Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 10/01 Urteil vom 16. Juli 2003 III. Kammer Besetzung Präsident Borella, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiber Attinger Parteien K.________, 1949, Beschwerdeführerin, vertreten durch Fürsprecher Franz Hollinger, Stapferstrasse 28, 5201 Brugg AG, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin Vorinstanz Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau (Entscheid vom 22. November 2000) Sachverhalt: A. Die 1949 geborene K.________ war seit dem 27. April 1992 als Büroangestellte bei der Firma S.________ AG erwerbstätig und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen Unfälle versichert. Am 19. Juni 1992 verursachte sie als Autolenkerin einen Selbstunfall, indem sie aus Unachtsamkeit von der Fahrbahn auf die angrenzende Böschung geriet, wo sich ihr Fahrzeug überschlug und auf dem Dach liegend zum Stillstand kam. Die Versicherte wurde mit dem Ambulanzfahrzeug ins Spital X.________ transportiert. Dort gab sie Parästhesien an den Händen und Sensibilitätsstörungen am linken Oberschenkel an; radiologisch konnten keine ossären Läsionen der Halswirbelsäule (HWS) oder des Schädels nachgewiesen werden. Die Klinikärzte diagnostizierten ein HWS-Schleudertrauma, eine Commotio cerebri, eine Distorsion der linken Schulter sowie eine Kontusion der Lendenwirbelsäule und des Steissbeins. Die Versicherte klagte in der Folge insbesondere über Kopf- und Nackenschmerzen. Die SUVA übernahm die Heilbehandlung und erbrachte Taggeldleistungen; ab 17. August 1992 bestand wieder volle Arbeitsfähigkeit. Nach einem ersten, im Februar 1996 gemeldeten Rückfall kam der Unfallversicherer bis Mitte März 1997 erneut für die Heilbehandlung von HWS-Beschwerden auf (eine Arbeitsunfähigkeit bestand nicht). Im Juli 1998 wurde der SUVA erneut ein Rückfall gemeldet. Gegenüber ihrem Hausarzt Dr. P.________, Spezialist für Innere Medizin, gab K.________ an, sie leide unter Schwindel, Gefühlsstörungen in der rechten Hand und Schmerzen im Nackenbereich (Bericht vom 5. August 1998). Der genannte Arzt erhob den Befund eines paravertebralen Hartspanns der Muskulatur und einer eingeschränkten Beweglichkeit "allseits der Halswirbelsäule". SUVA-Kreisarzt Dr. W.________ bescheinigte eine leichte Zervikalgie und ein leichtes Rotationsdefizit der HWS nach rechts (Untersuchungsbericht vom 2. November 1998). Er ordnete eine radiologische Verlaufsuntersuchung der HWS im Röntgeninstitut X.________ sowie eine zusätzliche Abklärung durch den Neurologen Dr. M.________ an. Auf den Röntgenbildern vom 18. November 1998 lassen sich u.a. auf Höhe C4/5 minime Chondrosefrühzeichen sowie auf Höhe C5/6 eine fortgeschrittene Osteochondrose mit reaktiver Spondylose und eine leichte Retrolisthese durch Gefügelockerung erkennen; der Befund erweist sich im Vergleich zu den Aufnahmen vom Unfalltag als in zeitentsprechendem Ausmass progredient (Beurteilung Dr. Z.________ vom Röntgeninstitut X.________). Anlässlich der neurologischen Untersuchung durch Dr. M.________ vom 8. Dezember 1998 gab die Versicherte ein "Taubheitsgefühl occipital mit Ausbreitung in die linke Gesichtshälfte und in die linksseitige Lippenpartie" an; manchmal würden Artikulationsschwierigkeiten auftreten (Arztbericht vom 15. Dezember 1998). Sobald zervikale Schmerzen vorhanden seien, bestehe "auch eine Energielosigkeit, Ausstrahlungen in das Sternum und weniger Gefühl in der rechten Hand (es werden manchmal Gegenstände fallengelassen), gleichzeitig trümlig und Schweregefühl im linken Bein". Die beschriebenen Gefühlsstörungen gehören laut Dr. M.________ zu den tendomyotischen Reaktionen; sie liessen sich durch Druck auf bestimmte Triggerpunkte beeinflussen. Für eine Pathologie im Bereiche von Hirnstamm oder Zervikalmark bestünden keine Anhaltspunkte. Schliesslich gelangt Dr. M.________ zum Schluss, dass die angegebenen Beschwerden per se nicht unfallspezifisch seien, "ein Zusammenhang mit dem Ereignis von 1992 ist jedoch möglich". Gestützt auf die beiden von ihm veranlassten ergänzenden Untersuchungen erachtete Kreisarzt Dr. W.________ die Unfallkausalität als erloschen (Beurteilung vom 29. Dezember 1998): Einerseits seien in den Röntgenaufnahmen vom Unfalldatum keine frischen unfallspezifischen Befunde festzustellen und anderseits hat sich "der Befund C5/C6 (...) in den letzten 6 Jahren (zwar) verschlechtert, allerdings nicht stark, so dass meiner Ansicht nach der Status quo sine wahrscheinlicher ist als eine richtungsweisende unfallbedingte Verschlimmerung". Somit sei der "Befund an der HWS C5/C6 heute höchstens noch im möglichen, aber nicht mehr im wahrscheinlichen Unfallzusammmenhang zu sehen". Unter Hinweis auf die unmittelbar hievor genannten ärztlichen Stellungnahmen Dr. M.________ und Dr. W.________ verneinte die SUVA einen Anspruch von K.________ auf Unfallversicherungsleistungen (Verfügung vom 11. Januar 1999 und Einspracheentscheid vom 2. Dezember 1999). B. Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau wies die gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 22. November 2000 ab. C. K.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag auf Zusprechung der gesetzlichen Leistungen. Überdies lässt sie um Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständung ersuchen. Entsprechend ihrem weiteren Antrag auf Sistierung des Verfahrens bis zum Vorliegen eines ärztlichen Berichtes des Neurologen Dr. D.________ reichte sie in der Folge dessen Stellungnahme vom 10. April 2001 ein. Darin gelangte Dr. D.________ zum Schluss, dass "die feststellbare Osteochondrose als klinisch stummer Vorzustand gewertet werden (müsse) und dementsprechend dem Unfall bezüglich des cervicalen Beschwerdekomplexes eine richtungsweisende Verschlimmerung eines vorher klinischen Zustandes" zuzuschreiben sei. Neben diesem zervikalen, zervikozephalen und zervikobrachialen Symptomenkomplex bestehe eine weitere Problematik, indem die Versicherte bis heute anhaltende verschiedene verhaltensneurologische und neuropsychologische Störungen angebe. Insgesamt erscheine es überwiegend wahrscheinlich, dass "die heutige Problematik auf das Unfallereignis von 1992 zurückzuführen" sei. Während die SUVA auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Die Vorinstanz hat im angefochtenen Entscheid die von der Rechtsprechung für die Leistungspflicht des Unfallversicherers entwickelten Grundsätze über den erforderlichen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem Gesundheitsschaden, insbesondere bei Schleudertraumen der HWS und bei psychischen Beeinträchtigungen nach Unfällen (BGE 122 V 415, 119 V 335, 117 V 359, 115 V 133), zutreffend wiedergegeben. Zu ergänzen ist, dass die Rechtsprechung zum natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang bei Verletzungen nach klassischem Schleudertrauma auch auf Verletzungen nach einem dem Schleudertrauma äquivalenten Mechanismus (Kopfanprall mit Abknickung der HWS; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) und bei Vorliegen eines Schädel-Hirntraumas anwendbar ist, wenn und soweit sich dessen Folgen mit jenen eines Schleudertraumas vergleichen lassen (BGE 117 V 369). Das kantonale Gericht hat überdies richtig dargelegt, dass die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in welchen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der HWS (oder eines Schädel-Hirntraumas) gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur vorliegenden ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, nach der für psychische Fehlentwicklungen nach Unfällen geltenden Rechtsprechung (BGE 115 V 133) vorzunehmen ist (BGE 123 V 99 Erw. 2a mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen. 2. Was die von Dr. D.________ im neurologischen Bericht vom 10. April 2001 als zervikaler, zervikozephaler und zervikobrachialer Symptomenkomplex bezeichneten Beschwerden anbelangt, ist auf die Beurteilung des weiteren Neurologen Dr. M.________ (vom 15. Dezember 1998) sowie des Kreisarztes Dr. W.________ (vom 29. Dezember 1998) abzustellen, wonach hinsichtlich der namentlich auf Höhe C5/6 bestehenden degenerativen Veränderungen rund sechs Jahre nach dem versicherten Unfall vom 19. Juni 1992 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit der status quo sine erreicht war. Der SUVA-Kreisarzt hat diese Auffassung überzeugend damit begründet, dass zum einen in den Röntgenaufnahmen vom Unfalltag keine frischen unfallspezifischen Befunde auszumachen und zum andern die degenerativen Veränderungen bis zur röntgenologischen Untersuchung vom 18. November 1998 lediglich in zeitentsprechendem Ausmass fortgeschritten sind (vgl. Beurteilung des Röntgeninstitutes X.________). Eine richtungsweisende Verschlimmerung des HWS-Vorzustandes durch das Unfallereignis, wie sie Dr. D.________ ohne nähere Begründung annimmt, erscheint demgegenüber als unwahrscheinlich. Insofern haben SUVA und Vorinstanz die natürliche Kausalität zu Recht verneint. Was hingegen die vom letztgenannten Mediziner erwähnten verhaltensneurologischen und neuropsychologischen Störungen im Sinne von Vigilanzstörungen, Suppressionsstörungen mit emotionaler Labilität, Störungen der (vorwiegend geteilten) Aufmerksamkeit und der Konzentrationsfähigkeit sowie im Bereich der Gedächtnisleistungen betrifft, braucht die Frage nicht beantwortet zu werden, ob diese (im Nachgang zur aktuellen Rückfallmeldung weder gegenüber dem Hausarzt Dr. P.________ noch gegenüber dem SUVA-Kreisarzt oder dem Neurologen Dr. M.________ geklagten) Beeinträchtigungen wenigstens teilweise auf das erlittene Schleudertrauma der HWS (bzw. eine äquivalente Verletzung) oder ein allfälliges Schädelhirntrauma zurückzuführen sind. Denn selbst wenn der natürliche Kausalzusammenhang zwischen diesen - auf Grund der gesamten medizinischen Aktenlage organisch nicht nachweisbaren - Beschwerden und dem Verkehrsunfall vom 19. Juni 1992 zu bejahen wäre, fehlt es, wie nachfolgend zu zeigen sein wird, an der Adäquanz des Kausalzusammenhangs. Unter diesen Umständen kann auch von der in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragten zusätzlichen medizinischen Begutachtung durch Schleudertrauma-Spezialisten abgesehen werden, diente diese doch vorab der - unter dem hier eingenommenen Blickwinkel eben nicht zu beantwortenden - Frage nach der natürlichen Kausalität. Ebenso mag offen bleiben, ob die adäquate Kausalität anhand der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) zu prüfen ist, weil - wie das kantonale Gericht offenbar annimmt - die psychischen Beschwerden eindeutig dominieren. Wie nämlich im Folgenden darzulegen sein wird, fällt das Ergebnis auch dann nicht zu Gunsten der Beschwerdeführerin aus, wenn die Adäquanz - in Abweichung vom vorinstanzlichen Entscheid - nach der Rechtsprechung zu den Schleudertraumen der HWS (BGE 122 V 415, 117 V 359) bzw. den Schädel-Hirntraumen (BGE 117 V 369) beurteilt wird, d.h. ohne Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten der unfallbezogenen Merkmale (BGE 117 V 367 Erw. 6a in fine). 3. Die Vorinstanz hat den Autounfall vom 19. Juni 1992 auf Grund des augenfälligen Geschehensablaufs und der erlittenen Verletzungen zu Recht dem Bereich der mittelschweren Unfälle und innerhalb dieses Rahmens nicht den schwereren Fällen zugeordnet (vgl. hiezu RKUV 1999 Nr. U 330 S. 122; noch nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichtes Urteil F. vom 25. Februar 2003, U 161/01). Für die Bejahung der adäquaten Kausalität wäre daher erforderlich, dass zumindest ein einzelnes unfallbezogenes Kriterium in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist oder dass die praxisgemäss zu berücksichtigenden Merkmale in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sind (BGE 117 V 367 Erw. 6b, 384 Erw. 4c, 115 V 140 Erw. 6c/bb, 409 Erw. 5c/bb). Wie im angefochtenen Entscheid zutreffend ausgeführt wurde, ereignete sich der Unfall bei objektiver Betrachtung weder unter besonders dramatischen Begleitumständen, noch war er durch besondere Eindrücklichkeit gekennzeichnet. Ferner kann weder von einer schweren noch von einer im Hinblick auf die in Frage stehende Adäquanzbeurteilung besonders gearteten Verletzung gesprochen werden. Auch Dauerbeschwerden können im Hinblick auf die gegenüber Dr. D.________ angegebenen Beeinträchtigungen (neurologischer Bericht vom 10. April 2001) nicht bejaht werden. Für eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, fehlen jegliche Hinweise. Schliesslich ist auch das Kriterium der lang dauernden Arbeitsunfähigkeit zu verneinen, konnte doch die Beschwerdeführerin bereits zwei Monate nach dem Verkehrsunfall ihre Arbeit wieder vollständig ausüben. Auch im Zusammenhang mit den beiden gemeldeten Rückfällen kam es nicht zu länger dauernden Arbeitsunfähigkeitsperioden. Ob tatsächlich von einer ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung und einem schwierigen Heilungsverlauf gesprochen werden kann, braucht nicht abschliessend beantwortet zu werden. Auf jeden Fall darf nicht ausser Acht gelassen werden, dass sich die Beschwerdeführerin im unmittelbaren Anschluss an den Unfall insofern zunächst relativ rasch erholte, als sie am Arbeitsplatz schon bald wieder eine volle Leistung erbringen konnte (obwohl weiterhin Heilbehandlungen nötig waren). Später waren immer wieder länger dauernde Phasen zu verzeichnen, während derer keine medizinische Behandlung erforderlich war. Sind mithin höchstens zwei der nach der Rechtsprechung massgebenden unfallbezogenen Kriterien und diese in nicht auffallender Weise erfüllt, ist die adäquate Kausalität zwischen dem Unfall vom 19. Juni 1992 und den hier zu beurteilenden gesundheitlichen Störungen der Beschwerdeführerin nicht gegeben. Nach dem Gesagten erfolgte die - vorinstanzlich bestätigte - Leistungsablehnung der SUVA zu Recht. 4. Dem Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung kann entsprochen werden, da die hiefür nach Gesetz (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG) und Rechtsprechung (BGE 125 V 202 Erw. 4a und 372 Erw. 5b, je mit Hinweisen) erforderlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung wird Fürsprecher Franz Hollinger, Brugg, für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 1500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt. Luzern, 16. Juli 2003 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Präsident der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: