Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 110/04 Urteil vom 12. April 2005 III. Kammer Besetzung Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und nebenamtlicher Richter Weber; Gerichtsschreiberin Schüpfer Parteien M.________, 1965, Beschwerdeführer, vertreten durch Fürsprecher Ulrich Seiler, Falkenhöheweg 20, 3012 Bern, gegen "Winterthur" Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Hans Schraner, Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich Vorinstanz Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern (Entscheid vom 24. Februar 2004) Sachverhalt: A. M.________, geboren 1965, erlitt am 12. Oktober 1990 als Beifahrer einen Verkehrsunfall. Im Spital X.________, wohin sich der Verunfallte gleichentags in Behandlung begab, wurde ein HWS-Schleudertrauma sowie multiple Kontusionen und Rissquetschwunden frontal sowie am Rücken links lumbal diagnostiziert. Eine Hospitalisation fand nicht statt. M.________ war im Zeitpunkt des Unfallereignisses als so genannter "Beefmaster" bei der Q.________ AG beschäftigt und über seine Arbeitgeberin obligatorisch bei der "Winterthur" Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (Winterthur) gegen Unfall versichert. Der Hausarzt des Versicherten, Dr. med. et Dr. phil. nat. W.________, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, attestierte eine bis 21. Oktober 1990 dauernde volle Arbeitsunfähigkeit. Am 1. August 1991 stürzte M.________ während eines Ferienaufenthaltes bei seinen Eltern in Jugoslawien im Stall vom ersten Stock und brach sich dabei den rechten Ellbogen (Radiusköpfchenmehrfragmentfraktur). Mit Verfügung vom 7. April 1993 stellte die Winterthur die Heilbehandlungsleistungen per 31. Januar 1993 und die Taggeldleistungen per 12. März 1992 ein. M.________ wurde eine Integritätsentschädigung von Fr. 14'580.-, entsprechend einer Integritätseinbusse von 15 %, ausgerichtet, eine Rente wurde nicht zugesprochen. Diese Verfügung erwuchs in Rechtskraft. Nach dem Unfall vom 12. Oktober 1990 suchte M.________ seinen Hausarzt, Dr. med. W.________, erstmals wieder am 14. Juni 1991 auf und klagte über seit dem Unfall andauernde Nacken- und Kopfschmerzen. Ab Oktober 1992 fand sich der Versicherte in Behandlung verschiedener Ärzte und eines Chiropraktors. Es wurde intensiv nach objektivierbaren Ursachen des festgestellten Cervikalsyndroms gesucht (Dr. S.________, Chiropraktor; Dr. med. B.________, medizinisch-radiologisches Zentrum N.________; Dr. med. K.________, Arzt für allgemeine Medizin; Ärzte an der Klinik und Poliklinik für Orthopädische Chirurgie am Spital Y.________; Dr. med. D.________, Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin und Rheumakrankheiten). Im Auftrag der Unfallversicherung erstattete Dr. med. G.________, Spezialarzt FMH für Neurologie, am 13. März 1995 ein Gutachten, wonach M.________ an einer depressiven Entwicklung nach Schleudertrauma mit unkomplizierter Commotio cerebri litt. Mit Verfügung vom 26. September 1995 stellte die Winterthur ihre Leistungen per 31. Dezember 1994 ein, da gemäss Gutachten psychische Beschwerden im Vordergrund ständen, wofür die Unfallversicherung aus rechtlicher Sicht nicht leistungspflichtig sei. M.________ erhob dagegen Einsprache, welche am 2. April 1996 insofern gutgeheissen wurde, als die Verfügung aufgehoben und beschlossen wurde, den Versicherten am Zentrum für medizinische Begutachtung (ZMB) interdisziplinär untersuchen zu lassen. Das Gutachten wurde am 26. Februar 1997 erstattet. Am 26. Februar 1998 eröffnete die Winterthur dem Versicherten erneut verfügungsweise, die Leistungen würden per 31. Dezember 1994 eingestellt und es werde ihm weder eine Rente noch eine Integritätentschädigung ausgerichtet. Daran wurde auch auf Einsprache hin festgehalten (Entscheid vom 17. Dezember 1998). B. Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern ab (Entscheid vom 24. Februar 2004). C. M.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen und beantragen, in Aufhebung des Einspracheentscheides seien ihm die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Im Weitern ersucht er um unentgeltliche Prozessführung. Die Winterthur schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das kantonale Gericht hat die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 UVG vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und eingetretenem Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 119 V 335, siehe auch BGE 129 V 181 Erw. 3.1 mit Hinweisen) sowie zur vorausgesetzten Adäquanz des Kausalzusammenhangs (BGE 125 V 456, siehe auch 129 V 181 f. Erw. 3.3, 127 V 103 Erw. 5b/bb) insbesondere bei psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133 ff) und bei Folgen einer Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule (BGE 119 V 335, 117 V 359) bzw. eines Schädelhirntraumas (BGE 117 V 369) richtig wiedergegeben. Darauf wird verwiesen. Das Gleiche gilt für die vorinstanzlichen Ausführungen zur Nichtanwendbarkeit des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) auf den vorliegenden Fall (vgl. BGE 129 V 4 Erw. 1.2). Zu ergänzen ist sodann, dass die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in welchen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der HWS oder eines Schädel-Hirn-Traumas gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur vorliegenden ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, nach der für psychische Fehlentwicklungen nach Unfällen geltenden Rechtsprechung (BGE 115 V 133) vorzunehmen ist (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb). 2. Streitig ist der Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung und in diesem Zusammenhang die Frage nach dem Bestehen allfälliger Folgen des Ereignisses vom 12. Oktober 1990. Nicht zur Diskussion stehen allfällige Ansprüche wegen Folgen der Ellbogenfraktur rechts vom 1. August 1991. Dieser Fall wurde mit rechtskräftiger Verfügung abgeschlossen. Ein Rückfall wegen Spätfolgen wurde nicht gemeldet. 3. Die Vorinstanz hat die Frage offen gelassen, ob zwischen den im Zeitpunkt des Einspracheentscheides vom 17. Dezember 1998 - eventuelle seitherige Veränderungen sind nicht zu prüfen und stehen vorliegend nicht zur Diskussion (vgl. BGE 121 V 366 Erw. 1b) - vorhandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen der natürliche Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 12. Oktober 1990 gegeben sei, da die Adäquanz verneint werden müsse. In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden insbesondere Ausführungen zu den verschiedenen ärztlichen Berichten und Gutachten, damit zum natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem versicherten Unfall und den Restbeschwerden gemacht. Da sich widersprechende ärztliche Äusserungen vorlägen, sei ein Obergutachten in Auftrag zu geben. 4. Davon kann indessen abgesehen werden, wenn man mit der Winterthur und dem kantonalen Gericht zum Schluss kommt, dass die Adäquanz zu verneinen sei. 4.1 4.1.1 Die adäquate Kausalität dient der rechtlichen Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers (127 V 102 Erw. 5b/aa mit Hinweisen). Nach der Rechtsprechung ist bei der Beurteilung der Adäquanz von organisch nicht (hinreichend) nachweisbaren Unfallfolgeschäden wie folgt zu differenzieren: Es ist zunächst abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS), eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat. Ist dies nicht der Fall, gelangt die Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa zur Anwendung. Ergeben die Abklärungen indessen, dass die versicherte Person eine der soeben erwähnten Verletzungen erlitten hat, muss geprüft werden, ob die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten. Trifft dies zu, sind für die Adäquanzbeurteilung ebenfalls die in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Folgeschäden aufgestellten Grundsätze massgebend (BGE 123 V 99 Erw. 2a; vgl. zur differenzierten Anwendung dieser Rechtsprechung in zeitlicher Hinsicht RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437); andernfalls kommen die in BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b festgelegten Kriterien zum Zuge (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb). Die Anwendung der Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS setzt voraus, dass die psychischen Beschwerden aus dem Unfall hervorgehen und zusammen mit den organischen Beschwerden, die ebenfalls auf das Unfallereignis zurückzuführen sind, ein komplexes Gesamtbild ergeben (RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328 Erw. 3b). 4.1.2 Bei einem Schleudertrauma der HWS handelt es sich aus medizinischer Sicht um einen Beschleunigungsmechanismus an der Halswirbelsäule ohne Kopfanprall mit der dazugehörigen Diagnose einer Distorsion der HWS resp. des Nackens (RKUV 1995 Nr. U 221 S. 112). Typisch für diese Art von Verletzung ist das gehäufte Auftreten von Beschwerden, wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, sowie Wesensveränderungen (BGE 119 V 338 Erw. 1, 117 V 360 Erw. 4b). Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - auf Grund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten (BGE 119 V 340 Erw. 2b/aa). Distorsionen der Halswirbelsäule stellen eine dem Schleudertrauma der HWS äquivalente Verletzungsform dar (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2; Urteil F. vom 26. November 2001 [U 409/00] Erw. 3). 4.2 Unmittelbar nach dem Unfall war von Dr. C.________ vom Spital X.________ beim Beschwerdeführer ein HWS-Schleudertrauma diagnostiziert worden. Diese Diagnose wurde in der Folge von Dr. W.________ am 27. September 1991, von Dr. J.________ und Dr. H.________ am 2. Dezember 1993 und von Dr. D.________ am 1. März 1994 bestätigt. Erst Dr. G.________ erwähnte in seinem am 13. März 1995 abgelieferten Gutachten erstmals ein psychisches Leiden. Bei einer solchen Konstellation kann aber kaum davon ausgegangen werden, die physischen Beeinträchtigungen hätten nur eine untergeordnete Rolle gespielt und seien damit ganz in den Hintergrund getreten. Vielmehr hat die in BGE 117 V 359 begründete Rechtsprechung zur Anwendung zu gelangen. Dabei wird auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet (BGE 117 V 359 Erw. 6a). 4.3 4.3.1 In Übereinstimmung mit der Auffassung der Vorinstanz ist der vom Beschwerdeführer erlittene Unfall vom 12. Oktober 1990 dem mittleren Bereich zuzuordnen. Besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalles liegen nicht vor. Entgegen den späteren Darstellungen des Beschwerdeführers kann gestützt auf die Akten der Polizei nicht davon ausgegangen werden, dass sich der Porsche anlässlich des Unfallereignisses überschlagen hat. Gemäss den Aussagen des Beschwerdeführers gegenüber der Polizei konnten der Lenker V.________ wie auch er selbst das Fahrzeug aus eigener Kraft verlassen und nur leicht verletzt aussteigen. 4.3.2 Ob ein HWS-Schleudertrauma, durch welches das hiefür typische Beschwerdebild hervorgerufen wurde, als Verletzung besonderer Art zu gelten hat, lässt sich nicht allgemein beantworten, sondern ist im Einzelfall zu prüfen. Es bedarf hiezu einer besonderen Schwere der für ein Schleudertrauma typischen Beschwerden oder besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild beeinflussen können (Urteil in Sachen Z. vom 4. Mai 2004, U 89/03 mit Hinweisen auf die Urteile D. vom 4. September 2003 [U 371/02], T. vom 6. Februar 2002 [U 61/00], und D. vom 16. August 2001 [U 21/01]; vgl. auch SZS 45/2001 S. 448). Solche liegen hier nicht vor. Auffallend ist, dass der Beschwerdeführer Kopf- und Nackenschmerzen nach der Behandlung im Juni 1991 durch seinen Hausarzt Dr. med. W.________ erst wieder im Oktober 1992 durch einen Chiropaktor (Dr. S.________) therapieren liess, währenddem er sich zuvor nicht einmal mehr zu der im Juli 1991 geplanten Kontrolluntersuchung bei seinem Hausarzt gemeldet hatte. Das Kriterium der besonderen Art der erlittenen Verletzungen ist daher ebenfalls nicht gegeben. 4.3.3 Weiter ist zu untersuchen, ob der Grad und die Dauer der Arbeitsunfähigkeit, sowie allenfalls Dauerbeschwerden, zur Bejahung der Adäquanz führen. Die initiale Arbeitsunfähigkeit betrug 10 Tage. Danach wurde dem Beschwerdeführer erst wieder ab Oktober 1995 - also nach Erlass der ersten Verfügung der Winterthur, wonach die Leistungen per 31. Dezember 1994 eingestellt würden - eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert. Im Gutachten des ZMB vom 26. Februar 1997 wurde hingegen nur eine leicht verminderte Arbeitsfähigkeit im Ausmass von 10 % gefunden. Da dieses Gutachten den praxisgemässen Anforderungen an eine medizinische Begutachtung (BGE 125 V 352 Erw. 3) genügt, ist darauf abzustellen. Daran können auch die Ausführungen des Dr. med. O.________, Oberarzt an der Psychiatrischen Klinik Z.________, vom 19. Januar 1998 nichts ändern. Dieser begründet seine attestierte 40-50%ige Arbeitsunfähigkeit ausschliesslich mit allgemeinen Ausführungen über Schleudertraumata und deren Nachweis. Im genannten Bericht fehlen jedoch Präzisierungen, inwiefern der Beschwerdeführer in seiner Arbeitsfähigkeit konkret eingeschränkt ist, warum er bis Oktober 1995 einer vollen Arbeit nachgehen konnte, nach dem Unfall als "Beefmaster" und Kellner, später, wegen den Folgen der Ellbogenverletzung, als Mitarbeiter an der Kasse und schliesslich in der Matratzenfabrik. Beim Wechsel in letztere Stelle hatte er denn auch nicht angegeben, dass er an Unfallfolgen leide. Es ist nachvollziehbar, dass diese Arbeit ungünstig war. Dies indessen wegen den Unfallrestfolgen im rechten Ellbogen und nicht wegen den cervicalen Beschwerden. Damit gibt auch die Arbeitsunfähigkeit keinen Anlass, die Adäquanz zu bejahen. Die Dauerbeschwerden haben also nur eine sehr geringe Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zur Folge und erreichen kein Ausmass, welches es vorliegend besonders zu beachten gälte. 4.3.4 Der Heilungsverlauf nach dem Unfall war weder schwierig, noch tauchten erhebliche Komplikationen auf. Ebenso wenig kann von einer ärztlichen Fehlbehandlung gesprochen werden. Falls eine solche darin erblickt würde, dass der Beschwerdeführer erst mit erheblicher zeitlicher Verzögerung psychiatrisch behandelt wurde, so ist dies nicht zuletzt dem Umstand zuzuschreiben, dass der Beschwerdeführer selber sein Leiden nur somatisch und nicht psychosomatisch wahrnehmen will (vgl. das Gutachten des ZMB vom 16. August 2001 S. 21). Nach dem Unfall konnte die ärztliche Behandlung per 12. Oktober 1990 - mit gleichzeitiger voller Arbeitsfähigkeit - abgeschlossen werden. Am 14. Juni 1991 fand eine einmalige Konsultation mit Abgabe von Medikamenten und eines Halskragens für die Nacht statt. Erst wieder vom 7. Oktober bis 22. Dezember 1992 stand der Beschwerdeführer beim Chiropraktor Dr. S.________ in Behandlung. Ab März 1993 versuchte man die Ursache der persistierenden chronischen Cervicalgien zu finden. Die Arztkonsultationen dienten also der Diagnostik, nicht der Behandlung. Gleichzeitig unterzog sich der Versicherte Physiotherapiesitzungen. Von einer eigentlichen Behandlung wird erst wieder ab Oktober 1995 - also mehr als fünf Jahre nach dem Unfall - berichtet (Dr. med. T.________, FMH für Allgemeinmedizin). Ob hier das Kriterium der langandauernden Heilbehandlung - trotz der langen Latenzzeit zwischen Unfall und Wiederaufname der Therapie - als erfüllt zu betrachten ist, kann offen gelassen werden, da keine weiteren Adäquanzkriterien erfüllt sind. 4.4 Damit fehlt es an Zusatzkriterien, die es erlauben würden, bei Vorliegen eines Unfalles im mittleren Bereich einen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen den vom Beschwerdeführer beklagten Leiden und dem Unfallereignis vom 12. Oktober 1990 herzustellen. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist daher abzuweisen. 5. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). In diesem Umfange ist auch das Gesuch um unentgeltliche Prozessführung gegenstandslos. Der Beschwerdeführer hat trotz zweimal erstreckter Frist keine Unterlagen eingereicht, welche seine finanziellen Verhältnisse beurteilen lassen. Da die entsprechenden bei der Vorinstanz aufgelegten Akten die wirtschaftliche Lage im Jahre 1999 wiedergeben und sich seither mit der Aufnahme einer selbstständigen Tätigkeit Veränderungen ergeben haben, ist die für die Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung vorausgesetzte Bedürftigkeit nicht erwiesen. Das Gesuch ist daher abzuweisen. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung wird abgewiesen. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 12. April 2005 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Die Präsidentin der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: