Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 118/05 Urteil vom 7. Juni 2005 III. Kammer Besetzung Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Lustenberger; Gerichtsschreiber Traub Parteien B.________, 1958, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dieter Studer, Hauptstrasse 11a, 8280 Kreuzlingen, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin Vorinstanz Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau, Weinfelden (Entscheid vom 15. Dezember 2004) Sachverhalt: A. Der 1958 geborene, als Rangierarbeiter tätige B.________ erlitt am 9. Dezember 2001 bei einem Auffahrunfall ein Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule. Der zuständige obligatorische Unfallversicherer, die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld). Mit - durch Einspracheentscheid vom 18. Mai 2004 bestätigter - Verfügung vom 6. Februar 2004 teilte er dem Versicherten mit, die Leistungen würden mangels anspruchsbegründenden Kausalzusammenhangs der geklagten gesundheitlichen Beschwerden mit dem versicherten Unfall auf den 30. November 2003 eingestellt. B. Das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau wies die hiegegen erhobene Beschwerde ab (Entscheid vom 15. Dezember 2004). C. B.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, es seien ihm, nach Aufhebung von Einsprache- und kantonalem Gerichtsentscheid, die gesetzlichen Leistungen auszurichten. Zur Begründung führt er im Wesentlichen an, es bestehe entgegen der vorinstanzlichen Auffassung ein rechtserheblicher Kausalzusammenhang zwischen seinen gesundheitlichen Störungen und dem Verkehrsunfall vom 9. Dezember 2001. Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Streitig ist, ob im Zeitpunkt der Leistungseinstellung (Ende November 2003) noch ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang zwischen den gesundheitlichen Beschwerden und dem Unfallereignis vom 9. Dezember 2001 bestand. 1.2 Im vorinstanzlichen Entscheid werden die für die Leistungspflicht des Unfallversicherers insbesondere bei Schleudertraumen der Halswirbelsäule geltenden Regeln (BGE 117 V 359; BGE 123 V 98 in Verbindung mit BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa) zutreffend dargelegt, so dass darauf verwiesen werden kann. 2. Nach dem Unfall vom 9. Dezember 2001 litt der Beschwerdeführer an starken Nacken- und Kopfschmerzen und Schwindel, muskulärer Verspannung und Bewegungseinschränkung im Bereich der Halswirbelsäule. Dagegen liess sich kein neurologisches Defizit nachweisen. Die Darbietung dieser Befunde war nach ärztlicher Feststellung bereits früh appellatorisch geprägt, was sich aus einem problembeladenen soziofamiliären Hintergrund erkläre (Bericht des Internisten Dr. R.________ vom 8. Januar 2002). Diagnostische Untersuchungen förderten kein organisches Substrat der geklagten Beschwerden zutage: Eine Computertomographie der Halswirbelsäule vom 11. Dezember 2001 zeigte degenerative Veränderungen der Segmente C3/4-C5/6, hingegen keine posttraumatischen ossären Läsionen (Bericht des Instituts für Röntgendiagnostik und Nuklearmedizin am Spital X.________ vom 12. Dezember 2001). Im Rahmen eines mehrwöchigen Aufenthalts in der Rehabilitationsklinik Y.________ wurden ein therapierefraktäres zervikozephales und -thorakales Schmerzsyndrom (im Wesentlichen mit den eingangs erwähnten einzelnen Befunden) sowie eine Anpassungsstörung mit gemischter Symptomatik (ICD-10 F43.25) diagnostiziert. Dem psychosomatischen Konsilium ist zu entnehmen, dass der Versicherte schon in der Frühphase der Behandlung deutliche Chronifizierungsmerkmale und Zeichen einer Symptomausweitung gezeigt habe; möglich sei zudem die Entwicklung weiterer dissoziativer Symptome im Sinne einer Konversionsstörung (Austrittsbericht vom 14. Mai 2002). Der behandelnde Internist stellte in der Folge eine schlechte Prognose bezüglich der Aussichten auf eine berufliche Rehabilitation, da es wegen der Verarbeitungs- und Anpassungsstörung bereits zu einer vollständigen Fixierung auf ein körperliches Leiden gekommen sei. Eine (neuro-)psychiatrische Beurteilung und Behandlung sei angezeigt (Schreiben des Dr. R.________ vom 13. Mai 2002). Neurologische Abklärungen bestätigten die bisherigen medizinischen Feststellungen und ergaben zusätzlich ein funktionelles Hemisyndrom; auch das während des Aufenthalts in der Rehabilitationsklinik erstmals beobachtete Zittern (Tremor) des rechten Arms sei "im Rahmen der funktionellen Ausgestaltung zu sehen" (Bericht des Dr. A.________ vom 27. Januar 2003). In psychiatrischer Hinsicht wurde eine somatoforme Schmerzstörung diagnostiziert und festgestellt, dass es vor der aktuellen Erkrankung trotz der früheren - von aussen betrachtet - stabilen beruflichen und familiären Verfassung eine Reihe von schwerwiegenden Ereignissen und Lebensumständen gegeben habe, welche die Störung vermutlich mitbegünstigt hätten und die schnelle Chronifizierung erklären könnten (Bericht des Externen Psychiatrischen Dienstes vom 31. März 2003). In einer weiteren psychiatrischen Beurteilung gelangte Dr. S.________ zum Schluss, es liege eine Anpassungsstörung, begleitet von dissoziativen Phänomenen (ICD-10 F43.25), und eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) vor. Bei den geklagten - therapieresistenten - Beschwerden handle es sich teilweise um Unfallfolgen. Hinzu komme unabhängig vom versicherten Ereignis eine psychische Störung, deren Wurzel in der Persönlichkeitsstruktur, im kulturellen Hintergrund und dem sozialen Umfeld liege. Es bestehe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (Gutachten zuhanden der Invalidenversicherung bzw. SUVA vom 16. und 27. August 2003). 3. Verschlimmert der Unfall einen krankhaften Vorzustand oder lässt er ihn überhaupt erst manifest werden, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche (und adäquate; dazu Erw. 4 hienach) Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn dieser also nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. 3.1 Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b mit Hinweisen). 3.2 Ist ein Schleudertrauma diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden (wie etwa diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität oder Depression) vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen - allenfalls nicht objektivierbaren - Verletzungen, die durch den versicherten Unfall eingetreten sind, und der danach eingetretenen Arbeitsunfähigkeit nach der Rechtsprechung regelmässig anzunehmen. Dabei ist der natürliche Kausalzusammenhang dann schon gegeben, wenn der Unfall lediglich die Teilursache einer bestimmten gesundheitlichen Störung bildet (BGE 117 V 360 Erw. 4b). Ein Teil der Beschwerden war den im Verlauf der medizinischen Abklärungen namhaft gemachten degenerativen, also unfallfremden, Veränderungen der Halswirbelsäule zuzuschreiben. Soweit dieser Vorzustand prätraumatisch "stumm" gewesen war und durch den Unfall aktiviert wurde, sind die entsprechenden Befunde unfallversicherungsrechtlich durchaus von Belang, solange dem versicherten Ereignis noch die Qualität einer Teilursache zukommt. Ab dem Zeitpunkt der Leistungseinstellung sind die gesundheitlichen Einschränkungen aber nach Lage der (sub Erw. 2 hievor zusammengefassten) medizinischen Akten, welche im Übrigen ein kohärentes Bild abgeben, offenkundig ganz auf nichtkörperliche Ursachen zurückzuführen. Für die Annahme organischer Unfallfolgen verbleibt kein Raum. Mithin lagen überwiegend wahrscheinlich keine somatischen Folgen des Unfalles vom 9. Dezember 2001 mehr vor, bei welchen sich der natürliche und der adäquate Kausalzusammenhang im praktischen Ergebnis weitgehend decken, als die SUVA gestützt auf die umfangreichen medizinischen Akten den Fall auf Ende November 2003 ohne Zusprechung von Rentenleistungen oder einer Integritätsentschädigung abschloss. 3.3 Was die Frage nach dem Bestand psychischer Unfallfolgen angeht, so kann hinsichtlich der sich körperlich manifestierenden ("somatoformen") Störungen mit psychischer Genese eine teilweise natürliche Unfallkausalität bejaht werden, da die nach gutachtlicher Darstellung für die Entstehung des Leidenskomplexes verantwortlichen intrapsychischen Abläufe ohne das versicherte Ereignis nicht oder nicht in gleicher Weise in Gang gekommen wären (Gutachten des Dr. S.________ vom 16. und 27. August 2003). 4. Zu prüfen bleibt die Unfalladäquanz der psychischen Störungen, die natürlich teilkausal auf den Unfall zurückzuführen sind. 4.1 Da die psychische Problematik von Beginn weg ganz im Vordergrund stand, ist dabei nach Massgabe von BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa vorzugehen und nicht nach der schleudertraumaspezifischen Rechtsprechung gemäss BGE 117 V 367 Erw. 6a (BGE 123 V 99 Erw. 2a). Dies bedeutet, dass für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer in der Folge eingetretenen psychischen Fehlentwicklung bei der Betrachtung der einzelnen Kriterien zwischen physischen und psychischen Komponenten differenziert wird; weil letztere nicht einbezogen werden dürfen, erfolgt die Beurteilung der Adäquanz ausschliesslich anhand der somatisch bedingten Faktoren. 4.2 4.2.1 Im Rahmen der für die Belange der Adäquanzbeurteilung vorzunehmenden Katalogisierung (BGE 115 V 138 Erw. 6) ist das Ereignis vom 9. Dezember 2001 auf Grund des Geschehensablaufs den mittelschweren Unfällen zuzuordnen. Es handelt sich aber nicht um einen Vorfall, der im Grenzbereich zu den schweren Unfällen anzusiedeln wäre (vgl. zur diesbezüglichen Rechtsprechung die in RKUV 1999 Nr. U 330 S. 122 Erw. 4b/bb enthaltene Kasuistik). 4.2.2 Unter diesen Umständen wird die Adäquanz des Kausalzusammenhangs nach der Rechtsprechung bejaht, falls ein einzelnes der in die Beurteilung einzubeziehenden unfallbezogenen Kriterien (besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzung; ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; Dauerbeschwerden; ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit [BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa]) in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist oder die zu berücksichtigenden Kriterien insgesamt gehäuft oder auffallend zum Tragen kommen (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb). 4.2.3 Das Fahrzeug des Versicherten wurde laut Unfallprotokoll der Polizei an der linken hinteren Ecke durch ein mit ca. um 20-30 Stundenkilometer schneller fahrendes nachfolgendes Auto erfasst und gegen die rechte Leitplanke katapultiert. Durch diesen heftigen Aufprall wurde das Fahrzeug auf die Fahrbahn zurückgeschleudert und kam entgegen der Fahrrichtung zum Stillstand (vgl. auch die biomechanische Kurzbeurteilung durch die Arbeitsgruppe für Unfallmechanik am Institut für biomedizinische Technik der Universität Z.________ vom 2. August 2002). Dieser Ablauf verursachte beim Beschwerdeführer gewiss einen grossen Schrecken, der nachvollziehbar einige Zeit nachzuwirken vermag. Das Ereignis ist aber nicht derart ausserordentlich, dass es einen adäquaten Grund für die andauernden Beschwerden zu setzen vermöchte. Die Dauerschmerzen und funktionellen Beeinträchtigungen, die langwährende Behandlungsbedürftigkeit und Arbeitsunfähigkeit waren schon früh zu einem erheblichen Teil psychisch überlagert bzw. verursacht. Soweit eine psychische Fehlentwicklung für Bestand, Ausmass oder Dauer der betreffenden Umstände verantwortlich war, dürfen diese vorliegend nicht berücksichtigt werden (Erw. 4.1 hievor). So vermag keines der einschlägigen Kriterien für sich allein oder im Verbund mit anderen die Adäquanz zu begründen. 4.3 Dass der Unfall nicht als adäquate Ursache des Beschwerdebildes erscheint, sondern für die gesundheitliche Fehlentwicklung nur eine zufällige Rolle spielt, wird auch durch die gutachtlichen Ausführungen des Dr. S.________ deutlich: Danach war der Beschwerdeführer, der hohe Ansprüche an sich selber stellt, seit längerer Zeit grossen Belastungen ausgesetzt. So leidet seine Ehefrau unter schwerwiegenden psychischen Problemen; ausserdem fühlt er sich verpflichtet, die Angehörigen seines im Krieg umgekommenen Bruders zu unterstützen. Die entsprechende Überforderung führte zur psychischen Dekompensation. Hiefür bildete der Unfall lediglich der äussere Anlass, der es dem Versicherten erlaubte, sich (unbewusst) durch Heranbildung körperlicher Symptome seelisch zu entlasten, ohne dabei in seinem Umfeld auf Ablehnung zu stossen. Dieser Zustand schafft aber neue Spannungen, die wiederum eine Ausweitung der Symptomatik bewirken (vgl. das Gutachten zuhanden der Invalidenversicherung vom 16. August 2003, S. 7). 5. Liegen nach dem Gesagten keine Folgen des Unfalls vom 9. Dezember 2001 mehr vor, die einem nach UVG versicherten Schaden gleichgestellt werden könnten, so bestehen der Einsprache- und der vorinstanzliche Entscheid zu Recht. Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 7. Juni 2005 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Die Präsidentin der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: