Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 130/04 Urteil vom 17. November 2004 III. Kammer Besetzung Bundesrichter Rüedi, Lustenberger und nebenamtlicher Richter Weber; Gerichtsschreiber Jancar Parteien O.________, 1940, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Pablo Blöchlinger, Lutherstrasse 4, 8004 Zürich, gegen Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft, Generaldirektion, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwältin Marianne I. Sieger, c/o Giger & Partner, Kuttelgasse 8, 8001 Zürich Vorinstanz Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur (Entscheid vom 3. März 2004) Sachverhalt: A. Die 1940 geborene O.________ war seit 1. April 1997 als Personalberaterin beim RAV X.________ angestellt und bei der "Winterthur" Schweizerische Versicherungsgesellschaft (nachfolgend Winterthur) unfallversichert. Am 8. August 1998 stürzte sie beim Montieren einer Lampe von einer Leiter auf das Gesäss und schlug mit dem Hinterkopf auf den Boden auf. Dr. med. P.________, Spezialarzt für Innere Medizin FMH, zu dem sie sich am 10. August 1998 in medizinische Behandlung begab, diagnostizierte eine Becken- und Schädelkontusion sowie eine leichte Kniedistorsion rechts. Er stellte zudem subjektiv Schwindel- und Konzentrationsstörungen fest. Er verordnete Schonung und Analgetika und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit bis 16. August 1998. Am 19. August 1998 schloss er die Behandlung ab. Die Winterthur erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Im Oktober 2000 suchte O.________ wegen den seit dem Unfallereignis vom 8. August 1998 persistierenden und nun progredienten nuchalen Schmerzen, Blockierungen der Halswirbelsäule und haubenförmigem Kopfweh die Permanence Y.________ auf. Dr. med. S.________ diagnostizierte ein chronisches cervicocephales Schmerzsyndrom bei Status nach Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS) und occipitaler Kontusion 1998. Er verordnete Physiotherapie und attestierte eine vollständige Arbeitsunfähigkeit ab 2. Oktober 2000. O.________ erstattete bei der Winterthur im Oktober 2000 eine Rückfallmeldung. Die Winterthur liess in der Folge bei ihrem beratenden Arzt Dr. med. H.________, Spezialarzt FMH für Neurologie, am 13. Dezember 2000 eine Stellungnahme abgeben und am 16. Februar 2001 ein Gutachten erstellen. Dr. med. H.________ diagnostizierte einen Status nach Schädelprellung occipital und wahrscheinlich leichtem Distorsionstrauma der HWS beim Unfall vom 8. August 1998 mit seit dem Unfall persistierenden links occipitalen Kopfschmerzen, persistierender chronischer Benommenheit sowie subjektiv und objektiv im Moment nur leichtem Cervikalsyndrom. Es bestehe mindestens teilweise ein wahrscheinlicher Zusammenhang der subjektiv angegebenen Beschwerden mit dem Unfall vom 8. August 1998. Dr. med. H.________ empfahl eine detaillierte neuropsychologische Untersuchung zur allfälligen Objektivierung der Benommenheit und Feststellung, ob eine posttraumatische Störung vorliege. Dr. med. R.________, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH und beratender Psychiater der Winterthur, vermochte keine auf den Unfall zurückzuführenden objektivierbaren Symptome festzustellen. Er hielt zudem fest, eine Commotio cerebri lasse sich aufgrund der ersten Arztberichte praktisch ausschliessen, und eine posttraumatische Störung sei angesichts des banalen Sturzes ausgeschlossen (Bericht vom 26. März 2001). Mit Verfügung vom 21. Mai 2001 verneinte die Winterthur ihre Leistungspflicht. Dagegen erhoben sowohl O.________ als auch die EGK-Gesundheitskasse Einsprache. Dr. med. C.________, beratender Psychiater der Winterthur, hielt eine neuropsychologische Begutachtung angesichts der Zeugnisse von Dr. med. P.________ als nicht angezeigt. Eine psychiatrische Begutachtung scheine ihm ebenfalls nicht indiziert, da es keine Hinweise auf ein psychiatrisches Beschwerdebild gebe (Bericht vom 28. November 2001). Dr. med. U.________, beratender Arzt der Winterthur, erachtete einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden von O.________ und dem Unfall vom 8. August 1998 als bestenfalls möglich. Die Möglichkeit einer posttraumatischen Störung schloss er aus (Bericht vom 11. Dezember 2001). Mit Entscheid vom 28. November 2002 wies die Winterthur die Einsprachen ab. Die Invalidenversicherung holte am 21. August 2001 ein Gutachten von Prof. Dr. phil. E.________ vom neuropsychologischem Institut NPI ein und sprach O.________ am 12. April 2002 mit Wirkung ab 1. Mai 2001 eine ganze Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 100 % zu. B. O.________ erhob beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der Winterthur. Sie reichte unter anderem ein Privatgutachten von Dr. med. W.________, Facharzt FMH für Neurologie, vom 27. Februar 2003 ein, der eine unklare diskrete Hirnleistungsschwäche, möglicherweise im Zusammenhang mit einer sehr leichten Hirnerschütterung anlässlich einer Hinterkopfprellung am 8. August 1998 diagnostizierte. Mit Entscheid vom 3. März 2004 wies das kantonale Gericht die Beschwerde ab. C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Versicherte die Aufhebung des kantonalen Entscheides; die Sache sei zwecks Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen, insbesondere einer Rente und einer Integritätsentschädigung, an die Winterthur zurückzuweisen. Die Winterthur schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG), Abteilung Kranken- und Unfallversicherung, verzichtet auf eine Vernehmlassung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben und das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier 28. November 2002) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 129 V 356 Erw. 1), sind im vorliegenden Fall die Bestimmungen des ATSG nicht anwendbar. 2. Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen ist die Überprüfungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt, sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG). 3. 3.1 Das kantonale Gericht hat die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 129 V 181 Erw. 3.1 mit Hinweisen), zur vorausgesetzten Adäquanz des Kausalzusammenhangs im Allgemeinen (BGE 129 V 181 Erw. 3.2 mit Hinweisen), sowie bei psychischen Unfallfolgen (BGE 129 V 181 f. Erw. 3.3, 115 V 133 ff.), Folgen eines Unfalls mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS; BGE 122 V 415, 117 V 359 ff.) bzw. einer diesem äquivalenten Verletzung (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) oder mit Schädel-Hirntrauma (BGE 117 V 369 ff.) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle im Besonderen zutreffend dargelegt. Gleiches gilt zu dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 129 V 153 Erw. 2.1 mit Hinweisen) und zum Beweiswert eines Arztberichts (BGE 125 V 352 Erw. 3a; AHI 2001 S. 113 Erw. 3a). Darauf wird verwiesen. 3.2 Zu ergänzen ist, dass nach Art. 11 UVV die Versicherungsleistungen auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt werden, für Bezüger von Invalidenrenten jedoch nur unter den Voraussetzungen von Art. 21 des Gesetzes. Rückfälle und Spätfolgen stellen besondere revisionsrechtliche Tatbestände dar (Art. 22 UVG; BGE 127 V 457 Erw. 4b, 118 V 297 Erw. 2d; SVR 2003 UV Nr. 14 S. 43 Erw. 4.2). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können. Rückfälle und Spätfolgen schliessen somit begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht des (damaligen) Unfallversicherers nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 f. Erw. 2c; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 327 Erw. 2; SVR 2003 UV Nr. 14 S. 43 Erw. 4 Ingress). Es obliegt der versicherten Person, das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall mit dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen. Je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, desto strengere Anforderungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhangs zu stellen (RKUV 1997 Nr. U 275 S. 191 Erw. 1c in fine). Bei Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Lasten der versicherten Person aus (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b). Werden durch einen Unfall Beschwerden verursacht, übernimmt die Unfallversicherung den durch das Unfallereignis verursachten Schaden, spätere Gesundheitsstörungen dagegen nur, wenn eindeutige Brückensymptome gegeben sind (Urteile Z. vom 9. Oktober 2003 Erw. 4.2, U 360/02, und B. vom 17. Mai 2002 Erw. 1 in fine, U 293/01, je mit Hinweisen). 4. 4.1 Die Vorinstanz verneint das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs mit dem Argument, dass auf Grund sämtlicher ärztlicher Berichte und Gutachten bei der Beschwerdeführerin ein Leidensprofil mit einer Vielzahl der für ein Schleudertrauma der HWS bzw. ein Schädel-Hirn-Trauma typischen Symptome nicht ausgewiesen sei. Das "bunte" Beschwerdebild eines HWS-Schleudertraumas habe im relevanten Zeitraum nach dem Unfall nicht vorgelegen. Für den Fall, dass mit dem Parteigutachten des Dr. med. W.________ vom 27. Februar 2003 von einer leichten Commotio cerebri ausgegangen würde, verneint die Vorinstanz die Adäquanz des Kausalzusammenhangs unter analoger Anwendung der Methode, die für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist. 4.2 Dr. med. W.________ weist im Gutachten vom 27. Februar 2003 darauf hin, dass die Beschwerdeführerin zu keinem Zeitpunkt über Nackenschmerzen geklagt und abgesehen von den intermittierenden Schmerzen am linken Hinterhaupt auch an keinen sonstigen körperlichen Beschwerden gelitten habe. Die erstmals im November 2000 durch die Permanence Y.________ gestellte Diagnose "HWS-Schleudertrauma" könne daher offensichtlich nicht den Tatsachen entsprechen. Er weist schlüssig nach, dass die Beschwerdeführerin höchst wahrscheinlich nie eine Verletzung im Bereich der HWS erlitten hat. Die beiden neurologischen Gutachter Dr. med. W.________ und Dr. med. H.________ gehen denn auch davon aus, das im Rahmen der Rückfallmeldung festgestellte Cervikalsyndrom sei, wenn überhaupt, in einer deutlichen Ausprägung lediglich vorübergehender Natur gewesen. Der Hinweis der Vorinstanz auf das fehlende "bunte" Beschwerdebild eines HWS-Schleudertraumas erweist sich daher als zutreffend. Damit erübrigt sich aber schon grundsätzlich eine Auseinandersetzung mit der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, die im Zusammenhang mit den Folgen einer HWS-Distorsion entwickelt wurde, da eine solche vorliegend gar nicht gegeben war. 5. 5.1 In Widerspruch zu den die Winterthur beratenden Psychiatern Dr. med. R.________ und Dr. med. C.________ sowie dem sie beratenden Chirurgen Dr. med. U.________ geht der Neurologe Dr. med. W.________ davon aus, dass die Beschwerdeführerin beim Sturz vom 8. August 1998 eine leichte Commotio cerebri erlitten hatte. Er weist insbesondere darauf hin, dass eine solche - entgegen der Annahme der Nicht-Neurologen - auch bei einer nur geringen Bewusstseinstrübung (Benommenheit) vorliegen könne und der landläufig als notwendig angegebene Schwindel mit Erbrechen nicht auf die Hirnerschütterung, sondern auf die in Folge der Schädelprellung gleichzeitig aufgetretene Labyrinthkontusion zurückzuführen sei. Der Verlauf bei der Beschwerdeführerin mit Rückzug ins Bett und anschliessendem Schlaf spreche daher durchaus für eine milde Form einer Hirnerschütterung. Diese Beurteilung des Spezialisten Dr. med. W.________ ist schlüssig und es ist kein Grund ersichtlich, davon abzuweichen. Es stellt sich somit die Frage, ob die in der Rückfallmeldung geltend gemachten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang zu der im Unfallzeitpunkt erlittenen leichten Commotio cerebri stehen. 5.2 Dr. med. W.________ weist darauf hin, dass eine leichte Commotio cerebri in wenigen Wochen oder Monaten folgenlos ausheilt und verneint auch im vorliegenden Fall einen Wahrscheinlichkeitsgrad von über 50 % für das Bestehen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem als Rückfall geltend gemachten Beschwerdebild und dem Unfall vom 8. August 1998. Die Erstbehandlung wurde denn auch bereits am 19. August 1998 abgeschlossen; eine Arbeitsunfähigkeit hatte nur bis 16. August 1998 bestanden. Die Beschwerdeführerin macht zwar geltend, weiter an Beschwerden (Kopfschmerzen, Benommenheit) gelitten zu haben. Nach Abschluss der Erstbehandlung verging jedoch beinahe ein Jahr, bis sie erneut einen Arzt aufsuchte. Die Konsultation fand zudem aus unfallfremden Gründen statt. So diagnostizierte Frau Dr. med. D.________, Ärztin für allgemeine Medizin FMH, am 11. Mai 1999 eine multifaktorielle schwere neurasthenische Müdigkeit. Ab Juli 1999 fand zudem eine komplementärmedizinische Behandlung (Chinesische Phytotherapie) statt. Eine ärztliche Behandlung wegen der angeblich unfallkausalen Beschwerden (Kopfschmerzen, Benommenheit) ist hingegen für den gesamten Zeitraum bis zur Konsultation der Permanence Y.________ im Oktober 2000 nicht nachgewiesen. Die (Selbst-)Kündigung der Arbeitsstelle im April 2000 erfolgte ohne Angabe von Gründen. Die geltend gemachten Beschwerden haben damit während des Zeitraums von mehr als zwei Jahren zwischen dem Abschluss der Erstbehandlung im August 1998 und der Rückfallmeldung vom Oktober 2000 zu keiner nachgewiesenen anhaltenden Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit geführt. Sie können daher nicht als für das Bestehen der Kausalität beweiskräftige Brückensymptome gelten (vgl. Urteil A. vom 24. Oktober 2001 Erw. 4b, U 458/00). Somit hat die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Anwendung zu finden, die für die Leistungspflicht des Unfallversicherers bei einem Rückfall entwickelt wurde (Erw. 3.2 hievor). Nach dem Gesagten hat die Beschwerdeführerin das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 8. August 1998 und den mit Rückfallmeldung geltend gemachten Beschwerden nicht als überwiegend wahrscheinlich nachgewiesen. Dies führt, wenn auch mit anderer Begründung, zur Bestätigung des vorinstanzlichen Entscheides. 6. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen, weil die obsiegende Beschwerdegegnerin als Unfallversicherer eine öffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entschädigung nicht gegeben sind (BGE 128 V 133 Erw. 5b, 123 V 309 Erw. 10; SVR 2000 KV Nr. 39 S. 122 Erw. 3). Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zugestellt. Luzern, 17. November 2004 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Der Vorsitzende der III. Kammer: Der Gerichtsschreiber: