T.C.
İSTANBUL
3. ASLİYE TİCARET MAHKEMESİ
ESAS NO: 2022/781 Esas
KARAR NO: 2023/585
DAVA: Alacak (Hizmet Sözleşmesinden Kaynaklanan)
DAVA TARİHİ: 14/06 2019
KARAR TARİHİ: 15/11/2023
Mahkememizde görülmekte olan Alacak (Hizmet Sözleşmesinden Kaynaklanan) davasının yapılan açık yargılamaları sonunda :
GEREĞİ DÜŞÜNÜLDÜ :
DAVA: Davacı vekili 14/06/2019 tarihli dava dilekçesinde özetle : "....Dava dışı sigortalı ...'ın müvekkili şirket nezdinde ... numaralı sertifika ile sigortalı olduğunu, ...'ın aynı zamanda aynı süre için işbu dilekçenin karşı tarafı olan ... Sigorta nezdinde de sigortalı olduğunu, dava dışı ...'ın 26/10/2018 tarihinde düşerek ayağını incitmesi nedeniyle tedavi gördüğünü ve ameliyat olduğunu, sonuçta 38.099,35 TL tutarındaki tedavi masraflarının müvekkili şirket nezdindeki sigorta poliçesinden karşılandığını, müvekkili tarafından karşılanan tedavi masrafının aynı limitli poliçe olduğu varsayımından hareketle yarısına tekabülen 19.049,68 TL'lik kısmının ... Sigorta tarafından müvekkiline ödenmesi gerektiğini, sağlık sigortası genel şartlarının 12.maddesi gereğince tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olması halinde, tedavi masraflarının poliçelerdeki teminat oranlarına göre sigortacılar arasında paylaşılması gerekmediğini, 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu'nun 1467 maddesinin (a) fıkrası uyarınca 1466.madde çifte sigortaya müsaade ettiğinden ve Mapfre Sigorta bu kabul ile sigorta poliçesi düzenleyen sigortacılardan biri olarak sigorta bedellerinin toplamına göre sigorta ettiği bedel oranında tedavi giderlerinin karşılanmasından sorumlu olduğunu, TTK 1466.maddesi ikinci fıkrası gereğince ödemede bulunan sigortacı müvekkilinin aynı sigortalıyı sigortalayan ... Sigorta'ya rücu hakkı bulunduğunu, bu sebeple 14/03/2019 tarihli rücu yazısı ile ... Sigorta'ya başvurulduğunu, bunun üzerine zorunlu arabuluculuk yoluna gidildiğini ve müvekkili tarafından karşılanan 38.099,35 TL tutarrındaki tedavi giderinin %50'lik kısmı olan 19.049,68 TL'lik kısmının ... Sigorta tarafından ödenmesi talep edilmiş ise de bundan da bir sonuç alınamadığını, nihayetinde ...Arabuluculuk Bürosu'nun ... dosya ve ... Arabuluculuk numarası ile anlaşamama tutanağı tutulduğunu belirterek davanın kabulüne, 19.049,68 TL tutarındaki tedavi masraflarının 29/03/2019 tarihinden itibaren işleyecek avans faizi ile birlikte davalıdan tahsiline, yargılama giderleri ile ücreti vekaletin davalıya yüklenmesine karar verilmesini...." talep ve dava etmiştir.
CEVAP:Davalı vekiline dava dilekçesi ve tensip zaptı usulüne uygun olarak tebliğ edilmiş olup, davalı tarafça cevap dilekçesi sunulmamış, aşamalardaki beyanlarında davanın reddine karar verilmesi talep edilmiştir.
DELİLLER:
...nolu poliçe, Sağmer sigorta poliçe sorgu listesi, Tedavi belgeleri, Ödeme belgeleri, Davalıya gönderilen rücu yazısı,, 11/10/2021 tarihli bilirkişi kök raporu, ... SGK'dan gelen cevabi yazı, hastane evrakları, 08/03/2022 tarihli bilirkişi ek raporu, Sigorta şirketinin cevabi yazısı, 14/07/2023 tarihli bilirkişi raporu ve tüm dosya kapsamı.
DEĞERLENDİRME VE GEREKÇE:
Dava, sağlık sigorta poliçesi kapsamında ödenen tedavi giderlerinin müşterek sağlık sigortacısından rücuen tahsiline ilişkindir.
... 18. Asliye Hukuk Mahkemesi'nin ...esas ve ...karar sayılı dosyasında yapılan yargılama neticesinde dosya hakkında görevsizlik kararı verilerek dosya mahkememize gönderilmiştir,
...18. Asliye Hukuk Mahkemesince alınan 10/10/2021 tarihli kök raporda özetle; ".... bahsi geçen tedavini yapıldığı ... ameliyatı yapan bölümünün ve hekimin de SGK ile anlaşması olması durumunda davalı şirket tazminat ödemekle yükümlüdür. Tazminat miktarıda yapılan işlemin SUT 'da belirtilen miktarının %200 ünü aşamaz. Tamamlayıcı Sigorta Mevzuatında Anlaşmasız Kurum ( özel olarak poliçede belirtilmemişse sigorta) Teminatları dışındadır. Davacı vekilinin ek olarak dosyaya sunduğu yine aynı davalı şirketle olan farklı bir dosyaya ait benimde imzam bulunan bilirkişi heyet raporunda durum; her iki şirketin benzer özel sağlık sigortası durumundaki müşterisi için olan rücu davasına aittir ,burada konu benzer değildir. Sigortalının , Çifte sigorta durumunun belirlenmesi amacıyla; 1-Sigorta bilgi ve gözetim merkezinden sigortalı ...'a ait özel sağlık ve tamamlayıcı sağlık kayıtlarının müzekkereyle dosyaya istenmesi, (Sagmer Kayıtları) 2-... ameliyata dahil olan hekimler (Prof.Dr.Bülent Aksoy ve Doç.Dr. Furkan Uludağ), (Ortopedi ve travmatoloji bölümü) ve anesteziyoloji birimindeki hizmetler için SGK kurumu ile anlaşmasının olup olmadığının sorulması; 3-Ameliyat ücretinin ilgili hastaneden SUT'a göremi yoksa TTB asgari ücret tarifesine göre mi fiyatlandırıldığının sorulması; 4-Davalı Şirketten olay tarihinde ... anlaşmalı kurumlar listesinde olup/olmadığının sorulması; 5-SGK kurumundan ilgili hastaneye bu hastalık tarihinde bu ameliyat için ödeme yapılıp yapılmadığının sorulması gerektiği..." yönünde görüş bildirmiştir.
... 18. Asliye Hukuk Mahkemesi'nde alınan bilirkişi ek raporunda özetle; "....Talep edilen ... Başhekimliğinin 12/01/2022 gün tarihli cevabi yazısında ilgili hastanenin SGK kurumuyla anlaşmalı olmadığı ve Özel sağlık sigortası kapsamında fiyatlandırma yapıldığına dair yazısı görülmektedir. Bu nedenle davacı tarafın talep ettiği tedavi giderlerinin tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında tazminat karşılığı şartları oluşmamıştır. Tamamlayıcı sigortalar SGK ile anlaşmalı hastanelerde ve SGK ödemelerinin farklarını ödemek için üretilip pazarlanan sigorta ürünü olup mevzuatı ve tazminat ödeme şekilleri tamamen farklı ürünlerdir. Bu nedenle bu dosyadaki tazminat giderleri rücu işlemi yasal konuma uygun değildir. Dava dosyasının yeniden incelenmesi sonucu; Dava konusu alacağın Özel Sağlık Sigortası'ndan karşılandığı,hizmet alınan hastanenin SGK kurumu sözleşmesi olmadığı ve bu nedenle tamamlayıcı sigorta mevzuatınca tazminata konu işlemler yapılmadığından davalı tarafın rücu talebinin mevzuata uygun olmayacağı ve davalı şirketin bu tazminat işleminden mesul olmadığının tartışılması gerektiği...." yönünde görüş bildirmiştir.
Mahkememizin 15/03/2023 tarihli duruşma ara kararı gereğince, daha önce rapor tanzim eden bilirkişi Uzman Doktor ...'ın yanına mahkememizce resen seçilenecek sigorta hukuku alanında uzman 1 bilirkişide eklenerek rapor tanzimi istenmiş 14/07/2023 tarihli bilirkişi heyet raporunda özetle; ".... Davacı ... Sigorta A.Ş nezdinde sigortalısı ...'nın ... sayılı poliçe ile 01.09.2018 başlangıç- 01.09.2019 bitiş tarihli...Sigortası mevcut bulunmaktadır. Sigortalı ...'ın ... sağ aşin tendom tanısı ile yatışının yapılarak ameliyat edildiği ve ...tarafından ... A.Ş'ne tedavi giderlerine ilişkin olarak ... tarihli ... sayılı 38.099,37 TL tutarlı fatura düzenlendiği anlaşılmaktadır. Davacı ... A.Ş sigortalısı ...'nın davalı ... Sigorta A.Ş nezdinde de sigortalı olduğunu belirterek Sağlık Sigortası Genel Şartları 12. Maddesi gereğince tedavi giderlerinin %50'lik kısmını ... Sigorta A.Ş tarafından ödenmesi gerektiğini belirtmiş ve huzurdaki davayı ikame etmiştir. Davalı ... Sigorta A.Ş nezdinde ...'nın ... başlangıç-... bitiş tarihli ... sayılı poliçe ile "..." mevcuttur. ..., SGK anlaşmalı özel hastanelerde tedavi imkanına sahip olunmasını sağlayan bir özel sağlık sigortası ürünüdür. ... SGK'nın anlaşması bulunan özel hastanelerde SGK'nın karşıladığı tutarın üzerinde kalan kısmı karşılamaya yönelik ve buna ilişkin teminat veren bir sigorta türüdür. SGK'nın anlaşması bulunmayan hastanelerde bu poliçe uygulama alanı bulmaz. Davacı şirket sigortalısı ...'nın SGK ile anlaşması bulunmayan ... tedavi gördüğü, ... Hastanesinde geçerli olmadığı, bu nedenle ...'ın ... A.Ş nezdinde mevcut sağlık sigorta poliçesinden provizyon alınmak sureti ile tedavisini gerçekleştirdiği, davalı sigorta şirketinin Tamamlayıcı Sağlık Sigorta poliçesine istinaden sorumluluğunun oluşmadığı kanaatine varılmıştır. Sağlık Sigortası Genel Şartları 12. Maddesi ve TTK 1466 madde kapsamında, sağlık sigorta poliçelerinin teminatların uygulama alan kapsamının farklı olduğu, davacı sigorta şirketinin sigortalısının özel sağlık kuruluşlarındaki tedavi giderlerini üstlendiği, davalı sigorta şirketinin ise SGK ile anlaşmalı bulunan hastanelerde kullanılmak üzere sigorta poliçesi düzenlediği ve SGK'nın ödemediği kısım yönünden tamamlayıcı teminat verildiği görülmekle, davacının davalı sigorta şirketine rücu talebinin ve şartlarının oluşmadığı kanaatine varılmıştır. 08.03.2022 tarihli ek raporumda belirtildiği üzere ... SGK kurumu ile anlaşmalı olmadığı, ... SGK ile anlaşmalı hastanelerde kullanılan bir sigorta türü olduğu, bu nedenle tazminat talebine ilişkin rücu işleminin yasal konuma uygun bulunmadığı yönündeki görüşümü aynen koruyorum. Davacı ve davalı tarafça düzenlenmiş bulunan sağlık poliçelerinin uygulama alanlarının farklı olduğu, davalı sigorta şirketinin SGK ile anlaşmalı hastanelerde geçerli olmak üzere tamamlayıcı sağlık sigorta poliçesi düzenlediği ve bu poliçenin SGK ile anlaşmalı hastanelerde SGK'nın karşılamadığı kısım yönünden sağlık giderlerine teminat verdiği, Davacı sigorta şirketinin sigortalısının SGK ile anlaşması bulunmayan ... tedavi gördüğü ve bu hastanede Tamamlayıcı Sağlık Sigorta Poliçesinin geçerli olmadığı, davacı şirketin davalı şirkete rücu edemeyeceği hususunda..." yönünde görüş bildirmişlerdir.
Toplanan deliller ve tüm dosya kapsamına göre; dava dışı ...'ın davacı şirket nezdinde sigortalı olduğunu, aynı şahsın aynı dönemde davalı ... Sigorta nezdinde de sigortasının bulunduğu, ...'ın 26/10/2018 tarihinde düşerek ayağını incitmesi nedeniyle tedavi gördüğü ve ameliyat olduğu, davacı şirket tarafından sigorta poliçesi kapsamında ...'a 38.099,35 TL tutarındaki tedavi masraflarını ödediği ve davalı aleyhine müşterek sigortadan kaynaklı rücuen alacak talebiyle iş bu davanın açılmış olduğu, mahkememizce hükme esas alınan ve denetlenebilir bilirkişi raporunda da belirtildiği üzere, davacı sigorta şirketi ile davalı sigorta şirketi tarafından düzenlenmiş olan sağlık poliçelerinin uygulama alanlarının farklı olduğu, davalı sigorta şirketinin SGK ile anlaşmalı hastanelerde geçerli olmak üzere tamamlayıcı sağlık sigorta poliçesi düzenlediği ve bu poliçenin SGK ile anlaşmalı hastanelerde SGK'nın karşılamadığı kısım yönünden sağlık giderlerine teminat verdiği, davacı sigorta şirketinin sigortalısının SGK ile anlaşması bulunmayan ...'nde tedavi gördüğü ve bu hastanede Tamamlayıcı Sağlık Sigorta Poliçesinin geçerli olmadığı, bu sebeple davacı şirketin dava dışı sigortalıya yapmış ödemeden dolayı davalı şirkete rücu edemeyeceği anlaşılmakla davanın reddine dair aşağıdaki şekilde hüküm tesis edilmiştir.
HÜKÜM : Ayrıntısı ve gerekçesi yukarıda açıklandığı üzere :
1-Davanın REDDİNE
2-Karar tarihinde yürürlükte bulunan harçlar tarifesi gereği alınması gereken 269,85 TL harcın başlangıçta alınan 325,33 -TL harçtan mahsubu ile bakiye 55,48 TL harcın kararın kesinleşmesinin ardından ve talep halinde davacıya iadesine
3-Davalı kendisini vekil ile temsil ettirdiğinden karar tarihinde yürürlükte bulunan avukatlık asgari ücret tarifesi gereği ret olunan kısım üzerinden hesap ve takdir olunan 17.900,00 TL vekalet ücretinin davacıdan alınıp davalıya verilmesine,
4-Davacı tarafından yapılan yargılama giderlerinin davacı üzerinde bırakılmasına
5-6325 Sayılı Yasa'nın 18/A-14 maddesi ile Hukuk Uyuşmazlıklarında Arabuluculuk Kanunu Yönetmeliği'nin 26. Maddesine göre; Adalet Bakanlığı bütçesinden karşılanan 1.320,00-TL arabuluculuk ücretinin davacıdan tahsili ile hazineye gelir kaydına,
6-Taraflarca yatırılan gider ve delil avansının kullanılmayan bakiyesinin karar kesinleştiğinde yatıran tarafa iadesine,
Dair; davacı vekilinin ve davalı vekilinin yüzüne karşı, verilen gerekçeli kararın tebliğinden itibaren iki haftalık süre içinde mahkememize veya bulunulan yer asliye ticaret mahkemesine dilekçe ile başvurmak koşuluyla İstanbul Bölge Adliye Mahkemesi nezdinde istinaf kanun yolu açık olmak üzere karar verildi. 15/11/2023
Katip
E-imza
Hakim
E-imza