T.C.
İSTANBUL
4. ASLİYE TİCARET MAHKEMESİ
ESAS NO: 2018/13 Esas
KARAR NO: 2019/1129
DAVA: Alacak (Sigorta Poliçesinden Kaynaklanan)
DAVA TARİHİ: 27/12/2017
KARAR TARİHİ: 11/12/2019
Mahkememizde görülmekte olan Alacak (Sigorta Poliçesinden Kaynaklanan) davasının yapılan açık yargılaması sonunda,
GEREĞİ DÜŞÜNÜLDÜ:
DAVA VE TALEP :
Davacı vekili dava dilekçesinde özetle; Dava dışı sigortalı ...'ın ... Hastanesindeki tedavisine ilişkin olarak 29.799,58 TL'nin 15/03/2017 tarihinde fatura ile hastaneye provizyon onayı verilerek ödendiğini, Sağlık Sigortası Genel Şartları Müşterek Sigorta Madde 12'nin, "Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olunması halinde, bu masraflar sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır" hükmünü içerdiğini, bu durumda davalı şirketin poliçe limiti uyarınca ödenmiş tazminatın % 50'sini ödemekle yükümlü olduğunu, bu nedenle davalı yandan ödenen tutarın % 50'lik kısmının sulhen yazışma ile talep edildiğini ancak yaptıkları müracaatın sonuçsuz kaldığını ileri sürerek fazlaya ilişkin haklarını saklı tutarak 14.899,79 TL alacağın ödeme tarihinden itibaren işleyecek avans faizi ile birlikte davalıdan alınarak müvekkiline verilmesine, yargılama giderlerinin davalı yana yükletilmesine karar verilmesini talep ve dava etmiştir.
CEVAP :
Davalı vekili davaya cevap dilekçesinde özetle; Müvekkili Şirket tarafından, dava dışı ... adına ... numaralı ve 21.11.2017-2018 tarihleri arasında geçerli olmak üzere "Sağlığım Tamam Sigorta Poliçesi" düzenlenmiş bulunduğunu, iş bu sigorta poliçesi ile, "Sigortalının Sosval Güvenlik Kurumu (SGK) ile anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarından poliçe süresi içinde alacağı sağlık hizmetleri karşılığında ödeyeceği fark ücretlerini sadece ... Sigorta A.Ş. tarafından belirlenmiş kurumlarda geçerli olmak üzere poliçe özel şartları ve sağlık sigortası genel şartları" çerçevesinde sigorta koruması altına alınmış bulunduğunu, davacı vekilinin dava dilekçesinde, " Sağlık Sigortası Genel Şartlarının 12.maddesi"ni dayanak göstererek ödemiş olduğu tazminat bedelinin %50'sini talep ettiğini ancak, bu maddenin yasal bir dayanağı olmadığı gibi her bir sigorta şirketi tarafından düzenlenen sigorta poliçesi teminatlarının çeşitlilik göstermesi nedeniyle uygulanabilirliğinin de bulunmadığını, davacı şirketin bu talebinin müvekkili şirket tarafından "...'ın ... Hastanesi'nden yapılan tedavisinin, düzenlemiş olduğu Sağlığım Tamam Sigorta Poliçesi" ile teminat kapsamına alınana riskler içerisinde bulunmaması" nedeniyle değerlendirmeye alınmadığını ve taleplerinin reddedildiğini, Hastalık ve Sağlık Sigortalarının " TTK'nun 1511 ile 1520 maddeleri arasında düzenlenmiş bulunduğunu, TTK'nun 1514. Maddesinde "Sigortalının sağlığı, hastalık sigortaları ile meblağ sigortası şeklinde düzenlenen sağlık sigortalarında bir veya birkaç sigortacı tarafından çeşitli bedellerle sigorta ettirilebilir." şeklinde bir düzenleme bulunmakta olup, bu tür teminatların bir veya birkaç sigorta şirketi tarafından sigorta teminatı altına alınabileceğinin belirtildiğini, T.T.K'ndaki bu düzenlemelere baktığımızda, "mal sigortaları" düzenlemesi altında yer alan "müşterek sigorta (m. 1466)" ve "çifte sigorta (1467)" hükümlerine benzer hükümlerin "Hastalık ve Sağlık" sigortalarında yer almadığını, hatta sigortalının bir veva birkaç sigorta şirketine aynı risk için sigorta poliçesi düzenlettirmesinin mümkün olduğunun görüldüğünü, bu düzenleme ile sigortalıya şeçimlik hak verildiğini, aynı rişk için birden fazla sigorta şirketinden teminat alınması, yaptığı harcamalar için ise dilediği sigorta şirketine başvurma ve tazminat talep hakkı tanındığını, hal böyle iken Sigorta Genel şartlarının 12.maddesinin yasal bir dayanağının bulunmadığının ortada olduğunu, ayrıca "Sigorta Genel Şartlarının" sigortacı ile sigortalı arasındaki hukuki ilişkiyi düzenleyen hükümleri içerdiğini, yani sigorta şirketleri arasındaki hukuki ilişkiyi düzenleyen bir düzenleme olmadığını beyan ederek davanın reddine karar verilmesini talep etmiştir.
DELİLLER :
Sigorta poliçeleri, hastane tedavi evrakı, ... Hastanesi ve dava dışı ... arasında düzenlenen ibraname, bilirkişi raporu.
DELİLLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ KABUL VE GEREKÇE:
Davacı tarafından açılan dava, sigorta poliçesinden kaynaklanan alacak davasıdır.
Taraflar arasındaki uyuşmazlık, davacı sigorta şirketinin sigortalısına ödediği miktarın Sağlık Sigortası Genel Şartları, Müşterek Sigorta Md. 12 uyarınca davalı sigorta şirketinden talep edilip edilemeyeceği, Sigortalı ...'ın tedavisinin davalı sigorta şirketinin poliçesi kapsamına alınan riskler içinde bulunup bulunmadığı hususlarındadır.
Dava dışı sigortalı ..., Anadolu Anonim Sigorta tarafından 01/03/2016-01/03/2017 ve 01/03/2017-01/03/2018 tarihli “Sağlık Sigortası” poliçeleri ile ve ... Sigorta tarafından da 21/11/2017-21/11/2018 tarihli “Sağlığım Tamam Sigorta Poliçesi” ile sigortalı olduğu anlaşılmıştır.
...'ın kalçasındaki problem sebebiyle ... Hastanesine başvurduğu, 13/06/2016 tarihinde düzenlenen “ameliyat (tedavi) için provizyon talep formu” hastane tarafından davacı ... Sigorta’ya gönderildiği, davacının yaptığı inceleme sonrasında 04/07/2016 tarihinde hastaneye “tedavi için onay verdiğini” bildirdiği, ...’ın sağ kalçasına 13/07/2016’da cerrahi müdahele yapıldığı anlaşılmıştır.
Deliller toplandıktan sonra, mahkememizce tespit edilen uyuşmazlık konularında rapor düzenlemesi için dosya Sigorta Tahkim Hakemi Sigortacılık Uzmanı ... ile Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı Hastane ve Sağlık İşletmeleri Yöneticisi Hukukçu Op. Dr. ...'e tevdi edilmiş, bilirkişiler tarafından mahkememize sunulan raporda özetle; Dava dışı ...'ın SGK ile anlaşması olmayan bir hastanede tedavi olduğu ve davacı tarafça da tedavi giderleri poliçe ve teminat kapsamında hastaneye ödendiği, davalı tarafça teminat altına alınan rizikonun, sigortalının “SGK ve sigorta şirketi ile anlaşmalı hastanelerde ilave ücret ödemesi” olduğu, davacı tarafça teminat kapsamına alınan riziko “tedavi giderleri” olduğu, dava taraflarının sigorta ettirene sağlamayı taahhüt ettiği menfaatlerin farklı olduğu, Somut olaydaki rizikonun, davalı sigorta şirketi ile sigortalı arasında düzenlenen poliçenin kapsamında olmadığı, hizmeti veren hastane SGK anlaşmalı olmadığı gibi herhangi bir ilave ücretin de söz konusu olmadığı, sigortacılık tekniği açısından rücu hakkından bahsedilemeyeceği beyan edilmiştir. Bilirkişi Raporu, dosya kapsamına uygun, ayrıntılı, açıklayıcı ve hüküm kurmaya elverişlidir.
Dosya kapsamına göre, dava dışı ...’ın kalça labrum yırtığı ve femoroasetabuler sıkışma olduğu, yapılan artroskopik cerrahi ve fizik tedavilerin, ameliyatta kullanılan malzemelerin tanıya ve standartlara uygun olduğu, tedavilerin karşılığı olarak davacı sigortaya 15/03/2017 tarihinde fatura edilen tutar 29.799,58 TL olup piyasa rayiç değerlerine uygun olduğu, yapılan tıbbi müdahaleler üzerinde veya fatura tutarı üzerinde bir uyuşmazlık bulunmadığı tespit edilmiştir. Davacı taraf, davalı tarafa yazdığı 22/06/2017 tarihli yazı ile “...’ın hem ..., hem de ... Sigorta tarafından sigortalandığını, dolayısıyla müşterek sigorta durumunun var olduğunu, bu durumda da fatura tutarının %50’sinin ... Sigorta tarafından karşılanması gerektiğini bildirmiş” ve %50’nin karşılığı olan 14.899,79 TL’yi talep etmiş, ... Sigorta da talebi “teminat kapsamı dışındaki bir risk” gerekçesiyle reddetmiştir.
Tıbbi açıdan, Hazine Müsteşarlığı tarafından 5510 Sayılı Kanunun 98. maddesine dayanılarak 23/10/2013 tarihinde çıkartılan Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğinin 18. maddesi Tamamlayıcı Sağlık Sigortasını belirlemekte ve bu maddenin 2. fıkrasında SGK’nın belirlediği ilave ücretlerin teminat kapsamının, sigortalı ile sigorta şirketi arasında, sözleşme ile düzenleneceğine işaret edilmektedir. “Sağlığım Tamam Poliçesi”nin “Sigortanın Konusu ve Kapsamı” başlıklı 1. maddesiyle “özel hastanelerin ilave ücret adı altında aldıkları ücretlerin, ancak SGK anlaşmalı özel hastanelerde, hastanenin de sigorta şirketi ile anlaşmalı olması durumunda” teminat altına alındığı anlaşılmaktadır. Buna göre, davacı sigortalısının anlaşmasız hastanede tedavi görmesi karşısında bu şartın gerçekleşmediği değerlendirilmiştir. Türkiye Sigorta Birliği tarafından yayımlanan Sağlık Sigortaları Genel Şartlarının, müşterek sigorta başlıklı 12. maddesi “Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olunması halinde, bu masraflar sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır.” demektedir. TTK 1466 ve 1467. maddelerinin de “aynı rizikolar” için düzenlendiği dğerlendirilmiştir.
Sigortacılık açısından, Olayda müşterek sigorta olduğu tespit edilmiştir. Bu durumda TTK m. 1466 uygulama alanı bulacaktır. Bu takdirde sigortacılardan her biri sigorta bedellerinin toplamına göre, sigorta ettiği bedel oranında sorumlu olacaktır. TTK m. 1466 fıkra 2 uyarınca sorumlu olduğu bedelden fazla ödemede bulunan sigortacının, diğer sigortacılara karşı haiz olduğu rücu hakkı, sigortacıların sigortalıya sözleşme hükümlerine göre ödemek zorunda oldukları bedeller oranındadır. Olayda ödeme hastaneye yapılmış bu hüküm kapsamında davacı sigortalının haklarına halef olmuş eş deyişle sigortalının yerine geçmiştir. Fakat sigortacının rücu hakkının doğabilmesi için gerek ödediği bedellerin sigorta teminatı kapsamında (genel ve özel şartlar) ve limitleri içerisinde olması, gerek sözleşme süresi içinde bu rizikonun gerçekleşmesi, gerek de davalı sigortacının var ise poliçelerinin özel şartları ile incelenerek, söz konusu ödemelerin teminatları içerisine girip girmediğinin irdelenmesi gerekmektedir. Poliçede verilen teminatların (tedavi türü) neler olduğu ve hangi limitlerler ile poliçeye dahil olduğu açıklanmıştır. Buna göre yapılan tedavilerin (dosya arasında mevcut hastane belgelerinin) doktor bilirkişi vasıtasıyla yapılan incelemesinde yapılan tedavinin davalı tarafça düzenlenen poliçe kapsamındaki teminatlardan sayılamayacağı belirtilmiştir. Sigortacının rücu hakkı kanundan doğan bir hak olmakla birlikte, sigortacının somut olay yönünden rücu edebilmesi için zararın davalının sigorta teminatı kapsamında olması gerekir. Dosya arasında mevcut hastane belgeleri kapsamında doktor bilirkişi tespitine göre teminat dışı bir hal olduğu, buna göre dava dışı sigortalının dava hakkı bulunmadığından rücu hakkından bahsedilemeyeceği anlaşılmış, davanın reddine karar vermek gerekmiştir.
HÜKÜM: Açıklanan yasal gerektirici nedenlere göre;
Davanın reddine,
Harçlar Kanununca alınması gerekli 44,40 TL ilam harcının peşin yatırılan 254,46 TL harçtan mahsubu ile fazla yatırılmış olan 210,06 TL harcın davacıya iadesine,
Karar tarihinde yürürlükte bulunan A.A.Ü.T gereğince hesaplanan 2.725,00 TL avukatlık ücretinin davacıdan alınarak davalıya verilmesine,
Davalı tarafından yapılan 70,00 TL yargılama giderlerinin davacıdan alınarak davalıya verilmesine,
Davacı tarafından yapılan yargılama giderlerinin kendi üzerinde bırakılmasına, kullanılmayan bakiye gider avansının karar kesinleştiğinde davacıya iadesine,
Dair tebliğ tarihinden itibaren iki haftalık yasal süresi içerisinde İstanbul Bölge Adliye Mahkemesi nezdinde İstinaf yolu açık olmak üzere verilen karar taraf vekillerinin yüzüne karşı açıkça okunup, usulen anlatıldı.11/12/2019
Katip
Hakim