Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 114/01 Urteil vom 24. Oktober 2002 IV. Kammer Besetzung Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari; Gerichtsschreiberin Bollinger Parteien Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdeführerin, gegen U.________, 1941, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Marc Unternährer, Töpferstrasse 5, 6004 Luzern, Vorinstanz Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern (Entscheid vom 19. Februar 2001) Sachverhalt: A. Die 1941 geborene U.________ arbeitete als Rayonleiterin Charcuterie bei der Firma Q.________ und war damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfälle versichert. Am 26. September 1994 wurde sie Opfer eines Auffahrunfalles. Der gleichentags konsultierte Dr. med. W.________ diagnostizierte ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS; ärztliches Zeugnis vom 26. Oktober 1994). Er verordnete Schmerzmittel, einen Halskragen und Physiotherapie. Anfang November 1994 nahm U.________ ihre berufliche Tätigkeit zunächst zu 50 % wieder auf, musste diese jedoch verschiedentlich aus gesundheitlichen Gründen sistieren. Die SUVA erbrachte die gesetzlichen Leistungen. In der Folge klagte die Versicherte über Schulterschmerzen, zeitweiligen Schwindel und Ohrgeräusche (Bericht von Dr. med. T.________ vom 8. März 1995). Nach weiteren medizinischen (Arztberichte von Dr. med. W.________ vom 23. August 1995 und 23. März 1997; Bericht von Dr. med. T.________ vom 20. Oktober 1995 sowie undatierter Bericht betreffend eine Untersuchung vom 20. März 1996; Berichte von Dr. med. G.________ vom 31. März 1995, und Dr. med. F.________ vom 7. Juli 1995 und 23. Juni 1997; kreisärztliche Untersuchungen vom 9. März und 7. Dezember 1995 sowie vom 2. März 1998; Röntgenbericht des Paraplegiker-Zentrums X.________ vom 8. Mai 1996; ärztliche Abschlussuntersuchung vom 30. April 1997; medizinische Beurteilungen des Ohrgeräusches vom 30. Juli 1997 und 17. September 1997) und erwerblichen Abklärungen sowie einer komplikationslos verlaufenen Operation der linken Schulter sprach die SUVA U.________ eine Integritätsentschädigung von Fr. 4860.- für das verbliebene Ohrgeräusch (Tinnitus) zu (Verfügung vom 11. März 1998). Gleichentags verfügte sie die Leistungseinstellung per 15. März 1998, weil die nunmehr geklagten Beschwerden (mit Ausnahme des Ohrgeräuschs) nicht mehr unfallkausal seien. Daran hielt sie auf Einsprache der Versicherten und der Versicherung Z.________ hin fest (Einspracheentscheid vom 14. Oktober 1998). B. U.________ liess dagegen beim Verwaltungsgericht des Kantons Luzern Beschwerde einreichen und beantragen, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei ihr eine halbe Rente, basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit (recte: Erwerbsunfähigkeit) von 50 % zuzusprechen; eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung und Rentenfestlegung an die Vorinstanz zurückzuweisen. In der Folge erklärte sich die SUVA bereit, die von der Versicherten anbegehrten ophthalmologischen, neurologischen und kieferchirurgischen Abklärungen vorzunehmen, worauf das kantonale Gericht das Verfahren bis zum Eingang dieser Gutachten sistierte. U.________ liess ihrerseits eine neurologische Begutachtung bei Dr. med. S.________ vom 28. Juni 2000, durchführen. Mit Entscheid vom 19. Februar 2001 hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern die Beschwerde in dem Sinne gut, dass es den Einspracheentscheid vom 14. Oktober 1998 aufhob und die Sache an die SUVA zurückwies, damit sie nach Einholung eines neuropsychologischen Gutachtens neu verfüge. C. Die SUVA führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben. U.________ lässt die Bestätigung des angefochtenen Entscheids und die Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde in dem Sinne beantragen, als der Einspracheentscheid vom 14. Oktober 1998 aufgehoben und die Sache zur Neubeurteilung an die SUVA zurückgewiesen wurde. Die Versicherung Z.________ und das Bundesamt für Sozialversicherung verzichten auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Leistungseinstellung der SUVA per 15. März 1998 zu Recht erfolgte. 1.1 Das kantonale Gericht hat zutreffend dargelegt, dass eine Leistungspflicht der SUVA nur dann besteht, wenn zwischen dem Unfall und dem Gesundheitsschaden sowohl ein natürlicher als auch ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Richtig ist weiter, dass es für die Bejahung der natürlichen Kausalität genügt, wenn der Unfall eine Teilursache darstellt (BGE 119 V 337 Erw. 1), und dass dem Erfordernis der adäquaten Kausalität eine haftungsbegrenzende Funktion zukommt (BGE 125 V 462 Erw. 5c). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, bestimmt sich nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1). Ebenfalls zutreffend werden im angefochtenen Entscheid die Grundsätze zum Beweiswert und zur Beweiswürdigung ärztlicher Berichte und Gutachten (BGE 122 V 160 Erw. 1c mit Hinweisen; vgl. auch BGE 125 V 352 Erw. 3a und b) dargelegt. Diese allgemeinen Beweisgrundsätze gelten auch in Fällen mit einem Schleudertrauma der HWS (BGE 119 V 338 Erw. 1; RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317, 1997 Nr. U 272 S. 170, Nr. U 275 S. 192 Erw. 3a). Auch hier bilden zuallererst die medizinischen Fakten, wie die fachärztlichen Erhebungen über Anamnese, objektiven Befund, Diagnose, Verletzungsfolgen, unfallfremde Faktoren, Vorzustand usw., die massgeblichen Grundlagen für die Beurteilung der natürlichen Kausalität. Das Vorliegen solcher Verletzungen und ihre Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Auch in Fällen ohne organisch nachweisbare Beschwerden ist für die Leistungsberechtigung gegenüber dem Unfallversicherer erforderlich, dass die geklagten Beschwerden medizinisch einer fassbaren gesundheitlichen Beeinträchtigung zugeschrieben werden können und dass diese Gesundheitsschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem ursächlichen Zusammenhang mit dem versicherten Unfall steht. Der Umstand, dass der sich im Zusammenhang mit solchen Verletzungen manifestierende Beschwerdekomplex mitunter noch andere Ursachen haben kann, darf nicht von vornherein zur Verneinung der natürlichen Kausalität führen, weil der Unfall als eine Teilursache für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt (BGE 119 V 340 Erw. 2b; RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317 Erw. 3). 1.2 Nach derzeitigem Wissenstand vermag die Neuropsychologie nicht selbstständig die Beurteilung der Genese abschliessend vorzunehmen. Spricht nach der Aktenlage medizinisch Vieles für die Unfallkausalität der ausgewiesenen Beschwerden, ohne dass aber vom unfallärztlichen Standpunkt aus der Zusammenhang direkt mit Wahrscheinlichkeit zu bejahen wäre, können die neuropsychologischen Untersuchungsergebnisse im Rahmen der gesamthaften Beweisführung bedeutsam sein (BGE 119 V 335 Erw. 2b/bb). Die Berücksichtigung der neuropsychologischen Diagnostik drängt sich vor allem dann auf, wenn aus Sicht des Neurologen im Rahmen einer Gesamtwürdigung einem neuropsychologisch eindeutigen Befund ein Aussagewert beizumessen ist (BGE 117 V 382 Erw. 3 f). 1.3 Führen die von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen die Verwaltung oder das Gericht bei pflichtgemässer Beweiswürdigung zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so ist auf die Abnahme weiterer Beweise zu verzichten (antizipierte Beweiswürdigung; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zürich 1999, S. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2. Aufl., Zürich 1998, S. 39 Rz 111 und S. 117 Rz 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl., Bern 1983, S. 274; vgl. auch BGE 122 II 469 Erw. 4a, 122 III 223 Erw. 3c, 120 Ib 229 Erw. 2b, 119 V 344 Erw. 3c mit Hinweis). In einem solchen Vorgehen liegt kein Verstoss gegen das rechtliche Gehör gemäss Art. 29 Abs. 2 BV (SVR 2001 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 4b; zu Art. 4 Abs. 1 aBV ergangene, weiterhin geltende Rechtsprechung: BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d mit Hinweis). 2. Nach Auffassung der SUVA liegen keine Unfallfolgen mehr vor, die einen Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung begründen könnten. Demgegenüber macht die Beschwerdegegnerin geltend, die Unfallkausalität ihrer Konzentrations- und Gedächtnisstörungen müsse durch ein neuropsychologisches Gutachten abgeklärt werden. Zu prüfen ist, ob der medizinische Sachverhalt genügend abgeklärt ist und gegebenenfalls ob die im Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheids (14. Oktober 1998; vgl. BGE 121 V 366 Erw. 1b, 116 V 248 Erw. 1a; RKUV 2001 Nr. U 419 S. 101) bestehenden Beschwerden der Versicherten auf den Unfall vom 26. September 1994 zurückzuführen sind. 2.1 Vorliegend wurde die Versicherte dreimal neurologisch untersucht. Im Bericht vom 31. März 1995 diagnostizierte Dr. med. G.________ ein pseudoradikuläres zervikozephales und Schulterschmerzsyndrom links nach Schleudertrauma. Zudem stellte er einen Tinnitus fest und führte aus, Gedächtnis und Konzentrationsvermögen der Versicherten seien gut geblieben, sie benötige aber viel mehr Schlaf als vor dem Unfall. Zur Frage allfälliger neuropsychologischer Defizite und der Notwendigkeit einer neuropsychologischen Abklärung äussert er sich nicht. Dr. med. M.________, leitender Arzt Neurologie am Spital Y.________, kam in seinem Gutachten vom 28. April 2000 zum Schluss, aus neurologischer Sicht leide die Versicherte an Nackenhinterkopfweh bei Status nach Distorsionstrauma der HWS sowie an Konzentrationsstörungen. Letztere seien möglicherweise die Folge der Nackenhinterkopfschmerzen. Im Übrigen seien die Verhältnisse neurologisch unauffällig. Dass in den Akten zweimal der Begriff eines Hirnleistungsdefizits bzw. einer Hirnleistungsschwäche verwendet werde (Untersuchung durch den Augenarzt Dr. med. C.________ vom 24. Februar 1999; Schreiben Dr. med. A.________ an SUVA vom 8. März 1999), sei unzulässig, da Kopfschmerzen und Hirnleistungsdefizit zwei völlig verschiedene Kategorien seien und auch ein zervicozephales Syndrom nicht mit einer Hirnleistungsschwäche in Zusammenhang gebracht werden dürfe. Im Übrigen ergäben sich aus den Akten keine Hinweise auf eine Hirnleistungsschwäche. Gegenteils habe Dr. med. G.________ am 31. März 1995 festgehalten, Gedächtnis und Konzentrationsvermögen seien gut geblieben. Aus Sicht der Patientin stünden die Nacken- und Hinterkopfschmerzen im Vordergrund. Die Konzentrationsstörungen seien in ihrem Ausmass geringfügig, sodass er von einer neuropsychologischen Untersuchung Abstand genommen habe, zumal eine solche Fragen in Bezug auf den Schwindel und die Halswirbelsäule nicht beantworten könne. In dem von der Versicherten in Auftrag gegebenen neurologischen Gutachten von Dr. med. S.________ vom 28. Juni 2000 finden sich folgende Diagnosen: Status nach Heckauffahrkollision mit Distorsionstrauma der HWS mit persistierendem Zervikalsyndrom, zervikozephalem Syndrom, posttraumatischem cochlearem Tinnitus und Verdacht auf neuropsychologische Defizite. Im Gegensatz zum Augenarzt Dr. med. C.________ der in seinem Bericht vom 24. Februar 1999 ausführte, die vermehrt auftretenden Kopfwehattacken gingen einher mit Lichtscheu, was als unfallbedingtes leichtes Hirnleistungsdefizit anzusehen sei, gab die Versicherte gegenüber Dr. med. S.________ an, die Kopfschmerzen seien weder von Übelkeit, noch von Lichtscheu begleitet. Wie schon gegenüber Dr. med. M.________ erklärte die Versicherte auch gegenüber Dr. med. S.________, sie habe Probleme mit der Konzentration und dem Kurzzeitgedächtnis. Anders als Dr. med. G.________ - bei dem das Gedächtnis- und Konzentrationsvermögen ebenfalls thematisiert wurden - und Dr. med. M.________ erachtete Dr. med. S.________ angesichts dieser geklagten Defizite eine neuropsychologische Beurteilung als angezeigt. 2.2 Ob die vorliegend geklagten Konzentrations- und Gedächtnisdefizite tatsächlich mit dem am 26. September 1994 erlittenen Distorsionstrauma der HWS im natürlichen Kausalzusammenhang stehen und wie weit sie sich gegebenenfalls auf die Arbeitsfähigkeit der Versicherten ausgewirkt haben, lässt sich anhand der vorhandenen Akten nicht abschliessend beantworten. Hinsichtlich der möglichen Ursachen und der Intensität der geltend gemachten Beschwerden ergibt sich aufgrund der medizinischen Unterlagen vielmehr ein uneinheitliches Bild. Dr. med. M.________ führt hinsichtlich der Konzentrationsstörungen aus, diese seien "möglicherweise" auf das Nackenhinterkopfweh zurückzuführen, ohne diese Möglichkeit näher zu prüfen. Zu den Gedächtnisstörungen äussert er sich nicht, verwahrt sich jedoch gegen die Annahme eines Hirnleistungsdefizits, weil ein solches nichts mit Kopfschmerzen zu tun habe und anlässlich der Untersuchung durch Dr. med. G.________ festgestellt werden konnte, dass Gedächtnis und Konzentrationsvermögen gut geblieben seien. Demgegenüber äussert Dr. med. S.________ angesichts der geklagten Beschwerden den Verdacht auf neuropsychologische Defizite und rät zu einer neuropsychologischen Untersuchung, ohne dies näher zu begründen. Dr. med. F.________ vom Ärzteteam Unfallmedizin schliesslich qualifiziert die Kopfschmerzen mit Lichtscheu und Nebelsehen als Migraine ophtalmique (ärztliche Beurteilung vom 13. April 1999). Ob und inwiefern die unbestrittenerweise persistierenden Kopfschmerzen mit den Konzentrations- und Gedächtnisschwierigkeiten in Zusammenhang stehen, lässt sich den medizinischen Unterlagen nicht entnehmen. Jedenfalls spricht die Tatsache, dass anlässlich der Untersuchung durch Dr. med. G.________ diese Defizite nicht festgestellt werden konnten, nicht grundsätzlich gegen das Bestehen einer Hirnleistungsschwäche bzw. eines Hirnleistungsdefizits, kann doch ein solches auch erst nach einer gewissen Latenzzeit auftreten und wurde eine gewisse Unkonzentriertheit am Arbeitsplatz vom Vorgesetzten der Versicherten bereits Ende 1997 bemerkt (Erhebungsbericht der Abklärungsperson der Beschwerdeführerin vom 23. Dezember 1997). Nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zur Frage der Latenz reicht es zur Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs aus, wenn innert weniger Tage nach dem Unfall vorerst Nackenbeschwerden auftreten und weitere typische, zum Bild dieser Verletzung gehörende Beschwerden erst später diagnostiziert werden (Urteil E. vom 19. Dezember 2000, U 98/98). Ob die Konzentrationsstörungen tatsächlich nur geringfügig sind, wie dies Dr. med. M.________ in seinem Gutachten angibt, lässt sich anhand seiner Ausführungen und auch aufgrund der Akten nicht nachprüfen. Sodann sind auch die Schilderungen der Versicherten widersprüchlich. Gegenüber Dr. med. C.________ gab sie an, die Kopfschmerzen seien von Lichtscheu begleitet, weshalb dieser ein Hirnleistungsdefizit diagnostizierte. Bei Dr. med. S.________ dagegen erklärte sie, in Zusammenhang mit dem Kopfweh weder unter Übelkeit noch unter Lichtscheu zu leiden, was Dr. med. S.________ zur Diagnose eines Zervikalsyndroms und eines zervikozephalen Syndroms führte. Eine abschliessende Beurteilung der vorliegend relevanten Rechtsfragen ist demzufolge nicht möglich und das Eidgenössische Versicherungsgericht ist angesichts der widersprüchlichen neurologischen Einschätzung nicht in der Lage abzuschätzen, welche gutachterlichen Schlussfolgerungen zutreffen. Vor dem Hintergrund der gegensätzlichen Expertenmeinungen und unter Berücksichtigung der Tatsache, dass drei beteiligte Ärzte neuropsychologische Defizite in Betracht zogen (Bericht Dr. med. C.________ vom 24. Februar 1999; Schreiben Dr. med. Saner vom 8. März 1999; Gutachten Dr. med. S.________ vom 28. Juni 2000) ist vorliegend kein Grund ersichtlich, die neuropsychologische Diagnostik nicht mit zu berücksichtigen. Dies umso mehr, als es nicht um die Abklärung von Schwindel und Beschwerden der Halswirbelsäule geht, für die Dr. med. M.________ zu Recht darauf verweist, dass von einer neuropsychologischen Begutachtung keine Erkenntnisse zu erwarten sind, sondern um die Beurteilung der Konzentrations- und Gedächtnisdefizite. Es wird daher an der SUVA liegen, an welche die Angelegenheit zurückzuweisen ist, entsprechende Abklärungen vorzunehmen. Je nachdem, welches Ergebnis diese zeitigen, wird sie über den 15. März 1998 hinaus die gesetzlichen Leistungen zu erbringen haben. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt hat der Beschwerdegegnerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, dem Bundesamt für Sozialversicherung und der Versicherung Z.________ zugestellt. Luzern, 24. Oktober 2002 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Die Präsidentin der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: