte bulunan Harçlar Tarifesi gereğince alınması gerekli olan 14.309,34-TL karar ve ilam harcının, başlangıçta yatırılan 3.577,61-TL peşin harçdan mahsubu ile eksik kalan 10.731,73-TL 'nin davalıdan tahsili ile Hazineye irat kaydına,
4-Davacı tarafından yapılan 3.577,61-TL peşin harç, 80,70-TL başvuru harcı, 11,50-TL vekalet harcı ve 1.666,00-TL tebligat/posta/bilirkişi gideri olmak üzere toplam 5.335,81-TL yargılama giderinin davalıdan alınarak davacıya verilmesine,
5-Davacı kendisini vekil ile temsil ettirdiğinden karar tarihinde yürürlükte bulunan Avukatlık Asgari Ücret Tarifesi gereğince hesap ve takdir olunan 32.326,71-TL vekalet ücretinin davalıdan alınıp davacıya verilmesine,
6-6325 Sayılı Hukuk Uyuşmazlıklarında Arabuluculuk Kanunu ve Arabuluculuk Kanunu Yönetmeliği gereğince Adalet Bakanlığı bütçesinden ödenen 1.560,00 TL arabulucu ücretinin davalıdan alınarak maliyeye gelir kaydına,
7-Davacı tarafça yatırılan ve harcanmayan gider avansından arta kalan kısmın karar kesinleştiğinde davacı tarafa iadesine,
Dair, taraf vekillerinin yüzüne karşı, gerekçeli kararın tebliğinden itibaren iki hafta içerisinde İstanbul Bölge Adliye Mahkemesi nezdinde istinaf yasa yolu açık olmak üzere verilen karar açıkça okunup ana hatları ile anlatıldı.23/01/2023
Katip ...
e-imzalı
Hakim ..
e-imzalı