Eidgenössisches Versicherungsgericht Tribunale federale delle assicurazioni Tribunal federal d'assicuranzas Sozialversicherungsabteilung des Bundesgerichts Prozess {T 7} U 135/00 Urteil vom 18. Juni 2003 IV. Kammer Besetzung Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Ferrari; Gerichtsschreiber Attinger Parteien P.________, 1971, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Werner Kupferschmid, Beethovenstrasse 24, 8002 Zürich, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin, Vorinstanz Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur (Entscheid vom 29. Februar 2000) Sachverhalt: A. Die 1971 geborene P.________ war seit dem 18. Mai 1992 beim Reinigungsunternehmen E.________ angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfälle versichert. Am 29. Juni 1992 fuhr sie mit ihrem Personenwagen auf das Heck eines vor ihr fahrenden Fahrzeugs auf, als dessen Lenker wegen eines in der Fahrbahn stehenden Kehrichtabfuhrwagens abbremsen und anhalten musste. Sie schlug mit dem Kopf gegen die Windschutzscheibe, welche auf der Fahrerseite in Brüche ging. Der gleichentags aufgesuchte, seinerzeitige Hausarzt Dr. S.________, stellte eine leichte Kontusionsmarke an der Stirn sowie typische Beschwerden im Bereich von Hals- und Brustwirbelsäule (HWS, BWS) im Sinne einer Blockade fest und verneinte Anhaltspunkte für eine Commotio. Seine Diagnose lautete auf Schädelkontusion sowie HWS- und BWS-Distorsion (Arztzeugnis vom 17. Juli 1992). Ausser der Ruhigstellung und der Verabreichung von Analgetika wurden keine therapeutischen Massnahmen eingeleitet. Die Wiederaufnahme der Arbeit war auf den 6. Juli 1992 vorgesehen. Bereits am 5. Juli 1992 verursachte die Versicherte einen weiteren Verkehrsunfall, indem sie mit ihrem Fahrzeug innerorts in einer leichten Rechtskurve auf die Gegenfahrbahn geriet und dort mit einem entgegenkommenden Personenwagen - obwohl dessen Lenker eine Vollbremsung eingeleitet hatte - frontal zusammenstiess. Die Versicherte, welche keine Sicherheitsgurte getragen hatte, wurde mit dem Sanitätsfahrzeug ins Spital L.________ transportiert, wo die Ärzte die primäre Wundversorgung vornahmen, u.a. den Befund einer "wachen, nicht adäquat reagierenden Patientin" erhoben sowie eine Commotio cerebri, diverse Rissquetschwunden im Gesicht und oberflächliche Schürfungen an beiden Beinen diagnostizierten. Nach komplikationslosem Heilungsverlauf der Wunden und einer raschen Besserung der Commotio "mit Wiederherstellung eines adäquaten Verhaltens ohne Verlangsamung" wurde die Versicherte nach vier Tagen entlassen. Vom 13. bis 15. Juli 1992 hielt sie sich zur Vornahme einer operativen Korrektur eines Resthautdefektes im Bereiche der linken Augenbraue in der Klinik für Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie am Spital Z.________ auf. Am 17. August 1992 trat sie bei der Firma I.________ AG eine neue Arbeitsstelle an, welche sie gemäss ihren eigenen Angaben gegenüber dem SUVA-Abklärungsbeamten vom 3. September 1992 uneingeschränkt versehen konnte. Anlässlich der am selben Datum von Kreisarzt Dr. B.________ durchgeführten Untersuchung wurden in den medizinischen Akten erstmals Klagen über Kopfschmerzen und Schwindelgefühle vermerkt. Zuvor hatte der Neurologe Dr. A.________ auf Grund eines EEG-Befundes vom 31. August 1992 (wiederholte epileptische Entladungen) ein Anfallsleiden diagnostiziert, wobei Anfallsarten und EEG-Muster in Richtung einer juvenilen Absenzepilepsie mit Grand-Mal-Anfällen im Rahmen einer primär-generalisierten Epilepsie weisen würden (Arztbericht vom 1. September 1992). Mit Schreiben vom 12. Februar 1993 teilte die SUVA der Versicherten mit, laut den vorliegenden ärztlichen Befunden zeigten die Folgen der beiden Unfälle vom 29. Juni und 5. Juli 1992 einen günstigen Heilverlauf. Weil die weiterhin notwendigen neurologischen Verlaufskontrollen unfallfremder Natur seien und seit dem 17. August 1992 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit bestehe, betrachte man die Behandlung als abgeschlossen; die Versicherungsleistungen würden eingestellt. In der Folge übernahm die SUVA nur mehr Leistungen im Zusammenhang mit der Narbenkorrektur im Gesicht. Am 24. August 1994 bestätigte die Versicherte dem Unfallversicherer, dass die ärztliche Behandlung beendet sei. Im August 1996 wurde der SUVA ein Bericht des Neurologen Dr. H.________ vom 15. Juli 1996 an den neuen Hausarzt Dr. C.________ zugestellt. Darin gelangte Dr. H.________ zum Schluss, im Vordergrund stehe "ein Cervicalsyndrom bei Status nach Autounfall vom 05.07.92 mit wahrscheinlicher Commotio cerebri und Gesichtskontusion und Verstärkung von vorbestehenden Schwindelbeschwerden, sowie mit cervico-cephalen migräneartigen Kopfschmerzen". Im von ihm angefertigten EEG hätten sich keine epilepsiespezifischen Potentiale gezeigt, hingegen ein mittelschwerer Herd links Mitte bis vorne temporal. Die weitere Behandlung sollte sich auf das Zervikalsyndrom konzentrieren (Physiotherapie mit aktiven und passiven Massnahmen, medikamentöse Behandlung der Cervicocephalea). Als subjektive Angaben wurden Schwindelgefühle, Augenflimmern, Panikattacken, Nackenschmerzen und "Migräne bis zum Erbrechen", abnorme Ermüdbarkeit, vermehrtes Schlafbedürfnis sowie eine verminderte Belastbarkeit angeführt; hingegen wurde eine Störung von Gedächtnis oder Konzentration verneint. Die von der SUVA auf diese Rückfallmeldung hin vorgenommenen Abklärungen ergaben, dass die Versicherte bereits anfangs 1994 von ihrem damaligen Hausarzt Dr. D.________ wegen im Sommer 1993 während dreier Wochen sowie erneut ab Mitte Dezember 1993 praktisch täglich auftretender Drehschwindel-Attacken von 10 bis 15 Minuten Dauer (kombiniert mit Tinnitus und leichter Hörminderung links) an den Neurologen Dr. G.________ überwiesen worden war. Dieser erhob in seinem Bericht vom 6. Januar 1994 die (Verdachts-)Diagnose eines Morbus Meničre und empfahl ein otologisches Konsilium. Am 7. Januar 1994 gelangte Dr. F.________, Spezialarzt für Oto-Rhino-Laryngologie (ORL), zum gleichen Schluss, während der ORL-Spezialist Dr. T.________ im Arztbericht vom 30. Juni 1995 ausführte, "die von der Patientin geklagten Beschwerden können auch durch meine neuerliche Untersuchung nicht objektiviert werden; insbesondere kann die Verdachtsdiagnose eines Morbus Meničre nicht bestätigt werden". Der die Versicherte seit März 1996, d.h. nach ihrem Wohnortswechsel nach U.________ behandelnde Hausarzt Dr. C.________ legte im Bericht an die SUVA vom 13. Dezember 1996 dar, anfänglich hätten abdominale, internistische und vegetative Beschwerden im Vordergrund gestanden. Im Mai 1996 "klagte die Patientin zunehmend über Schwindelsymptomatik, Nackenverspannungsbeschwerden, z.T. funktionelle Beschwerden wie Platzangst und Ansätze zu Panikattacken". Die Überweisung an Dr. H.________ sei zur Klärung der Frage erfolgt, ob die 1992 durch Dr. A.________ diagnostizierte Epilepsie ausgeheilt sei. Ferner würden "viele Angaben der jetzigen Beschwerden [...] ja auch noch auf die Folgen eines HWS-Schleudertraumas hin[weisen] (Schwindel, z.T. psychische Symptome)". Wegen der Nackenbeschwerden habe er eine Physiotherapie angeordnet. Anlässlich der von SUVA-Kreisarzt Dr. O.________ am 23. Januar 1997 durchgeführten Untersuchung gab die Versicherte an, sie leide nach wie vor unter "einem gewissen Schwindel wechselnder Intensität; bei starker körperlicher Beanspruchung (Jogging, intensives Velofahren) intensiviere sich dieser". Phasenweise (etwa ein- bis zweimal pro Woche) träten auch starke, fast migräneartige Kopfschmerzen auf. Zur vertieften Abklärung des Schwindels erfolgte am 9. Mai 1997 eine neurootologische Untersuchung durch die SUVA-Abteilung Arbeitsmedizin, welche aus rein ORL-ärztlicher Sicht eine volle Arbeitsfähigkeit ergab. Mit den zur Verfügung stehenden Untersuchungsmethoden sei es nicht gelungen, die subjektiven Schwindelbeschwerden (täglich ungefähr 5 bis 10 Anfälle unterschiedlicher Dauer) zu objektivieren. Bei der kreisärztlichen Untersuchung vom 24. Juli 1997 gab die Versicherte an, die Kopfschmerzen seien seit ihrer Schwangerschaft deutlich rückläufig, während der Schwindel sie weiterhin belasten würde; ganz im Vordergrund stünden die Panikattacken. Da diese anfallsweise Angststörung nicht auf eine bestimmte Umgebungssituation begrenzt sei und keine Phobien auszumachen seien, gelangte Kreisarzt Stellvertreter Dr. K.________ (der sich in diesem Zusammenhang ausdrücklich als "Nicht-Psychiater" bezeichnete) zur Vermutungsdiagnose einer Panikstörung. Die eindeutig als Unfallfolgen einzustufenden Commotio cerebri, Gesichtsverletzungen und Läsion der HWS seien weitgehend ausgeheilt und würden die Arbeitsfähigkeit nicht einschränken. Der Chirurg Dr. M.________ vom SUVA-Ärzteteam Unfallmedizin kam in seiner ärztlichen Beurteilung vom 28. Januar 1998 auf Grund der Akten zum Schluss, dass eine natürliche Kausalität zwischen den geklagten, mehr als zwei Jahre nach den beiden Kollisionen aufgetretenen psychischen Beschwerden (Angstzustände mit Panikattacken) und den Verkehrsunfällen nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit angenommen werden könne. Gestützt darauf verneinte die SUVA einen Anspruch von P.________ auf Unfallversicherungsleistungen mit Ausnahme weiterer Narbenkorrekturen (Verfügung vom 15. April 1998 und Einspracheentscheid vom 16. Juli 1998). B. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wies die gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 29. Februar 2000 ab. C. P.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids und Rückweisung der Sache an das kantonale Gericht zur "rechtskonformen vollständigen Abklärung des Sachverhaltes"; eventuell sei die SUVA zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (insbesondere eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung). Ferner seien die Kosten der mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereichten, am 22. März 2000 verfassten Expertise von Dr. N.________, Spezialarzt für Neurologie, von der SUVA zu übernehmen. Der Privatgutachter bescheinigte darin einen Status nach Verkehrsunfällen vom 29. Juni und 5. Juli 1992 mit u.a. HWS-Distorsionen (beim zweiten Unfallereignis zusätzlich mit mässiggradiger traumatischer Hirnverletzung) sowie Verdacht auf Panikstörung und erachtete die beiden Unfälle als alleinige Ursache für die Nacken-/Kopfschmerzen bzw. zumindest als Mitursache für die Schwindelbeschwerden und verhaltensneurologischen Störungen. Des Weitern empfahl Dr. N.________ u.a. für die "Einschätzung der Wertigkeit" der posttraumatisch aufgetretenen verhaltensneurologischen Störungen "eine eingehende neuropsychologische Abklärung", welche "mit einer ergänzenden psychiatrischen Begutachtung verknüpft werden" sollte. Während die SUVA und das Bundesamt für Sozialversicherung auf eine Vernehmlassung zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde verzichten, beantragt die als Mitinteressierte beigeladene Assura Kranken- und Unfallversicherung deren Gutheissung. Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Streitig und zu prüfen ist, ob über Februar 1993 hinaus weiterhin ein behandlungsbedürftiger und/oder zu Arbeitsunfähigkeit führender Gesundheitsschaden vorlag, welcher in natürlich und adäquat kausaler Weise auf die versicherten Unfälle vom 29. Juni und 5. Juli 1992 zurückzuführen ist. Im Zentrum steht dabei die rechtliche Beurteilung der von den angeführten Ärzten verschiedentlich diagnostizierten, als Rückfall gemeldeten Nacken-/Kopfschmerzen, Schwindelgefühle und Angstzustände mit Panikattacken. 2. Die Vorinstanz hat im angefochtenen Entscheid die von der Rechtsprechung für die Leistungspflicht des Unfallversicherers entwickelten Grundsätze über den erforderlichen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem Gesundheitsschaden, insbesondere bei Schleudertraumen der HWS und bei psychischen Beeinträchtigungen nach Unfällen (BGE 122 V 415, 119 V 335, 117 V 359, 115 V 133), zutreffend wiedergegeben. Zu ergänzen ist, dass die Rechtsprechung zum natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang bei Verletzungen nach klassischem Schleudertrauma auch auf Verletzungen nach einem dem Schleudertrauma äquivalenten Mechanismus (Kopfanprall mit Abknickung der HWS; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) und bei Vorliegen eines Schädel-Hirntraumas anwendbar ist, wenn und soweit sich dessen Folgen mit jenen eines Schleudertraumas vergleichen lassen (BGE 117 V 369). Das kantonale Gericht hat überdies richtig dargelegt, dass die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in welchen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der HWS (oder eines Schädel-Hirntraumas) gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur vorliegenden ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, nach der für psychische Fehlentwicklungen nach Unfällen geltenden Rechtsprechung (BGE 115 V 133) vorzunehmen ist (BGE 123 V 99 Erw. 2a mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen. 3. 3.1 Die SUVA hielt im streitigen Einspracheentscheid fest, dass keine erheblichen organischen Unfallfolgen nachweisbar seien, welche die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen könnten. Den als Rückfall gemeldeten Beschwerden liege eine psychische Problematik zu Grunde, die das Krankheitsbild beherrsche. Weil die Angstzustände mit Panikattacken erst über zwei Jahre nach den erlittenen Verkehrsunfällen aufgetreten seien, könnten sie nicht im Sinne eines natürlichen Kausalzusammenhangs auf die Unfallereignisse zurückgeführt werden. Es fehle mithin die Basis für eine Leistungspflicht der sozialen Unfallversicherung. 3.2 Auf Grund der Akten, insbesondere der angeführten medizinischen Berichte ergibt sich indessen, dass die Beschwerdeführerin bei beiden versicherten Autounfällen vom 29. Juni und 5. Juli 1992 u.a. Verletzungen im Nacken/Hals- sowie Schädelbereich (HWS-Distorsion mit Kopfanprall, Commotio cerebri) erlitten hat. Dies wird von den untersuchenden SUVA-Ärzten ebenfalls anerkannt (Kreisarztberichte von Dr. O.________ vom 23. Januar 1997 und Dr. K.________ vom 24. Juli 1997). Ferner ist im Hinblick auf die dargelegte medizinische Aktenlage erstellt, dass die Versicherte schon kurz nach den beiden Unfällen über Schwindelgefühle und Kopfschmerzen klagte. Diese Beeinträchtigungen, welche zum typischen Beschwerdebild nach einem Schleudertrauma der HWS (bzw. einem Schädel-Hirntrauma) gehören (BGE 119 V 338 Erw. 1, 117 V 360 Erw. 4b, 382 Erw. 4b), sind denn auch Gegenstand der verschiedensten in der Folge eingeholten ärztlichen Stellungnahmen. Bei diesen Gegebenheiten geht es entgegen der Auffassung der SUVA nicht an, den natürlichen Kausalzusammenhang bereits unter Hinweis auf das Fehlen eines den genannten Beschwerden zu Grunde liegenden "objektivierbaren Substrates" (bei normalen CT- und MRI-Befunden) zu verneinen. Vielmehr ist bei - wie hier - gesicherter Diagnose einer Verletzung nach einem dem Schleudertrauma der HWS äquivalenten Mechanismus und Vorliegen der mit einer solchen Verletzung erfahrungsgemäss häufig einhergehenden Beschwerden die natürliche Kausalität rechtsprechungsgemäss als gegeben zu betrachten, sofern die medizinischen Grundlagen schlüssig sind. Letzteres trifft jedoch nicht zu, wenn ein erheblicher prämorbider Zustand vorliegt, welcher ebenfalls für die Beeinträchtigungen (allein)verantwortlich sein könnte, oder wenn von einer erheblichen nicht unfallkausalen psychogenen Beeinträchtigung auszugehen ist, die nunmehr für den protrahierten Verlauf einzig bestimmend ist (vgl. BGE 119 V 340 Erw. 2b/aa, 117 V 360 Erw. 4b, RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80). Namentlich die zweite der beiden vorgenannten Alternativen lässt sich nach Lage der Akten nicht mit rechtsgenüglicher Zuverlässigkeit ausschliessen. Zwar sprechen sich sämtliche im Zusammenhang mit der Rückfallmeldung mit der Sache befassten SUVA-externen Mediziner dafür aus, das die geklagten Nacken-/Kopfschmerzen sowie die Schwindelbeschwerden (zumindest teilweise) natürlich kausale Folgen der erlittenen Unfallverletzungen darstellen (ärztliche Stellungnahmen von Dr. H.________ vom 15. Juli 1996, Dr. C.________ vom 13. Dezember 1996 und Dr. N.________ vom 22. März 2000). Anderseits darf nicht ausser Acht gelassen werden, dass im zuletzt angeführten neurologischen Privatgutachten von Dr. N.________ festgehalten wird, es sei fraglich, ob sich die psychische Symptomatik auf die Panikstörungen beschränke; es müsse Gegenstand einer fachärztlichen psychiatrischen Abklärung sein, diese Panikstörungen "in ihrer Wertigkeit und ihrem Ursprung genauer zu klassifizieren, ferner eine allfällige psychische Komponente der übrigen Beschwerden zu klassifizieren (posttraumatische Anpassungsstörung?)". Überdies stellen verschiedene Ärzte eine psychische Problematik in den Vordergrund (so die medizinischen Berichte des Hausarztes Dr. C.________ vom 13. Dezember 1996, des Kreisarzt-Stellvertreters Dr. K.________ vom 24. Juli 1997 sowie von Dr. M.________ vom SUVA-Ärzteteam Unfallmedizin vom 28. Januar 1998). Unter diesen Umständen bilden die vorliegenden ärztlichen Beurteilungen keine hinreichende Grundlage für eine abschliessende Beantwortung der Frage nach der natürlichen Kausalität. Nachdem im angefochtenen Entscheid das psychische Beschwerdebild, über dessen Beschaffenheit nach der Aktenlage keine Klarheit besteht (und welches auch nie Gegenstand einer psychiatrischen Abklärung bildete), als von vornherein nicht adäquat kausale Unfallfolge qualifiziert wurde, ist die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie eine ergänzende, die physische wie insbesondere die psychische Gesundheit betreffende interdisziplinäre Begutachtung der Beschwerdeführerin anordne und gestützt darauf über die Leistungsberechtigung nach Februar 1993 neu befinde. 3.3 Anzumerken bleibt, dass erst nach dem Vorliegen des ergänzenden gerichtlichen Gutachtens (im Falle der Bejahung einer natürlichen Kausalität) beurteilt werden kann, ob die Adäquanz des Kausalzusammenhangs anhand der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) oder aber - in Abweichung von SUVA und Vorinstanz (letztere beruft sich auf BGE 123 V 99 Erw. 2a [vgl. Erw. 2 in fine hievor] - nach der Gerichtspraxis zu den Schleudertraumen der HWS (BGE 122 V 415, 117 V 359) bzw. den Schädel-Hirntraumen (BGE 117 V 369) zu prüfen ist, d.h. ohne Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten der unfallbezogenen Merkmale (BGE 117 V 367 Erw. 6a in fine). 4. Der obsiegenden, anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin steht eine Parteientschädigung zu Lasten der SUVA zu (Art. 159 in Verbindung mit Art. 135 OG). Darin eingeschlossen ist die Vergütung der Kosten für das mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereichte neurologische Gutachten von Dr. N.________ vom 22. März 2000, auf welches das Eidgenössische Versicherungsgericht seinen Rückweisungsentscheid mit abstellt (Erw. 3.2 hievor). Im Hinblick auf die Interessenwahrung der Beschwerdeführerin hat sich die Einholung dieser Expertise aufgedrängt, nachdem SUVA und Vorinstanz unter den gegebenen Umständen zu Unrecht den Nachweis eines den geklagten Gesundheitsstörungen zu Grunde liegenden "objektivierbaren Substrates" bzw. eines "organischen Korrelates" verlangt und zufolge Fehlens eines solchen die Leistungspflicht des Unfallversicherers verneint haben (vgl. Art. 159 Abs. 2 OG; BGE 115 V 62). Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: 1. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 29. Februar 2000 aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Beschwerde neu entscheide. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von insgesamt Fr. 5738..- (einschliesslich Mehrwertsteuer sowie Gutachterkosten von Fr. 3238.-) zu bezahlen. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, dem Bundesamt für Sozialversicherung und der Assura Kranken- und Unfallversicherung zugestellt. Luzern, 18. Juni 2003 Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Die Präsidentin der IV. Kammer: Der Gerichtsschreiber: