Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Corte delle assicurazioni sociali del Tribunale federale Causa {T 7} U 119/02 Sentenza del 3 giugno 2004 IIa Camera Composizione Giudici federali Borella, Presidente, Rüedi e Buerki Moreni, supplente; Schäuble, cancelliere Parti R.________, ricorrente, contro Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni, Fluhmattstrasse 1, 6002 Lucerna, opponente Istanza precedente Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano (Giudizio del 20 febbraio 2002) Fatti: A. R.________, nato nel 1954, assicurato obbligatoriamente presso l'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI), in data 13 novembre 1998 č rimasto vittima di un infortunio professionale: egli č stato parzialmente schiacciato da una lastra di granito, mentre stava sganciandola dalla gru del camion su cui si trovava, rimanendo incastrato. In seguito all'incidente egli ha riportato una contusione toraco-addominale con un piccolo sanguinamento al polo inferiore del rene sinistro ed una frattura delle coste basali a sinistra. Il caso č stato assunto dall'INSAI che ha corrisposto le relative prestazioni. A partire dal 25 gennaio 1999 R.________ č stato dichiarato abile al lavoro al 50%, mentre dal 1° marzo 1999 al 100%. Il medico curante ha concluso la cura nel luglio 1999. In data 8 maggio 2000 l'assicurato, tramite il proprio medico, ha chiesto la riapertura del caso in seguito al peggioramento dei dolori al torace. Gli accertamenti medici eseguiti dall'INSAI in tale ambito hanno evidenziato l'insorgenza di una pseudo-artrosi delle ultime tre coste posteriori-inferiori a sinistra - motivo per cui il medico di circondario ha dichiarato l'assicurato inabile al 100% per lavori pesanti - e di una sindrome post-traumatica da stress. Con decisione formale del 24 novembre 2000, confermata il 30 luglio 2001 in seguito all'opposizione interposta dall'interessato, l'assicuratore infortuni ha negato la propria responsabilitŕ a partire dal 1° dicembre 2000, essendo l'assicurato abile al lavoro al 100% in relazione alle conseguenze organiche dell'infortunio e non ritenendo di doversi assumere i costi relativi alla cura dei disturbi psichici insorti in un secondo tempo, per carenza di nesso di causalitŕ adeguato. B. Contro la decisione su opposizione R.________, patrocinato dall'Organizzazione cristiano sociale ticinese, ha interposto ricorso al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino chiedendone da un lato l'annullamento e dall'altro l'erogazione di prestazioni assicurative da parte dell'INSAI a partire dal 1° dicembre 2000. Con giudizio del 20 febbraio 2002 la Corte cantonale ha respinto il gravame, ritenuto che il nesso di causalitŕ adeguato tra infortunio e disturbi psichici non era dato. C. L'assicurato insorge con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, al quale ripropone le richieste di prima istanza. Chiamato a pronunciarsi sul gravame l'INSAI ne propone la reiezione, mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, divisione malattia e infortuni (dal 1° gennaio 2004 integrata nell'Ufficio federale della sanitŕ pubblica), non si č espresso. In data 12 giugno 2002 il dott. T.________, specialista in medicina interna, ha trasmesso al Tribunale federale delle assicurazioni copia della perizia pluridisciplinare eseguita dal Servizio Y.________, nell'ambito della procedura avviata da R.________ tendente all'assegnazione di una rendita dell'assicurazione per invaliditŕ (AI). In occasione di un secondo scambio degli allegati l'INSAI si č espresso sul nuovo documento ribadendo la proposta di respingere il gravame. Diritto: 1. 1.1 In via preliminare va rilevato che dopo la scadenza del termine di ricorso il dott. T.________, in rappresentanza del ricorrente, ha trasmesso a questa Corte nuovi documenti medici, segnatamente la perizia pluridisciplinare eseguita dal Servizio Y.________, nell'ambito della procedura avviata da R.________ tendente all'assegnazione di una rendita da parte dell'AI. Ora, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni non č lecito produrre, salvo nell'ambito di un secondo scambio di allegati, nuovi documenti dopo la scadenza del termine di ricorso, a meno che essi costituiscano fatti nuovi rilevanti o prove decisive ai sensi dell'art. 137 lett. b OG e siano pertanto suscettibili di giustificare la revisione della sentenza del tribunale (DTF 127 V 357 consid. 4). 1.2 In concreto i nuovi mezzi di prova devono essere ammessi: pendente causa č stato infatti decretato un nuovo scambio degli allegati, ritenuto che la documentazione prodotta adempiva i presupposti necessari per essere presa in considerazione, poiché avrebbe potuto giustificare una revisione della sentenza. 2. Con l'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000 sono state apportate diverse modifiche all'ordinamento in materia di assicurazione contro gli infortuni (LAINF e OAINF). Nel caso in esame si applicano tuttavia le disposizioni in vigore fino al 31 dicembre 2002, poiché da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che dev'essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche e il giudice delle assicurazioni sociali, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento dell'emanazione della decisione amministrativa contestata (DTF 129 V 4 consid. 1.2). 3. 3.1 Nei considerandi del querelato giudizio, cui si rinvia, i primi giudici hanno giŕ correttamente ed esaustivamente indicato le disposizioni applicabili per stabilire il diritto all'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni (art. 10 segg. e art. 15-23 LAINF). 3.2 Come esattamente indicato dall'autoritŕ giudiziaria cantonale, il diritto a prestazioni a dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza di un nesso di causalitŕ naturale fra l'evento infortunistico e il danno alla salute. Questo presupposto č da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; č sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integritŕ corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno. Č questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalitŕ naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della probabilitŕ preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalitŕ tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere reputata probabile nel caso di specie, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b e sentenze ivi citate). 3.3 Un evento č da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato č idoneo a provocare un effetto come quello che si č prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2, 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a e sentenze ivi citate). In presenza di un danno alla salute fisica la questione della causalitŕ adeguata praticamente non si pone, in quanto l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 291 consid. 3a). Č quindi essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalitŕ adeguata riveste un ruolo importante. 4. 4.1 Nel querelato giudizio la Corte cantonale si č unicamente pronunciata sull'assenza di un nesso di causalitŕ adeguato tra l'infortunio subito dall'assicurato ed i disturbi psichici intervenuti in seguito, precisando che non era "oggetto di contestazione il fatto che l'assicurato non presenti piů alcun rilevante postumo infortunistico di natura organica". A quest'ultima conclusione era giunto anche l'assicuratore infortuni nella decisione su opposizione. Un attento esame degli atti non permette di condividere questa opinione. In effetti non risulta né dall'opposizione né dal tenore del gravame presentato al Tribunale cantonale né tantomeno dal ricorso di diritto amministrativo a questa Corte che l'assicurato si sia limitato a contestare l'assenza di un nesso di causalitŕ adeguato tra infortunio e danni alla salute psichica. Egli ha infatti sempre evidenziato la presenza di dolori e chiesto in generale l'erogazione di prestazioni a partire dal dicembre 2000. In simili condizioni l'oggetto della lite non puň essere limitato all'assenza o meno di causalitŕ adeguata tra infortunio e disturbi psichici, bensě va pure esaminata la questione della rilevanza, per l'assegnazione di prestazioni dell'assicurazione infortuni, dei danni di natura fisica, in particolare dell'artrosi alle tre costole insorta in seguito all'infortunio. In proposito va infatti rilevato che nella misura in cui la procedura di ricorso concerne l'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, l'ambito del potere cognitivo del Tribunale federale delle assicurazioni non č limitato all'esame della violazione del diritto federale, compreso l'eccesso o l'abuso del potere di apprezzamento, ma si estende anche all'esame dell'adeguatezza della decisione impugnata; la Corte in tal caso non č vincolata dall'accertamento di fatto operato dai primi giudici e puň scostarsi dalle conclusioni delle parti, a loro vantaggio o pregiudizio (art. 132 OG). 4.2 In concreto la TAC toracica eseguita il 31 maggio 2000 in occasione della richiesta di riapertura del caso, presentata dal medico curante dell'assicurato, ha evidenziato "la presenza di alterazioni morfologiche tipo pseudo artrosico delle ultime tre coste posteriori inferiori di sinistra in esiti di trauma 1998", che ha indotto il medico dell'INSAI a dichiararlo inabile al lavoro al 100% in attivitŕ pesanti. Chiamato ad esprimersi sulla sindrome dolorosa il prof. M.________, specialista in chirurgia, ha perň precisato che l'intensitŕ dei dolori cosě come descritta dal ricorrente era solo in parte spiegabile dall'artrosi e concluso genericamente per un'abilitŕ totale al lavoro. Il dott. A.________, specialista in reumatologia, incaricato dal Servizio Y.________ di esaminare lo stato di salute dell'assicurato, ha inoltre accertato delle alterazioni patologiche evidenti dell'apparato locomotorio, consistenti in una sindrome toraco-lombovertebrale su alterazioni statiche, stato dopo incidente del lavoro, fratture costali e sviluppo di una pseudo-artrosi, con formazione di callo fibrotico e presenza di dolori all'emitorace sinistro, concludendo per un'inabilitŕ al lavoro del 70% in lavori pesanti e del 30-40% in lavori medio leggeri (magazziniere, geometra), ritenuto che l'attivitŕ doveva essere svolta in posizione seduta ed eretta, e, meglio, cambiando regolarmente posizione. 4.3 Da quanto sopra esposto risulta perlomeno possibile, al contrario di quanto asserito dall'INSAI, esservi, in concreto, per motivi organici riconducibili all'infortunio, un'incapacitŕ lavorativa rispettivamente un'incapacitŕ di guadagno e, quindi, un diritto a prestazioni nei confronti dell'assicurazione infortuni successivamente al dicembre 2000. In effetti la pseudo-artrosi alle costole accertata radiologicamente risulta conseguente all'infortunio e provoca, secondo gli specialisti incaricati dal Servizio Y.________, che hanno proceduto ad accertamenti approfonditi e motivati, incapacitŕ lavorativa sia in lavori pesanti che in attivitŕ leggere. Del fatto, invece, che il prof. M.________ indichi una capacitŕ lavorativa generica totale in relazione alle conseguenze dell'infortunio e perciň ritenga nulla l'incidenza dell'artrosi non puň per contro essere tenuto conto. In effetti la conclusione cui č giunto lo specialista risulta troppo generica, non distinguendo in realtŕ tra attivitŕ leggere e pesanti e non specificando le attivitŕ eventualmente ammissibili. Essa risulta inoltre in netto contrasto con le dichiarazioni del medico circondariale dell'INSAI e dei sanitari del Servizio Y.________, ben piů dettagliate. Del resto, seppure il prof. M.________ non ritiene possibile un'incidenza tale dell'artrosi, non esclude tuttavia delle conseguenze parziali ad essa riconducibili. Su questo punto il citato referto non puň pertanto essere considerato affidabile (VSI 2001 pag. 108 consid. 3b/aa e riferimenti citati). Ne consegue che in casu dev'essere accertata l'effettiva incidenza dell'artrosi, sviluppatasi in seguito alla rottura delle costole, sulla capacitŕ lavorativa dell'assicurato e determinato se, per questi motivi, vi č perdita di guadagno rilevante ai fini pensionistici. In effetti il prof. M.________ ha dichiarato non esservi cure né interventi chirurgici utili in tale ambito. 4.4 Su questo punto il ricorso di diritto amministrativo dev'essere pertanto accolto e l'incarto rinviato all'assicuratore infortuni affinché proceda nel senso suindicato e, alla luce degli accertamenti esperiti, pronunci una nuova decisione sul diritto dell'assicurato di percepire prestazioni dal 1° dicembre 2000. 5. 5.1 Per accertare l'esistenza di un nesso di causalitŕ adeguato tra disturbi psichici e infortunio, al fine di evitare, tra l'altro, disparitŕ di trattamento, visti i numerosi casi esistenti, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri obiettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138 segg. consid. 6-7, 405 segg. consid. 4-6). Questa Corte ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio (cfr. anche RAMI 1990 no. U 101 pag. 213 consid. 8). 5.2 Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si č slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di causalitŕ adeguata tra evento ed eventuali disturbi psichici puň di regola essere a priori negata. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infortuni, puň in effetti essere ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un'incapacitŕ lavorativa e di guadagno di origine psichica. 5.3 Se l'assicurato č rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalitŕ adeguata tra evento e successiva incapacitŕ lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica. 5.4 Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie. La questione di sapere se tra simile infortunio e incapacitŕ lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalitŕ adeguata non puň essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacitŕ lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono: le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolaritŕ dell'infortunio; la gravitŕ o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneitŕ, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici; la durata eccezionalmente lunga della cura medica; i dolori somatici persistenti; la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio; il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute; il grado e la durata dell'incapacitŕ lavorativa dovuta alle lesioni fisiche. 5.5 Non č necessario tener conto in ogni caso di tutti i criteri anzi menzionati. A seconda delle circostanze ne puň bastare uno solo per riconoscere l'esistenza di un nesso di causalitŕ adeguata tra infortunio e incapacitŕ lavorativa e di guadagno di origine psichica. La presenza di un unico criterio puň bastare quando l'infortunio deve essere annoverato tra quelli piů gravi nell'ambito della categoria intermedia o quando esso addirittura č al limite della categoria degli eventi gravi. Un criterio solo puň inoltre essere sufficiente quando lo stesso riveste un'importanza particolare, per esempio nel caso in cui la durata dell'incapacitŕ lavorativa dovuta alle lesioni fisiche č notevolmente lunga per l'intervento di complicazioni durante la cura. Nel caso in cui nessun criterio riveste da solo un'importanza particolare o decisiva, occorrerŕ invece riferirsi a piů criteri. Ciň vale tanto piů quanto meno grave sia l'infortunio. Se per esempio l'infortunio di grado medio č al limite della categoria degli eventi insignificanti o leggeri, gli altri criteri oggettivi da ritenere devono essere adempiuti cumulativamente o rivestire un'intensitŕ particolare perché l'adeguatezza possa essere riconosciuta (RAMI 1990 no. U 101 pag. 215 consid. 8c/bb). 6. 6.1 Dal giudizio impugnato emerge che la Corte cantonale ha considerato l'infortunio di media gravitŕ all'interno della categoria media e appurato non essere data la presenza incisiva di un fattore né di piů fattori concomitanti, motivo per cui ha negato l'esistenza di un nesso di causalitŕ adeguato tra infortunio e disturbi psichici. Dal canto suo il ricorrente ritiene che l'infortunio vada considerato spettacolare; a proposito dei danni subiti e delle cure ricevute fa inoltre notare che il caso non č ancora stato chiuso, che egli assume a tutt'oggi medicamenti antidolorifici e antidepressivi e, infine, che egli sarebbe stato costretto dall'INSAI a riprendere il lavoro. 6.2 In via preliminare va evidenziato che non č contestato e neppure contestabile che l'infortunio vada considerato di media gravitŕ all'interno della categoria media (si vedano in proposito i casi analoghi di cui alle sentenze del 23 febbraio 1998 in re S., U 244/96, e del 3 gennaio 1990 in re C., U 48/87, pubblicata in RDAT 1990 I pag. 236). Va poi rilevato che in concreto non sono senza dubbio ravvisabili i fattori della gravitŕ o particolare caratteristica delle lesioni lamentate (cfr. RAMI 1999 no. U 346 pag. 428; cfr. pure sentenze del 6 settembre 2002 in re R., U 43/02, consid. 3b/bb, e del 10 luglio 2000 in re P., U 89/99), né della durata eccezionalmente lunga delle cure mediche - dopo una degenza di 9 giorni, l'assicurato ha lasciato l'ospedale senza alcuna terapia, mentre le cure prodigate dal medico curante sono giunte al termine relativamente in fretta e, meglio, nel luglio 1999 (cfr DTF 115 V 412 consid. 8b/bb). In seguito sono stati effettuati unicamente esami di tipo diagnostico. Infine agli atti non vi č traccia di cura medica errata, rispettivamente di un decorso sfavorevole della cura o complicazioni. Per quanto concerne quindi il grado e la durata dell'incapacitŕ lavorativa dovuta alle lesioni fisiche, va precisato che la capacitŕ al lavoro totale č stata recuperata velocemente e, meglio, dal marzo 1999, mentre quella parziale giŕ dalla fine di gennaio (si vedano al riguardo DTF 115 V 412 consid. 8b/bb e 112 V 38 consid. 4c), e che l'incapacitŕ lavorativa totale insorta nell'aprile 2000 era solo parzialmente riconducibile alla pseudo-artrosi insorta nel frattempo. In effetti secondo il prof. M.________ l'origine dei disturbi era probabilmente riconducibile a "residui psico-somatici non spiegabili da lesioni organiche", motivo per cui egli proponeva un approfondimento psicologico. Per i medesimi motivi non si puň pertanto neppure parlare di veri e propri dolori somatici persistenti. Inoltre, contrariamente a quanto sostiene l'interessato, non ci si trova confrontati neppure con circostanze concomitanti in special modo drammatiche o con una particolare spettacolaritŕ dell'infortunio (si veda il caso analogo pubblicato in RDAT 1990 I pag. 236; cfr. pure sentenza del 12 febbraio 2003 in re S., U 170/02, e i riferimenti di giurisprudenza citati al consid. 4.3), sebbene una certa drammaticitŕ - soprattutto per il fatto di rimanere parzialmente schiacciato e imprigionato su un automezzo pesante da lastre di dimensioni e peso importanti (3.5 x 2m, dello spessore di 3cm e del peso di tre quintali) e di dover essere liberato da un collega - non possa essere negata (si vedano anche sentenze del 9 luglio 2001 in re V., U 111/01, e, in particolare, del 23 febbraio 1998 in re S., U 244/96). Essa non č tuttavia sufficiente per ammettere il nesso di causalitŕ adeguato. In proposito, infine, va rilevato che il fatto che l'assicurato abbia creduto di morire č irrilevante ai fini dell'ammissione di un nesso di causalitŕ adeguato, in quanto per valutare l'esistenza di un simile nesso si tien conto dell'infortunio in quanto tale e non della percezione soggettiva dell'interessato (DTF 115 V 139 consid. 6; sentenza del 7 agosto 2003 in re P., U 290/02). 6.3 Alla luce di quanto sopra descritto, come giudicato dal Tribunale cantonale, il nesso di causalitŕ adeguato tra infortunio e danni alla salute psichica non puň essere ammesso. Il ricorso di diritto amministrativo essendo da detto profilo infondato, la decisione amministrativa su opposizione ed il giudizio impugnato vanno su questo punto confermati. Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni pronuncia: 1. Il ricorso di diritto amministrativo č accolto nel senso che, annullati il giudizio cantonale del 20 febbraio 2002 e la decisione amministrativa impugnata del 30 luglio 2001 nella misura in cui rifiutano l'erogazione di prestazioni assicurative a partire dal 1° dicembre 2000 a dipendenza dei danni di natura fisica lamentati dal ricorrente, l'incarto č rinviato all'INSAI affinché esegua gli accertamenti indicati nei considerandi e renda in seguito un nuovo provvedimento. 2. Non si percepiscono spese giudiziarie. 3. Il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino statuirŕ sulla questione delle spese ripetibili di prima istanza, tenendo conto dell'esito del processo in sede federale. 4. La presente sentenza sarŕ intimata alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e all'Ufficio federale della sanitŕ pubblica. Lucerna, 3 giugno 2004 In nome del Tribunale federale delle assicurazioni Il Presidente della IIa Camera: Il Cancelliere: