Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 115/03 Urteil vom 16. September 2003 IV. Kammer Besetzung Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari; Gerichtsschreiber Fessler Parteien B.________, 1980, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Massimo Aliotta, Obergasse 20, 8400 Winterthur, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin, Vorinstanz Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur (Entscheid vom 1. April 2003) Sachverhalt: A. Der 1980 geborene B.________ war seit 12. August 1996 bei der Baufirma X.________ AG als Hilfsarbeiter in Anstellung. In dieser Eigenschaft war er bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die gesundheitlichen und erwerblichen Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert. Am 5. September 2000 verletzte sich B.________ bei der Arbeit am Kopf und an der Schulter links. Gemäss Unfallmeldung UVG vom 28. September 2000 hatte sich beim Spitzen an einer Betondecke ein grosses Stück Beton gelöst und war auf ihn herunter gefallen. Die erstbehandelnden Ärzte der Chirurgischen Klinik des Spitals Y.________ stellten die Diagnose einer Commotio cerebri und die Nebendiagnosen einer Schulterkontusion links sowie einer Rissquetschwunde links parietookzipital (Bericht vom 12. September 2000). Die SUVA anerkannte ihre Leistungspflicht und erbrachte die gesetzlichen Leistungen, u.a. Taggelder. Mit Verfügung vom 28. Mai 2001 forderte die SUVA B.________ zur Einhaltung einer ganztägigen Präsenzzeit (bei einer Leistungstaxierung der Hausärztin Frau med. pract. R.________ von 50 %) im Betrieb ab 31. Mai 2001 auf. Mit einer weiteren Verfügung vom 18. Oktober 2001 stellte die Anstalt die Leistungen (Heilkosten, Taggeld) auf den 25. Oktober 2001 ein. Beide Verwaltungsakte bestätigte die SUVA mit Einspracheentscheid vom 13. Juni 2002. B. B.________ liess hiegegen Beschwerde erheben und zur Hauptsache beantragen, in Aufhebung des Einspracheentscheides vom 13. Juni 2002 seien ihm die ab 26. Oktober 2001 gesetzlich geschuldeten Versicherungsleistungen zuzusprechen. Nach Vernehmlassung der SUVA wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 1. April 2003 das Rechtsmittel ab. C. B.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben und es seien ihm die ab 26. Oktober 2001 gesetzlich geschuldeten Versicherungsleistungen zuzusprechen; eventualiter sei die Sache an die SUVA zwecks Einholung eines polydisziplinären Gutachtens zurückzuweisen. Im Weitern wird um unentgeltliche Rechtsverbeiständung ersucht. Die SUVA beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Sozialversicherung keine Vernehmlassung einreicht. Die SWICA Krankenversicherung AG und die La Suisse Versicherungen als Mitbeteiligte haben auf eine Stellungnahme zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde verzichtet. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das kantonale Gericht hat für die Beurteilung des streitigen Anspruchs auf Leistungen der Unfallversicherung im Zusammenhang mit dem Unfall vom 5. September 2000 für die Zeit ab 26. Oktober 2001 auf die tatsächlichen Verhältnisse sowie die Rechtslage im Zeitpunkt des Einspracheentscheides vom 13. Juni 2002 abgestellt. Das ist richtig (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b, 116 V 248 Erw. 1a). Insbesondere ist das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vorliegend nicht anwendbar. 2. Die Vorinstanz hat zur umstrittenen Leistungspflicht des Unfallversicherers über den 25. Oktober 2001 hinaus erwogen, die getätigten medizinischen Abklärungen seien ausreichend, um die Unfallkausalität der geklagten Beschwerden und ihre Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit beurteilen zu können. Die verschiedenen Arztberichte ergäben ein übereinstimmendes, zusammenhängendes Bild. ŤDie geklagten Kopfschmerzen wurden aus somatischer Sicht auf eine Dekonditionierung und eine depressive Entwicklung zurückgeführt. Die geklagten Schwindelbeschwerden wurden als nicht objektivierbar und als psychisch überlagert beurteilt. Die psychiatrische Abklärung schliesslich ergab, dass tatsächlich die Diagnose einer längeren depressiven Reaktion mit Schmerzsyndrom zu stellen war.ť Im Weitern könne aufgrund der übereinstimmenden medizinischen Beurteilungen als überwiegend wahrscheinlich erstellt gelten, dass Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit von mehr als 50 % ab Juni 2001 und von mehr als 0 % ab Oktober 2001 nicht somatisch, sondern psychisch bedingt seien. Diese psychischen Unfallfolgen stünden indessen nicht in einem adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Vorfall vom 5. September 2000. Keines der gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa bei Unfällen aus dem mittleren Bereich massgebenden Kriterien sei gegeben. Das gelte insbesondere für ŤGrad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeitť. 3. In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird geltend gemacht, der rechtserhebliche Sachverhalt in Bezug auf Unfallhergang sowie Art und Schwere der erlittenen Verletzungen sei nicht richtig und vollständig festgestellt. Das selbe gelte für die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit. Im Weitern gehe es nicht an, bei der Adäquanzbeurteilung lediglich Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit zu berücksichtigen. Praktisch von Anbeginn weg habe nicht nur eine somatisch, sondern auch eine psychisch bedingte Arbeitsunfähigkeit bestanden. Sodann leide der Beschwerdeführer nach wie vor an Kopfschmerzen. Dementsprechend seien auch Dauerschmerzen gegeben. 4. Gemäss Unfallmeldung UVG vom 28. September 2000 war der Beschwerdeführer am 5. September 2000 mit dem Spitzen an einer Betondecke beschäftigt. Dabei löste sich ein grosses Stück Beton und fiel ihm auf Kopf und Schulter. Von dieser Darstellung des Unfallherganges ist auszugehen. Die erstbehandelnden Ärzte der Chirurgischen Klinik des Spitals Y.________ diagnostizierten eine Commotio cerebri sowie eine Schulterkontusion links und eine Rissquetschwunde links parietookzipital. Während der Untersuchung und Wundversorgung klagte der Beschwerdeführer über Drehschwindel (Bericht vom 12. September 2000). Wegen persistierendem Kopfweh, Nausea, Schwindel sowie Konzentrations- und Gedächtnisstörungen veranlasste die Hausärztin Frau pract. med. R.________ ein CT und ein EEG. Beide diagnostischen Massnahmen vom 19. Oktober und 27. November 2000 ergaben normale Befunde. Insbesondere konnte keine posttraumatische Hirnveränderung oder intracranielle Blutung nachgewiesen werden. Im Bericht vom 8. Dezember 2000 sprach der Neurologe Dr. med. T.________ von einem Ťstumpfen Schädel-Hirn-Traumať, welches der Versicherte am 5. September 2000 erlitten habe. Aufgrund der im Rahmen der konsiliarischen Untersuchung vom 11. Dezember 2000 erhobenen Befunde stellte Dr. med. T.________ die Diagnose einer psychasthenischen Reaktion postcommotionell. Der Neurologe siedelte die aktuellen Beschwerden hauptsächlich im vegetativen Bereich an. Es bestehe eine relativ niedrige Blutdruck-Lage und schlechte Reserve-Kapazität infolge Inaktivität, verstärkt durch eine leichte reaktiv depressive Entwicklung (Bericht vom 13. Dezember 2000). Der SUVA-Kreisarzt Dr. med. I.________, welcher den Versicherten am 22. März 2001 untersuchte, erachtete aufgrund der depressiven Verstimmung und der noch bestehenden vegetativen Beschwerden mit vermehrten Kopfschmerzen und Schwindel eine neuropsychologische Beurteilung für erforderlich. Ein weiteres EEG von Dr. med. T.________ ergab erneut Werte im Normbereich. Klinisch fiel einzig ein diskretes Ungleichgewicht der vestibulären Funktion zu Ungunsten von rechts auf (Bericht vom 21. Mai 2001). Die Abklärung durch den ORL-Spezialisten Dr. med. S.________ ergab einen unauffälligen Befund. Die Schwindelbeschwerden wurden Ťletztlich nach dem schweren Unfall als psychisch überlagertť betrachtet (Bericht vom 6. Juli 2001). Der Psychiater und Psychotherapeut Dr. med. L.________ stellte aufgrund der Untersuchung vom 3. Oktober 2001 die Diagnose einer längeren depressiven Reaktion F43.21 mit Schmerzsyndrom im Rahmen einer Anpassungsstörung nach Arbeitsunfall. Als Gründe für die depressive Reaktion als Folge auf das Ereignis vom 5. September 2000 nannte er die Konfrontation mit der Tatsache, nicht mehr arbeiten zu können, sowie die Aufgabe der für das Selbstwertgefühl wichtigen Boxkarriere (Bericht vom 16. Oktober 2001). 4.1 Aufgrund der bestehenden medizinischen Aktenlage kann nicht schlüssig beurteilt werden, ob die auch nach dem 25. Oktober 2001 geklagten Beschwerden (u.a. Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrationsstörungen, Depression) natürlich kausale Folge des Unfalles vom 5. September 2000 sind. Dafür spricht, dass der Beschwerdeführer eine Commotio cerebri erlitt. Darunter ist medizinisch ein leichtes Schädelhirntrauma, eine traumatisch bedingte, reversible Schädigung des Gehirns im Sinne einer Funktionsstörung ohne morphologisch fassbares Substrat zu verstehen (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Aufl., S. 310). Dr. med. T.________ sprach im EEG-Bericht vom 8. Dezember 2000 von einem Ťstumpfen Schädel-Hirn-Traumať. Unfallhergang sowie Art und Ausmass der geklagten Beschwerden weisen auf eine solche Verletzung hin. Anderseits ist die mit einer Commotio cerebri einhergehende Schädigung des Gehirns grundsätzlich reversibel. Ob in diesem Zusammenhang von Bedeutung ist, innerhalb welcher Zeitspanne nach dem Unfall (Latenzzeit) bestimmte Beschwerden, insbesondere Kopfschmerzen, auftreten, ist nicht bekannt, kann hier indessen offen bleiben (vgl. RKUV 2000 Nr. 359 S. 29 Erw. 5e und Nr. 391 S. 308 Erw. 2b [Schleudertrauma der Halswirbelsäule]). Ebenfalls ist unklar, inwiefern der vor dem Unfall ausgeübte Boxsport bei dem noch als sehr jung zu bezeichnenden Versicherten einen kausalrechtlich bedeutsamen geschädigten Vorzustand geschaffen hatte. Für die Frage der natürlichen Unfallkausalität der geklagten Beschwerden nicht ohne Belang ist schliesslich, dass Hausärztin und Kreisarzt eine neuropsychologische Abklärung als erforderlich erachteten (vgl. zur Bedeutung der Neuropsychologie für den Nachweis des natürlichen Kausalzusammenhanges bei Schleudertraumen der Halswirbelsäule oder Schädel-Hirntraumen BGE 119 V 341 Erw. 2b/bb sowie BGE 117 V 380 ff. Erw. 3f). 4.2 Unklar ist weiter, im Hinblick auf die Adäquanzbeurteilung indessen entscheidend (Erw. 4.3), welche Bedeutung der psychischen Problematik gegenüber den geklagten Beschwerden (u.a. Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrationsstörungen) zukommt. Bei den Ärzten, die sich zum psychischen Gesundheitszustand geäussert haben, handelt es sich von Dr. med. L.________ abgesehen nicht um Psychiater oder Psychotherapeuten. Ihre Äusserungen sind sodann vor dem Hintergrund zu sehen, dass sie kein organisches Substrat für die geklagten Beschwerden finden konnten. Dr. med. S.________ im Besonderen ging im Übrigen von der unzutreffenden Annahme aus, der Versicherte sei infolge des am 5. September 2000 erlittenen Schädelhirntraumas zwei Tage lang bewusstlos gewesen (Bericht vom 6. Juli 2001). Ebenfalls liegt der Beurteilung des psychiatrischen Facharztes Dr. med. L.________ ein im Ablauf ganz anderer Unfall zu Grunde (Sturz von einem Baugerüst und auf den Hinterkopf fallendes Geröll). Schon von daher stellt sich die Frage, inwiefern der diagnostizierten längeren depressiven Reaktion F43.21 mit Schmerzsyndrom im Rahmen einer Anpassungsstörung nach Arbeitsunfall, soweit unfallbedingt, Krankheitswert zukommt (Bericht vom 16. Oktober 2001). 4.3 Die aufgeworfenen und vom kantonalen Gericht nicht näher geprüften Fragen können nicht offen gelassen werden. Bei gegebenem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlichen Beeinträchtigungen ist die Adäquanzprüfung lediglich dann nach Massgabe von BGE 115 V 133 vorzunehmen, wenn die psychische Problematik spätestens im Oktober 2000 ganz im Vordergrund stand und die anderen Beschwerden bloss noch eine sehr untergeordnete Rolle spielten (vgl. BGE 123 V 99 Erw. 2a mit Hinweisen und RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437; ferner BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb). Es sind somit weitere medizinische Abklärungen (psychiatrische Begutachtung, neuropsychologische Testung) im Sinne des Vorstehenden durch die SUVA unabdingbar. Sie beschlagen die Frage der natürlichen Kausalität, werden aber auch darüber Aufschluss geben, ob bei der Adäquanzprüfung danach zu differenzieren ist, ob die geklagten Beschwerden somatischer oder psychischer Natur sind oder ob auf diese Unterscheidung zu verzichten ist (Urteil H. vom 27. Juni 2000 [U 57/99]). 5. Dem Prozessausgang entsprechend steht dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zu (Art. 159 Abs. 1 und 2 OG in Verbindung mit Art. 135 OG). Das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung ist demzufolge gegenstandslos. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 1. April 2003 und der Einspracheentscheid vom 13. Juni 2002 aufgehoben und es wird die Sache an die SUVA zurückgewiesen, damit sie nach Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung ab 26. Oktober 2001 im Zusammenhang mit dem Unfall vom 5. September 2000 neu verfüge. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die SUVA hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hat über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden. 5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, dem Bundesamt für Sozialversicherung, der SWICA Krankenversicherung AG und der La Suisse Versicherungen zugestellt. Luzern, 16. September 2003 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Die Präsidentin der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: